Evénements indésirables

Déclaration et analyse

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 Rappel: le risque en santé
 La connaissance des risques médicaux
 L’événement indésirable

◦ Définitions
◦ Le signalement
◦ Le traitement
◦ L’analyse des risques

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 Le soin est le résultat d’un ensemble
d’actions appelé processus.
 La production du soin est un système rendu
complexe:
par des innovations techniques,
organisationnelles, environnementales,
réglementaire…
Par la nécessité de s’adapter en
permanence à la variabilité des situations
( urgences..)
Chaque patient, celui-ci étant unique

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 Le risque en santé =Défaillance du système
de production

 Le risque: 
◦ « Situation non souhaitée, ayant des conséquences
négatives résultant de la survenue d’un ou
plusieurs évènements, dont l’occurrence est
incertaine »
◦ « Tout évènement redouté, qui réduit l’espérance
de gain ou d’efficacité dans une activité humaine »

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 Recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisé

 En santé, la recherche d’un bénéfice à long

terme rend nécessaire une prise de risque à
court terme.
 Prise de risque volontaire
 Prise de risque involontaire correspond à

l’exposition à un risque non connu ou non

prévu

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 Nombreux évènements iatrogènes:
complications liées aux médicaments,
infections nosocomiales, actes chirurgicaux…
Médiatisation d’affaires sanitaires
Augmentation des procédures judiciaires
Multiplication d’associations d’usagers…de sites médicaux

La non tolérance de la société aux

accidents, surtout quand ils surviennent
à l’Hôpital, oblige l’Hôpital à revoir son
fonctionnement

 De nombreux sont évitables: négligences,

erreurs…

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 La gestion des risques
 Processus organisé permettant d’identifier,
d’analyser et de maîtriser les
dysfonctionnements qui ont causé ou
auraient pu causer des dommages aux
patients, visiteurs, personnel, à leurs biens
ou à ceux de l’établissement.
 

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 A Priori: cartographie des risques, répertorier
tous les risques possibles avant qu’un
incident ou accident se produisent

 A Postériori: suite à un événement, soit dans

l’établissement ou dans un autre ou pour
tirer des enseignements de faits avérés; en
interne (FEI établi par les professionnels, les
enquêtes, les cahiers de garde..) , en externe(
HAS, Les assurances, les patients…)

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 Erreurs: écart par rapport à une référence, qui
aurait pu être évité par l’équipe qui avait
l’intention ou la liberté de se conformer à la
référence.
 Dysfonctionnement: oubli, fatigue,

méconnaissance, panique, surmenage…

 L’accident: c’est un événement ou une chaine

d’événements fortuits et non intentionnels à

l’origine de dommages.
 Déviance

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 Evénements indésirables : Accident, incident ou
dysfonctionnement dont les conséquences sont
ou auraient pu être dommageables, qui révèle un
état de risque, d’insécurité ou de non-qualité,
pour les patients, les professionnels ou les
visiteurs, les biens.
 Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et
se trouve lié à l’activité médicale ,il sera qualifié de
iatrogène

◦ Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages.

◦ Dommage :c’est le dégât ou le préjudice subi par une ou des
personnes dans leurs corps ou leur patrimoine.

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 Définition
 Un outil d’identification des risques à postériori

 Objectifs
 Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel
 Une contribution à l’obtention d’une vision globale des
vulnérabilités
 Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à la
culture positive de l’erreur par le signalement des
dysfonctionnements et des erreurs
 Répondre au manuel de certification et à la législation

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 Comment?
◦ Procédure pour le signalement
◦ Plan de communication
◦ Un document
◦ Une analyse standardisée des FEI
◦ En aucun cas doit se substituer aux outils de
signalement liées aux vigilances
◦ Une assurance de confidentialité des informations
recueillir, des données « anonymisées

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 À
Aux RISQUES LIES l’environnement
soins logistique

Evénements indésirables concernant

Patients Personnels Biens Visiteurs

L’Hôpital est un lieu de soins et un lieu de risques

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 Concerne l’ensemble des domaines
◦ Médicaux
◦ Logistiques
 Couvre l’ensemble des évènements
◦ L’ensemble des dysfonctionnements
◦ L’ensemble des accidents avérés
 Concerne l’ensemble des personnes et des
biens
◦ Les patients
◦ Les professionnels
◦ Les visiteurs
◦ Les biens immobiliers et mobiliers

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 Qui signale ? Quoi? Quand?
Toute personne Dés que
constatant tout possible
incident ayant ou qui
aurait pu avoir une
conséquence

Pourquoi?
Pour connaitre et traiter Comment?
une situation à risque -Remplir la fiche
concernant le patient, -Informer votre
personnel, biens, responsable hiérarchique
visiteur

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 Incident
constaté

Evénement clinique
indésirable

Prise en charge du patient

Soins et examens éventuels

Fin de l’incident
Début du
évènement
signalement
indésirable

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Le nom du déclarant
La date et l’heure de survenue de l’événement
Le lieu de survenue
Les personnes impliquées
Les biens concernés
Les causes
Le récit de l’événement ( comment?)
Les actions entreprises
Les conséquences et l’impact de l’événement
Etc…

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 Exemple de
fiche de
déclaration
d’événement
indésirable

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C LIMODIN /Gestion des
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 Evénement
indésirable
Déclaration
Professionnel description de
 Fiche de recueil des EI l’EI

Transmettre par le circuit de

signalement

Discussion
Correspondant GDR, Enregistrement
analyse
Professionnel +expert Dossier GDR

registre
archivage
Plan d’action

Action Retour sur

correctrice expérience
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Enregistrement du
signalement
Accusé de réception
Réponse au déclarant
Analyse des causes
Propositions d’actions
correctives ou préventives

Evaluation
gravité/ fréquence Validation et mise en place

Recherche
d’informations Retour d’informations
oui
Suite à Classement de l’incident
donner

non Politique GDR suivi,

évaluation
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 Intérêt
◦ Contribue à la connaissance des risques
◦ Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes

 Limites
◦ Sous déclaration surtout des événements mettant
en cause des personnes
◦ Sous déclarations des événements médicaux

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◦ Crainte de la sanction directe ou indirecte?
 Suppose un changement de culture par rapport à
l’erreur et la faute
 Travail important de traitement et analyse de ces
signalement

◦ Questions à se poser?
 Quel est le niveau de confidentialité? D’anonymation?
 Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant?
 Qui participe au traitement? À l’analyse?

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 Cette phase est débutée par le service de
Gestion des Risques, avec un expert si besoin

 Dans des cas spécifiques ou après

hiérarchisation des risques

 Ce sont des méthodes à postériori

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 Classer selon échelle de gravité

fréquence
Evénement non grave

Evénement grave
( sans séquelles
prévisible)
Evénement grave
Avec séquelles

Décès

gravité

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 L’analyse systémique d’un événement
indésirable

◦ Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident

médical

◦ Adaptée aux accidents considérés par définition

comme évitables

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 Analyse des erreurs systémiques liées à un
défaut de soin

 Reconstitution chronologique des faits

 Identifie les défauts de soins
 Identifie les erreurs d’organisation et de

système
 Proposition de mesures correctives

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Exemple de l’industrie

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 décès

Les 7 dimensions
d’erreurs systémiques
(facteurs favorisants)
patient

Professionnel
Equipe

protocoles

Condition de travail
Organisation

Politique

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 La fréquence de l’exposition au danger
 La probabilité ou occurrence du risque
 La gravité

 CRITICITE= Gravité x probabilité

 Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi

1à1O

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 Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de
l’intervention:
 Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée

mardi matin, remise dans sa chambre l’AM ,

sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans
la nuit et doit être réopérée le lendemain

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 Facteurs liés au patient
 âge, désorientation, post op
 Facteurs liées aux pratiques ( protocoles,
professionnels)
◦ Pas de transmissions de l’état psychique de la patiente par
le chirurgien et anesthésiste
◦ L’ide n’a pas jugé utile de mettre des barrières
◦ Le lit n’a pas de barrières, les autres sont utilisées
Facteurs liées à l’organisation
◦ Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de
transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres

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 L’arbre des causes: les 5 M
 Matériel
 Milieu
 Méthode
 Moyens
 Main d’oeuvre

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