le point sur…
Analyse de l’équilibre sagittal
du rachis
Une révolution dans les approches thérapeutiques
des pathologies dégénératives lombaires
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2470-4
A. Faundez
P. Roussouly
J. C. Le Huec
Sagittal balance of the spine : a therapeutic
revolution
In humans, the erect position and bipedal
walk is possible because of a balance between
pelvic and spinal parameters. The most im­
portant pelvic parameter is the pelvic inci­
dence which represents the base on which
the spine lies. With aging, thoracic kyphosis
increases, lumbar lordosis decreases, com­
pro­mising the spino-pelvic balance. Compen­
sa­tory phenomenons are possible, but rely
mostly on the amplitude of pelvic incidence.
Analysis of spino-pelvic parameters and de­
tection of a compensated or uncompensated
sagittal imbalance are mandatory before any
therapeutic action is undertaken for a dege­
nerative pathology of the spine.
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La position érigée de l’être humain et la marche bipède sont
possibles grâce à un équilibre spino-pelvien qui répond à une
cohérence entre des paramètres propres au pelvis et d’autres
au rachis. Le paramètre anatomique le plus important est l’in-
cidence pelvienne qui reflète l’embase sur laquelle repose la
colonne vertébrale. Avec le vieillissement physiologique de la
colonne vertébrale, la lordose lombaire diminue, la cyphose
thoracique augmente et l’équilibre spino-pelvien est compro-
mis. Les possibilités de compensation d’un déséquilibre sagittal
dépendent de l’amplitude de l’incidence pelvienne. Une ana-
lyse détaillée des paramètres spino-pelviens et la détection
d’un éventuel déséquilibre sagittal compensé ou décompensé
sont indispensables avant toute décision thérapeutique ayant
trait à des troubles dégénératifs du rachis.
introduction
La lordose lombaire n’existe que chez l’être humain. Et c’est
grâce à elle que notre marche est totalement bipède.
Mais afin de pouvoir nous mouvoir sur de longues distances
de manière totalement autonome, notre position érigée doit
être la plus économique possible en termes de dépense d’éner­
gie. Elle doit être ergonomique.
Cette position érigée ergonomique résulte d’un équilibre minutieusement réglé
entre la forme du pelvis et la forme globale de la colonne vertébrale : c’est l’équi­
libre sagittal du rachis. Avec le vieillissement, la lordose lombaire s’efface, la cy­
phose thoracique augmente. L’équilibre sagittal du rachis peut en être perturbé
et accompagner certains syndromes douloureux chroniques dégénératifs : lom­
balgies, claudication neurogène entre autres.
Les diverses définitions et mesures classiques de l’équilibre sagittal n’ont ja­
mais permis d’obtenir une analyse logique et pragmatique, pouvant déboucher
sur des actions thérapeutiques précises. La mise en évidence de paramètres pel­
viens primordiaux par les travaux de Duval-Beaupère et Legaye à la fin des an­
nées 1980, mais aussi le développement de nouvelles techniques radiologiques,
ont ouvert la voie à une révolution dans l’analyse de l’équilibre sagittal du rachis.
L’analyse moderne de cet équilibre, dont nous allons donner un aperçu dans
cet article, s’avère primordiale dans toute approche thérapeutique de pathologie
dégénérative du rachis, qu’elle soit chirurgicale ou conservatrice.
ce que nous avons appris à l’école de médecine
Lorsque nous avons fait nos études de médecine humaine, nous avons appris
en cours d’anatomie qu’il existait quatre segments rachidiens : la colonne cervi­
cale en lordose, la colonne thoracique en cyphose, la colonne lombaire en lor­
dose et le segment sacro-coccygien figé en cyphose. Nous avons également ap­
pris qu’entre ces segments, il y avait des jonctions : cervico-thoracique C7-D1,
thoraco-lombaire D12-L1 et lombosacrée L5-S1. Dans plusieurs livres d’enseigne­
ment et articles scientifiques, nous découvrions que chaque segment possède
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 une amplitude de courbure moyenne : 50° pour la colonne
cervicale entre C2 et C7, de 20 à 50° pour la colonne thora­
cique entre D4 (première vertèbre thoracique clairement A
visible sur une radiographie de profil) et D12, finalement
50° en moyenne pour la colonne lombaire entre L1 et L5
(ou S1).
Ceci est une définition uniquement anatomique, incor­
recte. Elle ne correspond pas à la réalité biomécanique de
l’être humain vivant.
Pendant notre formation postgrade, nous avons appris
également à regarder la colonne vertébrale par segments
radiologiques correspondant aux segments anatomiques.
Nous allons voir qu’une vision globale, «aérienne» de la
colonne vertébrale dans son entier est actuellement deve­
nue indispensable si l’on veut cerner les pathologies dégé­
nératives spinales, car chaque région de la colonne influe
sur les autres. Le développement de nouvelles techniques
radiologiques moins irradiantes a rendu cette vision pos­
sible.

paramètres pelviens
Le pelvis est la base sur laquelle repose notre colonne
vertébrale.
Lorsqu’on la regarde de profil, cette base est plus ou
moins large. Ceci est quantifié par l’angle d’incidence pel­
vienne (PI : pelvic incidence) défini il y a de nombreuses an­
nées déjà par Duval-Beaupère et Legaye (figure 1).1,2 C’est
un angle primordial pour la compréhension de l’équilibre
sagittal du rachis. C’est un angle anatomique fixe, propre à
chaque être humain. Il peut être plus ou moins ample, mais
il ne peut pas être modifié, une fois la croissance achevée.
Cet angle représente grossièrement la fondation sur la­
quelle va reposer la colonne. Cet angle fixe est une carac­
téristique anatomique qui ne préjuge pas de la position du
bassin dans l’espace. Or, le bassin peut tourner autour des
têtes fémorales jusqu’à une certaine limite. Cette rotation
du bassin est caractérisée par un angle défini par rapport à
la verticale passant par les têtes fémorales et l’un des cô­
tés de l’angle d’incidence ; c’est la version pelvienne ou pel-
vic tilt (PT) (figure 1).
Cette rotation du pelvis est primordiale à comprendre
dans la détection de phénomènes de compensation d’un
déséquilibre sagittal dégénératif comme on l’expliquera
plus loin.
paramètres rachidiens
La colonne vertébrale qui repose sur l’embase consti­
tuée par le pelvis (première vertèbre) va devoir adapter sa
forme pour pouvoir rester en équilibre. La compréhension
de l’équilibre sagittal nécessite de revoir complètement la
définition des courbes spinales : la colonne vertébrale n’est
plus séparée en segments anatomiques, mais en segments
biomécaniques.3 Ainsi, en prenant le plateau sacré comme
embase, on peut démontrer que le passage de la lordose
lombaire à la cyphose thoracique se fait par un point re­
marquable appelé le point d’inflexion (figure 2). Ce point
n’est pas forcément localisé en D12-L1, mais varie selon la
valeur de l’incidence pelvienne.4 Il peut être localisé entre
PI = PT + SS
B SS
PT
PI
Figure 1. Angle d’incidence pelvienne
A. Mesure de l’incidence pelvienne (PI) sur une radiographie de la colonne
lombaire de profil. C’est l’angle à l’intersection entre une ligne tirée du
centre de la tête fémorale au centre du plateau de S1 et une ligne per-
pendiculaire au plateau de S1. B. Par trigonométrie, on peut démontrer
que le PI est également la somme de l’inclinaison pelvienne (PT) et de la
pente sacrée (SS).
D10 et L2. On constate alors que les sommets des courbes
lombaire et thoracique (appelés apex) varient de position
et ne sont plus localisés en des endroits reconnus classi­
quement.
En utilisant le point d’inflexion, l’apex de la lordose lom­
baire et le plateau sacré, Roussouly et coll. ont pu caracté­
riser la lordose lombaire en deux arcs de cercle : un arc lom­
baire supérieur et un arc lombaire inférieur.4 La conclusion
la plus importante de cette observation est que la majeure
partie de la lordose lombaire est localisée dans l’arc infé­
rieur (L4-S1) dans tous les cas et que l’arc supérieur est
quasi constant entre 15 et 19°. Cette notion est essentielle
à connaître en pathologie car la perte de valeur de l‘arc lom­
baire inférieur va largement influer sur le comportement
du rachis sus-jacent.
corrélation entre forme du pelvis
et forme du rachis
Dans un article de référence, Roussouly et coll. ont pu
démontrer l’existence de quatre grand groupes de courbu­
res spinales en fonction de l’amplitude de l’incidence pel­

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 La base est plus large dans le type 3 (PI L 45°), la lordose
lombaire et la cyphose thoracique sont amples et équili­
brées. C’est le type le plus répandu dans la population nor­
Cervical lordosis male asymptomatique. Le type 4 a aussi un PI élevé, par­
fois très élevé, et est caractérisé par une lordose lombaire
très ample compensée par une cyphose thoracique égale­
ment très ample. Chaque type, de par sa configuration bio­
mécanique, est sujet à des troubles dégénératifs différents
des autres.

Thoracic kyphosis
équilibre spino-pelvien
L’équilibre spino-pelvien, c’est-à-dire la position érigée
ergonomique de l’être humain, est atteint lorsque les pa­
Inflexion point ramètres pelviens sont en cohérence avec la courbure spi­
nale. Ceci se traduira entre autres par une ligne à plomb C7
Apex passant au niveau ou à proximité de l’angle postéro-supé­
LL rieur de S1 (figure 2).
Mais, la mesure seule de la verticale abaissée de C7 ne
suffit pas à quantifier l’état de déséquilibre, car il est très
SS fréquent de retrouver en pathologie des modifications ma­
jeures de la colonne vertébrale qui permettent malgré tout
de maintenir la verticale de C7 au travers du plateau sacré.
C’est pour cela qu’il faut vérifier la cohérence entre para­
mètres pelviens et rachidiens, qui ont été définis pour des
sujets normaux asymptomatiques. Et il faudra rechercher
des signes de compensation d’un déséquilibre sagittal.
Figure 2. Segmentation biomécanique de la colonne
vertébrale variations d’origine dégénérative
Les points d’inflexion sont les points de changement de courbure et ne de l’équilibre sagittal
correspondent pas obligatoirement aux jonctions anatomiques. Les am-
plitudes des courbures spinales doivent être mesurées à partir de ces
Les paramètres pelviens et rachidiens s’imbriquent pour
points. créer l’équilibre spino-pelvien. La perte de hauteur discale
LL : lordose lombaire ; SS : pente sacrée. provoquée par le vieillissement physiologique résulte en
une perte de la lordose lombaire et l’équilibre spino-pel­
vien peut être perturbé. Des phénomènes de compensa­
tion se mettent progressivement en place, pour le préserver
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 (figure 4).
La musculature paravertébrale agissant comme un hau­
ban postérieur augmentera son effet pour aplatir un peu la
cyphose thoracique en même temps qu’il y a une perte de
la lordose lombaire. Cet effet est cependant limité par des
facteurs mécaniques et anatomiques et par la perte pro­
gressive du contrôle neuromusculaire lié au vieillissement.
Un autre phénomène de compensation se produit de fa­
çon concomitante, c’est la rotation postérieure du bassin
ou rétroversion qui permet de maintenir la verticale de C7
au-dessus du plateau sacré. L’amplitude de la rétroversion
est corrélée à l’incidence pelvienne : plus l’incidence est
grande, plus importante est la capacité de rétroversion.
Low grade PI High grade PI Ainsi, les patients à petite incidence auront moins de capa­
cité de rétroversion et donc de capacité de compensation.
Figure 3. L’incidence pelvienne (PI) définit différents Lorsque ces phénomènes de compensation sont dépassés,
types de courbures spinales le patient va plier les genoux, toujours dans un effort de
maintenir la ligne de plomb C7 derrière les têtes fémo­
vienne (figure 3).4 Le type I est caractérisé par un PI faible rales, le plus près possible de l’angle postéro-supérieur de
(l 45°), une lordose lombaire très courte concentrée sur S1 (figure 4).5 Mais cet effort peut devenir de plus en plus
L4-S1, puis une longue cyphose thoraco-lombaire. Le type 2 difficile à maintenir, se manifestant par des dorso-lombal­
a aussi un PI faible, mais la lordose lombaire et la cyphose gies dues aux contractures des muscles spinaux et à la pres­
thoracique sont similaires, longues et de faible amplitude. sion sur les facettes articulaires mais également au niveau

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A B
traduit un phénomène de compensation par rétroversion
du bassin. Il faudra donc traiter la cause du déséquilibre et
ne pas se focaliser uniquement sur deux ou trois coupes
C de l‘IRM montrant des disques dégénératifs. Toute chirur­
gie lombaire, du recalibrage à l’arthrodèse, doit être précé­
dée d’une analyse de l’équilibre sagittal.

exemple pratique
Les deux cas ci-après, présentant les mêmes pathologie
et symptomatologie, illustrent l’importance de l’analyse de
HE l’équilibre sagittal du rachis pour proposer le bon traite­
ment (figure 5).

PFA

Figure 4. Séquence de phénomènes de compensa-

tion des troubles dégénératifs de l’équilibre sagittal
A. Equilibre normal ; B. Chez le même patient, perte de la lordose lom-
baire et déséquilibre sagittal efficacement compensé par une rétroversion
du bassin ; C. Le contrôle neuromusculaire et la rétroversion du bassin
ne suffisent plus à compenser, le patient plie les genoux dans un effort de
ramener la ligne de plomb C7 le plus en arrière possible.
HE : extension de hanche ; PFA : angle fémoro-pelvien.

des cuisses par la fatigue musculaire des muscles quadri­ B

ceps ou ischio-jambiers, pouvant aisément être prises pour
des douleurs de claudication neurogène alors que le canal
lombaire n’est pas étroit : erreur classique d’interprétation
clinique conduisant à des recalibrages lombaires inopérants,
par méconnaissance de l’origine des douleurs.

standardisation des examens

radiologiques
Une vision globale de la colonne vertébrale est néces­
saire pour une analyse détaillée de l’équilibre sagittal, et
sera au mieux donnée par une radiographie de colonne to­
tale. Une technique radiologique rendue possible grâce aux
travaux du prix Nobel de physique 1992, Georges Charpak,
permet aujourd’hui d’obtenir des radiographies colonne
totale en délivrant jusqu’à dix fois moins de rayons ioni­
sants aux patients (système EOS). Figure 5. Ces deux patients de 70 ans souffrent de
Cette technologie n’est pas accessible à tous, mais une claudication neurogène sur canal lombaire étroit
pluri-étagé
radiographie digitalisée simple de la colonne lombaire de­
bout, incluant les têtes fémorales sur l’incidence de profil, Les IRM sont similaires. Cependant, le premier patient (A) présente un
équilibre sagittal normal et on pourra proposer une laminectomie dé-
permet déjà une analyse des paramètres pelviens. De la
compressive sans stabilisation. Le deuxième patient (B) présente par
mesure de l’incidence pelvienne, on pourra déduire le type contre un déséquilibre sagittal compensé par une rétroversion pelvienne
de rapport spino-pelvien. La mesure de la version du pelvis et une flexion des genoux. Une laminectomie décompressive isolée risque
(PT) donnera également une information précieuse sur la à court terme d’aggraver le déséquilibre et nous recommanderions dans
ce cas, si l’état de santé du patient le permet, d’associer une spondylo-
présence d’éventuels phénomènes de compensation. Un dèse avec correction de la lordose.
PT anormalement élevé pour un angle d’incidence donné

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 conclusion
L’équilibre spino-pelvien est régi par une relation cohé­
rente entre paramètres pelviens et rachidiens. En vieillis­
sant, notre lordose lombaire diminue et la cyphose thora­
cique augmente, facteurs favorisant un déséquilibre sagittal.
Des patients avec un PI élevé peuvent plus facilement com­
penser un déséquilibre sagittal que ceux avec un petit PI,
car leur marge de rétroversion pelvienne est plus grande.
Trois aspects doivent être vérifiés, sur une radiographie
de colonne totale au mieux, mais une radiographie digita­
lisée de la colonne lombaire debout incluant les têtes fé­
morales sur le profil permet de mesurer au moins les para­
mètres pelviens : 6
1. quelle est l’incidence pelvienne du patient ? Le PT et
la SS (sacral slope, pente sacrée) pourront en être déduits
(PI = PT + SS) et il faudra vérifier s’ils sont en adéquation.
2. Le patient est-il en équilibre ? La ligne de plomb C7
doit se trouver idéalement au niveau de l’angle postéro-
supérieur de S1.
3. Si la ligne de plomb se trouve entre les têtes fémorales
et S1, chercher des signes de compensation : effacement de
la cyphose thoracique, lordose thoracique, rétrolisthésis
lombaire, flexion des genoux.
Quel que soit le symptôme prédominant du patient (lom­
balgie, claudication neurogène, symptômes d’instabilité…)
l’analyse de l’équilibre sagittal et la détection d’un désé­
quilibre compensé ou décompensé sont indispensables
avant d’entreprendre tout traitement, qu’il soit non chirur­
gical ou chirurgical.7
Bibliographie
1 Boulay C, Tardieu C, Hecquet J, et al. Sagittal align­
ment of spine and pelvis regulated by pelvic incidence :
Standard values and prediction of lordosis. Eur Spine J
2006;15:415-22.
2 * Le Huec JC, Aunoble S, Philippe L, et al. Pelvic
parameters : Origin and significance. Eur Spine J 2011;
20 (Suppl. 5):564-71.
3 Roussouly P, Pinheiro-Franco JL. Sagittal parame-
ters of the spine : Biomechanical approach. Eur Spine J
2011;20(Suppl. 5):578-85.
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Implications pratiques
> L’analyse de l’équilibre sagittal est primordiale dans toute ap-
proche thérapeutique, chirurgicale ou non, pour toutes les
pathologies dégénératives de la colonne vertébrale
> Le pelvis et la colonne vertébrale forment un ensemble fonc-
tionnel en équilibre, qui s’articule autour d’un paramètre d’im­
portance majeure : l’incidence pelvienne
> Une radiographie simple, digitalisée de la colonne vertébrale
lombaire, incluant les têtes fémorales sur le profil, apporte
déjà beaucoup d’informations utiles sur d’éventuels phéno-
mènes de compensation d’un déséquilibre sagittal (PI = PT + SS
– incidence pelvienne = version pelvienne + pente sacrée)
Adresses
Dr Antonio Faundez
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil moteur
HUG, 1211 Genève 14
antonio.faundez@hcuge.ch
Dr Pierre Roussouly
Service de chirurgie de la colonne vertébrale
CMCR des Massues
Rue Edmond Locard 92
69322 Lyon
France
Pr Jean Charles Le Huec
Unité spinale 2
Laboratoire de recherche chirurgicale
CHU Pellegrin
Hôpital universitaire Bordeaux
33076 Bordeaux
France
4 Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, et al. Clas­ using a new method : FBI technique. Eur Spine J 2011;
sification of the normal variation in the sagittal alignment 20(Suppl. 5):669-80.
of the human lumbar spine and pelvis in the standing 7 ** Le Huec JC, Roussouly P. Sagittal spino-pelvic
position. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:346-53. balance is a crucial analysis for normal and degenera-
5 Barrey C, Roussouly P, Perrin G, et al. Sagittal ba- tive spine. Eur Spine J 2001;20(Suppl. 5):556-7.
lance disorders in severe degenerative spine. Can we
identify the compensatory mechanisms ? Eur Spine J
2011;20(Suppl. 5):626-33.
6 Le Huec JC, Leijssen P, Duarte M, et al. Thoraco- * à lire
lumbar imbalance analysis for osteotomy planification ** à lire absolument
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