Pression Oesophagienne au cours du SDRA

(Principes, Indications, Utilisation pratique)

SRLF le 10 Novembre 2011

Claude Guérin
Réanimation Médicale
Hôpital de la Croix-Rousse
CHU de Lyon
Université de Lyon
Inserm 630
LYON, France

SRLF 2011 1
Pes - Principes
 Objectifs de la Pes au cours du SDRA
 Estimer la Pression Pleurale de surface (Ppl)
 En déduire la Pression Trans-Pulmonaire
(PTP)
 PTP,es = Pao-Ppl,es
 Mesure INDIRECTE d’une Ppl LOCALE
 PTP ≠ Pression trans-alvéolaire
 Pression trans-alvéolaire = Palv – Pinterstitielle

SRLF 2011 2
Pes - Principes
 Historique
 1878 : Luciani propose ballonnet dans œsophage
 1952 : cathéter rempli avec liquide
 1958 puis 1964 : ballonnet oesophagien (Margaria,
Milic-Emili, Petit, Mead)
 1979 : transducteur introduit directement dans
l’œsophage
 1983 : autres estimations de Ppl (Pression VCS et
Pression fossette sus-sternale)
 Technique la plus populaire toujours
actuellement : ballonnet œsophagien

SRLF 2011 3
 transducteur
Bulle d’air cathéter

Pes ≈ Ppl : assomptions

 Pression dans le ballonnet reflète
Pes
Cœur et médiastin

 Pes transmurale = 0
 Œsophage non comprimé par
structures thoraciques
 Pression périoesophagienne = Ppl
Trous  Ppl uniforme dans le thorax
latéraux

ballonnet
oesophage
SRLF 2011 4
 Problématique SPECIFIQUE du ballonnet

 ΔPes/ΔPpl = 1 – Ceq Ees

 Ceq = compliance de l’équipement
 Ceq est minimale = 0,002ml/cmH2O
 Ees = élastance de la paroi oesophagienne
 Ees = ΔPes/ΔVb
 Ees dépend du volume du ballonnet

SRLF 2011 5
Volume du ballon
Sujet normal, assis

Des distorsions
apparaissent à
haut volume
pulmonaire

Mead 1964
SRLF 2011 6
Volume du ballon
 La relation V-P du poumon est différente selon
le Vb.
 Pour corriger les distorsions, mesurer à faible
Vb comme 0,2 ml.

Sujet normal, assis

Mead 1964

SRLF 2011 7
Périmètre et longueur du ballon
déterminent Ees

 Ees diminue avec le périmètre du ballon

jusqu’à ce qu’il soit égal à celui de l’œsophage.
Périmètre idéal du ballon = 4 à 5 cm. Périmètre
acceptable 3,2 – 3,5 cm.
 Ees diminue avec l’augmentation de la longueur
du ballon mais cette longueur est contrainte par
la position dans l’oesophage

SRLF 2011 8
 Effet de la position du ballon dans
l’œsophage
Distance depuis les fosses nasales

Séries de manœuvres de
Valsalva (glotte fermée) à
différentes distances de
l’extrémité du ballonnet depuis
les fosses nasales.
Les fluctuations importantes de
Pao dans le 1/3 sup de
l’œsophage traduisent des
tractions locales ou des
compressions par la trachée.

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 Standardisation procédure
 Ballonnet
 Longueur 100 mm, périmètre 3,5-4,8 cm, épaisseur < 0,1 mm, Vb minimum 0,2
ml.
 Cathéter
 Rigide, longueur 100 mm ou moins, ID 1,4-1,7 cm, trous en spirale dans la
partie couverte par le ballon pour faciliter la transmission de Pes au
transducteur de pression.
 Mise en place chez un sujet en VM
 Descente par le nez dans l’estomac puis retirer graduellement jusqu’à
artéfacts cardiaques et pas de changement du signal après palpation région
gastrique ou apparition pression négative à l’inspiration puis retirer de 10 cm
(distance narines-extrémité distale du ballonnet 35-45 cm).
 On vide l’air du ballon à la seringue pour avoir Pes -20, -30 cmH2O.
 On introduit le volume d’air correspondant au volume du montage et on retire
de l’air pour Vb désiré (0,2-0,5 ml).
 Connexion au manomètre.
 Validation de la bonne position par efforts maximaux après occlusion télé-
expiratoire ou compressions-relâchement thoraciques (Karason).

SRLF 2011 10
Test d’occlusion pour valider la bonne position
du ballonnet œsophagien
5

0
Pressure (cm H O)

-5
2

-10
Patient intubé, sédaté, avec
-15 effort inspiratoire présent.
-20 Occlusion télé-expiratoire prolongée.
-25
Pes
-30 Pao

-35
0 2 4 6 8 10 12 14
time (sec)

0
Pes (cm H O)
2

-10
ΔPes = 1,92 + 0,92 ΔPao
-20
R2 = 0,99P < 0,0001
-30

-30 -20 -10 0

Pao (cm H O)
2
Baydur 1982
SRLF 2011 11
Pression Oesophagienne - Indications
 Analyser séparément les propriétés
mécaniques (élastiques) du poumon et
de la paroi thoracique

 Ajuster les réglages du ventilateur

(PEP)

SRLF 2011 12
Mesure de l’élastance

Ers = Ecw + EL

Sujet normal
Ers = 10 cmH2O/L
Ecw = 5 cm H2O/L
EL = 5 cm H2O/L

Gattinoni AJRCCM 1998

SRLF 2011 13
Décubitus ventral
Est,cw
Pelosi Guérin Mentzelopoulos
(cm H2O/L) AJRCCM 98 ICM 99 ICM 05

Preprone 4.9 4.6 5.3

Prone 6.8* 6.3* 7.1*
Postprone 4.6 4.7 6.0

* P < 0.05 vs. Preprone

SRLF 2011 14
Décubitus ventral

Facteur prédictif d’amélioration

de l’oxygénation
Pelosi 1998
SRLF 2011 15
Pression Plateau 30 cm H2O
Poumon Paroi thoracique
Pao = 30

Pao = 30
Ppl = 2.5

Ppl = 15
PA = 27.5
PA = 15

SDRAp SDRAep
VT
Ers=60 cmH2O/L Ers=60 cmH2O/L
Ecw=5 cmH2O/L Ecw=30 cmH2O/L
EL=55 cmH2O/L EL=30 cmH2O/L
SRLF 2011 16
 VT = 500 ml Paroi thoracique

Pao = 30 Pao = 35

Ppl = 7.5
Ppl = 2.5

Poumon
PA = 27.5 PA = 27.5

SDRAp SDRAp

Ers=60 cmH2O/L Ers=75 cmH2O/L

Ecw=5 cmH2O/L Ecw=15 cmH2O/L
EL=55 cmH2O/L EL=55 cmH2O/L
SRLF 2011 17
Mesure du stress (ΔPL)

Chiumello AJRCCM 2008

SRLF 2011 18
Réglages du respirateur

Mergoni AJRCCM 1997 19

SRLF 2011
 Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Todd Sarge, M.D., Atul Malhotra, M.D., Carl R.
O'Donnell, Sc.D., M.P.H., Ray Ritz, R.R.T., Alan Lisbon, M.D., Victor Novack, M.D.,
Ph.D., and Stephen H. Loring, M.D.

2008
Original Article
Mechanical Ventilation Guided by Esophageal
Pressure in Acute Lung Injury

Valeurs absolues de Pes - 5 cm H2O

SRLF 2011 20
 Hess RC 2011

SRLF 2011 21
 Daniel Talmor, M.D., M.P.H., Todd Sarge, M.D., Atul Malhotra, M.D., Carl R.
O'Donnell, Sc.D., M.P.H., Ray Ritz, R.R.T., Alan Lisbon, M.D., Victor Novack, M.D.,
Ph.D., and Stephen H. Loring, M.D.

Objectifs oxygénation dans les 2 groupes

PaO2 55-120 mmHg ou SpO2 88-98%

Pneumonie cause de SDRA 23% 16%

Chez 1/3 des patients placement inadéquat du ballonnet et mesure de

Ppl sur d’autres sites/méthodes

Talmor D et al. N Engl J Med 2008;359:2095-2104

SRLF 2011 22
 Talmor D et al. N Engl J Med 2008;359:2095-2104
Talmor NEJM 2008

SRLF 2011 23
Talmor NEJM 2008
SRLF 2011 24
Valeurs absolues de Pes
Les auteurs ont mesuré
chez 70 patients avec
SDRA la Pes absolue à
laquelle sont
soustraits 5 cm d'eau
pour avoir une valeur à
mi-thorax dans le sens
antéro-postérieur. Les
valeurs de Pes sont
élevées en fin
d'expiration et en fin
d'inspiration. Chez ce
malade, la Pes de fin
d’expiration est > 30
cm H2O et > Pression
dans les voies
aériennes ce qui
implique que la
pression trans-
Talmor CCM 2006
pulmonaire est très <
SRLF 2011
0. 25
Valeurs absolues de Pes

Dans cette autre étude

sur 48 patients avec
SDRA la plupart des
malades avec une
PEEPtot > 15 cm H2O ont
une
Pression
transpulmonaire
négative ce qui veut
dire que Pes fin
expiration est >
PEEPt,rs

Loring JAP 2008 SRLF 2011 26

Valeurs absolues élevées de Pes,ee
en DD au cours du SDRA

 Sont un biais lié à

 compression par médiastin
 compression par épanchement
pleural et/ou contenu abdominal
(HIA, SCA)
 fermeture voies aériennes

SRLF 2011 28
Assomptions à valider/confirmer

 L’artéfact médiastinal (écart entre vraie Ppl

et Ppl estimée par Pes) est bien de 5 cmH2O
 Ce biais est insensible à la PEP et au volume
pulmonaire
 Ce biais varie peu entre les patients
 Le gradient de Ppl locale est lié
essentiellement à la distance verticale (0,60
cmH2O/cm de hauteur de poumon)

SRLF 2011 29
Valeurs absolues de Pes
 Chez le rat ventilé mécaniquement, offset
de Pes après avoir retiré le poumon et le
cœur = 0.3±0.1 cm H2O (min : -1.2 max :
+1.2 cm H2O)
 Cet offset est soustrait aux valeurs absolues
de Pes

SRLF 2011 30
Valeurs absolues de Pes
RS CW LUNG

Lavage

Lavage + striction
Thoracique pour diminuer PL de 6 cm H2O

Lavage + striction
Thoracique + PEEP = 6 cm H2O

PROTECTION PULMONAIRE
Pressure (cm H2O) Loring CCM 2010
SRLF 2011 31
Valeurs absolues de Pes

 PTP mesurée à partir de Pes AVANT

ouverture cage thoracique et PTP mesurée à
partir de PTR APRES clampage trachéal et
ouverture du thorax agréent dans
l’intervalle ± 1.2 cm H2O (Loring CCM 2010)

SRLF 2011 32
Conclusions

 Mesure imparfaite
 Pression pleurale moyenne
 Pourrait permettre de régler le
ventilateur de façon plus cohérente
 et d’améliorer le pronostic des malades
avec SDRA …

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