Périartérite noueuse PAN

Définition :
 periarteritis nodosa (en anglais)
 Vascularite systémique primitive, caractérisée par une atteinte inflammatoire,
nécrosante, touchant les artères de moyen et de petit calibre (> 70-150 μm).
 C’est une vascularite où une cause infectieuse a pu être individualisée
 On individualise les PAN classiques liées au virus de l’hépatite B et les PAN sans HVB
 On a séparé récemment de la PAN la polyangéite microscopique (MPA) qui se distingue
par l’atteinte des petits vaisseaux d’une glomérulonéphrite rapidement progressive, par
l’atteinte pulmonaire et par la présence des ANCA.
Historique et classifications :
 Décrite en 1866 par Küsmaul et Maier.
 Elle s’est allégée du syndrome de Churg et Strauss dans les années 1950, puis de la
polyangéite microscopique dans les années 1990.
 1990 l’ACR a établie des critères classifications qui ne tiennent pas compte de la
distinction entre la PAN et la MPA
 1993 selon la nomenclature de Chapel Hill : la PAN touche préférentiellement les
vaisseaux de moyen calibre et la MPA préférentiellement les vaisseaux de petit calibre
caractérisée par une glomérulonéphrite et une capillarite pulmonaire qui ne s’observent
pas au cours de la PAN
Épidémiologie :
 Fréquence : rare (de plus en plus rare depuis l’intégration dans le calendrier vaccinal la
vaccination contre HVB).
 Il semble exister un gradient nord-sud en Europe
 Incidence : 3.7 / 1million d’habitants / an.
 Prévalence : 22.3 / million d’habitants.
 Age : tout âge, mais surtout entre 40 et 60 ans.
 Sexe : pas de prédominance sexuelle.
Etiologies et facteurs favorisants :
 La cause est inconnue dans la plupart des cas.
 VHB : l’association de la PAN au virus de l’hépatite B est clairement établie
 La contamination transfusionnelle par le VHB a disparu mais les toxicomanes
représentent maintenant une population à risque de PAN liée au VHB.
 La vaccination contre le VHB, notamment des populations à risque, explique la
diminution considérable de l’incidence de la PAN liée au VHB depuis 1989.
 Autres virus : hépatite C, parvovirus, CMV, VIH.
 Des observations de PAN ont été décrites dans un contexte néoplasique (la leucémie à
tricholeucocytes, les syndromes myélodysplasiques dont les leucémies
myélomonocytaires chroniques et les anémies réfractaires)
Pathogénie
PAN-VHB :
 le mécanisme le plus communément retenu est le dépôt de complexes immuns
circulants au sein desquels la présence d’antigène de surface de virus, entrainant des
lésions inflammatoires vasculaires endothéliales (défaut d’épuration des complexes
immun par le système réticulo-endothéliale)
 Autres auteurs incriminent la toxicité directe du virus de HVB pour la paroi vasculaire
 ANCA :
 On considère actuellement que la présence d’ANCA représente un critère d’exclusion du
diagnostic de PAN.
Les cytokines :
 Certaines cytokines interviennent dans la pathogénie de la PAN notamment d’interféron-
α, d’interleukine-2 mais aussi tumor necrosis factor α et d’interleukine 1β avec un
l’infiltrat inflammatoire essentiellement composé de macrophages et de lymphocytes T,
surtout CD8+.
Anatomopathologie :
 C’est une vascularite inflammatoire nécrosante, touchant les vaisseaux de moyen et
petit calibre, avec des lésions segmentaires et transmurales siégeant volontiers aux
bifurcations artérielles.
A la phase aiguë :
 nécrose fibrinoïde du média.
 infiltration cellulaire pléomorphe (PNN prédominants à noyaux souvent pycnotiques et
associés à un nombre variable de lymphocytes et d’éosinophiles).
 Architecture de la paroi vasculaire détruite (destruction de la limitante élastique interne
par la nécrose fibrinoïde)
 Parfois : dilatation anévrismale ou thrombose.
 La réaction inflammatoire périvasculaire est modérée.
A la phase de cicatrisation :
 Fibrose conduisant à l’oblitération artériolaire.
 Les dilatations anévrismales régressent.
 Vu que la PAN évolue par poussées, on observe dans le même organe des lésions à des
stades évolutifs différents (caractéristique de la PAN).
 Toutes les artères peuvent être touchées à l’exception des artères pulmonaires (≠ MPA).
 Les muscles sont très riches donc siège électif des biopsies.
Diagnostic positif :
1- Critères de diagnostic :
 Difficile et retardé.
 Suspecté sur les signes généraux, l’atteinte poly systémique, les lésions cutanées, la neuropathie
périphérique ou l’atteinte rénale, la biologie.
 Confirmé sur l’anapath ++ et l’angiographie.
Critères de l’ACR 1990 :
Chez un sujet atteint de vascularite, la présence de 3 des 10 critères suivants permet le classement
comme périartérite noueuse. (Sensibilité : 82,2%, spécificité : 86%)
1- Amaigrissement > 4 kg
2- Livedo reticularis
3- Douleur ou sensibilité testiculaire
4- Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilité des membres inférieurs
5- Mono-ou polyneuropathie
6- Pression diastolique > 90 mm Hg
7- Insuffisance rénale (urée > 0,40 g/l ou créatininémie > 15 mg/l)
8- Marqueurs sériques de l’hépatite B (antigène HBs ou anticorps anti-HBs)
9- Anomalies artériographiques (anévrismes et/ou occlusions des artères viscérales)
10- Biopsie d’une artère de petit ou moyen calibre montrant la présence de polynucléaires dans la
paroi artérielle
2- Manifestations cliniques
 Signes généraux
 Une altération de l’état général est fréquente.
 Un amaigrissement et une fièvre se rencontrent dans les deux tiers des cas.
 Ces manifestations sont précoces et peuvent être inaugurales.
 Les signes généraux peuvent être isolés et l’apparition des autres manifestations conduit
alors au diagnostic.
Myalgies
 Présentes dans 50% des cas.
 Intenses, diffuses, spontanées ou déclenchées par la pression.
 Les enzymes musculaires sont habituellement normales.
 Une amyotrophie est fréquente avec une perte de poids qui peut dépasser une vingtaine
de kilos.
Arthralgies
 Prédominent sur les grosses articulations : genoux, chevilles, coudes et poignets.
 Les ceintures sont respectées. Les arthrites sont moins fréquentes non érosives non
destructrices
Manifestations neurologiques
 L’atteinte du système nerveux périphérique est fréquente et engage le pronostic
fonctionnel.
 L’atteinte du système nerveux central est plus rare mais engage le pronostic vital.
o Atteinte du système nerveux périphérique
Multinévrite :
 La plus fréquente des manifestations neurologiques
 de topographie distale et asymétrique
 d’installation rapide voire brutale,
 touchant les membres inférieurs (en particulier le SPE) et les membres supérieurs
(radial, cubital, médian).
 Douleur et paresthésie, suivies de la paralysie ± œdème segmentaire (ne gardant pas le
godet, traduisant un trouble local de la perméabilité capillaire et régressant
spontanément sous traitement).
 Amyotrophie : apparaît rapidement et contribue à la fonte musculaire.
 La multinévrite est sensitivomotrice et les signes sensitifs peuvent être dominants (hypo
ou hyperesthésie, anesthésie douloureuse).
 Evolution : par poussées avec régression lente sous traitement + rééducation. Le degré
de récupération est imprévisible.
 Les troubles sensitifs régressent plus difficilement et persistent souvent alors que les
troubles moteurs ont totalement disparu.
Nerfs crâniens :
 Atteinte peu fréquente.
 Paralysie du III, VI, VII, VIII
o Atteinte centrale :
 Rare, de mauvais pronostic, s’observe dans les formes graves.
 Mécanismes variables : vascularite cérébrale, rupture d’anévrysme, hématome par
hypertension maligne,
 Clinique variable selon la topographie : Comitialité généralisée ou focalisée, hémiplégie
(AVC ischémique ou hémorragique)
 Méningite lymphocytaire. Rarement hémorragie méningée.
 L’IRM permet de détecter des hypersignaux multiples traduisant une vascularite
cérébrale parfois asymptomatique
 Bonne évolution sous corticoïdes.
Manifestations cutanées :
 4 types de lésions.
1- Purpura vasculaire :
 Le plus caractéristique.
 lésions papulo-pétéchiales, polymorphes, composées d’éléments de taille et d’âge
différent.
 L’infiltration est inconstante mais les éléments infiltrés sont les plus typiques et
doivent être siège de biopsie.
 Peut-être vésiculeux ou bulleux.
2- nodules :
 nombre variable.
 Disséminés à tout le corps mais prédominant aux membres sur le trajet vasculaire.
 Fugaces, petite taille (0.5-2cm), généralement indolores.
 Profondément enchâssés dans l’hypoderme.
3- Livedo :
 Racemosa ou reticularis suspendu.
4- Lésions ulcéronécrotiques et gangréneuses :
 Lésions ischémiques artérielles qui siègent le plus souvent aux orteils (partie distale)
et doigts.
 Biopsie :
 Importante pour le diagnostic (bien que non spécifique). Elle doit être suffisamment
profonde pour étudier le derme.
Manifestations pulmonaires :
 L’atteinte pulmonaire ne fait pas partie du tableau de la PAN, au contraire de la MPA, du
SCS ou de la granulomatose de Wegener (GW).
 Toute atteinte pulmonaire survenant au cours d’une PAN impose la recherche d’une
infection qui est souvent en cause
Manifestations uro-génitales :
 Néphropathie vasculaire :
 Classique de la PAN.
 Pronostic redoutable
 Néphropathie aiguë avec HTA sévère, maligne.
 Protéinurie (souvent minime), hématurie (variable).
 Insuffisance rénale souvent oligoanurique, d’installation rapide.
 lésions des artères de moyen calibre et lésions glomérulaires, conséquence
d’ischémie pouvant nécessités des séances de dialyse
 angiographie artérielle: objective de multiples sténoses artérielles et des
microanévrismes des branches des artères rénales, ainsi que des infarctus rénaux à
l’origine de l’insuffisance rénale.
 Ces anévrysme peuvent se rompre spontanément ou à l’occasion d’une biopsie
rénale.
 L’hématome péri-rénal qui peut en résulter est parfois extensif et nécessite alors
l’embolisation, voire en cas d’échec la néphrectomie (PBR formellement contre
indiquée)
 Néphropathie glomérulaire :
 S’observe surtout dans la MPA
 Atteintes urétérales, hématomes rénaux et péri-rénaux :
 Sténoses uni ou bilatérales, uniques ou étagées.
 Orchite
  Manifestation caractéristique de la PAN au point d’avoir été incluse dans les critères
de classification de l’ACR
 Unilatérale rarement bilatérale.
 Traduit une vascularite de l’artère testiculaire.
 Traitement est urgent sous peine d’aboutir à une ischémie irréversible.
 Plus fréquente au cours de la PAN liée au VHB
Manifestations cardio-vasculaire :
 70% (histologie), 40% (clinico-radiologique)
 Myocarde :
 Essentiellement lésé au cours de la PAN, en rapport soit avec une vascularite des
artères coronaires ou de leurs branches soit avec une HTA non contrôlée
 Myocardite sans angor d’évolution rapide avec troubles du rythme (tachycardie).
 Résiste aux bétabloquants et digitaliques, pouvant précéder de plusieurs mois les
autres signes de la maladie.
 Evolution : hypertrophie ventriculaire gauche → insuffisance cardiaque (en 3-4 mois).
 Péricarde :
 atteinte rare.
 Endocarde :
 Exceptionnelle.
 Une lésion valvulaire doit orienter vers une autre étiologie.
 HTA :
 40% des PAN.
 Le plus souvent précoce, mais peut être tardive.
 induite ou aggravée par la corticothérapie.
 Rarement maligne, et dans ce cas, accompagne toujours une néphropathie vasculaire
et est fréquemment associée au virus de l’hépatite B.
 Pronostic : persiste la plupart du temps, même après la guérison de la PAN.
 Traitement : IEC (HTA rénovasculaire)
 Autres :
 Fréquence des anomalies électriques : troubles de la repolarisation, troubles de la
conduction.
Manifestations digestives :
 Atteinte fréquente pouvant révéler la maladie, peut être à l’origine de complications
redoutables, constamment associée à des douleurs abdominales.
 Prédominance des lésions du grêle (vascularite) : douleurs intenses, hémorragie,
perforation → mauvais pronostic.
 Localisation vésiculaire et appendiculaire : classiques, parfois révélatrices.
 Atteinte pancréatique : rare. Pancréatite aiguë œdémateuse.
 Atteinte hépatique : généralement témoin de l’infection par le virus de l’hépatite B ou
même en l’absence de cette dernière à type d’infarctus et/ou d’hématome
 L’exploration endoscopie peut mettre en évidence des plages blanchâtres ischémiques et
des ulcérations parfois annonciatrices de perforation.
Autre manifestations :
 Manifestations osseuses
 Des réactions périostées sont parfois constatées, essentiellement aux membres
inférieurs.
 Atteintes oculaires
  décollement bilatéral rétinien ou de vascularite rétinienne.
 Des nodules dysoriques, une choroïdite ou une uvéite antérieure peuvent également
s’observer.
 Une sclérite peut traduire une artérite des artères ciliaire
 Splénique
 Les infarctus spléniques ou rupture splénique avec nécrose fibrinoïde des artères
spléniques
3- Examens complémentaires :
 Biologie :
Syndrome inflammatoire : souvent présent.
 VS accélérée > 60mm.
 CRP élevée.
 Fibrinogène élevé.
 Anémie inflammatoire, hyperleucocytose (avec hyperéosinophilie > 400/mm3).
 Immunologie :
 Elévation des α2 et γ globulines.
 Hypocomplémentémie.
 Cryoglobuline : présente dans 5% des cas.
 Complexes immuns circulants.
 ANCA : la présence de pANCA anti-MPO doit être considérée comme un critère
d’exclusion de la PAN et comme un argument en faveur d’une MPA.
 La recherche d’une infection virale par les virus de l’hépatite B, C, VIH et du parvovirus
est nécessaire (l’Ag de l’HBs présent dans 7 à 36 %)
 Angiographie :
 Examen invasif mais intérêt diagnostique et pronostique.
 N’est pas systématique, les lésions étant inconstantes.
 Indications
 Suspicion d’une atteinte vasculaire du fait d’un syndrome abdominal ou lombaire ou
épisode ischémique.
 HTA justifiant une angiographie
 Biopsie rénale justifiant une angiographie préalable.
 Forte suspicion de PAN mais échec des autres investigations (biopsie négative)
 Résultats :
 Anévrismes artériels :
o très spécifiques. 1-5mm de diamètre (microanévrismes) mais parfois plus
grands avec risque de rupture.
o Siège : bifurcation artérielle au mésentère, reins, foie.
o Les images peuvent régresser sous traitement.
o Irrégularité du calibre des artères faisant alterner des rétrécissements de
longueur variable, des segments nouveaux, des dilatations cylindriques.
 Sténoses artérielles :
o surtout aux reins.
 Hématomes : surtout rénaux et péri-rénaux.
 Une artériographie normale n’élimine pas le diagnostic.
 L’existence de micro-anévrysmes représente un critère d’exclusion de la MPA
Formes cliniques :
1- PAN liée au virus de l’hépatite B :
 PAN se développe dans la majorité des cas au cours du premier semestre après
l’infection.
 L’hépatite est rarement diagnostiquée et reste silencieuse jusqu’à l’apparition des signes
de PAN qui peuvent révéler l’infection virale.
 les manifestations cliniques sont comparable avec les formes non liées à l’HBV avec une
fréquence plus importante d’une hypertension artérielle maligne, des infarctus rénaux,
une Orchi-épididymite et digestives.
 La maladie débute brutalement et est d’emblée sévère mais le pronostic est excellent
dans la majorité des cas si un traitement approprié est administré.
 La séroconversion conduit habituellement à la guérison.
 La néphropathie vasculaire peut laisser des séquelles
 Les manifestations digestives et rénales sont provoquées par l’ischémie et les
angiographies visualisent les zones infarcies et les micro-anévrysmes qui peuvent
disparaitre sous traitement approprié suite à un phénomène de thrombose avec une
évolution vers l’organisation fibreuse.
 La cytolyse est modérée dans la plupart des cas et la cholestase mineure ou absente.
 Lorsqu’une biopsie hépatique est réalisée, elle montre fréquemment des signes
d’hépatite chronique même lorsque la PAN survient seulement quelques mois après
l’infection par le VHB.
2- Formes associées :
 De rares cas d’association avec la dermatopolymyosite, la maladie de Horton et les
cancers (hémopathies et tumeurs solides) ont été décrits
3- Formes de l’enfant :
 Souvent post-streptococciques et souvent cutanées pures.
4- Formes localisées :
 PAN limitée à un organe :
 Rare, sans manifestations systémiques.
 Par ordre de fréquence : appendice, vésicule biliaire, intestin, utérus, testicule.
 Une atteinte isolée du système nerveux périphérique sans signes systémiques n’est
pas exceptionnelle.
 PAN cutanée :
 Environ 10% des PAN.
 Prédomine aux membres inférieurs, se caractérisant par des nodules douloureux
volontiers entourés d’une livedo et d’ulcérations d’origine artérielle.
 Histologie : identique à celle de la PAN systémique.
 Parfois d’autres signes s’y associent : arthralgies, myalgies, multinévrite.
 Evolution le plus souvent favorable avec rémission spontanée ou sous traitement
corticoïde mais risque de rechute et rarement passage à une PAN systémique.
Diagnostic différentiel :
1- Embolies de cholestérol :
 Peuvent simuler la PAN.
 Touchent habituellement les sujets âgés avec terrain athéromateux sévère.
 Tableau trompeur d’atteinte polyviscérale avec syndrome inflammatoire,
hyperéosinophilie et insuffisance rénale.
 L’existence d’orteils pourpres est évocatrice.
 Diagnostic : circonstances déclenchantes ou aggravantes (chirurgie), présence de cristaux
de cholestérol au fond d’œil, biopsie du tissu cible.
 Pronostic : sombre.
2- Septicémie, endocardite, myxome de l’oreillette gauche :
 Peuvent présenter un tableau proche de celui de la PAN.
3- Vascularite de la PR :
 PR dite maligne.
 PR ancienne, nodulaire avec des signes extra-articulaires.
 Tableau de vascularite nécrosante aiguë, avec gangrènes distales, multinévrite et peu
d’atteinte rénale.
 Il existe volontiers une hypercalcémie de consommation.
4- Polyangéite microscopique :

Evolution – pronostic :
1- Modes évolutifs :
 Forme suraiguë rebelle d’emblée au traitement.
 Forme aiguë contrôlée par le traitement et évoluant avec ou sans séquelle en moyenne
sur 2 ans (PAN + HBV).
 Forme à évolution prolongée avec risque de séquelles et de diagnostic tardif.
2- rechute :
 le risque de rechute est faible (<10%).
 Souvent précoce, de moindre gravité que la poussée initiale.
3- Complications et séquelles:
 Peuvent menacer le pronostic vital et/ou être responsables de séquelles fonctionnelles.
3- Douleurs abdominales : craindre une complication ischémique digestive ±
perforation (angiographie).
4- Atteinte myocardique et neurologique centrale : risque vital
 5- Insuffisance rénale : Séquelle de la néphropathie vasculaire, HTA rénovasculaire
peut survenir> 10 ans après
6- Neuropathies périphériques > sensitives que motrices La récupération peu
s’amorcer > 1 an après le début de l’atteinte.
7- L’évolution de l’infection virale : Cirrhose BHV
8- Tumeurs induites : Les cancers et lymphomes induits par le traitement
immunosuppresseur sont rares Ils se sont raréfiés depuis l’utilisation des bolus
de CYC et l’allègement des traitements
9- Complications des corticoïdes : Ostéoporose cortisonique, Syndrome de
Cushing, Infections, mêmes tardives
4. Le score pronostique FFS (Five Factors Score)
1. protéinurie ≥ 1g̸24h
2. créatininémie supérieure à 140mmol ̸ l
3. cardiomyopathie
4. atteinte digestive sévère : hémorragie, perforation, douleurs abdominales
subintrantes, pancréatite
5. atteinte du système nerveux central
Traitement :
Moyens :
1- Corticoïdes :
 Constituent la base du traitement (sauf la PAN en rapport avec une infection au HBV où
on donne pour une courte durée).
 Médicament de choix : prednisone.
 Traitement d’attaque : 1-2 mg/kg/j en 1 ou 2 doses quotidiennes, pouvant être précédé
par un bolus à 15 mg/kg/j pendant 3 jours dans les formes sévères.
 Durée : fonction de la réponse clinique. En moyenne 4-6 semaines.
 Diminution des doses : dès que l’état du malade s’améliore, on diminue jusqu’à une dose
d’entretien de 5-10 mg/j au bout du 12ème mois de traitement. Cette décroissance sera
interrompue si survenue d’une poussée.
 Précautions : surveillance des effets secondaires et adjonction de traitement adjuvant
supplémentation potassique, vitamine D, calcium, éventuellement biphosphonate si
facteurs de risque d’ostéoporose.
 Efficacité : les corticoïdes peuvent contrôler les formes mineures de la maladie. Ils
doivent être associés aux immunosuppresseurs dans les formes graves. Dans ce cas, la
décroissance peut être faite plus rapidement.
2- Immunosuppresseurs :
 Cyclophosphamide ++.
 Deux modes d’administration :
o Per os : 2 mg/kg/j durant au moins 1 an.
o IV : bolus mensuels de 750mg/m2, avec cure d’hyperhydratation intense et
utilisation de Mesna (Uromitexan®), recommandées durant le traitement.
 Les bolus permettent d’obtenir une dose cumulée plus faible que la voie orale et de
diminuer les effets secondaires.
 Effets secondaires : troubles digestifs, myélotoxicité, alopécie transitoire,
azoospermie, aménorrhée, cystite hémorragique, risque oncogène.
 Indication : en première intention dans les formes sévères, en 2ème intention si pas
de réponse aux corticoïdes ou rechute.
  Durée du traitement : 1 an.
 Autres agents : méthotrexate, azathioprine, indiqués chez les malades ayant une
contre-indication au cyclophosphamide
3- Echanges plasmatiques :
 N’ont aucune indication en 1ère intention car ne permettent pas d’améliorer la survie ni
de prévenir les rechutes.
 Indications : formes liées à HBV, formes réfractaires.
Stratégie thérapeutique :
1- PAN non liée à l’HBV :
 Formes mineures (FFS=0) : corticoïdes.
 Formes modérée / sévères : corticoïdes + cyclophosphamide.
2- PAN liée à l’HBV :
 L’association corticoïdes + cyclophosphamide prolongée est contre-indiquée car
risque de pérennisation de l’infection virale, favorisant la survenue ultérieure
d’hépatopathie chronique (cirrhose).
 Corticothérapie initiale courte : contrôler rapidement la maladie et les manifestations
cliniques les plus sévères.
 Echanges plasmatiques.
 Agents antiviraux : lamivudine ou interféron α.
3- Autres situations :
 HTA : IEC ++
 Douleur : antalgiques (paliers).
 Prévention des infections opportunistes