QUESTIONNAIRE PRE–ANESTHESIQUE

Votre enfant
NOM : PRENOM :
AGE : POIDS : TAILLE :
va bénéficier d’une anesthésie générale ou locorégionale, ce questionnaire va nous permettre de mieux établir son
bilan pré anesthésique.

Quel était son poids à la naissance ? :

Etait-il prématuré ? Oui  Non  si oui, quel était le terme de la naissance ? :

A-t-il été réanimé ? Oui  Non 

Est-il porteur de malformations congénitales ? Oui  Non 

Si oui, lesquelles ?

A-t-il été opéré et anesthésié ? Oui  Non 

Si oui, précisez la nature et la date de l’intervention :

A-t-il déjà été transfusé ? Oui  Non 

Si oui, en quelle année ?

Après une anesthésie, a-t-il présenté ?

 Une fièvre élevée, une éruption, des vomissements ? Oui  Non 
Si oui, précisez :
 Autres, précisez :

Votre enfant est-il suivi régulièrement pour un problème particulier ? Oui  Non 
Si oui, lequel ?

A-t-il des problèmes allergiques (médicaments, aliments, urticaire, eczéma, asthme, etc…) ? Oui  Non 
Si oui, lesquels ?

A-t-il présenté des convulsions, une perte de connaissance, une jaunisse ? Oui  Non 
Si oui, précisez :

Est-il anxieux (cauchemars) : Oui  Non 

Votre enfant reçoit-il un traitement ? Oui  Non 

Si oui, lequel ?

A quel âge a-t-il commencé à marcher ?

Votre enfant a-t-il déjà présenté ?

 Une tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité
une consultation médicale ou un traitement : Oui  Non 
 Une tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2 cm sans choc) ou très importants pour
un choc mineur : Oui  Non 
 Un saignement prolongé après une extraction dentaire : Oui  Non 
 Un saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou
amygdalectomies) Oui  Non 

Service d’Anesthésie-Réanimation pédiatrique et obstétricale – Hôpital Necker-Enfants Malades

Avril 2020