Réf.

: Annexe S
Projet : Laverie Benguerir Rév. 9 du 01/02/2016

Plan de levage – Niveau 2 Paragraphe :

31.0. Opérations de levage

Contractant : …………………………………………………… Date de la demande : ………/.………/……………... N° : …………

Description de l’opération : …………………………………………………………………………………………………………………………

Lieu de l’opération : ………………………………………………………. Date prévue de l’opération : ………/.………/………….

Les informations sur l’engin

Type d’engin de levage Marque Modèle Capacité Autre point

Camion grue

Chariot élévateur à mât

« rétractable »
Utilisation d’un treuil
Chariot élévateur à mât
Oui Non
« téléscopique »
Capacité : .............................
Utilisation d’une extension ou
fléchette Oui Non
Grue mobile sur roues
Total contre-poids : ......................
Nbr des brins du moufle : .............
Utilisation d’une extension ou
fléchette Oui Non
Grue mobile sur chenilles
Total contre-poids : ......................
Nbr des brins du moufle : .............

Grue à Tour Total contre-poids : ......................

Nbr des brins du moufle : .............
Les informations sur l’opération
Déterminées par qui ? : Méthode du calcul :
Poids de la charge ………………………….
Nom : Fiche du fournisseur
Poids des accessoires de ………………………….
levage Fonction : Catalogue du fabriquant
Poids total au crochet …………………………. Entreprise : Note de calcul (int. / Ext.)
Capacité nominale de l’engin :
Portée du levage ………………………….
Hauteur tête de la flèche …………………………. Total charge au crochet x 100
= = %
Angle minimal du levage …………………………. Capacité de la grue au point
Hauteur du levage ………………………….
Si la capacité nominale de l’engin dépasse les 85 %, il faut établir un
Capacité des élingues …………………………. plan de levage Niveau 3

Les conditions du sol sont-elles défavorbales ? Oui Non Action : ........................................................

Y a-t-il un danger de feu ou d’explosion à proximité ? Oui Non Action : ........................................................
Y a-t-il un danger électrique dans le rayon d’action ? Oui Non Action : ........................................................
Autre danger à préciser : ............................................................................ Action : .........................................................

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 Réf. : Annexe S
Projet : Laverie Benguerir Rév. 9 du 01/02/2016

Plan de levage – Niveau 2 Paragraphe :

31.0. Opérations de levage

Les points à vérifier OK NC Notes / Observations

Habilitation du conducteur d’engin
Certificat de contrôle par un
organisme agrée
Attestation d’assurance de l’engin
Abaque de l’engin disponible et
affiché
Contrôle visuel de l’engin

Check-list de l’engin renseignée

Badge de l’engin affiché

Chef de manœuvre déterminé

Accessoires de levage vérifiés

Elingage correcte de la charge

La stabilité de la charge

Balisage de la zone de manœuvre

SPA de l’opération renseigné

Autre à préciser :
……………………………………………………….
Conducteur de l’engin Superviseur Const. Contractant Superviseur Construction JESA

Nom : Nom : Nom :

Signature : Signature : Signature :

Date : Date : Date :

Responsable de l’opération Superviseur HSE Contractant Superviseur HSE JESA

Nom : Nom : Nom :

Signature : Signature : Signature :

Date : Date : Date :

NB:
En cas de Non-Conformité de l’un des points ci-dessus, l’opération de levage est interdite
La fiche de levage doit être renseignée Deux (2) jours avant la date de l’opération
Une copie de l’abaque de l’engin de manutention doit être jointe à ce plan de levage

Extrait de l’Annexe S :
31.0. Opérations de levage - Niveau 2 - Levages moyens : Tous les objets qui ne relèvent pas des niveaux 1 ou 3 des critères de
levage. Les plans de Levage sont obligatoires en tout temps pour ces appareils. Ceci peut être un levage unique, mais il est également
possible de fournir un plan et une déclaration de méthode pour couvrir les levages répétitifs dans cette gamme de poids et dans
une zone déterminée ou pour une tâche spécifique. Les plans de levage doivent être transmis à JESA deux (2) jours à l'avance pour
examen et approbation.

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