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Granulomatose de Wegener
Encyclopédie Pratique de Médecine
L a granulomatose de Wegener est une vascularite systémique associant une angéite aiguë circonférentielle
artériolaire et veinulaire à un granulome nécrotique à cellules géantes.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Dans la granulomatose de Wegener, les lésions
touchent préférentiellement les voies aériennes
supérieures, le poumon et les reins. C’est une
maladie rare : sa prévalence est de l’ordre de 2 à 3
pour 100 000 habitants, et son incidence
quinquennale de 1,3 pour 100 000 habitants [1]. Un
regain d’intérêt pour cette maladie est venu de la
mise en évidence d’autoanticorps spécifiques dirigés
contre un constituant du cytoplasme des
polynucléaires neutrophiles (ANCA des auteurs
anglo-saxons) qui apparaissent comme un nouvel
élément diagnostique et étiopathogénique [3] .
L’origine de la granulomatose de Wegener est
inconnue, mais le rôle déclenchant de l’infection est
vraisemblable, car virale ou bactérienne, elle
précéderait une poussée dans 45 % des cas. Une
prédominance saisonnière (printemps, hiver) a été
notée dans certaines séries. Le portage nasal
chronique de staphylocoques coagulase positifs
s’accompagne d’une fréquence significativement
plus élevée de rechutes. Un antibiotique, le
cotrimoxazole, paraît efficace dans le traitement de
certaines formes limitées et dans la prévention des
rechutes. L’existence d’une prédisposition génétique
reste discutée, les formes familiales étant
exceptionnelles [4].
■ généralement modérée, associée à une hématurie et
Diagnostic
La granulomatose de Wegener peut être
observée à tous les âges de la vie, mais l’âge moyen
lors du diagnostic se situe entre 40 et 50 ans, avec
une légère prédominance masculine. Le délai
diagnostique moyen est de 1 an, mais il est en fait
extrêmement variable, plus long dans les formes
sans atteinte rénale où l’évolution est volontiers
insidieuse, parfois entrecoupée de rémissions de
plusieurs mois, voire de plusieurs années. Le début
est généralement marqué par des symptômes
© Elsevier, Paris
nasosinusiens ou respiratoires d’allure banale, dont
l’évolution récidivante, le caractère résistant aux
traitements antibiotiques mais sensible à une courte
corticothérapie, l’association à une fièvre, à une
dégradation progressive de l’état général ou à une
D Lê Thi Huong
atteinte viscérale doivent attirer l’attention. Ailleurs,
l’évolution peut se faire sur un mode aigu, avec
l’installation en quelques semaines d’une atteinte
diffuse d’emblée.
Atteinte ORL
L’atteinte ORL (70 à 100 % des cas) est
généralement la plus précoce. Elle consiste en une
rhinite, généralement sanglante, une sinusite et/ou
une otite, plus rarement un granulome des cordes
vocales ou une sténose sous-glottique, plus
fréquente chez les enfants.
Atteinte pulmonaire
L’atteinte pulmonaire (70 à 100 % des cas) est
asymptomatique dans 10 à 30 % des cas. Les
anomalies radiologiques les plus caractéristiques
sont des opacités nodulaires de taille variable,
multiples, non calcifiées, évoluant vers l’excavation.
Des infiltrats, un syndrome interstitiel pouvant
traduire une hémorragie intrapulmonaire, un
épanchement pleural peu abondant, des atélectasies
et des sténoses bronchiques sont possibles.
Atteinte rénale
L’atteinte rénale (46 à 90 % des cas) définit les
formes « diffuses », par opposition aux formes
« localisées ». Elle précède exceptionnellement les
manifestations respiratoires. Dans la moitié des cas,
elle est responsable d’une glomérulonéphrite
rapidement progressive qui peut conduire à l’anurie
en quelques semaines. La protéinurie est
à une leucocyturie. L’hypertension artérielle est rare.
La biopsie rénale montre une glomérulonéphrite
focale avec prolifération extracapillaire, rarement
une angéite nécrosante ou un granulome
épithélioïde, avec, en immunofluorescence, des
dépôts glomérulaires de fibrinogène.
Polyarthralgies ou polyarthrite s’observent dans
la moitié des cas. L’exophtalmie et l’épisclérite sont
les manifestations oculaires les plus typiques. Sont
également possibles : conjonctivite, kératite, névrite
optique ischémique, uvéite, vascularite rétinienne et
dacryocystite.
L’atteinte cutanée est variable : purpura, papules,
ulcérations, vésicules, nodules, pustules, ulcérations
muqueuses, syndrome de Raynaud, gingivite
hypertrophique, pyoderma gangrenosum. La
biopsie d’une lésion permet facilement le diagnostic
de vascularite.
1
L’atteinte neurologique se traduit par une mono-
ou une multinévrite, un déficit neurologique central
par vascularite ou phlébite cérébrale, rarement par
une hémorragie cérébrale.
L’atteinte cardiaque est rare, se traduisant le plus
souvent par des troubles du rythme, une péricardite,
moins fréquemment par une endocardite, une
myocardite, des troubles de conduction ou un
infarctus myocardique.
D’autres manifestations ont été plus rarement
décrites : pseudotumeurs granulomateuses de siège
variable, atteinte digestive, musculaire,
génito-urinaire, endocrinienne, adénopathie,
splénomégalie, phlébite.
■
Formes diffuses
L’hyperleucocytose neutrophile, l’anémie
inflammatoire, la thrombocytose et l’élévation des
protéines de l’inflammation sont la règle dans les
formes diffuses.
Les ANCA sont présents dans plus de
90 % des cas, plus fréquents dans les
formes diffuses que les formes locali-
sées, à un taux plus élevé en phase
active qu’en phase de rémission,
pendant laquelle ils peuvent
néanmoins persister. Ils sont très
spécifiques, responsables d’une
fluorescence diffuse et finement
granuleuse du cytoplasme en
immunofluorescence, et sont
essentiellement dirigés contre la
protéinase 3 des granules azurophiles.
En pratique, devant un patient suspect de
granulomatose de Wegener, il faut savoir repérer
une atteinte infraclinique ORL, pulmonaire,
neurologique ou rénale, en proposant un scanner
des sinus et un examen ORL, un scanner
thoracique de haute résolution en coupes fines, un
électromyogramme et l’analyse répétée du
sédiment urinaire et de la protéinurie. La présence
d’ANCA à titre élevé avec une spécificité
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antiprotéinase 3 est un argument de poids pour le
diagnostic ; en revanche, la négativité des ANCA ne
doit pas faire rejeter le diagnostic, en particulier
devant une forme d’apparence « limitée » [3].
L’histologie reste un élément diagnostique
puissant et souvent indispensable, car, comme
souvent dans les granulomatoses systémiques, le
diagnostic peut se discuter avec des infections à
germes intracellulaires et des syndromes
lymphoprolifératifs. Cependant, la preuve
histologique peut être difficile à obtenir, car les
biopsies associent rarement la triade caractéristique.
Les biopsies sont souvent nécessairement multiples
et au mieux chirugicales.
(2 mg/kg/j). Dans les formes sévères, la
corticothérapie est généralement débutée par des
bolus de méthylprednisolone. En cas d’échec, on
recourt aux immunoglobulines intraveineuses à
fortes doses, aux échanges plasmatiques ou aux
bolus hebdomadaires de cyclophosphamide. Les
sténoses trachéobronchiques, volontiers résistantes
au traitement médical, peuvent bénéficier
d’injections locales de corticoïdes, de plastie
chirurgicale ou de laser endobronchique. Le
cotrimoxazole (Bactrimt Forte : 2 cp/j) a été proposé
dans le traitement de formes localisées ou en relais
d’un traitement d’entretien. Son efficacité a été
démontrée dans la prévention des rechutes, et il
présente l’intérêt de prévenir la pneumocystose, qui
est plus fréquente au cours des granulomatoses de
habituellement prescrit pour une durée de 18 mois,
et au moins 1 an après l’obtention d’une rémission.
Il est cependant difficile de parler de guérison, car
des rechutes peuvent survenir, même des années
après l’obtention d’une rémission, ce qui justifie
une surveillance prolongée. La morbidité résiduelle
liée à la maladie est importante ; alors que la
maladie est éteinte, 86 % des patients demeurent
symptomatiques en raison d’une insuffisance
rénale chronique, d’une hypoacousie, d’une
déformation nasale, d’une sténose trachéale ou
d’une baisse d’acuité visuelle [2]. Les rechutes
accroissent probablement le nombre des séquelles.
Actuellement, le taux de survie se situe aux
environs de 85 % à 1 an et de 50 % à 10 ans. Le

■
pronostic est essentiellement fonction de
Wegener qu’au cours d’autres maladies
Traitement l’existence d’une insuffisance rénale initiale, de
systémiques. En pratique, les indications
l’âge et du caractère diffus ou non de la
thérapeutiques sont discutées au cas par cas et
vascularite [5]. La principale cause de décès est
relèvent de services spécialisés [4].
Le traitement repose dans les formes diffuses sur l’infection, rançon du traitement corticoï-
l’association de corticoïdes (1 mg/kg/j) et des/immunosuppresseurs, surtout dans les 2

d’immunosuppresseurs, dont le plus efficace est le
cyclophosphamide oral (2 mg/kg/j) [2]. Sa toxicité
vésicale l’a fait proposer par voie intraveineuse en
bolus prescrits toutes les 3 à 4 semaines (0,5 à
1 g/m2) ; il peut être remplacé par le méthotrexate
(20 mg/semaine) dans les formes ne mettant pas en
jeu le pronostic vital, ou par l’azathioprine
■
Conclusion
Autrefois mortelle en moins de 2 ans, la
granulomatose de Wegener a vu son pronostic
amélioré par le traitement cytotoxique. Celui-ci est
premières années de traitement. La part des
pathologies cardiovasculaire et néoplasique
augmente avec l’amélioration du pronostic,
autorisant l’expression tardive des effets
secondaires de ces traitements. Cependant, un
décès sur cinq est encore lié aux conséquences de
l’insuffisance rénale [4].

Du Lê Thi Huong : Praticien hospitalier,

service de médecine interne (Pr Piette), groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Lê Thi Huong. Granulomatose de Wegener.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0340, 1998, 2 p

Références

[1] Cotch MF, Hoffman GS, Yerg DE, Kaufman GI, Targonski P, Kaslow RA. The
epidemiology of Wegener’s granulomatosis. Estimates of the five-year period
prevalence, annual mortality, and geographic disease distribution from population-
based data sources. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 87-92
[2] Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD et
al . Wegener’s granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992 ;
116 : 488-498
[4] Lê Thi Huong D, Papo T, Wechsler B, Piette JC. Granulomatose de Wegener
(3e ed). In : Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC eds. Maladies systémiques
(3e ed). Paris : Flammarion (à paraître)
[5] Matteson EL, Gold KN, Bloch DA, Hunder GG. Long-term survival of pa-
tients with Wegener’s granulomatosis from the American College of Rheumato-
logy Wegener’s Granulomatosis Classification Criteria Cohort. Am J Med 1996 ;
101 : 129-134

[3] Kallenberg CG, Mulder AH, CohenTervaert JW. Antineutrophil cytoplasmic

antibodies: a still-growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am J
Med 1992 ; 93 : 675-82