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MALADIE DE HORTON & VASCULARITES SYSTEMIQUES

A.S. KORGANOW; J.L. PASQUALI ; T. MARTIN
Service d'Immunologie clinique NB : Le document correspond une description complte des vascularites systmiques, dont la maladie de Horton (item 119 du module 8); il devrait permettre l'tudiant de regrouper des informations disperses par ailleurs.

I.INTRODUCTION A.Dfinition
Les vascularites regroupent plusieurs maladies dont la lsion lmentaire est une atteinte inflammatoire de la paroi vasculaire (artrielle, capillaire, veineuse). La dfinition tant anatomique, lhistologie est la clef du diagnostic et permet de distinguer diffrentes formes de vascularite. Certaines sont dites ncrosantes : la mdia est le sige dune ncrose fibrinode avec infiltrat inflammatoire endothlial, raction inflammatoire de ladventice et infiltrat cellulaire souvent associes une thrombose de la lumire vasculaire, dautres sont non ncrosantes et comportent un infiltrat de cellules gantes et une destruction plus ou moins tendue de la limitante lastique interne enfin il existe des vascularites leucocytoclasiques sans infiltrat de cellules gantes et sans ncrose fibrinode.

B. Classification
La classification des vascularites est une gageure, un mme processus pouvant donner des tableaux anatomo-cliniques diffrents et inversement. La seule classification valable serait tiologique mais les causes et les mcanismes physiopathologiques restent trop souvent mconnus. La plus simple en pratique clinique est celle de Chapel Hill (Confrence de

consensus de 1993) qui est une classification en fonction de la taille des vaisseaux atteints. Par ailleurs, les vascularites sont classes primitives lorsque aucune cause ou maladie nest associe et quand latteinte vasculaire est lorigine de tous les signes cliniques de la maladie et secondaires dans les autres cas. Les vaisseaux de gros calibres correspondent laorte et ses plus grosses branches de division Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artres viscrales (rnales, hpatiques, coronaires et msentriques). Les vaisseaux de petits calibres correspondent aux veinules, capillaires, artrioles et aux artres intra parenchymateuses distales qui se connectent aux artrioles. Certaines vascularites des gros et petits vaisseaux peuvent atteindre les vaisseaux de moyens calibres mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre les vaisseaux plus petits que les artres. Les noms et les dfinitions des vascularites, en fonction de la taille des vaisseaux, adopts lors de cette confrence sont rsumes dans le tableau I et sont dtaills dans les pages suivantes.

B.1.Les vascularites primitives (Tableau I)

TAILLE

des NOM DE LA MALADIE

DEFINITION

VAISSEAUX

gros calibre

Artrite a cellules gantes Artrite granulomateuse de laorte et de ses (Horton) principales branches de division atteignant avec prdilection les branches de la carotide externe
Atteinte frquente de lartre temporale. Survient habituellement chez des sujets de plus de 50 ans et souvent associe une pseudopolyarthrite rhizomlique

Artrite de Takayasu

Artrite granulomateuse de laorte et de ses principales branches de division

Survient habituellement chez des sujets de moins de 50 ans

Artrite isole du systme moyen calibre nerveux central Panatrite noueuse Vascularite ncrosante des artres de moyen et de petit calibres sans glomrulonphrite, ni vascularite veinules. Maladie de Kawasaki Vascularite intressant les vaisseaux de gros, moyens et petits calibres associs un syndrome lympho-cutano-muqueux. Atteinte
frquente des artres coronaires. Aorte et veines peuvent tre atteintes. Survient habituellement chez lenfant

des

artrioles,

capillaires

et

petit calibre

Granulomatose de Wegener

Granulomatose vaisseaux (capillaires, de

de petit

lappareil et

respiratoire calibre artres).

associ une vascularite ncrosante des moyen veinules, artrioles,

Glomrulonphrite ncrosante frquente.

Syndrome de Churg et Strauss

Granulomatose et infiltration osinophilique de lappareil respiratoire associes une vascularite des vaisseaux de petits et moyen calibres. Asthme et hyperosinophilie

Polyangite microscopique

Vascularite ncrosante avec peu ou sans dpts immuns

les artres

affectant
de

les
et

petits
moyens trs

vaisseaux
calibres. frquente.

(capillaires, veinules, artrioles). Peut atteindre

petits Glomrulonphrite ncrosante

Capillarite pulmonaire frquemment observe.

Purpura rhumatode de Vascularite avec dpts dIg A affectant les Henoch-Schnlein petits vaisseaux (capillaires, veinules, artrioles). Atteint typiquement la peau, le tube
digestif et le rein (glomrules). Arthralgies et arthrites frquentes.

Cryoglobulinemie essentielle

mixte

Vascularite avec dpts dimmunoglobulines affectant les petits vaisseaux (capillaires, veinules, artrioles). Prsence dune cryoglobulinmie.
La peau et les reins (glomrules) sont souvent atteints.

Vascularites cutanes leucocytoclasiques

Vascularites isoles sans

cutanes vascularite

leucocytoclasiques systmique ni

glomrulonphrite

B.2. Les principales vascularites secondaires - Les angites infectieuses - Les vascularites des connectivites (Lupus, Polyarthrite Rhumatode) - Les angites mdicamenteuses - Les cyoglobulinmies mixtes lies lhpatite C - Les vascularites des affections malignes

II. LA MALADIE DE HORTON A.Dfinition

La maladie de Horton (MDH) est dfinie comme une panartrite inflammatoire, subaigu giganto-cellulaire segmentaire et plurifocale, elle peut toucher lensemble du systme artriel de lorganisme, avec une prdilection pour les branches de la carotide externe et ophtalmiques de la carotide interne.

B.Epidmiologie
La MDH atteint les sujets gs de plus de 50 ans et classiquement de plus de 70 ans , son incidence augmente avec lge. Elle touche les deux sexes avec une prpondrance fminine (2 hommes pour 7 femmes), cependant cette prvalence dans le sexe fminin peut tre directement lie la surreprsentation des femmes dans les tranches dge leve.

C. Signes cliniques
C.1. Mode dinstallation Le mode de dbut de la MDH est le plus souvent insidieux et progressif mais il existe de formes dbut brutal. C.2. Les signes gnraux Laltration de ltat gnral est prsente dans plus de la moiti des cas, il peut exister une asthnie , des sueurs nocturnes, une fivre le plus souvent modre aux alentours de 38 C

(notons que la MDH est une cause frquente de fivre prolonge nue des personnes ges) un amaigrissement parfois important. C.3.Les cphales Elles existent dans plus de 60 % des cas souvent rvlatrices. Leur installation rcente chez une personne age doit faire voquer le diagnostic. Elles sont gnralement lancinantes parfois pulsatiles, permanentes ou entrecoupes quelquefois daccalmies assez longues. Elles sont typiquement temporales ou fronto-temporales, parfois diffuses. Lhypersensibilit douloureuse du cuir chevelu au toucher (signe de loreiller) est caractristique ainsi que sa majoration au contact (signe du peigne). Des douleurs masstriennes sont parfois associes; apparaissant lors des efforts de mastication, elles sont trs vocatrices quand elle obligent les patients interrompre leur repas transitoirement (claudication intermittente de la mchoire par atteinte de lartre maxillaire interne). La douleur peut enfin tre cervico-occipitale mimant un torticolis fbrile (atteinte de l'artre occipitale). Lexamen clinique de la rgion temporale peut tre normal ou permet dobjectiver la disparition du pouls temporal, voire de palper une artre temporale inflammatoire, indure saillante et sensible (assez rare). C.4.Les manifestations ophtalmologiques Les manifestation ophtalmologiques dorigine ischmique sont frquentes et font toute la gravit de la MDH. Elles sont rarement inaugurales et succdent une priode plus ou moins longue de MDH non diagnostique. Lamaurose (15 % des cas) survient le plus souvent de manire rapidement progressive, sa bilatralisation lorigine dune ccit est rapide, redoutable et justifie un traitement en urgence. La neuropathie optique ischmique antrieure aigu est la forme habituelle, elle associe paradoxalement une ccit un fond dil daspect normal. Locclusion de lartre centrale de la rtine ou dune de ses branches est plus rare. En pratique rien ne permet de prvoir la survenue de complications oculaires et toute manifestation ophtalmologique dans un contexte de MDH doit tre considr comme une urgence thrapeutique. C.5. Les manifestations neurologiques En dehors des cphales et des signes neuro-ophtalmologiques les manifestations

neurologiques de la MDH sont rares: atteinte des nerfs crniens dans le cadre de mono/multinevrites, accidents vasculaires crbraux. Les accidents vasculaires crbraux qui constituent la premire cause de mortalit prcoce peuvent tre transitoires ou constitus et toucher le territoire carotidien ou vertbral. Ils peuvent tre rvlateurs de la maladie ou apparatre dans les premiers jours aprs l'introduction de la corticothrapie. Leur physiopathologie est controverse, ils seraient plutt la consquence d'embolies partir de lsions artrielles situes en amont que des thromboses in situ. Les neuropathies priphriques sont lies une ischmie des vasa-vasorum et peuvent se prsenter sous des tableaux cliniques trs varis. L'existence de tableaux psychiatriques parfois associs des troubles des fonctions cognitives sont dcrit, diffrencier des effets secondaires de la corticothrapie.

C.6. Les manifestations rhumatologiques et la pseudo-polyarthrite rhizomlique : Ils sont inconstants (moins de 50 % des cas) et ralisent dans les cas typiques un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomlique (PPR). Les douleurs de type arthro-myalgiques touchent les ceintures : scapulaires avec des douleurs irradiant jusquaux bras et souvent des cervicalgies et/ou pelviennes avec des douleurs irradiant jusquaux cuisses. Elles sont dhoraire inflammatoire avec une impotence fonctionnelle et un drouillage matinal. La symptomatologie peut en imposer pour une polymyosite qui constitue le diagnostic diffrentiel principal (myolyse biologique et trac myogne l'EMG permettent de faire la diffrence). Inversement, au cours d'une PPR apparemment isole il est ncessaire de rechercher attentivement des symptmes vocateurs de MDH. En leur absence, la biopsie d'artre temporale ne rvle qu'exceptionnellement des lsions de vascularite et n'est donc pas recommande (cf tableau IV). Le diagnostic de PPR isole repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques (syndrome inflammatoire isol, cf infra) et constitue un diagnostic d'exclusion. Trois diagnostics diffrentiels principaux sont voquer : la polyarthrite rhumatode (PR) du sujet g, la polyarthrite aigu bnigne oedmateuse du sujet g (RS3PE syndrome) et un rhumatisme paranoplasique. Plusieurs propositions de critres diagnostiques ont t proposes mais aucune n'a rellement t valide; signalons celle de Bird tablie partir de 146 patients (tableau II).

Tableau II : Critres diagnostiques de PPR (Bird)

Dbut de signes > 2 semaines Arthro-myalgies des 2 bras VS > 40 mm (1re h) Raideur matinale > 1h Douleur ou raideur des paules Age > 65 ans

Amaigrissement Diagnostic probable quand 3 critres sont prsents (sensibilit : 80%, spcificit : 92%)

C.7. Les autres atteintes artrielles La maladie de Horton est une vascularite systmique qui peut donc tre responsable de tableaux inhabituels et trompeurs surtout lorsque les signes cardinaux classiques sont absents. Dans environ 10% des cas l'artrite ne se limite pas au territoire cphalique. Latteinte de larc aortique est exceptionnelle (moins de 1% des cas) mais elle conditionne la pronostic vital. Elle peut se prsenter sous la forme dun syndrome de larc aortique ( avec atteinte des artres sous clavires et axillaires) dune dilatation anvrysmale aortique parfois complique dinsuffisance aortique ou dune dissection. Les atteintes des artres des membres sont rares et peuvent se manifester par des syndromes ischmiques des territoires daval. A lexamen clinique , la recherche dun souffle artriel, dune asymtrie tensionnelle ou dune abolition des pouls doit tre systmatique. Les aspects angiographiques sont diffrents de ceux de lathrome : de longs segments de stnose artrielle effile alternent avec des zones de calibre normal ou parfois ectasiques. Enfin les vaisseaux coronaires, msentriques, splniques et rnaux peuvent galement tre atteints. Cette "diffusion" de la maladie peut s'intgrer dans d'authentiques syndromes de chevauchement.

C.8. Manifestations cliniques plus rares Les manifestations respiratoires ne sont pas exceptionnelles (4 %) et parfois rvlatrices. Latteinte la plus classique est la toux, non productive, cortico-sensible, Les atteintes cutano-muqueuses sont rares si on exclut les signes locaux temporaux: ncrose du scalp, de la langue, du voile du palais, oedme de la face, rares cas d'rythme noueux.

D. Signes biologiques
Ils se rsument un syndrome inflammatoire gnralement important (VS > 80 mm). Une cholestase anictrique est assez souvent observe. Les explorations immunologiques n'apportent au diagnostic que leur ngativit et n'ont aucun intrt en cas de suspicion de MDH. En cas de PPR isole, l'absence d'autoanticorps est une aide au diagnostic. Le diagnostic de PPR "VS normale" doit tre pos avec de srieuses prcautions. E.Anatomopathologie : La biopsie des artres temporales Le diagnostic de certitude de la maladie de Horton, repose sur lexamen anatomopathologique dune biopsie de lartre temporale, celle ci devant tre dune longueur suffisante tant donn le caractre segmentaire habituelle des lsions. Le ct choisi de lartre temporale est fonction de la latralisation ventuelle des signes cliniques. Typiquement les 3 tuniques de la paroi sont touches (panartrite) et 4 types de lsion sont prsentes 1.Infiltrat inflammatoire polymorphe prdominance mononucle. La mise en vidence de granulomes avec prsence de cellules gantes multinucles (artrite giganto-cellulaire) en particulier au contact de la limitante lastique interne apporte la certitude diagnostique mais est inconstante. 2.Une destruction des fibres musculaires lisses de la mdia, variable, parfois associ une ncrose fibrinode 3.Une fragmentation, voire une destruction de la limitante lastique interne, indispensable au diagnostic. 4.Une absence de fibrose adventitielle ou seulement discrte, mme aux stades cicatriciels. Les aspects rencontrs au cours de la maladie de Horton sont varis et sont fonction du caractre plus ou moins floride des diffrentes lsions lmentaires et du stade volutif de la maladie. La principale difficult du diagnostique est reprsente par la fausse ngativit dun prlvement li au caractre segmentaire des lsions (15 30 % des cas). Ceci justifie pour beaucoup d'auteur la ralisation d'une biopsie bilatrale d'emble.

L'examen cho-doppler couleur peut montrer des signes trs vocateurs et diriger la biopsie. Mais il s'agit d'un examen trs "oprateur dpendant" dont la normalit ne doit pas conduire au rejet du diagnostic.

Tableau III : Quand penser une maladie de Horton?

Le diagnostic de la maladie de Horton est avant tout clinique et repose chez un sujet g sur l'existence de signes cphaliques associs un important syndrome inflammatoire. Son diagnostic formel repose sur l'analyse anatomo-pathologique de la biopsie des artres temporales dont la sensibilit varie de 60 97 % lie en grande partie au caractre segmentaire de cette artrite. La ngativit d'un prlvement ne permet donc pas d'liminer le diagnostic et la biopsie de l'artre temporale controlatrale doit tre discute, bien que dans les tableaux caractristiques et surtout lorsque des complications ophtalmologiques, ou neurologiques sont associes , sa ralisation ne doit pas faire retarder la mise en route du traitement. Les critres diagnostiques de la maladie de Horton dfinis par l'American Collge of Rhumathology en 1990 sont: - Dbut de la maladie aprs 50 ans - Cphales rcentes - Sensibilit ou diminution des battements d'une artre temporale - Vitesse de sdimentation suprieure 50 mm la premire heure - Biopsie de l'artre temporale montrant des signes de vascularite avec infiltrat cellules mononucles ou granulome avec prsence de cellules gantes. 3 critres = sensibilit 93%, spcificit 91%.

F. volution
En absence de traitement la maladie de Horton fait courir un risque fonctionnel essentiellement li aux atteintes oculaires qui apparatraient alors dans un cas sur 2 avec risque de ccit dans 20 % des cas et vital li aux atteintes vasculaires des gros vaisseaux. Sous traitement lvolution est spectaculairement favorable les symptmes cliniques rgressent en quelques heures quelques jours et les signes biologiques en quelques jours (CRP) quelques semaines (VS).

G. Traitement
Principes gnraux : La corticothrapie est la thrapeutique essentielle de la maladie de Horton comme de la plupart des vascularites. Cependant ce traitement pose diffrents

problmes. En premier lieu, des complications vasculaires ( infarctus du myocarde, accident vasculaires crbraux, occlusions artrielles en gnral) secondaires l'introduction de la corticothrapie sont dcrites sans que son imputabilit soit certaine mais elles justifient, pour certains l'association d'un traitement anticoagualant ou antiaggrgant lors de l'induction de la corticothrapie. Par ailleurs les complications de la corticothrapie sont frquentes et en grandes parties dues aux doses cumules du traitement d'attaque. Ces constatations ainsi que les effets spectaculaires du traitement conduisent prescrire la dose minimale efficace afin de contrler la maladie tout en rduisant le risque des complications plus ou moins long terme. Acune tude n'a pu montrer la supriorit d'un schma thrapeutique et en pratique les modalits proposes sont celles consacres par l'usage. Modalits pratiques : Le traitement d'attaque de la maladie de Horton simple est une corticothrapie une posologie de 0,5 1 mg/kg/j d'quivalent prednisone gnralement en deux prises quotidiennes. Les formes cliniques graves (avec manifestations oculaires, syndrome de menace vasculaire coronarien ou neurologique) de la maladie de Horton doivent imprativement tre traite en milieu hospitalier et sont une indication la ralisation de bolus de corticodes en intra-veineux. La dure de ce traitement est trs variable selon les quipes de 15 jours 4 semaines. Plutt qu'un schma rigide, il nous parat raisonnable de se fier la disparition de la symptomatologie clinique et la normalisation de la CRP, la dure tant alors trs variable d'un patient l'autre. La diminution de la corticothrapie est ensuite rapide en atteignant la moiti de la dose initiale en quatre semaines par paliers uniformes d'une semaine ce qui devrait permettre gnralement d'atteindre une posologie aux environs de 20 mg/j de prednisone en un mois. La rduction est ensuite plus lente de l'ordre de 1 mg toutes les semaines ou tous les 15 jours voire tous les mois en cherchant la posologie qui maintiendra le malade asymptomatique tant sur la plan clinique que biologique. Cette dose d'entretien est maintenue pour une dure minimale de 6 mois, le plus souvent de 18 36 mois. Toute reprise volutive clinique ou biologique impose soit une raugmentation de la dose (en reprenant la dose antrieurement efficace) soit la prolongation d'un palier. A la corticothrapie des mesures sont associes telles que le rgime hyposod, la supplmentation potassique, la prvention de l'ostoporose cortisonique par l'association aux rgles hygino-dittiques d'une supplmentation vitamino-calcique, voire le recours aux biphosphonates.

D'autres traitements essentiellement vise d'pargne cortisonique ont t proposs et leurs indications ne sont pas codifis, ils restent rservs aux exceptionnels cas de corticorsistance ou de cortico-dpendance aux doses lves de prednisone. En cas de PPR isole : la stratgie est la mme mais avec une dose de dpart plus faible (15 20 mg de prednisone/j). Le traitement d'entretien (10 15 mg/j) est gnralement maintenu une douzaine de mois. La symptomatologie est habituellement trs sensible au traitement. L'apparente rsistance aux corticodes doit conduire reconsidrer le diagnostic.

Tableau IV : PPR, comment suspecter une MDH ?

Importante altration de l'tat gnral Signes visuels Douleurs temporales Claudication intermittente des mchoires Important syndrome inflammatoire (VS > 100 mm 1re h) Apparition d'un Raynaud, diminution d'un pouls Rgression incomplte de la symptomatologie sous corticodes doses faibles

III. LE SYNDROME DE VASCULARITE NECROSANTE

Certaines manifestations cliniques sont communes aux diffrents types de vascularite ncrosante ainsi quaux vascularites leucocytoclasiques. Elles sont gnralement la consquence dune atteinte de vaisseaux de petit calibre.

A. Manifestations cutanes :
Les signes cutans sont trs importants reconnatre car il permettent dvoquer le diagnostic de vascularite mais aussi trs souvent dobtenir une confirmation anatomopathologique du diagnostic par une simple biopsie de peau. La biopsie cutane peut toutefois ne pas tre capable de classer la vascularite : par exemple un prlvement superficiel ne contenant pas dartre de moyen calibre ne permettra pas de diagnostiquer une panartrite

noueuse. A1. Purpura vasculaire : Il sagit dun purpura polymorphe, prdominant dans les zones dclives, influenc par lorthostatisme, caractristique lorsquil est infiltr. A2. Livedo racemosa ou reticularis Marbrures rostres ou livedo en mailles de filet. A3. Urticaire : Il sagit dun signe trs frquent de vascularite (vascularite urticarienne). Lurticaire des vascularites est souvent moins fugace et moins prurigineux que lurticaire allergique. A.4. Nodosits sous-cutanes : Elles sont de tailles variables, gnralement infracentimtriques, lgrement inflammatoires. Leur recherche est importante, car elles peuvent tre la consquence dune atteinte dune artre sous-cutane et leur biopsie peut alors permettre dobtenir le diagnostic de PAN.

B. Signes articulaires et musculaires :

Arthralgies, plus rarement arthrites des grosses articulations sont frquentes. Les myalgies sont habituelles, mais une lvation des enzymes musculaires est rare. LEMG peut montrer des signes datteinte myogne permettant dorienter la biopsie musculaire qui peut galement faire le diagnostic.

C. Manifestations neurologiques :
Il sagit classiquement de multinvrites sensitivo-motrices touchant plus volontiers les sciatiques poplits externes ou internes, les nerfs cubitaux et radiaux.

D. Manifestations rnales :
La plupart des vascularites systmiques peuvent se compliquer dune nphropathie glomrulaire. Latteinte rnale dpend du type de vascularite. Selon la gravit, les manifestations peuvent aller de la simple hmaturie microscopique jusqu un tableau de syndrome nphrtique aigu avec insuffisance rnale rapidement progressive.

E. Manifestations digestives :
Elles se traduisent par des douleurs abdominales. Les complications type de perforation ou dhmorragie digestive sont redouter dans certains types de vascularite.

F. Manifestations cardiaques :
Leur frquence et leur gravit varie en fonction de la nature de la vascularite. Il sagit le plus souvent dune pricardite ou dune myocardite.

IV. GRANULOMATOSE DE WEGENER A. Dfinition

La granulomatose de Wegener est une granulomatose de lappareil respiratoire dans son ensemble, associe une vascularite ncrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre. Elle est souvent associe une glomrulonphrite rapidement progressive aboutissant linsuffisance rnale terminale.

B. Epidemiologie
La moyenne dge est autour de 45 ans mais tous les ges de la vie peuvent tre touchs avec une lgre prdominance masculine. Il sagit dune maladie rare dont la prvalence est de lordre de 2 3 /100.000.

C. Signes cliniques
Dans la plupart des cas, la maladie dbute par une atteinte ORL ou pulmonaire. Elle se manifeste par une sinusite et/ou une rhinite chronique, souvent surinfecte, avec jettage nasal muco-purulent et hmorragique. Il apparat secondairement des ulcrations des cloisons nasales ou une ncrose des os propres du nez se compliquant dune dformation nasale en "pied de marmite". Latteinte pulmonaire est trs frquente (85%). Les signes fonctionnels sont non spcifiques : toux sche tenace, dyspne, douleurs thoraciques, hmoptysie. La radiographie du thorax rvle des infiltrats multiples, bilatraux, parfois nodulaires dont la caractristique est dvoluer vers lexcavation (mieux visibles au scanner).

Latteinte rnale sobserve dans 80 % des cas environ. De survenue gnralement plus tardive dans lhistoire de la maladie, son volution est celle dune glomrulopathie rapidement progressive. Des signes cutans et articulaires sobservent dans 50% des cas environ. Les manifestations neurologiques sont plus rares que dans les autres vascularites ncrosantes, et prennent essentiellement la forme dune neuropathie priphrique.

D. Signes biologiques
Il existe gnralement un syndrome inflammatoire avec une hyperleucocytose neutrophile. Lhyperosinophilie modre est rare (10% des cas). Il ny a pas dhypocomplmentmie srique, pas danticorps antinuclaire et lantignmie HBs est ngative. La recherche danticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) a une valeur diagnostique certaine. Leur recherche seffectue tout dabord en immunofluorescence indirecte qui objective une fluorescence cytoplasmique (c-ANCA). La technique ELISA permet de typer la ractivit antignique et de dtecter les anticorps antiprotinase III qui ont une grande spcificit de lordre de 98%. Leur sensibilit est de lordre de 90% dans la maladie gnralise active, mais peut dcrotre jusqu 60% quand la maladie est localise. Les ANCA donnant une fluorescence prinuclaire (p-ANCA), dont lantigne principal est la myloperoxydase, sont moins spcifiques et peuvent sobserver au cours de d'autres vascularites systmiques (Churg et Strauss, polyangite microscopique, polyarthrite rhumatode, lupus), des glomrulonphrites croissants ou encore des entropathies inflammatoires.

E. Diagnostic
La preuve histologique peut tre difficile obtenir ce qui peut justifier des prlvements multiples. Les biopsies nasales, sinusales ou bronchiques montrent typiquement des plages de ncrose entoures dun granulome palissadique cellules gantes associes une angite ncrosante aigu circonfrencielle. Il nest pas toujours possible dobserver la fois ncrose, granulome cellules gantes et vascularite. Les biopsies rnales montrent une glomrulonphrite prolifrative plus ou moins diffuse + des croissants et parfois une vascularite ncrosante des artres intra-rnales ou une nphropathie granulomateuse.

F. Formes cliniques :
La granulomatose de Wegener peut, dans certains cas, rester limite aux voies

ariennes suprieures et infrieures, sans atteinte rnale. Cette forme a un pronostic moins svre que la forme diffuse. Toutefois lexistence de formes passages dans une squence souvent strotype (atteinte ORL, pulmonaire puis rnale) tmoigne du spectre clinique continu de la maladie.

G. Principes thrapeutiques :
Le traitement d'attaque repose sur l'association corticodes-cyclophosphamide. Les formes limites peuvent tre traites moins agressivement par corticodes et methotrexate (MTX) faible dose. L'volution, marque par un risque de rechute lev, justifie que le traitement soit habituellement prescrit pour une dure d'un an aprs l'obtention d'une rmission complte et arrt progressivement. Pour viter la toxicit cumulative du cyclophosphamide, on peut faire appel en traitement d'entretien au MTX ou l'azathioprine. La place du cotrimoxazole dans cette indication est controverse.

V. LA PERIARTERITE NOUEUSE A. Dfinition

La priartrite (ou panartrite) noueuse (PAN) est une vascularite ncrosante qui touche prfrentiellement les artres de moyens calibres, c'est dire les artres destine viscrale (rnales, hpatiques, coronaires, le tronc coeliaque et les artres msentriques) et les petites artres correspondant aux artres intraparenchymateuses qui se connectent aux artrioles. Les artrioles sont peu ou pas atteintes.

B. Epidmiologie
L'incidence annuelle est de 5 10 pour 100 000 habitants, gale dans les deux sexes. Elle touche tous les ges avec une prdominance entre 40 et 60 ans. La PAN peut tre "primitive" ou la consquence d'une infection par le virus de l'hpatite B plus rarement elle pourrait tre associe un autre agent tiologique ( HIV, Cytomgalovirus, parvovirus B 19, human T leukemia virus, voire virus de l'hpatite C). Depuis la vaccination contre l'hpatite B les

formes associes ce virus sont devenues rares passant de plus de 30 % 10 % des cas.

C. Signes Cliniques
.L'altration de l'tat gnral associant amaigrissement important et fivre (souvent leve, en plateau, pseudo septicmique avec frissons, ou dsarticule) est souvent prcoce et inaugurale de la maladie. La fivre nue sans amaigrissement est possible ( 10 % des PAN) mais souvent le tableau se complte en quelques semaines. La recherche d'une PAN doit donc faire partie du bilan des fivres prolonges inexpliques. Tous les signes dvelopps au cours du chapitre IV sont possibles. Le retentissement en aval des phnomnes de ncrose et de thrombose inflammatoire des artres expliquent les lsions viscrales observes et la symptomatologie clinique. Le dbut peut tre d'allure monoviscrale (rnal, articulaire ou digestif) et s'enrichir au plan smiologique en quelques jours ou quelques semaines. - les arthralgies ou les arthrites volontiers symtriques touchent les grosses articulations et respectent les ceintures les myalgies sont souvent intenses diffuses, l'exception des ceintures, spontanes ou provoques la palpation des masses musculaires et s'accompagnent volontiers d'une amyotrophie. Les signes neurologiques sont de deux ordres: - priphriques les plus frquents (cf IV) - centraux rares, de topographie variable selon l'atteinte artrielle en cause. Des mningites lymphocytaires et des hmorragies mninges ont pu tre observes ainsi que des atteintes mdullaires. Les manifestations cutanes comportent un purpura infiltr plutt ptchial voire bulleux, ncrotique auquel s'associent volontiers une urticaire et des plaques rythmateuses fugaces ainsi que des nodules enchsss dans le derme suivant les trajets vasculaires. Le livedo est frquent. Des oblitrations des vaisseaux de plus gros calibres sont possibles l'origine de gangrne et d'ulcrations des doigts ou des orteils. Les atteintes artrielles rnales sont extrmement frquentes et sont l'origine d'une nphropathie vasculaire avec une insuffisance rnale de gravit variable (au maximum: insuffisance rnale oligo-anurique ncessitant l'puration extra rnale) et une hypertension artrielle qui peut tre svre voire maligne.

Les atteintes myocardiques (10 30% des cas) sont directes par occlusion des artres coronaires ou indirectes par le biais de l'HTA. L'atteinte pricardique est contingente, sans modification du pronostic.

Les manifestations digestives (15 30%) regoupent des douleurs abdominales, des lsions du grle type de perforation ou d'hmorragie, de rares perforations gastriques. Une localisation appendiculaire ou vsiculaire de la vascularite peut tre inaugurale.

D'autres atteintes sont plus rares : orchite aseptique (classique), atteintes oculaires ( uvite, sclrite, dcollement de rtine, nodules dysoriques).

D.Examens complmentaires
D.1 La biologie: - Syndrome inflammatoire (VS habituellemnt suprieure 70 mm) rare. Des stigmates de microangiopathie peuvent tre prsents en cas d'atteinte rnale svre. - Les ANCA (p-ANCA) sont prsents dans moins de 10 % des cas des PAN classiques. - La recherche d'une infection virale est ncessaire : virus des hpatites B et C, HIV, parvovirus B19. D.2 Au terme de la discussion clinico biologique, diffrents examens complmentaires permettent de poser dfinitivement le diagnostic : Lartriographie coelio-msentrique et/ou rnale objective des microanvrismes dans 60 % des cas, de taille variable ( de 1 5mm) plus souvent sacciformes que fusiformes dont le risque principal est la rupture; des occlusion artrielle sont possibles, le rein est plus souvent concern que les autres territoires. Ces microanvrismes disparaissent avec lvolution favorable de la maladie. Llectromyogramme doit tre systmatique dintrt diagnostique et pronostique. les manifestations neurologiques priphriques et en particulier la mononvrite pouvant tre infraclinique. Latteinte est axonale, sensitivo-motrice, prdominant au niveau des membres infrieurs. Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles, hyperosinophilie possible mais

Lexamen histologique est le seul apporter un diagnostic de certitude mais il nest pas indispensable en particulier en cas d'artriographie positive. La peau, le muscle (surtout le quadriceps), le nerf sural, le rein et le testicule sont les sites les plus accessibles. La biopsie rnale est viter surtout sil existe des microanvrismes. La biopsie musculaire laveugle donne des rsultats dans 30 50 % des cas, la biopsie nerveuse doit tre guide par lEMG.

E. Pronostic et volution
La PAN est une maladie aigu pouvant rgresser avec ou sans squelles pour aboutir une gurison dfinitive. La PAN classique ne rechute que dans environ 10 % des cas. Il existe un index de svrit de la PAN en fonction de la prsence de : - protinurie suprieure 1g/ 24h - insuffisance rnale avec cratinmie suprieure 140 mmol/l - cardiomyopathie - atteinte digestive svre (sauf appendicite ou cholcystite) - atteinte du systme nerveux central

G. Traitement
Ses modalits sont affaire de spcialistes et dcids en fonction de lindex de gravit. Dans les formes sans critre de gravit la corticothrapie est le traitement de rfrence sous formes de bolus intra veineux pendant 3 jours relays par une corticothrapie orale. On tend actuellement utiliser dans les formes graves ainsi que dans les formes sans critres de gravit mais en rechute ou corticorsistantes des traitements immunosuppresseurs et en particulier le cyclophosphamide. Le traitement des formes avec antigne Hbs est en cours dvaluation, en sachant que bien que les glucocorticodes et les immunosuppresseurs risquent de freiner voire dempcher la sroconversion, ils restent ncessaires pour contrler la vascularite, le traitement antiviral dans ces formes est galement prconis. Enfin, la chirurgie peut tre ncessaire en traitement des complications digestives.

VI. LA POLYANGEITE MICROSCOPIQUE

Le diagnostic de polyangite microscopique sera tudi sous forme de diagnostic diffrentiel de la PAN dans le tableau suivant PERIATERITE NOUEUSE POLYANGEITE MICROSCOPIQUE HISTOLOGIE -type de vascularite Vascularite ncrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, rares granulomes. Artres de petits et moyens calibres, rarement artrioles Identique mais sans granulome

-type de vaisseaux

Petits vaisseaux ( capillaires, veinules ou artrioles). Les artres de moyen calibre peuvent tre touches

DISTRIBUTION ET LOCALISATION Atteinte rnale Vascularite rnale avec hypertension rnovasculaire, infarctus rnaux et microanvrismes Glomrulonphrite rapidement progressive Atteinte pulmonaire Hmorragie alvolaire Multinvrite RECHUTES ANOMALIES BIOLOGIQUES p-ANCA, anti MPO Infection par le virus de lhpatite B ANOMALIES ARTERIOGRAPHIQUES Rares Oui ( 10 %) Oui Frquents (50- 80%) non Non Oui Non

Non

Trs frquente

Non 50- 80% Rares

Oui 10- 60% Frquentes

VII . LA VASCULARITE DE CHURG & STRAUSS

A. Definition
Le syndrome de Churg et Strauss ( SCS) encore appel angite granulomateuse allergique est caractris par une vascularite intressant artres et veines de petite taille tant au niveau de la circulation pulmonaire que systmique.

B. Epidemiologie
Le SCS est une vascularite rare qui peut toucher les sujets de tout ge avec une frquence maximale entre 30 et 50 ans et une lgre prdominance masculine.

C. Clinique
Le tableau trs proche de la PAN est individualis par : - La frquence des signes respiratoires : asthme svre corticodpendant, rhinite allergique - La raret de la nphropathie - Limportance de losinophilie sanguine

D. Examens complementaires
D.1 BIOLOGIE syndrome inflammatoire hyperosinophilie sanguine fluctuante mais pratiquement constante et suprieure 1000/mm 3 et pouvant atteindre des valeurs trs leves, marqueur volutif de la maladie lvation des IgE sriques chez environ 75 % des malades, peu spcifique p-ANCA (anti MPO) prsents chez 47 85 % des patients. Srologie de lhpatite B ngative

D.2 HISTOLOGIE Le SCS est une vascularite inflammatoire qui touche les artres et les veines de petit calibre avec des lsions segmentaires et transmurales sigeant volontiers aux bifurcations artrielles pouvant conduire au stade cicatriciel une oblitration vasculaire.

Les 3 critres histopathologiques essentiels sont : -la vascularite ncrosante -les granulomes en situation extravasculaire -une infiltration osinophilique des tissus avoisinants En fait ces trois critres sont rarement prsents sur un mme prlvement rendant le diagnostic histolopathologique difficile. D. 3 LA RADIOGRAPHIE DU THORAX objective des opacits alvolaires localises, non systmatises, labiles, uni ou bilatrales type dinfiltrats, rarement nodulaires. D. 4 LE LAVAGE BRONCHALVEOLAIRE Le LBA ralis en cas dasthme svre, sans signes de vascularite objective une hyperosinophilie qui peut reprsenter environ 30 % de la cellularit du liquide et peut persister aprs la mise en route du traitement alors mme que lhyperosinophilie sanguine a disparu. Lhyperosinophilie du LBA doit faire voquer le diagnostic mais ce nest de loin pas la seule cause et le diagnostic de SCS est avant tout clinique. E. LE DIAGNOSTIC POSITIF DE SCS est pos sur lassociation dasthme, dhyperosinophilie suprieure 1500/mm3 et de vascularite systmique comportant au moins deux atteintes viscrales extrapulmonaires. Quand ces critres sont runis leur sensibilit et leur spcificit sont suprieurs 95 %. F. EVOLUTION ET TRAITEMENT Lee SDS est une maladie dont lvolution spontane est presque constamment fatale. Son pronostic est transform par le traitement par glucocorticode et immunosupresseur dans les formes corticorsistantes ou graves avec atteintes viscrales de mauvais pronostic (atteintes cardiaques, intestinales, rnales, du systme nerveux central)

VIII. LES VASCULARITES LEUCOCYTOCLASIQUES (Vascularites d'hypersensibilit)

Ces vascularites sont caractrises par des lsions dangite leucocytoclasique des petits vaisseaux. Lanalyse histologique, gnralement effectu sur une biopsie cutane, montre un infiltrat leucocytaire de la paroi vasculaire principalement fait de polynuclaires neutrophiles, souvent lyss (leucocytoclasie, polynuclaires noyaux pycnotiques). En immunofluorescence cutane il existe des dpts dimmunoglobulines (IgG, IgM) et de complment. C'est le type vascularite dont les mcanismes pathogniques sont les plus clairs, puisquil sagit typiquement dune maladie immuns complexes circulants. Il sagit dun vaste groupe frquent o la peau est lorgane prfrentiellement atteint. On peut les classer en 2 groupes : les vascularites secondaires une exposition antignique dfinie (mdicamenteuse, chimique, infectieuse). Elles ont en gnral une volution aigu rgressive aprs viction de lantigne et les vascularites leucocytoclasiques dont lantigne est inconnu, qui peuvent tre primitives (ex. vascularite hypocomplmentmique de Mac Duffie) ou secondaires en particulier une connectivite ou une hmopathie.

A. Signes cliniques :
Les manifestations cutanes sont constantes. Les arthralgies sont galement frquentes, latteinte rnale est souvent infraclinique (hmaturie microscopique) les autres atteintes viscrales tant beaucoup plus rares, gnralement bnignes.

B . Etiologies :
La vascularite apparat en rgle 8 10 jours aprs lexposition antignique. B.1 vascularite dorigine mdicamenteuse : les antibiotiques et les anti-inflammatoires non strodiens sont les plus souvent en cause. Linjection de srum htrologue peut induire une maladie voisine de la maladie srique exprimentale. B.2 vascularites infectieuses : Mononuclose infectieuse, phase pr-ictrique de lhpatite B, hpatite C (cf. infra),

certaines infections bactriennes notamment chroniques (ex : endocardite d'Osler) la vascularite est dans ces cas l lie le plus souvent la prsence de cryoglobulinmie mixte de type II ou III. B.3 vascularites associes aux noplasies : Il sagit dans la plupart des cas dhmopathies malignes, en particulier lymphodes (leucmie lymphode chronique, maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien). B.4 vascularites associes aux connectivites : Dans ces cas, latteinte vasculaire nest pas toujours limite aux vaisseaux de petit calibre, pouvant stendre parfois aux artres de petit ou moyen calibre. Les connectivites le plus souvent en cause sont la polyarthrite rhumatode, le lupus, les dermatopolymyosites de lenfant et plus rarement la polychondrite atrophiante et le syndrome de Gougerot-Sjgren. B.5 La vascularite urticarienne hypocomplmentmique de Mac Duffie : Cette entit est caractrise par lassociation dune ruption urticarienne, secondaire une vascularite leucocytoclasique et d'une hypocomplmentmie. On exclut de ce cadre les vascularites hypocomplmentmiques secondaires une connectivite ou une cryoglobulinmie. Llment caractristique est effectivement un abaissement des composants de la voie principale du complment C1q, C4 et C3. La maladie survient plus souvent chez la femme vers lge de 40 ans. B.6 Purpura hyperglobulinmique de Waldenstrm : Cette affection nest pas confondre avec une maladie de Waldenstrm. Le syndrome associe un purpura vasculaire associ une hypergammaglobulinmie polyclonale taux lev. La plupart des cas sont secondaires un syndrome de Gougerot-Sjgren. B.7 Les cryoglobulinmies : Elles sont dfinies par la prsence dans le srum dune immunoglobuline formant un prcipit froid, rversible au rchauffement. On en distingue 3 types : - Le type I correspond une immunoglobuline monoclonale - Le type II (cryoglobulinmie mixte de type II) : la cryoglobuline est constitue de d'IgG polyclonales complexes un facteur rhumatode monoclonal - Le type III est fait dIgG polyclonales et de facteurs rhumatodes polyclonaux.

1/. Signes cliniques : Les manifestations sont de deux ordres : 1/ des signes de vascularite qui sont lapanage des cryoglobulinmies mixtes. Leur particularit au sein des vascularites leucocytoclasique est la frquence de latteinte rnale (glomrulopathie membranoprolifrative segmentaire focale ou diffuse). Les manifestations neurologiques ne sont pas rares non plus. 2/ des symptmes lis la prcipitation de la cryoglobuline suite au froid (Raynaud, acrocyanose des extrmits, lsions ischmiques distales, ulcres de jambes). b. Signes biologiques : Les cryoglobulinmies sont source derreurs : VS paradoxalement normale, aspect dhypogammaglobulinmie llectrophorse des protines. La recherche de facteurs rhumatodes est positive dans les types II et III. Il existe des signes dactivation du complment avec un abaissement du CH50 et du C4. La recherche dune cryoglobulinmie ncessite des conditions strictes de prlvement. c. Etiologies : Elles peuvent tre classes en 3 groupes Syndromes lympho-prolifratifs : elles sont volontiers de type I ou de type II Maladies infectieuses : il est prsent reconnu que la vaste majorit des cryoglobulinmies de type II est lie une infection chronique par le virus de lhpatite C. Leur traitement repose avant tout sur l'Interfron a. Les cryoglobulinmies de type III peuvent tre secondaires des infections virales (EBV, CMV), bactriennes (endocardites, lpre, syphilis), parasitaires (toxoplasmose). Maladies auto-immunes : il sagit gnralement de types III observables au cours des maladies auto-immunes systmiques. Dans un certain nombre de cas aucune tiologie nest retrouve, ces cryoglobulinmies essentielles sont prsent le plus souvent de type III. d. Traitement : Il est avant tout tiologique. Dans les formes svres' il est parfois ncssaire de recourir aux corticodes + immunosuppresseurs (gnralement peu efficaces) ou aux plasmaphrses dont l'efficacit est souvent transitoire.

XI. LE PURPURA RHUMATOIDE

A. Dfinition :
Le purpura rhumatode est la vascularite la plus frquente de lenfance o il sobserve surtout entre 2 et 7 ans. Le diagnostic repose sur la classique triade purpura vasculaire douleurs abdominales arthralgies. La biopsie cutane met en vidence une vascularite leucocytoclasique avec, en immunofluorescence, des dpts dIgA prdominants qui sont caractristiques. Sa frquence chez ladulte est controverse et probablement sous-estime. La maladie survient volontiers dans les semaines qui suivent une infection des voies ariennes suprieures.

B. Signes cliniques :
Les signes cutans se rsument un purpura vasculaire typique, trs influenc par lorthostatisme. La particularit de ce purpura vasculaire est d'tre classiquement peu ou pas infiltr. Les arthralgies ou arthrites sont trs frquentes, sigeant en rgle au niveau des grosses articulations des membres infrieurs; elles peuvent prendre un caractre migrateur. Il ny a jamais de destruction articulaire. Les manifestations abdominales peuvent avoir toute localisation et toute intensit. La localisation digestive de la vascularite peut tre source de complications graves : hmorragie digestive, invagination intestinale, perforations. Latteinte rnale est lautre complication viscrale grave de la maladie. On peut schmatiquement distinguer deux types de nphropathies : 1. Une nphropathie glomrulaire dpts msangiaux dIgA (correspondant une maladie de Berger) : elle se manifeste en rgle par une hmaturie microscopique ou macroscopique, associe une protinurie gnralement faible. Cette nphropathie est de bon pronostic au moins court terme, mais elle est souvent dvolution chronique avec une possibilit dvolution vers linsuffisance rnale long terme. 2. La nphropathie glomrulaire membrano-prolifrative extra-capillaire : sa gravit est fonction du caractre segmentaire et focal ou diffus des lsions. En cas de nphropathie diffuse croissants pithliaux, le tableau est celui dune glomrulopathie maligne rapidement progressive.

C. Signes biologiques :
Il ny a pas danomalies spcifiques : syndrome inflammatoire, polynuclose neutrophile, absence dosinophilie. Une augmentation du taux des IgA sriques est observ

dans la moiti des cas. Il nexiste pas de corrlation entre le taux des IgA sriques et la gravit de la maladie. Le profil du complment est le plus souvent normal.

D. Diagnostic :
Il repose principalement sur la biopsie cutane. La biopsie rnale a surtout un intrt pronostique. Chez lenfant elle nest pas effectue demble lorsque la protinurie est infrieure 1 g/24 h et qu'il il ny a pas dinsuffisance rnale ni dhypertension artrielle. Le pronostic long terme dpend effectivement exclusivement de latteinte rnale. Il est le plus souvent bon, la majorit des malades, enfants ou adultes, gurissant sans squelles rnales souvent aprs plusieurs pousses successives. Les symptmes rnaux initiaux sont dautant plus svres que la prolifration msangiale est importante, que le pourcentage de glomrules porteurs de croissants pithliaux est lev et que lextension de ces croissants est importante. Le principal lment pronostique est le pourcentage de glomrules porteurs de croissants pithliaux. Le traitement est principalement symptomatique. La corticothrapie est indique en cas de douleurs abdominales, o elle est souvent trs efficace et semble pouvoir prvenir les invaginations intestinales. Elle est galement indique en cas datteinte rnale prolifrative.