Module urgences odontologiques pour 4ème année Pr Fennich 2022

2021

LES URGENCES EN ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

INTRODUCTION
1- LES URGENCES ENDODONTIQUES
1-1 -LES URGENCES INFLAMMATOIRES

1-1-1 Pulpite aiguë

1-1-2 Parodontite apicale aiguë débutante ou pulpo-parodontite

1-1-3 Parodontite apicale aiguë avancée ou installée

1-2- LES URGENCES INFECTIEUSES

1-2-1 Parodontite apicale aiguë abcédée ou abcès périapical aigu

1-2- 2 Cellulite aiguë circonscrite

1-3- LES URGENCES IATROGÈNES

1-3-1 Flambée inflammatoire

1-3-2 Flambée infectieuse

1-3-3 Injection accidentelle d’hypochlorite de sodium dans le périapex

2- LES URGENCES TRAUMATIQUES (VOIR COURS CORRESPONDANT)
3- LES URGENCES RELATIVES
3-1- LES URGENCES ESTHETIQUES
3-2- SYNDROME DU SEPTUM

INTRODUCTION
L’urgence est une situation pathologique qui implique une souffrance du patient.
Notre rôle de praticien est de la soulager grâce à une prise en charge immédiate avec diagnostic
rapide et précis et un traitement rapide mais efficace.
1- LES URGENCES ENDODONTIQUES
1-1 -LES URGENCES INFLAMMATOIRES
1-1-1 Pulpite aiguë
 Diagnostic
=> Signes subjectifs :
►Douleurs spontanées : intenses, intermittentes et irradiées, mais aussi pulsatiles et augmentent
au décubitus et à l’effort. Ces douleurs se caractérisent par une rémission totale entre deux crises
douloureuses et cèdent, généralement, aux antalgiques.
Rappelons les territoires d’irradiation de la douleur en fonction de la dent atteinte :
 incisives supérieures centrales et latérales : lèvre supérieure ;
 canines supérieures : sillon naso-génien et région sous orbitaire homolatérale ;
 prémolaires et molaires supérieures : région temporale ;
 incisives et prémolaires inférieures : région sous maxillaire ;
 molaires inférieures : région sous angulo maxillaire, rétro-maxillaire, conduit auditif
externe.

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►Douleurs provoquées : par les variations thermiques surtout au froid, au chaud (parfois aussi
par les aliments sucrés et acides), qui se prolongent après arrêt du stimulus.
=> Signes objectifs :
- Les tests de sensibilité thermiques, surtout au froid, déclenchent une douleur : vive, exacerbée
par rapport à une dent saine et rémanente : qui se prolonge plus de 30 secondes après le
stimulus.
- La radiographie montre généralement la voie de pénétration des irritants en direction pulpaire :
une importante lésion carieuse, une volumineuse restauration ou une fracture pénétrante.
 Traitement d’urgence
La pulpite aiguë se caractérise par une augmentation de la pression intra pulpaire avec
compression des terminaisons nerveuses pulpaires, l’objectif est donc de réduire cette pression.
=> Pour les dents mono-radiculées
- Le traitement endodontique complet de la dent en une séance avec obturation canalaire est le
traitement de choix, si le temps le permet.
- Par contre, si le temps est insuffisant, le traitement d’urgence consiste à réaliser une
pulpectomie, à mettre en place une boulette de coton sèche ou imbibée d’hypochlorite dans la
cavité d’accès, recouverte d’une obturation coronaire provisoire étanche ayant une épaisseur
minimale de 3mm.
=> Pour les pluri-radiculées
Sur une pluri-radiculée, on procèdera en fonction du temps :
- à la pulpotomie ;
- à la mise en forme canalaire du canal le plus gros (palatin pour les molaires maxillaires et distal
pour les molaires mandibulaires), si le saignement ne peut être tari.
- à la mise en forme et l’obturation canalaire, à chaque fois que possible.

1-1-2 Parodontite apicale aiguë débutante ou pulpo-parodontite

Diagnostic
=> Signes subjectifs
- Douleurs spontanées intenses, lancinantes, et continues et sur ce fond de douleur continue :
- Douleurs spontanées, intermittentes pulsatiles, irradiées.
- Douleurs provoquées par les variations thermiques, au contact et à la pression.
=> Signes objectifs
- Tests de sensibilité (thermiques et électriques) : sont positifs. Les tests thermiques sont à
l’origine de douleurs rémanentes.
- Il y a inversion des réponses aux tests électriques : il faut augmenter l’intensité du courant pour
obtenir une sensibilité.
-La percussion axiale est positive.
- La radiographie peut révéler ou non un épaississement ligamentaire.
Traitement d’urgence
L’inflammation pulpaire est totale avec œdème du périapex. Le traitement d’urgence nécessite
donc l’élimination complète du parenchyme pulpaire, en réalisant la mise en forme canalaire.
Prescription
Prescription d’antalgique : seulement en cas de persistance de la douleur :
- Douleur faible : antalgique pallier II:
paracétamol + caféine : 1 à 6 cp / j
paracétamol (300mg) + codéine (25mg) : 1 à 6 cp / j
- Douleur plus importante : AINS
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Ibuprofène : 600 mg à 1,2 g/j.

Diclofénac : 75 à 150 mg / j ;
Acide tiaprofénique : 300 à 600 mg / j.

1-1-3 Parodontite apicale aiguë installée ou avancée

A ce stade, la pulpe est nécrosée, avec pénétration massive de germes dans la cavité pulpaire, et
inflammation sévère dans la région périapicale avec installation d’un oedème à ce niveau.
Diagnostic
=> Signes subjectifs
- Douleurs spontanées continues, lancinantes, pulsatiles, localisées et rebelles aux antalgiques.
- Douleurs provoquées (qui augmentent les douleurs spontanées) et sont déclenchées par toute
pression exercée sur la dent : notamment le contact ou la mastication.
=> Signes objectifs
- La réponse aux tests thermiques est négative.
- La dent est hypersensible à la percussion.
- La dent peut être mobile.
- La palpation des tables osseuses alvéolaires peut être douloureuse.
- La radiographie peut montrer ou non un épaississement desmodontal.
Traitement d’urgence
On assiste à une infection des canaux. Ainsi, l’objectif du traitement est de réduire la charge
bactérienne, dont le maximum est au niveau coronaire.
De ce fait, la mise en forme canalaire est réalisée selon la technique corono-apicale qui permet un
parage canalaire progressif de la partie coronaire vers la partie apicale. L’obturation canalaire
dans la même séance n’est pas recommandée, pour ces dents infectées et symptomatiques.
Prescription
Cette pathologie appelle une prescription antalgique. On optera pour les associations :
- Paracétamol (300mg) + Codéine (25mg) : 1 à 6 cp / j
- Paracétamol + Caféine : 1 à 6 cp / j
Le protocole habituel de prescription, à la demande =en cas de douleur, généralement pendant
48 heures.
1-2- LES URGENCES INFECTIEUSES
Suite à la nécrose pulpaire, l’infection radiculaire, peut entrainer la formation de pus qui peut :
soit rester localisé en regard de l’apex de la dent causale, c’est l’abcès périapical ; ou s’étendre à
une plusieurs dents de part et d’autre de la dent causale, donnant une cellulite.

1-2-1 Parodontite apicale aiguë abcédée ou abcès périapical aigu

Diagnostic
=> Signes subjectifs
-Douleur spontanée, intense, continue et irradiée.
- L'état général peut être altéré avec présence de fièvre et de céphalées.
- Sensation d’extrusion de la dent et une sensibilité accrue au contact
=> Signes objectifs
- Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs.
-La dent est extrêmement sensible à la percussion et peut être mobile.
- La palpation en regard de l’apex est très douloureuse et fait suspecter la présence de pus, lors
du stade initial d’abcès intra- osseux, caractérisé par l’absence de tuméfaction.

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- Par la suite le pus traverse l’os alvéolaire, pour s’extérioriser d’abord sous le périoste : c’est
l’abcès sous périosté, puis la collection devient sous muqueuse, c’est l’abcès sous muqueux. A ce
stade, (qu’il s’agisse d’abcès sous périosté ou sous muqueux), la tuméfaction devient présente,
localisée dans le vestibule en regard de la dent causale. Elle est, douloureuse, recouverte d’une
muqueuse hyperémiée. Cet abcès peut se présenter sous 2 formes cliniques:
▪ forme séreuse : caractérisée par une muqueuse inflammatoire tuméfiée rouge et œdématiée
diffuse et sans limites nettes avec une consistance élastique et résistante à la palpation ;
▪ forme collectée : qui fait suite à la précédente et en diffère par la présence d’une collection
purulente circonscrite, de consistance molle et fluctuante à la palpation.
La palpation peut révéler une lyse osseuse périapicale grâce au signe du godet (lorsque la
muqueuse en regard du périapex garde pendant un certain temps l’empreinte du doigt).
- On peut retrouver une adénopathie dans le territoire ganglionnaire correspondant à la dent.
- La radiographie : nous permet d’établir le diagnostic différentiel entre :
 l’abcès périapical primaire : pour lequel un élargissement de l’espace desmodontal peut
être présent ou non.
 l’abcès périapical secondaire : correspond à exacerbation d’une lésion chronique
préexistante ,l’image radioclaire est ici systématique.
Traitement d’urgence
Il consiste à tenter d’établir un drainage pour évacuer les sérosités ou le pus pour diminuer la
pression et soulager le patient. Le pus est présent dans la région apicale (même si une partie de
ce pus est en voie d’extériorisation). Il faut donc tenter d’effectuer le drainage par voie canalaire.
De plus, l’infection étant radiculaire , il faut réaliser une mise en forme canalaire. 3 situations
existent :
 Drainage spontané

Souvent, le drainage est obtenu immédiatement dès l’ouverture de la chambre pulpaire. Un

écoulement purulent, puis sanguin se produit et le patient ressent un soulagement immédiat.
 Drainage provoqué par des manœuvres thérapeutiques

- En absence de drainage spontané, une pression exercée sur la tuméfaction peut provoquer
l’évacuation du pus par le canal.

- Si aucun exsudat n’apparaît, le passage d’une lime de cathétérisme (n°8 ou 10) légèrement au-
delà de la constriction apicale peut aider à obtenir le drainage. Toutefois, cette manœuvre ne
sera réalisée qu’après mise en forme canalaire corono-apicale.
- Lorsque le drainage, spontané ou provoqué, a été obtenu, un tarissement de la suppuration
autorise la fermeture de la dent, après mise en forme canalaire complète.
L’antibiothérapie est inutile sauf en cas d’altération de l’état général, on prescrira alors une
ordonnance A: Amoxicilline 2g/j, en cas d’allergie : Pristinamycine (2 à 3 g/j) ou Clindamycine (0,6
à 2,4 g/j) pendant 05 jours.
Prescription antalgique , à la demande . On optera pour les associations :
Paracétamol (300mg) + Codéine (25mg) : 1 à 6 cp / j
Paracétamol + Caféine : 1 à 6 cp / j
 Absence de drainage
En absence de drainage, il est important de se rappeler que c’est l’infection du canal radiculaire
qui a causé l’abcédation. C’est pourquoi la mise en forme canalaire complète est nécessaire, puis
la dent refermée à l’aide d’un ciment provisoire étanche. (Ne pas laisser la dent ouverte, car il
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s’agit d’une voie d’accès pour les : débris alimentaires et pour les bactéries, ce qui retarde voire
empêche la guérison).
Pour la prescription :
- Une antibiothérapie, ordonnance B : association Spiramycine + métronidazole : 1,5 g/j
ou Amoxicilline + acide clavulanique : 1,5 g/j
- Une prescription antalgique.

 Cas particulier de l’abcès collecté

On réalise un double drainage :
 Drainage muqueux : onincise l’abcès au niveau du point le plus mou, jusqu’au contact
osseux.
 Drainage canalaire : la mise en forme canalaire, doit être réalisée dans la même séance si
le temps le permet. Sinon, elle sera réalisée le plus tôt possible (dans les 24 à 48 heures).
L’antibiothérapie est inutile, sauf en cas d’altération de l’état général : ordonnance A.
- prescription antalgique à la demande.
- Bain de bouche antiseptique à base de chlorexidine ou d’héxétidine.

1-2- 2 Cellulite aiguë circonscrite

Les cellulites qui nous intéressent dans le cadre des urgences endodontiques sont les cellulites
aiguës circonscrites.
Diagnostic
Elles passent par 2 stades : séreux et suppuré.
● La cellulite aiguë circonscrite séreuse est la forme débutante. Elle présente à un stade
initial des signes comparables à ceux de la parodontite apicale aiguë installée.
- La douleur est violente, spontanée exacerbée par le contact.
- Puis apparaît une tuméfaction mal limitée comblant (au niveau de la zone concernée) les sillons
ou dépressions de la face. La peau en regard est tendue, rosée et chaude et ne prend pas le
godet.
- L’examen endobuccal met en évidence une tuméfaction qui comble le fond du vestibule au
voisinage d’une dent qui ne répond pas aux tests de sensibilité, qui est légèrement mobile et très
douloureuse à la percussion. La tuméfaction s’étend (de part et d’autre de la dent causale à une
ou plusieurs dents.
- A la palpation, la tuméfaction présente une consistance oedémateuse et non fluctuante.
- La cellulite peut s’accompagner d’un trismus.
Une altération de l’état général est fréquente (pâleur, asthénie, fièvre, insomnie).
● Cellulite aiguë circonscrite suppurée ou collectée : en l’absence de traitement, la cellulite
suppurée s’installe dans les jours qui suivent et présente les mêmes symptômes, avec en plus :
- La tuméfaction a tendance à se limiter et devient fluctuante à la palpation.
- La douleur augmente, devient lancinante avec céphalées et sensation de battements au niveau
de la tuméfaction.
-La peau en regard est rouge chaude et luisante et présente le signe du godet.
-Le trismus a tendance à devenir plus serré.
Traitement d’urgence
Le traitement est identique à celui de la parodontite apicale aiguë abcédée.
Il consiste à tenter d’établir un drainage par voie canalaire à laquelle on associe une incision
muqueuse (rarement cutanée ) lorsque la cellulite est en phase collectée.
Prescription
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● les cellulites s’accompagnent souvent de signes généraux et d’un risque de diffusion de

l’infection. C’est pourquoi, l’antibiothérapie s’impose, ordonnance B, même si le drainage a été
obtenu. Elle doit accompagner le geste chirurgical et ne jamais le remplacer, sinon elle devient
nuisible car elle peut entraîner le passage à la chronicité.
La prescription antalgique et antiseptique : bains de bouche reste la même que pour la
parodontites apicale aiguë abcédée.
● Les anti-inflammatoires ne sont pas indiqués car ils diminuent la réponse de l’organisme à
l’infection et augmentent le risque de saignement postopératoire après incision.
● En cas de trismus, un décontracturant est prescrit.
1-3- LES URGENCES IATROGÈNES

1-3-1 Flambée inflammatoire

 Diagnostic : Il s’agit d’une parodontite apicale aiguë installée qui survient sur une dent qui
est en cours de traitement, entre 2 séances de soins.
 Etiologie :
- Surinstrumentation (avec utilisation de limes de gros calibre) au delà du foramen ;
- Emploi d’antiseptiques irritants (aldéhydes et les dérivés des phénols).
 Traitement :
- Reprendre la détermination de la longueur de travail en cas de surinstrumentation ;
- Reprendre la mise en forme canalaire sous irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium;
- Mettre en place l’hydroxyde de calcium en médication temporaire, pendant 2 à 3 semaines.
 Prescription : On prescrira un antalgique pris à intervalles réguliers.

1-3-2 Flambée infectieuse

 Diagnostic : Le patient revient après la séance de mise en forme canalaire avec des signes
d’une parodontite apicale aiguë abcédée ou bien d’une cellulite aiguë circonscrite dont il
ne souffrait pas avant.
 Etiologie
- Surinstrumentation avec passage de débris pulpaires infectés au niveau du périapex ;
- Changement de la flore intra canalaire lors du traitement ;
- Ou état de moindre résistance du patient.
 Traitement : Il sera le même que pour la pathologie diagnostiquée (parodontite apicale
aiguë abcédée ou cellulite aiguë circonscrite).

1-3-3 Injection accidentelle d’hypochlorite de sodium dans le périapex

 Diagnostic : Il s’agit d’un accident qui s’accompagne d’une douleur violente, d’une
tuméfaction importante d’une hémorragie intracanalaire prolongée dans les minutes qui
suivent l’irrigation canalaire.
 Etiologie : Si au cours de l’irrigation canalaire, l’aiguille est bloquée dans le canal, une
injection forcée risque de propulser l’hypochlorite de sodium au-delà du foramen et d’y
provoquer une nécrose des tissus parodontaux
 Traitement : Le patient doit être transféré dans un service hospitalier.
Des injections intra-veineuses d’antibiotiques à fortes doses et d’hydrocortisone sont nécessaires
pour prévenir l’infection des tissus altérés. De plus, le débridement chirurgical des tissus nécrosés
est parfois nécessaire.
2- LES URGENCES TRAUMATIQUES (Voir cours correspondant)
3- LES URGENCES RELATIVES
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3-1- LES URGENCES ESTHETIQUES

Il s’agit d’une demande esthétique pressante du patient face à une perte de substance le plus
souvent par :
• Fracture de la dent
• Perte d’obturation
Elles concernent généralement le secteur antérieur. Il faut y répondre, dans la mesure du
possible, dans la même séance.

3-2 SYNDROME DU SEPTUM

Définition Le syndrome du septum est une forme d’ostéite alvéolaire qui touche le
septum interdentaire.
Signes subjectifs - Douleurs vives, et lancinantes surviennent lors de la mastication et
après les repas.
- Tassement alimentaire.
- Saignement gingival.
Signes objectifs
Inspection -Tassement alimentaire.
- Inflammation de la papille interdentaire, rouge, tuméfiée du à :
- Soit une lésion carieuse proximale.
- Soit une obturation débordante
- Soit un point de contact défectueux,

Percussion Légère sensibilité

Signe Pression digitale de la papille interdentaire provoque une douleur intense
pathognomonique
Examen radio - Présence ou absence de lyse osseuse.

- Elimination du tassement alimentaire éventuel

Traitement -Prescription d’un bain de bouche antiseptique.

Traitement étiologique qui passe, en fonction du cas, par :

-Nettoyage de carie et mise en place d’une reconstitution anatomique
et fonctionnelle.
- Elimination du débordement éventuel d’une obturation.
- Correction du point de contact.