SCM Imagerie Médicale Mermoz, Santy

IRM
QUESTIONNAIRE A REMPLIR IMPERATIVEMENT AVANT VOTRE EXAMEN

NOM : BIAMULENDU TUMBA POIDS :

PRENOM : Therese TAILLE :

OUI NON

Quel organe a été exploré ?

Avez-vous déjà passé une IRM ?

Avec injection ?

Avez-vous eu une réaction allergique

après injection, notamment au
gadolinium ?
Êtes-vous porteur d’un PACEMAKER ou Référence :
Pile cardiaque ?
Êtes-vous susceptible d’avoir des éclats En quelle année :
métalliques dans les yeux ? (Limailles
de fer, grain de meuleuse ou tout autre
métal, même s'ils ont été retirés)
Date de pose :
Êtes-vous porteur de stent, valve, clip? Référence :

Possédez-vous des appareils auditifs ? Merci de les retirer IMPERATIVEMENT en cabine

Laquelle ?
Avez-vous une allergie particulière ?
Êtes-vous porteur de matériel Date de pose :
orthopédique ? Prothèse, plaque, clou,
vis, broche...
Êtes-vous porteur d’un dispositif Date de pose :
médical ? Référence :
(Neurostimulateur, pompe à
insuline …)

Êtes-vous susceptible d'être enceinte ?

Retirer les bijoux et piercings

SIGNATURE :