L'opérateur humain

Observe la mutation de son poste de travail (a moins de

travail physique et plus de travail cognitif),

A des tâches plus ouvertes (donc plus stressantes) qui exigent

de lui une grande attention (besoins de vigilance) et des
compétences plus élevées (besoins de savoir, de savoir-faire,
d'habiletés, ...).

 Or, l’efficacité d’un système dépend de

l’intervention humaine à deux niveaux : en
conception et en exploitation.
 Adéquation Homme-Tâche

Machine (s) Homme (s)

Oeil
Intervention

Machine (s) Interaction Homme (s)

Risques residuels Meilleur couplage Caracteristiques

 Connaissances nécessaires

•Connaissances sur les •Connaissances concernant

caractéristiques de l'homme l'homme au travail
o Analyses
o Biologique,
(études des cas, entretiens,
o Physiologique,
questionnaires, analyse du
o Cognitive,
travail, études sur le terrain,
o Affective,
expérimentation, ...)
o Sociale ...
o Techniques spécifiques
(analyse vidéo, analyse des
dysfonctionnements, mesures, ..
 Caractéristiques de l’homme
(points faibles)

• L’homme est naturellement faillible (nombre de modes de

défaillance très grand, performances variables, ...)
• L’homme a des facultés d’attention limitées et fluctuantes
(capacités limités de traitement de l'information, ...),
• L’homme est naturellement sujet à la peur,

• Les hommes ne collaborent pas facilement entre eux, ...

 L'homme est le maillon faible du système global.

 Caractéristiques de l’homme
(point forts)

• L’homme est intelligent et possède une capacité

d’innovation,

• L’homme est extrêmement sensible,

• L’homme possède une grande faculté d’adaptation, ...

 L'homme est indispensable car il peut récupérer des

incidents.
 Modèles de comportement humain

• Modèles de la psychologie cognitive :

• Modèle de prise de décision [Rasmussen, 80]
• Modèle du canal à capacité limitée [Reason],
• Modèle du partage des ressource attentionnelles [Moray,
69] [Kahnman, 73] [Norman & Bobrow, 75] [Navon&
Gopher, 79], ...

• Modèle de performance humaine :

• Modèle des PSF (Performance Shaping Factors) [Swaïn &
Guttmann, 83].
 Concept d'erreur

• L'erreur (aléatoire, systématique, sporadique) est "collée"

au dernier maillon de la chaîne: l'opérateur humain.
• Le concept d'erreur a « lâché » la question de la santé et de
la sécurité. Il s’articule à la sûreté dont les enjeux
s’appliquent à des risques de plus en plus dirigés aussi
vers le hors travail, le voisin, l’usager,

 Si la fiabilité humaine ne peut être traitée comme celle

d'un composant technique, l'erreur doit -elle être
considérée comme un résultat ou un processus ?
 Actions risquées
Défaillances
attentionnelles

(Exécution) RATE
Intrusion
Omission
Inversion
Désordre
ACTION NON Contre-temps
INTENTIONNELLE
Défaillances de la mémoire

Omission d’actions planifiées

LAPSUS Perte de lieu
(Stockage) Oubli d’intentions

ACTES Fautes basées sur des règles

RISQUES Mauvaise application d’une
(Planification) bonne règle
Application d’une mauvaise
FAUTE
règle

Fautes basées sur les

connaissances déclaratives
ACTION
INTENTIONNELLE Formes variées

Violations routinières
Violations exceptionnelles
VIOLATION Actes de sabotage
 Facteurs d'erreurs au travail

Tendance à Environnement
l’erreur sensible à
l’erreur
Erreur entraînant
des conséquences
significatives

Environnement
induisant l’erreur

 Étudier les erreurs selon leurs conséquences.

 Classes d'erreurs humaines

• Les erreurs se classent par rapport aux risques en :

I erreurs mineures,
II erreurs significatives,
III erreurs majeures (critiques),
IV erreurs catastrophiques.

 Erreurs critiques et catastrophiques sont inacceptables

car les risques qui en découlent le sont aussi (possibilité
d'identification par la technique Sneak analysis).
 Des solutions organisationnelles ?

• Les dirigeants assimilent l’erreur humaine à un problème

relevant exclusivement du personnel travaillant.

• Les accidents continuent de se produire, même dans les

sociétés se caractérisant par une bonne motivation du
personnel et de lourdes sanctions disciplinaires.

 Les mesures prises ne présentent qu’une faculté limitée à

traiter des causes fondamentales de l’erreur humaine
 Propositions de solution

Trois types d’actions peuvent améliorer la fiabilité globale :

1. les actions de type ergonomique (conditions de travail,
environnement, ...) visant à modifier les conditions
externes du travail,
2. les actions de type « formation » visant à modifier les
conditions internes, c’est à dire les caractéristiques de
l’agent ou des agents,
3. les actions de type fiabiliste (analyse de sécurité,
jugements d'experts) visant à évaluer les erreurs
humaines pour les transformer avant l'avènement des
accidents.
 Actions ergonomiques

Visant à :
Redéfinir les IHM,
Répartir les tâches entre l'homme et la machine,
Améliorer les conditions de travail (confort, charge de
travail, stress, aides à la conduite, ...),
Améliorer l'organisation du travail,
Conception des équipements centrées sur l'OH (tolérante
aux erreurs ou processus de récupération des incidents),
Règles de fonctionnement des machines adaptées,

 Faire des analyses ergonomiques.

 Actions de formation

L’expérience et l’entraînement ont un impact bénéfique sur le

degré de maîtrise des individus confrontés à des situations
délicates.
La formation, le recyclage permanent et l’entretien régulier
du professionnalisme à l’aide de simulateurs peut aider à
améliorer les capacités individuelles et collectives à réagir en
situation accidentelle simulée. Ces formations contribuent
efficacement à atténuer la charge anxieuse.

 Toutefois, il reste une part résiduelle incompressible

qui se gère collectivement au sein des équipes.
 Actions de fiabilité

• S'intègre dans une démarche globale d'analyse de sécurité :

• L'analyse des risques du système Homme-Machine est la

première étape pour toute analyse de sécurité (faire une
check-list des dangers potentiels et des risques associés),

• Rechercher ensuite des alternatives pour réduire les risques

jugés inacceptables en faisant une analyse de la fiabilité,

• Valider les solutions visant à réduire les risques

 Méthodes d'analyse

Sécurité Fiabilité

THERP, SHERPA
• Approches
qualitatives: APR,
AMDE, AdP, ... Techniques d'opinion
d'experts : APJ,
• Approches DELPHI, SLIM, PC,
qualitatives et MCG, AIM, TGN, ...
quantitatives: APR,
AMDEC, AdD, AdE,
Benchmark exercices
RdP, Chaînes de
Markov, ...
 THERP

(Technique for Human Error Rate Prediction [Swaïn, 64])

Vise à estimer les probabilités d'erreurs humaines. Les étapes

sont les suivantes :
 Description des défaillances (AMDE + AdD),
 Description et analyse des tâches réalisées par les opérateurs,
 Évaluation des probabilités d’insuccès des différentes tâches
(AdE),
 Estimation de l’effet des erreurs humaines,
 Proposition d’amélioration en vue d’optimiser la fiabilité.
 MCG

(Méthode de Consensus de Groupe)

Vise à estimer les probabilités d'erreurs humaines en utilisant

le consensus entre un groupe d'experts. Les étapes sont les
suivantes:

 Chaque expert contribue à la discussion jusqu'à l'aboutissement à

un consensus pour chaque type d'estimation des facteurs de
performance,

 Les experts calculent les bornes d'incertitude par l'approche

statistique (nécessité d'évaluer la cohérence entre les experts).
 TGN

(Technique du Groupe Nominal)

Vise à estimer les probabilités d'erreurs humaines en utilisant

un peu le dialogue entre experts. Les étapes sont les suivantes:

 Quelques discussions, d'échanges d'idées et expertises sont

consentis, mais pas de consensus proprement dit.

 Les experts calculent les bornes d'incertitude par l'approche

statistique (nécessité d'évaluer la cohérence entre les experts).
 DELPHI

[Shooman & Sinker, 84]

Vise à estimer les probabilités d'erreurs humaines en utilisant

le consensus général des experts. Les étapes sont les suivantes:
 Les experts portent une série de jugements,

 Les experts portent ensuite des séries de jugements

supplémentaires sur leur première série de jugements,

 Au vu de la tendance générale (moy.), les experts réajustent leur

tendance de manière à se rapprocher d'elle.
 AIM

(Absolute Integrated Method)

Vise à estimer les probabilités d'erreurs humaines en utilisant

le consensus général des experts. Les étapes sont les suivantes:

 Chaque expert estime les performances d'erreur humaine,

 On établit ensuite une combinaison mathématique de ces

estimations individuelles,

 Pas d'échange d'informations entre les experts.

 APJ

(Absolute Probability Jugement [Comer & al., 84])

Cette technique utilise les jugements d'experts.

Un expert ou groupe d'experts affectent directement des

valeurs de probabilités absolues d'erreurs à des opérations
humaines sur une échelle logarithmique (entre 1 et 10-7).

 Pour améliorer la qualité d'APJ, un consensus de groupe

(Delphi) peut être intégré.
Procédure de rangement et d'étalonnage

[Bock & Jones, 86]

Rangement : chaque expert ordonne l'ensemble des

erreurs humaines selon leur probabilité d'apparition.

Etalonnage : chaque expert juge les événements sur

une échelle graduée de 1 à 10.

 Les deux techniques se complètent car chaque

rangement peut être étalonné (ou estimé).
 PC

(Paired Comparison [Torgerson, 58])

Cette technique aussi utilise les jugements d'experts.

Il est demandé à l'expert (leur nombre est  08) à qui on

présente des tâches par paires, de juger laquelle des deux
tâches a la probabilité d'erreur la plus élevée.

 Les tâches dont la probabilité d'erreur est connue avec

précision sont utilisées comme des références pour la
calibration des jugements.
 SLIM

(Success Likelihood Index Methodology [Embrey & al,84])

Technique utilisant les jugements d'experts pour estimer les

opérations élémentaires en tenant compte des facteurs de
performance jugés importants dans la tâche.

Les experts sélectionnent les facteurs de performance les

plus importants pour la tâche entière et définissent la
possibilité de succès pour chaque opération élémentaire. Un
index est généré puis utilisé pour déterminer une probabilité
d'erreur en utilisant la technique de comparaison par paire
(PC).
 Conclusion

Tenir compte des évolutions des métiers et s'il y a des erreurs,

il faut retenir que :

• règlementations (sanctions par des mises à pied et

motivations par des primes et promotions), sensibilisation
ne garantissent pas l'amélioration de la fiabilité humaine.

• une conception centrée sur les utilisateurs, des conditions

de travail adéquates, une formation pertinente des
opérateurs, des évaluations ergonomiques (exigences des
tâches, ...) ou de fiabilité humaine (probabilités d'erreurs
critiques,...) peuvent aider à améliorer la fiabilité globale
des SHM et donc forcément sa sécurité.