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Goitre simple
M. Guitard-Moret, C. Bournaud

Pathologie endocrinienne extrêmement répandue, le goitre « simple » se présente sous de multiples

aspects, de la simple hyperplasie diffuse au goitre multinodulaire qui reflètent différentes phases de
l’évolution naturelle du goitre. La physiopathologie du goitre reste imparfaitement comprise à ce jour. Des
considérations épidémiologiques, cliniques et biologiques ont conduit à remettre en cause le seul rôle de la
carence iodée, et permis d’identifier de nombreux facteurs, TSH et autres facteurs de croissance, facteurs
génétiques ou environnementaux potentiellement impliqués dans le processus de goitrogenèse. La
démarche diagnostique vise à écarter une dysthyroïdie, un cancer ou des phénomènes compressifs. La
prise en charge va de la simple surveillance à la thyroïdectomie totale, mais les indications thérapeutiques
restent mal codifiées. Si la supplémentation en iode est essentielle à la prévention du goitre endémique,
son efficacité en traitement curatif est limitée. Il en est de même du traitement par hormones
thyroïdiennes, dont le bénéfice est inconstant, et disparaît à l’arrêt du traitement. Ce traitement,
prolongé sur plusieurs décennies, n’est en outre pas dénué d’effets cardiovasculaires potentiellement
délétères. Enfin, il ne prévient pas toujours efficacement la récidive de goitre après chirurgie thyroïdienne
incomplète.
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Mots clés : Thyroïde ; Goitre ; Carence iodée ; Physiopathologie

Plan ■ Introduction
Le goitre simple se caractérise par une augmentation de
¶ Introduction 1
volume de la thyroïde, qui, si elle est à la phase initiale diffuse
¶ Définition 1 et homogène, tend à devenir hétérogène et nodulaire. C’est une
¶ Épidémiologie 2 pathologie extrêmement fréquente, endémique dans les régions
carencées en iode dans lesquelles sa prévalence dépasse 5 %
¶ Histologie 2 chez les enfants de 6 à 12 ans, ou sporadique. L’éradication de
Goitre diffus 2 la carence iodée représente le traitement préventif de choix,
Goitre nodulaire 2 mais elle reste loin d’être atteinte, et ne prévient pas de
¶ Pathogénie 2 l’apparition du goitre sporadique, dont la physiopathologie fait
Facteurs de croissance 3 intervenir de multiples autres facteurs.
Facteurs génétiques 3
Facteurs environnementaux
Rôle des estrogènes
4
5
■ Définition
¶ Clinique 5 Le goitre est défini par une augmentation de volume de la
glande thyroïde. La détermination du volume thyroïdien
¶ Paraclinique 5
normal a été l’objet d’une importante littérature, et en 1999,
Échographie 5 Delange posait la question dans un éditorial de l’European
Bilan biologique 6 Journal of Endocrinology « What do we call a goiter ? » [1]. La
Examens scintigraphiques 6 définition du volume thyroïdien normal, basée sur des mesures
Autres examens morphologiques 6 autopsiques, cliniques, échographiques ou scintigraphiques, a
¶ Complications 6 évolué dans le temps. Ainsi, dans les années 1950, le volume
Goitre toxique 6 thyroïdien était considéré comme normal entre 20 et 25 g, voire
Goitre compressif 7 jusqu’à 30 g, alors que des études plus récentes retiennent un
volume moyen d’une dizaine de grammes et une limite supé-
Goitre suspect de malignité 7
rieure de 20 g [2, 3]. Outre le mode d’évaluation — palpation ou
¶ Traitement 7 échographie —, le volume thyroïdien normal est influencé par
Outils thérapeutiques 7 le statut iodé, comme détaillé plus loin dans le texte.
Indications thérapeutiques 8 Le goitre « simple » correspond à un goitre ne s’accompa-
¶ Conclusion 8 gnant ni de dysfonction thyroïdienne, ni de contexte inflam-
matoire ou néoplasique. Le goitre simple peut présenter des
aspects très variés, allant de l’hyperplasie thyroïdienne diffuse et
modérée au goitre multinodulaire [4] . Il n’est pas rare que

Endocrinologie-Nutrition 1
 10-007-A-10 ¶ Goitre simple

l’évolution naturelle du goitre nodulaire se fasse vers l’appari-

tion d’une hyperthyroïdie, ou vers des complications
mécaniques.

■ Épidémiologie
Selon l’Organisation mondiale de la santé, la prévalence
mondiale du goitre pouvait être estimée en 2003 à 15,8 % [5].
Cette pathologie concernerait donc plusieurs centaines de
millions d’individus dans le monde, avec néanmoins de grandes
disparités d’une région à l’autre du globe, principalement
fonction des apports iodés. Ainsi, en Amérique du Nord, où
moins de 10 % de la population générale souffre de carence
iodée (définie par des apports nutritionnels en iode inférieurs à
100 µg/j), la prévalence du goitre est de 4,7 %. Elle atteint en
revanche 37 % dans les pays de l’Est du Bassin méditerranéen,
où plus de la moitié de la population est exposée à une carence
iodée parfois profonde (< 20 µg/j). On parle de zone d’endémie
goitreuse lorsque la prévalence du goitre dans la population des
enfants âgés de 6 à 12 ans dépasse 5 % [5], dans les autres cas le
goitre est qualifié de sporadique. Dans la population des enfants
d’âge scolaire, la mesure du volume thyroïdien permet d’évaluer
le statut iodé : un volume thyroïdien supérieur au 97e percentile
pour l’âge et le sexe, tout comme une iodurie inférieure à
100 µg/l, définissent une carence iodée [5, 6].
En Europe, malgré les programmes de supplémentation iodée
mis en place depuis le début des années 1990, la carence iodée
persiste dans de nombreuses régions, comme le rappelaient en
2003 Vitti et Delange [7]. La France n’est pas épargnée, et si le
projet « Thyromobile » conduit au milieu des années 1990 dans
quatre régions (Lorraine, Rhône-Alpes, Languedoc-Roussillon et
Midi-Pyrénées) chez plus de 1 500 enfants âgés de 6 à 14 ans a
montré l’absence de zone de goitre endémique, puisque la
prévalence du goitre évaluée par échographie était, chez les
garçons de 4,1 % et chez les filles de 3,1 %, 10 % des enfants
présentaient une iodurie inférieure à 5 µg/dl [8] . Dans la
population adulte, l’étude SU.VI.MAX retrouvait une prévalence
du goitre de 11,3 % chez les hommes et 13,9 % chez les
femmes [9].
Néanmoins, même dans les régions ayant des apports iodés
adéquats, la prévalence du goitre reste non nulle. C’est le cas en
Suisse, où des programmes de supplémentation iodée ont été
mis en place dès 1992, avec une bonne efficacité puisque
l’iodurie atteint 150 µg/j [10] : la carence iodée ne saurait être Figure 1. Aspect histologique de goitre (hémalun-phloxine-safran
seule responsable du processus de goitrogenèse. [HPS], × 40) (collection du Dr M. Decaussin-Petrucci, CHU de Lyon).
A. Aspect de goitre multinodulaire.

■ Histologie B. Aspect de goitre colloïde.

Si elle résulte d’un mécanisme commun, la prolifération des

cellules thyroïdiennes, l’hypertrophie thyroïdienne revêt de
multiples aspects, de l’hyperplasie thyroïdienne diffuse à la
multinodularité, conduisant à parler d’« hétérogénéité morpho-
logique et fonctionnelle ». L’évolution naturelle du goitre se fait
du goitre diffus vers le goitre nodulaire, qu’il est classique de
distinguer au plan anatomopathologique, comme l’illustre la
Figure 1.
Goitre diffus
Au stade débutant, le goitre est caractérisé par une augmen-
tation de volume diffuse et homogène de la glande, secondaire
à la prolifération et à l’hypertrophie des cellules folliculaires [11].
Outre les modifications des cellules thyroïdiennes, l’on constate
souvent une augmentation de la vascularisation.
L’histologie fait la distinction entre goitre parenchymateux et
goitre colloïde. Le goitre parenchymateux est ferme ; il est
formé de petites vésicules, pauvres en colloïde, composées de
cellules épithéliales hautes. Le goitre colloïde est quant à lui de
consistance plutôt molle ; il est constitué de vésicules dilatées
par la colloïde avec un épithélium aplati. Dès ce stade, on peut
également rencontrer des goitres polymorphes comportant des
zones parenchymateuses et des zones colloïdes [12].
Goitre nodulaire
Il représente un stade avancé de l’évolution du goitre.
L’hétérogénéité est frappante dès l’examen macroscopique, la
glande présentant une surface bosselée très irrégulière. Le
parenchyme thyroïdien peut être déformé par quelques nodules
ou par de multiples nodules, pas toujours bien délimités. Des
plages de tissu normal peuvent persister, mais souvent les
structures folliculaires sont déformées par des zones de nécrose,
d’hémorragie intratissulaire, d’inflammation et de fibrose [13].
À l’examen microscopique, le goitre nodulaire peut être
parenchymateux ou colloïde, mais est le plus souvent mixte,
présentant des zones microfolliculaires très cellulaires, compo-
sées de larges cellules cuboïdales, et des zones colloïdes entou-
rées d’un épithélium aplati [13]. Les zones parenchymateuses
correspondent à de nombreux nodules de taille variable issus de
la prolifération épithéliale, souvent encapsulés. Les zones
colloïdes comportent des nodules non encapsulés.
On distingue, parmi les goitres nodulaires, le goitre hyperpla-
sique constitué de multiples nodules millimétriques [12].
■ Pathogénie
Les intervenants de la régulation de la prolifération des
cellules thyroïdiennes ne se limitent pas à la thyroid stimulating
hormone (TSH) et la carence iodée. De multiples facteurs
extrinsèques, facteurs de croissance, facteurs goitrogènes
alimentaires, polluants, mais également des facteurs intrinsè-
ques, génétiques, mutations somatiques, sont impliqués dans ce
processus complexe.

2 Endocrinologie-Nutrition

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Facteurs de croissance
TSH
L’hormone thyréotrope TSH est le principal déterminant de
la prolifération des cellules thyroïdiennes. Son rôle dans la
survenue de la goitrogenèse est illustré par les nombreuses
situations cliniques d’élévation de la TSH sans atteinte primitive
de la thyroïde, parmi lesquelles on peut citer le syndrome de
résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes, l’hypothy-
roïdie périphérique iatrogène, l’adénome thyréotrope. Des
travaux expérimentaux anciens ont montré que l’exposition
chronique à des concentrations élevées de TSH (induites par
exemple par l’administration d’un antithyroïdien [14]) conduit,
chez le rat, à l’apparition d’un goitre. En outre, des modèles
animaux ont apporté la preuve que la stimulation constitutive
de la voie de signalisation de la TSH est impliquée dans la
goitrogenèse. Les souris transgéniques qui expriment de façon
thyroïde-spécifique le récepteur A2 de l’adénosine ou la sous-
unité A1 de la toxine du choléra présentent une activation
constitutive de la voie de l’acide adénosine monophosphate
cyclique (AMPc) et développent un goitre et une hyperthyroï-
die [15, 16]. Celles exprimant une forme mutée du récepteur
a1-adrénergique, responsable de la stimulation constitutive des
voies de l’AMPc et de la phospholipase C, développent un
goitre nodulaire et une hyperthyroïdie [17]. L’on peut rapprocher
de ces modèles expérimentaux les situations de mutations du
récepteur de la TSH rencontrées en pathologie humaine.
Lorsqu’elles sont germinales, ces mutations conduisent aux
tableaux d’hyperthyroïdie congénitale non auto-immune [18]
auxquels est associé un goitre. Les mutations somatiques du
récepteur de la TSH ou de la sous-unité a sont quant à elles
impliquées dans la genèse des adénomes toxiques. Leur préva-
lence est très diversement appréciée selon les études, variant
respectivement de 3 % à 82 % et de 7 % à 38 % des cas [19, 20].
Autres facteurs de croissance
Le goitre sporadique survient généralement chez des patients
dont le taux de TSH est normal, et en absence de toute carence
en iode. L’effet de nombreux facteurs de croissance, agissant in
vivo de manière endocrine, autocrine ou paracrine, a été étudié
in vitro et sur des modèles animaux.
« Insulin-like growth factor » 1 (IGF1)
L’IGF1 est synthétisé par les fibroblastes, les cellules endothé-
liales et les cellules thyroïdiennes, ces dernières exprimant en
outre le récepteur de l’IGF1 [21, 22]. In vitro, l’IGF1 stimule la
prolifération et la différenciation des thyrocytes en synergie
avec la TSH [23]. La biodisponibilité de l’IGF1 dépend de son
niveau d’expression mais aussi des IGF binding proteins (IGF-
BP) [22], qui sont sécrétées par les cellules thyroïdiennes en
culture. La TSH exerce un effet inhibiteur sur la synthèse de ces
IGF-BP, ce qui pourrait contribuer à l’effet de stimulation de la
prolifération des thyrocytes [24]. La biodisponibilité de
l’IGF1 autour des thyrocytes pourrait en outre être régulée par
l’iode ou ses dérivés : il a en effet été démontré, dans des
cellules thyroïdiennes de porc, que l’iodure intracellulaire
inhibait la transcription du gène de l’IGF1 [25] . Le rôle de
l’IGF1 dans le processus de goitrogenèse est illustré par la forte
prévalence du goitre chez les patients acromégales. D’après
Wuster et al. [26] , elle atteindrait 70 %, et dans l’étude de
Miyakawa [27] 64,7 % des patients acromégales présentent un
goitre multinodulaire dépisté par échographie. Plus récemment,
une association entre une concentration plasmatique
d’IGF1 dans les valeurs hautes de la zone de normalité et la
présence d’un goitre en échographie a été démontrée [28].
« Fibroblast growth factors » (FGF)
Les cellules thyroïdiennes synthétisent les FGF1 et 2, impli-
qués dans la régulation de la prolifération de nombreux types
cellulaires et dans l’angiogenèse. Elles synthétisent également le
récepteur de type 1 des FGF. Le niveau d’expression des FGF est
accru dans le goitre multinodulaire [29]. L’effet mitogène du FGF
a été démontré sur des cellules thyroïdiennes en culture [30].
L’effet du FGF sur la prolifération des cellules thyroïdiennes a
aussi été analysé in vivo. L’administration intraveineuse de FGF
conduit chez le rat à l’apparition rapide d’un goitre : après
Endocrinologie-Nutrition
Goitre simple ¶ 10-007-A-10
6 jours de traitement, le poids de la thyroïde augmente de
43 % [31] . Chez l’animal soumis à un régime goitrogène,
associant antithyroïdien et alimentation pauvre en iode, l’on
assiste à une augmentation précoce de l’expression du FGF2, qui
est maximale à la fin de la première semaine de traitement, puis
diminue progressivement en se maintenant à un niveau supé-
rieur à celui chez les animaux contrôles. L’expression du
récepteur de type 1 des FGF est également augmentée, mais de
manière plus tardive [32] . Il semble que l’effet des FGF ne
s’exerce qu’en présence de TSH. En effet, ce même régime
alimentaire reste sans effet sur la production de FGF et de son
récepteur chez des rats hypophysectomisés [33].
« Epidermal growth factor » (EGF)
Ce facteur est synthétisé par les cellules thyroïdiennes
humaines, et stimule la prolifération des thyrocytes en cul-
ture [34] . Il inhibe en revanche l’expression des fonctions
différenciées. La synthèse du récepteur de l’EGF par les thyro-
cytes est augmentée en présence de TSH [35]. Dans les goitres
secondaires à des troubles de l’hormonogenèse, le niveau de
transcription des gènes codant l’EGF et son récepteur est
augmenté par rapport à du tissu thyroïdien normal [36]. Enfin,
la concentration plasmatique d’EGF chez des femmes présentant
un goitre nodulaire est significativement supérieure à celle des
contrôles ; elle diminue après thyroïdectomie, suggérant une
origine thyroïdienne de l’EGF circulant [37].
« Transforming growth factor b » (TGFb)
Le TGFb est un puissant inhibiteur de la prolifération et de
l’expression des fonctions différenciées des cellules thyroïdien-
nes, régulant négativement la synthèse du transporteur d’iodure
(NIS), de la thyroglobuline, et de la thyroperoxydase (TPO) [38].
Son expression est stimulée par la TSH et l’iodure. Outre son
effet inhibiteur sur la prolifération cellulaire induite par la
TSH [39], l’IGF1 et le FGF, le TGFb augmente la synthèse d’IGF-
BP3, contribuant ainsi à réduire la biodisponibilité de l’IGF1.
Au cours de la goitrogenèse expérimentale chez le rat, l’on
assiste à une augmentation de la production thyroïdienne de
TGFb pendant les 2 premières semaines de traitement, et celle-ci
reste élevée tant que le traitement goitrogène est poursuivi. Ce
phénomène pourrait contribuer à limiter l’augmentation de la
taille du goitre, et rendre compte de la phase de « plateau » qui
succède à la phase de croissance des cellules thyroïdiennes [40].
Toutefois, l’implication du TGFb dans la goitrogenèse chez
l’homme reste controversée, certains auteurs rapportant une
diminution de l’expression du TGFb dans le tissu hyperplasique
comparativement au tissu sain, d’autres montrant une expres-
sion de TFGb accrue dans les goitres récidivant après chirur-
gie [33]. Indépendamment du niveau d’expression du TGFb, les
cellules thyroïdiennes de goitres nodulaires présentent souvent
une résistance aux effets antiprolifératifs du TGFb [41] . Les
mécanismes de cette résistance ont été plus particulièrement
étudiés dans des modèles de tumeurs épithéliales et peuvent
résulter de mutations inactivatrices du récepteur de type II ou
d’anomalies de la voie de signalisation des TGFb [42, 43].
À côté des effets inhibiteurs qu’il exerce sur les cellules
épithéliales, le TGFb stimule la prolifération des fibroblastes et
l’accumulation de matrice extracellulaire, et il pourrait être
impliqué dans les phénomènes de fibrose fréquemment rencon-
trés au sein des goitres multinodulaires [33].
Facteurs génétiques
Études familiales et étude de jumeaux
Plusieurs observations cliniques conduisent à suspecter une
prédisposition génétique au processus de goitrogenèse. Il s’agit
par exemple de l’agrégation familiale des goitres, de la prédo-
minance féminine (ratio de 7/1 à 9/1 dans les zones sans
endémie goitreuse), et de la persistance de goitres dans les zones
où des programmes de prophylaxie iodée ont été instaurés [4].
Les études familiales et de jumeaux renforcent les arguments
en faveur de cette prédisposition génétique. Les premières
d’entre elles [44], déjà anciennes, ont par exemple montré que le
risque de développer un goitre était significativement augmenté
chez les enfants dont les parents présentaient un goitre, cette
observation pouvant néanmoins aussi s’expliquer par une
3
 10-007-A-10 ¶ Goitre simple
exposition à des facteurs environnementaux goitrogènes.
L’étude d’une famille présentant une incidence particulièrement
élevée de goitre avait conduit à l’hypothèse d’une transmission
selon le mode autosomique dominant [45]. La concordance du
goitre chez les jumeaux homozygotes est de plus de 40 %,
supérieure à celle chez les jumeaux hétérozygotes [46]. Une étude
sur plus de 5 000 jumeaux monozygotes et dizygotes dans une
zone non endémique de goitre suggère que le développement
d’un goitre chez les femmes est expliqué à 82 % par la
génétique [46].
Cette susceptibilité génétique à la goitrogenèse a pu être
étudiée plus précisément par les études de biologie moléculaire,
d’une part par l’approche du gène candidat et d’autre part par
analyse de liaison.
Analyses de gènes candidats
Les approches de gène candidat consistent à rechercher, dans
une population porteuse de goitre, des mutations ou des
polymorphismes de gènes codant des protéines impliquées dans
la physiologie thyroïdienne et dans la synthèse hormonale
thyroïdienne.
Gène de la thyroglobuline
Des mutations du gène de la thyroglobuline sont impliquées
dans les troubles de l’hormonogenèse, qui s’accompagnent de
goitre congénital [47]. Bien qu’initialement considéré comme
l’un des principaux gènes candidats du goitre simple euthyroï-
dien, seuls quelques cas ont été rapportés dans la littérature [48].
L’un correspond à une mutation faux sens dans l’exon 10 du
gène codant la thyroglobuline, et a été identifié chez 25 des
26 sujets de trois familles présentant des goitres sans dysfonc-
tion thyroïdienne [49, 50] . La large délétion du gène de la
thyroglobuline décrite par Gonzalez-Sarmiento [51] est retrouvée
chez un seul des 50 patients porteurs de goitre testés, et son
implication dans la goitrogenèse est remise en cause par certains
auteurs [48].
Gène de la thyroperoxydase (TPO)
La plupart des mutations homozygotes ou hétérozygotes
composites du gène de la TPO ont été identifiées chez des
patients porteurs d’un goitre congénital avec hypothyroïdie [48].
Seuls deux exemples anciens de mutation du gène de la TPO
associée à des goitres euthyroïdiens ont été rapportés : l’une
avec une absence à la fois de la peroxydation et de l’organifica-
tion de l’iode [52] et l’autre avec une peroxydation normale de
l’iode mais un défaut d’organification de l’iode [53].
Gène du transporteur de l’iode sodium dépendant (SLC5A5)
Le transport actif de l’iode dans la thyroïde est médié par le
transporteur de l’iode sodium-dépendant (NIS) situé sur la
membrane basolatérale des thyréocytes, cloné en 1996. Plusieurs
anomalies du gène ont été décrites, associées à des tableaux
cliniques variés. La mutation faux sens T354P à l’état homo-
zygote a été rapportée à plusieurs reprises chez des patients
japonais porteurs de goitre euthyroïdien [54, 55], alors qu’elle a
été retrouvée à l’état hétérozygote chez des patients présentant
l’association d’un goitre et d’une hypothyroïdie [56].
Gène de la pendrine (SLC6A4)
Ce gène code une protéine, la pendrine, dont le rôle physio-
logique reste controversé. La pendrine serait un transporteur
spécifique de l’iode et participerait à son efflux [57]. Le syndrome
de Pendred, transmis sur le mode autosomique récessif, associe
une surdité neurosensorielle et un goitre. Plusieurs mutations du
gène PDS ont été rapportées, mais le goitre est parfois absent du
tableau clinique [48, 58].
Gène du récepteur de la TSH
Du fait de son rôle majeur dans la fonction et la croissance
thyroïdiennes, le gène du récepteur de la TSH est un candidat.
Cependant, aucune mutation n’a clairement été identifiée dans
le cadre des goitres euthyroïdiens.
Gène « THOX2 »
Le gène THOX2 code une protéine intervenant dans le
système de génération du peroxyde d’hydrogène. Plusieurs
délétions de ce gène ont été décrites chez des enfants atteints
d’hypothyroïdie congénitale avec goitre ; cependant leurs
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parents, porteurs des mêmes mutations, étaient en euthyroïdie.
Le rôle de THOX2 est donc possible dans la genèse du goitre
euthyroïdien.
Études génétiques par analyse de liaison
Les études génétiques par analyse de liaison cherchent à
identifier de nouveaux loci de susceptibilité à la goitrogenèse au
sein de familles ou de paires de jumeaux atteints de goitre. On
utilise des marqueurs génétiques (microsatellites ou séquences
nucléotidiques répétées) et on étudie l’ensemble du génome.
Ce type d’analyse a permis d’identifier un locus candidat
dénommé MNG1 (multinodular goiter 1) situé sur le chromo-
some 14 (locus 14q31) dans une famille canadienne [59] puis
dans une famille allemande [60]. Le gène du récepteur de la TSH
se situe à proximité de ce locus et a donc été séquencé compte
tenu de sa possible implication dans le processus de goitroge-
nèse : aucune mutation n’a été retrouvée [59].
Un second locus d’intérêt a été identifié sur le chromosome X
dans une famille italienne porteuse de goitres euthyroïdiens et
fut dénommé MNG2 (locus Xp22) [61].
D’autres familles furent analysées pour tester la validité de ces
régions candidates ; cependant aucune association ne fut
retrouvée [62].
Afin d’identifier d’autres régions candidates, une analyse a été
conduite dans 18 familles porteuses d’un goitre familial à l’aide
de 450 microsatellites [63]. Quatre nouveaux loci ont ainsi été
identifiés sur les chromosomes 2q, 3p, 7q et 8p. L’association
avec le locus 3p était retrouvée dans quatre familles (soit chez
20 % des familles) alors que les associations avec les autres loci
n’étaient retrouvées que dans une famille. Sur le locus 3p, on a
pu identifier le gène du récepteur bêta des hormones thyroï-
diennes et sur les loci 2q et 7q des gènes codant pour des
molécules qui interagissent avec le récepteur de la TSH. Aucun
gène d’intérêt n’a été retrouvé sur le locus 8p. Ces gènes
candidats ont été séquencés, sans qu’aucune mutation ne soit
retrouvée.
L’ensemble de ces études suggère que la probabilité que des
anomalies monogéniques soient responsables des goitres
euthyroïdiens, est faible. Ainsi, la prédisposition génétique à la
goitrogenèse est hétérogène, probablement variable d’une
famille à l’autre. Par ailleurs, dans la majorité des cas, ce
« bagage » génétique complexe interagit avec de nombreux
facteurs environnementaux de susceptibilité.
Facteurs environnementaux
Iode
Longtemps considérée comme la principale cause de goitre, la
carence iodée ne peut être tenue pour responsable de tout
processus de goitrogenèse, comme en atteste la prévalence non
nulle du goitre dans les zones exemptes de carence iodée, et à
l’inverse l’absence de goitre chez certains sujets exposés à une
carence iodée. Néanmoins, il existe une relation inverse entre le
volume thyroïdien et l’excrétion urinaire d’iode [64] . Cette
situation s’accompagne d’une stimulation chronique par la TSH,
reflet de l’adaptation de l’axe thyréotrope à la moindre capacité
de synthèse hormonale des thyréocytes, avec pour conséquence
la prolifération accrue des cellules thyroïdiennes. En outre, en
cas de carence iodée, les cellules thyroïdiennes deviennent plus
sensibles à l’effet mitogène de la TSH, comme l’a démontré Bray
en 1968 [65] : l’administration d’hormone thyréotrope chez des
rats hypophysectomisés s’accompagne d’une augmentation du
volume thyroïdien, nettement plus importante lorsque les
animaux ont préalablement été soumis à une carence iodée
profonde. Les mécanismes d’action de l’iode font intervenir la
voie de l’AMPc, mais aussi une voie indépendante de l’AMPc,
comme l’ont montré Tramontano et al. [66] . En présence
d’iodure, la réponse proliférative des cellules thyroïdiennes à la
TSH est diminuée, sans que le contenu intracellulaire en AMPc
soit modifié. L’iode exerce ses effets directs par l’intermédiaire
des iodolactones.
Tabagisme
Le volume thyroïdien et la prévalence du goitre sont associés
au tabagisme [67, 68] , l’association la plus importante étant
observée dans les zones de profonde carence iodée [67]. Dans la

méta-analyse publiée en 2002 par Vestergaard [69], le risque de
goitre non toxique est associé au tabagisme, passé ou en cours,
particulièrement chez les femmes. Dans une étude transversale
menée par Knudsen chez plus de 4500 sujets, la moitié des
goitres serait expliquée par le tabagisme [67] . L’explication
physiopathologique proposée pour expliquer cette association
est l’augmentation du taux de thiocyanate circulant par inhala-
tion des cyanides contenus dans la fumée de cigarette. Les
cyanides sont en effet détoxifiés dans l’organisme par un
système enzymatique complexe qui génère des thiocyanates à
partir de ces cyanides et des thiosulfates [37] . Le rôle des
thiocyanates est abordé ci-après.
Thiocyanates
Les thiocyanates sont présents de façon ubiquitaire dans
l’organisme. Ils proviennent de l’alimentation (choux, millet) et
sont aussi générés dans l’organisme ; en effet, leur concentration
augmente au cours des processus inflammatoires et ils sont
également le produit de la détoxification des cyanides. Ces
derniers sont émis dans l’air ambiant de façon considérable par
la combustion industrielle. Dans les pays industrialisés, les
concentrations plasmatiques et urinaires de thiocyanates
reflètent l’importance de l’exposition aux déchets industriels.
Les thiocyanates comportent un certain nombre d’effets
biologiques. Ils favorisent la croissance cellulaire et protègent
également les cellules en cas d’exposition toxique. Par ailleurs,
ils stimulent le système immunitaire et la phagocytose. Ils ont
également une action directe sur le tissu thyroïdien, qui est
concentration dépendante. À faibles doses, ils stimulent les
fonctions thyroïdiennes ; à fortes doses, ils agissent comme un
compétiteur du transport de l’iodure dans les thyréocytes [37], et
ils diminueraient l’organification de l’iode [70]. Dans une étude
récente, Brauer et al. ont montré que l’excrétion urinaire de
thiocyanates est corrélée à la prévalence des goitres et que le
ratio « excrétion urinaire d’iode/excrétion urinaire de thiocya-
nates » est un bon marqueur pour dépister les sujets susceptibles
de développer un goitre [37].
Vitamine A
Il a été montré que dans les pays en voie de développement
où coexistent carence en iode et carence en vitamine A, la
supplémentation en iode et en vitamine A était plus efficace sur
la réduction du volume thyroïdien que la supplémentation en
iode seule [71]. Cette observation s’explique par l’effet d’inhibi-
tion qu’exerce la vitamine A sur la transcription du gène de la
sous-unité alpha de la TSH ; ainsi, elle potentialise l’action de
l’iode en régulant le principal facteur de croissance de la
thyroïde.
Sélénium
Le sélénium est un micronutriment essentiel, impliqué dans
le processus enzymatique de toutes les sélénoenzymes, en
particulier les désiodases qui permettent la conversion de la
T4 en T3. C’est d’ailleurs dans la thyroïde que la concentration
de sélénium est la plus importante. La carence en sélénium
pourrait, sur le plan mécanistique, favoriser la survenue d’un
goitre par la diminution du taux d’hormones thyroïdiennes
actives. Les études publiées rapportent des résultats discordants,
principalement des apports iodés très variables dans les diffé-
rentes populations étudiées. Récemment, Bauer et al. ont
rapporté que l’excrétion urinaire de sélénium dans une popula-
tion non carencée en iode, n’était pas un facteur de risque
indépendant de développer un goitre [37].
Rôle des estrogènes
La prévalence du goitre est cinq fois plus importante chez les
femmes que chez les hommes [48] . Outre la prédisposition
génétique, on peut évoquer le rôle des estrogènes. En effet, ces
derniers favoriseraient la prolifération des thyréocytes [70]. Ce
phénomène pourrait expliquer l’augmentation du volume de la
thyroïde durant la grossesse qui peut cependant aussi être
rapportée à la majoration de la carence en iode du fait de
l’augmentation des besoins. Par ailleurs, Phitayakorn et al. ont
montré que le volume de la thyroïde était corrélé à l’indice de
Endocrinologie-Nutrition
Goitre simple ¶ 10-007-A-10
Tableau 1.
Classification des goitres selon l’OMS (1994).
Stade 0 Pas de goitre palpable ou visible
Stade 1 Goitre palpable, non visible lorsque le cou est en position
normale
Présence de nodule(s)
Stade 2 Goitre visible le cou en position normale
masse corporelle : l’augmentation de la conversion des andro-
gènes en estrogènes au niveau du tissu adipeux pourrait alors
rendre compte de cette association [72].
En revanche, l’utilisation d’une contraception estroprogesta-
tive serait associée à une diminution de la prévalence du goitre,
ce qui va à l’encontre de l’hypothèse physiopathologique
énoncée précédemment [70].
L’ensemble de ces données montre la complexité du proces-
sus de goitrogenèse, qui dépend de l’intrication complexe de
nombreuses composantes à la fois génétiques et environ-
nementales.
■ Clinique
L’inspection et la palpation permettent de poser le diagnostic
de goitre clinique. Celui-ci est affirmé si la surface d’un lobe est
supérieure à la surface de la dernière phalange du pouce du
patient. En 1994, l’OMS a proposé une révision de la classifica-
tion initiale de 1960, approximative mais simple à mettre en
œuvre notamment dans le cadre d’études épidémiologiques
(Tableau 1).
La palpation thyroïdienne permet d’apprécier, outre le
volume thyroïdien, la consistance du goitre (souple, ferme,
dure), sa sensibilité et son caractère homogène ou nodulaire.
Elle peut cependant être peu informative chez des patients
ayant un cou large, court ou une cyphose dorsale. Il en est de
même si le goitre présente un développement intrathoracique ;
dans ce cas, on ne perçoit parfois que les pôles supérieurs des
lobes.
L’auscultation du goitre peut permettre de révéler un souffle
holosystolique qui oriente plus volontiers vers une maladie de
Basedow.
L’interrogatoire recherche les antécédents familiaux de goitre
et de dysthyroïdie ou un antécédent personnel d’irradiation
cervicale, et s’attache à préciser l’origine ethnique et géographi-
que, ainsi que l’ancienneté et l’évolutivité du goitre.
L’examen clinique doit aussi rechercher des signes évoquant
un goitre compliqué (toxicité, compression, néoplasie), qui sont
décrits ultérieurement.
■ Paraclinique
Certains examens paracliniques peuvent conduire à la décou-
verte fortuite d’un goitre. Le diagnostic peut en effet être posé
à l’occasion d’un échodoppler des vaisseaux du cou, d’une
radiographie ou d’un scanner thoraciques.
Échographie
L’échographie cervicale est généralement prescrite à la suite
de la découverte clinique d’un goitre pour préciser les mensu-
rations de la thyroïde afin d’avoir un examen de référence pour
juger de l’évolutivité ultérieure. Elle est d’ailleurs indispensable
en cas de goitre mal palpable, plongeant ou nodulaire. En effet,
pour la détection des nodules, l’échographie est beaucoup plus
sensible que la palpation cervicale. Elle permet aussi de guider
la cytoponction en cas de goitre diffus ou nodulaire suspect de
malignité.
L’échographie permet une mesure tridimensionnelle de la
thyroïde, afin d’en calculer précisément le volume. En effet,
chaque lobe thyroïdien peut être considéré comme une sphère
et son volume peut donc être calculé de la façon suivante :
Volume (ml) = 4/3p × (diamètre/2)3
Volume (ml) = 0,52 × largeur (cm) × longueur (cm) × épais-
seur (cm)
Le volume thyroïdien moyen a pu être mesuré en échogra-
phie dans une population de 2 987 adultes français âgés de 35
5
 10-007-A-10 ¶ Goitre simple

Figure 2. Radiographie de trachée d’un volumineux goitre endothora-

cique, responsable d’une déviation trachéale.

à 60 ans participant à l’étude SU.VI.MAX (supplémentation en

vitamines et minéraux antioxydants). Il est en moyenne de
13,3 ml chez l’homme et 8,9 ml chez la femme [73].

Bilan biologique
Les examens biologiques sont indiqués afin de faire le
diagnostic différentiel du goitre simple (goitre toxique, maladie
de Basedow, thyroïdite lymphocytaire d’Hashimoto, thyroïdite).
On réalise donc un dosage de la TSH qui, s’il est anormal, est
accompagné du dosage de l’hormonémie périphérique. Selon les
circonstances, l’on complète ce bilan par la recherche des
autoanticorps antithyroïde (anticorps antirécepteurs de la TSH,
antithyroperoxydase, voire antithyroglobuline) et éventuelle-
ment par le dosage des marqueurs inflammatoires en cas de
suspicion de thyroïdite. Les dosages de la thyroglobuline et de
la calcitonine ne sont pas indiqués en première intention. Le
taux de thyroglobuline est corrélé au volume thyroïdien, et
n’apporte pas d’indication pour un patient donné.
Figure 3. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste
Examens scintigraphiques iodé. Goitre endothoracique responsable d’une déviation et d’une sté-
La scintigraphie thyroïdienne ne doit pas être réalisée nose trachéale.
systématiquement ; elle présente un intérêt en cas de mise en A. Coupe transverse.
évidence d’une hyperthyroïdie afin d’en préciser le mécanisme, B. Coupe frontale.
par exemple pour dépister un nodule toxique, ou encore pour
distinguer une hyperthyroïdie de type basedowien d’un goitre
nodulaire toxique. Par ailleurs, elle est réalisée à l’iode 123 ou à Imagerie par résonance magnétique (IRM)
l’iode 131 avant de décider d’un traitement isotopique (cf. infra) L’IRM cervicomédiastinale bénéficie d’une meilleure résolu-
pour s’assurer d’une fixation suffisante de l’iode. tion que le scanner sur le contraste des tissus mais d’une moins
bonne résolution spatiale [4] . L’extension médiastinale des
Autres examens morphologiques goitres est bien identifiée de même que les relations avec les
vaisseaux du médiastin. Les coupes sagittales et frontales
En cas de goitre volumineux ou plongeant, d’autres examens
apportent des informations supplémentaires par rapport au
sont utiles pour étudier le retentissement sur les structures
scanner, bien que désormais les reconstructions scanographiques
adjacentes.
soient de plus en plus performantes. L’injection de gadolinium
Radiographie de trachée offre l’avantage de ne pas interférer avec l’administration
ultérieure d’iode radioactif.
La radiographie pulmonaire ou de trachée de face peut mettre
À l’issue de ces explorations, il est possible d’identifier le
en évidence le goitre sous la forme d’un élargissement du
goitre « symptôme » induit par des pathologies thyroïdiennes
médiastin supérieur ; elle permet également d’apprécier le
sous-jacentes (qui ne fait pas l’objet de ce chapitre), du goitre
retentissement du goitre sur la trachée (déviation ou sténose
« idiopathique » simple ou compliqué.
trachéale) (Fig. 2).
Scanner ■ Complications
Le scanner cervicothoracique permet de préciser l’extension
médiastinale du goitre plongeant et ses relations avec la trachée, L’évolution naturelle du goitre se fait volontiers vers la
l’œsophage, les carotides et les veines jugulaires, notamment nodularité et la toxicité. Une relation entre le volume du goitre
dans la perspective d’un geste opératoire (Fig. 3). On peut et l’âge du patient a ainsi été démontrée. En revanche, les taux
observer une alternance de zones se rehaussant après injection de TSH sont négativement corrélés au volume thyroïdien
de produit de contraste iodé et de zones restant hypodenses [74]. mesuré par échographie [75].
La principale limite du scanner repose sur l’injection de produit
de contraste iodé qui expose au risque d’hyperthyroïdie et qui Goitre toxique
nécessite un délai d’au moins 4 semaines avant toute réalisation Le goitre toxique correspond à un goitre multinodulaire dont
d’exploration scintigraphique thyroïdienne. un ou plusieurs nodules se sont autonomisés. Ils peuvent

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correspondre à un clone présentant une mutation somatique
activatrice du récepteur de la TSH ou de la sous-unité activatrice
des protéines G. Une surcharge iodée est susceptible de précipi-
ter l’apparition d’une hyperthyroïdie ou d’aggraver une hyper-
thyroïdie déjà présente le plus souvent infraclinique (TSH basse
et hormonémie périphérique normale).
Du fait de la lente évolution vers l’autonomie puis l’hyper-
thyroïdie, celle-ci survient volontiers chez les sujets âgés. Même
infraclinique, l’hyperthyroïdie dans cette population expose à
des complications, essentiellement cardiovasculaires : le risque
relatif de troubles du rythme supraventriculaire est augmenté
d’un facteur 3 chez les patients de plus de 60 ans présentant
une TSH basse (< 0,1 mU/l) [76].
Dans la démarche diagnostique face un goitre, il est ainsi
justifié de rechercher les signes cliniques d’hyperthyroïdie et de
doser la TSH.
Goitre compressif
Le risque de compression est facilement évoqué en cas de
goitre volumineux mais doit aussi être recherché en cas de
goitre plongeant endothoracique. Il faut ainsi rechercher les
atteintes suivantes :
• une compression de la trachée qui se traduit cliniquement
par une dyspnée inspiratoire ; elle peut être objectivée sur les
examens morphologiques (radio de thorax, scanner thoraci-
que ou IRM cervicomédiastinale) ;
• une compression de l’œsophage que l’on peut diagnostiquer
devant une dysphagie ;
• une compression du nerf récurrent à l’origine d’une dyspho-
nie ou de fausses routes ; cette atteinte est plus en faveur d’un
processus néoplasique mais peut tout de même se rencontrer
au cours de pathologies bénignes [4] ;
• une compression veineuse se traduisant par une circulation
collatérale cervicothoracique avec possibilité d’œdème en
pèlerine dans le cadre d’un syndrome cave supérieur.
Ces symptômes obstructifs peuvent être accentués par la
manœuvre de Pemberton qui consiste à élever les deux bras
jusqu’à ce qu’ils touchent la tête ; la manœuvre est considérée
comme positive si en moins de 1 minute survient une conges-
tion de la face avec possible cyanose et apparition d’une
détresse respiratoire.
Goitre suspect de malignité
La transformation maligne du goitre se manifeste devant une
rapide augmentation de volume de l’ensemble de la glande ou
d’un nodule antérieurement connu, une glande dure et com-
pressive ou la présence d’adénopathies. Il est donc important
d’associer à la palpation thyroïdienne la palpation des aires
ganglionnaires cervicales dans la démarche diagnostique face à
un goitre.
Le processus néoplasique peut toucher l’ensemble de la
glande en cas de lymphome ou de cancer anaplasique. Le plus
souvent, on rencontre des carcinomes papillaires dans le cadre
de goitres multinodulaires. Selon les séries chirurgicales, 10 à
14 % des goitres multinodulaires opérés présentent un foyer de
carcinome papillaire [77, 78]. Il est donc nécessaire de surveiller
cliniquement et échographiquement les goitres multinodulaires
afin de repérer les situations suspectes de malignité. Tout nodule
suspect cliniquement ou échographiquement est la cible d’une
cytoponction à l’aiguille fine : en effet, l’analyse cytologique est
la meilleure méthode de détection de la malignité d’un nodule,
comme l’ont démontré de multiples travaux. Dans l’étude
rétrospective de Ravetto et al. [79] portant sur 37 895 cytoponc-
tions de nodules thyroïdiens dont 4 204 ont été opérés, la
sensibilité de la cytoponction est évaluée à 91,8 %, et sa
spécificité à 75,5 %.
■ Traitement
Outils thérapeutiques
Les outils thérapeutiques se répartissent entre la simple
surveillance clinique, les traitements médicaux et la chirurgie.
Les approches thérapeutiques concernent à la fois la prise en
charge du goitre simple et du goitre multinodulaire.
Endocrinologie-Nutrition
Goitre simple ¶ 10-007-A-10
“ Points essentiels
La démarche diagnostique devant un goitre doit :
• dépister une dysthyroïdie ;
• identifier un cancer ;
• rechercher une menace de compression locale.
Le bilan minimal comporte donc :
• un examen clinique soigneux ;
• un dosage de TSH ;
• un éventuel examen morphologique (échographie
cervicale). Une TDM peut être proposée en cas de goitre
plongeant non explorable dans sa totalité par
l’échographie cervicale.
Surveillance
Cette option n’est pas souvent discutée dans la littérature
peut-être du fait de l’histoire naturelle du goitre et du souhait
de traiter avant l’apparition des complications compressives.
Cependant, chez certains patients, le volume du goitre peut
rester stable au fil des ans ; c’est pourquoi certains auteurs
recommandent cette simple surveillance si le patient est
totalement asymptomatique et ne présente pas de dysfonction
thyroïdienne [80].
Supplémentation en iode
La supplémentation en iode semble être une approche
adéquate puisque le développement du goitre est fortement
associé à la carence en iode. L’efficacité de cette supplémenta-
tion, lorsque le goitre est déjà développé, a peu été étudiée [64].
Un essai contrôlé réalisé dans une zone géographique de
carence iodée rapporte que l’administration de 400 µg/j d’iode
pendant 8 mois est aussi efficace que l’administration de
150 µg/j de L-thyroxine [81]. Cependant, le facteur limitant de
cette augmentation des apports iodés à visée thérapeutique est
le risque d’induire une thyrotoxicose. Par ailleurs, une étude a
montré l’augmentation de l’incidence des carcinomes papillaires
et des thyroïdites lymphocytaires après augmentation des
apports iodés dans une région de goitre endémique [82]. C’est
pourquoi cette thérapeutique n’est pour l’instant pas recom-
mandée, sauf en Allemagne où elle est régulièrement pratiquée.
Traitement freinateur par L-thyroxine
La freination de la TSH, encore considérée comme le princi-
pal facteur de croissance de la thyroïde, par un traitement par
L-thyroxine est supposée ralentir l’augmentation de volume du
goitre, voire le diminuer. Les différentes études qui ont analysé
l’intérêt de la L-thyroxine dans le traitement du goitre retrou-
vent une diminution de 15 à 40 % du volume thyroïdien dans
les 3 mois suivant l’initiation du traitement [64]. Cependant,
parmi ces études, peu d’essais comportent un groupe pla-
cebo [80]. Les études contrôlées sont résumées dans le Tableau 2.
À l’arrêt du traitement freinateur, la thyroïde retrouve le plus
souvent son volume initial. Ainsi, pour être efficace, le traite-
ment par L-thyroxine nécessite d’être poursuivi indéfiniment.
Or, les conséquences cardiovasculaires de l’hyperthyroïdie
infraclinique au long terme (avec l’augmentation de l’incidence
des arythmies complètes par fibrillation auriculaire [AC/FA])
sont actuellement bien démontrées [76, 83] ; le risque de déminé-
ralisation osseuse est quant à lui plus controversé. Le rapport
bénéfice/risque d’un tel traitement n’est donc actuellement pas
démontré. La réponse en termes de diminution de volume
semble plus importante dans le goitre diffus que dans le goitre
nodulaire ; de même, ce traitement semble plus efficace chez les
sujets jeunes chez qui le diagnostic de goitre a été fait précoce-
ment [84] . Une étude allemande est en cours pour évaluer
l’efficacité de la L-thyroxine dans le goitre nodulaire [85].
Traitement par iode radioactif
Suite à l’observation de la diminution de taille de la thyroïde
chez les patients traités par iode radioactif pour une maladie de
Basedow, il a été suggéré d’utiliser cet outil thérapeutique pour
7
 10-007-A-10 ¶ Goitre simple
Tableau 2.
Traitement freinateur de goitres : résultats des études contrôlées.
Auteur N Durée du traitement Dose de LT4
(mois)
Berghout et al. 55 9 2,5 µg/kg
(1990)
Lima et al. (1997) 62 12 200 µg
Papini et al. (1998) 83 60 2 µg/kg
Wesche et al. 57 24 2,5 µg/kg
(2001)
N : nombre de patients dans l’étude ; LT4 : L-thyroxine.
a
Diminution du goitre d’au moins 13 %.
b
Diminution du goitre d’au moins 50 %.
diminuer la taille des goitres euthyroïdiens. Toutes les études
réalisées sauf une [86] sont des études non contrôlées. Cepen-
dant, les résultats sont assez reproductibles d’une étude à l’autre
avec en moyenne une diminution de la taille du goitre de 35 %
à 55 % [64] . Wesche et al. ont démontré la supériorité du
traitement par iode radioactif sur le traitement freinateur avec
une diminution du volume du goitre à 2 ans de 44 % versus
1 % [86]. L’efficacité du traitement semble inversement corrélée
à la taille du goitre ; en effet, dans les volumineux goitres, une
grande partie de la thyroïde est en inertie et capte donc moins
bien l’iode radioactif [64]. Ainsi, plus le goitre est volumineux,
plus la dose d’iode à administrer doit être importante.
Le traitement par iode radioactif est généralement bien
supporté. Certains auteurs ont rapporté une augmentation
modérée précoce du volume du goitre liée à l’inflammation
locale [87, 88] qui incite à la prudence en cas de traitement de
volumineux goitres responsables de compression trachéale.
Cette situation peut justifier la mise en place d’une corticothé-
rapie transitoire. Par ailleurs, des thyroïdites radio-induites ont
été décrites dans les premiers mois après l’irathérapie, nécessi-
tant un traitement anti-inflammatoire de courte durée associé
éventuellement à un bêtabloquant du fait de l’hyperthyroïdie
transitoire concomitante [64].
Ce traitement isotopique peut s’accompagner de l’apparition
d’une authentique hyperthyroïdie basedowienne 1 à 3 mois
après le traitement. Elle surviendrait chez 5 % des patients et
serait favorisée par la présence d’anticorps anti-TPO. L’iode
radioactif entraînerait un relargage de composants antigéniques
des cellules folliculaires qui pourrait induire une immunisation
avec l’apparition d’anticorps antirécepteurs de la TSH [64].
Le risque d’hypothyroïdie n’est pas négligeable avec un risque
cumulé de 58 % à 8 ans après le traitement ; les déterminants
de la survenue d’une hypothyroïdie sont la positivité des
anticorps anti-TPO, l’existence d’une dysthyroïdie familiale et
un goitre de petit volume [89].
Administration d’iode radioactif après injection de TSH
recombinante (Thyrogen®)
Dès sa mise sur le marché, certains auteurs ont évoqué la
possibilité d’utiliser la TSH recombinante en préparation de
l’administration d’une dose d’iode radioactif pour le traitement
isotopique des goitres dans l’objectif de potentialiser la capta-
tion de l’iode au niveau de la thyroïde. En effet, après injection
de 0,03 mg de TSH recombinante, la captation de l’iode par la
thyroïde est deux fois plus importante : le pourcentage de
fixation de l’iode est de 63 % versus 30 % en l’absence de
préparation par la TSH recombinante [90]. Après administration
d’une dose d’iode à visée thérapeutique, le pourcentage d’iode
retenu par la thyroïde est même plus important que celui
attendu [91]. Par ailleurs, 24 heures après l’injection de TSH
recombinante, la distribution de la radioactivité au niveau de la
thyroïde est beaucoup plus homogène [92]. Du fait de cette
meilleure fixation de l’iode, l’irradiation des tissus extrathyroï-
diens est deux à trois fois plus faible qu’en l’absence de
préparation par TSH recombinante [93].
Cette préparation par TSH recombinante est efficace comme
le suggèrent les différentes études contrôlées résumées dans le
Tableau 3. La réduction du volume du goitre est en moyenne
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Résultat Groupe contrôle Résultat groupe
contrôle
58 % de patients répondeurs a (25 % Placebo 5 % de patients
de réduction du volume du goitre) répondeurs a
30 % de patients répondeurs b Absence de Aucun répondeur b
traitement
Diminution du volume de la thyroïde Absence de Augmentation du
de 0,8 % traitement volume thyroïdien de
16 %
43 % de patients répondeurs a Iode radioactif 96 % de patients
répondeurs a
1,5 fois plus importante chez les patients ayant reçu de la TSH
recombinante par rapport aux contrôles, au prix d’un taux
d’hypothyroïdie définitive plus fréquent (4 à 6 fois).
Une des limites à l’utilisation de la TSH recombinante dans
cette indication est la crainte de l’augmentation transitoire du
volume du goitre qui pourrait alors devenir compressif. Nielsen
et al. ont montré que l’administration de 0,3 mg de TSH
recombinante entraînait une augmentation maximale du goitre
de 24 % à 48 heures, mais sans complications respiratoires dans
cette étude [94]. Néanmoins, la même équipe rapporte un cas de
dyspnée aiguë résolutive sous corticothérapie après administra-
tion de la même dose de TSH recombinante [95]. L’autre effet
secondaire attendu est l’hyperthyroïdie transitoire qui survient
chez 50 % des patients [94], potentiellement délétère chez les
patients âgés. Une étude récente rapporte cependant l’absence
de modification des paramètres cardiaques après administration
de TSH recombinante [96].
En attendant les résultats d’études complémentaires sur
l’efficacité et l’innocuité, l’utilisation de la TSH humaine
recombinante en préparation au traitement des goitres par iode
radioactif n’est pas recommandée.
Thermocoagulation par laser
Ce traitement est un moyen simple et sûr pour réduire la
taille des nodules thyroïdiens [97]. Ainsi, on peut envisager son
utilisation dans le goitre multinodulaire. Spiezia et al. ont
montré que l’on pouvait ainsi diminuer de 66 % le volume de
la thyroïde chez des patients porteurs de goitre
multinodulaire [98].
Traitement chirurgical
La thyroïdectomie a comme avantages de diminuer significa-
tivement le volume du goitre et de permettre un contrôle
anatomopathologique en cas de goitre multinodulaire. Cepen-
dant, la morbidité postopératoire n’est pas négligeable avec les
risques connus de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroï-
die, respectivement évalués à moins de 1 % et de 1 % à 2 % [99],
ce d’autant plus que le goitre est volumineux. La thyroïdecto-
mie totale est à l’heure actuelle le traitement radical de réfé-
rence avec un risque de récidive faible de 0,3 % dans le travail
de Snook et al. [100]. En revanche, en cas de thyroïdectomie
partielle, le taux de récidive du goitre est de 10 % [64] ; la mise
en place d’un traitement freinateur en postopératoire ne
prévient pas ces récidives et n’est donc pas recommandée après
chirurgie thyroïdienne incomplète.
Indications thérapeutiques
Les indications thérapeutiques sont résumées dans la Figure 4.
■ Conclusion
Caractérisée par sa grande fréquence, la pathologie hyperpla-
sique de la thyroïde se présente sous de multiples aspects, du
goitre homogène au goitre multinodulaire, qui reflètent les
différentes phases de l’évolution naturelle du goitre. Si la
physiopathologie en reste incomplètement comprise à ce jour,
 Goitre simple ¶ 10-007-A-10

Tableau 3.
Préparation au traitement isotopique des goitres par TSH (thyroid stimulating hormone) recombinante : résultats des études contrôlées.
Auteur N Suivi Mode Taille Activité d’iode Diminution Hypothyroïdie
de préparation du goitre 131 administrée de volume du
goitre
Silva, 2004 34 12 mois Contrôle np np 39,7 % 21,4 %
rTSH 0,45 mg 57,8 % 64,7 %
Nielsen, 2006 57 12 mois Placebo 51 ml 15 mCi 46,1 % 11 %
rTSH 0,3 mg 59 ml 15 mCi 62,1 % 62 %
Giusti et al., 20 6 mois Contrôle 89,8 ml np 25 % np
2006 rTSH 0,4 mg 78,1 ml 36,7 %
Bonnema, 2007 29 12 mois Placebo 170 ml 40 mCi 34,1 % 6,7 %
rTSH 0,3 mg 151 ml 40 mCi 53,3 % 21,4 %
N : nombre de patients dans l’étude ; np : non précisé ; rTSH : TSH recombinante.

Goitre homogène ou
nodulaire euthyroïdien

Femme jeune ou
susceptible d'être enceinte

Oui Non

Supplémentation iodée Goitre suspect de

Oui
ou traitement freinateur malignité ?
par LT4

Non Chirurgie

Goitre
compressif ?

Oui Non

Contre-indications Surveillance clinique

opératoires ou refus et échographique
de la chirurgie ?

Oui Non Évolution

Discuter de
Chirurgie Oui Non
l'iode radioactif

Figure 4. Arbre décisionnel. Principes de traitement des goitres simples. LT4 : L-thyroxine.

elle fait intervenir de nombreux facteurs, dont la TSH. La

carence iodée reste l’un des facteurs principaux de goitrogenèse,
et sa correction reste le meilleur traitement préventif du goitre.
Il importe de bien connaître la démarche diagnostique et les
principes de prise en charge thérapeutique du goitre, qui vont
de la simple surveillance à la thyroïdectomie totale, et dont les
indications se doivent d’être posées de manière rationnelle.

Endocrinologie-Nutrition 9