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Pathologie non infectieuse

et non inflammatoire des articulations
sacro-iliaques
H. Bard

Les atteintes inflammatoires des sacro-iliaques font toujours l’objet de nombreuses études, mais leurs
pathologies non inflammatoires et non infectieuses ont suscité ces dernières années divers travaux visant
à mieux définir les tests cliniques évocateurs d’une souffrance de cette articulation, à concevoir une
pathologie de la sacro-iliaque au sens large, mettant en jeu les ligaments qui l’entourent, avec de
possibles syndromes canalaires. Surtout, les techniques d’infiltration de la sacro-iliaque ont progressé,
avec l’apparition des injections échoguidées, ce qui peut faciliter les tests diagnostiques visant à pallier
l’insuffisance de la clinique. Parmi les affections de type mécanique, l’arthrose sacro-iliaque, l’hyperostose
ankylosante, les douleurs sacro-iliaques durant la grossesse et l’ostéose iliaque condensante résument les
étiologies de la pathologie sacro-iliaque au sens strict. L’anatomie fonctionnelle des sacro-iliaques et la
sémiologie clinique et radiologique sont abordées en préambule à l’étude de cette pathologie.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Articulation sacro-iliaque ; Grossesse ; Complications de la grossesse ; Hyperostose ; Arthrose

Plan ■ Anatomie descriptive

¶ Introduction
¶ Anatomie descriptive et fonctionnelle de la sacro-iliaque
¶ Physiologie de l’articulation sacro-iliaque
¶ Examen clinique de la sacro-iliaque
¶ Pathologies
Arthrose sacro-iliaque
Ostéose condensante iliaque
Hyperostose ankylosante et articulation sacro-iliaque
Sacro-iliaques et grossesse
Sacro-iliaques et ostéopathies fragilisantes
¶ Conclusion
■ Introduction
Les atteintes inflammatoires des articulations sacro-iliaques
font toujours l’objet de nombreuses études, mais leur pathologie
non inflammatoire et non infectieuse, bien que plus rarement
responsable d’une symptomatologie douloureuse, a suscité ces
dernières années divers travaux visant à mieux définir les tests
cliniques évocateurs d’une souffrance de cette articulation, à
concevoir une pathologie de la sacro-iliaque au sens large,
mettant en jeu les ligaments qui l’entourent, avec de possibles
syndromes canalaires.
Le diagnostic d’une pathologie sacro-iliaque bénéficie depuis
longtemps des apports de l’imagerie en coupe, tomodensitomé-
trie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) face à
une radiographie standard très insuffisante et d’expression aussi
tardive que peu spécifique.
Le diagnostic et le traitement des arthropathies sacro-iliaques
reposent désormais sur des injections de produits anesthésiques
et/ou cortisoniques guidées par des techniques plus précises,
tomodensitométriques, échographiques, voire sous IRM, plus
précises que les injections sous scopie.
1 et fonctionnelle de la sacro-iliaque
1 Les articulations sacro-iliaques, considérées primitivement
2 comme des amphiarthroses (donc fixes), sont de véritables
2 articulations diarthrodiales, dont les surfaces, à courbure
4
variable, peuvent se mobiliser de façon restreinte les unes par
4 rapport aux autres. Cependant, leur évolution fonctionnelle
5 conduit à l’immobilité [1]. La surface articulaire sur le versant
5 iliaque (os coxal) est convexe et située à la partie craniodorsale
5 de sa face médiale. Sur le versant sacré, la surface articulaire est
6 concave. La surface articulaire coxale est bordée par un sillon,
6 alors que celle du sacrum, complémentaire, est bordée par une
crête. Orientée dorsalement et caudalement, l’articulation sacro-
iliaque a la forme d’une oreille ou d’un croissant dont l’angle
qu’elle forme varie selon la statique rachidienne, peu angulée
sur les rachis statiques (faibles courbures et peu ou pas de pente
sacrée) plus angulée sur les rachis dynamiques (courbures
accentuées, pente sacrée plus importante) où cette articulation
est plus sollicitée. Les surfaces cartilagineuses, plus épaisses sur
le versant sacré car composées de cartilage hyalin, alors que du
côté coxal il s’agit de fibrocartilage, sont doublées d’une
membrane synoviale. Une capsule fibreuse complète se confond
sur la face antérieure avec le ligament sacro-iliaque antérieur, et,
sur la face postérieure, avec le puissant ligament sacro-iliaque
postérieur. La partie supérieure de l’articulation est également
ligamentaire, la moitié inférieure de l’espace séparant le sacrum
de l’os iliaque représente l’articulation proprement dite. De
nombreux vaisseaux provenant en particulier de l’artère glutéale
et de l’artère iliolombaire sont responsables de son irrigation.
Les nerfs spinaux de L4 à S2 assurent de façon prédominante
l’innervation de la sacro-iliaque [1, 2]. Rappelons l’importance de
la branche descendante venue de T12 ou LI dans l’innervation
cutanée lombosacrée. Les ligaments dorsaux nombreux, plus
solides et riches en nocicepteurs joueraient un rôle important
en cas d’hypersollicitation de cette articulation.

Appareil locomoteur 1
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 14-304-L-10 ¶ Pathologie non infectieuse et non inflammatoire des articulations sacro-iliaques
■ Physiologie de l’articulation
sacro-iliaque
Sur un plan biomécanique, le bassin est considéré comme
une vertèbre et un des rôles de la sacro-iliaque est d’épargner la
jonction lombosacrée [1]. Toujours sujette aux controverses, la
mobilité de la sacro-iliaque a fait l’objet de nombreuses études
avec des approches anatomiques, cliniques, radiologiques ou
spectrophotométriques. Bien que contenues dans deux plans
spécifiques, les articulations sacro-iliaques ne peuvent, contrai-
rement aux autres articulations du corps, être assimilées à des
formes géométriques simples et à des modèles mécaniques
élémentaires. L’importance de la capsule fibreuse, celle des
ligaments intra- et périarticulaires, ainsi que la complexité des
surfaces articulaires qui s’engrènent les unes dans les autres,
limitent la mobilité des articulations sacro-iliaques. Et il faut
bien reconnaître la difficulté d’étudier la mobilité d’une
articulation aussi peu mobile. L’amplitude et la direction des
mouvements qui sont incontestés lors de l’accouchement
restent controversées. Les études les plus récentes concluent
effectivement à la possibilité de minimes mouvements de
nutation et de contre-nutation autour d’un axe horizontal situé
juste en arrière de la partie articulaire de la sacro-iliaque au sein
du ligament interosseux. Lors de la nutation, requise à la fin de
l’accouchement et favorisée par la position assise, les ailes
iliaques se rapprochent et les ischions s’écartent tandis que le
coccyx se déplace vers l’arrière, à l’inverse de ce qui se passe
dans la contre-nutation qui est favorisée par la position cou-
chée. En position debout, le sacrum descend en translation et
reporte les forces vers les têtes fémorales, tout en exerçant un
effet de resserrement et d’adduction des ailes iliaques postérieu-
res (effet « casse-noisette ») [1, 3].
L’axe de rotation varie en raison de la complexité de l’articu-
lation. Il diffère considérablement d’un individu à l’autre selon
le mouvement considéré. Des axes de mobilité oblique, situés
au-dessous et en avant des articulations, variables d’un sujet à
l’autre, ont été décrits à partir d’études radiologiques effectuées
lors des manœuvres d’exploration clinique de la sacro-iliaque
(flexion à 60° d’une hanche, hyperextension maximale à 15° de
la hanche controlatérale) et plus récemment à partir d’études
utilisant, pour mesurer le degré des mouvements, des implants
métalliques. L’amplitude de ces déplacements, chez des sujets
jeunes, est minime et peut être estimée de 2° à 6° (en cas
d’hypermobilité) de rotation et de 2 mm de translation.
Quoi qu’il en soit, s’il ne fait pas de doute qu’il existe une
faible mobilité de ces articulations, celle-ci n’est pas plus
cliniquement décelable que ces articulations sont réellement
mobilisables par des techniques manipulatives ostéo-
pathiques [4].
■ Examen clinique
de la sacro-iliaque
Pendant de nombreuses années, la clinique d’une atteinte
sacro-iliaque de type mécanique s’est basée sur l’expérience
empirique sans pouvoir faire appel à une évaluation scientifique
rigoureuse. En effet, en raison de sa localisation profonde et des
nombreuses structures adjacentes, en particulier musculoliga-
mentaires, l’articulation sacro-iliaque n’est pas directement
accessible à l’examen clinique et il est difficile d’affirmer que cet
examen met en tension uniquement l’articulation et les liga-
ments qui l’entourent. Le nombre important de tests cliniques
proposés illustre parfaitement ce fait. L’utilisation de blocs
anesthésiques a permis de faire le tri parmi ceux-ci et reste le
« gold standard ». Si une douleur fessière unilatérale sans
lombalgie et surtout sans anomalie rachidienne à l’examen
physique oriente vers une possible origine sacro-iliaque, parmi
d’autres causes pouvant provenir de la région glutéale [5] ,
l’association à une pathologie lombosacrée est fréquente et la
sacro-iliaque elle-même peut induire une irradiation lombaire
2 Appareil locomoteur
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(cf. infra). Un piège diagnostique est constitué par la néoarticu-
lation transversosacrée qui est une des anomalies malformatives
de la charnière lombosacrée, pouvant être le siège d’une
arthropathie dégénérative source de douleurs lombosacrées,
connue aussi sous le nom de syndrome de Bertolotti [6] (Fig. 1).
La topographie de la douleur sacro-iliaque ne fait déjà pas
l’objet d’un consensus. Un signe intéressant est le finger test de
Fortin et Falco [7]. Il consiste à demander au patient de désigner
avec un doigt le site de sa douleur maximale. S’il place le bout
de son doigt à moins de 1 centimètre en dessous et en dedans
de l’épine iliaque postérosupérieure, ce test est considéré comme
positif en faveur d’une origine sacro-iliaque. L’étude de Slipman
et al. [8] sur 50 sujets soulagés d’au moins 80 % par une
infiltration anesthésique de la sacro-iliaque indique une douleur
glutéale (fessière) dans 94 % des cas et des irradiations nom-
breuses, descendantes à la face postérieure de la cuisse (50 %),
sous le genou (28 %), au pied (12 %), ou ascendantes au rachis
lombaire bas (72 %) et même lombaire haut (6 %). Des irradia-
tions inguinales (14 %) et abdominales (2 %) sont aussi cons-
tatées par ces auteurs. Mais en l’absence de contrôle
arthrographique il est possible que le produit de contraste ait fui
en dehors de l’articulation, au contact des racines L4 à
S1 comme l’ont montré Fortin et al. Pour d’autres, les douleurs
sacro-iliaques sont surtout fessières, avec des irradiations
trochantériennes plus que crurales postérieures, les irradiations
sous le genou étant rares en l’absence de sciatique associée. Une
douleur à prédominance ischiatique ne doit pas orienter vers
une origine sacro-iliaque, même si une irradiation ischiatique
peut se voir dans la pathologie sacro-iliaque [9].
Une étude portant sur dix sujets volontaires asymptomatiques
a démontré que l’infiltration intra-articulaire de liquide de
contraste suivi de Xylocaïne® dans l’articulation sacro-iliaque
droite induit une hypoesthésie maximale située approximative-
ment 10 cm au-dessous et 3 cm en dehors de la crête iliaque
postérosupérieure [10]. Utilisant la même technique sus-
mentionnée, une bonne corrélation a été trouvée entre une
atteinte suspectée de l’articulation et l’aire de la douleur
indiquée ci-dessus chez des sujets symptomatiques [11].
La valeur diagnostique de l’anamnèse et de l’examen clinique
dans l’évaluation de la douleur sacro-iliaque a été étudiée par
un groupe d’experts de différentes disciplines (rhumatologues,
orthopédistes, praticiens de médecine manuelle, rééducateurs,
etc.) dans une étude prospective contrôlée [12]. L’interrogatoire
a porté sur le caractère de la douleur, en particulier en position
debout, assise ou couchée, à la marche, ainsi que sur les facteurs
associés tels que la provocation de la douleur en toussant, en
éternuant, à la défécation ou une symptomatologie liée à
l’activité physique. Parmi les nombreux examens cliniques cités
dans la littérature, les auteurs ont retenu 12 tests fréquemment
pratiqués de mise sous tension de l’articulation sacro-iliaque par
cisaillement ou par compression, entre autres le test de Patrick
(patient en décubitus dorsal, hanche en flexion/rotation
externe/abduction ; mise sous tension de l’articulation sacro-
iliaque en poussant sur la face interne du genou pour exagérer
passivement le mouvement, de l’autre main on bloque l’épine
iliaque controlatérale). Les résultats de l’anamnèse et de
l’examen clinique ont été corrélés aux résultats obtenus par une
infiltration diagnostique intra-articulaire, un bloc anesthésique/
corticoïde. Dans cette étude, aucun signe d’interrogatoire et
aucun test clinique évalué n’a permis de démontrer chez les
85 sujets examinés une association permettant de diagnostiquer
de façon statistiquement significative une atteinte sacro-iliaque.
Par ailleurs, aucun travail n’a pu démontrer la sensibilité et
la spécificité de l’interrogatoire classique ou de l’examen
clinique permettant de diagnostiquer avec certitude une
dysfonction de l’articulation sacro-iliaque. De plus, une inci-
dence importante de faux tests positifs chez des sujets asymp-
tomatiques a été soulignée [13].
Différencier les douleurs d’origine sacro-iliaque d’une atteinte
de la charnière lombosacrée reste cliniquement difficile. Bien
que l’interprétation de certains tests cliniques de palpation ou
de mise sous tension par distraction, compression ou torsion
 Pathologie non infectieuse et non inflammatoire des articulations sacro-iliaques ¶ 14-304-L-10

Figure 1. Syndrome de Bertolotti. Anomalie transitionnelle lombosacrée

avec néoarticulation transversosacrée symptomatique à droite (A), soulagée
par une infiltration radioguidée (B). Aspect au scanner d’une néoarticulation
transversosacrée gauche chez un autre patient (C, D).

soit reproductible pour certains auteurs, leur sensibilité et leur
spécificité restent à démontrer lorsque chaque test est pris
isolément [14]. Pour plusieurs auteurs [9, 15-19], les meilleurs tests
sont :
• le test d’écartement des ailes iliaques en décubitus dorsal (test
de Verneuil ou de Ericksen) ;
• le test de rapprochement des ailes iliaques en décubitus
latéral (ou test de Volkman) ;
• le test d’appui sur le sacrum sur un patient en décubitus
ventral (sacral thrust test ou test de Coste et Illouz) ;
• le test de poussée verticale ou test de cisaillement vertical
(thigh thrust test ou test de Lessage) ;
• le test de cisaillement horizontal dans des directions opposées
(test de Gaenslen).
La combinaison de plusieurs tests cliniques ne permet pas
d’affirmer la responsabilité de la sacro-iliaque, mais si au moins
trois parmi ces cinq meilleurs tests sont positifs avec un
interrogatoire et des données palpatoires concordantes, on peut
sélectionner les patients pouvant bénéficier d’un test anesthési-
que avec une sensibilité d’environ 90 % et une spécificité de
80 % [9, 15].
Des douleurs lombaires basses ne sont pas obligatoirement
liées à des lésions sacro-iliaques, puisque Chisin [20], étudiant
quatre cas de militaires surentraînés avec preuve scintigraphique
de fissure de fatigue régionale sacro-iliaque, n’a pas observé de
douleur irradiant vers la région lombaire ou de signes physiques
à ce niveau. D’autres travaux montrent toutefois que des
lombalgies peuvent s’associer à une pathologie sacro-iliaque
avec une relative fréquence allant jusqu’à 30 %. Elles pourraient
être favorisées par une malformation lombopelvienne acquise,
qui, dans le cadre d’un fonctionnement asymétrique et déséqui-
libré, aboutirait à une pathologie mixte. Durant la grossesse en
particulier, une irradiation haute de douleur non inflammatoire
sacro-iliaque est possible [21].

Appareil locomoteur 3
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 14-304-L-10 ¶ Pathologie non infectieuse et non inflammatoire des articulations sacro-iliaques
■ Pathologies
La pathologie des articulations sacro-iliaques est dominée par
les spondylarthites et les sacro-iliites infectieuses qui sont
traitées par ailleurs. Les autres causes d’arthropathie sacro-
iliaque sont beaucoup plus rarement responsables d’une symp-
tomatologie douloureuse, comme en témoigne une étude
rétrospective récemment publiée d’une série de 61 patients
ayant une douleur sacro-iliaque évoluant depuis plus de
6 semaines [22]. La douleur était imputable à une pathologie
sacro-iliaque dans 52 cas (85 %), et l’étiologie était inflamma-
toire chez 40 patients, soit 65 % du total. Les autres étiologies
se répartissaient entre ostéose iliaque condensante (4), ostéoma-
lacie (2), tuberculose (2), arthrite à pyogènes (1), grossesse (2) et
tumeur maligne (1). Il n’y avait pas de cas d’arthrose sacro-
iliaque, qui est rarement symptomatique, mais qui peut poser
un problème diagnostique en imagerie.
Arthrose sacro-iliaque
La prévalence et l’incidence de l’arthrose des sacro-iliaques
n’ont fait l’objet que de très peu d’études. Dans une population
urbaine, Jajic et al. ont trouvé chez 186 sur 230 (78 %) sujets
âgés de 20 à 75 ans étudiés, des signes d’arthrose radiologique
de cette articulation ; 40,9 % des sujets présentaient d’autres
signes d’arthrose, en particulier de gonarthrose (57 %) et
d’arthrose d’Heberden (25,8 %) [23]. Les altérations dégénératives
de l’articulation sacro-iliaque progressent avec les années.
Débutant dans de nombreux cas vers la fin de la trentaine,
prédominant à l’aile iliaque ou à l’aire fibrocartilagineuse de
l’articulation, une arthrose marquée est retrouvée à la fin de la
quarantaine chez tous les sujets étudiés par autopsie macrosco-
pique et microscopique [24].
Cette arthrose est la traduction de la dégénérescence lente et
progressive de l’articulation. Dans les deux premières décades de
la vie, le cartilage du sacrum semble deux à trois fois plus épais
que sur le versant iliaque où son aspect est intermédiaire entre
un cartilage hyalin et un fibrocartilage, ce qui peut expliquer
que ce versant iliaque est préférentiellement atteint [25]. Les
lésions dégénératives observées sur l’articulation sacro-iliaque
n’ont rien de spécifique et associent, dans l’ordre de fréquence,
la fibrillation, les irrégularités de surface, la formation de
crevasses, la nécrose du cartilage, la formation d’ostéophytes et
le remplacement fibro-ostéo-cartilagineux de l’espace
articulaire [24].
L’ostéophytose para-articulaire est prédominante chez
l’homme par rapport à la femme et semble plus fréquente chez
les sujets de race noire. Stewart [26] attribue ce phénomène à la
stabilité du bassin chez l’homme et l’incidence élevée chez les
sujets de race noire au travail physique plus important qu’ils
effectuent. Il est intéressant de noter que la localisation des
ostéophytes n’est pas tout à fait identique chez l’homme et chez
la femme, puisque chez l’homme ils sont localisés à la partie
supérieure de l’articulation, alors que chez la femme on les
retrouve avec prédilection à la partie antéro-inférieure. Bien que
n’apparaissant en général pas avant l’âge de 40 ans, une
surcharge de l’articulation sacro-iliaque, tel qu’elle peut être
observée en médecine de sport, peut conduire chez le sujet
jeune à la formation précoce de tels ostéophytes antérieurs.
La sémiologie radiologique de l’arthrose sacro-iliaque, qu’elle
soit focale ou diffuse, n’est pas aussi stéréotypée que celle des
articulations des membres. La traduction des lésions arthrosi-
ques par la radiologie a été étudiée en particulier par Resnik et
al. [27]. Le diagnostic sur une radiographie standard n’est pas
toujours facile. Elle doit comporter un cliché en incidence de
face à rayon ascendant et sous compression abdominale,
utilement complété par un cliché de face du bassin [28]. La TDM
est souvent nécessaire pour établir ce diagnostic, malgré
l’absence de critères précis, d’où la grande variabilité de la
prévalence de cette arthrose selon les auteurs, allant de 10 % à
78 % des adultes [23]. L’IRM n’est pas discriminante et peut
induire en erreur en cas d’hypersignal sous-chondral.
Le pincement de l’interligne n’est présent que dans 15 % des
cas sur les clichés standards, augmentant à 30 % en TDM, et les
4 Appareil locomoteur
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Figure 2. Coupe de scanner montrant un phénomène de vide articu-
laire à droite (clarté gazeuse dans l’interligne) (avec l’aimable autorisation
du cabinet MBBM).
géodes sous-chondrales sont rares [29]. En revanche, l’ostéocon-
densation (ou ostéosclérose) est très fréquente et manque de
spécificité. Néanmoins, dans l’arthrose sacro-iliaque elle est plus
fine, plus dense et mieux limitée que dans les sacro-iliites,
concernant les deux versants, siégeant préférentiellement au
versant iliaque et au quart supérieur ou à mi-hauteur, bien
qu’une localisation plus basse soit possible. L’ostéophytose est
le signe le plus spécifique, à distinguer au pied de la sacro-
iliaque avec certaines encoches iliaques (sulcus paraglenoïdalis)
corrélées au sexe féminin et à la présence d’une hyperlordose et
dont la taille augmente avec le nombre de grossesses antérieu-
res [30] . Un ostéophyte isolé est difficile à distinguer d’un
enthésophyte d’hyperostose ankylosante, sauf en présence d’un
pont osseux caractéristique d’une enthésopathie ossifiante, plus
souvent expression d’une maladie hyperostosante que secon-
daire à une spondylarthrite [31]. Localisées spécialement aux
extrémités antérosupérieures et antéro-inférieures de la partie
doublée par la synoviale, la sclérose de l’os sous-chondral et
l’ostéophytose donnent lieu à des zones de densifications
focales pouvant simuler sur les clichés standards des métastases
ostéoblastiques. Les ankyloses intra-articulaires semblent
exceptionnelles dans l’arthrose de l’articulation sacro-iliaque.
Elles n’ont été retrouvées dans la série étudiée par Resnick que
chez des sujets atteints de spondylarthrite ankylosante [32].
Un phénomène de vide, qui est une clarté gazeuse qui siège
dans l’interligne articulaire, peut être associé [33] (Fig. 2).
Longtemps caractérisé comme étant l’apanage de lésions
dégénératives, le phénomène du vide radiologique sacro-iliaque
a perdu beaucoup de sa pertinence diagnostique depuis sa mise
en évidence plus facile et plus courante en TDM. Associé à une
arthrose de l’articulation sacro-iliaque, sa découverte est le plus
souvent fortuite. Il peut coexister avec d’autres pathologies,
dont la chondrocalcinose. Il a été décrit dans le cadre d’une
pathologie associée à un remaniement de type inflammatoire
(spondylarthropathie), au cours d’une sacro-iliite infectieuse
hématogène à staphylocoque doré, et même lors d’examens
TDM des articulations sacro-iliaques normales chez l’homme
jeune [33].
Il peut s’avérer difficile d’attribuer les symptômes douloureux
de la région concernée à des anomalies dégénératives radiologi-
ques, car beaucoup de sujets qui en présentent sont asympto-
matiques. Il est probable que des facteurs mécaniques favorisent
l’apparition de ces lésions dégénératives, et par là qu’elles
puissent devenir symptomatiques. De nombreuses pathologies
ont été impliquées comme cause favorisant l’arthrose de
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Figure 3. Coupe de scanner d’une ostéose iliaque condensante avec
une condensation du versant iliaque respectant l’interligne articulaire et le
versant sacré.
l’articulation sacro-iliaque, comme une inégalité des membres
inférieurs, des anomalies posturales (hyperlordose), l’obésité et,
si tant est qu’elles existent, une hyper- voire une hypomobilité
chronique de l’articulation. Les malformations congénitales
sacrococcygiennes peuvent également toucher l’articulation
sacro-iliaque et ainsi favoriser l’apparition de lésions
dégénératives [34].
“ Point important
En résumé, il peut être difficile de distinguer une atteinte
sacro-iliaque inflammatoire et une atteinte sacro-iliaque
dégénérative, d’autant plus que cette dernière peut être
associée à une lésion inflammatoire et/ou infectieuse.
Dans ces cas, une TDM, lorsqu’il existe des anomalies sur
la radiographie standard, ou une IRM, prioritaire en
l’absence de signes radiographiques et dans un contexte
inflammatoire ou infectieux, permet dans la plupart des
cas de poser un diagnostic précis, plus que la scintigraphie
osseuse qui pèche par son manque de spécificité.
Ostéose condensante iliaque
L’ostéose iliaque condensante est caractérisée par une
condensation triangulaire de la berge iliaque sans altération de
l’interligne articulaire et sans érosions (Fig. 3). On l’a trouvée
dans les études systématiques avec une incidence allant jusqu’à
2,5 %. Souvent unilatérale, parfois bilatérale, elle est rencontrée
le plus souvent, mais pas toujours, chez des femmes jeunes
multipares. Tenue pour asymptomatique et de découverte
fortuite, il n’est pas certain qu’elle ne puisse être, dans certains
cas, cliniquement parlante. Son diagnostic avec une sacro-iliite
de spondylarthrite débutante n’est pas toujours aisé et nécessite
des examens complémentaires. L’intérêt des examens TDM
réside dans leurs coupes transversales qui permettent de
distinguer l’ostéose iliaque condensante des autres pathologies
sacro-iliaques, en particulier inflammatoires et de l’arthrose
sacro-iliaque. Les critères proposés par le groupe européen
d’étude des spondylarthropathies permettent également de
différencier une sacro-iliite d’une ostéose condensante
iliaque [35].
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Hyperostose ankylosante et articulation
sacro-iliaque
Dans la maladie de Forestier ou maladie hyperostosante,
l’intégrité des articulations sacro-iliaques est préservée, bien que
l’on observe de temps à autre des ostéophytes para-articulaires
parfois volumineux, touchant le plus souvent la partie anté-
rieure, moins fréquemment la partie postérieure, de l’articula-
tion. Elles sont toutefois peu fréquentes et peu importantes et,
de plus, sont le plus souvent associées aux modifications
vertébrales et extraspinales typiques de l’hyperostose, ce qui
permet en général de les différencier de l’arthrose simple.
La fréquence de la fusion intra-articulaire est estimée selon les
études entre 0 % et 4 %. En revanche, l’ankylose para-
articulaire, secondaire à une ostéophytose, semble plus fré-
quente, puisqu’elle est retrouvée dans 11 sur 46 articulations
(24 %) dans la série de Resnick [32]. Dans les stades avancés, une
différenciation entre une spondylarthrite ankylosante et une
hyperostose ankylosante peut être difficile. En effet, radiologi-
quement, les deux atteintes sont caractérisées par une diminu-
tion de l’espace intra-articulaire ainsi que par une ossification
para-articulaire.
Sacro-iliaques et grossesse
Les douleurs sacro-iliaques liées à la grossesse ont retenu
l’attention de nombreux auteurs, depuis Hippocrate qui, semble-
t-il, a été le premier à les rapporter. Des études sur modèles
animaux ont permis dès le XVIII e siècle de démontrer les
modifications pelviennes présentes durant la grossesse.
La mobilité de l’articulation sacro-iliaque semble maximale
chez la femme de 25 ans. La disjonction de la symphyse
apparaît radiologiquement dans la première moitié de la
grossesse. Elle s’accroît pendant le troisième trimestre de la
grossesse, entraînant le ramollissement et le relâchement des
ligaments péripelviens, atteignant une fois à une fois et demi la
normale en fin de grossesse [36] . Alors que la mobilité de
l’articulation sacro-iliaque durant la grossesse semble acquise,
son origine reste peu claire. L’hyperlaxité ligamentaire, plus
prononcée chez la femme que chez l’homme de même âge, joue
certainement un rôle primordial. Ce processus de relaxation
semble être physiologique, mais aussi le résultat d’une activité
hormonale accrue. Plusieurs substances ont été incriminées,
entre autres une hormone appelée « relaxine » et des substances
dérivées du métabolisme stéroïdien. En faveur de cette thèse, il
faut retenir le fait que les phénomènes d’hyperlaxité engendrés
par la grossesse ne semblent pas être limités aux structures
péripelviennes, puisqu’on les retrouve de façon systémique. La
relaxation ligamentaire régresse en 3 à 5 mois, voire plus, après
l’accouchement.
Les douleurs lombaires et pelviennes sont fréquentes durant
la grossesse, touchant environ la moitié des femmes. Selon les
études, elles sont plus ou moins différenciées, si bien que la
prévalence des douleurs réellement imputables à la ceinture
pelvienne ou à la sacro-iliaque au sens strict comme au sens
large est difficile à préciser. Elles seraient de l’ordre de 25 %
pendant la grossesse et de 5 % dans le post-partum [37]. Leur
origine semble être multifactorielle. Les modifications posturales
engendrant une hyperlordose et la perte de la sangle abdomi-
nale sont des facteurs favorisant les douleurs lombaires basses et
sacro-iliaques durant la grossesse. Une étude basée sur une
analyse par questionnaire a retenu notamment, à l’origine des
douleurs, l’hyperlaxité, les lésions ligamentaires, l’influence
hormonale, la faiblesse musculaire et le poids de l’enfant [38].
Une étude prospective d’un collectif de 862 femmes enceintes
a montré que les douleurs ont été en règle générale de courte
durée. Toutefois, elles avaient un caractère sévère dans 9,1 %
des cas (79 patientes), nécessitant un arrêt de travail. Les
douleurs de la dysfonction sacro-iliaque ont persisté dans 65 %
des cas de 0,5 à 12 mois après l’accouchement [39]. Elles peuvent
faire évoquer une sacro-iliite infectieuse, en sachant que des
arthrites septiques peuvent rarement, mais gravement, compli-
quer la fin de la grossesse ou le post-partum. Au cours des
accouchements difficiles, des douleurs aiguës de l’articulation
sacro-iliaque peuvent être observées. D’après plusieurs études de
5
 14-304-L-10 ¶ Pathologie non infectieuse et non inflammatoire des articulations sacro-iliaques
Figure 4. IRM du sacrum en T1 (A) et T2 (B). Hyposignal T1 et hypersignal T2 traduisant une fracture du sacrum (avec l’aimable autorisation du cabinet
MBBM).
cohorte, les douleurs de la ceinture pelvienne seraient plus
fréquentes que les lombalgies [37, 40, 41]. Une fracture de fatigue
du sacrum intéressant l’os sous-chondral de la sacro-iliaque peut
être rarement la cause de douleurs aiguës, surtout dans le
post-partum.
Tous les tests cliniques décrits ne sont pas réalisables chez
une femme enceinte. À ceux qui se pratiquent en décubitus
dorsal ou latéral, on ajoute le test du soulèvement actif de la
jambe tendue à 20 cm au-dessus du plan du lit, pieds écartés de
20 cm. La difficulté à réaliser ce geste est coté sur une échelle
de 0 (pas de difficulté) à 5 (impossibilité). La sensibilité de ce
test est de 0,87 et sa spécificité de 0,94 [42, 43].
La dysfonction de l’articulation sacro-iliaque est importante à
connaître, car elle ne se traite pas de la même manière que les
douleurs lombaires basses. La thérapie tient compte non
seulement de la rééducation posturale générale, combattant
l’hyperlordose, mais également d’un syndrome du muscle
piriforme éventuellement associé. Une rééducation et des
mesures d’hygiène posturale en début de grossesse permettent
de réduire de façon statistiquement significative (p < 0,01)
.
l’apparition de telles douleurs durant la grossesse, douleurs dont
la prévalence augmente avec l’âge et le nombre de grossesses.
Des mobilisations douces de l’articulation sacro-iliaque ainsi que
le port d’une ceinture de contention de la sacro-iliaque pour
stabiliser le bassin semblent être bénéfiques dans certains
cas [36].
Sacro-iliaques et ostéopathies fragilisantes
Si l’ostéocondensation pose des problèmes diagnostiques dans
la pathologie sacro-iliaque, il ne faut pas oublier que des
ostéopathies fragilisantes peuvent aussi se manifester sur ces
articulations avec un diagnostic plus difficile car la radiographie
standard est le plus souvent non contributive. Les fissures de
Looser-Milkman, témoins d’une ostéomalacie, sont devenues
rares, même si les insuffisances en vitamine D sont d’une
grande fréquence. Bien qu’il s’agisse d’un diagnostic différentiel
des arthropathies sacro-iliaques prises au sens strict, rappelons
que les fractures de fatigue du bassin peuvent siéger autour des
sacro-iliaques [44, 45] et que les fractures ostéoporotiques du
sacrum sont fréquentes (Fig. 4), mais souvent diagnostiquées
avec retard si on ne pense pas à les rechercher par scanner, IRM
ou scintigraphies osseuses. Ces dernières font l’objet de nom-
breuses publications récentes sur une prise en charge précoce
par cimentoplastie (sacroplastie) [46-49].
6 Appareil locomoteur
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■ Conclusion
L’articulation sacro-iliaque pose des problèmes diagnostiques
fréquents car l’examen clinique et la radiographie standard sont
peu spécifiques. Sa pathologie ne se résume pas aux causes
infectieuses et inflammatoires, même si celles-ci doivent être
discutées en premier lieu, en raison des conséquences évolutives
et thérapeutiques. D’autres étiologies, souvent peu bruyantes
cliniquement, peuvent être en cause, comme l’arthrose sacro-
iliaque, mais le plus souvent il s’agit d’un problème d’interpré-
tation d’une anomalie radiographique. L’imagerie actuelle,
scanner et IRM, mieux que la traditionnelle scintigraphie
osseuse, permettent un diagnostic précis dans la majorité des
cas. Lorsque la responsabilité d’une arthropathie sacro-iliaque
dans la genèse d’une douleur fessière reste incertaine, un test
anesthésique est le plus souvent le moyen le plus simple d’en
apporter la preuve, sans toutefois pouvoir toujours faire la part
entre une pathologie de cette articulation au sens large ou au
sens strict.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bard H. Pathologie non infectieuse et non inflammatoire des articulations sacro-iliaques. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-304-L-10, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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