AHLFATAR BRAHIM http://elyje-crm.com//main_mvc/router/ajax.php?fiche&action=imprim...

ANC Tel: 0613310388

30, route de Bapaume
Fax:
Num ORIAS: 16006943

Contrats Validés
Fiche N° :410670 Crée le : 2017-01-10 15:16:22 Statut :
(Transmis En Cie)
PROSPECT CONJOINT

Nom : AHLFATAR Prénom : BRAHIM Sexe :

Sexe : h Né(e) le : Nom : AHLFATAR

Régime : Activité : sans activité Prénom : RADIA

Adresse : CITE GÉNÉRANT 55BAT 7A Né(e) le : 01/01/1966

Ville : Sorgues C. postal : 84700 Régime : SS

Tél/Port : 0625639640 Email : ahlfatar12@gmail.com Activité : SANS EMPLOI

ENFANT(S)

ELEMENTS DE SOUSCRIPTION :

Numéro Contrat : A133267 Numéro Client : 56797

Formule : Protection des Accidents de la Vie Courante (Option1) Montant cotisation : 13 €/mois

Num SS : 151029938049386 Num affil : 018410000

Num SS conjoint : 151029938049386 Num affil conjoint : 018410000

Titulaire du compte : Souscripteur
Infos RIB 23890 00065 11000118750 01

Mode de paiement : prelevement Type de paiement : Mensuel Prélévement le : 12

Mois gratuit : prelevement Paiement CB 1er mois : Mensuel Remise : 12 Frais de dossier offert :

ANC
30, route de Bapaume
Num ORIAS: 16006943

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