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L’anamnèse en psychologie : comment la

rédiger ?
Le 12 juin 2022 par Scriboupsy

L’anamnèse en psychologie peut paraître un bien grand mot derrière

lequel on ne sait pas vraiment ce qui se cache. Lors de votre
formation de psychologue clinicien, on vous en a parlé. On vous a
certainement expliqué que l’entretien d’anamnèse était une sorte de
préambule à tout suivi psychologique d’un patient. Mais ce qu’on vous
a donc surtout enseigné, c’est la théorie de l’anamnèse en psychologie,
sans passer à la pratique. On ne vous a donc pas expliqué
concrètement comment réaliser une anamnèse de psychologie.
Chez Scriboupsy, nous sommes partenaires de votre quotidien de
psychologue. Et quand une info vous fait défaut pour faciliter
votre installation comme psychologue libéral, on vous la sert sur un
plateau. Retrouvez ainsi dans cet article tous les éléments qui vous
manquent pour rédiger un modèle d’anamnèse en psychologie.

Qu’est-ce qu’une anamnèse en psychologie ?

L’anamnèse doit être considérée comme le point de départ de toute
thérapie. C’est ce qui permet de faire connaissance avec un patient,
d’évaluer au mieux ses besoins pour ensuite lui proposer une
psychothérapie adaptée.

Définition de l’anamnèse
Du grec grec « anamnêsis », action de rappeler à la mémoire,
l’anamnèse désigne en psychologie l’ensemble des informations
relatives au patient, à son entourage et à sa plainte qui donnent la
possibilité de reconstruire l'histoire de son problème. On peut ainsi
considérer l’anamnèse comme la biographie d’un patient qui permet
de cerner la genèse de ses troubles.

L’anamnèse : un entretien clinique à réaliser dès le premier rendez-vous

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L’anamnèse se conduit lors du premier rendez-vous. Il s’agit alors, sur

la base d’un entretien dont le style est surtout narratif, de faire
connaissance et de préciser la souffrance du patient et ce qu’il attend
de la thérapie. L’objet de cet entretien est finalement d’amener le
patient à évoquer un maximum d’informations concernant sa vie. Il
peut s’agir de données à propos de sa situation familiale, de sa vie de
couple, de sa situation professionnelle, de ses loisirs… Dans le cas des
consultations d’enfant, l’entourage est souvent consulté. Si l’enfant
est en famille d’accueil ou placé, ce sont alors les éducateurs qui
peuvent être interrogés.

Il arrive que certains praticiens en psychologie préfèrent un premier

contact téléphonique. Ils profiteront alors de ce bref échange pour
demander au patient sur les raisons qui l’amènent à vouloir consulter
un psychologue libéral. Ainsi, il sera envisageable de le réorienter
rapidement vers un autre professionnel de la psychologie si sa
problématique ne fait pas partie de leurs domaines de spécialité.

Bon à savoir
Ne pas confondre l’anamnèse avec la fiche administrative
Attention, l’anamnèse ne doit pas être confondue avec la fiche
administrative du patient. Cette dernière recueille, en effet, seulement
des données « administratives » concernant le patient : son nom, son
âge, ses coordonnées, sa situation familiale, sa profession…

Pourquoi est-il important de réaliser une anamnèse en psychologie

?
Prendre le temps, en début de thérapie psychologique, de discuter
avec le patient, de l’amener à se raconter, à expliquer pourquoi il
consulte est une démarche essentielle pour le psychologue libéral.
Cette étape lui permet de réaliser une bonne évaluation de la situation
du patient, voire de poser une hypothèse diagnostique sur les
troubles du patient. Basé sur un libre échange, cet entretien offre au
patient la possibilité d’expliquer avec ses propres mots sa situation.
Pour le professionnel de la psychologie, c'est l'occasion d’amener

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d’autres questions, de repérer d’autres problématiques. C’est aussi

pour lui le moment de démarrer le suivi, de définir une ou plusieurs
stratégies thérapeutiques.

L’anamnèse marque aussi le début de la relation soignant-soigné. Elle

doit démontrer la capacité du psychologue libéral à écouter son
patient et à identifier les informations importantes pour les
hypothèses diagnostiques. C’est dès cet instant que peut s’établir une
relation de confiance entre le patient et le psychothérapeute.

Finalement, l’objectif principal de l’anamnèse est de permettre une

prise en charge de qualité, par exemple en définissant des stratégies
thérapeutiques. Ceci afin de prodiguer des soins psychologiques
qui, in fine, amélioreront la vie du patient.

Le questionnaire ou la grille d’anamnèse de psychologie : pour ou

contre ?
Avant une première consultation, certains psychologues cliniciens
choisissent de transmettre un questionnaire d’anamnèse à leurs
nouveaux patients. Avant sa visite au cabinet de psychologie, un
patient peut ainsi être invité à indiquer par écrit certaines données
administratives, ses antécédents médicaux, s’il bénéficie déjà d’un
traitement relatif à sa santé mentale. Il peut aussi être amené à
expliquer les problèmes dont il souffre, les raisons de sa consultation,
ses attentes par rapport à la thérapie. À réception du questionnaire, le
thérapeute libéral examine les réponses et peut ensuite profiter du
premier rendez-vous pour demander au patient d’étayer ses réponses.

Concernant l’utilité ou non d’envoyer un questionnaire ou une grille

d’anamnèse, les avis sont assez partagés.

Avantages du questionnaire d’anamnèse

Parmi les raisons qui pourraient vous inciter à envoyer ce type de
questionnaire :

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• Un gain de temps : la grille d’anamnèse est, en effet, utile au

psychologue pour récolter rapidement et facilement toutes les
informations administratives concernant un patient (nom, date de
naissance, adresse…) ;

• Préciser les besoins du patient : le questionnaire d’anamnèse

permet en quelques questions de mieux cerner le type de
thérapie adaptée au besoin du patient. Le psychologue pourra
alors, au besoin, le réorienter vers un autre professionnel de la
psychologie s’il n’est pas compétent pour traiter les troubles dont
il souffre ;

• Pour traiter des cas très précis/cadrés : lorsqu’un patient

consulte pour un sevrage tabagique, par exemple, le
questionnaire est tout indiqué pour s’enquérir de ses habitudes
liées à la cigarette.

Inconvénients du questionnaire d’anamnèse

Le questionnaire d’anamnèse a ses limites :

• Un caractère très « administratif »/figé. Le même type de

questionnaire est envoyé à chaque patient, ce qui peut engendrer
des difficultés pour certains. Imaginons qu’une personne souhaite
consulter un psychologue pour des problèmes de solitude,
timidité, etc. Si le questionnaire qui lui est envoyé contient des
questions sur la vie de couple, la vie sexuelle, etc., cela pourra
être vécu comme une violence par le patient ;

• Un modèle impersonnel : lorsqu’une personne décide de voir un

psychologue libéral, c’est qu’il ressent le besoin de se sentir
écouté. Or un questionnaire d’anamnèse rend la relation
impersonnelle, là où au contraire il devrait y avoir de l’empathie,
une prise en compte de la personne et de ses besoins ;

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• Le recours au questionnaire d’anamnèse nécessite que le patient

soit à l’aise par écrit.

Bon à savoir
Bien discerner les différents types de questionnaires
Il ne faut pas confondre le questionnaire d’anamnèse avec les
questionnaires d’évaluation, de diagnostic ou encore d’autoévaluation
(questionnaire MDI pour la dépression par exemple).

Pourquoi ne pas avoir un questionnaire figé, mais plutôt une trame

type ?
Si le questionnaire n’est pas toujours recommandé, improviser les
questions à chaque anamnèse n’est pas non plus chose à faire. Reste
donc l’alternative de composer une trame d’anamnèse. Rédiger une
base pour la conduite des entretiens de première consultation est
alors la meilleure façon d’éviter les oublis. Il serait dommage de
passer à côté de certains faits importants dans le vécu du patient
parce qu’on a oublié d’aborder un sujet. Mais attention, là encore il est
souhaitable que la trame ne soit pas figée. Il est ainsi préférable
de s’adapter au patient, aux raisons qui l’amènent à consulter. Ainsi, la
trame sera totalement différente qu’il s’agisse d’un problème
d’addiction ou d’une thérapie de couple. Il peut être alors intéressant
de rédiger plusieurs trames types en fonction des publics qu’en tant
que psychologue libéral vous envisager de recevoir (dépression, TDAH,
arrêt-tabac, handicap…). Avoir à décliner les trames peut faire peur de
prime abord et peut effectivement vite devenir chronophage.
Heureusement, certains logiciels pour psychologues libéraux proposent
des modules avec des trames types, complètement personnalisables,
et entièrement modifiables au cas par cas.

Comment réaliser une anamnèse en psychologie ?

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Maintenant que l’on a vu ensemble l’intérêt de réaliser une anamnèse

en début de thérapie, reste à voir comment la dérouler.

Organiser sa prise de note pour pouvoir se relire et se comprendre

longtemps après
Une bonne anamnèse repose avant tout sur la qualité des notes prises
lors de l’entretien.

Quelle que soit la trame de rédaction utilisée, certains éléments

doivent absolument figurer dans une anamnèse :

• La date de la séance ;

• Le nom du patient ;

• L’objet de la consultation ;

• L’orientation prise pour la suite de la thérapie.

Il est également conseillé que les notes répondent à un certain

nombre de critères :

• Pertinence. Les informations notées dans l’anamnèse doivent

permettre de comprendre les décisions prises quant à
l’orientation choisie pour la thérapie. Les notes doivent aussi
indiquer les éléments sur lesquels ces décisions reposent ;

• Précision. Il est important que la lecture des notes permette une

compréhension aisée et commune de ce qui est écrit. En d’autres
termes, le psychologue doit pouvoir facilement se relire, mais il
faut aussi que d’autres spécialistes puissent les comprendre. Les
notes doivent être exemptes de possibilité d’interprétation et
d’approximation ;

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• Exactitude. Les informations notées dans l’anamnèse doivent

être conformes à la réalité et à la vérité telle que décrite par le
patient ;

• Organisation. La rédaction des notes doit être suffisamment

organisée pour que l’on remarque la présence d’un fil
conducteur qui facilite la compréhension. Il est également
nécessaire de s’assurer que la chronologie des événements est
respectée ;

• Concision. Inutile de se perdre dans trop de détails, une note

d’anamnèse doit faire l’objet d’une rédaction claire et succincte.

Bon à savoir
L’anamnèse soumise à la RGPD
À l’instar de toutes les notes prises pendant une thérapie, les
informations recueillies et transcrites au cours de l’anamnèse sont
considérées comme des données de santé. À ce titre, elles sont régies
par le Règlement général de protection des données. Dès lors, le
psychologue libéral est tenu au respect du RGPD et est garant de leur
protection. Certaines solutions logicielles permettent de stocker ce
type d’informations sensibles de manière sécurisées.

Comment dérouler une anamnèse face à un patient ?

Comme nous l’indiquions plus haut, l’entretien d’anamnèse marque le
début d’une relation entre un patient et un psychologue clinicien. Il est
donc souhaitable de poser dès le départ les bonnes bases pour
ensuite instaurer une relation de confiance.

Soigner l’accueil du patient

Ne dit-on pas faire bonne impression ? C’est là tout l’enjeu de l’accueil

d’un patient. Il est donc conseillé de l’accueillir avec une formule de
politesse et un sourire puis de se présenter en donnant son nom et sa
fonction. Il est ensuite possible de laisser le patient se présenter en
déclinant son nom et son prénom.

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Conduire un entretien directif tout en laissant le patient libre

Le déroulé de l’anamnèse peut être basé sur des questions précises,

auxquelles le patient a la possibilité de donner des réponses
libres tant dans leur contenu que dans leur forme. Le questionnaire ne
doit pas non plus être rigide et figé.

S’adapter au patient

Pour créer de la proximité avec un patient, il est conseillé à un

psychothérapeute d’adapter son discours, son vocabulaire au patient.

Il est également préférable de ne pas assaillir le patient de questions

pour essayer d’obtenir le maximum d’informations dans un temps
réduit. Mieux vaut-il au contraire lui faire savoir qu’il peut prendre le
temps dont il a besoin pour répondre et que surtout il n’est pas obligé
de répondre à toutes les questions. Vous pouvez ainsi lui faire
comprendre qu’il peut parler en priorité de ce dont il est prêt. Il est
ainsi possible de continuer à compléter l’anamnèse au cours des
séances suivantes.

Vous pouvez finalement garder en tête que l’anamnèse est basée sur
une conversation qui se déroule le plus naturellement possible. Ce qui
compte c’est le confort du patient avant le recueil d’informations.

Quelques questions types pour préparer une anamnèse en psychologie

Avant de parler des questions en elles-mêmes, il est possible de
répertorier un certain nombre de thématiques à aborder selon l’âge, le
trouble et la pertinence par rapport au patient :

• L’histoire du trouble (antécédents, symptômes, sommeil,

appétit…). Il s’agit ici du domaine central qui doit être abordé à
chaque fois ;

• La famille (composition, relations…) ;

• La vie sexuelle et affective (les relations familiales d’origine et

celles construites par le patient) ;

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• Le parcours de formation et la vie professionnelle (réussites,

épanouissement au travail, difficultés, stabilité…).

Certains domaines concernent plus particulièrement les enfants, voire

les adolescents :

• L’histoire néonatale du patient (grossesse, accouchement…) ;

• La petite enfance (maladies infantiles, qualité du

développement…) ;

• Socialisation et scolarisation (école, activités extrascolaires,

aspects relationnels, cognitifs et affectifs…).

Sur les bases de ces domaines, il est ensuite possible de construire

des questionnaires. Voici quelques exemples de questions que vous
pourriez poser :

• Quel est le motif de la consultation ? Est-ce que le patient est

partie prenante du suivi ? Est-ce que la demande de consultation
vient du patient ? Est-ce qu’il consulte par exemple dans le cadre
d’une obligation de soin, d’une assurance, d’un arrêt de travail… ?

• Est-ce la première fois que le patient rencontre un psychologue ?

Si c’est le cas, il faudra prendre le temps de lui expliquer le
déroulement d’une psychothérapie. S’il a déjà consulté, on pourra
lui demander comment cela s’est passé. Il pourrait effectivement
avoir eu un premier contact difficile avec un psychologue.

• Quand a débuté le problème ? Est-il survenu suite à un

événement particulier ? Les patients touchés par un
traumatisme, par exemple, auront plus de facilité à déterminer le
moment où leur problème a commencé. Une personne qui est
entrée en dépression de façon graduelle aura plus de difficulté à
dater le début des symptômes.

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• Quels sont les objectifs du patient ? De quelle manière souhaite-

t-il que la thérapie change son quotidien ? Sans objectifs précis,
une psychothérapie est plus difficile à envisager. S’il n’arrive pas
à mettre des mots sur ses objectifs, le psychologue est là pour l’y
aider.

Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive. Chaque psychologue a la

possibilité de mener son entretien d’anamnèse comme il le souhaite. Il
est même préférable de l’adapter à chaque fois en fonction du patient
rencontré.

Nos conseils pour la rédaction de vos différents écrits

La rédaction n’est pas propre à l’anamnèse, un psychologue est amené
dans l’exercice de sa fonction à rédiger de nombreux écrits. Voici
quelques conseils qui vous permettront de mieux gérer vos écrits
psychologiques et vos prises de notes.

La prise de note à chaque séance pour compléter l’anamnèse

L’entretien de première consultation n’est pas le seul moment où il
est possible de récolter des informations pouvant permettre de
renseigner l’anamnèse. Il est envisageable qu’au cours des séances le
patient puisse révéler des informations permettant de mieux saisir ses
antécédents. L’anamnèse peut donc être enrichie tout au long du suivi.

La qualité du compte-rendu, des bilans

De leur qualité dépend la bonne compréhension du suivi d’un patient.
Lorsque le cas se présente, cela peut aussi permettre à un confrère de
mieux cerner un patient qu’on serait amené à lui adresser. Un compte-
rendu bien structuré doit être ainsi composé :

• Présentation et motif de la consultation ;

• Résumé des points importants de l’anamnèse ;

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• Exposé des symptômes ;

• Résultats des éventuels tests réalisés ;

• Hypothèses sur le fonctionnement du patient ;

• Recommandations concernant la prise en charge à envisager.

Adopter une routine dans la rédaction du suivi de vos patients

La prise de note est indispensable pour gérer au mieux le suivi de ses
patients. En cas d’interruption temporaire du suivi (congés, maladies,
absences…), ou de séances éloignées dans le temps, cela vous permet
d’assurer la qualité et la continuité du soin dans de bonnes conditions.

Mais quand on a plusieurs patients, les notes manuscrites se cumulent

rapidement. Il est donc important de les compiler régulièrement dans
des dossiers de suivi patients. Le fait de les retranscrire vous permet
aussi de réorganiser vos notes, de les réécrire de façon plus concise,
plus claire. Et pour éviter les dossiers patients qui s’accumulent dans
une armoire ou sur le bureau de l’ordinateur, il peut être judicieux
d’avoir recours à un logiciel spécialisé qui permet de ranger les notes
automatiquement. Une solution comme Scriboupsy peut permettre
d’aller plus loin en proposant des trames d’anamnèse, de stratégies
thérapeutiques ou d’analyses fonctionnelles, mais également une
facturation facilitée et conforme à votre statut juridique (psychologue
autoentrepreneur ou autre), un stockage sécurisé des données, etc.

Vous l’aurez compris, l’anamnèse est une étape essentielle dans la

construction d’un schéma thérapeutique pour tout patient qui
viendrait à consulter un psychologue libéral. De la qualité de ce
premier entretien dépend aussi la suite du suivi psychologique de
vos patients. Mieux vaut donc s’y préparer pour éviter toute
improvisation et risquer de passer à côté de faits importants. Nous
espérons qu’après la lecture de cet article, vous vous sentez
désormais mieux armé pour préparer vos entretiens d’anamnèse.

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En tout cas chez Scriboupsy, nous avons été ravis de partager nos
connaissances avec vous.

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