800 Dossiers Medicaux - Neuro 1

Dossiers de neuro-psychiatrie
DOSSIER N1 : Un syndrome mning fbrile

M. R, 34 ans, est amen aux urgences pour syndrome mning fbrile.
Antcdents
Rougeole, oreillons et varicelle dans l'enfance.
Appendicectomie 31 ans.
Accident de la voie publique il y a deux ans avec fracture du rocher et parsie faciale droite squellaire.
Srologies HIV, hpatite B, hpatite C ngatives il y a 6 mois.
Aucune allergie connue.
Histoire de la maladie
Apparition il y a 48 heures de cphales, fivre et raideur mninge. L'aspirine a t efficace jusqu' ce
matin.
Examen clinique
Temprature = 38,3C, pouls = 90/minute, tension artrielle = 140/80 mmHg.
Signes de Kernig et de Brudzinski, raideur de nuque, hyperesthsie cutane. Trs cphalalgique. Pas de
signe de localisation neurologique. Le reste de l'examen clinique est normal. La ponction lombaire
retrouve : protinorachie = 2,4 g/I, cellularit = 2800/mm 3 ( polynuclaires neutrophiles = 85 %),
glycorachie = 1,6 mmol/I (glycmie = 5,7 mmol/I), examen direct : diplocoques Gram positif.
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Sur quels arguments ?
3. Quelle est votre antibiothrapie de premire intention ?
4. Quelle surveillance mettez-vous en place ?
5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrle 48 heures en raison d'une persistance de la fivre
( 38,2C). Quels sont les deux paramtres, obtenus par la PL, utiles pour juger de l'efficacit thrapeutique ?
6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle est
l' antibiothrapie de premire intention en cas de suspicion d'un tel germe ?
7. Au neuvime jour persiste une fivre 38,5C et il existe une recrudescence des cphales, l'examen
clinique montre maintenant une exagration des rflexes ostotendineux droite sans signe de Babinski.
Vous prescrivez un scanner crbral avec injection. Quelle est votre interprtation ?
"Un syndrome mning fbrile : TDM crbral

avec injection"
" Un syndrome mning fbrile : TDM

crbral avec injection"
DOSSIER N1
1. Quel est votre diagnostic? (10)
Mningite pneumocoques .
10
2 Sur quels arguments ? (15)

Fivre ...............................................................................................................................................2
Syndrome mning : ........................................................................................................................1

raideur axiale : signes de Kernig et de Brudzinski, raideur ...................................................................1
cphales ........................................................................................................................................1
hyperesthsie cutane .....................................................................................................................1
Mningite biologique bactrienne : ...................................................................................................1

- hyperprotinorachie > 1 g/1................................................................................................................1
- hypercytose >1000/mm3...................................................................................................................1
- polynuclaires neutrophiles ............................................................................................................1
- hypoglycorachie < 2 mmol/I ...............................................................................................................1
- avec rapport glycorachie/glycmie < 0,3 .............................................................................................1
- prsence de diplocoques Gram positif dans le LCR.............................................................................2
Facteurs de risque de mningite pneumocoques : antcdent de fracture du rocher (probable brche
1
durale)
3. Quelle est votre antibiothrapie de premire intention ? (15)

Mningite pneumocoques............................................................................................................NC
Cphalosporine de troisime gnration ............................................................................................5
Intraveineuse ....................................................................................................................................5
Ex : Cfotaxime/Claforan 200-300 mkj, ou Cftriaxone/Rocphinee 70-100 mkj . ................................5
4. Quelle surveillance mettez vous en place ? (15)

Clinique
- conscience ......................................................................................................................................2
- signes de localisation neurologique dficitaires, convulsions...............................................................2
- cphales, raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski, photophobie .................... ................ 1
- temprature .....................................................................................................................................2
- tension artrielle ...............................................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
- signes de localisation mtastatique : osseuse en particulier.................................................................1
- constipation habituelle ...................................................................................................................NC
Biologique
- NFS . . . ..............................................................................................................................................1
- vs . ..................................................................................................................................................1
- CRP.................................................................................................................................................1
- Hmocultures si frissons ou pic thermique..........................................................................................1
- Ponction lombaire 36-48 heures selon l'volution ............................................................................1
Pas d'imagerie systmatique (ne pas irriter le correcteur) ...................................................................NC
5. Vous pratiquez une ponction lombaire de contrle 48 heures en raison d'une persistance de
la fivre (38,2C). Quels sont les deux paramtres, obtenus par la PL, utiles pour juger de
l'efficacit thrapeutique ? (10)
Strilisation (direct et culture) .............................................................................................................5
Glycorachie (remonte ou normalisation) ............................................................................................5
6. A propos du germe en cause, que craignez-vous ? Quels en sont les facteurs de risque ? Quelle
est l'antibiothrapie de premire intention en cas de suspicion d'un tel gemme ? (20)
Pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline (galement accept : < rsistant la pnicilline ) ......4
Dfini par une CMI la pnicilline entre 0,12 et 1 mg/1 (pneumocoque de sensibilit intermdiaire) ou
suprieure 1 mg/1 ( pneumocoque rsistant de haut niveau) ..............................................................NC
Jeune ge (enfant) ...........................................................................................................................2
Btalactamine dans les mois prcdents.............................................................................................2
Immuno-dpression (infection VIH en particulier) ..............................................................................2
Association bactricide synergique ....................................................................................................2

Parentrale .......................................................................................................................................2
Cphalosporine de troisime gnration (mme posologie) ................................................................2
Vancomycine (40-60 mkj avec bolus 15 mk) . . . . . . . . . . ..............................................................................4
7. Au neuvime jour persiste une fivre 38,5C et il existe une recrudescence des cphales,
l'examen clinique montre maintenant une exagration des rflexes ostotendineux droite sans
signe de Babinski. Vous prescrivez un scanner crbral avec injection. Quelle est votre
interprtation ? (15)
Abcs intra-crbral fronto-parital gauche .........................................................................................8
Car lsion hypodense irrgulire prenant le contraste en anneau (ou cocarde) priphrique .................. 3
Entoure d'une zone hypodense d'oedme crbral...........................................................................3
Entranant un effet de masse modr sur la faux du cerveau ................................................................1
DOSSIER N'2: Une maladie d'Alzheimer ?

Madame R, 71 ans, consulte pour savoir si elle est atteinte de maladie d'Alzheimer dont elle a beaucoup
entendu parler la tlvision ces derniers temps.
Elle se plaint de troubles mnsiques s'tant aggravs progressivement sur six mois. En effet, il lui arrive
souvent d'oublier la chose qu'elle tait sortie acheter, ou de ne pas se souvenir de noms de personnes
rencontres rcemment, de numros de tlphone, de dates d'vnements familiaux. De toute manire,
j e vais mourir folle comme ma mre, et ce ne sera pas une grande perte pour ma famille, car je ne suis plus
bonne rien. Tout ce que je fais, c'est coter de l'argent ma famille qui doit m'entretenir. Ce n'est pas la
peine de vivre plus longtemps si c'est pour vivre dans ces conditions.
Antcdents
Mningite purulente l'ge de 35 ans. Glaucome aigu par fermeture de l'angle 62 ans, opre des deux
yeux.
Hypertension artrielle traite par Lasilix/Furosmide depuis 5 ans. Diabte non insulino-dpendant trait
par Daonil depuis 3 ans.
Examen clinique
Temprature = 37,3C, pouls = 65/minute, tension artrielle = 150/80 mmHg.
Pas de dficit moteur ni sensitif. Rflexes ostotendineux normaux en dehors de l'abolition bilatrale des
rflexes achillens. Rflexes cutans plantaires en flexion. Pas d'anomalies des nerfs crniens. Pas de
syndrome crbelleux.
Eclat de B2 au foyer aortique.
1. Quels sont en gnral les critres dfinissant une "maladie d'Alzheimer probable" ?
2. Quelles hypothses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner crbral avec injection est soumis votre interprtation.
5. Quel est votre traitement de premire intention ?
6. Votre traitement est d'abord trs efficace, avec une nette diminution de la plainte mnsique.
Malheureusement, les troubles reprennent au bout de quelques mois et s'aggravent ensuite avec
i nstallation en deux ans d'une dmence volue. Le nouveau scanner crbral avec injection est soumis
votre interprtation.
7. Quel est votre diagnostic
Q4 : TDM crbral avec injection
DOSSIER N2
1. Quels sont en gnral les critres dfinissant une maladie d'Alzheimer probable ? (20)
Prsence d'un syndrome dmentiel : ................................................................................................2
- perte des capacits intellectuelles retentissant sur la vie sociale (ou professionnelle) associe : .........1
- troubles mnsiques ..........................................................................................................................2
- prsence d'au moins un des troubles suivants
- troubles du jugement........................................................................................................................1
- troubles de l'abstraction ....................................................................................................................1
- troubles des fonctions cognitives (aphasie, apraxie, agnosie, apraxie de construction) .........................2
- modifications de la personnalit (exagration des traits prmorbides) ..................................................2
- absence de trouble de vigilance (pas de confusion) ...........................................................................2
- apparition insidieuse .........................................................................................................................1
- volution chronique..........................................................................................................................1
Pour une maladie d'Alzheimer
- apparition entre 40 et 90 ans, en gnral aprs 65 ans (maladie d'Alzheimer classique avant 65 ans) .....1
- antcdents familiaux de troubles similaires .......................................................................................1
- examen du LCR normal .....................................................................................................................1
- EEG normal ou troubles non spcifiques (ondes lentes) .....................................................................1
- scanner crbral normal en dehors d'une atrophie crbrale ...............................................................1
2 Quelles hypothses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)

Dpression svre avec tableau pseudodmentiel : la plus probable ...............................................3+3
Dmences dgnratives : dmence snile de type d'Alzheimer.........................................................3
Dmences artriopathiques (ou vasculaires) : dmence multi-infarctus, tat lacunaire, angiopathie
amylode, maladie de Binswanger.........................................................................................................2
Dmence mixte .................................................................................................................................2
Hydrocphalie pression normale ......................................................................................................1
Intoxication mdicamenteuse chronique.............................................................................................1
Les multiples autres causes de dmence sont non cotes
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ? (20)

NFS..................................................................................................................................................2
VS....................................................................................................................................................2
Electrophorse des protines sriques .............................................................................................2
Ionogramme avec glycmie, cratininmie, calcmie, phosphormie .................................................NC
Vitamine B12, folates.........................................................................................................................2
TSH us .............................................................................................................................................2
Examen du LCR par ponction lombaire (cytologie, bactriologie, biochimie) .........................................2
ECG .................................................................................................................................................2
EEG .................................................................................................................................................2
Radiographie de thorax......................................................................................................................2
Scanner crbral sans puis avec injection ...........................................................................................2
4. Le scanner crbral avec injection est soumis votre interprtation. (10)

Scanner crbral normal ..................................................................................................................10
5. Quel est votre traitement de premire intention ? (15)

Aprs avoir limin une cause organique de dpression ou de dmence .............................................2
Traitement antidpresseur d'preuve.................................................................................................2
Aprs avoir limin les contre-indications (cardiologiques en particulier) ...............................................2
Antidpresseurs tricycliques . . . . . . .......................................................................................................2
Intraveineux au dbut........................................................................................................................2
Prvention du risque suicidaire ..........................................................................................................2 j
Neuroleptique sdatif per os le soir au dbut : Nozinane/Lvompromazine 25 mg ..............................2
Rducation mnsique...................................................................................................................NC
Surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................1
6. Votre traitement est d'abord trs efficace, avec une nette diminution de la plainte mnsique.
Malheureusement, les troubles reprennent au bout de quelques mois et s'aggravent ensuite avec
installation en deux ans d'une dmence volue. Le nouveau scanner crbral avec injection
est soumis votre interprtation. (12)
Dilatation modre des ventricules latraux-: atrophie sous corticale ..................................................... 4

Elargissement modr des sillons corticaux : atrophie corticale ..................................................,.......4
L'atrophie crbrale marque en parital.............................................................................................4
Compatible avec une dmence de type Alzheimer....................................................................NC
7. Quel est votre diagnostic ? (8)

Dmence snile de type Alzheimer probable . ............................................................................,..g
DOSSIER N0 3:
Cphale brutale et impotence du membre infrieur gauche
M. I, 32 ans, consulte en urgence pour cphale brutale associe une impotence du membre infrieur
gauche.
Antcdents personnels : rhumatisme articulaire aigu 5 ans sans squelle cardiologique, pilepsie
essentielle depuis l'ge de 15 ans, spondylarthrite ankylosante diagnostique il y a sept ans, traite par
antalgiques et anti-inflammatoires non strodiens la demande.
Sur le plan familial, son pre et son frre an sont hypercholestrolmiques (type III), sa mre et un cousin
germain maternel sont porteurs d'une polykystose rnale.
Tout est apparu brutalement il y a deux heures.
L'examen clinique retrouve un dficit moteur crural gauche et des rflexes ostotendineux styloradial
gauche, cubital gauche, tricipital gauche et rotulien gauche diffuss vifs et polycintiques. Pas de raideur de
nuque, de signe de Kernig ni de Brudzinski. Le reste de l'examen clinique est normal. La tension artrielle
est 140/80 mmHg, l e pouls 92/minute, la temprature 37,4C. Le patient vomit deux fois pendant
l ' examen.
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ?
2. Vous prescrivez un scanner crbral en urgence sans injection. Quelle est votre interprtation ? Quel est
votre diagnostic ?
3. Quel est votre traitement des premires heures ?
4. Vous allez pratiquer une artriographie crbrale. Dans quel dlai ? Dans quel(s) but(s) ?
5. Interprtez l'artriographie.
6. Quel est votre complment de traitement ?
7. Vous suspectez une maladie associe cet accident. Laquelle ? Comment la confirmerez-vous ?
02 : TDM crbral sans injection
Q5 : Artriographie crbrale
1 5
DOSSIER N3
1. Quelles sont les principales causes d'accident neurologique brutal ? (15)
Accident vasculaire crbral (transitoire ou non) ..................................................................................3
Hypoglycmie ...................................................................................................................................3
Manifestations pseudo-vasculaires des processus expansifs intra-crniens........................................... 3
Epilepsie . . ........................................................................................................................................3
Migraine............................................................................................................................................3
2. Vous prescrivez un scanner crbral en urgence sans injection. Quelle est votre
interprtation ? Quel est votre diagnostic ? (15)
Interprtation
- hyperdensit spontane parenchymateuse .......................................................................................3
- homogne .......................................................................................................................................3
- entoure d'une zone d'hypodensit priphrique (cedme ractionnel) . ............................................3
Hmatome intra-crbral ....................................................................................................................3
Frontal (fronto-basal) droit ..................................................................................................................3
NB : Ne pas parler du territoire de l'artre crbrale antrieure car l'hmatome ne respecte normalement
pas le territoire vasculaire de l'artre dont il est n.
3. Quel est votre traitement des premires heures ? (15)
Hospitalisation en neuro-chirurgie ......................................................................................................2

Repos au lit strict ...............................................................................................................................1
Pose d'une voie d'abord veineuse .....................................................................................................1
A jeun ..............................................................................................................................................1
Antalgiques IV (paractamol/Prodafalgan) ........................................................................................2
Prvention du vasospasme artriel secondaire (nimodipine/Nimotop) IV 2 mg/h ..................................4
Contrle de la tension artrielle si besoin (maintenir au niveau actuel) ................................................NC
Correction d'une ventuelle hyponatrmie.......................................................................................NC
Pas d'anticomitiaux .........................................................................................................................NC
Prvention de l'ulcre de stress (ranitidine IV) . . .................................................................................-.2
4 Vous allez pratiquer une artriographie crbrale. Dans quel dlai ? Dans quel(s) but(s) ? (15)
En urgence.......................................................................................................................................5
Rpte un mois si normale.............................................................................................................2
Cherche une malformation vasculaire (artrielle, artrio-veineuse, capillaro-veineuse...) ........................2
Informations thrapeutiques (accessibilit neuro-chirurgicale d'un anvrysme artriel, aide au choix entre
chirurgie/radiologie i nterventionnelle) ..................................................................................................2
Recherche d'un vasospasme artriel l ocalis.......................................................................................2
Dplacement vasculaire (effet de masse) ............................................................................................2
5. Interprtez l'artriographie. (15)
Artriographie crbrale de face.........................................................................................................3

Slective de l'artre carotide interne droite..........................................................................................3
Anvrysme de l'artre communicante antrieure .................................................................................3
Dplacement gauche de l'artre crbrale antrieure (par l'hmatome) ..............................................3
Pas de vasospasme artriel ................................................................................................................3
16
6. Quel est votre complment de traitement ? (10)

Chirurgie d'exclusion de l'anvrysme par un clip son collet ................................................................4
Ou pose d'un coil (spirale) en radiologie interventionnelle endovasculaire............................................. 4
Evacuation de l'hmatome car signes dficitaires (neuro-chirurgie) ......................................................2
7. Vous suspectez une maladie associe cet accident. Laquelle? Comment l a confirmerezvous ? (15)
Polykystose rnale ............................................................................................................................5

Recherche de gros reins polykystiques ..............................................................................................2
Bandelette urinaire ............................................................................................................................2
Hmaties/Leucocytes/minute ............................................................................................................2
Echographie rnale ...........................................................................................................................2
Urographie intraveineuse...................................................................................................................2
NB : Ce dossier est quelque peu atypique. De manire gnrale, retenir que l'anvrysme artriel rompu
donne un tableau d'hmorragie mninge (sans dficit initial), alors que la malformation artrio-veineuse
donne des hmorragies crbro-mninges. Parfois, les anvrysmes de l'artre communicante antrieure
ou de la valle sylvienne donnent des hmatomes collects comme c'est le cas ici.
DOSSIER N0 4:
Une crise d'angoisse aigu
Mlle B, 20 ans, tudiante en psychologie, consulte aux urgences pour crise d'angoisse aigu.
Je suis rentre tout l'heure dans le mtro et je me suis sentie le souffle coup. J'avais des palpitations, le
coeur serr et je me suis mise trembler. J'ai eu l'impression que j'allais mourir. Je suis vite sortie du mtro et
a s'est pass en quelques minutes, mais j'ai peur que a recommence.
A l'examen, la patiente est ple et agite.
1. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
2. Quels lments cherchez-vous l'interrogatoire ?
3. Quels lments cherchez-vous l'examen physique ?
4. Si l'examen clinique est entirement normal, demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui,
dtaillez. Si non, justifiez.
5. Vous ne retrouvez donc aucune pathologie organique. Quel est votre traitement en urgence ?
6. En fait, c'est le cinquime pisode de ce type depuis la rentre universitaire. Quel est finalement le
diagnostic ?
DOSSIER N4
1. Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? (20)
Urgences mdico-chirurgicales : ........................................................................................................2
- hypoglycmie...................................................................................................................................2
- hyperthyrodie..................................................................................................................................1
- phochromocytome.......................................................................................................................NC
- intoxication aigu : drogues, mdicaments.........................................................................................2
- embolie pulmonaire ..........................................................................................................................1
- pricardite ........................................................................................................................................1
- angor et infarctus myocardique ..........................................................................................................1
- troubles du rythme cardiaque (ex : Wolf Parkinson White en crise) .......................................................1
- asthme dcompens ........................................................................................................................1
- grossesse extra-utrine ....................................................................................................................1
- colique nphrtique .........................................................................................................................1
- hmorragie crbro-mninge ..........................................................................................................1
- pilepsie temporale ..........................................................................................................................1
Attaque de panique dans le cadre d'un trouble panique ou nvrose d'angoisse ....................................2
Dcompensation aigu d'une nvrose ou psychose ...........................................................................2
2 Quels lments cherchez-vous l'intenrogatoire? (16)

Confusion (dsorientation temporo-spatiale, obnubilation) ..................................................................2
Antcdents mdicaux : diabte, asthme, cardiopathie, douleurs thoraciques ...................................... 2
Antcdents d'pisodes de mme type .............................................................................................2
Facteurs dclenchants (positionnels, psychologiques) .......................................................................2
Etat psychologique : personnalit pathologique, dpression, ides suicidaires, dlire chronique ..........2
Date des dernires rgles ..................................................................................................................2
Intoxication aigu (drogues, alcool) ....................................................................................................2
Traitements au long cours ..................................................................................................................2
3. Quels lments cherchez-vous l'examen physique ? (20)

Temprature.....................................................................................................................................2
Tension artrielle...............................................................................................................................2
Frquence cardiaque ........................................................................................................................2
Recherche de signes de choc............................................................................................................2
Signes neurologiques de localisation .................................................................................................2
Pupilles (taille, ractivit) ...................................................................................................................2
Auscultation pulmonaire : sibilants......................................................................................................2
Auscultation cardiaque : frottement pricardique, rgularit, click de prolapsus valvulaire mitral (frquent
dans la population gnrale, parfois accus dans les crises d'angoisse aigu) ........................................2
Palpation abdominale : signes d'hmopritoine, douleur de fosse iliaque, cul de sac de Douglas
bombant douloureux ........................................................................................................................NC
Toucher vaginal : utrus augment de volume, mtrorragies minimes ................................................... 2
Palpation des fosses lombaires (douleur de colique nphrtique) ........................................................2
4. Si l'examen clinique est entirement nonnal, demandez-vous des examens complmentaires ?

Si oui, dtaillez. Si non, justifiez. (20)
OUI...................................................................................................................................................2
ECG .................................................................................................................................................3
Radiographie de thorax......................................................................................................................3
Glycmie au doigt puis veineuse ........................................................................................................3
20
Ionogramme sanguin ........................................................................................................................3

Calcmie...........................................................................................................................................3
Recherche de toxiques et alcoolmie au moindre doute ......................................................................3
Recherche de btaHCG plasmatiques au moindre doute...................................................................NC
5. Vous ne retrouvez donc aucune pathologie organique. Quel est votre traitement en urgence ? (20)
Pas d'hospitalisation hors pathologie psychotique ou ides suicidaires ................................................. 6
Rassurer la malade (attitude comprhensive, calme) ............................................................................6
Chimiothrapie : ...............................................................................................................................3
- Benzodiazpine, ex : Diazpam/Valium i ntramusculaire (ex : 10 mg) .................................................3
- envisager un traitement au long cours si fond anxieux permanent .....................................................NC
Surveillance .....................................................................................................................................2
6. En fait, c'est le cinquime pisode de ce type depuis la rentre universitaire. Quel est
finalement le diagnostic ? (4)
Nvrose d'angoisse (ou trouble panique) ...........................................................................................4
DOSSIER N5:16 ans, 40 kilos, 1 m 70

Mlle C., 16 ans, est amene en consultation par sa mre qui la trouve anormalement maigre (40 kilos pour
1 m 70). Mlle C. est une jeune fille qui n'a jusque-l jamais pos de problme ses parents, russissant trs
bien I `cole (meilleure lve de sa classe de premire). Depuis que son frre an est parti aux tats-Unis il
y a un an, elle a chang. Elle refuse de venir table, disant qu'elle n'a pas faim, que de toute faon, elle est
bien assez grosse comme a. Elle ne mange plus que des haricots verts et des chewing gum sans sucre.
Elle continue de faire beaucoup de sport (danse classique haut niveau) et dit se sentir parfaitement bien,
en harmonie avec son corps.
Examen clinique : pouls 70/minute, pleur, tension artrielle 90/60 mmHg, fonte musculaire,
maigreur, cedmes des membres infrieurs, scheresse cutane.
1. Analyse smiologique de cette observation.
2. Quel est le diagnostic ?
3. II existe une triade diagnostique de cette pathologie, dont un lment manque ici. Lequel ?
4. Quels lments biologiques recherchez-vous ?
5. Quels sont les principes du traitement ?
6. Quelles sont les volutions possibles de cette pathologie ?
23
DOSSIER N5
1. Analyse smiologique de cette observation. (30)
Adolescente ....................................................................................................................................2
Anosognosie (amene par sa mre, se sent parfaitement bien) ...........................................................2
Amaigrissement ................................................................................................................................3
Anorexie ..........................................................................................................................................3
Dysmorphophobie : se sent trop grosse .............................................................................................2
Perte du schma corporel ..................................................................................................................2
Hyperactivit, surinvestissement i ntellectuel.......................................................................................2
Facteur dclenchant : dpart du frre .................................................................................................2
Facteur favorisant : danseuse ............................................................................................................2
Signes carentiels : ............................................................................................................................2

- hypotension artrielle .......................................................................................................................2
- pleur : anmie ................................................................................................................................2
- scheresse cutane (carence vitaminique) ........................................................................................2
- cedmes des membres infrieurs.......................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic ? (5)

Anorexie mentale de l'adolescente.....................................................................................................5
3.11 existe une triade diagnostique de cette pathologie, dont un lment manque ici. Lequel ? (5)
Amnorrhe .....................................................................................................................................5
4. Elle prsente une hypokalimie 2,9 mmol/L Quels sont les mcanismes possibles de cette
anomalie ? (20)
Dnutrition........................................................................................................................................5
Vomissements ..................................................................................................................................5
Laxatifs .............................................................................................................................................5
Diurtiques .......................................................................................................................................5
5. Quels sont les principes du traitement ? (20)
Urgence mdico-psychiatrique...........................................................................................................1
Hospitalisation libre ou la demande d'un tiers sans sorties ni visites ..................................................... 2
Rquilibration hydro-lectrolytique et correction des carences (oubli = 0) ...........................................2
Sparation de la famille ......................................................................................................................2
Contrat de poids (poids de leve d'isolement et poids de sortie de l'hpital) .........................................5
Ralimentation progressive................................................................................................................5
Psychothrapie d'inspiration psychanalytique .....................................................................................2
6. Quelles sont les volutions possibles de cette pathologie ? (20)

Mortalit (5 %) ..................................................................................................................................2
Gurison (45 %) ...............................................................................................................................2
Chronicisation (50 %) avec : ..............................................................................................................4
- hypochondrie...................................................................................................................................2
- phobies ...........................................................................................................................................2
- addictions ............................................................................................................................:...........2
- dpressions .....................................................................................................................................2
- auto-agressivit ................................................................................................................................2
- htro-agressivit.............................................................................................................................2
25
DOSSIER N'6: Le petit Luc, 10 mois, inquite sa mre

Le petit Luc, 10 mois, est amen en consultation par sa mre qui s'inquite de son comportement.
Antcdents : n terme par csarienne pour souffrance foetale aigu avec liquide amniotique mconial,
traitement antibiotique pendant 3 semaines en nonatologie. Une bronchiolite aigu 6 mois. Deux otites
moyennes aigus gauches.
Interrogatoire de la mre
C'est le deuxime enfant, sa grande soeur de 3 ans est en bonne sant. II va la crche o il ne pose pas de
problme particulier. C'est un enfant trs sage : il ne pleure pas quand sa mre le quitte, il joue souvent tout
seul pendant des heures regarder ses mains. Par contre, il est capricieux : il est trs difficile pour la
nourriture, ne mange presque que des aliments lacts et a piqu une grosse colre quand je suis rentre de
chez le coiffeur avec une coiffure diffrente, il s'est jet par terre en hurlant.
A l'examen clinique : il s'assoit seul, peut se lever en se tenant aux meubles. Lgre hypotonie
globale. Ne tourne pas la tte quand on l'appelle et ne semble pas s'intresser ce qui se passe autour de
l ui, part certains objets comme son ours en peluche avec lequel il joue la plus grande partie de la journe.
Son langage est limit quelques cris rptitifs.
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ?
2. Quel est le dveloppement psychomoteur normal cet ge ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pourriez-vous prescrire chez le petit Luc ?
4. Quelle affection neuro-sensorielle peut mimer ce tableau ?
5. Quels sont les moyens de dpistage prcoce de cette affection neuro-sensorielle ?
DOSSIER N6
1. Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)
Autisme de l'enfant (de Kanner) . . .....................................................................................................1 0
Isolement..........................................................................................................................................2
Immuabilit (n'a pas support le changement de coiffure de sa mre) ...................................................2
Strotypies motrices (jeux de mains devant les yeux aprs six mois) ...................................................2
Troubles du langage (cris rptitifs) ....................................................................................................2
Troubles affectifs (ne s'intresse pas ce qui l'entoure) ......................................................................2
2 Quel est le dveloppement psychomoteur normal cet ge ? (20)

Moteur : tient assis seul (et se met debout seul) ..................................................................................4
Coordination psychomotrice : pince pouce-index (ds 9 mois), attrape les objets ..................................4
- Langage:
- rpond l'appel de son nom..............................................................................................................4
- syllabes ddoubles (ds 9 mois) .....................................................................................................4
Sociabilit : fait "au revoir"et "bravo" ...................................................................................................4
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pourriez-vous prescrire chez le petit Luc ? (20)
Examen ORL complet........................................................................................................................5

Avec audiogramme............................................................................................................................5
Electro-encphalogramme.................................................................................................................5
Tomodensitomtrie crbrale ............................................................................................................5
Bilan psychomoteur, psychologique, orthophonique........................................................................NC
4. Quelle affection neuro-sensorielle peut mimer ce tableau ? (20)

Surdit ...........................................................................................................................................20
5. Quels sont les moyens de dpistage prcoce de cette affection neuro-sensorielle ? (20)
Babymtrie (de VEIT) : la maternit, stimulation sonore et recueil des rflexes archaques ...................4
Etude des rponses rflexes des stimuli calibrs (9-24 mois) ............................................................4
Impdancemtrie (tympannogramme, rflexe stapdien) . . ..................................................................4
Potentiels voqus auditifs (sous anesthsie gnrale, pour surdits de 30 60 dB seulement) ..........4
Otomissions acoustiques spontanes ..............................................................................................4
DOSSIER N0 7:
Un accident vasculaire crbral
Madame Z, 62 ans, droitire, retraite des postes, est hospitalise depuis 48 heures en service de
neurologie pour un accident vasculaire crbral.
1. Quel est le principal facteur de risque de cette pathologie ?
2. Quelles sont les deux premires tiologies de cette pathologie ?
3. Dcrivez le scanner crbral fourni, pratiqu au cinquime jour.
4. Quelle est la smiologie de ce type d'accident vasculaire crbral ?
5. La patiente prsente ce tableau smiologique complet, mais sans trouble de conscience ni de la
dglutition. Par ailleurs sa tension artrielle est 170/95 mmHg, son pouls 80/minute, elle est apyrtique
et consciente. L'examen cardiologique est normal. On peroit un souffle carotidien bilatral, ainsi qu'un
souffle fmoral droit. L'ECG retrouve une onde T ngative en D2, D3, Vf. L'chographie cardiaque retrouve
une hypokinsie segmentaire infrieure, mais pas de thrombus, de valvulopathie, ni d'altration de la
fonction VG. Le scanner crbral l'admission tait normal. L'chographie Doppler des vaisseaux du cou
avec Doppler transcrnien, ainsi que le reste du bilan tiologique (comportant des enzymes cardiaques)
permettent de rapporter cet accident une stnose carotidienne interne droite estime 85 %. II existe par
ailleurs une stnose carotidienne interne gauche estime 60 %. Quel traitement allez-vous appliquer
Madame Z dans les premiers jours ?
6. D'une manire gnrale, quelles sont les indications l'hparinothrapie dans les accidents vasculaires
crbraux ?
7. Madame Z est candidate un traitement complmentaire. Lequel ?
8. Quelles mesures doivent entourer ce traitement ?

29
DOSSIER N7
1. Quel est le principal facteur de risque de cette pathologie ? (10)
HTA................................................................................................................................................10
2 Quelles sont les deux premires tiologies de cette pathologie? (10)

Athrosclrose : 70 % (embolie ou thrombose) ..................................................................................5
Embolie d'origine cardiaque : 25 % ....................................................................................................5
3. Dcrivez le scanner crbral fourni, pratiqu au cinquime jour. (15)

Hypodensit . . . ..................................................................................................................................2
Hmisphrique droite ........................................................................................................................2
Sylvienne totale ................................................................................................................................2
Dilatation de la corne occipitale du ventricule latral droit . .....................................................................2
CEdme crbral modr (compression de la corne frontale du ventricule latral droit) ............................ 2
Conclusion : accident vasculaire sylvien total de l'hmisphre mineur ......................................... .......... 5
4. Quelle est la smiologie de ce type d'accident vasculaire crbral ? (15)
Hmiplgie proportionnelle gauche....................................................................................................3

Hmianesthsie gauche ....................................................................................................................2
Hmianopsie latrale homonyme gauche............................................................................................2
Syndrome d'Anton Babinski ............................................................................................................NC
Hmiasomatognosie..........................................................................................................................3
Anosognosie (et anosodiaphorie) . . ....................................................................................................3
Ngligence spatiale gauche (visuelle, motrice) ..............................................................._.............._.....2
5. La patiente prsente ce tableau smiologique complet, mais sans trouble de conscience ni de

la dglutition. Par ailleurs sa tension artrielle est 170195 mmHg, son pouls 801minute, elle est
apyrtique et consciente. L'examen cardiologique est normal. On peroit un souffle carotidien
bilatral, ainsi qu'un souffle fmoral droit. L'ECG retrouve une onde T ngative en D2, D3, Vf.
L'chographie cardiaque retrouve une hypokinsie segmentaire infrieure, mais pas de
thrombus, de valvulopathie, ni d'altration de la fonction VG. Le scanner crbral l'admission
tait normal. L'chographie Doppler des vaisseaux du cou avec Doppler transcrnien, ainsi que
le reste du bilan tiologique (comportant des enzymes cardiaques) permettent de rapporter cet
accident une stnose carotidienne interne droite estime 85 /a 11 existe par ailleurs une
stnose carotidienne interne gauche estime 60 %. Quel traitement allez-vous appliquer
Madame Z dans les premiers jours? (15)
Repos ..............................................................................................................................................2
Nursing (oubli = 0) .............................................................................................................................3
Kinsithrapie prcoce (oubli = 0) ......................................................................................................2
Prophylaxie thrombo-embolique dose isocoagulante par HBPM (oubli = 0) ........................................2
Anti-agrgants plaquettaires . . . . . . . . ......................................................................................................2
Aspirine (hors contre-indications, sinon Ticlid'-Ticlopidine) per os : 100 250 mg/jour ..........................2
Pas d'hparinothrapie dose efficace............................................................................................NC
Pas de traitement antihypertenseur brutal ( discuter secondairement si l'HTA se confirme) ................NC
Pas de traitement anti-cedmateux crbral car asymptomatique........................................................NC
30
6. D'une manire gnrale, quelles sont les indications l'hparinothrapie dans les accidents
vasculaires crbraux ? (10)
Cardiopathie emboligne...................................................................................................................3
AIT rptition dans le mme territoire (syndrome de menace) ............................................................3
Dissection artrielle (carotidienne ou vertbrale) .................................................................................3
Thrombophlbite crbrale ...............................................................................................................1
7. Madame Z est candidate un traitement complmentaire. Lequel ? (10)
Traitement chirurgical.........................................................................................................................2
Endartriectomie...............................................................................................................................2
Carotidienne interne .........................................................................................................................1
Droite ...............................................................................................................................................1
Car stnose symptomatique > 70 % ...................................................................................................2
Pas d'intervention gauche ...............................................................................................................2
8. Quelles mesures doivent entourer ce traitement ? (15)

Pr-opratoire
- bilan pr-opratoire complet ..............................................................................................................2
- dont coronarographie (hypokinsie segmentaire : squelle d'infarctus) (oubli = 0) ...............................2
- et artriographie des troncs supra-aortiques ......................................................................................2
Post-opratoire
- Anti-agrgants plaquettaires per os ...................................................................................................2
- contrle des facteurs de risque vasculaires (oubli = 0) .........................................................................2
-traitement de l'HTA si elle se confirme ................................................................................................2
- demande d'xonration du ticket modrateur.....................................................................................1
- surveillance (oubli = 0) ......................................................................................................................2
DOSSIER N 0 8:
Vertiges et vomissements brutaux
M. Z, 61 ans, est amen aux urgences de l'hpital pour vertiges et vomissements apparus brutalement. II est
tomb sur la voie publique ce soir car tout bougeait autour de lui.
Seul antcdent notable : tuberculose pulmonaire il y a deux ans, correctement traite pendant 9 mois par
trithrapie
Examen clinique
Apyrexie, tension artrielle = 130/80 mmHg, pouls = 92/minute.
A l'interrogatoire : on note des troubles de phonation (voix bitonale), et le malade se plaint de
cphales postrieures.
L'inspection montre qu'il existe un rtrcissement de la fente palpbrale droite.
L'examen de la motricit est normal.
Les rflexes ostotendineux sont normaux. Rflexes cutans plantaires en flexion.
La sensibilit est pathologique avec une insensibilit la douleur et au chaud/froid des membres gauches,
ainsi que de la face droite.
L'examen de l'oculomotricit montre un nystagmus rotatoire des deux yeux, l ' oeil droit tant par ailleurs en
myosis.
I I existe un syndrome crbelleux droit prdominance cintique.
Le reste de l'examen clinique est normal.
2. Quel signe clinique manque au tableau clinique pour qu'il soit complet ?
3. L'absence de toute atteinte de la sensibilit vous ferait voquer quel diagnostic ?
4. Quelles sont les principales complications immdiates de cette pathologie ?
5. Quelles sont les principales squelles long terme de cette pathologie ?
6. Le scanner crbral montre non seulement les lsions attendues mais galement un hyposignal du
quadrant infrieur droit crbelleux. Vous apprenez galement que M. Z a t bouscul cette semaine par
un gros chien qui l'a fait tomber en arrire. Quel est finalement le diagnostic tiologique le plus probable ?
7. Quels examens peuvent confirmer ce diagnostic ?
DOSSIER N8
Syndrome sensitif alterne ..................................................................................................................4
De Wallenberg droit ...........................................................................................................................4
Accident vasculaire du tronc crbral .................................................................................................4
Par infarctus de la partie latrale rtro-olivaire droite du bulbe ...............................................................4
Irrigue par l'artre de la fossette latrale du bulbe droite .....................................................................4
2 Quel signe clinique manque au tableau clinique pour qu'il soit complet ? (5)
Troubles de la dglutition (paralysie de l'hmivoile du palais et de l'hmipharynx droits) .........................5
3. L'absence de toute atteinte de la sensibilit vous ferait voquer quel diagnostic ? (5)
Infarctus crbelleux droit..................................................................................................................5
4. Quelles sont les principales complications immdiates de cette pathologie? (15)

Troubles de dglutition......................................................................................................................5
Vomissements incoercibles ...............................................................................................................5
Entranant une pneumopathie d'inhalation..........................................................................................5
Traitement = sonde gastrique +/- gastrostomie d'alimentation ............................................................NC
5. Quelles sont les principales squelles long terme de cette pathologie? (15)
Douleurs spinothalamiques et hyperpathie . . . . . . . . . . . . . ............................................................................5
Syndrome sensitif alterne ..................................................................................................................5
Syndrome de Claude Bernard Horner . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................5
6. Le scanner crbral montre non seulement les lsions attendues mais galement un
hyposignal du quadrant infrieur droit crbelleux. Vous apprenez galement que M. Z a t
bouscul cette semaine par un gros chien qui l'a fait tomber en arrire. Quel est finalement le
diagnostic tiologique le plus probable ? (20)
Dissection artrielle vertbrale droite post traumatique ......................................................................15
Responsable d'un infarctus crbelleux infrieur droit associ ( l'infarctus rtro-olivaire) ....................NC
Car l'artre de la fossette latrale du bulbe peut natre de l'artre crbelleuse postro-infrieure ..........5
7. Quels examens peuvent confirmer ce diagnostic ? (20)

Echographie Doppler des artres vertbrales......................................................................................5
IRM crbrale ...................................................................................................................................5
ARM des vaisseaux crbraux............................................................................................................5
Artriographie des troncs supra-aortiques ..........................................................................................5
35
DOSSIER N'9: Une femme revoit ses souvenirs de vacances

Madame P, 42 ans, consulte pour des phnomnes curieux se rptant depuis quelques semaines. II lui est
arriv en effet pour la quatrime fois une "crise" dbutant par la perception d'images labores (des
maisons, des animaux, des souvenirs de vacances) pendant quelques secondes pendant lesquelles elle
s'allonge ou s'assoit, puis suit une perte de connaissance de quelques minutes. Lorsqu'elle retrouve ses
esprits, elle est au mme endroit, a des cphales intenses, quelques douleurs musculaires, et une fois elle
s'tait urine dessus. II existe par ailleurs ces derniers temps des cphales diffuses de plus en plus
frquentes, actuellement quasi permanentes.
Elle n'a pas d'antcdent personnel ni familial particulier, elle est droitire, mre de trois enfants et porte un
strilet.
L'examen clinique retrouve : apyrexie, tension artrielle 120/70 mmHg, pouls = 65/minute.
Aucun trouble sensitif. Lgre asymtrie la manceuvre de Barr (chute de la main droite), un signe de la
main creuse droite, une hypertonie spastique de l'hmicorps droit, des rflexes ostotendineux normaux
gauche, vifs diffuss polycintiques droite et cutans plantaires en flexion gauche, en extension
droite. L'examen des fonctions suprieures est normal, il n'existe ni aphasie ni agnosie. L'examen des
paires crniennes ne retrouve qu'une biparsie des nerfs moteurs oculaires externes. Pas de syndrome
crbelleux ni extra-pyramidal.
L'examen des autres appareils est normal.
a) pour les phnomnes paroxystiques
b) pour l'ensemble de l'observation
2. Vous demandez un scanner crbral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
i nterprtation ?
3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver l'examen du champ visuel ?
4. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
5. Comment allez-vous prciser votre diagnostic ?

37
DOSSIER N9
1. Quel est votre diagnostic? (20)
a) pour les phnomnes paroxystiques
Crises d'pilepsie focales secondairement gnralises, de type temporale, dpart hmisphrique
gauche .............................................................................................................................................10
b) pour l'ensemble de l'observation
Processus expansif intra-crnien hmisphrique gauche...................................................................10
2 Vous demandez un scanner crbral avec injection de produit de contraste. Quelle est votre
Lsion pari to-occipitale gauche ........................................................................................................3
Arrondie ...........................................................................................................................................3
Hypodense, de densit liquidienne....................................................................................................3
Dont la limite est isodense, fine, rgulire, arrondie .............................................................................3
Halo priphrique hypodense parenchymateux (cedme crbral) modr ........................................... 3
Pas de dilatation ventriculaire .............................................................................................................3
Compression de la corne occipitale du ventricule latral gauche ...........................................................3
Pas de dplacement des structures mdianes ....................................................................................3
Au total : tumeur kystique hmisphrique gauche (pari to-occipitale) . . ................................................6
3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver l'examen du champ visuel? (10)

Hmianopsie latrale homonyme droite ............................................................................................1 0
4. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (20)
Gliome (astrocytome, glioblastome, oligodendrogliome) kystique .........................................................8

Lymphome crbral primitif ................................................................................................................2
Mtastase crbrale (poumon, sein surtout) .......................................................................................8
Abcs crbral d'volution lente ( germes banals, tuberculome, cysticercose...) . ................................2
5. Comment allez-vous prciser votre diagnostic ? (20)

IRMN crbrale .................................................................................................................................2
Artriographie crbrale discuter .....................................................................................................2
Srologie VIH....................................................................................................................................2
NFS VS ............................................................................................................................................2
Radiographie de thorax face/profil ......................................................................................................2
Mammographie bilatrale ...................................................................................................................2
Echographie hpatique .....................................................................................................................2
Coloscopie totale discuter (surtout si facteurs de risques) .................................................................2
Biopsie crbrale strotaxique de la tumeur .....................................................................................4
NB : La biopsie est videmment un trs bon moyen de parvenir au diagnostic, mais invasif. Le moment de
sa ralisation par rapport aux autres examens dpend donc de l'ensemble de l'observation.
38
DOSSIER N'10: Une paraparsie flasque aprs un faux mouvement

M. T, 34 ans, 92 kilos pour 1 m71, consulte en urgence pour des douleurs lombaires basses associes
une paraparsie flasque avec impression de marche sur du coton et une anesthsie des faces internes
des cuisses et du prine retrouve l'examen clinique.
Les membres infrieurs ont des rflexes ostotendineux abolis et sont flasques avec un franc dficit moteur
cot 3+ de manire bilatrale. L'examen rachidien est normal en dehors d'une raideur lombaire. II existe un
signe de Lasgue 30 droite et 45 gauche. La symptomatologie a dbut il y a cinq jours dans un
effort de soulvement au dcours duquel le malade a senti un craquement lombaire bas, trs vite suivi d'une
douleur partant de la rgion lombaire basse paravertbrale gauche, irradiant gauche dans la fesse, puis
dans la face postrieure de la cuisse, puis dans la face antrieure de la jambe et terminant dans le pied. II n'a
pas consult pensant avoir simplement fait un faux mouvement, et s'est repos chez lui. La douleur s'est
attnue au fur mesure, mais s'est bilatralise, et le tableau actuel s'est progressivement install.
On retient de ses antcdents un pass cardiologique avec un syndrome de Wolff-Parkinson-White ayant
ncessit la pose d'un stimulateur cardiaque implantable il y a trois ans.
1. Quels lments capitaux de l'examen clinique manquent cette observation ?
2. Quel est le diagnostic clinique le plus probable, si le reste de l'examen clinique est normal ? (topographie,
tiologie)
3. Comment ferez-vous cliniquement la distinction avec un syndrome du cne terminal ?
4. Quels sont, d'habitude, les premiers examens complmentaires demands devant cette pathologie ?
5. Une saccoradiculographie est prescrite. Discutez cette indication.
6. Quelle est votre interprtation ?
7. Quel est votre traitement ?
06 : Saccoradiculographie
39
DOSSIER N10
1. Quels lments capitaux de l'examen clinique manquent cette observation ? (15)
Prise de mdicaments (anticoagulants en particulier) ...........................................................................2

Temprature .....................................................................................................................................3
Globe vsical.....................................................................................................................................2
Toucher rectal (tonus) .......................................................................................................................2
Rflexe anal aboli (S3) .......................................................................................................................2
Signe de Babinski absent ..................................................................................................................2
Rflexes cutans abdominaux conservs...........................................................................................2
2 Quel est le diagnostic clinique le plus probable si le reste de l'examen clinique est normal ?
(topographie, tiologie) (15)
Syndrome de la queue de cheval .....................................................................................................10
Par hernie discale mdiane ................................................................................................................5
3. Comment ferez-vous cliniquement la distinction avec un syndrome du cne terminal ? (15)
Dans le cne terminal

Atteinte du psoas iliaque (L1) ............................................................................................................5
Troubles sensitifs du pli inguinal (L1) ..................................................................................................5
Signe de Babinski . . ...........................................................................................................................5
4. Quels sont, d'habitude, les premiers examens complmentaires demands devant cette
pathologie ? (15)
IRM avec coupes en T1, T2, T1 gadolinium, sagittales, frontales ...........................................................5
Radiographies standard du rachis lombaire et de la charnire l ombosacre............................................ 5
VS....................................................................................................................................................5
Electromyogramme des membres infrieurs : retardent le traitement .................................................. NC
Potentiels voqus somesthsiques des membres infrieurs : retardent le traitement ........................ NC
Mylographie/Saccoradiculographie : si IRM impossible ....................................................................NC
Myloscanner (si mylographie ralise) ..........................................................................................NC
Ponction lombaire (classique dissociation albumino-cytologique) : inutile et peut aggraver la compression..NC
i
~ 5. Une saccoradiculographie est prescrite. Discutez cette indication (10)
Ici, l'IRM est contre-indique par le stimulateur cardiaque implantable (pacemaker) ................................4
Utile galement si IRM indisponible ................................................................................................. NC
Examen de deuxime intention dans les autres cas .............................................................................4
Doit tre pratique en neuro-chirurgie car peut aggraver la compression si ponction lombaire (prfrer la
voie latro-cervicale ou sous occipitale) ................................................................................................2
6. Quelle est votre interprtation ? (15)

Arrt du produit de contraste .............................................................................................................3
Extradural (net, en bec de flte) .........................................................................................................3
Au niveau du disque L4-L5................................................................................................................3
Hernie discale exclue.........................................................................................................................3
L4-L5 . . .. . . .-......
. . . . . . . . . . . . . ... .
-......... ......................................................... ..............3
--'''- - .
____''-'' - -'
40
7. Quel est votre traitement ? (15)
Hospitalisation en neuro-chirurgie ......................................................................................................2

Pour chirurgie d'urgence ...................................................................................................................2
Laminectomie de dcompression.......................................................................................................3
Permet le traitement radical de la hernie discale exclue.......................................................................2
Kinsithrapie et rducation musculaire et sphinctrienne post-opratoires .......................................2
Education du patient : mesures d'conomie rachidienne .....................................................................2
Diminution des facteurs de risque : retour un poids normal ................................................................2
Surveillance postopratoire.............................................................................................................NC
41
DOSSIER N11 : Une gne la marche

M. B, 34 ans, consulte en neurologie pour un ensemble de troubles install progressivement depuis 3 mois.
II se plaint d'une gne la marche, il est en effet oblig de regarder ses jambes fonctionner car il sent trs mal
le sol et l'impression de marcher sur des matelas en permanence. A l'inspection, vous notez qu'il lve les
genoux trs haut pour passer le pas. Par ailleurs, il a des sensations tranges de serrement des jambes,
comme dans un tau, mme lorsqu'il se repose allong, et il a souvent l'impression de sentir des fils de toiles
d'araigne sur sa peau. L'examen objective une perte de l'arthrocinsie des quatre membres, prdominante
aux membres infrieurs. M. B est instable debout, et l'occlusion des yeux, il oscille dans tous les sens et
chute si on ne le rattrape pas. Enfin, la flexion de la nuque entrane une sensation de dcharge lectrique
de haut en bas dans le rachis et les membres.
1. Faites le relev smiologique de cette observation clinique.
2. Quel est le diagnostic syndromique que vous pouvez porter ?
3. L'association de ce syndrome une anmie macrocytaire vous voquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmeriez-vous ?
4. La notion d'antcdent de baisse transitoire et quasi complte de l'acuit visuelle de l'oeil droit cinq ans
auparavant vous voquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ?
5. La notion d'une sropositivit pour le VIH, associe des pisodes douloureux fulgurants (en coups
d'pingles parfaitement localiss aux membres infrieurs), ainsi qu' une arflexie tendineuse achillenne
et rotulienne bilatrale vous voquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ?
6. En supposant que toutes les notions voques aux questions 3, 4 et 5 manquent, quel(s) autre(s)
diagnostic(s) pouvez-vous voquer ?
DOSSIER N11
1. Faites le relev smiologique de cette observation clinique. (20)
Pathologie chronique ........................................................................................................................2

D'volution progressive .....................................................................................................................2
Atteinte bilatrale grossirement symtrique ......................................................................................2
Paresthsies riches (marche sur des matelas, enserrement, toiles d'araigne) ......................................3
Ataxie des membres infrieurs (lve trop haut les genoux, largissement du polygone de sustentation) 3
Signe de Romberg (ataxie des membres infrieurs) ............................................................................2
Perte du sens de position (arthrocinsie) des quatre membres.............................................................3
Signe de Lhermitte............................................................................................................................3
2 Quel est le diagnostic syndromique que vous pouvez porter ? (10)

Syndrome cordonnal postrieur.......................................................................................................10
3. L'association de ce syndrome une anmie macrocytaire vous voquerait quel diagnostic ?

Comment le confirmeriez-vous ? (20)
Sclrose combine de la mcelle . .........................................................................................................5

Dans le cadre d'une maladie de Biermer . . . . . . .......................................................................................5
Test de Schilling (malabsorption de Bl2 corrige par l'adjonction de facteur intrinsque) ....................10
Dosage de la vitamine Bl2 (et des folates) srique et rythrocytaire ...................................................NC
Auto-anticorps (anti-cellules paritales gastriques, anti-facteur intrinsque) .......................................NC
4. La notion d'antcdent de baisse transitoire et quasi complte de l'acuit visuelle de l' il droit
cinq ans auparavant vous voquerait quel diagnostic ? Comment le confirmeriez-vous ? (20)
Nvrite optique rtrobulbaire droite ....................................................................................................2
Dans le cadre d'une sclrose en plaques ............................................................................................9
IRM crbrale (plaques jeunes : hypersignal en T2) ............................................................................3
Ponction lombaire (hypergammaglobulinorachie plus de 15 % de la protinorachie qui est soit
modrment augmente soit normale, l'augmentation des immuno-globulines du LCR tant de
distribution oligoclonale, hyperlymphocytorachie modre) ..................................................................3
Potentiels voqus visuels, auditifs, somesthsiques . .......................................................................3
5. La notion d'une sropositivit pour le VIH, associe des pisodes douloureux fulgurants (en
coups d'pingles parfaitement localiss aux membres infrieurs), ainsi qu' une arflexie
tendineuse achillenne et rotulienne bilatrale vous voquerait quel diagnostic ? Comment le
confirmeriez-vous ? (20)
Tabs syphilitique ...........................................................................................................................10
Ponction lombaire (hyperprotinorachie, hyperlymphocytorachie, TPHA, VDRL et test de Nelson) ........5
Srologies sanguines (TPHA, VDRL, test de Nelson) . ........................................................................5
44
6. En supposant que toutes les notions voques aux questions 3, 4 et 5 manquent, quel(s)
autre(s) diagnostic(s) pouvez-vous voquer? (10)
i
Compression mdullaire postrieure point de dpart extra-mdullaire ................................................5
Sd paranoplasique responsable d'une neuropathie sensitive (ex : Dennie Brown dans le cancer
pulmonaire petites cellules) ...............................................................................................................5
DOSSIER N12 : Crise d'pilepsie du post-partum

Madame T, 25 ans, est hospitalise en suites de couches au troisime jour post partum. L'accouchement
s'est droul par voie basse terme sans problme particulier, fille de 3500 grammes bien portante. Elle
souhaite allaiter.
Elle se plaignait depuis 24 heures de cphales diffuses et d'acouphnes. Ce matin, au rveil, survient une
crise d'pilepsie gnralise durant trois minutes. L'examen neurologique est sans particularit en dehors
d'un syndrome confusionnel. La temprature est de 37,4C, la tension artrielle 140/80 mmHg, l e pouls
75/minute. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quelles sont les principales causes de crise comitiale du post partum ?
2. Quels sont les premiers examens complmentaires que vous demandez ?
3. A peine quelques minutes aprs votre arrive, la patiente est prise d'une nouvelle crise comitiale
gnralise. Quelle doit tre votre attitude pendant la crise ? (en dehors du traitement mdicamenteux).
4. La crise cde spontanment en deux trois minutes. Au rveil, il semble exister une hmiparsie droite.
I nstaurez-vous un traitement mdicamenteux ? Si oui, lequel ? Si non, pourquoi ?
5. Le scanner crbral est fourni votre interprtation. Quel est votre diagnostic ?
6. Quel est votre traitement ?
Q5 : TDM crbral sans injection
47
DOSSIER N12
1. Quelles sont les principales causes de crise comitiale du post parfum? (20)
Crise convulsive isole ou pilepsie essentielle dsquilibre .............................................................6

Eclampsie . . . . . . ...................................................................................................................................2
Hypoglycmie ...................................................................................................................................2
Cause mdicamenteuse (anesthsiques utiliss pour le travail...) ........................................................2
Rupture d'anvrysme artriel crbral ou de malformation artrio-veineuse ...........................................2
Mningite (complication de l'anesthsie pridurale) ............................................................................2
Thrombophlbite crbrale................................................................................................................2
Lupus rythmateux aigu dissmin en pousse................................................................................2
2. Quels sont les premiers examens complmentaires que vous demandez? (10)
Glycmie au doigt puis veineuse ........................................................................................................1
Bilan biologique standard (dont natrmie, calcmie) .........................................................................NC
Uricmie ...........................................................................................................................................1
Urmie, cratininmie........................................................................................................................1
Bandelette urinaire (puis ECBU) . . . . . . . . . . . . ............................................................................................1
Bilan hpatique (ASAT ALAT GGT PAL bilirubine) ..............................................................................1
NFS ...............................................................................................................................................NC
Ddimres, produits de dgradation de la fibrine . . ..............................................................................NC
CRP...............................................................................................................................................NC
Scanner crbral sans injection de produit de contraste.......................................................................5
EEG discuter................................................................................................................................NC
Ponction lombaire au moindre doute si scanner normal .....................................................................NC
3. A peine quelques minutes aprs votre arrive, la patiente est prise d'une nouvelle crise
comitiale gnralise. Quelle doit tre votre attitude pendant la crise ? (en dehors du traitement
mdicamenteux). (10)
Mise en position latrale de scurit ...................................................................................................2

Protection contre les traumatismes . . ...................................................................................................2
Protection du bb ...........................................................................................................................2
Pose d'une canule de Gudel . . . . .....................................................................................................NC
Assurer la libert des voies ariennes suprieures . . . . . . ........................................................................2
Surveillance constante (oubli = 0) ......................................................................................................2
4. La crise cde spontanment en deux trois minutes. Au rveil, il semble exister une
hmiparsie droite. Instaurez-vous un traitement mdicamenteux ? Si oui, lequel ? Si non,
pourquoi ? (15)
OUI...................................................................................................................................................5
Benzodiazpine : Rivotril'/Clonazpam . . . . . . ........................................................................................2
1 ampoule (1 mg) en IVL rpter 4 6 fois par 24 heures la seringue lectrique ................................2
Lutte contre l ' cedme crbral (oxygnothrapie nasale et position demi-assise) ..................................2
Surveillance constante (oubli = 0) ......................................................................................................2
Dont fonction respiratoire (dpression parfois profonde) : intubation et ventilation assiste si ncessaire .... NC
5. Le scanner crbral est fourni votre interprtation. Quel est votre diagnostic ? (15)
Signe du triangle vide ou du delta (hypodensit intraluminale la coupe transversale du sinus
longitudinal suprieur) ........................................................................................................................5
Traduisant la prsence d'un thrombus du sinus longitudinal suprieur qui empche le remplissage
homogne.......................................................................................................................................NC
Pas d'autre anomalie visible.............................................................................................................NC
Quasi pathognomonique de thrombophlbite crbrale (car prsence sur plusieurs coupes) ..............10
NB : L'examen de rfrence est l'angiographie crbrale aux temps tardifs ; l'IRM donne des
renseignements intressants.
6. Quel est votre traitement ? (30)

Anticoagulation efficace ( dose hypocoagulante) . .............................................................................4
- hparine . . ........................................................................................................................................2
- intraveineuse la seringue lectrique ................................................................................................2
- 400-500 units/kilo/jour ...................................................................................................................2
-contrle TCK la quatrime heure (doit tre entre 2 et 3) ....................................................................2
Lutte contre l ' cedme crbral............................................................................................................4
- position demi assise, oxygnothrapie nasale ....................................................................................2
- restriction hydrique modre.............................................................................................................2
-discuter la diurse osmotique (glycrol per os et/ou mannitol intraveineux) ou les corticoides IV ............2
Traitement anticomitial poursuivre ....................................................................................................2
- ex : Rivotril"/Clonazpam : relais per os si les crises s'espacent ........................................................NC
Arrt de l'allaitement (les AVK passent dans le lait maternel) : Parlodel*/Bromocriptine (oubli = 0) ...........2
Kinsithrapie (hmiparsie droite) ....................................................................................................2
Nursing.............................................................................................................................................2
Surveillance (oubli = 0) ...................................................................................................................NC
Dossiers de cardiologie
DOSSIER N'13: Douleur thoracique depuis sept heures chez une femme
de 48 ans
Madame L., 48 ans, est hospitalise pour syndrome douloureux thoracique aigu. Depuis 7 heures, elle
ressent une douleur mdiothoracique en barre, rtrosternale, intense, angoissante.
A l'examen clinique : patiente obse (1 m 60, 72 kilos), tension artrielle = 120/70 mm Hg, pouls =
100/minute rgulier, temprature = 37,1 OC. Auscultation cardiopulmonaire normale, examen vasculaire normal.
Antcdents
Aucun antcdent pathologique relev, en dehors d'un tabagisme 30 paquets-anne.
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
2. Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ?
3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ?
4. Comment interprtez-vous cet ECG ?
5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ?
6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres d'efficacit dans les
deux premires heures ?
7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour hmiplgie
gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double
battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence avec une persistance du sus
dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ?
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ?
45
Radiographie thoracique de face
DOSSIER N13
1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? (7)
Infarctus myocardique aigu.................................................................................................................7
2 Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ? (15)
ECG . . . . . . . ..........................................................................................................................................5
RP....................................................................................................................................................5
Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si leves : dosage fraction MB ou
troponine I c)........................................................................................................................................5
3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ? (12)

Hypocinsie segmentaire ..................................................................................................................3
L'autre paroi est hyperkintique . . .......................................................................................................3
Absence d'panchement pricardique ...............................................................................................3
Fonction VG......................................................................................................................................3
4. Comment interprtez-vous cet ECG ? (14)

Rythme sinusal 100/minute .............................................................................................................1
Hmibloc antrieur gauche ................................................................................................................1
Sus-dcalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . .............................................................................1
- lsion sous picardique ....................................................................................................................2
- en V1, V2, V3, V4, V5, V6.................................................................................................................1
- onde Q en V1, V2, V3, V4.................................................................................................................1
- aspect rS en V5-V6...........................................................................................................................1
Infarctus du myocarde antrieur tendu ..............................................................................................4
En cours de constitution ....................................................................................................................2
5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher
absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? (27)
Btabloquants: .................................................................................................................................2
- bradycardie < 50/minute .................................................................................................................NC
-bloc auriculove ntriculaire du 2ou du 3degr non appareills..........................................................NC
- insuffisance cardiaque....................................................................................................................NC
- asthme (oubli = 0) .............................................................................................................................2
- artriopathie svre des membres infrieurs ......................................................................................1
-syndrome de Raynaud . ..................................................................................................................NC
Drivs nitrs: ................................................................................................................................NC
- hypotension artrielle: TA systolique < 100 mm Hg..........................................................................NC
Thrombolytiques : .............................................................................................................................2
- hmorragie rcente, maladie hmorragique........................................................................................1
- accident vasculaire crbral (antcdent) ...........................................................................................1
- HTA svre non contrle..............................................................................................................NC
-chirurgie rcente, traumatisme rcent ................................................................................................1
- ulcre digestif en volution ...............................................................................................................1
- rtinopathie diabtique prolifrante ...................................................................................................1
- infarctus constitu depuis plus de 12 heures...................................................................................NC
47
- tumeur maligne ..............................................................................................................................NC

- insuffisance hpatocellulaire svre ..................................................................................................1
- endocardite .....................................................................................................................................2
- pricardite ........................................................................................................................................2
- dissection aortique ...........................................................................................................................2
- grossesse .....................................................................................................................................NC
Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) : ......................2
- allergie .............................................................................................................................................2
Hparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) :.....................2
-antcdent de thrombopnie induite par l' hparine............................................................................2
6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres
d'efficacit dans les deux premires heures? (10)
Sdation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) ....................................................................3
Diminution du sus dcalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion .............................................. 2
Rythme idioventriculaire acclr (ou bradycardie < 55/mn si infarctus infrieur) pendant la perfusion .....2
Pic enzymatique de CPK prcoce, avant la douzime heure..............................................................NC
Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, rapparition provisoire du sus dcalage de ST,
avec troubles du rythme de reperfusion (ex.: RIVA) .........................................................................3
NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique.
7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour
hmiplgie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anorrnal, avec une
sensation de double battement. L'ECG est inchang par rapport la sortie de convalescence
avec une persistance du sus dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? (6)
Accident vasculaire crbral ...............................................................................................................1
Hmisphrique droit..........................................................................................................................1
Par embolie d'origine cardiaque..........................................................................................................2
Sur anvrisme du VG post infarctus ....................................................................................................2
8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? (9)
Cardiomgalie dveloppe aux dpens du VG (aspect globuleux) .......................................................3
Ectasie paritale VG (anvrisme du VG)...............................................................................................3
panchement pleural droit ................................................................................................................3
DOSSIER N"14: Un alcoolique confus

M. V, 57 ans, alcoolique chronique invtr bien connu du service d'urgences de votre hpital, est admis ce
soir pour syndrome confusionnel. II a t retrouv dans la rue, dbraill, une bouteille pleine de vin rouge
dans une main, une vide dans l'autre, hurlant des propos incohrents, il avait une dmarche zigzaguante et
i nstable au point de tomber tous les deux ou trois pas.
1. Quelles sont les principales causes voquer devant une confusion chez un alcoolique chronique ?
2. L'examen clinique confirme l'tat confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatrale du nerf moteur
oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome crbelleux statique et cintique, ainsi
qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie de la vaincre, et disparaissant au
repos. II existe une abolition bilatrale des rflexes achillens, et une maigreur frappante. Le reste de
l' examen neurologique et gnral est normal, en particulier pas de signes d'insuffisance hpato-cellulaire.
Tous les examens biologiques que vous avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolmie est 1,1
g/litre. Le scanner crbral sans injection est normal.
Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ?Qu'en attendriez-vous ? (valeur leve, basse, normale)
4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route ?
5. Votre patient volue favorablement sous traitement, avec 48 heures, une disparition du syndrome
confuso-onirique, une franche rgression du syndrome crbelleux et des signes oculomoteurs. II persiste
une dsorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule persiste l'abolition des achillens
l' examen physique, mais lorsque vous entrez dans la chambre ; M. V d'abord intrigu par votre prsence
vous prend manifestement pour un ancien collgue de travail et vous explique le programme de la journe.
Vous sortez de la chambre, et en y retournant 10 minutes plus tard, la mme scne se reproduit. Quel est
votre diagnostic ?
6. A quelle lsion anatomique correspond cette pathologie ?
7. Quelle mesure mdicolgale allez-vous appliquer M. V ?
DOSSIER N14
1. Quelles sont les principales causes voquer devant une confusion chez un alcoolique
chronique ? (26)
Ivresse aigu (oubli = 0) .....................................................................................................................2
Hypoglycmie (oubli = 0) ...................................................................................................................2
Dlirium tremens (oubli = 0) ...............................................................................................................2
Iatrogne (intoxication mdicamenteuse) ...........................................................................................2
Hmatome sous dural (oubli = 0) ........................................................................................................2
Hmorragie mninge.......................................................................................................................2
Hmatome extradural.........................................................................................................................2
Epilepsie : crise temporale partielle complexe .....................................................................................2
Epilepsie : confusion post critique......................................................................................................2
Dsquilibre hydrolectrolytique ( ex : hyponatrmie avec hyperhydratation intra-cellulaire) ...................2
Mningite .........................................................................................................................................2
Encphalopathie de Gayet Wernicke ..................................................................................................2
Encphalopathie hpatique...............................................................................................................2
Encphalopathie de Marchiafava Bignami (ncrose du corps calleux) ................................................NC
Porphyrie aigu intermittente (crise dclenche par l'alcool) .............................................................NC
Pancratite aigu............................................................................................................................NC
2 L'examen clinique confirme l'tat confusionnel, retrouve une probable paralysie bilatrale du
nerf moteur oculaire externe, avec un nystagmus d'origine centrale, un syndrome crbelleux
statique et cintique, ainsi qu'une hypertonie des quatre membres augmentant lorsqu'on essaie
de la vaincre, et disparaissant au repos. 11 existe une abolition bilatrale des rflexes achillens,
et une maigreur frappante. Le reste de l'examen neurologique et gnral est normal, en
particulier pas de signes d'insuffisance hpato-cellulaire. Tous les examens biologiques que vous
avez prescrits en urgence sont normaux. L'alcoolmie est 1,1 goitre. Le scanner crbral sans
injection est nonnal.
Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (10)
Encphalopathie de Gayet Wernicke . . . . . ...........................................................................................10
3. II existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic.
Lesquels ? Qu'en attendriez-vous ? (valeur leve, basse, normale) (15)
Pyruvicmie : ...................................................................................................................................3
- leve .............................................................................................................................................2
Activit transctolasique des hmaties : .............................................................................................3
- abaisse ..........................................................................................................................................2
Dosage sanguin de vitamine B1 : .......................................................................................................3
- abaisse ..........................................................................................................................................2
4. Quel traitement d'urgence mettez-vous en route? (14)

Vitamine B1 (oubli = 0) ......................................................................................................................2
Injection intramusculaire (0,5 1 gramme/jour) ....................................................................................2
Polyvitaminothrapie B (surtout B6 et PP) . . . .......................................................................................2
Rhydratation (oubli = 0) ...................................................................................................................2
Parentrale (intraveineuse) ...............................................................................................................2
4 6 litres par 24 heures ....................................................................................................................2
G5 % avec 3 g/I de NaCI, 1 g/I de Kcl ................................................................................................NC
56
Si glucos sans B1 : 0 au dossier

5. Votre patient volue favorablement sous traitement, avec 48 heures, une disparition du
syndrome confuso-onirique, une franche rgression du syndrome crbelleux et des signes
oculomoteurs. II persiste une dsorientation temporo-spatiale. Au bout d'une semaine, seule
persiste l'abolition des achillens l'examen physique, mais lorsque vous entrez dans la
chambre ; M. V d'abord intrigu par votre prsence vous prend manifestement pour un ancien
collgue de travail et vous explique le programme de la journe. Vous sortez de la chambre, et en
y retournant 10 minutes plus tard, la mme scne se reproduit. Quel est votre diagnostic ? (15)
Sd de Korsakoff............................................................................................................................ (15)
6. A quelle lsion anatomique correspond cette pathologie? (10)

Lsion bilatrale ................................................................................................................................5
Du circuit de Papez............................................................................................................................5
Egalement accept : Hippocampomamillothalamique........................................................................NC
7. Quelle mesure mdicolgale allez-vous appliquer M. V ? (10)

Tutelle ............................................................................................................................................10
DOSSIER N 0 15: Ralentissement psychomoteur chez un patient infect

par le VIH
M. T, 36 ans, est infect par le VIH depuis 9 ans (contamination homosexuelle), il consulte ce jour amen par
son compagnon pour ralentissement psychomoteur et asthnie.
Antcdents
Pneumocystose inaugurale il y a 9 ans, sans rechute. Dermite sborrhique actuellement peu gnante.
Molluscum contagiosum traits par cryothrapie. Sarcome de Kaposi cutan (dos, membres infrieurs,
verge) et muqueux (palais).
Traitements
AZT/Rtrovir* 500 mg/jour depuis 9 ans. DDI/Videx* 400 mg/jour depuis un an. Bactrim forte* 1 cp/jour
depuis 9 ans. Ansatipine*/Rifabutine 2 cp/jour depuis un an. Chimiothrapie locale (Velb*) pour les lsions
de Kaposi.
Dernier bilan biologique il y a un mois
Lymphocytes CD4+ : 15/mm 3 ( 3 %). Ag P24 positif. Charge virale (ARNplasmatique) : 100 000 copies/ml. Ac
anti P24 ngatifs. NFS : 1 800 gB/mm 3 ( L : 27 %, PNN : 65 %, M : 5 %), Hb : 8,7 g/dl, VGM : 110fl, Ht
31 %, plaq : 140 000/mm 3 .
Bilan hpatique, fonction rnale, glycmie : normaux
Examen clinique
Tension artrielle : 130/70 mmHg, pouls = 82/minute, temprature = 38,1'C, poids = 58 kilos, taille = 1 m 71.
Pas d'adnopathie. Ralentissement psychomoteur avec baisse de vigilance, dsorientation temporospatiale, amnsie antrograde, quelques cphales, impression de flou visuel depuis une semaine rendant
l a lecture du journal impossible, rflexes ostotendineux bilatraux symtriques (mais abolition des rflexes
achillns), rflexes cutans plantaires en flexion bilatrale, sensibilit nulle au niveau de la face interne des
cuisses et du prine (il existe par ailleurs une dysurie et il ne sent pas les urines passer), dficit moteur des
membres infrieurs prdominant en distalit n'empchant pas la marche. Le reste de l'examen clinique
normal en dehors des lsions cutanes connues antrieurement.
1. Quelle est la principale hypothse diagnostique ?
2. Quels examens complmentaires demandez-vous en premier ?
3. La ponction lombaire retrouve : hypercytose 150/mm3 (30 % de lymphocytes, 70 % de polynuclaires),
glycorachie : 0,35 g/I (glycmie = 0,8 g/I), protinorachie : 2,4 g/I. L'IRM pondre en T2 est fournie votre
i nterprtation (la moelle est normale en IRM). Quel est le diagnostic le plus probable ? Arguments.
4. Que vous apporterait l'examen du fond d'oeil ?
5. Quels sont les deux principaux mdicaments utiliss pour le traitement de cette affection et leur principale
toxicit ?
Q3 : IRM pondre en T2
59
DOSSIER N15
1. Quelle est la principale hypothse diagnostique ? (20)
Mningoencphaloradiculite CMV avec rtinite...............................................................................20
2 Quels examens complmentaires demandez-vous en premier ? (20)

Scanner crbral sans et avec injection de produit de contraste ...........................................................8
Ponction lombaire aprs scanner pour tude biochimique, cytologique, bactriologique, virologique ..... 8
NFS..................................................................................................................................................1
CRP . . ...............................................................................................................................................1
Ionogramme ure cratinine sanguin et urinaire.................................................................................._1
Bilan hpatique et glycmie ...............................................................................................................1
Examens aberrants : 0
3. La ponction lombaire retrouve: hypercytose 150/mm3 (30 % de lymphocytes, 70 % de

polynuclaires), glycorachie : 0,35 gA (glycmie = 0,8 0), protinorachie : 2,4 gil. L'IRM pondre
en T2 est foumie votre interprtation (la moelle est normale en IRM). Quel est le diagnostic le
plus probable ? Arguments. (20)
Mningo encphalo radiculite CMV avec rtinite ...............................................................................4
LCR:
- hyperprotinorachie . ........................................................................................................................2
- hyperpolynuclose relative ...............................................................................................................4
- hypoglycorachie ...............................................................................................................................2
I RM
- hypersignal homogne, rgulier........................................................................................................4
- surlignant les contours ventriculaires..................................................................................................4
4. Que vous apporterait l'examen du fond d'il ? (20)

Rtinite active CMV : appuie fortement le diagnostic neurologique ..................................................10
Exsudat floconneux ..........................................................................................................................5
Associ des plages de ncrose hmorragique privasculaire.............................................................5
5. Quels sont les deux principaux mdicaments utiliss pour le traitement de cette affection et
leur principale toxicit? (20)
Ganciclovir ou DHPG/Cymevan" . ........................................................................................................5
- hmatologique : neutropnie 1000/mm3: 40 %), thrombopnie (< 50000/mm 3 : 20 %), anmie ....... 5
Foscarnet/Foscavir* . . . ........................................................................................................................5
- nphrotoxicit (30 %) .......................................................................................................................5
NB : Hypocalcmie (30 %) du foscar net galement connatre.
DOSSIER N'16: Une hmiplgie chez une femme de 26 ans

Mlle C., 26 ans, droitire, est hospitalise en neurologie pour hmiplgie. Elle n'a aucun antcdent
particulier en dehors d'une constipation chronique. Contraception orale par Cyclane20*. Elle est
actuellement au cinquime jour de traitement par hparine de bas poids molculaire d'une phlbite surale
droite apparue sous pltre pour une entorse du ligament latral externe de cheville. L'interrogatoire vous
apprend que Mlle C est tombe des toilettes pendant qu'elle dfecait ce matin. Elle est incapable de parler
mais semble parfaitement comprendre ce qu'on lui dit.
L'examen clinique la quatrime heure objective une hmiplgie droite flasque, complte, totale,
proportionnelle, associe une hmianesthsie de l'hmicorps droit, et une hmianopsie latrale
homonyme droite. II existe une hypotonie de l'hmicorps droit et un signe de Babinski droit. Le reste de
l'examen clinique est sans particularit.
1. Quel est le diagnostic topographique de la lsion prsente par Mlle C ?
2. Quelles sont les principales causes d'hmiplgie brutale non traumatique ?
3. Le scanner crbral sans injection que vous avez demand en urgence est fourni votre interprtation.
Quel est votre diagnostic ?
4. A cet ge, quelles sont les principales causes voquer devant cette pathologie ?
5. Devant cette observation, vous pouvez voquer en particulier certaines tiologies relativement rares.
Lesquelles ?
6. Les examens suivants ont t prescrits par l'interne des urgences : NFS plaquettes, TP TCK, iono gly
ure crat, cholestrol, triglycrides, uricmie, VS, TPHA VDRL, srologie VIH, ECG, RP,
Echocardiographie transthoracique, Echodoppler des vaisseaux du cou et doppler transcrnien.
Tous ces examens sont normaux. Quel diagnostic principal retenez-vous ? Pourquoi ? Comment le
confirmez-vous ?
Q3 : TDM crbral sans

i njection
61
DOSSIER N16
1. Quel est le diagnostic topographique de la lsion prsente par Mlle C.? (15)
Sylvien total gauche ........................................................................................................................15
2 Quelles sont les principales causes d'hmiplgie brutale non traumatique? (15)
Hypoglycmie ...................................................................................................................................5
AVC (et AIT) .....................................................................................................................................5
Tumeur crbrale .............................................................................................................................5
Migraine complique.......................................................................................................................NC
SEP en pouse . . ...........................................................................................................................NC
Epilepsie........................................................................................................................................NC
3. Le scanner crbral sans injection que vous avez demand en urgence est fourni votre
interprtation. Quel est votre diagnostic ? (15)
Scanner crbral normal ....................................................................................................................5
AVC . ................................................................................................................................................5
Sylvien . . . . . . . ...................................................................................................................................NC
Total ..............................................................................................................................................NC
Ischmique ......................................................................................................................................5
4. A cet ge, quelles sont les principales causes voquer devant cette pathologie ? (20)
Cardiopathie emboligne (oubli = 0) ...................................................................................................4
Vascularites . .....................................................................................................................................4
Sd des anticorps antiphospholipides ..................................................................................................4
Dissection artrielle (carotidienne) .....................................................................................................4
Pathologie thrombogne (dficit en ATIII, protine C, protine S, rsistance la protine C active) ......4
Triple association pilule cestroprogestative-tabac-migraine.................................................................NC
Athrosclrose prcoce (hypercholestrolmie svre...) ...............................................................NC
5. Devant cette observation, vous pouvez voquer en particulier certaines tiologies relativement
rares. Lesquelles? (15)
Thrombopnie induite par l'hparine (oubli = 0) ..................................................................................5
Foramen ovale permable responsable d' AVC ...................................................................................5
Anvrysme du septum interauriculaire . ...............................................................................................5
6. Les examens suivants ont t prescrits par l'interne des urgences: nfs plaquettes, tp tek, iono
gly ure crat, cholestrol, triglycrides, uricmie, vs, tpha vdrL, srologie vih, ECG, RP,
Echocardiographie transthoracique, Echodoppler des vaisseaux du cou et doppler transcrnien.
Tous ces examens sont normaux. Quel diagnostic principal retenez-vous? Pourquoi ? Comment
le confirmez-vous ? (20)
Foramen ovale permable..................................................................................................................5
AVC du sujet jeune ...........................................................................................................................3
62
Paradoxal (contemporain d'une phlbite surale) ..................................................................................3

Survenue la dfcation (hyperpression veineuse) ............................................................................3
Echocardiographie transcesophagienne .............................................................................................3
Echocardiographie avec preuve de contraste ...................................................................................3
DOSSIER N17 : Cphales, asthnie, flou visuel et vomissements

depuis deux semaines
M. O, 42 ans, consulte aux urgences pour cphales, asthnie, ralentissement psychomoteur,
vomissements et flou visuel. II se plaignait de cphales et d'asthnie depuis maintenant deux semaines,
mais cela devient aujourd'hui intolrable. II n'a aucun antcdent notable. L'examen clinique montre une
hyperrflexie ostotendineuse gnralise, une quadriparsie spastique, un signe de Babinski bilatral. Le
pouls est 65/minute, la tension artrielle 140/70 mmHg, l a temprature 37,2C. Le reste de l'examen
clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic clinique ?
2. Quelles en sont les principales tiologies ?
3. Que pouvez-vous voir l'examen du fond d'ceil ?
4. Le scanner crbral sans puis avec injection est fourni votre interprtation.
5. Quels sont les premiers examens complmentaires que vous allez demander maintenant ?
6. Quels sont les diffrents moyens de traitement dont vous disposez s'il s'agit d'un glioblastome ?

65

66
DOSSIER N17
1. Quel est votre diagnostic clinique? (15)
Syndrome d'hypertension intra-crnienne ........................................................................................10
Par probable processus expansif intra-crnien hmisphrique droit ...................................................... 5
2 Quelles en sont les principales tiologies ? (16)
Tumeurs crbrales primitives, secondaires ........................................................................................4

Abcs crbraux, mningites cloisonnes, encphalites.....................................................................4
Hmatome sous dural chronique ........................................................................................................2
Hydrocphalie chronique communicante ou non.................................................................................2
Thrombophlbite crbrale................................................................................................................2
Hypertension intra-crnienne bnigne................................................................................................2
NB : NC car HTIC aigu ou contexte trs particulier : HTA maligne, AVC la phase aigu, hmatome
extradural, hydrocphalie aigu la phase aigu de l'hmorragie mninge
3. Que pouvez-vous voir l'examen du fond d'aeil ? (15)
Examen normal .................................................................................................................................3

CEdme papillaire uni ou bilatral.........................................................................................................3
Papille saillante, ayant perdu sa concavit, bords flous, vaisseaux tortueux son voisinage .................3
Exsudats et hmorragies pripapillaires . . ............................................................................................3
Atrophie optique par stase ................................................................................................................3
4. Le scanner crbral sans puis avec injection est fourni votre interprtation. (24)
Hypodensit . ...................................................................................................................................2
Htrogne ......................................................................................................................................2
Irrgulire .........................................................................................................................................2
Avec prise de contraste priphrique .................................................................................................2
Dlimitant des plages hypodenses de ncrose ...................................................................................2
Et important halo priphrique hypodense (d'cedme crbral) ...........................................................2
Comblement des sillons corticaux hmisphriques droits (oedme crbral) .......................................... 2
Effet de masse sur le troisime ventricule et sur le ventricule latral droit ...............................................2
Engagement sous la faux du cerveau (sous falcoriel) . ..........................................................................2
Engagement temporal droit (compression du pdicule crbral droit) ...................................................2
Probable tumeur maligne (ex : glioblastome) ......................................................................................2
Temporo-occipito-paritale droite .......................................................................................................2
5. Quels sont les premiers examens complmentaires que vous allez demander maintenant ? (15)
IRMN crbrale : peut prciser les images ........................................................................................NC
EEG discuter................................................................................................................................NC
Bilan biologique
- NFS, VS : recherche de syndrome inflammatoire ................................................................................5
- ionogramme : hyponatrmie (par Si ADH) ........................................................................................NC
- srologie VIH....................................................................................................................................5
Radiographie de thorax : cancer bronchopulmonaire primitif ou secondaire ........................................... 5
Echographie hpatique : foie "secondaire"......................................................................................NC
67
Coloscopie totale avec biopsies.......................................................................................................NC

Biopsie crbrale strotaxique : viendra en deuxime intention en fonction des rsultats du bilan de base ...... NC
6. Quels sont les cffrents moyens de traitement dont vous dsposez s'il s'agit d'rrt glioblastorne? (15)
Pour traiter l'hypertension intra-crnienne
- repos au lit demi assis........................................................................................................................2
- hypocapnie controle (hyperventilation) ............................................................................................2
- restriction hydrique ...........................................................................................................................2
- diurse osmotique : Glycrol per os et/ou Mannitol IV .........................................................................2
- corticoides : Mthylprednisolone IV ...................................................................................................3
Pour traiter la tumeur crbrale
- chirurgie (rarement possible) .............................................................................................................2
- et/ou radiothrapie (souvent indique) ..............................................................................................2
- et/ou chimiothrapie (rarement indique) ........................................................................................NC
DOSSIER N'18: Cphale brutale

Monsieur L., 45 ans, chauffeur routier, consulte aux urgences pour cphale aigu apparue brutalement il y
a une heure.
A l'examen, il garde les yeux ferms et prfre rester dans le noir, il prsente des cphales intenses
diffuses, la flexion de la nuque entrane une rsistance et une douleur. Le reste de l'examen neurologique
est normal. II vomit au cours de l'examen. La tension artrielle est 170/110 mmHg, l a temprature 37,6C,
le pouls 100/minute, le reste de l'examen clinique est normal.
Biologiquement
NFS : 11000 GB/mm 3 (dont 70 % de polynuclaires neutrophiles), la glycmie est 10,5 millimoles/litre, le
ionogramme est normal.
Le scanner crbral sans injection ralis en urgence vous est fourni.
1. Comment interprtez-vous le scanner ?
2. S'il avait t normal, quel aurait t votre premier examen complmentaire ? A la recherche de quelles
anomalies ?
3. Quelles sont les tiologies non traumatiques les plus frquentes de cette pathologie ?
4. Vous allez ensuite pratiquer une artriographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours. En
attendant la ralisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ?
5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (premire semaine)
6. Interprtez l'iconographie.
7. Quelles sont les deux principales mthodes de traitement radical ?
Q1 : TDM crbral sans

i njection
Q6 : Artriographie slective de la
carotide interne droite
69
DOSSIER N18
1. Comment interprtez-vous le scanner? (15)
Hyperdensit spontane ...................................................................................................................3
Des citernes de la base ......................................................................................................................3
Et des valles sylviennes . . . . . .............................................................................................................3
Tmoin d'une hmorragie mninge sous arachnodienne..................................................................6
2 Vil avait t normal, quel aurait t votre premier examen complmentaire? A la recherche de
quelles anomalies? (15)
Ponction lombaire .............................................................................................................................7

Sang incoagulable dans les trois tubes rouges uniformment ..............................................................2
Hypercellularit du LCR : hmaties (rapport GR/GB > 1000) .................................................................2
Biochimie : protinorachie normale ou peu leve, glycorachie normale ...............................................2
Bactriologie : strile .........................................................................................................................2
Pigments xanthochro mique s e n surn ag ean t ( p our u n diagnostic t a rdif) ............... ..............................N C
3. Quelles sont les tiologies non traumatiques les plus frquentes de cette pathologie ? (15)
Anvrysme artriel intra-crnien..........................................................................................................3
Malformation artreo-veineuse ............................................................................................................3
Thrombopnie svre .......................................................................................................................3
Surdosage en traitement anticoagulant...............................................................................................3
Hmorragie d'origine tumorale............................................................................................................3
Fistules durales drainage veineux cortical......................................................._...............................NC
Hypertension artrielle (donne des hmatomes intracrniens) ..........................................................NC
4. Vous allez ensuite pratiquer une artriographie des troncs supra-aortiques dans quelques jours.
En attendant la ralisation de cet examen, quel est votre traitement symptomatique ? (15)
Hospitalisation en neuro-chirurgie (oubli = 0) ......................................................................................2
Repos au lit strict ...............................................................................................................................2
A jeun et pose d'une voie d'abord veineuse........................................................................................1
Traitement antihypertenseur (ex : Loxen*/Nicardipine IV) maintenir autour de 150 mmHg de systolique ...... 2
Prvention du vasospasme artriel secondaire (ex : Nimotop*/Nimodipine IV) ......................................2
Antalgiques (Paractamol IV) .............................................................................................................2
Prvention des ulcres de stress (ex : Azantac*/Ranitidine IV) . . ...........................................................1
Prvention des crises comitiales discuter (ex : Rivotril*/Clonazpam I V) .............................................1
5. Quelles complications redoutez-vous pour les jours qui suivent ? (premire semaine) (15)
Resaignement . . . ...............................................................................................................................5
Vasospasme artriel avec accident vasculaire crbral ischmique .......................................................5
Hydrocphalie aigu..........................................................................................................................1
Crises comitiales et tat de mal convulsif . ................................................._..........................................1
Ulcre de stress ................................................................................................................................1
Hyponatrmie . . .................................................................................................................................1
OAP neurognique........................................................................................................................NC
Syndrome de Terson (hmorragie rtrovitrenne) . .............................................................................1
6. Interprtez l'iconographie. (15)

Anvrysme gant ............................................................................................................................10
De la bifurcation sylvienne droite ........................................................................................................5
7. Quelles sont les deux principales mthodes de traitement radical ? (10)

Pose d'un clip mtallique au collet de l'anvrysme par abord chirurgical de l'anvrysme..........................5
Traitement endovasculaire par pose de spirales endovasculaires (coils) en radiologie interventionnelle ..5
DOSSIER N'19: Un ancien agriculteur perd la mmoire

M. Laurent G, 67 ans, ancien exploitant agricole, est amen par sa femme en consultation pour troubles du
comportement.
En effet, depuis quelques semaines, elle remarque une certaine niaiserie chez son mari, qui sourit un peu
tout le temps, et n'est plus capable d'assurer les tches quotidiennes la maison. "On ne peut plus rien lui
faire faire, il est compltement dbile et ne comprend rien rien". II perd de plus en plus la mmoire des faits
rcents et nouveaux, passe tout son temps devant la tlvision sans retenir ce qu'il y voit, terrorise ses petits
enfants qu'il ne veut plus relacher quand ils lui touchent la main. Elle n'ose plus inviter personne chez elle
car M. G dit souvent des obscnits sans aucune retenue. De plus, il marche maintenant avec difficult, en
faisant de tous petits pas avec les fesses en arrire, comme s'il voulait toujours s'asseoir. Enfin, depuis deux
semaines, il se fait pipi dessus la nuit comme le jour, sans que cela ne le drange. II s'habille tout seul sans
problme particulier. Durant toute la consultation, il n'aura quasiment pas dit un mot spontanment. Par
contre, il peut rpondre aux questions : lorsqu'on lui demande de nommer une montre, il rpond "une
tocante", une voiture, il rpond "une bagnole". Le score obtenu au mini mental status de Folstein est de 10
sur 30 (il existe une dsorientation temporo-spatiale partielle, les calculs sont tous rats, l'apprentissage est
nul). L'interrogatoire alimentaire ne retrouve pas d'erreur notable. II n'existe pas d'antcdents particuliers.
L'examen clinique est normal, en dehors des caractres de la marche. La tension artrielle est normale.
Madame G vous demande ce qui est arriv son mari qui tait encore tout fait normal il y a 6 mois.
1. Faites le relev smiologique de cette observation.
2. Quels sont les arguments contre une maladie d'Alzheimer ?
3. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
4. Quels examens complmentaires demandez-vous de premire intention ?
5. Le scanner crbral avec injection de produit de contraste est fourni votre interprtation.
6. Quel test pouvez-vous raliser pour prouver votre diagnostic ?
7. II existe d'autres examens complmentaires pour diagnostiquer cette pathologie. Lesquels ?
8. Quel est le traitement proposer ?
DOSSIER N19
1. Faites le relev smiologique de cette observation (25)
Triade d'Hakim et Adams (dmence frontale, troubles de la marche, incontinence urinaire) ....................2
Dmence..........................................................................................................................................2
- troubles mnsiques antrogrades .....................................................................................................2
- troubles du raisonnement .................................................................................................................2
- retentissant sur la vie sociale et familiale....................................................................................._........2
- sans trouble de vigilance ..................................................................................................................2
- d'volution chronique et insidieuse ...................................................................................................1
Frontale ...........................................................................................................................................2
- moria (hbtude, niaiserie) ...............................................................................................................1
- ralentissement psychomoteur et apathie ............................................................................................1
- grasping...........................................................................................................................................1
-troubles de la statique avec rtropulsion.............................................................................................2
- dsinhibition comportementale (obscnits, urination) .......................................................................1
Troubles sphinctriens (incontinence urinaire) . . . . . . . . . ..........................................................................2
Troubles de la marche ( petits pas) ....................................................................................................2
2 Quels sont les arguments contre une maladie d'Alzheimer? (15)
Age suprieur 65 ans .....................................................................................................................2

Rapidit d'volution...........................................................................................................................1
Absence d'aphasie............................................................................................................................2
Absence d'apraxie.............................................................................................................................2
Absence d'agnosie ...........................................................................................................................2
Syndrome frontal...............................................................................................................................2
Troubles de la marche (trs tardifs dans l' Alzheimer) . ...........................................................................2
Troubles sphinctriens (trs tardifs dans l ' Alzheimer) . . . . . . . ...................................................................2
3. Quelle est votre principale hypothse diagnostique? (10)

Dmence..........................................................................................................................................5
Par hydrocphalie pression normale (communicante) .......................................................................5
4. Quels examens complmentaires demandez-vous de premire intention ? (10)

Scanner crbral avec injection de produit de contraste ....................................................................NC
NFS .................................................................................................................................................2
VS....................................................................................................................................................2
Ionogramme...................................................................................................................................NC
Ure cratinine...............................................................................................................................NC
Calcmie .......................................................................................................................................NC
Glycmie........................................................................................................................................NC
Bilan hpatique : ASAT ALAT GGT PAL Bilirubine, TP ......................................................................NC
Dosages folates et Bl2 si anomalies de la N FS .................................................................................NC
T4-TSH us ........................................................................................................................................2
Srologie VDRL TPHA . . ....................................................................................................................1
Srologies VIH1 et 2..........................................................................................................................1
EEG . . . . . . . ..........................................................................................................................................2
5. Le scarw%er crbral avec injection de produit de contraste est tourr votre', terprtation. (10)
Dilatation des ventricules latraux .......................................................................................................3
Effacement des sillons corticaux.........................................................................................................3
Evocateur d'hydrocphalie pression normale....................................................................................4
6. Quel test pouvez-vous raliser pour prouver votre diagnostic ? (10)

PL vacuatrice ................................................................................................................................10
Qui amliore spectaculairement le patient en cas d'HPN (en particulier les troubles de la marche) .........NC
7.11 existe d'autres examens cornpimentaires pour diagnostiquer cette pathologie. Lesquels? (10)
IRM et tude du flux du LCR dans l'aqueduc de Sylvius (turbulences et stagnation du liquide ventriculaire) ...4
Transit isotopique du LCR ou cisternographie isotopique (mauvaise vacuation du traceur radioactif) ....4
Scintigraphie crbrale au Xnon ou dbit sanguin crbral (augmentation du dbit sanguin cortical
aprs la PL vacuatrice pratique lors de l'examen) ...............................................................................2
8. Quel est le traitement proposer? (10)
Chirurgical ......................................................................................................................................NC
Drivation ventriculaire.......................................................................................................................6
Ventriculoatriale ou ventriculopritonale ou l ombopritonale............................................................2
Surveillance (risques d'obstruction de la drivation et de mningite) (oubli = 0) .....................................2
DOSSIER N020: Un syndrome confusionnel post traumatique

M. L, 74 ans, est amen aux urgences pour syndrome confusionnel post-traumatique.
1. Quelles sont les tiologies principales de syndrome confusionnel post-traumatique ?
2. M. L est en fait tomb d'un escabeau il y a 3 semaines. II n'a pas perdu connaissance. II a comme
antcdents des crises de goutte aigus traites au long cours par rgime hypouricmiant, une arythmie
complte par fibrillation auriculaire chronique avec thrombus de l'oreillette gauche, pour lequel il est sous
anticoagulants oraux (AVK : Sintrom', dernier INR il y a 10 jours : 2,5).
II est apyrtique, sa tension artrielle est 150/80 mmHg, son pouls 85/minute. Pas de dficit moteur ni
sensitif. Rflexes ostotendineux vifs diffuss polycintiques aux quatre membres avec signe de Babinski
bilatral. Le syndrome confusionnel est franc. M. L est obnubil et se plaint de cphales frontales intenses.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothse(s) diagnostique(s) ?
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner crbral (sans injection) est fourni votre interprtation.
5. Quels sont les principes de votre traitement ?
DOSSIER N20
1. Quelles sont les tiologies principales de syndrome confusionnel post-traumatique ? (20)
Hmatome extra-dural........................................................................................................................6
Hmatome sous-dural........................................................................................................................6
Hmorragie mninge .......................................................................................................................4
4
Contusion crbrale rave hmatome intra-crbral
Hydrocphalie aigu (consquence d'une hmorragie mninge) . ...................................................NC
Mningite purulente (brche durale) ...............................................................................................NC
12--M. L est en fait tomb d'un escabeau il y a trois semaines. 11 n'a pas perdu connaissance. II a
comme antcdents des crises de goutte aigus traites au long cours par rgime
hypouricmiant, une arythmie complte par fibrillation auriculaire chronique avec thrombus de
l'oreillette gauche, pour lequel il est sous anticoagulants oraux (AVK : Sintrom*, dernier INR il y a
10 jours: 2,5).
II est apyrtique, sa tension artrielle est 150/80 mm Hg, son pouls 85/minute. Pas de dficit
moteur ni sensitif. Rflexes ostotendineux vifs diffuss polycintiques aux quatre membres
avec signe de Babinski bilatral. Le syndrome confusionnel est franc. M. L est obnubil et se
plaint de cphales frontales intenses.
Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothse(s) diagnostique(s) ? (20)
Hmatome sous dural chronique bilatral ..........................................................................................15
Hmorragie crbromninge . . . . . ......................................................................................................5
NB : Etiologies aberrantes : 0
3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ? (20)

TP TCK INR.....................................................................................................................................1 0
Scanner crbral sans injection de produit de contraste.....................................................................10
Groupe Rhsus RAI NFS et reste du bilan propratoire ...................................................................NC
NB : Examen inutile ou aberrant : 0
4. Le scanner crbral (sans injection) est fourni votre interprtation. (20)
Hypodensits .. .. .. .. . . . . . . . . . . .................................................................................................................4
Bilatrales .........................................................................................................................................4
En croissant extra-parenchimateux . ....................................................................................................4
Hmatome sous dural bilatral ............................................................................................................4
Chronique (car hypodense) . . .............................................................................................................4
5. Quels sont les principes de votre traitement ? (20)
Hospitalisation en urgence.................................................................................................................2
Arret des anticoagulants (oubli = 0) ....................................................................................................2
Discuter l'antagonisation par PPSB ou vitamine K1 IV . . .........................................-..............................4
Evacuation chirurgicale de l'hmatome sous dural chronique bilatral ...................................................2
Par trous de trpan ou volet ...............................................................................................................2

Suspension de la dure-mre pour empcher les rcidives ...................................................................2
Drainage de l'espace sous dural . ........................................................................................................2
Traitement anticomitial prventif post-opratoire..................................................................................2
DOSSIER N21 : Cphales et troubles des fonctions suprieures

Madame S, 69 ans, est amene en consultation par son mari en raison de cphales diffuses durant depuis
15 jours associes des troubles des fonctions suprieures.
En effet, madame S, absolument normale il y a un mois, ne sait jamais quelle heure il est, quel jour on est ; de
plus elle oublie de faire les courses quand elle sort au march, et laisse bouillir de l'eau plusieurs heures
l orsqu'elle veut faire son th.
Antcdents : hypertension artrielle traite par Lasilix"/Furosmide depuis 10 ans (chiffres habituels
1 60/80 mmHg). Un accident de voiture il y a deux mois (provoqu par M. S qui conduisait) avec fractures des
6e et 7e ctes gauches, traites par antalgiques.
L'examen clinique retrouve une TA 150/75 mmHg, un pouls 72/minute, une temprature 37,5C, un
syndrome pyramidal droit minima, et un clat de B2 au foyer aortique. La NFS est normale.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez
2. Vous prescrivez un scanner crbral avec injection, qui est reproduit ici. Quelle est votre interprtation ?
3. Quels sont les causes et facteurs favorisants d'une telle pathologie ?
4. Quel traitement proposez-vous ?
5. A quelles complications neurologiques est expose Madame S aprs ce traitement ?
81
DOSSIER N21
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez (20)
Syndrome dmentiel curable .............................................................................................................4
Secondaire un hmatome sous dural chronique hmisphrique gauche ............................................3
Devant
-tableau chronique.............................................................................................................................2
- cphales ........................................................................................................................................2
- dsorientation temporo-spatiale ........................................................................................................2
- amnsie antrograde ........................................................................................................................2
- antcedent de traumatisme crnien rcent.........................................................................................2
- syndrome pyramidal droit...................................................................................................................3
2. Vous prescrivez un scanner crbral avec injection, qui est reproduit ici. Quelle est votre
Hypodensit extra-hmisphrique gauche .........................................................................................3

En croissant ......................................................................................................................................3
Avec effacement des sillons corticaux gauches ...................................................................................3
Et compression du ventricule latral gauche........................................................................................3
Dplacement vers la droite des structures mdianes............................................................................3
Donc effet de masse..........................................................................................................................3
Image vocatrice d'hmatome sous dural chronique gauche ................................................................2

NB : L'hmatome sous dural est d'abord isodense puis hypodense.
3. Quels sont les causes et facteurs favorisants d'une telle pathologie ? (20)
Traumatisme crnien mme minime ....................................................................................................4

Dshydratation (nourrisson surtout) ...................................................................................................4
Sujet g ..........................................................................................................................................4
Alcoolisme ........................................................................................................................................4
Anticoagulants ..................................................................................................................................4
Evolution d'un hmatome sous-dural aigu ........................................................................................NC
4 Quel traitement proposez-vous ? (20)
Hospitalisation...................................................................................................................................2
Chirurgie d'vacuation de l'hmatome sous-dural . . . . . . ..........................................................................4
Trou de trpan (un ou deux) gauche, ou volet crnien gauche ...........................................................2
Drainage de l'espace sous dural . . . . . ....................................................................................................2
Contrle de la tension artrielle ..........................................................................................................4
Suspension de la dure-mre pour empcher les rcidives ...................................................................2
Traitement anticomitial prventif post-opratoire..................................................................................2
Surveillance ......................................................................................................................................2
5. A quelles complications neurologiques est expose Madame 5 aprs ce traitement ? (20)
Rcidive de l'hmatome sous-dural . . . . . . ..............................................................................................4

Mningite purulente..........................................................................................................................2
Abcs/empyme sous-dural ..............................................................................................................2
Hydrocphalie pression normale ......................................................................................................4
Troubles de mmoire.........................................................................................................................2
Syndrome dpressif (et autres troubles psychiques) ...........................................................................2
Syndrome subjectif des traumatiss crniens ......................................................................................2
Epilepsie post-traumatique ................................................................................................................2
DOSSIER N"22: Cphales depuis un mois chez un garon de 11 ans

Mathieu, 11 ans, est amen par sa mre en consultation car il se plaint de cphales frontales voluant
depuis un mois, d'abord paroxystiques puis permanentes depuis quatre jours. Depuis un mois, il n'est plus
attentif en classe et a manqu l'cole plusieurs fois car il a quelques difficults marcher droit ("on dirait qu'il
est saoul" dit sa mre).
Enfin, il dit que depuis la veille, il voit double quand il regarde sur les cts.
A l'examen clinique, il est apyrtique, son pouls est 50/minute.
On retrouve un enfant globalement hypotonique, un lger dficit moteur de l'hmicorps droit, sans dficit
sensitif. Adiadococinsie mise en vidence la main gauche, qui crochte l'preuve doigt-nez.
Les rflexes ostotendineux sont vifs aux quatre membres, les rotuliens sont pendulaires surtout gauche,
il existe une trpidation pileptode du pied droit, et un signe de Babinski droit. Les rflexes cutans
abdominaux sont abolis.
De plus biparsie des nerfs moteurs oculaires externes, nystagmus de l' oeil gauche dans le regard latral
gauche, absence de paralysie faciale.
1. Quel diagnostic clinique voquez-vous ?
3. Quels signes pouvez-vous trouver au fond d'oeil ?
4. Vous demandez un scanner crbral avec injection reproduit ici. Quelle est votre interprtation ?
5. Quelle est la principale complication craindre court terme ? Quelles en sont les manifestations cliniques ?
6. Quels sont les principaux diagnostics histologiques envisageables ?
7. Quels sont les principes du traitement ?
Q4 : TDM crbral avec injection, planche 1
04 : TDM crbral avec injection, planche 2
85
DOSSIER N22
1. Quel diagnostic clinique voquez-vous ? (15)
Hypertension intra-crnienne .............................................................................................................5
Par processus expansif intra-crnien...................................................................................................5
De localisation crbelleuse hmisphrique gauche ...........................................................................5
2 Sur quels arguments? (15)

Syndrome d'hypertension intra-crnienne
- cphales ........................................................................................................................................1
- asthnie et troubles de vigilance........................................................................................................1
- biparsie du VI ..................................................................................................................................1
- bradycardie ......................................................................................................................................1
Syndrome pyramidal prdominant gauche ........................................................................................1
- rflexes ostotendineux vifs .............................................................................................................1
- trpidation pileptode du pied droit ..................................................................................................1
- dficit moteur de l'hmicorps droit......................................................................................................1
- signe de Babinski droit, abolition des rflexes cutans abdominaux ....................................................1
Syndrome crbelleux ( prdominance hmisphrique gauche) ........................................................1
- adiadococinsie de la main gauche ....................................................................................................1
- hypotonie prdominant gauche ......................................................................................................1
- rflexes pendulaires surtout gauche................................................................................................1
- asynergie (crochetage, marche brieuse) . . . . . . . ...................................................................................1
- nystagmus de l'oeil gauche dans le regard latral gauche .....................................................................1
3. Quels signes pouvez-vous trouver au fond d'il ? (10)

CEdme papillaire bilatral...................................................................................................................2
Perte de concavit de la papille ..........................................................................................................2
Papille saillante bords flous ..............................................................................................................2
Exsudats papillaires inconstants tardifs.............................................................................................NC
Le fond d'ceil est parfois normal ..........................................................................................................2
L'atrophie optique est tardive .............................................................................................................2
4. Vous demandez un scanner crbral avec injection reproduit ici. Quelle est votre
Planche 1
- dilatation ventriculaire........................................................................................................................2
- ventricules latraux ...........................................................................................................................1
- troisime ventricule...........................................................................................................................1
- effacement des sillons corticaux ........................................................................................................2
- pas de dplacement des structures mdianes ....................................................................................1
Planche 2
Hyperdensit . ...................................................................................................................................1
- de l'hmisphre crbelleux gauche .................................................................................................1
- htrogne avec des zones centrales hypodenses............................................................................1
- entoure d'un halo priphrique hypodense . . . . .................................................................................1
- d'eedme crbral.............................................................................................................................1
Oblitration de l'aqueduc de Sylvius ...................................................................................................1
- dilatation des citernes de la base du crne ..........................................................................................1
86
Au total
- probable tumeur de l'hmisphre crbelleux gauche ........................................................................3
- responsable d'une hydrocphalie non communicante ........................................................................3
5. Quelle est la principale complication craindre court terme ? Quelles en sont les
manifestations cliniques? (15)
!,
Engagement des amygdales crbelleuses dans le trou occipital .........................................................5
Crises toniques postrieures .............................................................................................................2

Raideur de nuque ou inclinaison latrale de la tte (torticolis, attitude guinde de la tte) ......................2
Troubles de conscience ....................................................................................................................2
Arrt respiratoire................................................................................................................................2
Mort subite........................................................................................................................................2
6. Quels sont les principaux diagnostics histologiques envisageables ? (10)

Mdulloblastome...............................................................................................................................4
Astrocytome de bas grade .................................................................................................................3
Hmangioblastome . ..........................................................................................................................3
7. Quels sont les principes du traitement ? (15)

Assurer la libert des voies ariennes suprieures, et la ventilation ......................................................1
Lutte contre l' oedme crbral............................................................................................................1
Repos en position demi assise ...........................................................................................................1
Restriction hydrique ..........................................................................................................................1
- Oxygnation (lutte contre l' hypercapnie) . ........................................................................................NC
Diurse osmotique (Glycrol per os et/ou Mannitol IV) .........................................................................1
Corticodes (Sol umdrol*/Mthylprednisolone I M ou IV) avec mesures associes .................................1
Si hydrocphalie majeure : chirurgie de drivation du LCR (interne ou externe) ....................................2
- Traitement tiologique de la tumeur
Chirurgie ..........................................................................................................................................2
Plus ou moins radiothrapie ...............................................................................................................2
Pas de chimiothrapie ici priori.......................................................................................................NC
Nursing.............................................................................................................................................1
- Surveillance quasi constante (oubli = p) ..............................................................................................1
DOSSIER N 0 23:
Un syndrome crbelleux chez une femme de 25 ans
Madame T, 25 ans, est hospitalise en urgence en neurologie en raison de l'apparition brutale ce matin de
vertiges rotatoires intenses avec vomissements et acouphnes droite.
L'examen clinique met en vidence un syndrome crbelleux cintique de l'hmicorps droit.
1. Quels sont les composants du syndrome crbelleux ?
2. Quelles sont les principales causes de syndrome crbelleux aigu chez une personne jeune ?
3. Le scanner crbral ralis en urgence donne des images de mauvaise qualit en fosse postrieure,
vous demandez donc une IRM dont des images sont reproduites ici. Quelle est votre interprtation ?
4. L'interrogatoire pouss retrouve en fait la notion d'un accident de voiture faible vitesse il y a une dizaine
de jours. Aucun antcdent pathologique mdicochirurgical. Contraception orale par cestroprogestatifs
minidoss. Pas d'autres mdicaments. Reste de l'examen clinique normal. Quel est le diagnostic le plus
probable ?
5. Quelle est la principale complication redouter dans les heures venir ?
6. Si cette complication s'installait, quelle devrait alors tre votre attitude ?
Q3 : IRM crbrale en T1
03 : IRM crbrale en T2
Dossiers de neuro-osvchiatrie
DOSSIER N23
1. Quels sont les composants du syndrome crbelleux? (20)
Les signes du syndrome crbelleux hmisphrique sont homolatraux la lsion ............................... 4
Hypotonie (oscillations pendulaires, abolition des rflexes de posture, manceuvre de Stewart-Holmes) ..2
Asynergie crbelleuse (mouvements dcomposs) .........................................................................2
Dysmtrie crbelleuse (hypermtrie non aggrave par l'occlusion des yeux, criture crbelleuse,
dysarthrie crbelleuse) ......................................................................................................................2
Adiadococinsie . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................2
Dyschronomtrie (doigt, nez) ............................................................................................................2
Instabilit (avec largissement du polygone de sustentation, dans des tendons des jambiers antrieurs) ........2
Ataxie du tronc et de la tte ................................................................................................................2
Tremblement crbelleux d'intention .................................................................................................2
Pas de signe de Romberg, pas d'aggravation la fermeture des yeux ................................................NC
2 Quelles sont les principales causes de syndrome crbelleux aigu chez une personne jeune ? (15)
Sclrose en plaques..........................................................................................................................3
Accident vasculaire crbelleux (hmorragie, infarctus sur dissection) .................................................3
Intoxication aigu (alcoolisme aigu, oxyde de carbone, mdicaments...) ...............................................6
Hmatome intratumoral (tumeur crbelleuse) ....................................................................................3
Crise d'pilepsie temporale (peut mimer un syndrome crbelleux) ...................................................NC
Malformations de la charnire cervico-occipitale ................................................................................NC
3. Le scanner crbral ralis en urgence donne des images de mauvaise qualit en fosse
postrieure, vous demandez donc une IRM dont des images sont reproduites ici. Quelle est votre
Tl : Hyposignal crbelleux infrieur droit ..........................................................................................5

T2 : Hypersignal crbelleux infrieur droit .........................................................................................5
Pas de signe d'engagement ..............................................................................................................5
Non spcifique (possibilits : ischmie, inflammation, tumeur) ..........................................................NC
4. L'interrogatoire pouss retrouve en fait la notion d'un accident de voiture faible vitesse il y a
une dizaine de jours. Aucun antcdent pathologique mdicochirurgical. Contraception orale par
stroprogestatifs minidoss. Pas d'autres mdicaments. Reste de l'examen clinique normal. Quel
est le diagnostic le plus probable ? (15)
Accident vasculaire crbelleux droit ..................................................................................................5
Ischmique (infarctus) .......................................................................................................................5
Par dissection vertbrale droite ..........................................................................................................5
5. Quelle est la principale complication redouter dans les heures venir ? (15)
Engagement des amygdales crbelleuses........................................................................................9

Dans le trou occipital ..........................................................................................................................2
Par cedme et/ou hmatome crbelleux ...........................................................................................2
Entranant la mort par arrt respiratoire en quelques minutes quelques heures ...................................2
90
6 Si cette complication s'installait, quelle devrait alors tre votre attitude ? (20)
En urgence ......................................................................................................................................5
Transfert en neuro-chirurgie...............................................................................................................5
Pour intervention chirurgicale de dcompression ..............................................................................10
DOSSIER N24 : Dtrioration intellectuelle subaigu chez un autre

sropositif pour le VIH
M. U, 40 ans, consulte amen par son compagnon pour dtrioration intellectuelle subaigu. II est connu
sropositif pour le VIH depuis 8 ans (contamination homosexuelle).
Antcdents
Toxoplasmose crbrale inaugurale il y a 8 ans. Prvention secondaire par Malocid* et Adiazine*.
Cryptosporidiose digestive depuis trois ans avec pisodes intermittents de diarrhe liquide massive ayant
motiv trois hospitalisations pour rhydratation.
Sarcome de Kaposi cutan actuellement stable (lsions de la cuisse droite et du thorax).
Dernier bilan biologique il y a un mois
CD4+ : 25/mm 3 (3 %). NFS : Hb = 9,4 g/dl, VGM = 109 fl, GB = 3000/mm 3 (dont PNN = 65 %, lymphocytes =
25 %), plaquettes = 120 000/mm 3 .
Bilan biologique hpatique normal, fonction rnale normale.
Ag P24 ngatif, Ac antiP24 positif. Bta 2 microglobuline = 3,5 mg/I.
Traitement actuel
AZT/Rtrovir* : 250 mg/jour. DDI/Videx* : 400 mg/jour. Malocid* : 50 mg/jour. Adiazine* : 1,2 g/jour. Acide
folinique : 10 mg/jour
Examen clinique l'arrive
Apyrexie. Pouls 65/minute. Ralentissement psychomoteur sans confusion. Pas d'aphasie. Pas de dficit
moteur ni sensitif. Rflexes ostotendineux prsents vifs et diffuss droite, normaux gauche. Pas de
signe de Babinski. Hmianopsie latrale homonyme droite. Examen des nerfs crniens sans anomalie. Pas
de syndrome crbelleux. Le reste de l'examen clinique est normal. Le transit abdominal est actuellement
normal.
1. D'une manire gnrale, quelles hypothses diagnostiques formulez-vous devant une dtrioration
i ntellectuelle chez un malade atteint de SIDA ?
2. Quels examens de premire intention demandez-vous ?
3. L'IRM crbrale est fournie votre interprtation (squence en T2).
4. Quels sont les arguments pour une LEMP ?
5. Comment peut on confirmer ce diagnostic de LEMP ?
6. Quel est l'agent tiologique responsable de cette pathologie ?
7. Quel en est le pronostic ?
03 : IRM en coupe axiale pondre en T2

93
DOSSIER N24
1. D'une manire gnrale, quelles hypothses diagnostiques formulez-vous devant une
dtrioration intellectuelle chez un malade atteint de SIDA ? (25)
Toxoplasmose crbrale....................................................................................................................4
Lymphome malin primitif crbral ........................................................................................................3
Encphalite VIH ..............................................................................................................................3
Encphalite CMV . ...........................................................................................................................3
LEMP...............................................................................................................................................3
Neurosyphilis ....................................................................................................................................3
Mycobactries (atypiques plus que tuberculose) ................................................................................3
Dpression svre ou mlancolie.......................................................................................................3
2 Quels examens de premire intention demandez-vous ? (10)

Scanner crbral sans et avec injection de produit de contraste ...........................................................5
Ponction lombaire aprs scanner pour tude biochimique, cytologique, bactriologique, virologique du
LCR....................................................................................................................................................5
NFS CRP ionogramme glycmie......................................................................................................NC
3. L'IRM crbrale est fournie votre interprtation (squence en T2). (10)
Hypersignal.......................................................................................................................................3
Pari to-occipital droit .........................................................................................................................1
De la substance blanche sous corticale ...............................................................................................3
Non compressif (pas de retentissement sur les structures ventriculaires ni mdianes) ...........................3
4. Quels sont les arguments pour urne LEMP? (15)

Infection par le VIH stade SIDA, avanc dans la maladie ........................................................................3
Dtrioration intellectuelle subaigu...................................................................................................3
Signes de localisation neurologique dont troubles visuels (hmianopsie latrale homonyme) ................3
Apyrexie ...........................................................................................................................................3
Aspect en IRM (hypersignal en T2 de la substance blanche sous corticale non compressif) ...................3
NB : Meilleur argument en imagerie : (quasi pathognomonique) : en IRM : hyposignal en T1 ne prenant
pas le contraste avec hypersignal en T2.
NB : Au scanner : hypodensit ne prenant pas le contraste, rgion priventriculaire.
5. Comment peut on contmner ce diagnostic de LEMP ? (15)

PCR sur le LCR la recherche de Papovavirus JC..............................................................................10
Biopsie crbrale (trs peu pratique actuellement) : zones dmylinises, oligodendrocytes rares et
i nclusions osinophiles, astrocytes hypertrophis. ...............................................................................5
6. Quel est l'agent tiologique responsable de cette pathologie ? (10)

Papovavirus JC ...............................................................................................................................10
7. Quel en est le pronostic ? (15)

Toujours fatale en quelques mois .....................................................................................................10
Aucun traitement n'a fait preuve d'une efficacit ..................................................................................5
94
DOSSIER N'25: Renouvellement d'ordonnances chez un sropositif pour

le VIH
M. D, 31 ans, sropositif pour le VIH depuis cinq ans, consulte pour renouvellement d'ordonnances. II n'a
j amais prsent d'infection opportuniste. Sa sropositivit a t dcouverte lors d'un examen
d'autodpistage suite une relation sexuelle risques avec une ancienne toxicomane. II est trait par
Bactrim forte' 1 cp/jour depuis six mois (en raison de son taux de lymphocytes CD4+, l e dernier il y a 3 mois
tant 1 80/mm 3 ). II bnficie galement d'un traitement antirtroviral de premire intention depuis la mme
poque. II est actuellement styliste de mode en activit.
1. Quels sont les principaux lments recueillir l'interrogatoire ?
2. Quels sont les principaux lments recueillir par l'examen physique ?
3. II existe en fait de lgers troubles des fonctions suprieures avec parfois un manque du mot depuis trois
semaines. II existe galement quelques cphales non handicapantes diffuses modres. II est apyrtique.
L'examen clinique est normal par ailleur. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ?
4. Le scanner crbral avec injection de produit de contraste est soumis votre interprtation.
5. Quel est votre traitement de premire intention ?
6. L'volution est malheureusement dfavorable avec extension de la lsion sur 15 jours, et apparition d'un
syndrome d'hypertension intra-crnienne. Quel est le diagnostic prcis le plus probable ? Quel en est le
pronostic ?
7. Quel est le traitement de choix de l'hypertension intra-crnienne dans ce contexte ? Pourquoi ?
04 : TDM crbral avec injection
DOSSIER N25
1. Quels sont les principaux lments recueillir l'interrogatoire? (15)
'
Temprature ..................................................................................................................................NC
Sueurs nocturnes .............................................................................................................................1
Asthnie...........................................................................................................................................1
Cphales ........................................................................................................................................1
Apptit .............................................................................................................................................1
Effets secondaires du Bactrim' ( arthralgies, nauses, vomissements, diarrhe, photosensibilit) ........NC
Fonctions suprieures ....................................................................................................................NC
Diarrhe............................................................................................................................................1
Vomissements ..................................................................................................................................1
Dysphagie ........................................................................................................................................1
Douleur abdominale ..........................................................................................................................1
Troubles visuels (dpistage de la rtinite CMV) . ................................................................................1
Dyspne...........................................................................................................................................1
Expectoration ...................................................................................................................................1
Toux.................................................................................................................................................1
Douleur thoracique............................................................................................................................1
Paresthsies.....................................................................................................................................1
Brlures mictionnelles . . . . . . . . . ..............................................................................................................1
I~ 2 Quels sont les principaux lments recueillir par l'examen physique ? (15)
Temprature (oubli = 0) .....................................................................................................................1
Poids (oubli = 0) ................................................................................................................................1
Adnopathies (oubli = 0) ...................................................................................................................1
Examen neurologique
- troubles sensitifs ..............................................................................................................................1
- rflexes ostotendineux et cutans plantaires....................................................................................1
- force motrice ....................................................................................................................................1
- syndrome mning...........................................................................................................................1
- champ visuel ....................................................................................................................................1
Examen endobuccal : sarcome de Kaposi, candidose . . . . . ...................................................................2
Examen cutan : sarcome de Kaposi, molluscum contagiosum . ...........................................................1
Examen pulmonaire : signes en foyer ................................................................................................1
Examen cardiologique : signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, de pricardite ............................NC
Examen abdominal
- hpatomgalie .................................................................................................................................1
- splnomgalie..................................................................................................................................1
- masse abdominale ............................................................................................................................1
-douleur provoque........................................................................................................................NC
3. 11 existe en fait de lgers troubles des fonctions suprieures avec parfois un manque du mot
depuis trois semaines. 11 existe galement quelques cphales non handicapantes diffuses
modres. II est apyrtique. L'examen clinique est nhormal par ailleurs. Quel(s) examen(s)
complmentaire(s) demandez-vous ? (15)
Scanner crbral avec injection de produit de contraste.......................................................................3

Fond d'oeil . . . . ....................................................................................................................................3
En urgence....................................................................................................................................NC
Si TDM normal : ponction lombaire (biochimie, cytologie, bactriologie) ................................................3
NFS..................................................................................................................................................3
CRP . ................................................................................................................................................3
NB : On demanderait galement en premire intention une recherche d'antigne cryptococcique dans le

I sang et le LC R si les T4 taient < 100/mm 3 .
96
4. Le scanner crbral avec injection de produit de contraste est soumis votre interprtation. (15)
Hyperdensit annulaire (prise de contraste annulaire) .........................................................................2

Priphrique.....................................................................................................................................1
Sustentorielle . . . . . . . . . ..........................................................................................................................1
Hmisphrique gauche .....................................................................................................................1
Arrondie ...........................................................................................................................................1
Avec zone centrale hypodense (ncrose centrale) .............................................................................2
Limites floues....................................................................................................................................1
Prolongement sous pial de la prise de contraste ..................................................................................2
Halo hypodense priphrique modr (oedme prilsionnel) ............................................................2
Avec effet de masse (compression du ventricule latral gauche, dplacement de la ligne mdiane) .......2
5. Quel est votre traitement de premire intention ? (15)
Traitement antitoxoplasmique d'attaque..............................................................................................2
Malocid"/Pyrimthamine (100 mg/jour per os) .....................................................................................2
Adiazine*/Sulfadiazine ( 4 6 g/jour per os) .........................................................................................2
Folates : acide folinique 10 mg/jour per os ..........................................................................................2
Arret de l'AZT pendant cette priode (et des traitements de fond hmatotoxiques) . ..............................1
Pas de traitement spcifique de l' cedme crbral (ici mineur) ...........................................................NC
Alcalinisation des urines et bonne diurse (crystallurie la sulfadiazine) . . . . . . . .........................................2
6. L'volution est malheureusement dfavorable avec extension de la lsion sur 15 jours, et

apparition d'un syndrome d'hypertension intracrnienne. Quel est le diagnostic prcis le plus
probable'? Quel en est le pronostic ? (15)
Lymphome crbral...........................................................................................................................9
Primitif (par argument de frquence) ..................................................................................................2
De type B (par argument de frquence) ..............................................................................................2
Trs mauvais pronostic (environ 100 % de mortalit un an) ................................................................2
7. Quel est le traitement de choix de l'hypertension i ntra-crnienne dans ce contexte ? Pourquoi ?

(10)
Corticodes.......................................................................................................................................5
Action tumoricide sur les lymphocytes B tumoraux...............................................................................5
DOSSIER N'26: Une femme de 30 ans fait de la gymnastique en pleine

nuit
Madame X, 30 ans, est amene aux urgences par son mari. Depuis trois semaines, elle est devenue
"i mpossible vivre". Elle s'est mise tout dmnager dans l'appartement, refaire la peinture, et a achet des
nouveaux meubles. Elle ne dort presque plus, fait de la gymnastique en pleine nuit. Elle travaille comme
secrtaire de direction. Hier au bureau lors d'une runion de travail, suite des plaisanteries de ses
collgues, elle a fait un strip tease qui a beaucoup choqu son patron.
En arrivant aux urgences, elle s'est adresse un infirmier en disant : "Salut docteur Knock, vieux schnock",
et depuis ne cesse de bouger, de discuter avec tous les patients, ne s'exprimant que par calembours. Elle
dit se sentir en pleine forme et ne comprend pas pourquoi son mari l'a amene l'hpital. On retrouve dans
ses antcdents une dpression ayant dur trois jours la naissance de son troisime enfant. Elle ne prend
aucun mdicament.
L'examen clinique est normal en dehors des rflexes ostotendineux qui sont vifs.
1. Analyse smiologique de cette observation
2. Quel est le diagnostic le plus probable ?
3. Pourquoi faut-il hospitaliser la malade ? Selon quelles modalits le ferez-vous ? (sans dtailler)
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
5. Principes de la prise en charge des 24 premires heures
6. Que pensez-vous de l'antcdent dpressif ?
DOSSIER N26
1. Analyse smiologique de cette observation (20)
Anosognosie (amene par son mari, se sent en pleine forme...)...........................................................2

Apparition progressive (sur trois semaines) .........................................................................................2
Excitation motrice : hyperactivit (gymnastique en pleine nuit, dmnage tout) ....................................3
Exhaltation de l'humeur (se sent en pleine forme, fait des plaisanteries) ...............................................3
Achats inconsidrs ..........................................................................................................................2
Excitation psychique : tachypsychie (calembours), l ogorrhe...............................................................3
Retentissement somatique : insomnie................................................................................................2
Sentiment d'lation (en pleine forme) .................................................................................................1
Relachement des censures morales : dbordement instinctuel (strip tease) . . . . . . . ..................................2
NB : La psychose maniaco-dpressive est deux fois plus frquente chez les femmes
j 2 Quel est le diagnostic le plus probable ? (10)

Accs maniaque aigu (ou manie franche aigu) .................................................................................10
3. Pou+cuoi faaut4l hospitaliser la malade ? Selon quelles modalits le ferez-vous ? (sans dtailler) (20)
Eliminer l' organicit............................................................................................................................2

Risque de complications trs court terme : .......................................................................................2
Retentissement sur les intrts financiers, sociaux, professionnels ......................................................2
Dshydratation aigu ........................................................................................................................2
Exposition l'agressivit de l'entourage (caustique, ironique, agite) ...................................................2
Modalits
- hospitalisation libre si possible ...........................................................................................................5
- hospitalisation la demande d'un tiers si ncessaire............................................................................5
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (20)

Glycmie...........................................................................................................................................4
Ionogramme ure cratinine...............................................................................................................4
Hmatocrite ......................................................................................................................................4
Recherche de toxiques et alcoolmie .................................................................................................4
Scanner crbral sans et avec injection (hors contre-indications) .........................................................4
5. Principes de la prise en charge des 24 premires heures (20)

Hospitalisation ................................................................................................................................NC
Rquilibration hydrolectrolytique per os ou IV .................................................................................4
Chimiothrapie : ...............................................................................................................................2
Neuroleptiques : ..............................................................................................................................2
Antiproductif : Halopridol/Haldol*......................................................................................................2
Sdatif : Chlorpromazine/Largactil*.....................................................................................................2
Intramusculaires ................................................................................................................................2
Psychothrapie de soutien ................................................................................................................2
Sauvegarde de justice .......................................................................................................................2
Surveillance tolrance et efficacit .....................................................................................................2
6. Que pensez-vous de l'antcdent dpressif ? (10)
Post partum blues probable ...............................................................................................................5

Ne permet pas d'affirmer la caractre bipolaire de cette pathologie ........................................................5
DOSSIER N0 27:
Une femme de 45 ans chute sur la voie publique
Une femme de 45 ans sans antcdent particulier est amene aux urgences pour chute sur la voie
publique. A l'interrogatoire, vous apprenez qu'elle a d'abord senti ses jambes trembler et s'animer de
mouvements dsordonns qui l'ont fait chuter, puis ses bras ont fait de mme, puis elle a perdu
connaissance. Elle s'est rveille dans le camion des pompiers. Elle avait urin pendant la perte de
connaissance. Depuis quelques temps, elle avait remarqu une faiblesse de ses jambes, qui l'empchait de
marcher plus de 100 mtres d'affile. Elle devait alors s'arrter et se reposer quelques minutes avant de
redmarrer pour 100 nouveaux mtres. De plus, elle avait souvent ces derniers jours des cphales
postrieures le matin au rveil. A l'examen, elle est consciente et bien oriente, apyrtique, sa tension
artrielle est 165/95 mmHg, sa frquence cardiaque 54/minute. II existe un dficit moteur des deux
membres infrieurs, prdominant sur les muscles extenseurs, la sensibilit est normale, les rflexes
ostotendineux sont vifs aux 4 membres, les rotuliens et les achillens sont diffuss et polycintiques, il
existe un signe de Hofmann bilatral, ainsi qu'un signe de Babinski bilatral. Les rflexes cutans
abdominaux sont abolis. L'inspection de la cavit buccale est normale. Le reste de l'examen clinique est
normal.
2. Quel est votre diagnostic topographique pour la ou les lsion(s) responsable(s) ?
3. Vous allez envoyer la patiente passer un scanner crbral en urgence. Avec quelle(s) prcaution(s) ?
4. Le scanner est fourni votre interprtation.
5. Une artriographie va tre pratique en hospitalisation. Dans deux buts principaux. Lesquels ?
6. Malheureusement, quelques jours plus tard, la patiente prsente une altration de la conscience, de
fortes cphales, et quelques vomissements en jet. Quel traitement symptomatique allez-vous instituer ?
DOSSIER N27
1. Faites l e relev smiologique de cette observation. (15)
Crise comitiale ...................................................................................................................................3
- partielle (point de dpart : deux membres infrieurs) ..........................................................................2
- secondairement gnralise .............................................................................................................3
Claudication intermittente des membres infrieurs indolore, d'origine neurologique probable ................3
Hypertension intra-crnienne : cphales postrieures matinales, HTA, bradycardie .............................2
Syndrome pyramidal des quatre membres...........................................................................................2
2 Quel est votre diagnostic topographique pour la ou les lsion(s) responsable(s) ? (10)
Central : car crise comitiale, et probable hypertension intra-crnienne ..................................................5
Atteinte bilatrale des lobules paracentraux (ex : faux du cerveau) .......................................................5
3. Vous allez envoyer la patiente passer un scanner crbral en urgence. Avec quelle(s)
prcaution(s) ? (15)

Traitement anticomitial .......................................................................................................................5
Ex : Clonazpam-Rivotril', i ntraveineux la seringue lectrique (1 mg IVL, puis 4 6 mg/24 heures) ......5
4. Le scanner est fourni votre interprtation. (20)
Hyperdensit . . .................................................................................................................................4
De la ligne mdiane, frontale haute, faux du cerveau............................................................................4
Arrondie, rgulire ............................................................................................................................2
Avec calcifications .............................................................................................................................2
Prise de contraste globalement homogne ( comparer avec le clich sans injection) .........................NC
Mais avec une zone centrale hypodense de ncrose tumorale.............................................................4
CFdme crbral modr en regard ..............................................................................................
4
5. Une artriographie va tre pratique en hospitali abon. Dans deux buts principaux. Lesquels ? (20)
Argument pour un mningiome : .......................................................................................................5
-vascularis par une branche de la carotide externe (souvent associe une vascularisation par la carotide
i nterne) ............................................................................................................................................10
Embolisation pr-opratoire (car tumeur trs vascularise) ...................................................................5
6. Malheureusement, quelques jours plus tard, la patiente prsente une altration de la

conscience, de fortes cphales, et quelques vomissements en jet. Quel traitement
symptomatique allez-vous instituer ? (20)
Repos au lit en position demi assise....................................................................................................2
Restriction hydrique ..........................................................................................................................2
A jeun et sonde gastrique .................................................................................................................2
Pose d'une voie d'abord veineuse...................................................................................................NC
Diurse osmotique............................................................................................................................2
Exemple : Mannitol* 20 % (rchauff) ..............................................................................................2
100 ml IV la seringue lectrique en 1 heure rpt 4 6 fois par 24 heures .........................................2
1 04
Ou : Glycrotone* (glycrol) per os (dans la sonde gastrique sinon 0) : 2 grammes/kilo/jour............ ........ 4

Corticothrapie .................................................................................................................................2
Exemple : Solumdrol* (mthylprednisolone) : 2 mg/kilo/jour IV .........................................................2
Avec mesures associes la corticothrapie (si non cites : 0) dont protection gastrique et rgime
dsod............................................................................................................................................NC
Nursing.............................................................................................................................................2
DOSSIER N'28: Cphales paroxystiques chroniques

Mlle B, 20 ans, consulte en neurologie pour cphales paroxystiques chroniques, durant entre 6 et 24
heures, se reproduisant une fois par semaine depuis la pubert.
1. Quelles sont les principales causes de cphales paroxystiques chroniques ?
2. Dtaillez votre interrogatoire.
3. Dtaillez votre examen clinique.
4. L'examen clinique est strictement normal, et vous vous orientez vers des migraines communes
hebdomadaires. Allez-vous prescrire un scanner crbral ? Justifiez.
5. Interprtez l'iconographie.
6. Quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en cas de crise ?
7. Dans l'ventualit de la presciption d'un traitement de fond, quels sont les produits votre disposition ?
DOSSIER N28
1. Quelles sont les principales causes de cphales paroxystiques chroniques? (15)
~, Migraine . . . . . . . . ....................................................................................................................................5 ~,
j Algie vasculaire de la face...................................................................................................................1
Nvralgie faciale essentielle ...............................................................................................................1
' Hypoglycmies .................................................................................................................................1
Intoxication au CO .............................................................................................................................1
Syndrome des hmicrnies paroxystiques chroniques......................................................................NC
Anomalie vasculaire (malformations artrio-veineuses essentiellement) ................................................1
Tumeur du troisime ventricule ..........................................................................................................1
Troubles de rfraction........................................................................................................................1
Sinusites chroniques (frontale, sphnodale) ..............................................................................
Syndrome de dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire ..............................................1
Granulome apical dentaire ..................................................................................................................1
2 Dtaillez votre interrogatoire (20)

Antcdents
- familiaux (migraine) ...........................................................................................................................1
- migraine, algie vasculaire de la face, nvralgie essentielle ....................................................................1
- traumatisme crnien ..........................................................................................................................1
Mdicaments (contraception orale) ....................................................................................................1
Traitements dj entrepris et leur efficacit..........................................................................................1
Prodromes (troubles de l'humeur) ......................................................................................................1

Facteur dclenchant (zone gachette...) . . . . .........................................................................................1
Dbut matinal/vesperal/post prandial ..................................................................................................1
Priodicit ........................................................................................................................................1
Frquence........................................................................................................................................1
Heure fixe dans la journe..................................................................................................................1
Rapport aux rgles ............................................................................................................................1
Paresthsies, type de douleurs (tau...) ............................................................................................1
Topographie douloureuse (branches du V) ........................................................................................1
Hmicrnie fixe ou alternante .............................................................................................................1
Pulsatile ou non ................................................................................................................................1
Marche migraineuse ..........................................................................................................................1
Troubles digestifs (nauses, vomissements) . .................................................................._..................1
Troubles neurologiques ....................................................................................................................1
Phonophotophobie . ................................ . . . . . . ...................................................................................1
3. Dtaillez votre examen clinique. (15)

i Temprature . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................... 1
l Tension artrielle...............................................................................................................................1
Rflexes ostotendineux . . . ...............................................................................................................1
Rflexes cutans plantaires ...............................................................................................................1
Motricit............................................................................................................................................1
Tonus ............................................................................................................................................NC
Sensibilit.........................................................................................................................................1
Syndrome de Claude Bernard Horner.................................................................................................1
Champ visuel : hmianopsie latrale homonyme .................................................................................1
Syndrome crbelleux ......................................................................................................................1
Nerfs crniens (oculomotricit) . . .........................................................................................................1
Syndrome mning...........................................................................................................................1
Sinus : points sinusiens.....................................................................................................................1
Examen endobuccal : tumeurs, zone gachette, tat dentaire ...............................................................1
1 08
Articul dentaire ................................................................................................................................1

Rfraction (acuit visuelle) .................................................................................................................1
4. L'examen clinique est strictement normal, et vous vous orientez vers des migraines communes
hebdomadaires. Allez-vous prescrire un scanner crbral ? Justifiez (10)
OUI...................................................................................................................................................4
Recherche de squelles d'infarctus migraineux ................................................................................NC
Certaines anomalies focales peuvent mimer une migraine ....................................................................2
Exemples
- malformations artrio-veineuses (anevrysmes artrioveineux/angiomes) .............................................2
-tumeurs du troisime ventricule.........................................................................................................2
5. Interprtez l'iconographie (7)

Scanner crbral normal ....................................................................................................................7
6. Quel(s) traitement(s) pouvez vous prescrire en cas de crise? (15)

Aspirine (ou autre AINS) seule ou associe au mtoclopramide/Primpran' . . . .......................................5
Tartrate d'ergotamine (ex : Gynergne cafin") .................................................................................5
Sumatriptan . .....................................................................................................................................5
Hors contreindications (oubli = 0) ....................................................................................................NC
Avec certaines prcautions d'emploi (ex : gastroprotection si aspirine, respect de la dose maximale
quotidienne et hebdomadaire avec les drivs de l'ergot de seigle) ....................................................NC
7. Dans l' ventualit de la presciption d'un traitement de fond, quels sont les produits votre
disposition ? (18)
Mthysergide/Desernil' : driv de l'ergot de seigle : antisrotonine....................................................2

Pizotifne/Sanmigran` : tricyclique . . . . . . . ..............................................................................................2
Amitriptyline/Laroxyl` : tricyclique . . . . . ..................................................................................................2
Propranolol/Avlocardyl' : btabloquants . . . . . . . . . . . . .................................................................................2
Vrapamil/Isoptine* : i nhibiteur calcique..............................................................................................2
Flunarizine/Sibelium" : i nhibiteur calcique...........................................................................................2
Oxrotone/Nocertone` : neuroleptique, antihistaminique H1...............................................................2
I ndoramine/Vidora" : antisrotonine, antihistaminique Hl, alphabloquant .............................................2
Dihydroergotamine per os : (n'est pas un tra i tem ent de fond d e l a migraine pour certains neurologues) .2
DOSSIER N 0 29:
A propos des neuroleptiques
M. G, 36 ans, est trait par Largactil'/Chlorpromazine et Haldol'/Halopridol i ntraveineux depuis 24 heures

pour traitement d'une bouffe dlirante aigu.
1. Quelles sont les contre-indications principales l'utilisation de ces produits ?
2. II n'existe aucune contre-indication. A la 24e heure apparaissent un torticolis, une hypertonie des
membres, et des crises oculogyres. La temprature est normale, ainsi que le reste de l'examen clinique.
Quel est votre diagnostic ?
3. Comment modifiez-vous votre thrapeutique ?
4. Au bout de quelques temps, l'volution tant favorable, M. G est mis sous neuroleptiques retard. Quels
sont les principaux effets secondaires craindre ?
5. Un matin, M. G est retrouv par sa compagne avec une temprature 39,2, une dsorientation temporospatiale, une hypertonie importante extrapyramidale et des sueurs gnralises. Quel est le premier
diagnostic envisager ?
6. Quels examens complmentaires demandez-vous ?
7. Le diagnostic suspect se confirme. Quel est maintenant votre traitement ?
DOSSIER N29
1. Quelles sont les contre-indications principales l'utilisation de ces produits ? (15)

Glaucome par fermeture de l'angle iridocornen (pour les anticholinergiques) . . . . . . . . . .............................3
Adnome de prostate (pour les anticholinergiques) . ...........................................................................3
Epilepsie . . . . ......................................................................................................................................3
Maladie de Parkinson.........................................................................................................................2
Insuffisance hpatique ......................................................................................................................2
Cardiopathie, coronaropathie .............................................................................................................2
Phochromocytome (pour les benzamides) . . . . . . . . . . . ..........................................................................NC
Porphyrie aigu intermittente ..........................................................................................................NC
Grossesse......................................................................................................................................NC
Vieillard ..........................................................................................................................................NC
2 II n'existe aucune contre-indication. A la 24e heure apparaissent un torticolis, une hypertonie

des membres, et des crises oculogyres. La temprature est normale, ainsi que le reste de
l'examen clinique. Quel est votre diagnostic ? (10)
Dyskinsie aigu type d'accs d'hypertonie....................................................................................10
'L
NB : II e xi ste d'autres ty pes de dyskinsie aigu : akathisie, accs d'hyperkinsie
3. Comment modifiez vous votre thrapeutique? (15)
Rassurer le patient..........................................................................................................................NC
Antiparkinsoniens anticholinergiques ................................................................................................4
Lepticur*/Tropatpine I M (1 ampoule = 10 mg) ....................................................................................4
Akinton retard'/Bipridne ou Lepticur' comprims en relais par la suite .............................................4
4. Au bout de quelques temps, l'volution tant favorable, M. G est mis sous neuroleptiques retard.
Quels sont les principaux effets secondaires craindre ? (15)
Nauses, vomissements.................................................................................................................NC
Dyskinsies tardives (oubli = 0) ..........................................................................................................2

Syndrome parkinsonien des neuroleptiques (oubli = 0) .......................................................................2
Syndrome malin des neuroleptiques ..................................................................................................2
Syndrome hyperkintique .................................................................................................................1
Crises comitiales................................................................................................................................1
Syndrome confusionnel..................................................................................................................NC
Syndrome d'indiffrence.................................................................................................................NC
Syndrome anticholinergique
- scheresse buccale (et caries par hyposialie) .....................................................................................1
- constipation .....................................................................................................................................1
- troubles de l'accomodation visuelle....................................................................................................1
- rtention d'urine ...............................................................................................................................1
- hypotension artrielle .......................................................................................................................1
Hyperprolactinmie . . .........................................................................................................................1
Prise de poids ...................................................................................................................................1
Baisse de la libido, impuissance, frigidit ..........................................................................................NC
Photosensibilisation .......................................................................................................................NC
Ictre cholestatique . . . .....................................................................................................................NC
Dysrgulation thermique (hypothermie, hyperthermie) .....................................................................NC
Troubles cardiaques : allongement du QT........................................................................................NC
5. Un matin, M. G est retrouv par sa compagne avec une temprature 39,2, une dsorientation
temporo-spatiale, une hypertonie i mportante extrapyramidale et des sueurs gnralises. Quel
est le premier diagnostic envisager ? (10)
Syndrome malin des neuroleptiques ................................................................................................10
6. Quels examens complmentaires demandez-vous ? (15)

Enzymes musculaires : CPK, myoglobine, ASAT, LDH, aldolase..........................................................3
NFS : hyperleucopolynuclose..........................................................................................................3
Ionogramme avec ure, cratinine sanguin et urinaire : dshydratation, insuffisance rnale aigu
fonctionnelle.......................................................................................................................................3
Gazomtrie artrielle : acidose mtabolique ........................................................................................3
Bilan phosphocalcique : hypocalcmie, hyperphosphormie . ...........................................................NC
Hmocultures et ECBU : diagnostic diffrentiel ...................................................................................3
7. Le diagnostic suspect se confirme. Quel est maintenant votre traitement ? (20)
Hospitalisation en urgence en ranimation ..........................................................................................2

Surveillance cardiotensionnelle continue (scope) ...............................................................................2
Arret du traitement neuroleptique (oubli = 0) .......................................................................................3
Rhydratation (insuffisance rnale) ....................................................................................................2
Rquilibration hydrolectrolytique (hyperkalimie) . . ..........................................................................2
Dantrium'/Dantrolne I V ....................................................................................................................3
Parlodel*/Bromocriptine per os...........................................................................................................2
Contre-indication future des neuroleptiques retard et des neuroleptiques de la mme famille ................2
DOSSIER N'30: Un homme de 32 ans n'en peut plus

M. X, 32 ans, vient vous consulter parcequ'il n'en peut plus. II explique : " Je me sens indigne, je ne peux
plus travailler comme cadre commercial. J'ai toujours l'impression d'avoir fait une erreur dans mes comptes,
alors je refais les oprations plusieurs fois de suite. En plus, j'ai toujours peur de mal agir avec les collgues
II y a trois jours, j'ai oubli de dire bonjour ma secrtaire. Je suis sr qu'elle m'en a voulu, mais je ne savais
pas comment me rattraper et j'y ai pens toute la journe et toute la nuit. J'ai toujours l'impression d'oublier
quelque chose ; quand je sors de chez moi, je me sens souvent oblig de remonter les escaliers pour
vrifier que la porte est ferme. Je sais que c'est bte, mais je ne peux pas m'en empcher. " En parlant, il
dplace sa malette pour mieux l'aligner avec les pieds de la chaise. II explique en rougissant : " Je ne peux
pas supporter les objets mal rangs ".
1. Analyse smiologique de cette observation.
3. Quelle est la personnalit pathologique sous jacente chez ce patient ? Caractristiques classiques.
4. Dans cette pathologie, quelles sont les principales indications d'hospitalisation ?
5. Quelle est la classe mdicamenteuse la plus adapte ?
6. Quels sont les autres moyens thrapeutiques votre disposition ?
DOSSIER N30
1. Analyse smiologique de cette observation. (20)
Trouble obsessionnel compulsif
- obsessions idatives (erreur arithmtique, objets bien rangs) ...........................................................4
- compulsions (refait les comptes, vrifie que la porte est ferme, remet sa malette en place) ..................4
- rituel de vrification (de la porte) ........................................................................................................2
- lutte anxieuse (ne peut pas s'en empecher) .......................................................................................2
- conscience du trouble (consulte, je sais que c'est bte) .....................................................................2
Personnalit psychasthnique
- interprtation pathologique (la secrtaire m'en a voulu) .......................................................................2
- rumination anxieuse (j'y ai pens toute la journe et la nuit) .................................................................2
- tendance dpressive : Ides d'indignit, ides d'incapacit (ne peut plus travailler), de culpabilit
(envers sa secrtaire) ..........................................................................................................................2

Trouble obsessionnel compulsif.......................................................................................................10
Nevrose obsessionnelle galement accepte ..................................................................................10
3. Quelle est la personnalit pathologique sous jacente chez ce patient'? Caractristiques

classiques (20)
Psychasthnique : ...........................................................................................................................3
Introspection anxieuse ......................................................................................................................2
Intellectualisation...............................................................................................................................2
Scrupules .........................................................................................................................................1
Hsitations........................................................................................................................................1
Incapacit d'agir (pouvant mener l'aboulie) .......................................................................................2
Inhibition affective (d'o hyposexualit) . .............................................................................................2
Besoin de rassurance constante (d'o dpendance affective) ...........................................................2
Sentiments de culpabilit ..................................................................................................................2
Mticulosit ......................................................................................................................................2
Moralisme .........................................................................................................................................1
4 Dans cette pathologie, quelles sont les principales indications d'hospitalisation ? (20)
Accs d'angoisse non maitrisable (dont angoisse de dpersonnalisation) ............................................6
Dcompensation dpressive grave ....................................................................................................6
Crise obsessionnelle svre ou invalidante (plan affectif, social ou professionnel) ................................8
5. Quelle est la famille mdicamenteuse la plus adapte? (10)

Antidpresseurs .............................................................................................................................10
6. Quels sont les autres moyens thrapeutiques votre disposition? (20)

Chimiothrapie : ...............................................................................................................................2
- anxiolytiques, ex : benzodiazpines en cure courte (si lutte anxieuse importante) ................................2
- neuroleptiques sdatifs (si lutte anxieuse importante) ........................................................................2
- neuroleptiques antidficitaires (si trait psychasthnique) ....................................................................2
Psychothrapie : ..............................................................................................................................2
-de soutien........................................................................................................................................2
-d'inspiration psychanalytique voire psychanalyse............................................................................2
Thrapies cognitivocomportementales : ............................................................................................2
-immersion (flooding) . ........................................................................................................................2
-dsensibilisation progressive ............................................................................................................2
-affirmation de soi (si psychasthnie) ................................................................................................NC
DOSSIER N31 : Une hmiplgie

Madame B., 59 ans, est hospitalise en neurologie pour hmiplgie droite prdominant au membre suprieur
et aphasie de type Broca. Ce tableau est apparu brutalement ce matin lors de la toilette. Depuis une dizaine
de jours, elle tait fatigue mais asymptomatique par ailleurs.
Elle est hypertendue depuis 5 ans, traite par Coversyl- Pri ndopril.
Elle est porteuse d'un prolapsus valvulaire mitral diagnostiqu il y a 30 ans devant des crises d'angoisse
aigu.
I y a un mois et demi, elle a prsent une sinusite maxillaire aigu d'origine dentaire traite par antalgiques
et anti-inflammatoires non strodiens.
Tension artrielle = 140/80 mmHg, pouls = 110/minute, temprature = 38,5C.
On retrouve un click msosystolique et un souffle msotlsystolique 2/6 de la pointe.
L'auscultation pulmonaire est normale.
L'examen neurologique retrouve une hmiplgie droite de type flasque, prdominante au membre suprieur,
avec dviation de la bouche du cot gauche. Hmi-anesthsie globale droite. Hmi-anopsie latrale homonyme droite. II existe une aphasie de type Broca. Les rflexes ostotendineux sont retrouvs de manire bilatrale, plus vifs droite qu' gauche, le rflexe cutan plantaire est indiffrent droite, en flexion gauche.
La bandelette urinaire ne retrouve pas de nitrites, pas de leucocytes, pas de protines, mais deux croix d'hmaties.
La NFS montre : 13 000 GB/mm 3 , dont 80 % de polynuclaires neutrophiles, Hb = 9,8 g/dl, VGM = 92 fl, plaquettes = 350 000/mm 3 .
La VS est 62 mm (H1).
L'ECG montre une tachycardie sinusale isole.
La radiographie de thorax de face debout est normale.
Le scanner crbral sans injection demand en urgence est normal.
1. Quel est votre diagnostic complet ?
2. L'examen clinique aurait pu montrer d'autres signes en rapport avec la maladie qui a caus le tableau neurologique. Lesquels ?
3. Quels sont les premiers examens complmentaires demander ?
4. Quel traitement allez-vous instaurer ?
5. Quelles complications sont craindre chez Madame B. ?
6. Au quatrime jour, elle est apyrtique. Le scanner crbral rpt sans injection montre une hypodensit
corticale limite paritale gauche. Mais au sixime jour, l'tat clinique s'aggrave nouveau, des cphales
sont apparues, et persistent en allant crescendo ; la temprature remonte 38,5C. Vous prescrivez un scanner crbral sans injection qui est fourni votre interprtation.
DOSSIER N31
1. Quel est votre diagnostic complet ? (15)
Accident vasculaire crbral ....................................................................................................................NC
Sylvien superficiel gauche...........................................................................................................................2
Ischmique ..................................................................................................................................................2
D'origine embolique.....................................................................................................................................2
A point de dpart cardiaque ........................................................................................................................2
Sur endocardite oslrienne .........................................................................................................................5
Avec atteinte valvulaire mitrale....................................................................................................................2
2 L'examen clinique aurait pu montrer d'autres signes en rapport avec la maladie qui a caus le
tableau neurologique. Lesquels ? (10)
Splnomgalie.............................................................................................................................................2
Erythme palmo-plantaire de Janeway.......................................................................................................2
Purpura vasculaire ...................................................................................................................................NC
Faux panaris d'Osler . ..................................................................................................................................2
Anvrismes mycotiques (auscultation et palpation de tous les axes artriels) ..........................................2
Fond d'ceil : taches de Roth ........................................................................................................................2
Hippocratisme digital................................................................................................................................NC
Arthrites immuno-allergiques....................................................................................................................NC
3. Quels sont les premiers examens complmentaires demander ? (25)
Hmocultures (oubli=zero) .........................................................................................................................4

Avant toute antibiothrapie..........................................................................................................................2
Multiples et rptes ...................................................................................................................................2
Lors des pics fbriles ou des hypothermies ou des frissons ......................................................................2
Milieux aro anarobie................................................................................................................................2
Milieux spciaux (streptocoques dficients) ...............................................................................................2
Repiquages frquents .................................................................................................................................2
Cultures prolonges ....................................................................................................................................1
Echographie cardiaque avec Doppler (transthoracique et transcesophagienne si doute) (oubli=zero) ....4

Recherche de porte d'entre : (oubli=zero) ............................................................................................NC
Radio des sinus maxillaires ( Blondeau) .....................................................................................................2
Orthopantomogramme ................................................................................................................................2
Examens non spcifiques ou non urgents : ............................................................................................NC
- NFS, VS, CRP, fibrinogne, complment (C3, C4, CH50), complexes immuns circulants, facteur rhumatode, cryoglobuline ....................................................................................................................................NC
- ionogramme sanguin et urinaire, avec cratinine, ure (clearance) ......................................................NC
- ECBU, protinurie des 24 heures ...........................................................................................................NC
4. Quel traitement allez-vous instaurer ? (25)
Repos au lit ..............................................................................................................................................NC

Antibiothrapie.............................................................................................................................................5
Double .........................................................................................................................................................1
Synergique ..................................................................................................................................................1
Parentrale..................................................................................................................................................1
Bactricide...................................................................................................................................................1
Probabiliste (adapte aux germes frquemment rencontrs : streptocoques surtout) ..............................1
120
Secondairement adapte au germe responsable et l'antibiogramme .....................................................1

Dbute aprs les hmocultures (oubli = 0) ..............................................................................................2
Exemple
- Pnicilline G : (hors allergie) : 500 000 units/kilo/jour, IVSE,
- pour 30 45 jours ......................................................................................................................................5
-aminoside : Amikacine-Amiklinv : 15 mkj, en une perfusion d'une heure, pendant 15 jours ..................... 5
Traitement de la porte d'entre dentaire et/ou sinusienne (oubli = 0) .......................................................2
- Traitement du dficit neurologique : nursing, kinsithrapie....................................................................NC
Surveillance (oubli = 0) clinique, biologique, chographique, tomodensitomtrique............................... NC
5. Quelles complications sont craindre chez Mme B ? (15)

Mortalit (globale = 20 %) ..........................................................................................................................3
Rcidives et rechutes..................................................................................................................................2
Insuffisance cardiaque ................................................................................................................................2
- Abcs cardiaques (septal, annulaires et sous annulaires...) .....................................................................2
Hmopricarde, infarctus myocardique, pricardite ................................................................................NC
Embolies priphriques (mtastases infectieuses) ....................................................................................2
Choc septique .............................................................................................................................................2
Rupture d'anvrismes mycotiques ..............................................................................................................1
Nphropathies glomrulaires ......................................................................................................................1
Insuffisance rnale...................................................................................................................................NC
Rupture splnique....................................................................................................................................NC
Complication iatrognes (mdicaments utiliss, perfusions veineuses) .................................................NC
6. Au quatrime jour, elle est apyrtique. Le scanner crbral rpt sans injection montre une
hypodensit corticale limite paritale gauche. Mais au sixime jour, l'tat clinique s'aggrave
nouveau, des cphales sont apparues, et persistent en allant crescendo; la temprature rernonte 38,5C. Vous prescrivez un scanner crbral sans injection qui est fourni votre interprtation. (10)
Hypodensit ...............................................................................................................................................2
Parito-temporale gauche ...........................................................................................................................2
Entourant une hyperdensit spontane corticale........................................................................................2
Sans dplacement des structures mdianes ..............................................................................................2
Probable mtastase septique......................................................................................................................2
Ou nouvel AVC hmorragique beaucoup moins probable.......................................................................NC
DOSSIER N'32: Un banquier reste clotr chez lui

Mosieur X., 55 ans, est amen le 15 juin par sa femme en consultation car depuis quelques jours, il refuse
de manger et reste clotr chez lui en se cachant pour regarder la fentre. II est banquier. II explique "a ne
peut plus durer, je vois bien qu'il y a des clients pas ordinaires : ils me regardent par en dessous, n'arrtent
pas de chuchoter. C'est un coup des interdits de chquier, ils complotent pour se venger et me tuer. Je l'avais
repre, le 8 septembre, la femme qui est reste debout devant mon bureau sans s'asseoir, elle devait reprer les lieux pour qu'ils viennent m'attaquer au travail ; d'ailleurs elle notait des phrases sur son journal. Mais
j' ai chang de bureau temps. II y a un mois, j'ai mme reu un coup de tlphone anonyme ; on demandait
un certain Robert. C'est clair. Tout concorde. Ce sont mes derniers jours. Mais il faut que je me dfende, je
ne les laisserai pas facilement avoir ma peau, il va y avoir de la bagarre !"
Se tournant vers sa femme, il lui dit : "Oh, ne fais pas l'innocente ! Toi aussi, tu fais partie du complot : j'ai
bien vu que tu discutais avec eux. Je sais bien qu'ils t'ont demand de m'empoisonner ! Mais je te surveille
et je ne mangerai plus rien."
1. Analyse smiologique.
2. Quel diagnostic voquez-vous ?
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalit prmorbide particulire. Laquelle ? Quels en
sont les caractristiques ?
4. Vous dcidez d'hospitaliser ce patient. Selon quelles modalits ? (Dtaillez les deux possibilits)
5. Principes du traitement en urgence.
DOSSIER N32
Terrain
- homme .......................................................................................................................................................1
- d'ge mur : aprs la quarantaine................................................................................................................2
Anosognosie (amen par sa femme) .........................................................................................................1
Ides dlirantes...........................................................................................................................................2
Chroniques (depuis le 8 septembre dernier au moins) . .............................................................................2
En rseau (les interdits de chquier d'abord, maintenant sa femme est intgre dans le dlire) ............2
Mcanisme interprtatif et intuitif ................................................................................................................2
Thme de perscution.................................................................................................................................2
Participation affective importante (refus d'alimentation, des sorties, se cache) ........................................2
Adaptation sociale longtemps conserve....................................................................................................1
Risque htro-agressif (a ne peut plus durer, il faut que je me dfende, il va y avoir de la bagarre) .....2
Perscuteurs dsigns (complot entre les interdits de chquiers et sa femme) .......................................1
Dlire paranoaque....................................................................................................................................10
D'interprtation ............................................................................................................................................8
De Srieux et Capgras................................................................................................................................2
3. On retrouve parfois chez ce type de patient une personnalit prmorbide particulire. Laquelle ?
Quels en sont les caractristiques ? (20)
Personnalit paranoaque ...........................................................................................................................4

Hypertrophie du Moi (orgueil, mgalomanie, gocentrisme) .....................................................................8
Mfiance......................................................................................................................................................2
Autoritarisme................................................................................................................................................2
Fausset du jugement.................................................................................................................................2
Rigidit.........................................................................................................................................................2
NB : La personnalit sensitive (psychasthnie, sensitivit, susceptibilit, tendance dpressive, mfiance,

culpabilit, timidit, scrupulosit, vulnrabilit) est une forme clinique de personnalit paranoaque qui prdispose au dlire de relation de Kreitshmer.
4 Vous dcidez d' hospitaliser ce patient. Selon quelles modalits ? (Dtaillez les deux possibilits) (20)
En urgence..................................................................................................................................................6
Hospitalisation d'office.................................................................................................................................2
Deux possibilits
- selon l'article L342 (code de sant publique) : ncessite un certificat mdical circonstanci par un
mdecin n'exerant pas dans l'tablissement d'accueil................................................................................4
- arrt prononc par le prfet de police au vu de ce certificat ...................................................................2
- et dans les 24 premires heures un autre certificat par un psychiatre de l'tablissement d'accueil est
envoy au prfet par le directeur d'tablissement .......................................................................................2
- selon l'article L343 : En cas de danger imminent (suret des personnes) attest par un mdecin ou par
l a notorit publique (maire, commissaires de police Paris) : prise de mesures provisoires pour 24
heures en attendant l'hospitalisation d'office prononce par le prfet ..........................................................4
NB : L'HDT est contre-indique chez les dlirants paranoaques car elle expose le signataire des reprsailles du malade.
1 24
5. Principes du traitement en urgence. (20)

Hospitalisation d'office ................................................................................................................................2
Chimiothrapie ............................................................................................................................................4
Neuroleptiques ............................................................................................................................................4
Intramusculaires au dbut (surtout si refus de soins) ................................................................................2
Antiproductif : ex : Halopridol/Haldol .......................................................................................................2
Et sdatif : ex : Chlorpromazine/Largactil .................................................................................................2
Psychothrapie commence ds que possible ..........................................................................................2
Surveillance de l'efficacit et de la tolrance (dpistage et correction des effets secondaires) ................2
DOSSIER N"33: Une veuve est traite de salope par son voisinage
Madame C., 54 ans, veuve depuis un an, est amene aux urgences par sa fille. Depuis une semaine, elle
restait clotre chez elle, ne voulant plus voir personne. Mais sa fille dit que depuis six mois dj, elle tait
"bizarre, mfiante".
Madame C. est calme, semblant absorbe par ses penses. Elle explique : "C'est intolrable, dans l'immeuble, tout le monde m'en veut : je reois des ondes dans tout le corps qu'ils m'envoient travers les murs
pour m'lctrocuter ; ils ne me laissent plus penser tranquille, ils me parlent tout le temps, me traitent de salope. Je n'ose plus sortir, je sais qu'ils devinent toutes mes penses. Ils m'en veulent de ne pas tre morte
la place de mon mari. C'est vrai, il vaudrait mieux que je meure, maintenant la vie est insupportable". Madame
C. clate en sanglots.
L'examen clinique est normal.
1. Quel diagnostic principal voquez-vous ? Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associ(s) ? Justifiez.
2. Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer de principe ?
3. Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ?
4. Quelles sont les personnes particulirement exposes cette pathologie ?
5. La patiente est hospitalise et traite par HaldolO/Halopridol ( 30 mg/jour intramusculaire avec relais per
os au septime jour) et Nozinan/Lvompromazine (per os 50 mg le soir), associs
[Anafrani l/Clomipramine (per os, 150 mg/j), une psychothrapie de soutien est dbute les premiers jours.
A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'tre trompe, d'avoir en ralit un voisinage charmant, elle critique son dlire, est de bonne humeur et labore des projets d'avenir. Aucun effet secondaire
gnant du traitement utilis, pas de prescription systmatique de correcteurs. Que pensez-vous de cette vol ution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels principes ? Si non, justifiez.
DOSSIER N33
1. Quel diagnostic principal voquez-vous ? Que(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) associ(s) ?
Justifiez. (20)
Psychose hallucinatoire chronique..............................................................................................................4
Associe une dpression (secondaire) ...................................................................................................4
Femme .......................................................................................................................................................1
Plus de 40 ans ............................................................................................................................................1
Dlire chronique non dissociatif (au moins six mois d'anciennet) ...........................................................1
Thme de perscution et syndrome d'influence (devinement et commandement de la pense) ..............1
Mcanismes prdominants : hallucinations cnesthsiques (ondes) et acoustico-verbales, automatisme
mental.........................................................................................................................................................NC
Systmatisation en secteur (pauvre) ..........................................................................................................3
Participation affective forte (Madame C. s'est clotre) .............................................................................1
Dpression secondaire au dlire : apparition aprs plusieurs mois de dlire chronique ..... ....................... 1
Auto-dvalorisation ......................................................................................................................................1
Tristesse de l'humeur..................................................................................................................................1
Ides suicidaires..........................................................................................................................................1
2 Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer de principe? (20)

Tumeur crbrale ........................................................................................................................................5
Dmence dbutante non tumorale .............................................................................................................5
Intoxication chronique (alcoolisme chronique, mdicaments, drogues) ....................................................5
Mlancolie dlirante ....................................................................................................................................5
Dlire paranoaque des sensitifs..............................................................................................................NC
Schizophrnie paranode : mais dbut trop tardif, pas de dissociation ...................................................NC
3. Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Si oui lesquels ? Si non, pourquoi ? (10)

OUI ..............................................................................................................................................................1
Scanner crbral sans et avec injection (hors contre-indication) ..............................................................6
Ionogramme ure cratinine .......................................................................................................................1
Glycmie......................................................................................................................................................1
Examen ophtalmologique (recherche angle iridocornen troit : pr-thrapeutique pour anti-choliner
giques) . . ........................................................................................................................................................1
4. Quelles sont les personnes particulirement exposes cette pathologie? (20)

Femmes mnopauses ..............................................................................................................................5
Personnalit sensitive .................................................................................................................................5
Isolement social...........................................................................................................................................5
Alcooliques chroniques................................................................................................................................5
5. La patiente est hospitalise et traite par Haldol0/Halopridol (30 mqrJour intramusculaire avec
relais per os au septime jour) et Nozinan/Lvompromazine (per os 50 mg le soir), associs
l'Anatranil/Clomipramine (per os, 150 mgr), une psychothrapie de soutien est dbute les premiers jours. A la fin du premier mois, la patiente est convaincue de s'tre trompe, d'avoir en ralit un voisinage charriant, elle critique son dlire, est de bonne humeur et labore des projets
d'avenir. Aucun effet secondaire gnant du traitement utilis, pas de prescription systmatique de
correcteurs. Que pensez-vous de cette volution ? Modifiez-vous le traitement ? Si oui, selon quels
principes ? Si non, justifiez....(30)
Evolution favorable vers la gurison ...........................................................................................................5
OUI, on modifie le traitement ......................................................................................................................5
- Allgement du traitement neuroleptique : monothrapie, voire arrt progressif des neuroleptiques .......... 5
Si maintien des neuroleptiques : discuter le passage la forme retard (ex : Haldol dcanoase) ou une
faible posologie quotidienne (dose minimale efficace) .................................................................................5
Diminution de la posologie d'antidpresseur tricyclique (dose minimale efficace) ....................................5
Sortie de l'hpital prvoir et surveillance rgulire en consultation.........................................................5
DOSSIER N'34: Des troubles de mmoire chez un mdecin de 52 ans

Monsieur P., 52 ans, consulte en neurologie pour troubles de mmoire, amen par sa femme. Depuis deux
mois, il a suspendu son activit professionnelle (mdecin libral) pour asthnie. II reste assis devant la tlvision toute la journe. II est galement dpourvu de toute retenue depuis quelques semaines, et n'hsite pas
dire son entourage des vrits gnantes. II mange des quantits impressionnantes table, ce qui n'est
pas son habitude. II devient trs "terre terre", ne comprenant plus du tout l'humour ou les subtilits, prenant
tout au premier degr. Enfin, il oublie au fur et mesure tout ce qu'on lui dit. Sa vigilance est normale.
L'examen clinique retrouve un grasping bilatral, des rflexes palmo et pollicomentonniers bilatraux vifs, une
absence de syndrome pyramidal ni extra-pyramidal. La force motrice et la sensibilit sont normales. Pas de
syndrome crbelleux, l'examen des paires crniennes est normal en dehors d'un nystagmus horizontal des
deux yeux dans les positions extrmes du regard latral externe. La marche est gne par une tendance
l a rtropulsion.
2. Quel diagnostic clinique voquez-vous ? Quelles en sont les principales tiologies ?
3. Vous allez prescrire un scanner crbral. Qu'en attendez-vous ?
4. Interprtez le scanner crbral.
5. Quels autres examens complmentaires pourriez-vous prescrire pour tayer ce diagnostic ?
DOSSIER N34
1. Faites le relev smiologique de cette observation. (28)
Apparition subaigu et volution chronique ................................................................................................2
Strotypies verbales (rpte la mme phrase) ........................................................................................2
Troubles mnsiques antrogrades retentissant sur la vie sociale et professionnelle ................................2
Asthnie.......................................................................................................................................................2
Ralentissement psychomoteur....................................................................................................................2
Apathie ........................................................................................................................................................2
Leve des inhibitions (aucune retenue) .....................................................................................................2
Troubles de l'alimentation............................................................................................................................2
Troubles de l'abstraction, du raisonnement ................................................................................................2
Rapparition des rflexes primaires............................................................................................................2
Grasping bilatral ........................................................................................................................................2
rflexes palmo et pollicomentonniers prsents ..........................................................................................2
Troubles de la marche avec rtropulsion ....................................................................................................2
Pas de troubles de la vigilance ...................................................................................................................2
2 Quel diagnostic clinique voquez-vous ? Quelles en sont les principales tiologies ? (26)
Syndrome dmentiel de type frontal .........................................................................................................10
Hydrocphalie pression normale..............................................................................................................2

Maladie de Pick...........................................................................................................................................2
Tumeur frontale ...........................................................................................................................................2
Hmatome sous dural .................................................................................................................................2
AVC frontaux multiples ................................................................................................................................2
Abcs frontal................................................................................................................................................2
Maladie de Steele-Richardson-Olszewski...................................................................................................2
Chore de Huntington .................................................................................................................................2
3. Vous allez prescrire un scanner crbral. Qu'en attendez-vous ? (14)

Recherche
- tumeur crbrale ........................................................................................................................................2
- abcs crbral ............................................................................................................................................2
- hmatome sous dural .................................................................................................................................2
- squelles d'AVC frontal ..............................................................................................................................2
- dilatation ventriculaire.................................................................................................................................2
- atrophie crbrale (corticale, sous corticale) ............................................................................................2
Peut tre normal..........................................................................................................................................2
4. Interprtez le scanner crbral. (12)
Hypodensit frontale bilatrale....................................................................................................................3

Dilatation des sillons corticaux frontaux......................................................................................................3
Elargissement de la scissure inter-hmisphrique......................................................................................3
Evocateur de maladie de Pick.....................................................................................................................3
5. Quels autres examens complmentaires pourriez-vous prescrire pour tayer ce diagnostic ?

(20)
NFS normale ...............................................................................................................................................2
VS normale..................................................................................................................................................2
Ionogramme, cratininmie, calcmie, glycmie : normales ......................................................................2
Folates, Bl 2 : normaux ...............................................................................................................................2
TSH ultrasensible : normale ........................................................................................................................2
Srologie VIH : normale ..............................................................................................................................3
Srologie TPHA VDRL : normale ................................................................................................................3
EEG : normal...............................................................................................................................................2
Ponction lombaire : normale........................................................................................................................2
DOSSIER N 0 35: Un trouble psychiatrique du post-partum
Madame T., 24 ans, est hospitalise aux suites de couches de la maternit au 3e j our post partum. La sage
femme vous appelle car la patiente est triste, prise de crises de larmes sans raison apparente, se plaint d'une
grande faiblesse gnralise (elle pense que l'accouchement lui a fait perdre beaucoup trop de sang et qu'elle est srement trs anmie), elle rpte galement qu'elle est trs constipe, qu 'elle n'aurait jamais d garder cette grossesse. "De toute manire, vous dit-elle, je suis compltement incapable de m'occuper de ma
fill e, je ne suis bonne rien. Comment vais-je pouvoir m'en occuper ? J'ai peur ! Ca va tre impossible ! C'est
trop difficile ! ". Elle fond nouveau en larmes.
L'accouchement s'est droul par voie basse, au terme d'un travail de 12 heures, l'aide de forceps de
Tarnier pour efforts expulsifs inefficaces. II y a eu une hmorragie de la dlivrance jugule par une rvision
utrine. Cette premire grossesse s'tait droul tout fait normalement. L'examen clinique est entirement
normal.
3. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie ?
4. Madame T. reste hospitalise en suites de couches en raison d'une pylonphrite droite. Le neuvime jour,
alors que son humeur tait reste assez triste, elle se rveille en pleine forme, de bonne humeur, blaguant
avec les infirmires et se proccupant de son maquillage. Mais quelques heures plus tard, elle est rattrape
par le personnel dans les couloirs, tenant son bb par les pieds, et hurlant "C'est l'enfant du dmon ! Ce
n'est pas ma fille ! Les services secrets veulent l'enlever ! II est en danger ! ". Elle s'assoit par terre et pleure, en criant "ce n'est pas juste de tuer des bbs phoques comme vous le faites ici ! Attention les bbs
phoques ! " Quel est votre diagnostic ?
5. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ?
6. Quels sont les principes de votre traitement ?
DOSSIER N35
Post partum blues (ou "syndrome du troisime jour") ..............................................................................15
2 Sur quels arguments ? (15)

'
Apparition au troisime jour.........................................................................................................................3

Tristesse (crise de larmes, , bonne rien") ................................................................................................3
Anxit (comment vais-je pouvoir m'en occuper ? Ca va tre impossible ! J'ai peur !) ............................3
Plaintes hypochondriaques (trs anmie, trs constipe...) ....................................................................3
Sentiment d'incapacit s'occuper de sa fille............................................................................................3
3. Quelle est l'volution habituelle de cette pathologie ? (15)
Favorable en quelques jours.......................................................................................................................6

Dans 90 % des cas, fin en moins d'une semaine.......................................................................................3
Annonce parfois une psychose puerprale.................................................................................................3
Peut rcidiver aux grossesses suivantes....................................................................................................3
Madame T. reste hospitalise en suites de couches en raison d'une pylonphrite droite. Le neu
vime jour, alors que son humeur tait reste assez triste, elle se rveille en pleine forrne, de bonne
humeur, blaguant avec les infirmires et se proccupant de son maquillage. Mais quelques heures
plus tard, elle est rattrape par le personnel dans les couloirs, tenant son bb par les pieds, et hur
l ant"C'est renfant du dmon! Ce n'est pas ma fille! Les services secrets veulent l'enlever! II est en
danger! ". Elle s'assoit par terre et pleure, en criant "ce n'est pas juste de tuer des bbs phoques
comme vous le faites ici! Attention les bbs phoques! " Quel est votre diagnostic ? (14)
4L
Psychose puerprale.................................................................................................................................14
5. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ? (21)
ge suprieur 30 ans...............................................................................................................................3
Conditions socio-conomiques dfavorises..............................................................................................3
Antcdent familial de schizophrnie, de psychose puerprale .................................................................3
Antcdent personnel de bouffe dlirante aigu, personnalit border line ou psychopathique ...............3
Absence de psychoprophylaxie obsttricale (prparation l'accouchement) ...........................................3
Accouchement difficile (travail long, forceps) .............................................................................................3
Complications obsttricales (ici hmorragie de la dlivrance) ...................................................................3
6. Quels sont les principes de votre traitement? (20)

Hospitalisation de la mre en psychiatrie (hospitalisation la demande d'un tiers si ncessaire) ...........4
Sparation mre et enfant (prvention de gestes htro-agressifs) : nourrisson en pdiatrie ................... 4
Organisation de visites mre/enfant............................................................................................................2
Sismothrapie..............................................................................................................................................4
Plus ou moins associe une chimiothrapie par neuroleptiques ............................................................2
Arrt de l'allaitement (Bromocriptine/Parlodel) (car sparation dans un premier temps puis traitement
neuroleptique) ...............................................................................................................................................2
Prise en charge de la relation mre enfant par la suite (aide psychothrapique) ..................................NC
Prparation une prochaine grossesse (qui devra tre un peu espace) ............................................NC
Surveillance de la mre et de l'enfant (oubli = 0) ......................................................................................2
136
DOSSIER N'36: Un jeune de 20 ans consulte pour troubles du comportement

Yves, 20 ans, est amen en consultation par sa mre qui le trouve bizarre depuis quelques mois.
Aprs une scolarit brillante, il vient de rater son bac pour la 2e fois (il ne s'est pas prsent aux preuves).
II est renferm, ne voit plus ses amis, et semble indiffrent tout : il n'a mme pas voulu parler sa soeur
ane au moment de son accouchement. II reste des heures dans sa chambre sans bouger ou se regarder
dans la glace.
Pendant l'entretien, son attitude est froide, rserve ; il semble mfiant, s'arrtant parfois de parler pour
regarder autour de lui ou couter. II explique "je me cherche, on m'a vol ma tte, je ne suis plus matre de
moi. Ils commandent mes penses. Ils veulent que je me dtruise, mais je saurai transcender la force". II s'arrte alors de parler pour demander sa mre : "pourquoi as-tu mis ta robe bleue ?" L'examen clinique est
normal.
2. Justifiez par une analyse smiologique du texte
3. Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?
4. Principes thrapeutiques
5. Quelles sont les volutions classiques de cette maladie ?
DOSSIER N36
1. Quel est le diagnostic le plus probable'? (10)
Schizophrnie paranode ............................................................................................................................8
Dbutante ....................................................................................................................................................2
2 Justifiez par une analyse smiologique du texte (35)

Terrain
- homme........................................................................................................................................................1
- jeune ...........................................................................................................................................................1
Pathologie chronique ..................................................................................................................................2
Signes dissociatifs : ....................................................................................................................................2
- troubles du cours de la pense : ...............................................................................................................2
- barrage .......................................................................................................................................................2
- discours diffluent........................................................................................................................................ 2
- dpersonnalisation "je me cherche" ...........................................................................................................2
- angoisse de morcellement "on m'a vol ma tte" ......................................................................................2
- dysmorphophobie "se regarde dans la glace pendant des heures"...........................................................2
Signes dficitaires : ....................................................................................................................................2
- dtrioration scolaire ..................................................................................................................................1
- dtrioration des relations sociales ............................................................................................................1
-dtachement affectif/ athymormie . .............................................................................................................1
- avec repli autistique....................................................................................................................................1
Dlire paranode : .......................................................................................................................................2
- bizarrerie.....................................................................................................................................................1
- incohrent...................................................................................................................................................1
- intuitions (mcanisme) ...............................................................................................................................1
- hallucinations auditives (mcanisme) ........................................................................................................1
- automatisme mental (mcanisme) ............................................................................................................1
- thme : influence, perscution....................................................................................................................1
- mfiance .....................................................................................................................................................1
- adhsion au dlire totale ...........................................................................................................................1
Anosognosie (amen en consultation par sa mre) ..................................................................................1
3. Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ? (20)
OUI ............................................................................................................................................................10
Probable schizophrnie...............................................................................................................................2
Ncessitant un traitement neuroleptique ....................................................................................................2
L'hospitalisation permet un bilan somatique (liminer l'organicit) (oubli = 0) ..........................................2
Risque d'auto-agressivit ............................................................................................................................2
Risque d'htro-agressivit.........................................................................................................................2
4. Principes thrapeutiques (15)
Chimiothrapie (oubli = 0) ...........................................................................................................................1

Traitement neuroleptique.............................................................................................................................1
D'attaque d'abord. .......................................................................................................................................1
Bithrapie . ...................................................................................................................................................1
Ex : antiproductif : Halopridol/Haldol.......................................................................................................1
1 38
Ex : sdatif : Chlorpromazine/Largactil . ....................................................................................................1

Intramusculaire au dbut si refus de traitement per os...............................................................................1
Puis traitement d'entretien...........................................................................................................................1
Neuroleptique retard (ou une prise orale par jour) .....................................................................................1
A dose minimum efficace ............................................................................................................................2
'Psychothrapie de soutien, parfois de groupe ou familiale (oubli = 0) .......................................................2
'Sociothrapie (oubli = 0) .............................................................................................................................2
'Surveillance efficacit et tolrance des neuroleptiques (dpistage et traitement des effets secondaires)
(oubli = 0) .................................................................................................................................................NC
5. Quelles sont les volutions classiques de cette maladie ? (20)
25 % de gurison ou de schizophrnie cicatricielle"..................................................................................4

25 % d'volution linaire vers la chronicit (dficitaire) .............................................................................4
50 % d'volution par pousses avec priodes de rmission ou phases rsiduelles, avec tat dficitaire.4
Risque d'auto-agressivit, suicidaire...........................................................................................................4
Dpression .................................................................................................................................................4
DOSSIER N0 37: Un homme insensible la douleur
Monsieur Z., 41 ans, consulte aux urgences pour brlure de la main gauche. C'est une brlure du premier
degr de la face palmaire des trois premiers doigts de la main droite, et du deuxime degr de la paume droite. II a pos sa main sur une plaque lectrique pour atteindre un placard en hauteur, et ne s'est pas aperu
qu'elle tait allume. II n'a ressenti aucune douleur. II a remarqu depuis plusieurs mois qu'il tait de plus en
plus insensible la douleur, en particulier de la main droite, mais aussi de la main gauche.
A l'examen, on note en effet une anesthsie thermoalgique des deux membres suprieurs et de la rgion cervicale, contrastant avec une normalit de la perception du tact fin et de la perception des segments de
membres. L'tude des rflexes ostotendineux conclut une abolition bilatrale aux membres suprieurs,
mais aux membres infrieurs, ils sont exagrs, avec prsence d'un signe de Babinski bilatral. L'examen de
la motricit des membres infrieurs retrouve une hypertonie sans dficit franc. II existe une amyotrophie des
membres suprieurs, trs marque aux mains, avec une hypertonie des flchisseurs des doigts ; et une biparsie des deux membres suprieurs prdominant aux mains. II existe une importante cyphoscoliose dorsale
suprieure. L'examen du cervelet, des paires crniennes, ainsi que le reste de l'examen ne retrouvent pas
d'autres anomalies.
1. Faites le relev smiologique de cette observation clinique
3. Quel examen complmentaire sera le plus riche de renseignements chez Monsieur Z ?
4. Qu'attendez-vous de cet examen ?
5. La prsence d'une anesthsie de la face et d'un nystagmus dans ce contexte vous ferait porter quel diagnostic ?
6. Votre hypothse de la question 2 s'est confirme. Vous demandez toutefois des explorations radiologiques
complmentaires de la charnire occipito atlodienne. Pourquoi ?
DOSSIER N37
1. Faites le relev smiologique de cette observation clinique (20)
Dficit suspendu (membres suprieurs et rgion cervicale) ......................................................................5
Bilatral asymtrique...................................................................................................................................1
- anesthsie dissocie (de la sensibilit thermoalgique avec normalit de la sensibilit profonde) ...........5
- arflexie ostotendineuse des membres suprieurs..................................................................................1
- amyotrophie distale des membres suprieurs............................................................................................1
- biparsie des membres suprieurs ...........................................................................................................1
- hypertonie des flchisseurs des doigts ......................................................................................................1
- cyphoscoliose dorsale suprieure .............................................................................................................1
Syndrome pyramidal des membres infrieurs (syndrome "sous lsionnel") ..............................................2
Au total
- syndrome syringomylique.........................................................................................................................2
2 Quel est le diagnostic le plus probable ? (15)

Syringomylie............................................................................................................................................15
3. Quel examen complmentaire sera le plus riche de renseignements chez M. Z ? (15)

IRM mdullaire ..........................................................................................................................................10
Coupes longitudinales, sagittales et frontales.............................................................................................5
4. Qu'attendez-vous de cet examen ? (20)
T1 : .............................................................................................................................................................3
Hyposignal...................................................................................................................................................3
Centromdullaire .........................................................................................................................................3
Fusiforme, allong.......................................................................................................................................3
Etendu sur la rgion cervicale et dorsale haute..........................................................................................3
limine une compression mdullaire ou centromdullaire (ex : pendymome) ........................................5
5. La prsence d'une anesthsie de la face et d'un nystagmus dans ce contexte vous ferait porter
quel diagnostic ? (15)
Syringobulbie.............................................................................................................................................15
6. Votre hypothse de la question 2 s'est confirme. Vous demandez toutefois des explorations
radiologiques complmentaires de la charnire occipito atlodienne. Pourquoi ? (15)
Malformation de la charnire cervico occipitale d'Arnold Chiari ...............................................................15
DOSSIER N 0 38:
Un surdosage en lithium
Monsieur O., 43 ans, consulte en urgence pour suspicion de surdosage en lithium. II prsente une psychose
maniaco-dpressive diagnostique depuis 6 ans. II a connu un pisode maniaque il y a 6 ans, puis deux pisodes mlancoliques il y a 4 et 1 an, le dernier ayant t responsable d'une tentative de suicide par dfenestration, avec fractures multiples et splnectomie pour rupture de rate. II est trait par carbonate de
lithium/Thralithe (1 cp le matin, 2 cp le soir) depuis quatre ans (dernire lithmie il y a trois semaines
0,9 mmol/I).
Depuis hier, il prsente en effet des signes cliniques de surdosage en lithium. II tait trait depuis cinq jours
par Voltarnee et Diantalvic pour une entorse de la cheville droite. L'examen clinique est normal.
1. Quels sont les signes cliniques de surdosage en lithium ?
2. Quels sont les lments de l'ducation d'un patient sous lithium ?
3. Quels sont les examens complmentaires que vous demandez en premire intention ?
4. Quels sont les taux thrapeutiques de la lithmie ?
5. Quels sont les moyens thrapeutiques tiologiques dont vous disposez en cas d'intoxication au lithium ?
6. De quels autres thymorgulateurs disposez-vous pour traiter Monsieur O. si vous dcidez de changer de
thrapeutique ?
DOSSIER N38
1. Quels sont les signes cliniques de surdosage en lithium ? (20)
Asthnie.......................................................................................................................................................2
Soif ..............................................................................................................................................................2
Diarrhe.......................................................................................................................................................2
Vomissements .............................................................................................................................................2
Cphales ...................................................................................................................................................2
Signes crbelleux : Troubles de l'quilibre, vertiges, tremblement ample, dysarthrie ..............................6
Signes tardifs
- syndrome confusionnel ..............................................................................................................................2
- crises convulsives.......................................................................................................................................2
- coma .......................................................................................................................................................NC
- dcs ......................................................................................................................................................NC
2 Quels sont les lments de l'ducation d'un patient sous lithium ? (20)
Signes de surdosage en lithium et consultation d'urgence le cas chant ................................................4
I Consulter en cas de fivre (quelle qu'en soit la cause) .............................................................................4
Port d'une carte (posologie, lithmies, personnes prvenir, coordonnes du mdecin) ........................4
Consultation pour tout nouveau traitement prendre (en particulier AINS, corticodes) ..........................4
Interdiction de rgime dsod et des diurtiques .......................................................................................4
Ncessit d'une surveillance rgulire (clinique et biologique) ..............................................................NC
3. Quels sont les examens complmentaires que vous demandez en premire intention ? (15)
Lithmie (intra-rythrocytaire et plasmatique) ............................................................................................5
Ionogramme (natrmie), glycmie, calcmie ..............................................................................................2
Bandelette urinaire, ure, cratininmie .....................................................................................................2
NFS . ............................................................................................................................................................2
VS................................................................................................................................................................2
ECG.............................................................................................................................................................2
4. Quels sont les taux thrapeutiques de la lithmie ? (10)

0,7 1 mmol/1..............................................................................................................................................5
Avec rapport lithmie intra-rythrocytaire/plasma infrieur 0,5................................................................5
5. Quels sont les moyens thrapeutiques tiologiques dont vous disposez en cas d'intoxication au
lithium ? (15)
Arrt de l'ingestion du lithium .....................................................................................................................5
Diurse osmotique alcaline (lithmie < 3 mmol/I) ......................................................................................5
Epuration extra-rnale (hmodialyse) (lithmie> 3 mmol/1) .......................................................................5
6. De quel(s) autre(s) thynnorgulateur(s) disposez-vous pour traiter Monsieur O. si vous dcidez de

changer de thrapeutique ? (20)
Carbamazpine/Tgretol.........................................................................................................................10
Valpromide/Dpamide.............................................................................................................................10
DOSSIER N'39: Une crise convulsive gnralise fbrile

Monsieur K., 25 ans, est amen aux urgences pour crise convulsive gnralise. Celle-ci a dur deux
minutes, et monsieur K. s'est rveill il y a environ un quart d'heure, il est encore un peu confus.
1. Citez les points importants de votre interrogatoire (sa compagne tant prsente).
2. Citez les points importants de votre examen clinique.
3. Vous ne retrouvez l'interrogatoire qu'un antcdent de toxicomanie intraveineuse arrte il y a six ans,
et l'examen clinique est normal en dehors d'une fivre 38,3C. Vous allez prescrire un scanner crbral
avec injection dont les rsultats sont fournis votre interprtation. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?
4. Vous hospitalisez monsieur K. Quels examens complmentaires prvoyez-vous lors de cette hospitalisati on ?
5. Monsieur K est effectivement atteint de la pathologie gnrale que vous avez voqu. Quel est votre traitement de premire intention pour la premire semaine ?
6. Votre hypothse diagnostique principale est vrifie. L'volution est favorable, quelle sera la suite de votre
prise en charge mdicamenteuse ?
DOSSIER N39
1. Citez les points importants de votre interrogatoire (sa compagne tant prsente). (15)
Antcdents d'pilepsie...............................................................................................................................2
Antcdents noplasiques ..........................................................................................................................1
Traumatisme crnien rcent........................................................................................................................2
Prises mdicamenteuses ...........................................................................................................................2
Intoxication thylique, drogues... ...............................................................................................................2
Facteurs favorisants (manque de sommeil, stimulation lumineuse intermittente) ..................................NC
Facteurs de risque pour le VIH ...................................................................................................................2
Prodromes : crise partielle secondairement gnralise ............................................................................2
Cphales, troubles visuels, nauses/vomissements les jours prcdents ...............................................2
Autres antcdents mdico-chirurgicaux (ex : neuro-chirurgie, lupus rythmateux, paludisme ...).......NC
2 Citez les points importants de votre examen clinique. (20)
Temprature ................................................................................................................................................2
Conscience..................................................................................................................................................2
Tension artrielle .........................................................................................................................................2
Pouls............................................................................................................................................................2
Hydratation intra/extra-cellulaire ( dmes, poids, humidit des muqueuses, pli cutan) ........................2
Pupilles (myosis/mydriase et ractivit) .....................................................................................................2
Syndrome mning (raideur, photophobie, hyperesthsie) .......................................................................2
Syndrome pyramidal (motricit, rflexes ostotendineux et cutans plantaires) .......................................2
Examen neurologique complet (tous signes de localisation) ..................................................................NC
Auscultation cardiaque (souffle, arythmie) .................................................................................................1
Auscultation pulmonaire (encombrement bronchique) ...............................................................................2
Luxation glnohumrale postrieure...........................................................................................................1
Traumatismes squelettiques, tat cutan ................................................................................................NC
3. Vous ne retrouvez l'interrogatoire qu'un antcdent de toxicomanie intraveineuse arrte il y

a six ans, et l'examen clinique est normal en dehors d'une fivre 38,3C. Vous allez prescrire un
scanner crbral avec injection dont les rsultats sont fournis votre interprtation. Quelle est
votre principale hypothse diagnostique ? (20)
Deux lsions crbrales..............................................................................................................................2

Sustentorielles .............................................................................................................................................2
Seule la gauche frontale antrieure est analysable sur ce clich...............................................................2
Lsion trs priphrique (jonction cortico-sous-corticale) . .........................................................................2
Prise de contraste en grelot, annulaire .......................................................................................................2
Halo priphrique hypodense prilsionnel important (oedme prilsionnel) ..........................................2
La faux du cerveau a tendance tre refoule droite en regard de la lsion ......................................... 2
Abcs crbraux..........................................................................................................................................4
Probablement toxoplasmiques (contexte de sropositivit pour le VIH) ...................................................2
4. Vous hospitalisez monsieur K. Quels examens complmentaires prvoyez-vous lors de cette

hospitalisation ? (10)
Srologie VIH 1 et 2 (avec son accord), et si positive : .............................................................................2

Srologie toxoplasmique .............................................................................................................................1
Srologie hpatite B ....................................................................................................................................1
Srologie hpatite C....................................................................................................................................1
TPHA VDRL ................................................................................................................................................1
NFS . ............................................................................................................................................................1
1 48
Typage des sous populations lymphocytaires T4, T8 .................................................................................1

Charge virale VIH (ARN plasmatique) .......................................................................................................1
Anticorps antiP24 . ....................................................................................................................................NC
Antignmie P24 .........................................................................................................................................1
Bilan hpatique, fonction rnale...............................................................................................................NC
NB : La bta2microglobulinmie n'est plus demande (la charge virale la remplace)
5. Monsieur K est effectivement atteint de la pathologie gnrale que vous avez voqu. Quel est
votre traitement de premire intention pour la premire semaine ? (ZO)
Hospitalisation .............................................................................................................................................2
Traitement antitoxoplasmique d'attaque : ..................................................................................................2
- Malocidg/Pyrimthamine : 50-100 mg/jour per os......................................................................................2
- en l'absence d'allergie aux sulfamides : Adiazine/Sulfadiazine : 4-6 g/jour per os.................................. 2
Mesures adjuvantes ce traitement d'attaque : ........................................................................................2
- alcalinisation des urines (crystallurie l'adiazine) : Vichy Saint Yorrec..................................................... 2
-OsfolateO/Acide folinique : 25 mg, 2/semaine............................................................................................2
Traitement anti-convulsivant : .....................................................................................................................2
- Benzodiazpine/Clonazpam/RivotrilO 1 mg IVSE renouveler si ncessaire, puis relais per os par
Dpakinee/Acide valproque..........................................................................................................................2
Traitement anti-cedmateux crbral : mannitol 20 % IV.........................................................................2
Surveillance..............................................................................................................................................NC
NB : Les corticodes altreraient les ventuelles cellules lymphomateuses pour la biopsie, et sont donc utili ss rarement.
6. Votre hypothse diagnostique principale est vrifie. L'volution est favorable, quelle sera la
suite de votre prise en charge mdicamenteuse ? (15)
Traitement antitoxoplasmique d'entretien (demi dose) vie (assurant galement la prophylaxie de la pneumocystose) ...................................................................................................................................................4
Acide folinique per os (25 mg/semaine) .....................................................................................................3
Autres prophylaxies selon le taux de lymphocytes CD4+ : ganciclovir oral ( CMV), rifabutine (mycobactri es atypiques) ..............................................................................................................................................4
Traitement antirtroviral par bithrapie (ex : AZT et DDI hors contre-indications) .....................................4
Surveillance efficacit, tolrance..............................................................................................................NC
DOSSIER N'40: Un tremblement de la main droite

Monsieur O., 26 ans, consulte pour un tremblement de la main droite.
Ce tremblement est apparu il y a quelques semaines. II survient au repos, et disparat lorsque monsieur O.
se sert de cette main. II est rgulier, d'environ 5 oscillations/seconde. L'examen neurologique retrouve une
l gre hypertonie plastique prdominant sur l'hmicorps droit, prsente depuis quelques mois, les rflexes
ostotendineux sont normaux, les cutans plantaires sont en flexion. Les mouvements sont globalement
ralentis, et en particulier les mouvements rptitifs sont excuts avec lenteur. La sensibilit est normale. La
force motrice galement. La marche est difficile initier, et il existe une exagration des rflexes de posture.
Pas de syndrome crbelleux. Les fonctions suprieures sont normales (mais monsieur O. a toujours t un
peu "ralenti"). L'examen cardio-pulmonaire est normal. L'examen abdominal retrouve une hpatomgalie
mousse de 16 cm sur la ligne mdioclaviculaire. Le reste de l'examen clinique est normal.
1. Quel est votre diagnostic syndromique ?
2. Quelles sont en gnral les causes secondaires ce syndrome ?
3. Vous suspectez une cause secondaire. D'autant plus que l'examen ophtalmologique retrouve un anneau
bronz situ sur le limbe sclrocornen (photo). Quel est votre diagnostic ?
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous chez monsieur O. ?
5. Cette tiologie se confirme. A quelles complications est expos monsieur O. ?
6. Quel traitement pouvez-vous proposer monsieur O. ?
DOSSIER N40
1. Quel est votre diagnostic syndromique ? (15)
Syndrome extra-pyramidal parkinsonien...................................................................................................15
2 Quelles sont en gnral les causes secondaires ce syndrome? (20)
Maladie de Wilson .......................................................................................................................................4

Prise de neuroleptiques...............................................................................................................................4
Causes toxiques (CO, MPTP, manganse) ...............................................................................................2
Tumeurs crbrales (frontales, septales, troisime ventricule) ..................................................................2
Hmatome sous dural chronique bilatral comprimant les noyaux gris centraux ..................................NC
Syndrome parkinsonien pugilistique (des boxeurs) ................................................................................NC
Syndrome de Shy Drager............................................................................................................................2
Atrophie olivoponto-crbelleuse ................................................................................................................2
Dgnrescence striatonigrique..................................................................................................................2
Maladie de Steele-Richardson-Olszewski (paralysie supranuclaire progressive) ...................................2
Atrophie pallidale......................................................................................................................................NC
Autres atrophies multiples systmatises ...............................................................................................NC
Maladie de Fahr.......................................................................................................................................NC
3. Vous suspectez une cause secondaire. D'autant plus que l'examen ophtalmologique retrouve
un anneau bronz situ sur le limbe sclrocornen (photo). Quel est votre diagnostic ? (15)
Anneau de Kayser Fleischer .......................................................................................................................5
Maladie de Wilson (dgnrescence hpatolenticulaire) ........................................................................10
4. Quels autres examens complmentaires demandez-vous chez monsieur O. ? (15)
Cuprmie : basse ou normale ....................................................................................................................3

Cuprurie : leve .........................................................................................................................................3
Cruloplasmine : basse.............................................................................................................................3
Bilan biologique hpatique : TP, ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine ...........................................................3
Echographie hpatique ..............................................................................................................................3
5. Cette tiologie se confimne. A quelles complications est expos monsieur O. ? (20)
Syndrome dystonique .................................................................................................................................2

Crises d'pilepsie ........................................................................................................................................2
Troubles psychiques allant jusqu' la dmence..........................................................................................4
Cirrhose hpatique ......................................................................................................................................4
Troubles osseux (ostoporose, fractures spontanes) ..............................................................................2
Tubulopathie rnale (hyperaminoacidurie) .................................................................................................2
Diabte ........................................................................................................................................................2
Anmie hmolytique ....................................................................................................................................2
6. Quel traitement pouvez-vous proposer monsieur O. ? (15)
Rgime sans cuivre ....................................................................................................................................2

Dpnicillamine (Trolovol) ........................................................................................................................10
Kinsithrapie..............................................................................................................................................3
Dpistage familial.....................................................................................................................................NC
Surveillance vie ....................................................................................................................................NC
152
91 - IR1 - P1 DOSSIER N 6
Vous tes amen voir en urgence un homme de 65 ans pour des rachialgies trs importantes. A 6 heures
du matin, alors qu'il se retournait dans son lit, il a ressenti une douleur violente entre les deux omoplates et
cette douleur est toujours aussi intense malgr la prise d'antalgiques. Cet homme, aux antcdents d'infarctus du myocarde il y a un an, prend du Sintrom (3/4 de comprim par jour) ; son dernier TP huit jours auparavant tait 23 %. Deux heures aprs le dbut des troubles, l'examen de ce malade difficilement mobilisable
du fait de la douleur retrouve un syndrome pyramidal bilatral des membres infrieurs ; il existe une diminuti on notable de la force musculaire qu'on peut coter 2 gauche et 3+ droite. II existe des troubles de
sensibilit profonde prdominant au membre infrieur gauche et quelques erreurs l'examen de la sensibilit thermoalgique au membre infrieur droit sans limite suprieure nette. La pression artrielle est 15/9 cm
de Hg, le coter rgulier.
1. Quel est le diagnostic voquer en priorit (localisation-tiologie) ?
2. La prdominance des troubles moteurs et de la sensibilit profonde gauche et des troubles thermoalgiques de l'autre ct laisse penser une lsion situe o par rapport la mcelle ?
3. Pensez-vous qu'il s'agit l d'une urgence traiter trs rapidement. Pourquoi ?
4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ?
5. Quels sont les examens complmentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ?
1. Quel est le diagnostic voquer en priorit (localisation-tiologie) ? (20)
Compression mdullaire dorsale aigu car : ............................................................................................10
- syndrome lsionnel (douleur dorsale violente rsistant aux antalgiques),
- syndrome sous lsionnel (syndrome pyramidal bilatral et dficit sensitif des membres infrieurs),
- absence de signe neurologique au dessus du niveau du syndrome lsionnel,
- installation brutale des troubles.
L'tiologie envisager en premier lieu est l'hmatome pidural ................................................................6
- compte tenu de la brutalit d'installation, de la prise d'anticoagulants dose efficace (TP = 23 0/.), de
l' absence de traumatisme rachidien et de l'absence d'antcdent autre que l'infarctus du myocarde.
La localisation de la lsion est dorsale haute ou moyenne ........................................................................4
- mais ne peut tre prcise d'avantage sur les donnes du texte. La douleur peut ici tmoigner aussi
bien d'un syndrome lsionnel que d'un syndrome rachidien.
Compte tenu de la brutalit du tableau l'autre diagnostic discuter est le ramollissement ischmique de
l a moelle (dont la cause la plus frquente est une compression artrielle par une lsion vertbrale ou une
noformation pidurale en particulier tumorales).
Cependant ici l'absence d'antcdent noplasique va contre ce diagnostic. Enfin, les autres causes de
compression mdullaire non traumatique au niveau dorsal ne donnent pas un tableau aussi brutal.
2 La prdominance des troubles moteurs et de la sensibilit profonde gauche et des troubles

thermo-algiques de l'autre ct laisse penser une lsion situe o par rapport la moelle ? (20)
Le dficit moteur prdominant gauche, les troubles de la sensibilit profonde gauche et les troubles
de la sensibilit superficielle thermo-algsique droite ralisent un syndrome apparent au syndrome de
Brown-Squard gauche ...............................................................................................................................10
Traduisant une lsion principalement latromdullaire gauche ................................................................10
3. Pensez-vous qu'il s'agit l d'une urgence traiter trs rapidement. Pourquoi ? (20)
Oui ...............................................................................................................................................................5
II s'agit d'une urgence qui ncessite une vacuation chirurgicale trs rapide de l'hmatome afin de lever
l a compression de la mcelle ..........................................................................................................................5
Tout retard thrapeutique risque de conduire une mylomalacie dfinitive avec squelles neurologiques
i rrversibles ...................................................................................................................................................5
De plus, si le surdosage en anticoagulant est trop important, le pronostic vital est engag dans l'imm
diat .................................................................................................................................................................5
NB : On arrtera videmment immdiatement les anticoagulants. Une correction de la coagulation par du
PPSB est justifie mais elle ne doit pas retarder le geste chirurgical qui est trs urgent.
4. Qu'attendez-vous de la radiographie du rachis ? (20)

La radiographie du rachis dorsal a toutes les chances d'tre normale en cas d'hmatome pidural ...... 10
La radiographie du rachis dorsal n'a donc ici qu'un intrt limit qui consiste
A liminer les causes de compression mdullaire aigu s'accompagnant d'une destruction vertbrale .................3
- lsion lytique voquant une tiologie tumorale.............................................................................................................2
- atteinte discale voquant une spondylodiscite complique .........................................................................................3
A rechercher une image vocatrice d'un angiome vertbral (vertbre d'aspect trabcul avec striation
verticale du corps vertbral) ..........................................................................................................................2
156
- en effet, l'angiome mdullaire, lorsqu'il se rompt, peut se rvler par un tableau d'hmatomylie similaire au cas prsent ici. Or l'angiome mdullaire est souvent associ un angiome vertbral. Cependant il
se rvle en gnral chez le sujet jeune....................................................................................................NC
I NB : Ces considrations sont du domaine du spcialiste. On comprend mal l'intrt de la question
5. Quels sont les examens complmentaires qui peuvent confirmer votre diagnostic ? (20)
Le meilleur examen est ici le scanner mdullaire dorsal en urgence centr sur le niveau suspect ......... 15
II permettra de visualiser l'hmatome sous forme d'une hyperdensit spontane situe dans l'espace
pidural et permettra d'apprcier son retentissement sur la moelle...........................................................NC
L'IRM mdullaire montrera la compression mais risque de ne pas bien objectiver sa cause (le sang frais
est relativement mal visualis en IRM durant les 3 premiers jours) .............................................................5
La ponction lombaire permettrait d'orienter le diagnostic en ramenant du sang mais le risque d'aggravation du dficit et le trouble de l'hmostase (patient sous AVK) la contre indiquent formellement .............NC
La mylographie est contre indique pour les mmes raisons ...............................................................NC
NB : Pour faire le diagnostic le scanner suffisait ici.
Commentaire global : Ce dossier est un peu dconcertant du fait de la brutalit du tableau alors que
l a question d'Internat concerne les compressions mdullaires lentes. De plus il s'agit l d'une pathologie
tout fait rare, mme si l'hmatome pidural est une complication reconnue du traitement anticoagulant.
L'essentiel tait donc de rpondre correctement aux questions 2, 3 et 5, ce qui n'imposait pas d'avoir trouv le bon diagnostic tiologique.
Ce dossier un peu "tordu" illustre le cas de quelques dossiers d'Internat o il faut savoir rpondre certaines questions... mme sans avoir pos exactement le diagnostic tiologique.
91 - IR2 - Pl DOSSIER N 6
Une femme de 30 ans, sans antcdent, prsente des troubles de la marche depuis quelques semaines.
A l'examen, la dmarche est instable avec largissement du polygone de sustentation. Le membre infrieur
droit semble spastique et le pied gauche talonne. L'examen montre un signe de Romberg. Les rflexes ostotendineux sont vifs dans l'ensemble mais davantage au membre infrieur droit. II existe un signe de Babinski
droit. A la manceuvre de Mingazinni, on observe une chute du membre infrieur droit avec des oscillations
trs nombreuses du membre infrieur gauche. La pallesthsie est diminue au membre infrieur gauche.
L'preuve talon-genou est perturbe gauche, surtout en l'absence de contrle visuel. La sensibilit la
piqre est diminue sur le membre infrieur droit et sur l'hmi-abdomen droit jusqu'au niveau de l'ombilic.
II existe un nystagmus dont le caractre central est certain.
Enfin, on note une dysmtrie non aggrave par l'occlusion des yeux et une adiadococinsie du membre suprieur droit.
1. La smiologie voque-t-elle un syndrome mdullaire particulier et quel est le niveau mdullaire ls ?
2. Sur quel(s) type(s) de nystagmus a-t-on voqu le caractre central certain ?
3. Enumrer les symptmes qui plaident pour un trouble de la sensibilit proprioceptive consciente.
4. La possibilit d'une sclrose en plaques est envisage. Dcrivez les formules cytochimiques du liquide
cphalo-rachidien auxquelles on peut s'attendre dans cette hypothse ainsi que les informations que l'on peut
obtenir du dosage des immuno-globulines et de l'lectrophorse du LCR.
5. Quelles autres explorations complmentaires sont utiles pour ce diagnostic ?
6. En admettant une confirmation du diagnostic, quelle thrapeutique proposez-vous et avec quelle surveillance ?
7. Dans l'hypothse de pousses ultrieures trs frquentes ou d'une volution progressive, quelle autre possibilit thrapeutique pourriez-vous proposer, sous quelles conditions, selon quelles modalits et sous quelle surveillance ?
91 - I R2 - P1 DOSSIER N 6
1. La smiologie voque-t-elle un syndrome mdullaire particulier et quel est le niveau mdullaire
ls ? (15)
Oui. II existe bien un syndrome mdullaire (atteinte pyramidale bilatrale, trouble de sensibilit profonde
et trouble de la sensibilit superficielle limite suprieure nette).................................................................5
Mais la smiologie n'voque aucun syndrome mdullaire particulier.........................................................5
II n'existe en particulier pas de syndrome de Brown-Sequard puisque les troubles de la sensibilit pro
fonde sont contro-latraux et les troubles de la sensibilit superficielle homo-latraux par rapport au syndrome pyramidal.........................................................................................................................................NC
La limite suprieure des troubles de la sensibilit superficielle est situe au niveau Dl 0. La lsion
mdullaire est gnralement situe un ou deux segments au dessus de la limite suprieure des troubles
sensitifs, donc ici probablement en D8 ou D9...............................................................................................5
NB : II ne fallait surtout pas rpondre syndrome de Brown-Sequard, ce qui constituait le pige de cette
question.
2 Sur quel(s) type(s) de nystagmus a-t-on voqu le caractre central certain? (15)
Nystagmus vertical (toujours d'origine centrale et traduisant une atteinte pdonculaire) ..........................5
Ou nystagmus rotatoire (toujours d'origine centrale et traduisant une atteinte bulbaire) ...........................5
Ainsi que pluri-directionnel ..........................................................................................................................5
NB : Le nystagmus du syndrome vestibulaire priphrique est horizontal ou horizonto-rotatoire. Un nystagmus horizontal peut galement tre d'origine centrale, d une lsion protubrantielle.
3. numrer les symptmes qui plaident pour un trouble de la sensibilit proprioceptive conscien.
te. (10)
Signes tmoignant d'une ataxie proprioceptive du membre infrieur gauche
- talonnement du pied gauche ......................................................................................................................1
- oscillations du MI gauche la manceuvre de Mingazinni ..........................................................................1
- signe de Romberg (mais syndrome vestibulaire associ)..........................................................................1
- perturbation de l'preuve talon-genou gauche........................................................................................1
- et aggravation nette de cette perturbation lors de la fermeture des yeux .................................................5
Diminution de la pallesthsie du membre infrieur gauche........................................................................1
NB : largissement du polygone de sustentation, dysmtrie et adiadococinsie font partie du syndrome
crbelleux et non d'un trouble de la sensibilit profonde.
4. La possibilit d'une sclrose en plaques est envisage. Dcrivez les formules cytochimiques du
liquide cphalo-rachidien auxquelles on peut s'attendre dans cette hypothse ainsi que les infor.
mations que l'on peut obtenir du dosage des i mmuno-globulines et de l'lectrophorse du LCR. (15)
Hyperprotinorachie (prsente une fois sur deux)......................................................................................2
Mais toujours infrieure lg/litre................................................................................................................2
Protinorachie normale une fois sur deux ...............................................................................................NC
Hypergammaglobulinorachie (>l 3 %) .........................................................................................................2
Avec rpartition oligoclonale des immuno-globulines, prsente 8 fois sur 10 l'lectrophorse des pro
tides sanguins................................................................................................................................................2
Raction lymphocytaire prsente une fois sur trois................................................................................... , 2
En rgle infrieure 50 lymphocytes/mm3.................................................................................................2
Cytologie normale 2 fois sur 3 ....................................................................................................................2
Le reste des examens usuels du LCR (glycorachie, chlorurorachie...) est normal ................................. NC
160
Au total
- une PL normale n'limine pas le diagnostic de SEP .................................................................................1
- aucune anomalie du LCR n'est spcifique de la SEP ............................................................................NC
5. Quelles autres explorations complmentaires sont utiles pour ce diagnostic ? (15)

Potentiels voqus visuels, auditifs et somesthsiques .............................................................................3
- au niveau des membres infrieurs, la recherche d'une augmentation de la latence centrale, non
constante au dbut de la maladie et non spcifique..................................................................................NC
IRM crbrale sans et avec gadolinium......................................................................................................3
- la recherche de plaques de dmylinisation multifocales, sigeant dans la substance blanche du systme nerveux central et des nerfs optiques, en particulier dans les rgions prive ntriculaires et dans la
fosse postrieure, visibles sous la forme d'un hypersignal en T2, aux contours irrguliers et sans effet de
masse. La prise de contraste par le gadolinium est suggestive d'une plaque rcente. les anomalies de
l'I RM ne sont ni constantes ni spcifiques.
Recherche d'anomalies de la vision des couleurs......................................................................................3
ECBU car les pousses sont frquemment dclenches par des infections en particulier urinaires ......... 3
FAN : limine un lupus ................................................................................................................................3
NB : Les hypersignaux de la substance blanche ont d'autant plus de chances d'tre lis une SEP qu'ils
sont nombreux, de taille suffisante (> 6 mm), et qu'ils sigent la fois dans la substance blanche priventriculaire et dans la fosse postrieure. II n'existe pas de corrlation stricte entre les lsions cliniquement parl antes et les plaques visibles en IRM. Enfin, il faut savoir que l'IRM crbrale est beaucoup plus sensible
que le scanner crbral pour la dtection des plaques de dmylinisation.
Au total aucun examen ne rvle des anomalies spcifiques de la SEP et le diagnostic repose donc sur
un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques.
6. En admettant une confirmation du diagnostic, quelle thrapeutique proposez-vous et avec quel.

le surveillance ? (15)
Hospitalisation en neurologie...................................................................................................................NC
Repos ..........................................................................................................................................................2
Fraxiparine 0,3 ml en SC en une injection quotidienne en cas de dcubitus prolong ...........................2
Corticothrapie brve, par exemple Solumdrole 500 mg par jour en une perfusion intraveineuse,
( bolus) pendant 3 5 jours............................................................................................................................2
Rgime dsod (< 2 g NaCI/j) pendant la dure de la corticothrapie ...................................................NC
Kalorid 1 cp 2 fois par jour pendant la dure de la corticothrapie.....................................................NC
Surveillance.................................................................................................................................................5
- clinique : tat neurologique, signes de phlbite, tension artrielle 3 fois par jour, cedmes des membres
i nfrieurs, tolrance digestive, tat psychique ...........................................................................................NC
- biologique : ionogramme sanguin (kalimie +++) et glycmie tous les jours jusqu' l'arrt des flashs ...... NC
Kinsithrapie douce...................................................................................................................................2
Traitement d'une ventuelle infection urinaire.............................................................................................2
NB : La corticothrapie est discutable pour des troubles voluant dj depuis quelques semaines. II existe de nombreux protocoles diffrents sans que l'un d'entre eux soit suprieur aux autres.
7. Dans l'hypothse de pousses ultrieures trs frquentes ou d'une volution progressive, quel.
le autre possibilit thrapeutique pourriez-vous proposer, sous quelles conditions, selon quelles
modalits et sous quelle surveillance ? (15)
II n'existe aucun traitement efficace reconnu de la SEP .........................................................................NC
En cas de pousses trs frquentes ou d'volution progressive on peut cependant proposer un traitement
i mmuno-suppresseur (dont l'ventuelle efficacit reste prouver)...............................................................3
Ce traitement pourra tre propos uniquement
- titre d'essai thrapeutique dans le cadre d'un protocole codifi .............................................................2
- aprs consentement clair de la patiente .............................................................................................NC
- en dehors des contre indications, aprs s'tre assur de l'absence de grossesse en cours et aprs un
bilan pr-thrapeutique hmatologique, hpatique, rnal et infectieux.........................................................2
- sous contraception rgulire (dont on expliquera l'importance la patiente) ...................... ...................... 2
- en surveillant rgulirement les effets secondaires en particulier hmatologiques (NFS plaquettes tous
l es 8 15 jours), rnaux et hpatiques.........................................................................................................3
- en contre indiquant le contact avec des sujets infects et l'administration de vaccins vivants attnus ...... NC
- en interrompant le traitement dfinitivement en cas d'effet secondaire notable et/ou en l'absence d'efficacit clinique .............................................................................................................................................NC
L'I murele est souvent utilis dans ces cas, par voie orale, la dose de 1 2 cp/jour................................. 3
NB : il faut exprimer les plus grandes rserves quant l'usage des immuno-suppresseurs dans la SEP car
l a majorit des tudes ralises concluent l'inefficacit de ce traitement.
A la consultation, une jeune fille de 19 ans se plaint d'une aphonie d'installation rcente. Elle articule trs difficilement, met quelques sons touffs. Elle indique voix peine audible que ses troubles l'ont amen
consulter un mdecin ORL qui lui a dit "qu'elle n'avait rien". La jeune fille est normalement scolarise, sans
antcdent particulier, l'exception d'un pisode d'anxit avec palpitation et difficult d'endormissement.
Elle est sociable, mais se dcrit comme timide, rserve et motive. Elle n'a jamais eu de relations sexuelles
et se plaint de rgles douloureuses.
Aucune contraception n'a t mise en place. Elle est trs marque par le divorce de ses parents et vit chez
sa mre. Elle voit rgulirement son pre qu'elle affectionne. Elle est fille unique et dit en tre heureuse. Elle
supporte trs mal la liaison de sa mre avec un homme plus jeune.
Au cours de son entretien, on est frapp par son dtachement vis--vis de son trouble mais elle parat heureuse de la consultation et accepte de revenir vous voir.
1. Sur quels lments smiologiques peut-on fonder le diagnostic ?
3. Quelles mthodes thrapeutiques peut-on proposer ?
4. Quels sont les facteurs dclenchants susceptibles d'avoir favoris l'closion des symptmes ?
5. Quelles possibilits volutives envisager ?
1. Sur quels lments smiologiques peut-on fonder le diagnostic ? (20)
1) Smiologie actuelle
- manifestation motrice (trouble de la phonation) avec "voix chuchote", aphonie : manifestation la plus
frquente des accidents de conversions .......................................................................................................3
- "Belle indiffrence" , dtachement l'gard du symptme, absence d'angoisse ( bnfice primaire) ........ 3
- absence de support organique...................................................................................................................3
2) Caractristique de l'pisode
- dbut brutal .............................................................................................................................................NC
- facteur dclenchan t de type psychologique (divorce, liaison de la mre) .................................................2
3) Terrain
- symptmes nvrotiques non spcifiques ................................................................................................NC
- anxit, insomnie d'endormissement .........................................................................................................2
-_rgles douloureuses .. .................................................................................................................................2
- personnalit type hystrique : viction, crainte de la sexualit (p as de rapport, de contraception) ..........3
Ces trois lments appuient le diagnostic d'accident de conversion dans le cadre d'une nvrose hyst
rique.
4) Pas de trouble thymique vident ni de trouble psychotique ..................................................................2

Aprs l'limination de toute cause organique de l'aphonie, on pose le diagnostic d'accident de conversion
hystrique sur personnalit passive dpendante, en raison : ....................................................................20
- terrain : femme jeune, personnalit nvrotique hystrique, indiffrente au symptme.
- contexte psychique : facteurs dclenchants voquant une dpendance affective, une intolrance la
frustration, une immaturi t.
- symptme de conversion avec bnfice primaire (effacement de la charge anxieuse).
- absence de lsion anatomique sous jacente, de systmatisation.
- manifestations nvrotiques diverses.
- viction de la sexualit.
3. Quelles mthodes thrapeutiques peut-on proposer ? (20)

A court terme.
1) Principes psychothrapiques : verbalisation au cours d'entretiens rpts ...........................................2
- coute du sujet ...........................................................................................................................................2
- rassurance, persuasion ............................................................................................................................2
- abord des conflits ayant favoris l'accident de conversion ........................................................................2
- apprcier l'existence de bnfices secondaires pour les limiter (facteur pronostique majeur) .................. 2
- avec la famille : ne pas discrditer le patient (ne pas parler "d'attirer l'attention" de "chantage affectif")......... 2
2) Courte hospitalisation si bnfices secondaires trop importants, afin d'isoler la patiente de ses spectateurs ........................................ ....................................................................................................................2
3) Chimiothrapie : pas d'indication ici ....................................................................................................NC
4) Parfois : hypnose, narco-analyse ........................................................................................................NC
A long terme
- psycho analy se . ..........................................................................................................................................1
- psychothrapie d'inspiration psychanalytique ..... . ......................................................................................2
- psychothrapie de soutien ..........................................................................................................................1
4. Quels sont les facteurs dclenchants susceptibles d'avoir favoris l'closion des symptmes ?
( 20)
- Contexte de carences affectives : ...........................................................................................................NC
- divorce des parents ....................................................................................................................................8
- liaison de la mre .......................................................................................................................................8
Sur personnalit prdispose : l e type passif dpendant est plus favorable l'closion des symptmes
que le type histrionique..................................................................................................................................4
5. Quelles possibilits volutives envisager ? (20)

Le contexte circonstanciel par rapport sa situation affective actuelle et l'absence de bnfices secondaires importants sont de bon pronostic.
L'volution peut se faire vers
- gurison rapide, sans squelles, amendement du symptome de conversion ...........................................4
- chronicisation de l'accident de conversion, vie parasite ..........................................................................4
- dpression ..................................................................................................................................................3
- nvrose hypocondriaque ............................................................................................................................1
-tat anxieux sans conversion .....................................................................................................................1
- suicide, tentative de suicide .......................................................................................................................3
- extension de la nvrose (manifestations phobiques, obsessionnelles) ou de l'accident de conversion ...2
- l'volution vers une schizophrnie pseudonvrotique................................................................................1
- conduite pharmacomaniaque (addiction mdicamenteuse ou alcoolique) ................................................1
Un homme de 68 ans, consulte car il a prsent deux reprises un pisode d'engourdissement de la main
droite durant 5 15 mn. A ces occasions, il ne pouvait tenir un objet dans sa main et cherchait ses mots. 3
ou 4 jours auparavant, il a brutalement eu l'impression d'un voile noir qui descendait devant son ceil gauche
durant 1 mn environ. L'examen neurologique et cardiovasculaire est normal. Vous portez le diagnostic d'accident ischmique transitoire.
1. O se situe la lsion vasculaire responsable ?
2. Quelles investigations envisagez-vous ?
3. Quelle(s) pathologie(s) associe(s) l'athrome et quelle(s) habitude(s) toxique(s) devez-vous rechercher ?
4. Quel traitement prventif pourra-t-on utiliser ?
5. Quel(s) sige(s) des lsions pourra(ront) faire l'objet d'une intervention chirurgicale ?
6. Comment appelez-vous l'pisode oculaire et que traduit-il ?
7. Quels sont les deux grands risques vasculaires encourus par ce malade dans les annes venir ?
8. Quel(s) est(sont) le(s) sige(s) habituel(s) de l'athrome carotidien ?
1. O se situe la lsion vasculaire responsable ? (10)
La lsion vasculaire responsable sige au niveau de l'artre carotide interne gauche .............................5
Avant la naissance de l'artre ophtalmique ................................................................................................5
Puisque le patient a prsent deux accidents ischmiques transitoires dans le territoire sylvien superficiel gauche et un pisode de ccit monoculaire transitoire gauche.
2 Quelles investigations envisagez-vous ? (20)

Scanner crbral sans injection pour liminer un petit infarctus sylvien gauche constitu dj visible ..... 6
Echo-doppler cervical en urgence (+ ventuellement doppler trans-crnien) ............................................6
- permettant d'apprcier les flux (acclration au niveau d'une stnose, sens du flux dans les artres
ophtalmiques, valeur du polygone de Willis) et l'tat de la paroi artrielle (plaque d'athrome ventuellement ulcre, stnose chiffre de la lumire artrielle) .............................................................................NC
Electrocardiogramme . .................................................................................................................................2
Holter...........................................................................................................................................................2
chographie cardiaque ...............................................................................................................................2
A la recherche d'un trouble du rythme cardiaque emboligne, de signes d'insuffisance coronaire ........ NC
Radio de thorax recherchant en particulier une cardiomgalie ..................................................................2

Bilan biologique usuel avec hmogramme (polyglobulie, thrombocytmie), VS (artrites inflammatoires),
hmostase (anticoagulant circulant), ionogramme, glycmie (diabte), cratinine, lectrophorse des protides (dysglobulinmie), TPHA-VDRL (syphilis mningo-vasculaire)......................................................... NC
L'Angiographie carotidienne par voie artrielle ne se discute que dans un second temps, selon les rsultats de l'cho-doppler et les possibilits d'un traitement chirurgical de la lsion ....................................... NC
Remarque : Une exploration cardiaque plus pousse (chographie cardiaque, Holter cardiaque) n'est
pas justifie chez ce patient de 68 ans en premire intention. Elle ne serait indique que si le bilan pratiqu ne retrouvait pas une cause athromateuse, de loin la plus probable cet ge.
3. Quelle(s) pathologie(s) associe(s) l'athrome et quelle(s) habitude(s) toxique(s) devez-vous

rechercher? (10)
1) Facteurs de risque de l'athrome (dont l'association est synergique)
- hypertension artrielle avant tout, facteur de risque n1 des AVC aprs 40 ans............ ........................... 3
- diabte ........................................................................................................................................................1
- dyslipidmie (hypercholestrolmie, hypertriglycridmie) . .......................................................................1
- tabagisme ...................................................................................................................................................1
- obsit ........................................................................................................................................................1
- hyperuricmie .............................................................................................................................................1
- alcoolisme (par le biais de l'hypertension artrielle) ...............................................................................NC
Pathologies causes par l'athrome
- insuffisance coronarienne...........................................................................................................................1
- artriopathie oblitrante des membres infrieurs.......................................................................................1
- insuffisance rnale...................................................................................................................................NC
Remarques
Le stress, la sdentarit et les antcdents familiaux sont des facteurs de risque mais ne sont ni des
pathologies, ni des habitudes toxiques.
Chez un sujet jeune, il faut aussi penser la cocane qui a t implique dans des AVC chez des
patients de moins de 40 ans.
Chez la femme non mnopause, toujours penser la pilule cestroprogestative.
4. Quel traitement prventif pourra-t-on utiliser ? (20)

1) Dans tous les cas, traitement des facteurs de risque s'ils existent......................................................12
- rgularisation de la TA, quilibration d'un diabte, arrt du tabac, contrle d'une dyslipidmie, normalisation progressive du poids...........................................................................................................................2
2) Traitement anti-agrgant plaquettaire vie en dehors des contre-indications (maladie hmorragique,
allergie mdicamenteuse)..............................................................................................................................2
Les deux traitements ayant fait la preuve de leur efficacit prventive sont l'aspirine (la dose quotidienne idale est dbattue mais semble tre comprise entre 30 et 300 mg/jour) ...............................................2
Et la ticlopidine ( Ticlid) la dose de 500 mg/jour qui ncessite une surveillance rgulire de l'hmogramme pendant les trois premiers mois du traitement................................................................................2
3) Le traitement chirurgical est une alternative lorsqu'il est possible. L'endartriectomie carotidienne a
en effet fait la preuve de son efficacit prventive dans les stnoses uniquement accessibles chirurgicalement, suprieures 70 %..............................................................................................................................2
Elle ncessite toujours une artriographie carotidienne et un bilan cardiaque propratoire complet.
Remarque : Ne pas oublier le traitement des facteurs de risque qui est l'lment essentiel de la prvention.
5. Quel(s) sge(s) des lsions pourra(ront) faire l'objet d'une intervention chirurgicale ? (10)
En dehors de certaines lsions de la carotide primitive..............................................................................4
Seules les lsions situes sur la partie extra-crnienne de la carotide interne .......................................... 4
Peuvent faire l'objet d'une intervention chirurgicale, c'est le cas pour les lsions du sinus carotidien,
sige le plus frquent de l'athrome carotidien.............................................................................................2
Remarque : Les lsions des portions intraptreuse et caverneuse (siphon carotidien) sont inaccessibles
chirurgicalement.
Les anastomoses extra-crniennes (par exemple temporo-sylvienne), proposes pendant un temps en
cas de stnose intra-crnienne ne sont plus pratiques aujourd'hui parce qu'inefficaces.
6. Comment appelez-vous l'pisode oculaire et que traduit-il ? (10)

Ccit monoculaire transitoire gauche........................................................................................................4
Traduisant une baisse ou un arrt transitoire du dbit sanguin dans l'artre ophtalmique gauche (qui
donne naissance l'artre centrale de la rtine) .........................................................................................3
Le mcanisme responsable est en rgle embolique partir d'une plaque athromateuse ou d'un thrombus situ en amont, au niveau de la carotide interne (ici gauche)................................................................3
7. Quels sont les deux grands risques vasculaires encourus par ce malade dans les annes
venir ? (10)
1) Accident vasculaire crbral ischmique constitu ................................................................................5
2) Infarctus du myocarde ............................................................................................................................5
Remarque : L'effet prventif des anti-agrgants concerne galement le risque d'infarctus du myocarde.
8. Quel(s) est(sont) le(s) sige(s) habituel(s) de l'athrome carotidien ? (10)
Les siges les plus frquents sont l'origine de la carotide primitive...........................................................2

La bifurcation carotidienne ..........................................................................................................................2
Le sinus carotiden ............................................... .......................................................................................2
Et les portions intraptreuse et caverneuse (siphon) de la carotide interne ............................................... 2
Les lsions peuvent tre isoles mais sont le plus souvent bilatrales et multiples ..................................2
169
Vous tes amen voir en consultation un enfant de 10 ans qui depuis 15 jours prsente des cphales s'accompagnant de vomissements depuis 8 jours. A l'interrogatoire des parents, vous apprenez que depuis environ 2 mois l'enfant a chang progressivement de comportement : il est devenu trs irritable et suit beaucoup
moins bien en classe, il est inattentif. II est rcemment tomb plusieurs fois sans raison apparente. Enfin, il
voit double depuis 24 heures. A l'examen, chez cet enfant conscient, il existe une paralysie du nerf moteur
oculaire externe (nerf VI) droit, et un syndrome crbelleux statique. Le reste de l'examen neurologique et de
l' examen somatique est normal.
1. II existe un syndrome d'hypertension intra-crnienne. Par quel examen pouvez-vous le confirmer ?
2. La paralysie du VI droit a-t-elle, dans ce contexte, une valeur localisatrice ?
3. Quelle est la localisation de la lsion causale ?
4. Si vous demandez une radiographie du crne face-profil, quelles anomalies relatives l'hypertension intracrnienne pourriez-vous vous attendre voir ?
5. Quels sont les mcanismes et la cause de ce syndrome d'hypertension intra-crnienne ?
6. Quel examen neuro-radiologique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
7. Quel est le principal risque immdiat de cette affection ?
1. 11 existe un syndrome d'hypertension intra-crnienne. Par quel examen pouvez-vous le confirmer ? (10)
Le fond d'ceil................................................................................................................................................5
Confirmera l'hypertension intra-crnienne en montrant la prsence d'un cedme papillaire bilatral ..... _5
- avec conservation de l'acuit visuelle : papille saillante avec des bords flous, dilatation veineuse,
aspect coud des vaisseaux abordant la papille, voire, un degr de plus, hmorragies et exsudats .... NC
2 La paralysie du VI droit a-t-elle, dans ce contexte, une valeur localisatrice ? (10)

Non, l'atteinte unilatrale ou bilatrale du VI n'a aucune valeur localisatrice car elle peut tre due l'hypertension intra-crnienne en elle mme, indpendamment de sa cause .................................................10
3. Quelle est la localisation de la lsion causale ? (15)

Le syndrome crbelleux statique sans autre signe neurologique de localisation voque dans ce contexte une atteinte du vermis crbelleux..........................................................................................................15
4. Si vous demandez une radiographie du crne face-profil, quelles anomalies relatives l'hyper.
tension intra-crnienne pourriez-vous vous attendre voir ? (15)
Impressions digitiformes sur la vote crnienne.........................................................................................5
Aplatissement de la base du crne (platybasie) .........................................................................................5
Elargissement de la selle turcique ..............................................................................................................5
NB : La disjonction des sutures se voit surtout chez le nourrisson et le jeune enfant.
5. Quels sont les mcanismes et la cause de ce syndrome d'hypertension ntra-crnienne ? (15)

Mcanismes de l'hypertension intra-crnienne : gne l'coulement du LCR par blocage du quatrime
ventricule .......................................................................................................................................................5
Entranant une hydrocphalie des ventricules latraux et du troisime ventricule (hydrocphalie non
communicante) ..............................................................................................................................................5
Cause de l'hypertension intra-crnienne . tumeur du cervelet ou du quatrime ventricule avec atteinte
du vermis crbelleux....................................................................................................................................5
NB : L'volution progressive des signes sur environ deux mois et la frquence des tumeurs de la fosse
postrieure cet ge sont les deux arguments qui permettaient de retenir ici l'tiologie tumorale,
Les tumeurs les plus probables sont ici le mdullo-blastome du cervelet et l'pendymome du IVe ventricule (car atteinte du vermis).
6. Quel examen neuro-radiologique demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? (15)

IRM crbrale sans, puis avec injection de gadolinium avec des coupes fines centres sur la fosse postrieure.........................................................................................................................................................15
Cet examen permet : ..............................................................................................................................NC
- 1) De visualiser la tumeur sous la forme d'une image de signal anormal par rapport au parenchyme
avoisinant, de prciser son sige, sa forme et sa taille, l'existence et l'aspect d'une ventuelle prise de
contraste (vascularisation de la tumeur), l'importance de l ' cedme pritumoral (hypodsignal pritumoral
172
en T, hypersignal en T2). La nature histologique de la tumeur peut souvent tre suppose partir de ces
i nformations ................................................................................................................................................NC
- 2) D'apprcier le retentissement de la tumeur : compression du tronc crbral, obstruction du quatrime
ventricule, hydrocphalie sus-jacente, signes d'engagement des amygdales crbelleuses dans le trou
occipital.......................................................................................................................................................NC
NB : Pour l'valuation des lsions de la fosse postrieure, l'IRM crbrale est un examen plus prcis que
l e scanner crbral (qui comporte des artefacts dus aux structures osseuses). Mme si le scanner reste
l ' examen pratiqu de premire intention, la rponse "I RM crbrale" ne peut tre considre comme moins
bonne que la rponse "scanner crbral".
7. Quel est le principal risque i mmdiat de cette affection ? (20)
Engagement des amygdales crbelleuses .............................................................................................10

Dans le trou occipital...................................................................................................................................5
Avec risque d'arrt respiratoire et de mort subite par compression bulbaire.............................................. 5
Monsieur V., 44 ans, est dsormais convaincu que son pouse le trompe. Plusieurs faits constituent ses
yeux des preuves indubitables : un inconnu tlphone souvent et raccroche sans rpondre, la mme voiture
passe tous les jours devant leur maison, quelques disques de danse ne sont plus au mme emplacement.
L'amant de sa femme est venu coup sr la voir en son absence. Ils ont d danser tous les deux.
Rcemment, la conviction s'est amplifie et Monsieur V. est polaris par l'ide d'tre tromp et de le savoir.
II s'nerve, s'exalte et ne peut plus travailler. Le drame redout par le pre du patient se produit, il a enferm
sa femme dans la cuisine et menace d'ouvrir le gaz si elle n'avoue pas sa forfaiture.
1. Devant un tel tableau, quelle est la mesure mdico-lgale qui s'impose ?
2. Quelles modalits administratives sont ncessaires pour prendre cette mesure ?
3. Quel est le diagnostic psychiatrique ?
4. Indiquez les diverses mesures thrapeutiques en phase aigu.
5. Une amlioration nette tant obtenue, la sortie du patient est prvue. Quelles sont les mesures thrapeutiques ambulatoires ?
1. Devant un tel tableau, quelle est la mesure mdico-lgale qui s'impose ? (20)
Hospitalisation d'office selon la loi du 27 juin 1990 ..................................................................................20
2 Quelles modalits administratives sont ncessaires pour prendre cette mesure ? (20)
II existe 2 possibilits pour placer un patient en secteur ferm : la procdure courante et la procdure en
cas de danger imminent............................................................................................................................. NC
Devant le danger imminent prsent dans cette observation, il est ncessaire d'hospitaliser le patient en
secteur ferm d'aprs la procdure d'urgence (article L.343 du Code de Sant publique) .........................4
Cette procdure d'urgence suppose des conditions qui sont dans ce cas remplies
- un sujet prsentant des troubles mentaux manifestes ...........................................................................NC
- un danger imminent pour la sret des personnes, attest par un avis mdical (ou dfaut la notorit
publique) ........................................................................................................................................................4
La demande peut tre faite par le maire, les commissaires de police Paris, charge d'en rfrer dans
l es 24 heures au prfet qui devra statuer sans dlai (dans les 48 heures) ..................................................4
Dans la procdure habituelle (L342), il faut un certificat mdical circonstanci (d'un mdecin n'exerant
pas dans l'tablissement d'accueil) ...............................................................................................................4
Au vu duquel le prfet dpartemental (le prfet de Police Paris) prononce un arrt prfectoral ..........4
3. Quel est le diagnostic psychiatrique ? (20)

Dlire chronique non dissociatif en exacerbation aigu de type paranoaque passionnel : dlire de jalousie ................................................................................................................................................................20
Arguments
- terrain : homme, ge > 35 ans,
- absence de syndrome dissociatif,
- ide dlirante : chronique : laboration dlirante progressive,
thmatique : jalousie.
Mcanismes
- interprtation (preuves pathologiques, perspicacit morbide : tlphone, voiture, disque),
- intuition (... venu coup sr la voir" - "... danser tous les deux").
Participation affective intense, passionnelle avec exaltation sthnique menant au passage l'acte htro-agressif
Conviction dlirante absolue
4. Indiquez les diverses mesures thrapeutiques en phase aigu. (20)
Hospitalisation en service ferm psychiatrique, suite l'hospitalisation d'office ........................................2

Neuroleptiques sdatifs...............................................................................................................................4
= chlorpromazine/Largactilc (300 600 mg) ..............................................................................................4
En association avec de l'halopridol Haldol (10 30 mg)........................................................................4
Par voie orale si possible, sinon intra-musculaire.......................................................................................4
ND : Les buts : diminuer l'intensit de la participation affective,

Diminuer les troubles somatiques (restauration de sommeil),
Permettre une mise distance du dlire.
Correction des dsordres mtaboliques lorsqu'ils existent.
Psychothrapie de soutien au cours d'entretiens rpts et prolongs.
Surveillance du traitement...........................................................................................................................2
- TA, temprature, mouvements anormaux, effets secondaires des neuroleptiques.
Surveillance du patient
- dangerosit,
1 76
- risque suicidaire, dpression post-dlirante,

- mise distance du dlire, de la participation affective.
5. Une amlioration nette tant obtenue, la sortie du patient est prvue. Quelles sont les mesures
thrapeutiques ambulatoires ? (20)
Difficult de la prise en charge au long cours..........................................................................................NC
Traitement long, difficile ...........................................................................................................................NC
Chimiothrapie ...........................................................................................................................................2
- neuroleptique type ......................................................................................................................................2
Largactil ( 300 600 mg) ou Haldol (10 30 mg) .....................................................................................3
- discussion d'un neuroleptique d'action prolonge instaur aprs 15 jours de traitement en hospitalisation avec la molcule "pre". (Piportil L4, Modcate)..................................................................................5
Suivi par un psychiatre (dispensaire, cabinet priv) rgulirement ...........................................................2
- psychothrapie de soutien, d'inspiration analytique...................................................................................2
- dpistage d'une rechute dlirante aigu .................................................................................................NC
Avant la sortieAfinitive du patient, des sorties d'essais so nt mises en place afin d'apprcier au mieux la
dangerosit du patient ...................................................................................................................................2
Obtenir un arrt de l'alc ool d ont l'abus est probable chez les patients atteints de ce type de dlire ......... 2
I R2 - P1 DOSSIER N 10
Une jeune femme de 25 ans vient consulter car depuis 8 jours, elle se plaint de douleurs particulires. La
douleur est en clair, touchant l ' ceil, l' aile du nez, la lvre suprieure et la mchoire droite. Elle volue par
paroxysmes de quelques secondes et cde en laissant un fond douloureux dsagrable plus ou moins permanent. On note dans les antcdents de cette malade une prise de contraceptifs oraux, une torsion de kyste
de l'ovaire, un pisode de diminution de l'acuit visuelle de l 'oeil gauche rgressif en un mois 5 ans avant, un
accouchement par csarienne un an avant.
1. Comment tiquetez-vous cette douleur ?
2. Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complmentaires ?
3. Quel diagnostic tiologique voquez-vous ? Sur quels arguments ?
4. Quels examens complmentaires pensez-vous utile de raliser ?
5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ?
1. Comment tiquetez-vous cette douleur ? (20)
Nvralgie du trijumeau droit, car douleurs dans le territoire du nerf trijumeau droit, branche V-2 (maxillaire suprieur) et peut-tre V-1 (ophtalmique) ...............................................................................................20
NB : V-3 = nerf maxillaire infrieur.
2 Pour quelles raisons faut-il pratiquer chez cette patiente des examens complmentaires ? (20)
II faut raliser des examens complmentaires
- parce que l'atteinte d'emble des trois branches du V, l'existence d'un fond douloureux plus ou moins
permanent entre les accs, l'absence de zone gchette, l'ge jeune, voquent une nvralgie symptomatique du trijumeau et non une nvralgie essentielle....................................................................................10
- parce que l'antcdent de diminution de l'acuit visuelle de l' oeil gauche spontanment rgressive
voque la possibilit d'une atteinte multifocale (nerf optique puis nerf trijumeau)...................................... 10
3. Quel diagnostic tiologique voquez-vous ? Sur quels arguments ? (20)

Sclrose en plaques, car : ........................................................................................................................10
- terrain : femme jeune (dbut entre 20 et 40 ans)....................................................................................._.2
- trs probable, antcdent de nvrite optique rtrobulbaire de l' ceil gauche spontanment rgressive en
un mois il y a 5 ans .......................................................................................................................................3
- nvralgie du trijumeau actuelle ayant les caractres d'une nvralgie symptomatique ..............................3
- ce qui voque l' existence de lsions multifocales dissmines dans le temps ......................... ................ 2
4. Quels examens complmentaires pensez-vous utile de raliser ? (20)

Ponction lombaire et analyse du LCR la recherche : ...........................................................................3
- d'une hyperprotinorachie modre, en rgle infrieure 1 g/I, (retrouve dans 40 % des cas) ............. 1
- d'une augmentation de la proportion des gammaglobulines (taux > 14 %) avec une rpartition oligoclonale (75 % des cas).......................................................................................................................................1
- d'une lymphocytose modre, en rgle infrieure 50 l ymphocytes/mm3, (retrouve dans un tiers des
cas) ................................................................................................................................................................1
- cependant, aucune de ces anomalies n'est spcifique de la SEP et la normalit du LCR ne permet pas
elle seule de rfuter le diagnostic ...........................................................................................................NC
IRM crbrale la recherche de plaques de dmylinisation : ........................................................_......3
Zones focalises d'hypersignal sur les coupes pondres en T2, situes dans la substance blanche du
systme nerveux central au sein de plusieurs territoires discontinus, particulirement au niveau des
zones priventriculaires et de la tosse postrieure, ne s'accompagnant d'aucun effet de masse sur les
structures de voisinage. On recherchera en particulier une prise de contraste lors de l'injection de gadolinium au niveau de la lsion rcente (protubrance ou bulbe) ......................................................................3
Potentiels voqus : ...................................................................................................................................3
- visuels la recherche d'un retard de latence au niveau du nerf optique (trs probable compte tenu de
l' antcdent de NORB)..................................................................................................................................1
- auditifs et somesthsiques la recherche d'un retard de latence au niveau du tronc crbral ................ 2
- recherche d'ano
de la vision des couleurs, de scotome squellaire, de baisse d'acuit visuelle ...1
- dosag e des FAN : lim
........................................................................................................1
5. Quel traitement symptomatique de la douleur envisagez-vous ? (20)
La carbamazpine (Tgrtol) est gnralement efficace sur ce type de douleur .................................. 10

Posologie augmenter progressivement jusqu' la dose minimale efficace, comprise entre 200 et
1 400 mg/j ......................................................................................................................................................2
Sous surveillance des effets secondaires (clinique + hmogramme et bilan hpatique rguliers) ............3
En changeant le mode de contraception (ex : strilet), car risque de diminution de l'efficacit de la pilule
cestro-progestative.........................................................................................................................................3
Pendant une dure de quelques semaines dose efficace puis arrter progressivement en l'absence
de rcidive douloureuse ................................................................................................................................2
93 - IR2 - P 1 DOSSIER N 12
Vous tes amens voir un homme de 35 ans, dmnageur, qui prsente une sciatalgie hyperalgique. 6
heures auparavant il a ressenti, alors qu'il portait une armoire, un "craquement" dans le bas du dos suivi d'une
l ombalgie intense puis, 1 heure plus tard, cette douleur est "descendue" dans le membre infrieur droit. Le
trajet douloureux est le suivant : fesse, face postrieure de la cuisse et du mollet, plante du pied dans sa portion externe. II existe un Lasgue 20 droite et vous constatez l'examen neurologique, outre une abolition du rflexe achillen droit, une hypoesthsie de l' hmiselle droite.
1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ?
2. Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ?
3. Quel trouble urinaire devez-vous systmatiquement rechercher chez cet homme ?
4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ?
5. Parmi les examens complmentaires dont vous disposez et condition que vous puissiez les obtenir sur
l e champ, quels sont ceux qui vous sont utiles ? Chacun d'entre eux pouvant faire lui seul le diagnostic tiol ogique.
6. Pensez-vous que le traitement doit tre mdical ou chirurgical ? Justifiez votre rponse.
93 - I R2 - P 1 DOSSIER N 12
1. Quelle est la racine atteinte dans ce tableau ? (10)
Atteinte de la racine S1 droite car trajet de la douleur typique et abolition du rflexe achillen droit ...... 10
II existe de plus une atteinte des dernires racines sacres droites (syndrome de l'hmi-queue de cheval droite)....................................................................................................................................................NC
2 Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome neurologique ? (20)

Hernie discale L5-S1, car : .......................................................................................................................10
- profession risque (dmnageur) .............................................................................................................2
- dbut brusque avec sensation de craquement et lombalgie intense l'occasion d'un effort de soulvement ...............................................................................................................................................................2
- symptomatologie unilatrale (atteinte S1 droite et hypoesthsie de l'hmiselle droite) ............................2
- prsence d'un signe de Lasgue ...............................................................................................................2
- l'ge jeune ..................................................................................................................................................2
3. Quel trouble urinaire devez-vous systmatiquement rechercher chez cet homme ? (10)
Perte de besoin d'uriner et rtention vsicale...........................................................................................10
4. Pensez-vous qu'une radio simple du rachis lombaire soit utile ? (20)

Oui, la radiologie simple du rachis lombaire face + profil + 3/4 comprenant la charnire lombo-sacre est utile
pour s'assurer de l'absence de lyse, de tassement vertbral, ou de condensation osseuse et de l'absence de
trouble de la statique rachidienne ou de spondylolisthsis. De plus il existe des signes en faveur de la hernie
discale, comme un billement localis de L5-S1 (billement postrieur ou latral ouvert droite) ...............20
5. Parmi les examens complmentaires dont vous disposez et condition que vous puissiez les
obtenir sur le champ, quels sont ceux qui vous sont utiles? Chacun d'entre eux pouvant faire lui
seul le diagnostic tiologique. (20)
1) Scanner rachidien centr sur l'tage L5-S1, ventuellement pratiqu au dcours de la sacco-radiculographie, permettant de bien visualiser la hernie ...........................................................................................7
2) IRM du rachis lombosacr et de la queue de cheval, avec coupes sagittales et transversales, permettant de visualiser la hernie et son retentissement sur le fourreau durai .......................................................7
3) Sacco-radiculographie l'amipaque avec clichs de face, de profil et de 3/4, montrant typiquement
un arrt extra-durai net la face antrieure du fourreau dural . ....................................................................6
Pratique en cas d'impossibilit de raliser les deux premiers...............................................................NC
6. Pensez-vous que le traitement doit tre mdical ou chirurgical ? Justifiez votre rponse. (20)
Toute compression de la queue de cheval constitue une urgence chirurgicale en raison du risque de
l sions irrversibles des racines et des squelles dfinitives. Le dlai entre l'installation des troubles et le
geste chirurgical de dcompression est le principal facteur pronostique. La laminectomie avec curetage du
disque ls s'impose donc sans dlai dans ce cas ....................................................................................20
94 - I R1 - DOSSIER N 7
Un homme de 52 ans est amen aux urgences dans un tat d'excitation apparu subitement. II a dmnag
son appartement pendant la nuit en chantant des chansons grivoises. II se montre d'une familiarit excessive, dans une tenue dbraille.
1. Quel diagnostic vous voque ce tableau clinique ?
2. Quels sont les lments cliniques rechercher ?
3. Indiquez le traitement pour la premire semaine.
4. Quels sont les maladies ou les traitements susceptibles d'induire un tel tat ?
5. L'entourage rvle l'existence des troubles suivants au cours des cinq dernires annes : le patient aurait
prsent un accs identique suivi deux ans aprs d'une priode d'abattement au cours de laquelle il ne parl ait plus, paraissait d'humeur sombre et avait maigri de plusieurs kilos. Vers quel diagnostic nosologique ces
nouvelles donnes orientent-elles ? Argumentez.
6. Au bout de trois semaines, le patient, aprs une premire phase d'amlioration, devient de plus en plus
triste, renferm, ne mange plus, et prsente nouveau des troubles du sommeil. Quel est le traitement et
quels sont les risques volutifs de ces nouveaux troubles ?
7. Schmatisez le traitement au long cours avec les prcautions d'emploi (sans les posologies mdicamenteuses).
7. Schmatisez le traitement au long cours avec les prcautions d'emploi (sans les posologies
mdicamenteuses). (15)
2 axes:
- lithium (thymorgulateur) per os.................................................................................................................1
- psychothrapie de soutien..........................................................................................................................2
Lithiothrapie prventive des rechutes
- dmarrer l'hpital ..............................................................................................................................NC
- bilan pr lithium ..........................................................................................................................................2
. NFS VS lono sang, glycmie, calcmie...................................................................................................NC
. ure, cratinine (clearance), protinurie 24 heures, ECBU . . ...................................................................NC
. Rx thorax ECG . ........................................................................................................................................NC
. TSH T3 T4................................................................................................................................................NC
. EEG..........................................................................................................................................................NC
- atteindre une lithimie efficace entre 0,6 et 1 mmol/l.................................................................................1
- surveillance : ducation du patient et de ses proches...............................................................................1
- port d'une carte (- Posologies, date des contrles, lithimies ; - Mdecin traitant, personne prvenir
en cas d'urgence) .......................................................................................................................................NC
- jamais suivre de rgime dsod ni prendre de diurtiques ou de laxatifs pour essayer de perdre du
poids ..............................................................................................................................................................1
Surveillance des signes de surdosage .. . ....................................................................................................1
- cphales, vomissements .......................................................................................................................NC
- troubles de l'quilibre, vertige .................................................................................................................NC
- diarrhes..................................................................................................................................................NC
-tremblement intense et ample.................................................................................................................NC
- soif...........................................................................................................................................................NC
- asthnie intense ......................................................................................................................................NC
- dysarthrie.................................................................................................................................................NC
- troubles de la vigilance - syndrome confusionnel ...................................................................................NC
Surveillance mdicale . . ..............................................................................................................................1
- tous les 2 mois ds que le traitement est stabilis .................................................................................NC
- tat Thymique.............................................................................................................................................1
- tat somatique.........................................................................................................................................NC
- effets secondaires.......................................................................................................................................1
- signes de surdosage ...............................................................................................................................NC
Dure du traitement : . .............................................................................................................................NC

- i ndfinie ...................................................................................................................................................NC
- apprcier en fonction de l'volution.........................................................................................................NC
94 - I R1 - DOSSIER N12
Madame X., 72 ans, vivant seule au domicile, est adresse aux urgences vers 11 heures du matin, avec le
mot suivant d'un mdecin de garde : "Madame X. que je ne connais pas et dont j'ignore les antcdents et
l es traitements ventuels, vient de faire un accident vasculaire crbral. Elle a t trouve par terre ce matin
par sa femme de mnage. Elle prsente un dficit brachio-facial droit, un signe de Babinski droit, une aphasie, un certain degr d'agitation et de confusion. La tension artrielle est 160/90 mmHg, l e pouls rgulier
80/minute, la temprature rectale est 37,2C. Le reste de l'examen clinique est ngatif, il n'y a aucune trace
de contusion, aucune morsure de langue, mais la malade a urin sous elle. La veille, la femme de mnage
l ' avait trouve tout fait bien, ne se plaignant de rien. Merci de la prendre en charge...".
1. En l'absence de tout autre renseignement et l'examen clinique n'apportant rien de plus, de quels examens
complmentaires simples doit-on disposer dans l'immdiat et pourquoi ?
2. Comment interprter la perte d'urines ?
3. Les examens prcdents tant ngatifs, faut-il demander un examen tomodensitomtrique crbral ?
Motivez brivement votre rponse.
4. En fait, il s'avre qu'en quelques heures, le dficit s'attnue puis disparat le jour mme. La fille de la malade, jointe, prcise qu'il s'agit d'une hypertension artrielle modre (la TA systolique n'a jamais dpass
200 mmHg) traite depuis plusieurs annes avec un bon contrle tensionnel (130/90) par 2 comprims par
j our d'Adalate LP.
Les examens complmentaires suivants sont prescrits : Holter ECG, chographie + doppler des artres cervicales, chographie cardiaque bi-dimensionnelle. Les auriez-vous prescrits et dans quels buts ?
5. Aprs 3 jours d'observation, la TA est plusieurs reprises, sans traitement, 190/100, sans hypotension
orthostatique. Faut-il redonner moyen terme un traitement ? L'Adalate LP ou un autre type de produit ?
6. La famille et la patiente s'inquitent quand on parle de sortie. "Et si elle refaisait un malaise, une chute ?
Ne vaudrait-il pas mieux envisager une maison de retraite, bien qu'elle ait tout le confort chez elle et une
femme de mnage ? Sa fille unique habite en province !" Qu'en pensez-vous ?
7. Peu de temps aprs la sortie, le rsultat du Holter-ECG rvle deux pisodes diurnes anormaux, dont l'un
reproduit est ci-dessous. Quelle est votre interprtation du trac ? Ce trac vous suggre-t-il une hypothse
quant au mcanisme de l'AVC : laquelle ?
94 - I R1 - DOSSIER N12
1. En l'absence de tout autre renseignement et l'examen clinique n'apportant rien de plus, de quels
examens complmentaires simples doit-on disposer dans l'immdiat et pourquoi ? (15)
Les deux examens les plus urgents sont
- la glycmie, afin de rechercher un diabte dcompens...........................................................................3
- l'ECG la recherche de signes d'insuffisance coronaire aigu et de troubles du rythme potentiellement
embolignes . .................................................................................................................................................3
On ralisera galement titre systmatique
- NFS plaquettes ; Groupe rhsus RAI.........................................................................................................2
- TP et TCA : Indispensables en cas d'indication aux anticoagulants..........................................................2
- ionogramme sanguin, ure, cratinine, calcmie la recherche d'un trouble mtabolique (d'autant qu'il
existe une agitation) ......................................................................................................................................1
- CPK, LDH, ASAT : infarctus myocardique..................................................................................................1
- radiographie du thorax................................................................................................................................1
- le scanner crbral est galement demand en urgence, mais n'est pas un examen "simple"................ 2
2 Comment interprter la perte d'urines ? (10)

La perte d'urines peut tre lie
- l'immobilisation prolonge avec impossibilit de se lever pour aller uriner ............................................5
ou
- une ventuelle perte de connaissance qu'elle qu'en soit l'origine (syncope prolonge par trouble du
rythme cardiaque, crise d'pilepsie, etc) .......................................................................................................5
Commentaire : En tout cas, cette perte d'urines ne signifie pas automatiquement qu'il y a eu crise d'pil epsie gnralise. C'tait le pige de cette question.
3. Les examens prcdents tant ngatifs, faut-il demander un examen tomodensitomtrque

crbral ? Motivez brivement votre rponse. (15)
Oui. Le scanner crbral sans injection est indispensable : ......................................................................2
- pour poser le diagnostic d'accident vasculaire crbral, de loin le plus probable ici compte tenu de la
brutalit du mode de survenue......................................................................................................................2
- pour liminer d'autres causes d'hmiplgie : hmatome sous dural ou extra-dural, tumeur crbrale,
abcs du cerveau..........................................................................................................................................5
- pour prciser le type de l'accident vasculaire crbral : ...........................................................................2
accident ischmique avec scanner initial normal ou hypodensit ayant une topographie correspondant
un territoire artriel ........................................................................................................................................2
accident hmorragique avec hyperdensit spontane arrondie intra-parenchymateuse.............................. 2
4. En fait, il s'avre qu'en quelques heures, le dficit s'attnue puis disparat le jour mme. La fille
de la malade, jointe, prcise qu'il s'agit d'une hypertension artrielle modre (la TA systolique n'a
jamais dpass 200 mmHg) traite depuis plusieurs annes avec un bon contrle tensionnel
(130190) par 2 comprims par jour d'Adalate LP@.
Les examens complmentaires suivants sont prescrits: Holter ECG, chographie + doppler des
artres cervicales, chographie cardiaque bi-dimensionnelle. Les auriez-vous prescrits et dans
quels buts ? (15)
Oui, ces examens sont indispensables pour prciser l'tiologie de l'AVC (dans l'hypothse o il s'agit d'un
accident ischmique) .....................................................................................................................................2
On commencera par l'cho-doppler cervical la recherche d'une stnose carotidienne gauche dont on
prcisera le degr et le retentissement hmodynamique .............................................................................5
190
Si l'cho-doppler est normal on pratiquera

- une chographie cardiaque la recherche d'un thrombus intra-cardiaque, d'une valvulopathie mitrale
i mportante, d'un anvrisme du ventricule gauche, d'un myxome de l'oreillette (cardiopathies embolignes), La voie trans-cesophagienne est plus rentable ici, mais i nvasive................................................ ....3
- un holter-ECG la recherche d'un trouble du rythme paroxystique emboligne (arythmie complte par
fibrillation auriculaire en particulier, frquente chez le sujet g mme en l'absence de cardiopathie associe) ...............................................................................................................................................................3
Cette enqute tiologique est indispensable pour prvenir le mieux possible la rcidive ultrieure d'un
accident ischmique constitu.......................................................................................................................2
5. Aprs 3 jours d'observation, la TA est plusieurs reprises, sans traitement, 190/100, sans
hypotension orthostatique. Faut-il redonner moyen terme un traitement ? L'Adalate LP ou un
autre type de produit ? (15)
Les chiffres tensionnels 3 jours d'un accident ischmique refltent une rponse physiologique l'ischmie crbrale. Dans cette phase aigu des tensions artrielles relativement leves doivent tre tolres.
Au-del de 22/12 il convient de faire baisser la TA, mais de faon progressive et modre .....................15
Par contre, si les chiffres tensionnels demeurent levs distance (on attend le 8e j our) de l'accident
i nitial, il convient de prescrire un traitement anti-hypertenseur. L'adalate LPe conviendrait alors parfaitement chez cette patiente relativement ge ..............................................................................................NC
6. La famille et la patiente s'inquitent quand on parie de sortie. "Et si elle refaisait un malaise,
une chute ? Ne vaudrait-il pas mieux envisager une maison de retraite, bien qu'elle ait tout le
confort chez elle et une femme de mnage ? Sa fille unique habite en province!" Qu'en pensezvous ? (15)
La survenue d'un accident ischmique transitoire ne justifie aucunement le placement en maison de retraite dans la mesure o la patiente est autonome ..........................................................................................10
II convient donc de rassurer la famille en insistant sur le faible risque de rcidive ds lors que le traitement prventif est bien suivi..........................................................................................................................5
7. Peu de temps aprs la sortie, le rsultat du Holter ECG rvle deux pisodes diumes anormaux,
dont l'un reproduit est ci-dessous. Quelle est votre interprtation du trac ? Ce trac vous suggre-t-il une hypothse quant au mcanisme de l'AVC : laquelle ? (15)
Ils'agit d'un pisode d'arythmie complte par fibrillation auriculaire : rythme irrgulier, absence d'onde P.
Fibrillation de la ligne isolectrique .............................................................................................................10
Ce trac suggre l'hypothse d'une embolie crbrale d'origine cardiaque (migration d'un embole partir d'un thrombus de l'oreillette gauche) .......................................................................................................5
SOMMAIRE
Dossier N1 : Un syndrome mning fbrile ......................................................................................7
Dossier N'2: Une maladie d'Alzheimer ?.........................................................................................1 1
Dossier N3 : Cphale brutale et impotence du membre infrieur gauche .................................. ............ 15
Dossier N4 : Une crise d'angoisse aigu ........................................................................................19
Dossier N5 :16 ans, 40 kilos, 1 m 70..............................................................................................23
Dossier N6 : Le petit Luc, 10 mois, inquite sa mre .......................................................................27
Dossier N7 : Un accident vasculaire crbral...................................................................................29
Dossier N8 : Vertiges et vomissements brutaux..............................................................................33
Dossier N9 : Une femme revoit ses souvenirs de vacances .............................................................37
Dossier N10 : Une paraparsie flasque aprs un faux mouvement ................................................... 39
Dossier N11 : Une gne la marche ..............................................................................................43
Dossier N12 : Crise d'pilepsie du post-partum..............................................................................47
Dossier N13 : Ptosis aprs une chute de vlo................................................................................51
Dossier N14 : Un alcoolique confus...............................................................................................55
Dossier N15 : Ralentissement psychomoteur chez un patient infect par le VIH ...............................59
Dossier N16 : Une hmiplgie chez une femme de 26 ans .............................................................61
Dossier N17 : Cphales, asthnie, flou visuel et vomissements depuis deux semaines .................. 65
Dossier N18 : Cphale brutale ....................................................................................................69
Dossier N19 : Un ancien agriculteur perd la mmoire ......................................................................73
Dossier N20 : Un syndrome confusionnel post traumatique............................................................77
Dossier N21 : Cphales et troubles des fonctions suprieures .....................................................81
Dossier N22 : Cphales depuis un mois chez un garon de 11 ans...................................................... 85
Dossier N23 : Un syndrome crbelleux chez une femme de 25 ans..................................................... 89
Dossier N24 : Dtrioration intellectuelle subaigu chez un autre sropositif pour le VIH ..................93
Dossier N25 : Renouvellement d'ordonnances chez un sropositif pour le VIH................................ 95
Dossier N26 : Une femme de 30 ans fait de la gymnastique en pleine nuit ........................................ 99
Dossier N27 : Une femme de 45 ans chute sur la voie publique.....................................................103
Dossier N28 : Cphales paroxystiques chroniques ....................................................................107
Dossier N29 : A propos des neuroleptiques ................................................................................11 1
Dossier N30 : Un homme de 32 ans n'en peut plus ......................................................................1 15
Dossier N31 : Une hmiplgie ....................................................................................................1 19
Dossier N32 : Un banquier reste clotr chez lui ...........................................................................123
Dossier N33 : Une veuve est traite de salope par son voisinage ..................................................127
Dossier N34 : Des troubles de mmoire chez un mdecin de 52 ans .............................................131
Dossier N35 : Un trouble psychiatrique du post-partum ................................................................135
Dossier N36 : Un jeune de 20 ans consulte pour troubles du comportement .................................137
Dossier N37 : Un homme insensible la douleur..........................................................................141
Dossier N38 : Un surdosage en lithium ........................................................................................143
Dossier N39 : Une crise convulsive gnralise fbrile .................................................................147
Dossier N40 : Un tremblement de la main droite ...........................................................................151
10 dossiers des annales 1991- 199 6 .....................................................................................155

800 Dossiers Medicaux - Neuro 1

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Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N1 : Un syndrome mning fbrile

"Un syndrome mning fbrile : TDM crbral

" Un syndrome mning fbrile : TDM

2 Sur quels arguments ? (15)

Syndrome mning : ........................................................................................................................1

Mningite biologique bactrienne : ...................................................................................................1

3. Quelle est votre antibiothrapie de premire intention ? (15)

4. Quelle surveillance mettez vous en place ? (15)

Association bactricide synergique ....................................................................................................2

DOSSIER N'2: Une maladie d'Alzheimer ?

Q4 : TDM crbral avec injection

Q6 : TDM crbral avec injection

2 Quelles hypothses diagnostiques formulez-vous ? Quelle est la plus probable ? (15)

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous ? (20)

4. Le scanner crbral avec injection est soumis votre interprtation. (10)

5. Quel est votre traitement de premire intention ? (15)

Dilatation modre des ventricules latraux-: atrophie sous corticale ..................................................... 4

7. Quel est votre diagnostic ? (8)

Cphale brutale et impotence du membre infrieur gauche

02 : TDM crbral sans injection

3. Quel est votre traitement des premires heures ? (15)

Hospitalisation en neuro-chirurgie ......................................................................................................2

5. Interprtez l'artriographie. (15)

Artriographie crbrale de face.........................................................................................................3

6. Quel est votre complment de traitement ? (10)

Polykystose rnale ............................................................................................................................5

Une crise d'angoisse aigu

2 Quels lments cherchez-vous l'intenrogatoire? (16)

3. Quels lments cherchez-vous l'examen physique ? (20)

4. Si l'examen clinique est entirement nonnal, demandez-vous des examens complmentaires ?

Ionogramme sanguin ........................................................................................................................3

DOSSIER N5:16 ans, 40 kilos, 1 m 70

Signes carentiels : ............................................................................................................................2

2 Quel est le diagnostic ? (5)

5. Quels sont les principes du traitement ? (20)

6. Quelles sont les volutions possibles de cette pathologie ? (20)

DOSSIER N'6: Le petit Luc, 10 mois, inquite sa mre

2 Quel est le dveloppement psychomoteur normal cet ge ? (20)

3. Quel(s) examen(s) complmentaire(s) pourriez-vous prescrire chez le petit Luc ? (20)

Examen ORL complet........................................................................................................................5

4. Quelle affection neuro-sensorielle peut mimer ce tableau ? (20)

Un accident vasculaire crbral

Q3 : TDM crbral avec injection

2 Quelles sont les deux premires tiologies de cette pathologie? (10)

3. Dcrivez le scanner crbral fourni, pratiqu au cinquime jour. (15)

4. Quelle est la smiologie de ce type d'accident vasculaire crbral ? (15)

Hmiplgie proportionnelle gauche....................................................................................................3

5. La patiente prsente ce tableau smiologique complet, mais sans trouble de conscience ni de

7. Madame Z est candidate un traitement complmentaire. Lequel ? (10)

8. Quelles mesures doivent entourer ce traitement ? (15)

Vertiges et vomissements brutaux

4. Quelles sont les principales complications immdiates de cette pathologie? (15)

7. Quels examens peuvent confirmer ce diagnostic ? (20)

DOSSIER N'9: Une femme revoit ses souvenirs de vacances

Q2 : TDM crbral avec injection

Au total : tumeur kystique hmisphrique gauche (pari to-occipitale) . . ................................................6

3. Quel signe clinique auriez-vous pu retrouver l'examen du champ visuel? (10)

4. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? (20)

Gliome (astrocytome, glioblastome, oligodendrogliome) kystique .........................................................8

5. Comment allez-vous prciser votre diagnostic ? (20)

DOSSIER N'10: Une paraparsie flasque aprs un faux mouvement

Prise de mdicaments (anticoagulants en particulier) ...........................................................................2

3. Comment ferez-vous cliniquement la distinction avec un syndrome du cne terminal ? (15)