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Questionnaire IRM

Certains matériaux peuvent être incompatibles avec un examen IRM

Avez-vous :
Un pace maker (pile pour le cœur) ou un neurostimulateur ? si oui, l’IRM ne OUI NON
pourra pas être réalisée
Une pompe à insuline ? OUI NON
Un glucomètre ? (si oui, A RETIRER IMPERATIVEMENT AVANT L’EXAMEN) OUI NON
Des clips cérébraux ? OUI NON
Si oui, depuis quand ? ……………………………………………………………...
Des stents, valves cardiaques ou prothèses aortiques ? OUI NON
Des implants cochléaires ? si oui, l’IRM ne pourra pas être réalisée OUI NON
Des implants dentaires de moins de 6 semaines ? Si oui, l'IRM ne pourra être OUI NON
réalisée.
Des prothèses articulaires ? OUI NON
Clips chirurgicaux ou cataracte? OUI NON
Des éclats métalliques au niveau des yeux (soudure, plomb …) ? OUI NON
Un tatouage de moins de 6 semaines ? si oui, l’IRM ne pourra pas être réalisée. OUI NON

Et d’autres précautions sont à prendre

Avez- vous des allergies ? OUI NON
Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………. OUI NON
Etes-vous enceinte ? OUI NON
Allaitez-vous ? OUI NON
Etes-vous claustrophobe ? OUI NON
Prenez-vous des médicaments, si oui lesquels ? OUI NON
………………………………………………………………………………………………………

En cas de question sur ces différents points, n’hésitez pas à nous appeler au 03.87.91.14.44 et
demandez l’IRM au poste 4190.

Je déclare avoir été informé du déroulement de l’examen radiologique prescrit et des

risques encourus et donne son accord pour que l’examen soit réalisé

Fait à______________ le____________

Signature :

Le jour de votre examen, veuillez vous enregistrer à l’accueil principal de

l’hôpital avant de venir au secrétariat de radiologie.