DECLARATION D’ANOMALIE SUR MATERIEL

Date Numéro de fiche AN

Heure

Agent signalant Chef d’équipe

Localisation exacte

Bâtiment Etage Aile

Local Circulation
Localisation :

Service UA
Matériel en anomalie

Description du matériel

Numéro du matériel zone(s) point(s)

Détection Désenfumage Compartimentage Evacuation Moyen d’extinction
Tableau de signalisation Module ZDF du CMSI Module ZC du CMSI Module UGA du CMSI Poteau d'incendie

Report Service Volet coupe-feu Clapet coupe feu Diffuseur sonore Bouche d'incendie

Report PCSI Grille de protection Porte coupe-feu Alarme générale sélective Colonnes sèche

DM Exutoire Ventouse de porte Déverrouillage issues Sprinkleur

Moteur Sélecteur de porte BAES RIA
Alimentation TSI

Détecteur DCM Ferme porte Plan d'évacuation Extincteur à eau

Coffret de relayage CMSI
Indicateur d'action Plaque faux plafond Extincteur à CO2
US
DAC Extincteur à poudre
Alimentation CMSI
Extincteur à mousse

Armoire à solvant
Description précise et claire de l’anomalie
(S’il s’agit d’indications de SSI, reportez les exactement)
Type d’anomalie  Actions déjà entreprises  Maintenance à prévoir 
Mise hors service
Défaut d'alimentation Vérification
(précisez)
Défaut de position Réarmement manuel Dépannage
Défaut de ligne Matériel enlevé
Alarme ou dérangement intempestif Détails ou commentaires
Réarmement manuel
impossible
matériel mal réglé
Matériel cassé
Matériel absent

Visa sécurité incendie

Le point a été mis hors service Le matériel a été enlevé

L’intervention a été confiée à le : N°de Bon ou Fiche

Clôture de l’intervention
Date

Visa Chef d’équipe

Visa Chef de Service

Commentaires Le point est en service

Le matériel est en place
Le matériel est prêt à fonctionner
Le matériel ne fonctionne pas