Formulaire D’Application- Industriel *optionnel

M. Nom de famille: Prénom: Initiale:

Caron Rafael RC

Adresse: Ville: Province:

QC
1650 rue de la Rose des Vents Sainte-Madeleine

Employée #
Code Postal: Courriel:
J0H1S0 Rafael_caron2005@outlook.com

Numéro Téléphone: Cellulaire : Contact D’urgence Information

514-569-0763 514-569-0763 Nom:
Numéro de téléphone:
*Date de Naissances: *N.A.S #Permis de Travail:
(mm/dd/an)
07/12/2005

Comment avez-vous entendu parler de Prodigy Avez-vous une carte d’assurance maladie en
Personnel? règle?
X Indeed Facebook Emploi-Québec Autres
X Oui Non
_______________________

*Avez-vous déjà fait l’objet d’une enquête sur les antécédents criminels? Oui X Non

Quand pouvez-vous commencer à travailler ? 16 octobre

Avez-vous des vacances de prévues ? Si oui quelle date ?
Emploi
Poste Désiré:
Trieur de coli

X Temp-Plein x Temps-Partiel x Permanent Temporaire

Nombre d’heure : Le plus Possible Étudiant
Je suis disponible pour les quarts de travail: mettre l’ordre de préférence de 1 -7.
3 Jour 4 Après-midi 2 Soir 1 Nuit 5 Fin de Semaine 7 12 heures 6 Rotatif

Je suis disponible pour travailler dans les villes suivantes:

X Beloeil X Saint-Hilaire Drummondville Granby Sherbrooke Magog
Autres: ______________________

Bottes de Sécurité: X Oui Non X Permis de Conduire: Transport en commun

X Voiture

Salaire Actuel: $____________ Salaire Désiré $____________

Éducation
Quel est le dernier diplôme obtenu et en quelle année:
Nom de l’institution :

Carte de Compétence: Date : Emis par :

ASP Construction
CCQ
Chariot Élévateur/Lift
HACCEP
Hygiène et Salubrité
alimentaire
Pont Roulant
RCR
SIMDUT
TMD
Licence C
CWB (Soudure)
Carte De Compagnon

Expérience de travail

Travail Entrepôt Résultat test de lecture de

Assemblage mesure : ______________
Travail d’entrepôt
Outils manuels Soudure
Emballage
Ponceuse Soudure ARC
Préparation Commandes
Scie à ruban Soudure TIG
Inventaire
Perceuse à colonne Soudure MIG
Transpalette électrique
Banc de scie Soudure Haute pression
Scan de commande
Perceuse Presse plieuse
Cariste assis
Sablage Lecture de plan
Cariste debout
Sablage au jet Ruban à mesurer
Cariste hors norme
Peinture rouleaux Mécanique
Cariste électrique
Peinture en spray Automobile
Cariste propane
Peinture autres Camion diesel
Résultat test entrepôt
Machine lourde
Autres ______________
Nom : __________________________________

Références professionnelles
Entreprise Date de Nom de Contact Numéro de Téléphone
l’emploi
IGA 25 juillet (450) 773-0333
2022

X. J’autorise Prodigy personnel à m’envoyer des courriels professionnels

X. J’autorise Prodigy personnel à m’envoyer des textos professionnels.

En signant, je donne la permission a Prodigy Personnel d’appeler mes employeurs précédents pour
des références d’emploi.

Signature Rafael Caron Date: 13 octobre 2023

Liste des documents qui m’ont été remis

 Politique sur la confidentialité et la vie privée
 Questionnaire sur la santé et sécurité au travail et politique sur le harcèlement psychologique et sexuel au
travail concernant le harcèlement et la violence au travail
 Renseignements sur ma paye, les congés fériés et l’obligation de signaler mes absences
En signant, je donne mon accord je comprends les politiques cochés plus haut et accepte de recevoir les
documents que j’aurai signé par courriel.

Signature du candidat: ____________________ Signature du Recruteur: ________________________

Date: _____________________

Je préfère qu’on me remettre ma copie papier – soit en personne ou par la poste.

 Politique sur la confidentialité et la vie privée

 Questionnaire sur la santé et sécurité au travail et politique sur le harcèlement psychologique et sexuel au
travail concernant le harcèlement et la violence au travail
 Renseignements sur ma paye, les congés fériés et l’obligation de signaler mes absences

Signature du candidat: ____________________ Date: _____________________

Initiale du recruteur______
 Information concernant vos capacités physiques au travail
Nom : ____________________________ Grandeur : _________ Poids : ________
1. Êtes-vous : X Gaucher Droitier Ambidextre
2. Indiquez les tâches que vous avez exécuté Lourdes Répétitives
dans le cadre de vos expériences de travail De précision X De manutention
depuis votre début sur le marché du travail : D’effort soutenu A la chaine
En hauteur
Chaud + 30 C Froid 10C et moins
Indiquer le nombre d’année d’expérience pour
ces types de tâches :
0-6 6 mois-1ans 1-2 ans plus de 2 ans
Si oui, précisez :
3. Avez-vous des limitations physiques __A – Lourdes __B – Répétitives
reconnues ou non par un médecin qui __C – De précision __D – De manutention
pourraient vous restreindre à accomplir un __E – D’effort soutenu __F – A la chaine
travail qui nécessite d’effectuer des tâches tel ______ En hauteur
que :
X Je n’ai aucune limitation physique
4. Avez-vous ou avez-vous déjà eu des __Rarement __A l’occasion __Régulièrement __Souvent
problèmes de dos? XJamais __Haut du dos __Milieu du dos
__Bas du dos
Si oui, précisez :
5. Pouvez-vous, de façon fréquente, soutenue et X 15lb-7kg X 25lb-12kg
continue, soulever des poids allant jusqu’à : __50lb-22kg __100lb-45kg
Dans quel contexte avez-vous eu à soulever des objets de ce poids?
6. Avez-vous déjà rencontre des problèmes lors __OUI Expliquez X NON
de l’accomplissement de vos taches? Précisez :
7. Avez-vous déjà eu un accident du travail ou de Précisez :
la route?
Si oui, Date : Durée absence : Date du Retour au travail?
8. Êtes-vous reconnu pour des problèmes __OUI x NON
respiratoires lorsque vous êtes expose à Précisez :
certains produits?
9. Avez-vous des allergies alimentaires ou __OUI X NON
autres? Précisez (poussières, produits et sévérité) :

10. Quel passe-temps pratiquez-vous? (Ex : sport, jeux vidéo, musique, etc.) jeux vidéos, musique, cinéma

11. Accepteriez-vous de passer un test médical _X OUI __NON

afin de répondre aux exigences de certains
clients?
12. Avez-vous subi des chirurgies? __OUI _X NON
Si oui, précisez :

Je certifie que les déclarations, en réponse aux questions de ce présent formulaire, sont conformes à la vérité,
complètes.

Signature : Rafael Caron Date : 13 octobre 2023 Initiale Recruteur : ______