A déposer à la consultation d’anesthésie A déposer à la consultation d’anesthésie

ou à envoyer par email à check.in@chu-tivoli.be ou à envoyer par email à check.in@chu-tivoli.be

Consultation d’anesthésie Avez-vous une maladie ou problème médical (par exemple de l’asthme,
Dr Valérie Roial du diabète, des problèmes thyroïdiens, au autre) ? oui / non
Bonjour,
vous allez subir une intervention chirurgicale stomatologique. Celle-ci
Si oui, le ou lesquels :
s’effectue sous anesthésie générale. Nous vous demandons de
compléter ce document et de le transmettre à votre chirurgien pour nous
permettre de vous prendre en charge de manière optimale. Si des
éléments nécessitent des éclaircissements, nous prendrons contact avec
vous par téléphone.
Nous vous demandons pour l’opération d’être à jeun à partir de minuit (ne
Prenez-vous des médicaments tous les jours ? oui / non
rien boire, ne rien manger et ne pas fumer).
Merci de votre collaboration.
Si oui, le ou lesquels et quel dosage :
Nom : ________________ Prénom : ________________

Date de naissance : ____/____/____ N° carnet sanitaire: ___________

Numéro de téléphone : ________________

Poids : ______ kg Taille : ______ m Avez-vous des allergies ? oui / non

Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales ? oui / non si oui à quoi ? à quel médicament ? :

Si oui, lesquelles :

Avez vous consulté un médecin pour des saignements de nez ou des

ecchymoses ? oui / non

Avez vous déjà subi une anesthésie ? oui / non
Si oui, y a-t-il eu des complications à l’anesthésie ? oui / non
Si oui, laquelle : ________________________________________
Avez-vous présenté un saignement excessif après une chirurgie ou une
extraction dentaire ? oui / non
Un membre de votre famille est-il porteur d’une maladie de la coagulation
(hémophilie, von Willebrand, …) ? oui / non

Fumez vous ? oui / non Si oui, combien de cigarettes par jour : _____ Pour les femmes : avez-vous consulté un médecin pour des règles
abondantes ? oui / non STOM_20220224