INSTITUT SUPERIEUR DES SCIENCES DE HIGHER INSTITUTE OF SCIENCE,

TECHNOLOGIES, DE MANAGEMENT ET TECHNOLOGY, MANAGEMENT AND

DEVELOPPEMENT DURABLE SUSTAINABLE DEVELOPPEMENT
P.O.Box: 391 Ngaoundere
BP. 391 Ngaoundéré Tel. +237 674 95 92 23
Tél. +237 674 95 92 23

DEMANDE D'INSCRIPTION
(A remplir en MAJUSCULE par le/la candidat(e)) Photo 4 x 4
ANNEE ACADEMIQUE 20_____ / 20______

N° Matricule
1-ETUDIANT(E)
Nom(s) et Prénoms (s) :
Date et lieu de naissance : à
Sexe Nationalité :
Adresse Tél.
E-mail Quartier d’habitation
Région d'origine département d’origine
Exercez-vous une activité professionnelle? OUI NON
Si oui, nom et adresse de votre l'entreprise:
Souffrez-vous d’un mal récurent ? OUI NON
Si oui précisez le
2-FAMILLE :
Nom et prénom du père
Adresse tel. profession
Nom et prénom de la mère
Adresse tel. profession
3-Cycle LICENCE
Diplôme d’entrée :
Filière (1) :
Spécialité (1) : Option (1) :
4-FINANCEMENT DES ETUDES
BOURSIER : ETAT OU ORGANISME :

AUTOFINANCEMENT : PARENTS OU FAMILLE

5-ETABLISSEMENT ANTERIEURE
Nom établissement :
Année obtention de (BTS, DSEP, DEUG, DUT) Spécialité
Pays d’obtention
6- PARCOURS ACADEMIQUE

ANNEE ACADEMIQUE NIVEAU D’ETUDE ETABLISSEMENT FREQUENTE DIPLOME OBTENU

ISSTMADD, un pôle d’excellence pour une formation professionnelle de rêve et un emploi garanti.
7- ENGAGEMENT
JE SOUSSIGNE:___________________________________________________CANDIDAT(E) A
UNE INSCRIPTION A L'INSTITUT SUPERIEUR ISSTMADD M'ENGAGE A RESPECTER LA
DISCIPLINE ET A APPLIQUER TOUTES LES CLAUSES DU REGLEMENT INTERIEUR EN VIGUEUR
DANS L'ETABLISSEMENT.

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

DECISION : ACCEPTE : OUI NON

MOTIF(S) DU REFUS :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à Ngaoundéré, le …………………

Signature :

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