ENDOCARDITE INFECTIEUSE

HAUT risque = GROUPE A Risque modéré = GROUPE B

- ATCD d’EI - Valvulopathie
- Prothèses valvulaires - Bicuspidie aortique
- Cardiopathie congénitale cyanogène non - CMH obstructive avec souffle
opérée ou shunts résiduels - Cardiopathie congénitale non cyanogène sauf CIA

Physiopath Facteurs pédisposants

• Végétations infectées :
• DÉFAILLANCE CARDIAQUE • PROTHÈSES valvulaires
• FOYERS SECONDAIRES
• VASCULARITE • Sclérose valvulaire dégénérative

•
!
2 modes évolutifs : • ACTES INVASIFS à risque de bactériémie
• Subaiguë = d’Osler
• Germes peu virulents • TOXICOMANIE IV
• Sepsis peu sévère
• Signes de vascularite ++ • DISPOSITIFS INTRACARDIAQUES (PM, DAI)
• Aiguë : staph chez le toxicomane ++
!!
• Embols : !
• Aortique / mitrale :
• Systémiques : cerveau, mbres, rate
!
• Tricuspide :
• Pulmonaires +++

Germes et PE
Agents infectieux

• STAPH +++ :
• MATÉRIEL PROTHÉTIQUE ou CUTANÉE +++ (TOXICOMANE, NOSOCOMIALE)
• S. aureus : très virulent (EI aiguë sur valve saine)
• S. épidermidis et autres SCN :
• Surtout CE (prothèse, PM, DAI)

•
!
STREPTOCOQUES et ENTÉROCOQUES :
• VALVES NATIVES +++
• Viridans = oraux ; bovis ou entérocoque = digestif

• BGN, pyo
!
!!
• HC NÉGATIVES : FISH D
• Décapitée
• Streptocoque défiscient
• Intracellulaires (Coxiella, Bartonella...)
• HACCEK
• Fungique (Candida, Aspergillus)
 Arguments du diagnostic
CRITÈRES DE DUKE

Clinique Microbiologie
• TOUTE FIÈVRE INEXPLIQUÉE CHEZ UN • HÉMOCS en URGENCE :
VALVULOPATHE = ENDOCARDITE +++++ • AVANT tout ATB +++
!! • Répétées, pics fébriles,
• Direct, culture, ATBgramme
• Forme subaiguë : SEPHORA • CMI et CMB
• SOUFFLE CARDIAQUE • Labo informé
• Signes extra-cardiaques :
• Erythème palmo-plantaire de •
!
Si HC négatives :
Janeway • Recherche de strepto déficient, Brucella,
• Purpura vasculaire levures, HACEK
• Faux panaris d'Osler • Sérologie + PCR intracellulaires (Coxiella,
• Tache de Roth au FO Bartonella)

! • Arthrites
•
!
Prélèvement PE ++++
• Forme aiguë :
• Terrain = toxico IV (staph cutané)
• Début brutal
• Sepsis sévère +++ ETT / ETO
• Souffle tricuspidien
• Extra-cardio : • Diagnostic = végétations
• Embols pulmonaires septiques •
!! •
Retentissement = FEVG, fuite…
Complications :
• Abcès péri-valvulaire
!! • Epanchement péricardique
• Rupture de cordage
• Signes de gravité :
• Choc cardiogénique •
!
A RÉPÉTER SI N !!!! => n’écarte pas diagnostic
• Choc septique

•
!
Complications :
• Cf. Bilan retentissement
•
!
Porte d’entrée ++++ :
• ECG : TDR et TDC
• ORL, stomato • Tropo
• TR • Rx Thorax : OAP
• BU • BNP : retentissement VG
• NFS, CRP
• Lactates
• Hémostase : CIVD
• BHC, fonction rénale : foie de choc, IRA

Critères de Duke
Certaine = 2 majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs

Majeurs HC POSITIVES

Germe typique, sur au moins 2 HC

Positives de façon persistante
1 seule si Coxiella

ATTEINTE ENDOCARDIQUE

ETT / ETO positive

Souffle de novo ou aggravation

Mineurs Terrain à risque

Fièvre
Foyers secondaires
Immuno : GNA, faux panaris, tâches de Roth…
Microbio (HC sans tous critères)
Complications
• Cardiaques :
• OAP, choc cardiogénique :
• Fuite valvulaire massive
• TDR secondaire à abcès myocardiques
• TDC secondaire à abcès septal
• TDR
• TDC
• Péricardite / myocardite

•
!
Emboliques :
• Coeur G :
• AVC : cf.
• Rate : abcès ou infarctus, SMG, rupture de rate
• Anévrisme infectieux mycotique :
• Neuro +++
• Risque hémorragique ++
• CI des anticoagulants ++++
• Complications : cutanées, endophtalmie, articulaires, rénales
• Coeur D : EP

•
!
Foyers secondaires :
• OSTÉO-ARTICULAIRES +++ :
• Polyarthrite ++++
• Spondylodiscite +++

• Neuro :
!
• AVC ischémique : embols septiques
• AVC hémorragique : rupture d’anévrisme mycotique
• Abcès cérébrales, méningés

•
!
Rénales :
• Infarctus rénal : embols septiques
• GNRP
• GNA

•
!
Vasculaires :
• Ischémie aigue des MI

!
Pronostic
• Mauvais :
• Valve prothétique
• ICardiaque préalable, diabète
• EI aiguë
• FEVG altérée
• Staph doré, BGN, levures
 PEC
Médicale Germes ATB Durée
Strepto Amox + Genta 4 sem
•
•
HOSPIT en URGENCE en USIC
Chirurgien prévenu
ou !
! • ATB en URGENCE :
Entérocoque 6 sem si
sensibilité
• APRÈS bilan ++ diminuée ou
• IV, fortes doses entérocoque
• Proba, active sur germes suspects dont
• 2ndR adaptée bithérapie 2 sem
• Prolongée 4–6 sem
• SANS relais po
! • Complications :
SASM Oxacilline + Genta
Si prothèse valvulaire
6 sem
dont
• OAP, AVC, TDR… + RMP bithérapie 2 sem

•
!
PORTE D’ENTRÉE +++

•
!
CI ANTICOAGULANTS +++ à dose curative
SARM Vanco + Genta 6 sem
! • Prévention décubitus
Si prothèse valvulaire
+ RMP
dont
bithérapie 2 sem
!!
• Surveillance : Si allergie à la pénicilline, Vanco à la place
• Clinique :
• ECG, signes extra-cardio
• Paraclinique : Efficacité ATB si
• HÉMOCS
• ATB : pic / résiduel, fonction • Disparition fièvre et maintien apyrexie
rénale, audiogramme • Négativation HÉMOCS
• Disparition synd inflammatoire bio

Chirurgicale Ttt préventif

• URGENCE : • Groupe A ou B
• Indications : • ÉDUCATION
• INSUFF CARDIAQUE aiguë • Carte, carnet de suivvi remis au patient
• Choc cardiogénique
• Fuite massive mal tolérée
! •
• ABCÈS septal Prévention PE :
• Modalités : • Hygiène bucco-dentaire et cutanée
• APRÈS STABILISATION HD • Eradication des foyers inf
• SOUS CEC • ATBprophylaxie AVANT geste à risque
• Drainage d’un abcès
• Valve prothétique
• +/- PM
• Bactério, fungique et anapath
systématique +++++
!
!!
• Semi-urgence :
• Indications :
• SYND INFECTIEUX persistant sous
ATB > 10j
• Végétation mobiles ou
volumineuses > 10 mm
• Germes :
• Fungique
• Staph doré sur prothèse
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 SURVEILLANCE PROTHÈSES
VALVULAIRES
Mécaniques Biologiques ou bioprothèses
• Valves à doubles ailettes • Valves animales +++
• DURABILITÉ À VIE ++++
•
!
PAS D’ANTICOAGULATION
• THROMBOGÈNE +++
• DÉGÉNÉRESCENCE => 8-20 ans
• ANTICOAGULATION efficace
• RÉINTERVENTION

! • Risque EI +++
•
!
Désir du patient
• Désir du patient • > 70 ans
• < 65 ans • CI AVK
• AVK non CI ou autres pathologie anticoagulée • Désir de grossesse

Complications
MTEV Désinsertion de prothèse
• Sous dosage AVK +++ • Origine :
• FDR MTEV • Lâchage de sutures
!! •
• EI
Clinique :
• EMBOLES systémiques : • Souffle régurgitation
• AIT ou AVC +++ • OAP
• + rarement : • Choc cardiogénique
• Ischémie aiguë membre • Hémolyse ++
• IDM
• Infarctus rénal ou splénique •
!
ETT : fuite prothétique
!! !!
• THROMBOSE de prothèse mécanique : • CAT en URGENCE :
• BRUTAL : • CHIR : REMPLACEMENT valvulaire
• OAP, syncope, choc cardio • Complications
• Voire mort subite • Étio : ATB si EI
• AUSCULTATION modifiée :
• Abolition des bruits de valve
• Souffle de régurgitation
!
• HÉMOLYSE Infectieuses
• INR +++
! • ETT / ETO :
•
•
MÉDIASTINITE POST-OP
EI +++++++++
• Thrombus
• Gradient trans-prothétique
majoré Hémorragies sous-AVK
• Surface valvulaire réduite
• HOSPIT en URGENCE
• Retentissement : FEVG, PAP,
• NFS, INR
pression de remplissage, débit • ARRÊT DES AVK ++++
cardiaque… • + Vitamine K si INR > 6
• Pas de végétations !!

•
!
HOSPIT en URGENCE en réa
• + PPSB si grave
!
• Relais HNF à doses curatives, dès contrôlée
• Anticoagulation efficace par HNF • PEC FD
• PEC complications • +/- CGR
• CHIR en urgence :
• REMPLACEMENT VALVULAIRE
• Sous CEC
• + anapath
• Fibrinolyse si haut risque opératoire, en Hémolyse
l’absence de CI • Modérée sur valve méca de façon physio
• Si importante =
• THROMBOSE, DÉSINSERTION, EI,
dégénérescence
 Anticoagulation
Ttt anticoagulant FDR MTE des porteurs de valves
• AVK À VIE

•
!
GROSSESSE :
•
•
MITRALE, tricuspide, pulmonaire
ATCD MTE
• Risque d’accident TE x10 • FA
• CI AVK => risque foetal • OG dilatée
• Relais HBPM à dose efficace • FEVG < 35%
• Jusqu'à accouchement
• Hypercoagulabilité
• RM associé

Surveillance
Post op immédiat Modalités
• Clinique
• RELAIS AVK PRÉCOCE : • INR
• Cardiologue / 6 MOIS
• A vie si prothèse mécanique +++
• 3 MOIS si BIOPROTHÈSE !!!!!! !
! • PRÉVENTION EI : GROUPE A
• CARTE + CARNET INR
• RÉADAPTATION à l'effort
! • Hygiène bucco-dentaire
• Éradication foyers infs
! • ORL/stomato, TDM sinus + pano
dentaire ANNUEL
• ETT de référence à M3
• Cs en URGENCE si fièvre
• ATBPROPHYLAXIE si gestes

Surveillance Ttt AC jamais interrompu sauf

• Clinique :
• Hémorragie grave
• EI, thrombose, hémorragie, anémie, ictère
• Auscultation N :
•
!
EXTRACTION DENTAIRE : cf.
• Bio : idem valves natives
• INR 2 - 2,5
• Méca : clics ouverture/fermeture
! • Interruption 1-3 j avant
• Reprise AVK le jour de l’extraction
• ECG : FA ?
! •
!
Chir extracardiaque : cf.
• ETT +/- ETO :
• Arrêt AVK => objectif INR < 1,5
• 3e MOIS POSTOP
• HNF => TCA 2
• Puis /an
• Interruption HNF pour TCA N en per-op
• Mobilité, gradient trans-prothétique,
• Reprise HNF dès que possible en post op
végétations ou thrombus
• Absence de fuite
• FEVG +++
!
Bio +++ :
•
• INR !
• NFS, hémolyse !
 ATHÉROME
Épidémio, physiopath
Épidémio Défintion OMS
• Athérome : • Athérome = « remaniements INTIMA artères de
• Première étiologie CV GROS et MOYEN calibre, accumulation focale de
• Première cause de mortalité des pays lipides, glucides complexes, sang, fibrine et dépôts
développés calcaires + remaniement de la média » OMS
! • ⅓ des décès :
! • Athérosclérose = maladie artérielle diffuse avec
• 100 000 IDM en FR risque CV
• 125 000 AVC en FR

Physiopathologie = plaque d’athérome Localisations

• Stable : • Ao abdo, artères rénales, mésentériques
• Epaississement paroi = réduction CALIBRE
• Coronaires
= inadaptation à l’effort
• CENTRE LIPIDIQUE = cellules spumeuses, • MI
cristaux de cholestérol
• TSA = carotides, sous-clav, vertébrales
• CHAPE FIBREUSE

•
!
Instable :
• Inflammatoire
• Vulnérable à la rupture 3 stades

•
!
Complications : RUPTURE / FISSURATION
• STRIE LIPIDIQUE
• CALCIFICATION • PLAQUE :
• HÉMORRAGIE intra-plaque • Centre lipidique
• DISSECTION • Chape
• ANÉVRISME
• THROMBOSE
! • PLAQUE COMPLIQUÉE : CHUTE
• EMBOLIE

Bilan poly-athéromateux
Au moins 2 territoires artériels touchés

Interrogatoire Examens complémentaires (cf.)

• FDR CV ++++
• Retentissement +++ : • Bilan OMS :
• Angor • GAJ
• EAL
• AVC, AIT, IDM
• BAV !!
• Claudication MI (AOMI)
• ECG, ETT, épreuve d’effort +/- coro
• Angor mésentérique

•
!
Echo-doppler TSA

Physique
! • IPS, écho-doppler MI
• Retentissement ++++ : ! • Echo-doppler abdo, rénales
• ICardiaque, ECG
• Pouls périph, TA 4 membres
• IPS
• Souffle sur trajets vasculaires :
• TSA, ilio-fémoraux, rénales
• Palpation AAA !
• AV + FO : !
• Rétinopathie hypertensive et
diabétique
!
 PEC du poly-athéromateux
PEC multidisciplinaire Médicamenteuse = BASIC
• Contrôle FDR CV ++++ : • Anti-ischémique :
• RHD : • BB-
• Diététicienne • Antiagrégant plaquettaire :
• Régime adapté au poids, • Aspirine / ou Plavix
équilibré : • Hypocholestérolémiant :
• 55% glu ; 35% lip (1/3, • Statine
1/3, 1/3) ; 20% prot • Anti-HTA :
• Diversifié, 5 fruits et légumes • IEC
• Hyposodé
• Éviter OH
• ARRÊT TABAC
• Activité physique Gestes spé des complications
• PEC HTA, diabète et dyslipidémie
! • Endartérectomie sténose carotide :
• Symptomatique et > 70%
• Médicamenteuse : BASIC
• Cf.
•
!
Revascularisation myocardique :
• Tout SCA si sténose
• Ischémie silencieuse ou angor stable si :
Complications • Faible seuil d’ischémie après test
d’effort
• IDM • Territoire d’ischémie étendu
• AVC • Chir à haut risque programmée +++
•
•
AAA
Ischémie mésentérique
! • Chir AAA :
• ICardiaque congestive • Cf.
• Embolies
• Décès

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 FDR CV ET PRÉVENTION

Facteurs de risque
Non modifiables Modifiables
• Âge :
• H > 50 ans • TABAC :
• Non sevré ou SI ARRÊT < 3 ANS
! • F > 60 ans
• HTA :
!
• ATCD fam CV :
• IDM : • > 140 et/ou > 90
• H < 55 ans au 1er degré • Ttt = diminution 40% risque AVC et 15%
infarctus
• F < 65 ans au 1er degré
• AVC < 45 ans
•
!
HYPERCHOLESTÉROLÉMIE :
• LDL > 1,6
• HDL < 0,4
Facteurs prédisposants
•
!
DIABÈTE :
• SÉDENTARITÉ
• OBÉSITÉ • 2 GAJ > 1,26 g/L (7 mM)
• OH chronique • HbA1c < 6,5% = diminue risque CV
• SYND MÉTABOLIQUE

Calcul du risque CV global Haut risque CV si

• PROBABILITÉ évènement CV à 10 ans ++ • Maladie CV avérée : IDM, AVC, AOMI stade 2

•
!
NOMBRE de FDR
! • DT2 avec :
• ÉCHELLES de MORBI-MORTALITÉ CV : • Atteinte rénale (DFG < 60 ou albU > 300)
• Framingham ++ • ou 2 autres FDR associés (dont microalbU)
• ou SCORE de la société européenne de
cardio •
!
Risque CV à 10 ans > 20%

! Syndrome métabolique
• Obésité abdominale = tour de taille :
• H > 102 cm
• F > 88 cm

•
!
Hypertriglycéridémie :
• TG > 1,50 g/L

•
!
HDL bas :
• H < 0,40 g/L (1,03 mmol/L)
• F < 0,50 g/L (1,30 mmol/L)

• HTA :
!
• > 140/90
• ou Ttt antihypertenseur

•
!
Troubles de la glycorégulation :
• GAJ > 1,10 g/L
• ou Ttt ADO
 Dyslipidémies
Bilan normal Classification pragmatique
• LDL-C < 1,6 g/L • HyperCT pure (2A) : LDL-c > 1,60 g/L
• HDL-C > 0,4 g/L • Hyperlipidémie mixte : hyperCT + hyperTG (2B ; 3)
• TG < 1,5 g/L • HyperTG pure (4) : TG > 1,5 g/L)

Bilan Hyperlipidémie 2ndR

• EAL : CT, HDL, LDL, TG • HYPOTHYROÏDIE
• LDL = CT − HDL − TG/5 (en g/L) • DIABÈTE
• Confirmation : 2e dosage à jeun, sous régime N • OH
• Eliminer hyperlipidémie 2ndr : cf. • CHOLESTASE
!! •
•
SN
IRC
• Objectifs :
• 0 FDR : LDL < 2,2
! • Iatrogène :
• 1 FDR : LDL < 1,9 • CTC
• 2 FDR : LDL < 1,6 • POP
• > 3 FDR : LDL < 1,3 • Rétinoïdes
• HAUT RISQUE CV : LDL < 0,7 • Cisclosporine
• ARV
• Diurétiques
• BB-

Hyperlipidémies primitives
• HyperCT familiales monogéniques : graves
• Mutation R-LDL
• Mutation apolipoprotéine B

•
!
HyperCT familiales polygéniques :
• Plusieurs mécanismes
• Sensibles à l’alimentation
• LDL entre 1,3 et 2,5 g/L

•
!
Hyperlipidémies familiales combinées (fréquentes) :
• Hyperlipidémie mixte modérée
• CT entre 2,5 et 3,5 g/L
• LDL entre 1,6 et 2,5 g/L
• TG entre 1,5 et 5 g/L

•
!
Dysbêta-lipoprotéinémie : associée à l’isoforme E2 de l’apoE

•
!
Hypertriglycéridémie et hyperchylomicronémie primitive :
• Rares
• Risque de pancréatite
 HYPERTENSION ARTÉRIELLE
!
Diagnostic
Clinique Causes d’erreur
• TA ≥ 140/90 : • « Effet blouse blanche »
• CONFIRMATION indispensable par : • HTA masquée
• Auto-mesure à domicile • Pseudo-HTA (rigidité artérielle)
• MAPA
• Sauf HTA sévère
! • Modalités :
MAPA et auto-mesure
• 2 MESURES /cs, 3 CONSULT successives • Intérêt :
• Sur période de 3 à 6 mois • S’affranchir de « l’effet blouse-blanche »
• Repos • Améliore prédiction risque CV
• Evalue mieux réduction pression sous ttt
• Assis ou allongé
• 2 BRAS
• Limites :
!
• Brassard adapté
!! •
•
130/80 mmHg sur 24 h
135/85 mmHg en moyenne diurne
• HypoTA orthostatique : à rechercher • 120/70 mmHg en moyenne nocturne

Etiologies
Causes Recherche HTA secondaire
• HTA essentielle

•
!
HTA secondaire :
• Sujet jeune < 30 ans
!
• Rénale : • HTA résistante :
• Néphropathies, PKR • Trithérapie
• Dont 1 diurétique
• IRC
• Réno-vasculaire par sténose
•
!
HTA sévère d’emblée (> 180/110)
• Endoc :
unilatérale de l’artère rénale
•
!
HTA paroxystique
• Hyperaldostéronisme IR :
• Adénome de Conn
• Hyperplasie bilatérales des
surrénales
• Hyperaldostéronisme 2ndR :
• HTA réno-vasculaire
• POP
• Hypercorticisme
• Phéochromocytome
• Hyperthyroïdie
• Coarctation de l’Aorte
• Toxiques : OH, cocaïne, réglisse…
• Médocs : AINS, CTC, POP, ciclosporine,
EPO, adrénaline…
 Bilan
Clinique = éliminer HTA secondaire Paraclinique
• Bilan OMS +++++ : en 1ère intention devant toute
• Interrogatoire : HTA :
• Médocs, toxiques • ECG
• ATCD rénaux, endoc…

•
!
Physique :
• K+
• Créat + DFG
• GAJ
• Rénale : • EAL
• Auscultation lombaire : souffle • BU
• Palpation gros reins : PKR • Uricémie
• BU : protU, leucoU, HU
• Endoc : •
!
Objectifs :
• Cushing • FDR CV
• Tâches cutanées café au lait = • Retentissement
neurofibromatose = PHÉO • Etiologie
• Coarctation de l’Ao :
• TA différente MS, pouls •
!
En seconde intention, selon résultats :
fémoraux abolis • ETT, épreuve d’effort +/- coro
• Souflle cardiaque

•
!
FDR CV ++++ :
• Echo-doppler artères rénales
• Angio-TDM / artériographie rénale
• Echo-doppler TSA
• Risque CV global

•
!
Complications
• Echo-doppler MI
• Protéinurie des 24h
• FO

PEC
Avant mise en place du ttt Plan de soins initial (6 mois)
• CONFIRMER l’HTA (cf.) • Contrôle TA :
! • RHD pour tous :
• Consult mensuelle jusqu’à équilibre
• Objectif :
• Régime hyposodé (< 6g/j) • PAS entre 130 et 139 mmHg
• Activité physique • PAD < 90 mmHg
• Perte de poids • CHEZ TOUS !
• ARRÊT TABAC, limiter OH
• Alimentation équilibrée, 5 fruits légumes/j
!!
•
!
Bilan initial SYSTÉMATIQUE :
• Ttt médicamenteux :
• Après 3 à 6 mois de RHD (cf. tableau)
• Clinique • IMMÉDIAT si HTA sévère (cf.)
• OMS • MONOTHÉRAPIE po :
! • Consultation d’annonce et INFORMATION :
• Diurétique thiazidique
• IEC/ARA2
• Risques liés à l’HTA • BB-
• Bénéfices du ttt • Inhibiteur calcique
• Objectifs, PPS • Bithérapie si échec
• Balance B/R • SAUF IEC+ARA2 ou BB+diurétique
• INDIVIDUALISER ++
• Diabète = IEC/ARA2
• À VIE ++++
Mesures associées !!
• PEC FDR CV +++
! ! • Surveillance tolérance :
• EDUCATION : • ES
• Observance • HypoTA ortho
• Auto-surveillance MAPA • K+, Créat + DFG si :
• Pas d’automédication • IEC/ARA2 ou diurétique +
• Suivi régulier
! • Ttt complications
• Introduction
• Changement posologie
• Evénement intercurrent
• Ttt étio
! Ttt anti-HTA immédiat
• HTA sévère
• ATCD CV
• IRC
• Diabète
• ≥ 3 FDR

Plan de soins à long terme (après 6 mois)

• HTA non contrôlée à 6 mois :
• Trithérapie cf.
• Observance
• Auto-mesure ou MAPA
• Avis spécialisé :
• HTA secondaire ?
• Optimisation du ttt
! • HTA contrôlée :
• Visite de contrôle /3 à 6 mois
• Complications et comorbidités Après événement CV
• Education répétée
• Ajustement ttt
• Objectifs, renforcement positif
• Ajustement ttt associés
• Bio annuelle : OMS
!! • Maintien strict de l’objectif TA

• Optimiser l’observance
!! Après 80 ans
• Apprentissage auto-mesure : • Objectif PAS < 150 mmHg
• 3 le matin assis au petit déjeuner, 3 le soir • Sans hypoTA ortho
allongé au coucher
• CARNET, alliance thérapeutique
! • Evaluation fonctions cognitives :
• MMSE
 Complications
! !
 CRISE AIGUË HYPERTENSIVE

Diagnostic
Poussée hypertensive Gravité = URGENCE
• Élévation rapide TA, sans retentissement viscéral
• HTA MALIGNE : FO en URGENCE

•
!
Encéphalopathie :
HTA maligne • Céphalées, acouphènes, convulsions
• Confusion, coma
• PAD ≥ 130 mm Hg + • Hémorragie cérébro-méningée
• Rétinopathie stade 3/4 au FO • +/- TDM cérébrale
• Retentissement viscéral :
• Encéphalopathie hypertensive • CV :
!
• OAP • DA, angor, OAP
• IDM • Rx Thorax, ECG, tropo
• DA
• IR rapidement progressive • Hémato :
!
• MAT :
• Anémie hémolytique mécanique
• Thrombopénie
A rechercher ++ • IRA
• Hémostase :
• FD :
• CIVD ++
•
•
Rupture ttt
Prise de toxiques, médocs
• Rénale :
!
• Fièvre, DL
• Synd PUPD
• AVC
• IRA
• Stress, trauma, chir
! • Iono, urée, créat, protéinurie 24h
• HTA secondaire ++++

PEC
Poussée hypertensive sans gravité HTA maligne
• REPOS • URGENCE THERAPEUTIQUE
• Surveillance • HOSPIT, MEJPV + MEC
• ARRÊT FD • ARRÊT FD +++
•
•
Pas de ttt en URGENCE
Réévaluation du ttt
! • Sympto :
• Education thérapeutique • ANTI-HYPERTENSEURS IV
• Loxen
• IEC seulement après correction de
la volémie
Bilan HTA secondaire • Remplissage IV
• Phéo :
• Hypovolémie efficace
• Natriurèse d'hyperpression
! • Méta/normétanéphrine urinaires
! • Complications
• Hyperaldo primaire :
• HypoK +/- EER
! • HypoK, rénine, aldo
!!
• HTA réno-vasculaire :
• Echo-doppler rénale • Surveillance :
! • Néphropathie :
• PA horaire (pas de baisse trop rapide)
• Diurèse
• Protéinurie des 24h • ECG
• Iono sang et U
 HYPERALDOSTÉRONISME

PRIMAIRE
Clinique Etiologies
• HTA SÉVÈRE résistante • Adénome de Conn :

•
!
HypoK :
• Tumeur surrénalienne bénigne
• Perte totale de la sensibilité au SRA
•
•
ECG +++
Signes musculaires, paresthésies •
!
Hyperplasie bilatérale des surrénales :
• Synd PUPD • Sensibilité partielle au SRA

Diagnostic positif Diagnostic étiologique

• Adénome de Conn :
• Iono sang : hypo • TDM/IRM surrénalienne :
• Iono U : kaliurèse augmentée • Unilatérale, petite < 2cm
• Na/K > 1 • Hypodense
• GDS : alcalose métabolique
!! • Scinti au iodo-cholestérol :
• Hyperfixation unilatérale

•
!
Dosages hormonaux :
• Test de freinage aux IEC :
• NÉGATIF
• KT veineux surrénalien :
• Conditions : • Augmentation asym sécrétoire
• Après arrêt des médocs :
• Anti-aldo : 4-6 sem •
!
Hyperplasie bilatérale des surrénales :
• IEC, diurétiques : 15j • TDM/IRM surrénalienne :
• BB- : 7j • Hyperplasie bilatérale
• Rééquilibration HE • Scinti au iodo-cholestérol :
• 1h décubitus puis 1h ortho • Hyperfixation bilatérale
• Aldostéronurie des 24h augmentée • Test de freinage aux IEC :
• Aldostérone plasma augmentée • POSITIF
• Rénine plasma basse • KT veineux surrénalien :
• Pas d’asymétrie sécrétoire

Adénome de Conn Hyperplasie bilatérale surrénales

• ARRÊT de tous médicaments hypoK +++ • ARRÊT de tous médicaments hypoK +++
• Correction hypoK • Correction hypoK

•
!
Anti-HTA : •
!
Anti-HTA :
• Anti-aldostérone = spironolactone • Anti-aldostérone = spironolactone

• CHIR :
! • Fortes doses
• A VIE !
• Surrénalectomie + anapath • CI auto-médication
!! •
!
Surveillance :
• Surveillance : • TA, iono, ECG, fonction rénale
• TA, iono, ECG, fonction rénale

!
 SECONDAIRE
Etiologies Diagnostic
• Sténose de l’artère rénale • Dosages hormonaux :

•
!
Tumeur à rénine
• Aldo plasma augmentée
• Rénine plasma augmentée
! • HTA maligne •
!
Etiologique :
! • IRC
• Echo-doppler des artères rénales
• Angio-TDM / artériographie rénale

!
 PHÉOCHROMOCYTOME

Diagnostic
Clinique Localisations / étiologies
• Tumeur neuroendocrine à catécholamines • Surrénales
! • Aiguë :
• Paragangliome :
• Paravertébraux lombaires
• TRIADE DE MÉNARD = céphalées + • Médiastin
sueurs + palpitations • Thorax et cou

! • Pâleur, anxiété, tremblements, DL, N/V !!

• Chronique : • NEM 2 +++
• HTA • Phacomatose :
• Amaigrissement • VHL
• Thermophobie, tachycardie • NF type 1 (Von Recklinghausen)

Diagnostic positif Diagnostic étiologique

• TDM/IRM surrénalienne :
• NFS : polyglobulie, hyperleucocytose • Unilatérale, limites nettes, hétérogène
• Gly : diabète secondaire
!! • > 3 cm ++
• Hypersignal T2 + wash out

• Dosages catécholamines : • TDM TAP

!
• Arrêt ttt interférents et toxiques ++
• Métanéphrine + normétanéphrine •
!
Scinti au MIBG :
urinaires des 24h augmentées • Confirmation + localisation secondaire
• Catécholamines plasma si crise
•
!
Bilan NEM2 + diagnostic génétique

PEC
Médicale CHIR
• Réhydratation • APRÈS préparation +++

•
!
Anti-HTA :
•
•
SOUS TTT ANTI-HTA IV +++
Clampage premier vx surrénaliens
• Alpha-B- • Surrénalectomie + anapath
• BB- • Recherche localisation secondaire
!! ! !
• NEM2 associée • Surveillance per-op ++ et post-op :
! • Surveillance
• TA, FC ++++

!
 ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE DES
MEMBRES INFÉRIEURS
Physiopath Étiologies
• Diminution calibre artères en aval Ao : • ATHÉROME +++
• Insuffisance circulatoire
• Diabète : médiacalcose
• DL et troubles trophiques
! • TABAC ++++
• Autres
•
:
Buerger
!! •
•
Takayasu
HORTON, PAN, sclérodermie
• Ischémie => hypoxie musculaire => acide • Syphilis, rickettsiose
lactique => DL • Compression musculaire
• Toxiques (post-radiques)

Diagnostic
Interrogatoire Bilan athérome
• FDR CV ++++ • Echo-doppler MI :

•
!
Signes fonctionnels :
• Sévérité des sténoses
• Etat d’aval, circulation collatérale
• Claudication intermittente +++ • Plaque athérome, topographie, extension
• DL, à l’effort, périmètre de marche
• Cédant au repos
!!
• Ni médullaire ni radiculaire • Angio-TDM, angio-IRM, artériographie :
• DL de décubitus • Pré-T de revascularisation !!!!
• Impuissance
! !
• TcPO2 si amputation
•
•
TABAC
Athérome +++
! • OMS
• Athérome :
• Echo-doppler TSA
• Echo-doppler abdo, rénales
Physique • ECG, ETT, épreuve d’effort +/- coro
• Palpation TOUS pouls périphériques +++
• TA aux 2 bras
• Auscultation trajets vasculaires :
• TSA, ilio-fémorales, rénales, MI, Ao Leriche et Fontaine
• Souffle ??

•
!
Cutané :
Stade 1 Asymptomatique

Stade 2 Claudication intermittente

• Ulcère artériel : (IIA > 150m et IIB < 150m)
• Petit, DL Stade 3 DL de décubitus
• Suspendu
• Profond, creusant, bords abrupts Stade 4 Troubles trophiques cutanés
• Ischémie
• +/- Gangrène, surinfection
!! HAS 2006
• IPS < 0,9 +++ : Ischémie d’effort IPS < 0,9 ou abolition pouls
• 0,9 - 0,75 = compensée asymptomatique
• 0,75 – 0,4 = non compensée
• < 0,4 = sévère
!! Ischémie d’effort IPS < 0,9 ou abolition pouls
symptomatique + DL effort

•
!
Complications : Ischémie DL décubitus ou troubles
• Ischémie aiguë des MI persistante trophiques
chronique +
PAS cheville ≤ 50 ou orteil ≤ 30
 Complications
Locales A distance
• Ischémie aiguë des MI
• Ischémie aiguë de MI sur thrombose artérielle
• Claudication intermittente des MI
• Anévrisme artériel par fragilisation paroi
• Troubles trophiques
• Embols artérielles distales
• Amputations

PEC
De fond multidisciplinaire Revascularisation
• PEC FDR CV ++++ • Artériographie : angioplastie + stent
! • RÉADAPTATION CV À L’EFFORT +++++++ !! • Chir : pontage ou endartériectomie

• RÉHABILITATION À LA MARCHE +++++++

!! • Indications :
• ÉCHEC TTT À 3 MOIS ++++
• Médicamenteuse : À VIE !!!!! • ISCHÉMIE PERSISTANTE chronique
• Proximale
• Aspirine +/- Plavix
• Statine :
•
!
Nécrose :
• LDL < 0,7 g/L
• Anticoagulation efficace
• IEC : • Amputation si revascularisation impossible
• HTA, diabète, IC
! !
• Information ++
• Bactério
• ATBprophylaxie IV
• EDUCATION

!
!
!
 ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
Généralités
Définition Physiopath
• Dilatation sacciforme : perte de parallélisme et • Athérome
diamètre > 30 mm
• Augmentation volume :
• 0,5 cm/an en moyenne

Étiologies •
!
Thrombus intra-sacculaire quasi sytématique

• ATHÉROME +++ • Risque RUPTURE ++++

• Artérites inflammatoires :
• Takayasu, Horton, Kawasaki
• Infectieux : FDR
• Syphilis • H
• Greffe bactérienne • ATCD fam

•
!
Congénitaux :
• FDR CV :
• TABAC +++
• Marfan, Ehlers Danlos • HTA

•
!
Post trauma ou post dissections •
• Dyslipidémie
PAS LE DIABÈTE

Diagnostic
Clinique
• ASYMPTOMATIQUE = découverte fortuite ++ :
• MASSE abdominale :
• BATTANTE et expansive
• Indolore si non compliqué ++
• DE BAKEY = AAA sous-rénal
• Souffle systolique abdo

•
!
DL = GRAVITÉ = SYND FISSURAIRE => Chir en URGENCE avant rupture

•
!
Claudication MI par embolies
!
• Athérome / autres anévrismes (poplités++)

Paraclinique Athérome

• ÉCHO-DOPPLER abdominale ++ : • Écho doppler TSA, MI, rénale

• Taille, topographie, limites (collets)
• ECG, ETT, épreuve d’effort +/- coro
• Complications :
• Thrombus intra-sac • OMS
• Fissure

•
!
ANGIO-TDM pan-aortique +++ (référence) :
• TABAC

• Angio-IRM si CI

!! • Bilan extension ++ !
• Bilan pré-op :
• Éradication foyers inf :
• TDM sinus
• Pano dentaire
• ECBU
• Respi : EFR, Rx thorax, GDS
• Standard
 Complications = CHIR en URGENCE
Compression
• Duodénale : épigastralgies
• Nerveuse : sciatalgie, radiculalgie
• Urinaire : coliques néphrétiques
• Veineuse : OMI
Embolies
• Thrombus intra-sacculaire :
• Ischémie aiguë des MI
• Claudication intermittente
RUPTURE
• RÉTROPÉRITONÉALE : 80%
• URGENCE chir +++
• DL, défense, hématome lombaire
• Choc hémorragique
• Angio-TDM abdo si stable ++ : extravasation PdC
• Sinon écho + bloc
• Intrapéritonéale : rare
• Hémopéritoine, choc hémorragique ++
• Duodénale : hémorragie dig basse
•
!
VCI : ICardiaque par fistule AV

PEC
Chirurgicale Complications chir
• Indications : • Précoces :
• COMPLIQUÉS = URGENCE CHIR +++ • Décès
• Non compliqués = à froid : • Décompensation tares
• Taille > 5 cm • Hématome de paroi
• Augmentation taille > 1 cm/an • Fuite anastomose :
!! • CHIR en URGENCE++
• Embols :
• INFORMATION • AVC
• Bloc sous AG • IDM
• Laparotomie, CEC, clampage premier Ao • Hypoperfusion d’aval :
! • MISE À PLAT-GREFFE +++ :
• IRA
• Ischémie mésentérique
• Ouverture sac + exclusion anévrisme • Ischémie aiguë des MI
• Extraction thrombus
• PROTHÈSE vasculaire ! !
• ANAPATH + bactério • Tardives :
!! • Fistule prothéto-digestive :
• HD basse chez un porteur de

•
!
PROTHÈSE ENDOVASCULAIRE par
prothèse ++++
• Thrombose / infection de prothèse
artériographie : • Sténose anastomose
• Haut risque ou CI opératoire
• SI STABLE +++
• Pas de clampage Ao :
• Pas augmentation post-charge
• Mieux supporter par le coeur !
• Angio-scan de contrôle

Médicale
• PEC FDR CV ++++
• Athérome ++
! • ÉDUCATION
! • SURVEILLANCE ++ :
• À VIE +++ / 6 MOIS
• Clinique
• Echo-doppler abdo
 ANGOR STABLE
! Définition
• UNIQUEMENT À L’EFFORT
• Réversible au repos
• Chronique > 1 mois et sans aggravation
• Angineuse
• Douleur atypique :
• Epigastrique
• Blockpnée d’effort
• Palpitations d’effort

Diagnostic
Examen clinique ECG de repos
• NORMAL en dehors de la crise

•
!
Étio :
• NORMAL en dehors de la crise
!
• FDR CV ++ • ECG per-critique = TDrepo
• Valvulopathie • Onde T / Segment ST
• FD = tachycardisant : • Localisation :
• Anémie, fièvre, hyperthyroïdie… • Sous-ENDO =

•
!
Complications :
• Sous-décalage ST +
grande T pointue
• ICardiaque • Sous-ÉPI =
• Onde T négative

Paraclinique Paraclinique (2)

• OMS
• NFS (anémie), iono, créat • CORONAROGRAPHIE DIAGNOSTIQUE :

•
!
ETT +++ :
• Indications limitées :
• Haut risque CV ++
• Cinétique ventriculaire • Risque intermédiaire après
• FEVG épreuve d’effort ou test d’ischémie
• Valvulopathie ou cardiopathie • Arythmie ventriculaire
! • Rx Thorax
• Epreuve d’effort non contributive
• Récidive précoce après

•
!
ÉPREUVE D’EFFORT : diagnostique +++ ! revascularisation

• Coroscanner ++
• ATTENTION CI ABSOLUES :
• IDM récent < 5 j
! • Coro à visée pronostique si :
• Angor instable
• Risque CV élevé
• RAC serré symptomatique
• Angor sévère
• CMH obstructive
• Avant chir extra-cardiaque si épreuve
• TDR / TDC sévère
d’effort positive
• HTA sévère non contrôlée
!
• ICardiaque non contrôlée
• MTEV !
• ECG d’effort, critères positivité : • Echo-doppler TSA
• ANGOR • Echo-doppler MI
• Sus- / sous-décalage ST • Echo-doppler artères rénales
• Arythmie
! • TEST D'ISCHÉMIE avec imagerie fonctionnelle :
• ECG d’effort ininterprétable
• CI épreuve d'effort
• Localisation ++ / FEVG effort
• ÉCHO DE STRESS à la DOBUTAMINE
• IRM DE STRESS à la DOBUTAMINE
• SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE
 PEC
De la crise De fond
• REPOS +++ • PEC FDR CV ++++ :
• ARRÊT FD • RHD :

•
!
DÉRIVÉS NITRÉS : TRINITRINE d’action rapide
• Diététicienne
• Régime adapté au poids, équilibré :
• SUBLINGUALE • 55% glucides
• A prendre ASSIS (risque hypoTA) • 35% lipides
• Préventif avant effort possible • 20% protides

•
!
ÉDUCATION :
• Diversifié, 5 fruits et légumes
• Hyposodé
• APPEL SAMU ++ si échec ou modif des • Éviter OH
symptômes • ARRÊT TABAC
• Activité physique
• PEC HTA, diabète, dyslipidémie
!!
Revascularisation • Médicamenteuse : BASIC
• DÉRIVÉS NITRÉS d’action rapide
• Conditions : • Anti-ischémique :
• ÉCHEC TTT médical • BB- :
• TERRITOIRE ÉTENDU documenté par • Cardio si IC
épreuve d’effort • Non-cardio sinon
• Balance B/R • En l’absence CI
• INFORMATION • Dose progressive par pallier
• CONSENTEMENT • Dose max tolérable

!! • Désir du patient
• AAP :
!
• Aspirine
• Coro + angioplastie : • +/- Plavix si stent
• En 1ère intention
!! • Hypocholestérolémiant :
• Statines pour LDL < 1 g/L
• Pontage chir : • Anti-HTA :
• ÉCHEC ANGIOPLASTIE • IEC si HTA, diabète, IC
• Tronc commun
• Tritronculaire + dysfonction VG
!!
• Autre chir prévue • RÉADAPTATION CV À L’EFFORT +++++++

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 SCA
! Définition
• SCA - DL thoracique :
• Prolongée
• De novo
• D’aggravation récente
• Constrictive
• Rétrosternale, irradiante à l’épaule gauche et mâchoire
• Atypique :
• Epigastrique
• Blockpnée / palpitations d’effort

SCA-ST –
Occlusion partielle = angor instable

Clinique ECG de repos

• Sensibilité à la Trinitrine +++

•
!
Etio :
! • Avant et après trinitrine

• TDrepo :
• FDR CV
• Sous-décalage ST
• Valvulopathie
• Onde T négative
• Facteur aggravant = tachycardisant :
• ou Grande onde T positive et pointue
anémie, fièvre, hyperthyroïdie…
! •
!
PAS d’onde Q de nécrose
• STRATIFICATION du risque +++ :
• ICG, OAP •
!
Complications :
• Choc cardio • TDR / TDC

Paraclinique
• EN URGENCE :
• Pré-T : NFS, pq, iono, créat, hémostase,
groupe Rh RAI
• TROPONINE cycles répétés
• ECG répétés +++ stratification du risque
• Rx Thorax :
• Cardiomégalie
• OAP
!!
• En semi-urgence :
• ETT :
• Cinétique ventriculaire
• FEVG
• FDR CV / OMS
• Athérome
!!
•
!
Cinétique d’élévation troponine :
• Tropo à H4
• Pic à H4 proportionnel
• Peut persister 15j
PEC en URGENCE Surveillance pour stratification +++
• Patient INSTABLE :
• HOSPIT en URGENCE en USIC • Si :
• MEC : • OAP / choc cardiogénique
• Repos au lit, SCOPE +++ • TV / FV
• VVP : G5% si OAP • Persistance angor sous ttt
• ARRÊT ADO + RELAIS INSULINE
! • Récurrence angor sous ttt
• Anti-GP2B3A
• ANTICOAGULATION CURATIVE par HBPM : • CORO en URGENCE ++++
• Revascularisation
• Enoxaparine 100 UI/kg/j x 2 SC
• En absence de CI !!
• Sinon HNF

•
!
ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE :
• Patient à HAUT RISQUE :
• Si :
• Aspirine 75mg po • Élévation tropo
• Clopidogrel po • Modification ECG

•
!
ANTI-ISCHÉMIQUE : BB- po
• SCA sous ttt AAP
• Terrain :
• Non-cardio : aténolol • IC, diabète, IRC
• Cardio si IC • ATCD CV
• Inhibiteur calcique si CI ++ • Anti-GP2B3A
• En absence hypoTA • CORO PRÉCOCE à 24-48h ++++
• Revascularisation
• Début faible dose
• Pallier jusqu’à max tolérée ! !
•
!
DÉRIVÉS NITRÉS : • Patient à faible risque :
• IVSE + surveillance TA • Si :
! • Pas de modif ECG
• Première tropo nègative
• STATINES pour LDL < 1 g/L • Pas récurrence DL
! • ANTALGIQUES
• Pas ATCD
• SURVEILLANCE ECG + tropo +++
! • CORO À FROID si absence d’aggravation
• Documentation par épreuve d’effort en
• Prévention décubitus absence de CI ++++

De fond = BASIC
!
• PEC FDR CV ++++

•
!
Médicamenteux : À VIE !!!!!
• BB-
• Cardio si IC
• Non-cardio : aténolol
• Inhibiteur calcique si CI
• En l’absence hypoTA
• Début faible dose
• Pallier jusqu’à max tolérée
• Aspirine 75mg/j
• + Plavix si stent
• Statines pour LDL < 1 g/L
• IEC pour TA < 140/90
• Dérivés nitrés sublingual action rapide
! !
• RÉADAPTATION CV À L’EFFORT +++++++
! • EDUCATION
! • Soutien psy
• 100% ALD, relais MT
 SCA-ST +
Occlusion TOTALE = IDM

Clinique ECG de repos

• SCA Trinitro-résistante +++ • Onde de Pardee :

•
!
Etio :
• Sus-décalage ST
• Persistant
• FDR CV • Systématisé
• Valvulopathie • = SCA en voie de consitution
• FD = tachycardie : anémie, fièvre,
hyperthyroïdie… •
!
Image en miroir :
!! • Sous-décalage ST des autres dérivations
!
• Complications ++++ • Onde Q de nécrose :
• OAP, choc cardiogénique • H6 - H12
• ICD par extension au VD • = IDM constitué
• Souffle IM ou CIV
• Péricardite • BBG récent
!
•
!
Complications :
• TDR et TDC

Paraclinique
!!
• Localisations :
• EN URGENCE :
• IVA :
• Pré-T : NFS, pq, iono, créat, hémostase, • V1-V4= antérieur
groupe Rh RAI
• Cx :
• TROPONINE cycles répétés +++ • D1-VL = latéral
• ECG ++++ • V5-V6 = latéral étendu
• Rx Thorax : • CD :
• Cardiomégalie • D2-D3-VF = inférieur
• OAP • V7-V8-V9 = postérieur

•
!
ETT si IDM COMPLIQUÉ :
• V3r-V4r = VD

• Hypokinésie, localisation,
extension = pronostic +++
• FEVG
• Hyperkinésie compensatrice
• Complications :
• IM, CIV
• Péricardite
!!
•
!
En semi-urgence :
• ETT si non compliqué
• FDR CV OMS
• Athérome

!
PEC en URGENCE +++ THROMBOLYSE ANGIOPLASTIE

• HOSPIT en URGENCE en USIC -­‐ En absence de CI (cf.) EN 1ère INTENTION :

Risque hémorragique ++ -­‐ Transport en salle de
•
•
MEJPV +++
MEC : ! KT < 90 min
• Repos au lit, SCOPE ++ -­‐ Transport en salle de -­‐ (Arrivée USIC 45min +
• VVP : G5% si OAP KT > 90 min 45min pour expansion du
• Oxygénothérapie -­‐ < 12h ballonnet )
• ARRÊT ADO + RELAIS INSULINE !! -­‐ CI thrombolyse
! !! -­‐ IDM COMPLIQUÉ
-­‐ BBG récent
• ANTICOAGULATION CURATIVE par HBPM :
• Enoxaparine 100 UI/kg/j x 2 SC
! !!
• En absence de CI sinon HNF

•
!
ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE :
Signes reperfusion :
- Sédation DL
!
Complications coro :
• Aspirine 100 à 300 mg IVD - ECG : RIVA, - Locales :
• Clopidogrel po dose de charge normalisation ST hématomes, fistule,
• Anti-GP2B3A - Pic précoce
! enzymatique
thrombose
- Générales :
! • ANTALGIQUE : MORPHINE IV !! dissection artérielle
(coronaires, AVC),
! • IPP prévention UGD
!! embols de
• Complications cholestérol,
! Coro après thrombolyse :
- En URGENCE pour
anaphylaxie au PdC
!!
• REVASCULARISATION +++ : sauvetage si
• Indications : échec
• SCA- ST+ > 30 min -­‐ Récidive précoce =
• < 12h - A 24-48h pour THROMBOSE INTRA-
• ou BBG récent stent si succès STENT ++++
• Thrombolyse vs coronarographie -­‐ Revascularisation en

! ! URGENCE !
!!
• CI BB- et IEC AVANT
REVASCULARISATION !!!!!!

Complications aiguës = URGENCE +++ Complications tardives

! • ANÉVRISME VG :
• TDR :
• TV / FV : Cordarone +/- CEE • ICG
• ACFA, flutter • Double foyer d’auscultation apex

• TDC :
! • ECG :
• Persistance sus-décalage ST
• BAV IDM inf = II Mobitz 1 • Territoire de l’IDM
• BAV IDM ant = II Mobitz 2 ou III • ETT :
• Grave et mal toléré • Anévrisme
• Isoprénaline, SEES • +/- Thrombus +++
! • PEC :
• Anticoagulation efficace
•
•
CIV : rupture septale
IM : rupture ischémique ou dysfonction pilier •
!
ICC par cardiopathie ischémique
• Rupture paroi du VG
•
!
TDR ventriculaire :
• IDM du VD (CI BB-, nitrés, diurétiques !!) • Anti-arythmique :
• Péricardite précoce • BB- cardioséléctifs
! •
• Cordarone
• DAI si :
Choc cardiogénique :
• OAP, souffles IM, CIV • Persistance à 3 mois après coro
• FEVG < 35%
• Inotrope + = DOBUTAMINE
• IOT, diurétiques de l’anse
•
!
Algodystophie = synd épaule-main
! • Chir pour plasyie mitrale et septale
•
!
Synd de DRESSLER :
• Décubitus
! • Iatrogène : UGD, hémorragie
• Péricardite + arthralgies + synd inflam
• AINS 3 semaines
De fond = BASIC Surveillance
• À VIE
• EDUCATION
! • PEC FDR CV ++++
!
•
!
Médicamenteux : À VIE !!!!!
• Clinique :
• Observance
• BB- • FDR CV
• Cardio si IC • Complications :
• Non-cardio : aténolol • Angor
• Inhibiteur calcique si CI • ICardiaque
• Malaise, palpitations
• En l’absence hypoTA
• Début faible dose
• Paraclinique :
!
• Pallier jusqu’à max tolérée
• ECG :
• Aspirine 75mg/j • Onde Q de nécrose
• + Plavix si stent • TDrepo
• Statines pour LDL < 1 g/L • TDR / TDC
• IEC pour TA < 140/90 • Holter-ECG, stimulation ventriculaire
• Dérivés nitrés sublingual action rapide • Rx Thorax
! ! • ETT :
• FEVG segmentaire et totale ++
• RÉADAPTATION CV À L’EFFORT +++++++ • Localisation, extension
!! • IM, anévrisme VG, thrombus
• Débit, pressions de remplissage,
• EDUCATION
!! •
diamètre cavités
Epreuve d’effort :
• A M6
• Soutien psy
• Re-sténose ?
• 100% ALD, relais MT
• Tropo

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
Anatomie et physiopath Étiologies
• Primitive
• Réseau veineux : • 2ndR :
• Profond • Maladie post-phlébitique
• Superf = grande saphène ; petite Synd compressif
saphène
Veines perforantes = anastomoses
•
!
! •
•

Insuff veineuse :
• Facteurs favorisants :
• ATCD fam
• Surpoids
• Anomalie anat + Hyperpression • Sédentarité
hydrostatique • Orthostatisme prolongé
• = Reflux par incontinence • Constipation
valvulaire et obstacle à l’écoulement • Grossesse, POP
veineux

Diagnostic
Clinique Bilan athérome
• Signes fonctionnels : • EDMI :
• DL sur trajets veineux superficiels • Confirmation diagnostique =
• Lourdeurs, pesanteurs, fatigabilité • Reflux saphènes
• Crampes nocturnes • Complications :
• Oedèmes • TVP
Esthétique : Varices +++ Etiologie :

•
•
!
Recherche facteurs favorisants et étiologie ++
•

•
•
Pré-op
Maladie post-phlébitique

Eliminer AOMI Eliminer AOMI

•

•
!
Recherche complications :
•

• Chroniques :
• Dermite ocre
• Dermite atrophique
• Eczéma variqueux
• Ulcère veineux chronique +++
• Aiguës :
• Rupture de varice
• Thrombose veineuse
superficielle :
• Cordon rouge, induré,
chaud, DL

PEC
Ttt médical Ttt chir
• Indications :
• PEC des facteurs favorisants ++++
• Activité physique
• Echec du ttt médical
Surélévation des jambes pour drainage • Complications
•

•
veineux
Perte de poids, éviter station debout •
!
Sclérothérapie
prolongée • Phlébectomie
! • Bas de contention +++ :
• CI si AOMI Ttt complications
• Matin avant lever • Ulcère, eczéma : dermato
• Education : observance +++ • Thrombose veineuse sup :
! •
•
Repos au lit + contention
Anticoagulant : si atteinte crosse de la
• Veino-actifs
saphène ou TVP
 DL THORACIQUE

Etiologies
URGENTES Non urgentes
• SCA +++ • Dig
• DA • Pariétale

! • Péricardite aiguë
•
!
Autres :
• EP • Zona intercostal
• PNO • DL fonctionnelle
• Epanchement pleural
• PNP

Clinique
! Signes de gravité ++

• HD

•
!
Respi
! • Neuro

Interrogatoire : caractéristiques DL Arguments étiologiques

• Circonstance d’apparition : • SCA :
• Repos • FDR CV +++
• Effort • DL constrictive, rétro-sternale,
• Trauma irradiante mâchoire et épaule G

•
!
Siège
• Test trinitrine +++
• ECG : troubles de la repo
•
•
Irradiations
Type •
!
DA :
• Début et évolution • DL intense migratrice descendante
• Intensité • Asymétrie de pouls et TA
• Facteurs calmants : • Souffle diastolique d’IA
• Trinitrine
• Antéflexion •
!
Péricardite aiguë :

•
!
Facteurs aggravants
• Frottement préicardique
• ECG typique

• EP :
!
• FDR MTEV ++
• Phlébite
• Polypnée, Dl basi-thoracique

• Pleurale :
!
• Percussion
• Silence auscultatoire

• PNP :
!
• Toux, fièvre, polypnée
• Synd de condensation pulmonaire avec
crépitants en foyer
 Paraclinique
! EN URGENCE systématique
• ECG de repos 18 dérivations +++ :

•
!
TROPONINE
! • Rx Thorax +++
! • GDS +/- D-dimères si suspicion EP
 DISSECTION AORTIQUE

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Terrain : • SANS RETARDER LA PEC +++
• HTA
• Marfan
! • Bilan pré-op

•
!
DL thoracique :
! • ECG :
• Très intense • N
• Migratrice : thorax, lombes, MI • Sauf dissection coronaire

•
!
Asymétrie de pouls et TA +++ •
!
Rx Thorax :
• Souffle diastolique d’IA • Elargissement médiastin sup

•
!
Complications :
• Double contour du bouton Ao
• +/- hémopéricarde, hémothorax
• Extension :
• Rétrograde = IA, IDM •
!
ETT : au bloc sous AG
• Antérograde = AVC, infarctus rénal, • Voile intimal + faux chenal
mésentérique, ischémie aiguë de • Classification de Stanford :
jambe • Type A = MEJPV ++
• Rupture paroi Ao : • Type B
• Hémopéricarde = tamponnade ++ • Dilatation Ao
• Hémothorax, hémomédiastin • +/- hémopéricarde, hémothorax, IA

•
!
Angio-TDM :
• SEULEMENT si doute

! • PATIENT STABLE
• En l’absence de CI
• Idem ETT

Complications

• IDM : extension coronaires

• AVC : extension TSA
• Rénale : extension artères rénales
• Ischémie aiguë bilatérale des MI : extension MI
• IAo
• Rupture Ao :
• Hémothorax
• Hémopéricarde / tamponnade
• Hémomédiastin
! • Syndrome de Beck (artère spinale antérieure) :
• Extension artère d'Adamkiewicz
• ⅔ ant moelle :
• Pyramidaux = déficit moteur
• Extra-lemniscaux = pas de
sensibilité thermo-algique
• Respect des cordons post (tact
épicritique)
 PEC
Type A Type B
• HOSPIT en URGENCE en chir • HOSPIT en URGENCE en chir
• MEJPV • MEC :
• MEC : • Idem
• Scope, VVP
• A jeun, consult d’anesth, bilan pré-op •
!
Ttt HYPOTENSEUR :

•
!
Ttt HYPOTENSEUR:
• Idem
!
• BB- en l’absence de choc • CI aux anticoagulants !!
• Objectifs TA :
• 100 – 120 mmHg •
!
Ttt sympto :

•
!
CI aux anticoagulants !!
• Idem
!
•
!
Ttt sympto :
• Ttt CHIR :
• A FROID
• Transfusion si besoin • Idem
• Correction défaillances
• Antalgiques +++

•
!
Ttt CHIR :
• En URGENCE
• Sous CEC
• Intervention de Bentall :
• Remplacement Ao par prothèse
vasculaire
• Réimplantation des coronaires
• Remplacement valve Ao
 ISCHÉMIE AIGUË DES MEMBRES
Artères saines Artères pathologiques
• Embolique :
• Cardio : • Thrombose :
• ACFA • AOMI
• EI
• Anévrysme VG post-IDM
• Myxome oreillette
• CMD
• Thrombo-embolique :
• Athérome
• AAA :
• Thrombus intra-
sacculaire

• Thrombotique :
!
• Thrombophilie, SAPL

Diagnostic positif
Clinique Bilan
• Signes fonctionnels : • Topographique : côté +++
• DL brutale intense ++ • Ao = tous les pouls abolis
• Impotence fonctionnelle ++ • Iliaque primitive = MI entier

•
!
Physique b & c :
• Fémorale +++ / poplitée = pouls
poplité
• ABOLITION POULS • Tibiale ant = pouls pédieux
• Froid, blanc, trc > 3sec
• DL pression musculaire
! • Etio :

• GRAVITÉ :
! • Artères saines :
• Brutal, sévère
• Neuro : anesthésie, déficit moteur • PAS FDR CV, PAS d’AOMI
• Cutanés : nécrose • Cardiopathie emboligène
• Rhabdomyolyse : • Pouls controlatéraux présents
• HyperK = ECG +++ • Autres territoires +++ (AVC)
• IRA organique par NTA

PEC
Curative Bilan SANS RETARDER la chir
• HOSPIT en URGENCE en chir vasc • Pré-op
•
•
Pronostic fonctionnel +/- MEJPV
MEC :
! • Retentissement +++ :
• Repos au lit • Rhabdomyolyse : CPK, myoglobinurie,
• A jeun, cs anesth lactate, LDH, GDS
• VVP, scope • Iono, urée, créat
! • Médicale :
! • ARTÉRIOGRAPHIE au BLOC :
• ANTICOAGULATION efficace : • Confirmation diagnostique
• HNF BOLUS 5000 UI en IVD • Bilan étio
• puis relais IVSE • Revascularisation +++
• ANTALGIQUE
• ÉTIOLOGIQUE
• Information risque d’amputation
! • CHIR +++ en URGENCE :
• REVASCULARISATION +++
• Au bloc, après ARTÉRIOGRAPHIE
• Embolectomie par sonde de Fogarty
ou pontage vasculaire si échec
• Amputation en dernière intention
• +/- Aponévrotomie de décharge
 SYNCOPES
PC brève authentique Syncope d’Adams-Stokes
• PEC brève authentique :
• Syncope
• BRUTALE
• Crise comitiale
!! • Retour rapide spontané
• Sans phase post-critique
• Par bas débit sanguin cérébral
• ATTENTION différent d’une lipothymie

Etiologies
Syncopes cardiaques Syncopes extra-cardiaques
• Vaso-vagale :
• TDC +++ • Hypertonie vagale + diminution tonus
• BAV de haut grade sympathique
• BSA de haut grade
! • TDR
• FD : chaleur, stress, DL intense…
• Prodromes : pâleur, sueurs

!! ! • Bénin

•
!
Obstacle éjection du ventricule :
• HypoTA orthostatique :
• Baisse PAS ≥ 20 et PAD ≥ 10 mmHg
• FC élevée = vasoplégique
• VG : • FC N = dysautonomie
• RAC
• CMH • Réflexe :
!
• VD : • Hypertonie vagale
• EP GRAVE +++ • Hypersensibilité sinus carotidien (rasage,
• HTAP mictionnelle)

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Interrogatoire : • ECG +++
• ATCD fam de mort subite ++
• FDR CV ++++ •
!
Autres en deuxième intention seulement :
• A l’effort • Glycémie
• Sans prodromes • Tropo
• Durée courte, retour spontanée • ETT
• Signes fonctionnels cardio : palpitations, DL • Holter-ECG
thoracique, dyspnée • Echo-doppler TSA et MI
• PAS de morsure latérale de langue ni • Exploration électrophysiologique
confusion post-critique (épilepsie) • TDM cérébrale

•
!
Physique :
•
•
EEG
Iono, calcémie
• TA aux 4 membres • Dosage du CO
• Signes ICG/ICD • bHCG
• Auscultation cardio et TSA
• Palpation mollets ++
• Recherche hypoTA ortho
• Neuro :
• Signes localisation ?
!
• Confusion ?
• ECG : TDR, troubles repo
• DEXTRO
 Diagnostics différentiels

! • Crise comitiale +++ :

• CGTC
• Morsure latérale de langue
• Durée prolongée
• Confusion post-critique

•
!
Hypoglycémie
• AVC
• Intox au CO
• Hystérie
!
 FA
Définitions Cardiaques Extra-cardiaques
• Valvulopathies:
• Tachycardie non sinusale
• Mitrales +++ • HypoK ++++
• Irrégulière
• Ao
•
•
QRS fins
Perte de systole auriculaire
! !! • Hyperthyroïdie ++++

!
• Paroxystique < 7j
• Cardiomyopathie :
• CMH !
• CMD • Autres :
• Persistante > 7j
• CM restrictive
• Permanente > 1 an ou échec
cardioversion
! •
•
Fièvre
PNP
!! • Autres :
• IDM ++++
•
•
OH aigu
FA vagale (nuit++)
• Epanchement • Idiopathique
• Rapide / lente (ancienne)
péricardique
• Bien / mal tolérée
• Chir cardio
• Compliquée / non
• EP ou CPC

Diagnostic positif
Clinique Paraclinique
• Interrogatoire :
• Début • Etiologique :
• Palpitations, rythme irrégulier • ETT ++++ :
• Score CHA2DS2VASC • Valvulopathies, cardiopathie
• Médocs, toxiques • FEVG +++
!! • Cavités cardiaques
• Péricarde
• Physique : • PAP
• Rythme irrégulier • Iono : hypoK
• ECG : • TSH
• Tachycardie irrégulière • Rx Thorax :
• Cardiomégalie, PNP
• QRS FINS
• NON sinusale !!
! • Trémulations ligne de base

•
!
Complications :
• Complications :
• IC • Rx Thorax :
• Emboliques +++ • OAP
! • ETT +/- ETO :
• Thrombus intra-cardiaque
• Etiologie :
• Souffle ! • TDM cérébrale si pt d’appel pour AVC
• IC = cardiomyopathie
• Hyperthyroïdie

Complications
Thrombo-emboliques ++++ Insuffisance cardiaque
• AVC ischémique +++ si : • OAP, CHOC cardiogénique
• FA valvulaire : • Chronique
• Valvulopathie • Maladie rythmique de l’oreillette
• Prothèse valvulaire
! •
!
Perte systole auriculaire = augmentations
• CHA2DS2VASC ≥ 2 si FA non valvulaire pressions de remplissage

!
 PEC
En URGENCE A plus long terme
• RÉDUCTION par cardioversion :
• HOSPIT en URGENCE en USIC
! • Complications en 1er lieu :
• Immédiatement seulement si :
• FA < 48h
• + 1er épisode, sans FD
• FA en CHOC cardiogénique : • + sujet jeune, cœur sain
• CEE en URGENCE • APRÈS :
• ETT rapide avant • Anticoagulation efficace 3 sem
• Sans retarder le choc • ou ETO + absence thrombus
• Pas d’ETO
! !
• CEE :
• Sous AG, imprégnation Cordarone
• CI =
• ANTICOAGULATION efficace +++ : • HypoK / Hyperthyroïdie
• HNF en IV / SC • FA permanente
• Pas d’AMM pour HBPM • Digitaliques < 48h
• Relais AVK précoce à J1 : • Anticoagulation efficace
• INR 2-3 ; + si prothèse • CI à l’AG
• Education • Cordarone dose de charge per os

!!• 3 sem jusqu’à cardioversion !! !!

• Eviction FD
• Ralentissement FC :
• BB cardio
! !
• Digoxine ++ si K+ N • Cœur sain, 1er épisode, CHA2DS2VASc < 2
• Objectif : • Succès :
• FC < 80/min au repos • AVK 4 sem
• FC < 100/min à l’effort
!! • Échec : FA permanente acceptée
• AVK à vie
• Digoxine
• Etiologique +++ !!
• Cœur pathologique, récidive, CHA2DS2VASc ≥ 2
• Succès :
• AVK À VIE ++++
! • ANTI-ARYTHMIQUE :
! • Cordarone si ICardiaque

! • BB- si coronarien
• Flécaïne si récidives sur
! cœur sain
! • Échec : FA permanente acceptée
! • AVK à vie

! • Digoxine

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 INSUFFISANCE AORTIQUE
Généralités IA aiguës
• IA = peu fréquente • PAS D’ADAPTATION du VG
• Chroniques >> aiguës (EI) •  pressions remplissage (OAP) et
pressions D
• Chute débit cardiaque

Reflux diastolique de l’Ao vers le VG

• Chute de la pression diastolique
aortique (PAD)
Surcharge volumétrique du VG
•  de la perfusion coronaire

Phase COMPENSÉE
• DILATATION du VG avec  du VTD pour
 le Volume d’éjection
• HYPERTROPHIE du VG pour
normaliser la contrainte pariétale

Étiologies
Chroniques Aiguë => OAP +++
• Maladie ANNULO-ECTASIANTE +++ : • ENDOCARDITE infectieuse :
• Dégénérative dystrophique • IA massive
• Dilatation Ao ascendante • Perforations valvulaires
• et/ou abcès de l’anneau
• RAA
• DISSECTION aortique
• Congénitale : bicuspidie

• Aortite : • Traumatisme fermé du thorax

• Syphilis • Désinsertion prothèse valvulaire
• SPA, LED, Takayashu

• Synd de MARFAN, EHLERS-DANLOS

Diagnostic
Interrogatoire ECG
• Asymptomatique +++ • HVG diastolique : indice Sokolov augmenté +
ondes T positives, amples en V5 V6
• Symptômes à l’effort : dyspnée, angor, asthénie • Complications : TDR ou TDrepo

Clinique Rx thorax
• Souffle à l’auscultation : • Dilatation Ao ascendante
• PROTO-DIASTOLIQUE • Arc moyen gauche hyper-concave
• Max au foyer Ao • Complications : cardiomégalie, OAP
• Irradiant bord G sternum
• Doux, humé, aspiratif
ETT-doppler +++
• Si IA sévère :
• Pistol shot • Confirmation diagnostic :
• Roulement diastolique de Flint (RM) • Fuite, importance, localisation
• Galop B3 (IVG) • Etiologie :
• Crépitants • Végétations, dilatation de l’anneau,
• Eclat du B2 (HTAP) bicuspidie

• Signes périph : • Diamètre Ao initiale : anévrysme associé

• HYPERPULSATILITÉ artérielle • Complications : FEVG, HTAP, taille des cavités,
•  PA différentielle HVG

• Recherche autre valvulopathie, Icardiaque, EI… • Autres valves

Suspicion d’anévrisme Ao associé Bilan pré-op
• ETO • Recherche et éradication foyers inf :
• TDM / IRM thoracique • ECBU, panoramique dentaire, TDM
sinus, stomato

• Recherche cardiopathie ischémique :

Recherche IA faussement asympto • Coro si > 40 ans ou FDR CV
• Epreuve d’effort
• Recherche sténose carotidienne :
• Echo-dopple TSA

• Bilan pré-transfu
• Bilan respi : EFR, GDS, Rx Thorax (VEMS > 30%)
• Bilan athérome et FDR CV (OMS)

Complications
• Insuffisance cardiaque G puis globale +++ :

• EI

• Dissection Ao

• TDR :
• Auriculaire : ACFA
• Ventriculaire

• Mort subite

PEC
IA chronique asympto modérée IA chronique sympto/volumineuse
• Surveillance : • Ttt sympto des complications :
• Clinique + écho /6mois • Icardiaque : restriction sodée, diurétiques

• Prévention EI : • Ttt chir :

• Eradication foyers inf • Après bilan pré-op et consult anesth
• ORL/stomato /6 mois • Semi-urgence
• Hygiène cutanée et bucco-dentaire • A froid
• ATBprophylaxie si geste à risque • Sous CEC
• Cs en urgence si fièvre • Remplacement valvulaire :
• Valve méca / bioprothèse
• Remplacement Ao si dilatation :
• Prothèse + réimplantation
coronaires = Bentall

• Prévention EI
• Carte porteur de valve
• Education
• AVK à vie si mécanique
• Surveillance porteur de valve
 INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE

Etiologies
ICG ICD
• Toutes cardiopathies ++

•
!
Dysfonction systolique : FEVG < 40%
• Evolution ICG

• Ischémique : IDM • Cœur pulmonaire chronique

• CMD : • IDM VD
• OH, cocaïne, anthracyclines
• Carentielle • Congénitale
• LED, sarcoïdose
• Hémochromatose, acromégalie,
hypothyroïdie
• Valvulopathie ou CMH évoluées
• Congénitale
• Rythmique : ACFA, flutter
!
!!
• Dysfonction diastolique : FEVG > 45%
• CMH : HTA, RAC, CMHO
• Restrictive : sarcoïdose, amylose
• Ischémique
• Vieillissement

Clinique
ICG ICD
• DYSPNÉE : classification NYHA +++ • Prise de poids +++
! • AEG
•
•
OMI sym, blancs, mous, prenant le godet
TJ, RHJ
• Tachycardie • HMG, hépatalgies d’effort

•
!
Auscult :
!!
• B3 proto-diastolique : IM • Auscult :
• B4 systolique : systole auriculaire • Eclat du B2 = HTAP
• Galop de sommation • Galop Droit tricuspidien
• Crépitants bilatéraux

Classification NYHA Orientation étiologique

• Stade I :
• AUCUN signe • Ischémique : ATCD IDM, FDR CV, athérome
• Stade II : • CMD : OH, chimio
• Efforts importants
• Stade III :
• CMH : HTA, bilan OMS
• Efforts minimes • Valvulopathie : auscultation
• Stade IV : • Signes extra-cardiaques
• Permanente, orthopnée

Signes gravité Facteurs aggravants

• HD : signes de choc • IRC, anémie, régime salé, OH
• Respi : DRA • TDR/TDC
• Neuro : somnolence, confusion
 Paraclinique
Examens complémentaires Examens complémentaires (2)
• ECG : • Scinti cardiaque : FEVG isotopique
•
•
Etio
Complications •
!
CORONAROGRAPHIE DIAGNOSTIQUE :

•
!
Rx Thorax :
• Coronaropathie et indication à
revascularisation
• Etio !
• Complications
• Facteur aggravant
!
•
!
ETT :
• Facteurs aggravants :
• Holter-ECG
• EFR
• Diagnostic : FEVG ++ • Polysomnographie : SAS
• Etio : • NFS : anémie
• Cinétique (IDM), valvulopathie, • Iono : hypoNa
dilatation (CMD), HVG • GDS : hypoxie
• Complications :
• Débit, pressions remplissage,
!!
PAP, IM, thrombus,
asynchronisme
!
!! • Pronostic :
• Mesure VO2 Max : pré-transplantation
• < 14 ml/kg/min mauvais prono
• BIO : • Test de marche des 6 min
• BNP > 400 cardio certaine (<100 écartée)
• Etio :
• EAL, GAJ, BU
• TSH, bilan martial
• Troponine !
• +/- VIH, bilan immuno
• Complications :
• BHC : cytolyse / foie cardiaque
• Urée, créat : IRC
• GDS

PEC multidisciplinaire
Ttt non médicamenteux Ttt médicamenteux : A VIE !!
• RHD : • Améliore le pronostic :
• Régime sans sel • IEC :
• Diététicienne • Par pallier, titration
• Lutte contre dénutrition : régime • Dose maximale tolérée
hypercalorique, hyperprotidique • ARA2
• CI OH • BB- cardioséléctifs pour FC < 60 :
• Activité physique adaptée • A distance d'une décompensation
!! • Dose progressive
• En l’absence de CI
• Prévention décompensation : • Ivabradine si CI aux BB-
• Eradication foyers infectieux • Antialdostérone : spironolactone
• VACCINATION : grippe, pneumocoque
• EDUCATION, observance
! • Sympto :
!! • Diurétiques de l’anse : Lasilix si OMI
• RÉHABILITATION CV à l’effort +++
!
! •
•
Etiologique
Complications
!! • Etiologique
!•
Resynchronisation ventriculaire :
• PEC comorbidités • NYHA III/IV sous ttt médical max +
• 100% • FEVG < 35%
• Soutien psy • Rythme sinusal
• Mesures sociales sujet âgé
• QRS larges > 120ms
 FDR de décompensation
Ecart de régime Facteur aggravant
• EDUCATION +++ • TDR ou TDC
• Poussée ischémique
• Poussée HTA
• EP
ARRÊT du ttt • Valvulopthie
• Infections pulmonaires
• EDUCATION +++
•
!
Accélération du débit cardiaque :
• Fièvre
! • Anémie
• Hyperthyroïdie

•
!
Toxiques :
• OH
• Drogues
 OAP CARDIOGÉNIQUE

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• DYSPNÉE +++ • ECG : FD +++
• Crépitants bilatéraux +++
! •
!
Rx Thorax :
• Gravité = CHOC cardiogénique : • Diagnostic :
• HD • Synd alvéolo-interstitiel : péri-
• Respi hilaire en « ailes de papillon »
• Neuro • Redistribution vasc aux sommets

•
!
Recherche FD ++
• Epaississement trame vasc
• Epanchement pleural
• Cardiomégalie
• Etio : PNP

•
!
BNP

•
!
ETT : cf.
! • Retentissement :
• GDS + lactate
• Tropo
• Iono, créat
• BHC

PEC
Générale Spécifique
• HOSPIT en URGENCE en USIC
• MEC :
• Si CHOC cardiogénique :
• Repos au lit, ½ assis • ARRÊT BB- +++
• Libération VAS • Ionotrope positif = DOBUTAMINE
• +/- assistance circulatoire
• A jeun, scope, VVP
!
• G5% +++
• CI sérum phy
•
!
Etiologique :
• Restriction sodée +++

•
! • PEC FD
Sympto :
• Oxygénothérapie pour Sat > 95%
• Si échec VNI
• +/- IOT
• Diurétiques de l’anse : Lasilix IVD
• Supp K+ !!
• Dérivés nitrés + surveillance stricte TA :
• ARRÊT si TA < 100
!
•
!
Prévention décubitus
• Surveillance rapprochée

•
!
EDUCATION
 INSUFFISANCE MITRALE
! Physiopath
• IM aiguë :
• OG petite taille non compliante
• => ↑ P d’amont => ↑ P pulm => OAP
• VG non dilaté
! • IM chronique :
• ↑ compliance OG (limitée qd même=> HTAP)
• VG dilaté (↑ pré charge)

Étiologies
Chroniques Aiguë = OAP +++
• Dégénérative = PROLAPSUS MITRAL +++ : • ENDOCARDITE infectieuse
• MALADIE de BARLOW :
• F jeune • ISCHÉMIQUE :
• Dégénérescence myxoïde • Rupture de pilier
• Risque rupture de cordage • Dysfonction transitoire de pilier
• Dégénérescence fibro-élastique :
• Sujets âgés
•
!
Rupture de cordage :
• Risque rupture de cordage
• RAA • IM chronique dystrophique

•
!
Fonctionnelle : CMD et dilatation VG
• EI

! • Ischémique : dysfonction pilier post-IDM

•
!
Congénitale

Diagnostic
Interrogatoire ECG
• Asymptomatique +++
• HAG
• HVG diastolique
• IVG • Complications : FA, flutter
• OAP cardiogénique : IM aiguë • Etio : FA = Barlow ; séquelles IDM

Clinique Rx thorax
• Souffle :
• Dilatation OG et VG : cardiomégalie
• HOLO-SYSTOLIQUE • Complications : OAP
• Max au foyer mitral
• Irradiant aisselle
• En jet de vapeur ETT-doppler +++
• BARLOW = click méso-systolique
! • Confirmation diagnostic :
• Fuite, importance, localisation
• GRAVITÉ :
• Roulement diastolique de Flint (RM)
•
!
Etiologie :
• Galop B3 (IVG)
• Eclat B2 (HTAP) • Végétations, dilatation anneau
• Crépitants • Rupture cordage, dysfonction pilier,
!! ! prolapsus

• Complications : • Retentissement :
• Icardiaque • FEVG < 50%
• HTAP, VG dilaté
• EI
• TDR, TDrepo ! • Autres valves
Recherche IM faussement asympto Bilan pré-op
• Epreuve d’effort • Eradication foyers inf :
• ECBU, pano dentaire, TDM sinus,
stomato

•
!
Athérome :
• OMS
• Echo-doppler TSA
• ECG, épreuve d’effort
• Coro si > 40 ans ou FDR CV
!!
• Respi : EFR, GDS, Rx Thorax (VEMS > 30%)
! • Pré-op standard

Complications
! • Insuffisance cardiaque G puis globale +++

• EI
!
•
!
Rupture cordage = IM aiguë + OAP
! • ACFA + risque embolique !!!

•
!
Mort subite

PEC
Médicale CHIR ++
• Indications : • Indications :
• Chronique asymptomatique • Aiguë
• Sans retentissement • Symptomatique
!! ! • Retentissement FEVG, HTAP…

• Surveillance :
• Chir en semi-urgence :
• Clinique
• A froid ++
• ETT / 6 MOIS
!! • Sous CEC
• PLASTIE MITRALE +++ :
• PRÉVENTION EI ++++ : • 1ère intention +++
• Remplacement valvulaire si échec
• Eradication foyers inf
• ORL, stomato /6 mois !!
• Hygiène cutanée et bucco-dentaire
• ATBprophylaxie si geste à risque • PRÉVENTION EI ++
• Cs en urgence si fièvre • CARTE porteur de valve
• ÉDUCATION
! • AVK à vie si valve mécanique
! • Surveillance porteur de valve
 PÉRICARDITE AIGUË

Etiologies
! Fréquentes : mémo PERICARDITE
• Post IDM aiguë (rupture VG +++)
• Erythémateux Lupus
• RAA
• Infection :
• VIRALES ++
• BK
• AEG, sueurs nocturnes
• Tamponnade ++, péricardite constrictive
• Pyogènes
• Cancer : tamponnade +++
• Aorte (DA)
• Radique
• Dressler (post IDM tardive)
• IRC
• Toxique, hypothyroïdie, Traumatique
• Hémorragique

Clinique
Interrogatoire Examen physique
• DL thoracique :
• Pseudo-angineuse • Auscult :
• Majorée par inspiration et décubitus • Frottement péricardique +++ :
• Calmée par antéflexion • Persiste en apnée
• Non irradiante • Systolo-diastolique
• Inconstant, superficiel, fugace
! • Pas à l’effort, trinitro-résistante

•
!
Signes de tamponnade :
• Contexte :
• Synd pseudo-grippal récent • ICD aiguë :
• Contage BK, ID • TJ, RHJ, HMG
• Néoplasie, RT • Souffle d’IT
• Signes extra-cardiaques • Dyspnée, polypnée

•
!
PAS d’arguments pour autre cause de DL thorax ! • Pouls paradoxal de Kussmaull

• Signes de myocardite :
• OAP, choc cardio
• Arythmies ventriculaires +++
! • PAS de signes pour autre cause de DL thorax
 Paraclinique
EN URGENCE Bilan bio
• ECG de repos +++ : • TROPO, CPK :
• Troubles de la repo en 4 stades : • Myocardite
• Sus-décalage du ST
circonférentiel, non systématisé, •
!
NFS, pq, CRP
sans miroir (24h) • D-dimères
• Retour isoélectrique (24-48h) • GDS
• Négativation ondes T (1ère sem)
!
• Retour isoélectrique (plusieurs sem)
• Sous-décalage PQ
• TDR :
!
• Etiologique :
• Supra-ventriculaires • Si orientation clinique seulement ou
• Ventriculaire = myocardite ! récidive !!
• +/- Signes tamponnade : • Sérologie VIH
• Microvoltage diffus • Bilan BK :
• Alternance éléctrique • IDR, quantiféron
• N • BK crachats

•
!
Rx Thorax :
• Iono, créat : IRC
• TSH
• N +++ • Bilan néo…
• Cardiomégalie symétrique en carafe si
tamponnade ou épanchement abondant
• OAP si myocardite
• Etiologie :
• Caverne BK, K broncho-pulm
!
•
!
ETT +++ :
• Epanchement péricardique
• Tolérance
• Tamponnade :
• Elevation PAP, compression CD,
collapsus VD, spetum paradoxal
• Elimination diag diff

Complications
Tamponnade +++ Myocardite
• Compression CD = adiastolie • Tableau de SCA :
• Diminution FEVG • ECG +++
• Diminution TA + pouls paradoxal • Tropo élevée

•
!
Clinique :
• ETT : trouble cinétique segmentaire, FEVG
abaissée
• ICD aiguë
• + choc cardiogénique •
!
Complications : OAP, TDR/TDC, choc cardio

Récidives +++ Péricardite constrictive

• > 3 mois :
• BK
• Purulente
• Post-radique

• Clinique :
!
• IVD chronique par adiastolie

•
!
Ttt : CHIR pour décortication péricardique
 PEC
BÉNIGNE VIRALE Péricardite compliquée
• Ambulatoire
• REPOS au lit +++ AT • TAMPONNADE :

•
!
Anti-inflammatoire :
• HOSPIT en URGENCE en réa : MEJPV
• MEC :
• Aspirine à forte dose 3g/j • Repos au lit, ½ assis
• + IPP • Libération VAS
• Dose décroissante • A jeun, scope, VVP
• CI aux anticoagulants !! • CHOC cardiogénique :
• 3 sem • Remplissage IV
• Colchicine dès 1er épisode
! • Surveillance : ETT /sem •
• DOBUTAMINE
Chir :
• Education, information risque récidive • En URGENCE
• DRAINAGE péricardique +++
• Anapath + bactério
• Etio ++
BK • Surveillance
• Quadrithérapie puis bithérapie :
• 6 à 12 mois
!!
•
!
CTC pour diminution du risque de péricardite •
!
MYOCARDITE :
constrictive • HOSPIT en URGENCE en USIC
• MEC :
• Repos au lit, ½ assis
• Libération VAS
Purulente • A jeun, scope, VVP
• DRAINAGE péricardique chir +++ : • Eliminer un SCA !!
• Bactério

• ATB
! • IRM cardiaque
• Coronarographie
• CHOC cardiogénique :
• Remplissage IV
• DOBUTAMINE
Néoplasique • PEC OAP, TDR/TDC
• DRAINAGE péricardique chir +++ : • Etio ++
• Anapath

•
!
PEC carcino
• Surveillance rapprochée :
• ECG, tropo
 RÉTRECISSEMENT AO
Définition Physiopath
• GRADIENT de pression VG-Ao :
• Réduction surface de l’orifice • ≥ 40-50 mmHg si RA serré
Ao < 3-4 cm² • HVG => dysfonction DIASTOLIQUE
• Compliance VG
• RA serré si < 1 cm² ou 0,6 • Ralentissement relaxation
cm²/m² de surface corporelle • Contraction OG importante => mauvaise
tolérance perte systole OG si FA

Étiologies
• Dégénérative = RAC +++ :
• MALADIE de Monckeberg

• RAA

• Congénitale

Diagnostic
Interrogatoire ECG
• Asymptomatique +++ • HVG systolique : Sokolov augmenté, ondes T
négatives
• Signes à l’effort si RAC serré : à l’effort +++
• Syncope (bas débit, TDR, TDC) • Complications : TDR, TDrepo
• Angor (athérome coronaires)
• Dyspnée (HVG)

Rx thorax
• Calcifications valve Ao
Clinique • Dilatation Ao initiale
• Souffle éjéctionnel : • Hyper-concavité arc moyen G
• MÉSO-SYSTOLIQUE
• Max au foyer Ao • PAS de cardiomégalie ++++
• Irradiant bord G sternum et carotides
• Dur et râpeux
• BARLOW = click méso-systolique +
souffle télé-diastolique
ETT-doppler +++
• Si RAC serré : • Confirmation diagnostic :
• Diminution du B2 • Dysfonction valves Ao
• Galop B4 (HVG) • Diminution surface Ao
• Crépitants • Augmentation gradient moyen trans-
• Eclat du B2 (HTAP) valvulaire au doppler
• > 50 mmHg = SERRÉ
• Recherche autre valvulopathie
• Etiologie :
• Recherche complications : • Calcifications
• Icardiaque
• EI • Complications :
• TDR, TDrepo • HVG, fuite Ao
• FEVG, taille des cavités
• Trouble relaxation
• Végétations, calcification septales

• Autres valves
Epreuve d’effort Bilan pré-op
• CI ABSOLUE : • Recherche et éradication foyers inf :
• RAC serré symptomatique • ECBU, panoramique dentaire, TDM
sinus, stomato
• Indication :
• RAC serré asymptomatique : • Recherche cardiopathie ischémique :
• Recherche symptômes, • Coro si > 40 ans ou FDR CV
troubles ECG • TROPO
• HOLTER-ECG

• Recherche sténose carotidienne :

• Echo-dopple TSA

• Bilan pré-transfu
• Bilan respi : EFR, GDS, Rx Thorax (VEMS > 30%)
• Bilan athérome et FDR CV (OMS)

Complications
• Insuffisance cardiaque G puis globale +++ :

• EI

• TDC : BAV par calcifications septales

• TDR :
• Ventriculaire : HVG

• Mort subite

PEC
RAC asymptomatique RAC serré symptomatique
• Surveillance : • Ttt sympto des complications :
• Clinique + écho /6mois • Icardiaque : restriction sodée, diurétiques

• Eviter efforts violents et vasodilatateurs • Ttt chir :

artériels • Après bilan pré-op et consult anesth
• Semi-urgence
• Prévention EI : • A froid
• Eradication foyers inf • Sous CEC
• ORL/stomato /6 mois • Remplacement valvulaire :
• Hygiène cutanée et bucco-dentaire • Valve méca / bioprothèse
• ATBprophylaxie si geste à risque
• Cs en urgence si fièvre • Prévention EI
• Carte porteur de valve
• Education
• AVK à vie si mécanique (INR 3-4)
• Surveillance porteur de valve
 TROUBLES DE CONDUCTION
Diagnostic ECG
Bloc sino-auriculaire (BSA)
• Type 1 : allongement sans anomalie ECG

• Type 2 : pas d’onde P par intermittence

• Type 3 : Pas d’onde P +/-

• Échappement jonctionnel = QRS fin et
FC < 45 /min

Bloc auriculo-ventriculaire (BAV)

• BAV I :
• Allongement PR
• Bloc nodal bénin

• BAV II :
• Mobitz 1 :
• Allongement progressif PR
• puis Blocage de l’onde P et
absence de QRS
• Bloc nodal bénin
• Mobitz 2 :
• Onde P non suivie d’un QRS
par intermittence
• Bloc hissien, grave

• BAV III :
• Dissociation complète
• Echappement :
• Jonctionnel = QRS fins et FC <
45
• Ventriculaire = QRS larges et FC
< 30 /min
• Bloc hissien, grave

Bloc de branche
• Elargissement des QRS

• BBG :
• Aspect QS en V1, V2, V3
• Complet (QRS>0,12s) ou incomplet
(QRS>0,08s)

• BBD :
• Aspect rSr’ en V1, V2 = “M”
• Complet (QRS>0,12s) ou incomplet
(QRS>0,08s)

Hémibloc de BG
• QRS fin, déviation axiale

• Antérieur :
• Déviation axiale G
• Aspect Q1S3

• Post :
• Déviation axiale D
• Aspect S1Q3
 Etiologies
Aiguës Chroniques
• Cardiopathie ischémique +++ :
• Dégénératif +++
• IDM
• HyperK+ • Valvulopathies : RAC par calcifications septales
• Médocs : digitaliques, BB-
• Neuro : Guillain-Barré, méningite, hémorragie
méningée
• Post-chir
• Infection : EI avec abcès septal +++,
diphtérie, Lyme

Paraclinique
TDC de BAS DEGRÉ TDC de HAUT DEGRÉ
• Holter-ECG +++ :
• +/- Holter implantable • AUCUN ++++

• Exploration électrophysiologique • Indication à mise en place d’un Pacemaker

endocavitaire

PEC
Ttt
• HOSPIT en URGENCE en USIC
• MEC :
• Repos au lit
• Scope, VVP

• ARRÊT DE TOUS TTT BRADYCARDISANTS !!!!

• Rééquilibration HE
• Contrôle HD et respi

• Accélération de la FC par :
• Atropine IV
• Isoprénaline : sans G5%
• Sonde d’entraînement électrosystolique (SEES)

• Ttt étiologique
• Ttt des complications

• A distance, si TDC HAUT degré :

• Implantation d’un Pacemaker
 ECG
Interprétation
Rythme QRS
• N < 80 ms
• Sinusal = onde P devant chaque QRS • BB si > 80 ms ; complet si > 120 ms
• Non sinusal • HVG si Sokolov > 35 mm

FC Segment ST
• Brady < 50 ; Tachy > 100 • N isoélectrique, onde T positive
• Sous-décalage :
• Ischémie sous-endocardique
Axe des QRS • HVG, BBG
• Digitalique ++
• QRS positifs en D1 et VF : N
• Sus-décalage :
• Pos en D1, neg en VF : axe G • Ischémie sous-épicardique
• Neg en D1, pos en VF : axe D • Péricardite
• Neg en D1, neg en VF : axe hyperdévié • Anévrysme VG

One P One T
• Amplitude < 2,5 mV • N légèrement positive et sym
Largeur < 120 ms Pos, pointues et amples :
•

•
!
Hypertrophie AG :
•
•
•
Ischémie sous-endocardique
HyperK +++
• Largeur > 120 ms • Neg, pointues et sym :
• Hypertrophie AD : • Ischémie sous-épicardique
• Amplitude > 2,5 mV • HypoK +++

Espace PR Espace QT
• Allongement QT :
• N < 200 ms ; isoélectrique
• QT long =
• Allongé = BAV • Bradycardie
• Raccourci = synd de WPW : • HypoK +++ HypoCa ++
• Sous-décalage = péricardite • BB-, macrolides, ADTC, quinine
• QT long congénital

!
!
 PALPITATIONS
TDR supra-ventriculaire
Extra-systole auriculaire (ESA)
• Onde P de forme différente
• QRS fins

Fibrillation auriculaire (FA)

• Cf.

Flutter
• Tachycardie régulière à QRS fins +++
!
• Aspect en “toit d’usine”
• Fréquence auriculaire 300/min
! • Risque emboligène +++
! • CAT :
• Anticoagulation efficace
• Ralentissement FC : digoxine
• Ttt radical : radiofréquence
• Ttt étiologique : hyperthyroïdie, hypoK

Tachycardie jonctionnelle
• Tachycardie régulière à QRS fins +++
• FC entre 180 - 220 /min
• Sujet jeune ++, crises diurnes à l’effort, stress
! • Maladie de Bouveret : réentrée intranodale
• Wolf Parkinson White : faisceau accessoire de
Kent
!!
• CAT :
• Ttt crise =
• Manoeuvre vagale sous contrôle
ECG :
• Massage carotidien (après
vérif absence de souffle)
• Inhibiteur calcique : Vérapamil
(Isoptine) si échec
• Ttt de fond =
• Vérapamil
• Réassurance, PEC FD
• Ttt radical :
• Radiofréquence
 TDR ventriculaire
Extra-systole ventriculaire (ESV)
• QRS larges + aspect de BBD ou BBG
• CAT :
• Ttt de fond =
• Absention si asymptomatique sans
signes gravité

•
• BB- ou Cordarone si mal tolérée
Ttt étiologique !
Tachycardie ventriculaire (TV)
• Tachycardie régulière à QRS larges +++
• FC > 120/min
• Dissociation auriculo-ventriculaire
• Soutenue si > 30 sec
• Ne cède pas aux manoeuvres vagales ni Isoptine
! • Risque FV et ACR +++
! • CAT :
• HOSPIT en URGENCE en USIC
• MEJPV
• MEC : scope, VVP
• Anti-arythmique = Cordarone
• CEE si mal tolérée
• Ttt FD : hypoK, SCA…
• Ttt étiologique : IDM, CMD…
• Ttt complications : OAP, choc cardio, ACR
• DAI à distance

Torsades de pointe
• Tachycardie ventriculaire polymorphe +++
• QRS larges changeant d’axe

•
!
Causes :
• Bradycardies sévères : BAV
• QT long
• HypoK, hypoCa, hypoMg
!!
• Risque TV, FV et ACR +++
! • CAT :
• HOSPIT en URGENCE en USIC
• MEJPV
• ARRÊT de TOUS BRADYCARDISANTS !
• Accélération FC = Isoprénaline
• K+ systématique
• Recharge sulfate de magnésium
• SEES
• CEE si FV, TV
• PEC FD
 Diagnostic
Interrogatoire Examen physique
• Signes d’IC ou cardiopathie ischémique
• Eliminer crise d’angoisse, attaque de panique • Auscultation = valvulopathie ?

•
!
Caractériser : ! • FDR CV et localisations athéromateuses

• Régulières / irrégulières • Essai manoeuvre vagale

• Mode de début :
• Brutal = TV ou jonctionnelle
• Progressif = ACFA, flutter Examens complémentaires
• FD, favorisants • ECG
• Mode d’arrêt • Si N :
• Tolérance : angor, syncope

•
!
Recherche cardiopathie sous-jacente
•
•
Holter-ECG
Exploration endocavitaire

•
!
Signes d’hyperthyroïdie
• Holter implantable
!
• Rx Thorax
• Tropo
• ETT avec doppler
• TSH
• Iono : K+