Document: HSE.13.

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JESA. SA

Plan de levage basique – Niveau 1 Issue: 2020-02-03

Version: 1.0

Nom du chef d’opération : …………………………………………………..……………..………………………...……………

Nom de l’élingueur : ……………………………………………………….………………………………………..……………..

Date de levage : …………………………………………………………………………………..…………………………..……

Description de la charge à lever ? ……...……...…………………………………………………………………………..…….

Poids de la charge à lever ? …………………………………………………………………………………………………..….

Quel équipement de levage est utilisé et quelle est la charge maximale d’utilisation (CMU) ?

Grue à tour  …………Tonne Grue mobile  …………Tonne

Portique portable  …………Tonne Palan électrique  …………Tonne

Pont roulant  …………Tonne Autre (état) ………………………………

Quel équipement de levage auxiliaire est utilisé et quelle est la charge maximale d’utilisation (CMU) ?

Bloc de chaîne  …………Kg/tonne Pince de poutre  …………Kg/tonne

Élingue plate  …………Kg/tonne Élingue ronde  …………Kg/tonne

Élingue chaîne  …………Kg/tonne (1 Leg  2 Leg  3 Leg  4 Leg )

Chaîne de pompe  …………Kg/tonne Autres (état) ………………………………….

Est-ce que tout l'équipement doit être utilisé à la date pour l’inspection ? Oui  Non

(Si non, n'effectuez pas le levage)

L’élingueur a-t-il reçu une formation de base en élingage ? Oui  Non


(Si non, n'effectuez pas le levage)

Est-ce que des cordes de guidages sont nécessaires pour stabiliser / contrôler la charge ? Oui  Non

(Si oui, assurez-vous qu'ils sont utilisés)

Y a-t-il une voie claire pour le mouvement de la charge ? Oui  Non



Point de pose défini ? Oui  Non



Superviseur de l’opération
Signature Date : ..…………………………………………
…………………………………………………………

Opérateur de la grue (Appareil de lavage)

Signature Date : ..…………………………………………
…………………………………………………………

Superviseur HSE
Signature Date : ..…………………………………………
…………………………………………………………

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JESA. SA

Plan de levage basique – Niveau 1 Issue: 2020-02-03

Version: 1.0

Assurez-vous que tout l'équipement de levage est remis au bon emplacement une fois le levage terminé.

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