INSTITUT SUPERIEUR DES SCIENCES DE HIGHER INSTITUTE OF SCIENCE,

TECHNOLOGIES MANAGEMENT ET TECHNOLOGY, MANAGEMENT AND

DEVELOPPEMENT DURABLE SUSTAINABLE DEVELOPPEMENT
BP. 391 Ngaoundéré P.O.Box: 391 Ngaoundere

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FICHE DE PRE-INSCRIPTION 4X4

(PRE-REGISTRATION FORM)
Matricule
Année académique : 2018/2019
(Academic year) 18B__________ITD
(Bien vouloir remplir les détails demandés en LETTRES CAPITALES
Please fill in your details in CAPITAL LETTERS only)

Nom de l'étudiant :…………………………………………………………………………………………………………………

(Student’s Name)
Date et lieu de naissance:……………………………………………à……………………………..…………………………..
(Date and Place of Birth)
Sexe: M F Nationalité……………………………………………………………………………..
(Sex) (Nationality)
Région d’origine : …………………………………………. No. de téléphone cell :………………………………..
(Region of origin) (Cell Phone No)
Adresse e-mail :………………………………………….
(Email Address)
Nom du père__________________________________________ No. de téléphone cell___________________________
(Father’s Name) (Cell Phone No.)
Profession ____________________________________________
Nom de la mère_______________________________________ No. de téléphone cell______________________________
(Mother’s Name) Cell Phone No.)
Profession _______________________________________
Programme BTS 1 BTS 1 BTS 1 Avis administration
(Programme of study) 1e choix……………….. 2e choix …………. 3e choix ………….
Régime étude Formation initiale Formation continue
Type of study Day classes Evening classes
Diplome d’entrée Pays d’obtention Année d’obtention
(Entry diploma) (Country of acquisition) (Year of graduation)

ETUDES EFFECTUEES DEPUIS LA CLASSE DE SECONDE

(HIGH SCHOOL PERFORMANCE)
ANNEES ETABLISSEMENT NIVEAU
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Date……………………………………………Sign…………………………………
ISSTMADD, une Ecole Supérieur Professionnelle du Complexe les Pintadeaux