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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-003-L-20

Exploration électrophysiologique
Stimulation ventriculaire programmée
G Lascault R é s u m é. – Dans le cadre de la prise en charge des troubles du rythme ventriculaires
graves, la stimulation ventriculaire programmée est une technique de diagnostic et
d’évaluation thérapeutique irremplaçable. Les tachycardies ventriculaires monomorphes
soutenues, secondaires à un infarctus du myocarde ancien, sont le domaine de prédilection
de la stimulation ventriculaire. Dans les autres cardiopathies et pour les autres types de
troubles du rythme ventriculaires, tachycardies ventriculaires polymorphes ou fibrillation
ventriculaire, la valeur clinique de la stimulation ventriculaire programmée n’est pas aussi
bien établie. Nous examinerons, dans un premier temps, les modalités techniques de cet
examen et, dans un deuxième temps, les situations cliniques variées dans lesquelles il a un
réel intérêt. Nous verrons également quelles sont les limites et les imperfections de ce test
qui doit être vu comme un examen complétant le bilan non invasif et ne se substituant, en
aucun cas, à l’évaluation clinique initiale et au bilan non invasif.
© 1999, Elsevier, Paris.

Technique protocole de stimulation, le seuil de stimulation est mesuré. Si la sonde est


correctement placée et a un bon contact avec l’endocarde ventriculaire droit,
le seuil de stimulation est bas, ne dépassant pas 1 volt. L’amplitude du
Matériel et personnel stimulus est alors fixée au double du seuil et la largeur d’impulsion à 2 ms.
Dans certains cas, une deuxième sonde est insérée, destinée à enregistrer,
Salle d’électrophysiologie et personnel simultanément à l’électrogramme ventriculaire, l’électrogramme hisien ou
l’électrogramme auriculaire. Dans de rares cas, on peut être amené à stimuler
Le personnel de salle d’électrophysiologie doit être formé à le ventricule gauche en plus du ventricule droit.
l’électrophysiologie et entraîné à faire face à des situations urgentes telles que
le déclenchement d’une tachycardie ventriculaire ou d’une fibrillation
ventriculaire, donc habitué aux cardioversions par choc électrique externe et Protocole
capable d’assurer une réanimation cardiorespiratoire efficace en cas d’arrêt
cardiocirculatoire [27]. La salle d’électrophysiologie est équipée d’un chariot La signification clinique de la SVP est étroitement liée au protocole de
de réanimation complet, comprenant notamment du matériel de ventilation, stimulation utilisé. L’agressivité du protocole (qui dépend essentiellement du
un vaste échantillon de drogues et un défibrillateur en bon état de marche, nombre d’extrastimuli) influence, de façon très importante, le taux
vérifié chaque matin avant de débuter les explorations [14, 27]. d’induction de tachycardies, le type des arythmies déclenchées et la
signification clinique des arythmies déclenchées [5, 8, 15]. Un protocole trop
Stimulateur agressif sera très sensible, mais très peu spécifique, et donc non satisfaisant,
tandis qu’un protocole peu agressif, bien que très spécifique ne sera pas assez
Pour réaliser une stimulation ventriculaire programmée (SVP), il faut sensible et également non satisfaisant. Le protocole idéal, avec 100 % de
disposer d’un stimulateur sophistiqué, de conception récente. Ce type de sensibilité et spécificité n’existant pas, il faut utiliser celui qui apporte le
stimulateur dispose de plusieurs types de commandes agissant sur des meilleur compromis, garantissant à la fois une bonne sensibilité et une bonne
paramètres tels que l’amplitude et la durée de l’impulsion, la fréquence ou le spécificité. Les données de la littérature indiquent qu’il n’y a pas de consensus
cycle de stimulation du rythme de base (S1-S1), le couplage en millisecondes absolu dans ce domaine et par conséquent pas de protocole de stimulation
(ms) du premier extrastimulus (ou couplage S1-S2), ou des extrastimuli ventriculaire standard.
suivants (S2-S3, S3-S4, etc) [14].
Nombre d’extrastimuli
Électrodes
Le nombre d’extrastimuli utilisés détermine la sensibilité, la spécificité et les
Une seule sonde bipolaire ou quadripolaire suffit généralement. Elle est valeurs prédictives positives et négatives de l’examen [5, 8, 15]. Lorsqu’un
introduite par voie veineuse, généralement fémorale droite, sous anesthésie nombre d’extrastimuli augmente, la sensibilité augmente mais la spécificité
locale par la Xylocainet, sans prémédication. La sonde est guidée sous diminue, ce qui en clair signifie que l’on aura plus de chances de déclencher
amplificateur de brillance jusqu’au cœur et est placée successivement à l’apex des tachycardies sans signification clinique. Trois extrastimuli concilient
du ventricule droit puis dans l’infundibulum pulmonaire. Avant de débuter le sensibilité élevée (70-80 %) et excellente spécificité (80-90 %)
[8, 15]. L’ajout d’un extrastimulus supplémentaire n’augmente pratiquement

pas la sensibilité mais fait, en revanche, chuter la spécificité de façon


importante [15] . Mais n’utiliser que deux extrastimuli est synonyme de
sensibilité insuffisante.
Gilles Lascault : Ancien chef de clinique-assistant, cardiologue, centre cardiologique du
Nord, 32-36, avenue des Moulins-Gémeaux, 93200 Saint-Denis, France.
© Elsevier, Paris

Fréquence de stimulation
Toute référence à cet article doit porter la mention : Lascault G. Exploration La plupart des auteurs utilisent deux ou trois fréquences de stimulation (100
électrophysiologique. Stimulation ventriculaire programmée. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Cardiologie, 11-003-L-20, 1999, 4 p.
et 150/min, ou 100, 130 et 150/min) en plus de la délivrance d’extrastimuli en
rythme sinusal.
11-003-L-20 EXPLORATION ÉLECTROPHYSIOLOGIQUE Cardiologie
STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMÉE
Sites de stimulation incertaine dans 30 à 50 % des cas. Une exploration électrophysiologique
endocavitaire est alors indiquée à la recherche d’une dysfonction sinusale,
Les sites de stimulation habituels sont l’apex du ventricule droit puis d’un trouble de conduction auriculoventriculaire ou d’un trouble du rythme.
l’infundibulum. Lorsqu’il n’a pas été possible d’induire une tachycardie On sait, en effet, qu’une tachycardie supraventriculaire et une tachycardie
ventriculaire dans le ventricule droit, une stimulation du ventricule gauche ventriculaire rapides, responsables d’une hypotension artérielle importante
est parfois effectuée. peuvent être responsables de syncope. Une SVP doit donc obligatoirement
faire partie du protocole de l’exploration endocavitaire. Une tachycardie
Tests pharmacologiques ventriculaire monomorphe, soutenue, est rarement induite chez des patients
En l’absence de déclenchement de tachycardie ventriculaire à l’état basal, on n’ayant pas de tachycardie ventriculaire spontanées, mais peut être induite
peut être amené à refaire la stimulation pendant une perfusion d’isoprotérénol. chez environ 20 % des patients ayant une syncope inexpliquée [1, 21] .
Le débit de perfusion est réglé de façon à amener la fréquence sinusale à 130- L’induction d’une tachycardie ventriculaire monomorphe, soutenue, rapide
140/min (ce qui peut suffire à induire une tachycardie ventriculaire en cas de et hémodynamiquement mal tolérée a donc une valeur diagnostique
tachycardies ventriculaires adrénergiques ou tachycardies dépendantes). Le importante. Au contraire, l’induction d’une tachycardie ventriculaire
même protocole de stimulation qu’à l’état basal est alors repris. polymorphe ou d’une fibrillation ventriculaire a une signification clinique
incertaine, surtout si l’induction a été obtenue par un protocole agressif [5, 7, 24].
L’ECG à haute amplification-moyennage peut être utilisé pour sélectionner
Indications les patients candidats à une SVP. C’est chez les patients ayant une
cardiopathie sous-jacente, telle qu’une cardiopathie ischémique, et des
Les indications de SVP sont assez variées et nous envisagerons les plus potentiels tardifs, que la probabilité d’une tachycardie ventriculaire à l’origine
fréquentes (fig 1, 2). de la syncope est grande et que, par conséquent, la probabilité de déclencher
une tachycardie ventriculaire monomorphe est importante.
Diagnostic d’une syncope
Diagnostic d’une tachycardie à QRS larges, avec origine
Malgré un interrogatoire et un examen clinique cardiologique et neurologique ventriculaire ou supraventriculaire incertaine
soigneux, ainsi qu’un bilan non invasif complet comportant notamment
Holter, électrocardiogramme (ECG) à haute amplification, Le diagnostic d’une tachycardie à QRS larges sur un ECG 12 dérivations est
électroencéphalogramme (EEG), tilt-test, la cause des syncopes reste parfois difficile. Certains critères ECG, tels les critères de Brugada, peuvent
aider [6], mais ils sont parfois pris en défaut. On ne parvient donc pas toujours
à affirmer l’origine supraventriculaire ou ventriculaire de la tachycardie. Le
déclenchement par SVP de la même tachycardie que la tachycardie spontanée
permet alors d’affirmer son origine ventriculaire. Dans quelques cas,
l’enregistrement simultané d’un électrogramme auriculaire ou hisien pourra
permettre de trancher définitivement.

Évaluation de l’efficacité d’un traitement antiarythmique


Lorsqu’un patient a présenté une tachycardie ventriculaire soutenue, il est
important de bien choisir le traitement et surtout d’en vérifier l’efficacité. On
ne peut se contenter d’un traitement empirique en espérant qu’il sera efficace
comme on pourrait le faire pour des extrasystoles ventriculaires isolées ou des
salves. On sait, en effet, qu’une récidive risque d’être mal tolérée et de mettre
la vie du patient en danger. L’efficacité du traitement doit donc être contrôlée.
L’étude ESVEM a comparé la valeur prédictive du Holter et de l’exploration
électrophysiologique dans l’évaluation de l’efficacité des drogues (testées de
façon successive chez un même patient jusqu’à ce qu’une drogue efficace soit
identifiée : serial drug testing) [18]. Cette étude a conclu à l’égale performance
du Holter et de l’exploration électrophysiologique dans la prédiction de
l’efficacité des drogues mais ses conclusions ont ensuite été un peu remises
en question [2]. En réalité, et notamment chez les patients qui n’ont pas ou peu
1 Enregistrement en 50 mm/s. Stimulation ventriculaire droite, dans l’infundibulum pul- d’extrasystoles ventriculaires et de salves au Holter, le meilleur moyen de
monaire chez un patient atteint de dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) : tester une drogue est de s’assurer de l’absence de tachycardie ventriculaire
induction par trois extrastimuli (S2, S3, S4) sur rythme imposé à 130/min (S1-S1= 450 ms)
d’une tachycardie ventriculaire monomorphe, soutenue à 240/min ayant un aspect de retard
inductible par SVP. La non-inductibilité sous traitement n’est
gauche, axe droit. Les quatre tracés du haut représentent les dérivations de surface D1, aVF, malheureusement pas synonyme d’efficacité absolue. Le taux de récidive
V1, V6 et les deux dérivations du bas correspondent à l’électrocardiogramme endocavitaire varie en effet entre 0 et 30 % environ, selon les études, mais est sûrement assez
ventriculaire. proche de 30 % [17, 19]. Lorsqu’une tachycardie reste inductible, le risque de
récidive est beaucoup plus élevé, très variable selon les études mais pouvant
atteindre 90 % [17, 19]. La disparité des résultats publiés s’explique en partie par
la disparité des populations étudiées mais aussi par des différences
d’agressivité des protocoles de stimulation [2]. Il apparaît, par ailleurs, que la
valeur prédictive de la SVP peut varier en fonction de la drogue testée et par
exemple pourrait être moins bonne avec l’amiodarone [16]. Il semble que l’on
puisse considérer le traitement par amiodarone comme efficace lorsque la
tachycardie induite est ralentie et hémodynamiquement bien tolérée [13].
Quelles que soient les imperfections et les limites de l’exploration
électrophysiologique, un traitement choisi et testé par SVP est sans aucune
hésitation préférable à un traitement donné de façon empirique et non
contrôlée.

Stimulation ventriculaire programmée


après infarctus du myocarde
Certains auteurs ont proposé de réaliser systématiquement une SVP après
IDM, le but étant d’identifier les patients à haut risque et de guider la
thérapeutique. Cette attitude n’est pas justifiée et est aujourd’hui abandonnée.
En principe, on ne stimule, après un infarctus, que les patients ayant présenté
une tachycardie ventriculaire soutenue afin d’en guider le traitement.
Toutefois, on pourrait, dans l’avenir, recourir un peu plus souvent à
2 Enregistrement en 25 mm/s. Stimulation à l’apex du ventricule droit chez un patient l’exploration électrophysiologique si l’on décide d’élargir les indications des
coronarien. Déclenchement par trois extrastimuli sur rythme imposé à 100/min d’une défibrillateurs aux patients à haut risque de mort subite ayant le profil de ceux
fibrillation ventriculaire qui sera réduite par choc électrique.
de l’étude MADIT, c’est-à-dire ayant eu un infarctus étendu, dont la fonction

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STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMÉE
ventriculaire gauche est altérée et qui présentent au Holter des tachycardies (CMNO). La sélection des candidats à l’exploration électrophysiologique sur
ventriculaires non soutenues (dont on sait qu’elles sont un marqueur de haut la présence de tachycardie ventriculaire non soutenue au Holter n’améliore
risque de mort subite) et qui sont inductibles par stimulation [22]. Pour pas les scores de sensibilité et de valeur prédictive positive. Par conséquent,
l’instant, en France, ces patients ne bénéficient généralement pas de la présence de tachycardie ventriculaire non soutenue au Holter n’est pas une
l’implantation prophylactique d’un défibrillateur. indication de SVP.
Chez les patients ayant eu une tachycardie ventriculaire spontanée, une
Arrêt cardiaque/mort subite tachycardie ventriculaire monomorphe, soutenue, peut être induite chez 80 %
d’entre eux. En revanche, la SVP semble avoir relativement peu d’intérêt pour
Les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque sont à très haut risque de guider la thérapeutique ultérieure : l’inductibilité sous traitement est certes
récidive d’arrêt cardiaque (20-30 % et 40-50 % de récidives à 1 et 2 ans). synonyme de risque élevé de récidives mais la non-inductibilité ne semble
Dans plus de deux tiers des cas, la cause de l’arrêt cardiaque est une pas conférer de protection satisfaisante. Il faut toutefois garder à l’esprit que
fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire très rapide ayant ou ces notions sont tirées d’études à faibles effectifs et qu’elles restent donc
non dégénéré secondairement en fibrillation ventriculaire. En l’absence de fragiles.
traitement antiarythmique, les chances d’induire une tachycardie
ventriculaire chez ces patients sont de l’ordre de 70-80 %. L’attitude classique Cardiomyopathies hypertrophiques
consistait à identifier une drogue capable de prévenir l’induction par
stimulation de tachycardie ventriculaire. Les études les plus anciennes ont Contrairement à ce que l’on observe dans les cardiomyopathies dilatées, on
montré que, chez les patients répondeurs au traitement (c’est-à-dire ceux chez réussit à déclencher des tachycardies ventriculaires ou fibrillations
lesquels le traitement empêche l’induction de tachycardie ventriculaire), le ventriculaires chez un fort pourcentage de patients atteints de
risque de récidive d’arrêt cardiaque est nettement plus faible que chez les non- cardiomyopathie hypertrophique [10]. Toutefois, dans beaucoup de cas, les
répondeurs [12, 20]. Des études un peu plus récentes ne donnent pas les mêmes troubles du rythme induits ne sont pas des tachycardies ventriculaires
conclusions [9, 11, 23] et montrent un taux de récidive de mort subite élevé, y monomorphes mais des tachycardies ventriculaires polymorphes ou des
compris chez les non-inductibles. Un élément prédictif important est la fibrillations ventriculaires dont la signification reste controversée [10].
fonction ventriculaire gauche [9, 11, 23]. Poole a montré que chez les patients non Lorsqu’une tachycardie ventriculaire monomorphe soutenue spontanée a été
inductibles sous traitement, à fraction d’éjection supérieure à 30 %, le documentée et est redéclenchable par stimulation, la SVP peut permettre de
pronostic est bon, mais qu’il est mauvais chez les patients non inductibles à guider le traitement et d’en vérifier l’efficacité.
fraction d’éjection inférieure à 30 % et très voisin de celui des patients restant En cas d’arrêt cardiaque, tous les auteurs s’accordent pour ne pas faire de SVP
inductibles sous traitement [23]. et proposent d’emblée l’implantation d’un défibrillateur.
Par conséquent, alors qu’il y a quelques années (avant l’ère du défibrillateur),
une SVP se devait d’être réalisée avant et après la mise sous traitement, afin Dysplasie ventriculaire droite arythmogène
d’en vérifier l’efficacité et de guider le traitement, cette attitude semble de plus
en plus contestable actuellement. L’indication d’un défibrillateur, chez les Chez les patients atteints de dysplasie ventriculaire droite arythmogène
patients ayant survécu à un arrêt cardiaque, étant devenue quasi (DVDA) ayant présenté une tachycardie ventriculaire spontanée, les chances
systématique [25], il apparaît inutile de réaliser une SVP pour des patients chez d’induire une tachycardie ventriculaire monomorphe soutenue sont très
lesquels un défibrillateur sera de toutes façons implanté. élevées. La SVP est un outil irremplaçable, sensible et spécifique de
diagnostic et de contrôle de l’efficacité des traitements. La non-inductibilité
sous traitement est considérée comme garante d’un bon pronostic à moyen et
Valeur de la stimulation dans les cardiopathies long terme.
autres que les cardiopathies ischémiques
Il est couramment admis que la valeur de la SVP dans l’évaluation des Syndrome de Brugada
cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques est moindre que dans les
cardiopathies ischémiques. Le syndrome bloc de branche droit, sus-décalage du segment ST en V1-V2 et
mort subite, dit syndrome de Brugada, est caractérisé par un haut risque de
Cardiomyopathies dilatées tachycardies ventriculaires polymorphes ou de fibrillations ventriculaires,
aussi bien chez les sujets asymptomatiques que chez ceux qui ont déjà
Chez les patients n’ayant pas présenté de tachycardie ventriculaire spontanée, présenté une complication rythmique. L’exploration électrophysiologique
la valeur prédictive de la SVP est médiocre [3, 26]. Beaucoup d’événements tient une place fondamentale dans l’évaluation pronostique et le choix des
rythmiques ultérieurs graves surviennent chez des patients non inductibles. indications thérapeutiques. L’induction par un, deux ou trois extrastimuli
La SVP a une sensibilité faible de l’ordre de 30 %, une spécificité très bonne d’une tachycardie ventriculaire polymorphe ou d’une fibrillation ventriculaire
de l’ordre de 90 %, une valeur prédictive positive d’environ 30 % et une chez un sujet atteint de syndrome de Brugada symptomatique ou
valeur prédictive négative d’environ 90 %, chez les patients sans antécédents asymptomatique est considérée comme un marqueur de haut risque et conduit
de tachycardie ventriculaire et atteints de cardiomyopathie non obstructive en principe à l’implantation d’un défibrillateur automatique [4].

Références ➤

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STIMULATION VENTRICULAIRE PROGRAMMÉE

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