QUESTIONNAIRE IRM

NOM : PRENOM :
POIDS :
TAILLE :
Avez-vous une pile cardiaque – Pace Maker ?  oui  non

Avez-vous une valve cardiaque ?  oui  non

Avez-vous subi une opération il y a moins de 3 mois ?  oui  non

Si oui laquelle :

Avez-vous reçu des éclats métalliques dans les yeux ? (limaille de fer)  oui  non

Avez-vous des éclats métalliques ou d’obus dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous une prothèse dentaire (qui se retire) ?  oui  non

Avez-vous une prothèse auditive ?  oui  non

Etes-vous diabétique ?  oui  non

Avez-vous une pompe à insuline ?  oui  non

Avez-vous une insuffisance rénale ?  oui  non

Avez-vous des clips chirurgicaux ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous du matériel chirurgical métallique dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous un neurostimulateur dans le corps ?  oui  non

Si oui où :

Avez-vous une maladie transmissible par le sang ?  oui  non

Pour vous MADAME,

Etes vous enceinte ou susceptible de l’être ?  oui  non

Allaitez-vous ?  oui  non

Date : Signature (obligatoire) :