Sémiologie respiratoire

Dr cherif Hela
DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE
RESPIRATOIRE
• Interrogatoire ( anamnèse) 60-82%
• Examen physique 9-17%
• Explorations complémentaires 9-23%
INTERROGATOIRE

• Facteurs de risque exposition à des aérocontaminants.

• Antécédents pathologiques personnels et familiaux.
• Traitements et investigations pathologies iatrogènes
• Histoire de la maladie signes fonctionnels et généraux.
Aérocontaminants

• Tabac
• Particules minérales
• Amiante
• Silice silicose
• Béryllium béryliose pulmonaire chronique

• Particules organiques
• Pneumallergènes
• Agents des PHS poumon d3éleveur d’oiseaux (protéines aviaires) et poumon de fermier (moisissures
micropolyspora faeni, aspergillus fumigatus )

• Agents infectieux
Tabac

• Consommation évaluée en nombre de paquets-années (nombre de

paquets de 20 cigarettes par jour x nombre dannées de tabagisme).
• Intensité, durée (date de début et de fin), type.
• Facteur aggravant l’asthme et l’emphysème.
• Proposer sevrage
ATCD personnels

• Tuberculose : risque de rechute si mal traitée, complications DDB,

aspergillome intracavitaire
• Retentissement respiratoire de maladies extra-respiratoires très
variées
• Immunodépression en particulier infection par le VIH
• Terrain allergique rhinite et conjonctivite saisonnière
• Stérilité maladie des cils ou mucoviscidose
ATCD familiaux

• Asthme, allergie
• Mucoviscidose
• Déficit en a1-antitrypsine
• Déficit immunitaire héréditaire
Signes fonctionnels

• Symptômes d’origine respiratoire

• Dyspnée
• Toux
• Expectoration
• Hémoptysie
• Douleur thoracique

• Non spécifiques de l’appareil respiratoire,

• Parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre
DYSPNEE

• Définition
• Cotation
• Caractéristiques sémiologiques
• Démarche diagnostique
• Étiologies
Définition

• Sensation subjective d’inconfort ou gêne respiratoire.

• Mécanisme complexe.
• Symptôme non spécifique origine respiratoire, mais aussi
cardiovasculaire, neurologique ou métabolique.
• Son absence n’élimine pas une pathologie respiratoire
Cotation intensité

• Mécanisme complexe.
• Perception très variable selon individus
• Facteurs psychologique et expérience
• Intérêt pour appréhender le retentissement dans la vie courante,
déterminer l4évolution de la maladie et évaluer l'effet du traitement
• Classe fonctionnelle NYHA, autres
Classification fonctionnelle NYHA

• Classe I patient asymptomatique

• Classe II patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les
efforts inhabituels
• Classe III patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les
efforts de la vie courante (Classe IV gêne permanente existant au
repos.
Autres méthodes
Caractéristiques (1)

• Ancienneté
• Aigue
• Chronique
• Mode d'installation
• Brutale (EP, PNO)
• Progressive
• Répétitif paroxystique (asthme, IVG)
 Caractéristiques (2)

• Temps ventilatoire de la dyspnée

• Inspiratoire traduit un obstacle à la pénétration de l'air il est haut situé
(larynx, trachée, voire grosses bronches) et s’accompagne souvent de
bruits spontanément audibles (cornage, wheezing)
• Expiratoire traduit un obstacle à vider l’air il est bas situé (bronches)
s'accompagne de bruits le plus souvent à l’auscultation (sibilants)
• Aux deux temps causes multiples
• Bruyante ou non patient/auscultation
Caractéristiques (3)

• Fréquence respiratoire : FR normale entre 12 et 20/min

• Apnée arrêt respiratoire
• Polypnée (ou tachypnée) FR augmentée > 20/min
• Bradypnée FR diminuée < 12/min
• Rythme respiratoire
• Ampliation thoracique
Bruits respiratoires (1)

• Cornage bruit intense rauque inspiratoire traduisant un obstacle

laryngé (laryngite, oedème de la glotte, épiglottite, inhalation de
corps étranger)
• Wheezing sifflement intense à prédominance inspiratoire traduisant
un obstacle trachéal ou d’une grosse bronche (inhalation de corps
étranger, sténose tumorale)
• Sibilants sifflements aigus à prédominance expiratoire traduisant un
obstacle bronchique (asthme, BPCO, IVG)
Bruits respiratoires (2)

• Présence de bruits respiratoires anormaux ou râles sibilants le plus

souvent diffus
• crépitants bruits aigus éclatants en fin d’inspiration, non modifiés par
la toux bilatéraux et prédominant aux bases (PID, IVG) ou localisés en
foyer (pneumonie)
• Diminution du MV symétrique (emphysème); asymétrique (pathologie
pleurale)
• Auscultation normale EP, tamponnade, trouble métabolique
Dyspnée démarche

• Caractéristiques de la dyspnée
• Antécédents pathologiques cardio-respiratoires,
• facteurs de risque (âge, tabac, terrain allergique), traitements en
cours.
• Signes fonctionnels respiratoires et signes généraux associés.
• Examen physique bruits respiratoires
• Examens complémentaires
Toux
• Phénomène expulsif réflexe de défense à centre bulbaire.
• Irritation zone réflexogène pharynx, larynx, trachée, bronches et
plèvre.
• Symptôme non spécifique très fréquent
• 2ème motif de consultation en médecine générale
• Permet dissémination d’agents infectieux (virus, BK, coqueluche )
Caractéristiques (1)

• Evolution aigue ou chronique (durée <ou > 3 semaines)

• Toux sèche ou grasse avec ou sans production d’une expectoration
Caractéristiques (2)

• Installation brutale ou progressive, ancienneté

• Horaire
• Nocturne asthme, IVG, RGO
• Matinale bronchite chronique, rhino-sinusite
• Circonstances déclenchantes ou favorisantes
• Allergènes, recrudescence saisonnière asthme
• Effort asthme, IVG
• Prédominance positionnelle IVG, RGO (décubitus dorsal), atteinte pleurale
(changements de position)
Caractéristiques (3)

• Production ou non dune expectoration

• Quintes coqueluche, inhalation d’un corps étranger, tumeur des voies
aériennes.
• Autres signes respiratoires, extra-respiratoires ou généraux.
• Prise médicamenteuse IEC, ß-bloquants
• Terrain tabagisme, âge < ou > 40 ans
EXPECTORATION

• Rejet anormal de secrétions lors de la toux

• Certains sujets ne peuvent pas cracher et déglutissent l’expectoration
sans l’extérioriser (enfant, femmes)
• L’expectoration reflète l’origine bronchique ou pulmonaire d’une toux.
Caractéristiques

• Abondance
• Aspect
• Muqueux crachat blanc visqueux
• Muco-purulent ou purulent crachat jaune vert compact (infection
bactérienne)
• Hémoptoïque crachat strié de sang
• Evolution
Étiologies (2)

• Bronchite aigue, pneumonie, surinfection bronchite chronique ou de DDB

expectoration muco-purulente ou purulente
• Pneumonie à pneumocoque crachats rouillés
• DDB expectoration muco-purulente ou purulente chronique abondante
quotidienne
• Oedème pulmonaire expectoration séreuse ou mousseuse saumonée
• Asthme expectoration collante, difficile à émettre, d aspect perlé
caractéristique (dit de Laennec ).
• ABPA moules bronchiques
• Abcés pulmonaire expectoration purulente fétide (anaérobie), rarement
vomique
HEMOPTYSIE

• Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous-glottiques.

• Typiquement rejet de sang rouge aéré, spumeux lors d’un effort de
toux.
• Parfois moins typique crachats noirâtres ou striés
• Diagnostic différentiel
• Saignement stomatologique (gingivorragie) ou ORL (épistaxis) examen local.
• Saignement digestif (hématémèse) effort de vomissement, FOGD
Caractéristiques

• C’est une urgence le risque vital est l’asphyxie par inondation

alvéolaire.
• Abondance de l’hémoptysie
• Minime crachats striés de sang
• Faible < 50 ml (un demi-verre)/24h
• Moyenne > 50 ml/24h
• Grande >200 ml/24h.
DOULEUR THORACIQUE

• Symptôme très fréquent non spécifique d’origine respiratoire,

pariétale, œsophagienne ou neurologique.
• Douleur thoracique d'origine respiratoire liée à une atteinte de la
plèvre soit directe soit par contiguïté.
• Caractéristiques
• Douleur pleurale
• Unilatérale, à type de point de côté
• Basithoracique, parfois irradiation scapulaire
• Majorée par l’inspiration profonde et la toux
• Mode d’installation, ancienneté, intensité, association à d’autres
symptômes selon étiologie
• sémiologie des autres appareils.
EXAMEN PHYSIQUE

• Inspection
• Palpation
• Auscultation
• Percussion
INSPECTION

• Morphologie thoracique (statique)

• Mouvements respiratoires (dynamique)
• Cyanose
• Hippocratisme digital
• Astérixis (ou flapping hand tremor )
• Mesure SaO2 et DEP
• Morphologie thoracique
• Déformations
• Circulation collatérale
• Oedème
Déformations

• Thorax cylindrique ou en tonneau

augmentation du diamètre antéro-
postérieur (emphysème).
• Déformation du squelette
• Colonne vertébrale cyphose, scoliose ou
cyphoscoliose
• Thorax en entonnoir (dépression de la
partie inférieure du sternum)
• Thorax en carène (déplacement en avant
du sternum).
• Mouvements respiratoires
• Fréquence respiratoire
• Type respiratoire
• Ampliation thoracique
• Tirage
• Rythme respiratoire
• Fréquence respiratoire
• Fréquence respiratoire à mesurer sur une minute
• FR normale entre 12 et 20/min
• Apnée arrêt respiratoire
• Polypnée (ou tachypnée) FR augmentée, gt20/min
• Bradypnée FR diminuée, lt12/min
Type respiratoire

• Il est soit abdominal, utilisant le diaphragme, soit thoracique

supérieur. Il existe souvent un mode intermédiaire, avec utilisation
prédominante du diaphragme.
• Respiration abdominale paradoxale dépression inspiratoire du creux
épigastrique traduisant une dysfonction diaphragmatique
Ampliation thoracique

• Peut être diminuée globalement dans l’emphysème et l’asthme.

• Peut être diminuée unilatéralement sil existe une pathologie pleurale
ou pulmonaire sous-jacente.
Tirage

• Dépression inspiratoire anormale des creux sus-claviculaires, de la

région sus-sternale ou des espaces intercostaux
• Reflète la mise en jeu (contraction inspiratoire) des des muscles
respiratoires accessoires, notamment les sterno-cléido-mastoïdiens
Rythme respiratoire

• Normalement régulier, avec un rapport temps E/I 1,4

• Bradypnée expiratoire BPCO, asthme
• Dyspnée de Küsmaul hyperpnée ample à quatre temps (inspiration,
pause, expiration, pause) acidose métabolique.
• Dyspnée de Cheyne-Stokes respiration périodique (mouvements
d’amplitude successivement croissante, puis décroissante, puis pause)
dysfonction du tronc cérébral (origine neurologique, insuffisance
cardiaque).
Cyanose : Définition

• Coloration bleuâtre, sombre, parfois violacée des

téguments et des muqueuses surtout visible au
niveau des extrémités (lèvres, ongles, oreilles)
• Taux dHb réduit gt 5g/dl dans le sang capillaire.
• Intensité cyanose liée à l'intensité de la
désaturation et au taux hémoglobine
• Peut être inapparente en cas d'anémie
• Peut être exagérée par une polyglobulie
Mécanismes/étiologies

• Cyanose centrale ou respiratoire

• Cyanose diffuse
• Désaturation du sang artériel, conséquence diminution PaO2
• IR, shunt droit-gauche, baisse de la FIO2
• Cyanose périphérique ou circulatoire
• Cyanose des extrémités
• Désaturation du sang veineux extraction accrue en O2 tissulaire lié à
ralentissement circulatoire général (état de choc, insuffisance
cardiaque) ou local (syndrome de Raynaud)
Hippocratisme digital

• Définition
• Étiologies
Définition

• Elargissement des extrémités (doigts, orteils) et bombement des

ongles en verre de montre donnant un aspect en baguette de
tambour
• Rénitence et rougeur du lit des ongles
Étiologies

• Causes respiratoires
• DDB diffuses et mucoviscidose
• KBP
• Fibroses pulmonaires et asbestose

• Causes extra-respiratoires
• Cardiopathies cyanogènes
• Cirrhose
• Endocardite dOsler
• Formes congénitales
PALPATION

• Transmission des VV
• Augmentation des VV condensation du parenchyme pulmonaire sous-
jacent
• Diminution ou abolition des VV interposition d’une poche liquidienne
(pleurésie) ou gazeuse (PNO) entre le parenchyme pulmonaire et la
main
Autres

• Rechercher des points douloureux explorer les aires ganglionnaires

• Rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse.
• Emphysème sous cutané présence d’air sous la peau donnant une
sensation de crépitation neigeuse comme la marche sur la neige.
PERCUSSION

• Sonorité
• La percussion doit être toujours comparative.
• Matité diminution de la sonorité.
• Normale au niveau des aires de projection du foie et cur.
• Matité franche, avec sensation de résistance au doigt l'épanchement liquidien
de la plèvre.
• Matité moins franche, sans sensation de résistance au doigt dans la
condensation pulmonaire.
• Tympanisme augmentation de la sonorité.
• Tympanisme normal au niveau de la poche à air gastrique
• Épanchement gazeux de la plèvre ou emphysème
AUSCULTATION

• Bruits normaux
• Modification des bruits normaux
• Souffles
• Bruits surajoutés
• Râles
Bruits normaux

• Murmure vésiculaire il est perçu dans les régions antéro-latérales du

thorax et dans le dos. Il s'entend durant toute l'inspiration et
seulement au début de l'expiration.
• Bruit trachéo-bronchique (ou bruit glottique)
• il est perçu en avant, dans la région pré-sternale haute et la base du
cou, devant la trachée, dans les régions sous-claviculaires, et en
arrière, entre le rachis et les omoplates. Il s'entend entendu aux deux
temps de la respiration.
Modifications des bruits normaux (1)

• Diminution ou abolition (silence respiratoire) du MV

• Interposition entre poumon et stéthoscope d’une poche liquidienne
(pleurésie) ou gazeuse (PNO)
• Disparition de la ventilation dans le poumon concerné (condensation
pulmonaire, principalement atélectasie)
• Distension thoracique (emphysème)
• Épaississement important de la paroi (obésité)
Modifications des bruits normaux (2)

• Souffle transmission anormale, à la périphérie des poumons, du bruit

trachéo-bronchique
• Souffle tubaire
• Bruit intense, rude, de tonalité élevée, perçu aux deux temps, mais à
prédominance inspiratoire.
• Condensation pulmonaire
• Souffle pleurétique
• Bruit doux, lointain, voilé, expiratoire.
• Perçu à la limite supérieure d’un épanchement pleural de moyenne
abondance.
Sibilants

• Sibilants sifflements
• Râles sifflants aigus polyphoniques et désordonnés
• Aux deux temps, mais à prédominance expiratoire
• Le plus souvent diffus à l’auscultation
• Parfois audible à distance
• Traduit un obstacle bronchique (réduction du calibre par une
inflammation de la paroi ou un collapsus expiratoire) asthme BPCO,
IVG
Ronflements

• Ronflements ronchus râles bronchiques

• Râles de tonalité grave, inspiratoires et expiratoires
• La toux les modifie ou les fait disparaître
• Liés à la présence de sécrétions adhérentes à la paroi bronchique
• Bronchite chronique et bronchite aiguë avec hypersécrétion
Crépitants

• Crépitants crépitations râles velcro

• Râles fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, éclatant en
bouffée en fin d'inspiration
• Non modifiés par la toux
• Liée à un comblement alvéolaire et/ou atteinte bronchiolaire distale
• Pneumonie (foyer), pneumopathies interstitielles,
• IVG
Frottements pleuraux

• Sons secs, discontinus, perçus aux deux temps, très superficiels,

donnant une impression de froissement sous le stéthoscope
• Non modifiés par la toux
• Frottement de l’un contre l'autre des deux feuillets pleuraux
inflammés
• Au tout début de la pleurésie
SYNDROMES

• Syndromes pleuraux
• Syndrome de condensation pulmonaire
• Syndromes médiastinaux
Syndrome d'épanchement liquidien de la plèvre

• Signes fonctionnels
• Douleur pleurale douleur thoracique unilatérale, à type de point de coté,
augmentée par l'inspiration profonde, la toux et les changements de position.
• Toux typiquement sèche, favorisée par les changements de position.
• Dyspnée variable selon l'abondance de la pleurésie.

• Mode de début et signes généraux dépendent de la cause de la

pleurésie.
Syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre

• Inspection hémithorax immobile à la respiration voir distendu si

épanchement abondant
• Percussion matité franche, mobile
• Palpation diminution ou abolition des VV
• Auscultation diminution ou abolition du MV, rarement souffle
pleurétique ou frottement pleural si épanchement de faible
abondance
Syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre

• Inspection hemithorax atteint plus distendu et moins mobile.

• Percussion tympanisme
• Palpation diminution ou abolition des VV
• Auscultation diminution ou abolition du MV, rarement souffle
amphorique
Syndrome de la veine cave supérieure

• Obstruction de la VCS le plus souvent tumorale

• Cyanose localisée visage et aux mains
• Œdème de la face, base du cou, partie antero-sup du
thorax et des bras (œdème en pélerine), respectant
le dos, effaçant le relief claviculaire.
• Plus marqué le matin et en position couchée
• Turgescence veineuses des veines jugulaires, veines
sublinguales, fosses nasales
• Circulation collatérale vibices violacées et
télangiectasies
• Somnolence et céphalée