DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS

! Généralités
• DL abdo aiguë : < 1 semaine
• Tjrs rechercher une urgence chrirugicale avec MEJPV

Clinique
Analyse de la douleur Terrain, ATCD
! • Siège :
! • DL abdos non Sp : adulte jeune ++
• DL viscérale pure : distension d’un organe, • Affections gastriques et pancréato-
ischémie : biliaires : 40-60 ans
• SNA • Affections ischémique ou tumorales :
• Pas de systématisation à quadrant sujet âgé
• Sur la ligne médiane en général • Ulcère, pancréatite alcoolique,
• DL pariétale suite à inflammation d’un organe coliques néphrétiques : H ++
ou du péritoine : • Affections biliaires, infections urinaires et
• SNC hernies étranglées : F ++
• Localisation + facile à un quadrant • Alcoolisme : PA et HAA
• Foyers inflammatoires sous-phréniques (abcès,
hémopéritoine) : •
!
Tjrs rechercher une prise de médicaments
• DL projetée à la face post de l’épaule • AINS
homolatérale • Anticoagulants

• Irradiations :
! • CTC : masque signes locaux et
généraux
• Pointe omoplate droite : origine hépato
biliaire ++
• Transfixiante d’une douleur épigastrique :
pancréas ++
Examen physique
• OGE : affection uro ++
! ! • PA, TA, fièvre, signes de choc
• Mode d’installation :
• Brutal avec heure de survenue très précise : • Inspection :
perforation, embolie, rupture
• Ictère, pâleur conjonctives,
cyanose
• Rapide et max en qqs heures : obstacle,
ischémie, torsion
• Cicatrice, hernie, ballonnement,
absence de mouvements respi
• Progressif en qqs heures voire qqs jours :
infection ou obstruction
!
•
!
Facteurs d’exacerbation ou de soulagement :
• Palpation :
• DL provoquée
• Irritation péritonéale : • Défense ou contracture
• Majorée à la marche, à l’inspiration • Orifices herniaires, éventration
profonde
• DL à la décompression =
irritation péritonéale
• Calmée par le decubitus
• Ulcère :
•
!
Percussion :
• Calmée par l’alimentation
• Obstruction ou occlusion : • Matité déclive (ascite,
hémopéritoine) # globe vésical
• Calmée par les vomissements

•
!
Facteurs déclenchants :
• Si ballonnement : tympanisme
en faveur d’une occlusion ou d’un
pneumopéritoine
• Alcool
• Médicaments : AINS, aspirine
•
!
Auscultation :
• Voyage récent en zone tropicale

•
!
Signes associés :
• Silence auscultatoire :
occlusion par strangulation,
ischémie intestinale ou ileus
• AEG, perte de poids
paralytique
• Signes infectieux
• Troubles du transit • BHA intenses : synd de Koenig
• Rectorragies • Souffle abdo : AAA, masse
hypervascularisée
• Nausées/Vomissements
• SFU, gynéco !!
• Touchers pelviens systématiques
 Examens complémentaires
BU, βHCG, ECG systématiques

Bio Imagerie non systématique

! • Rx standard :
• Thorax face
• NFS systématique :
• Anémie • ASP (<<<< TDM) :
• HyperGB • Pneumopéritoine
• Thrombocytose ou –pénie • NHA = synd occlusif
• CRP
• Pas d’aération FID = IIA
• Iono :
• Anomalie répartition gaz =
volvulus
• Complications :
• Déshydratation, acidose
•
!
Écho en première intention si :
métabolique si choc ou ischémie
• HypoK si vomissements ou • Affection bilio pancréatique, gynéco ou
urinaire
diarrhée abdondants
• Causes de DL abdos : • Foyer infectieux intra-abdo
• Affection vasculaire ou ischémique
• Hypercalcémie
• Acidocétose diabétique
• TDM abdo :
!
• ISurr aiguë

• ECBU si BU +
! • Diverticulite sigmo
• Occlusion par obstruction
• TP, TCA, groupe Rh RAI systématiq si HD
• Synd péritonéal
• BHC si signes cliniques évocateurs de cholestase
• En complément si :
ou de cytolyse
• Patho uro génitale
• Lipasémie
• Synd appendiculaire
• βHCG et ECG systématiques
• PA
• Hémocs si synd infectieux
• Masse abdo
• Tjrs vérifier la fonction rénale avant de
mettre PdCi

Localisées
! Épigastre
• UGD, gastrite, oesophagite
• PA
• Affection biliaire : migration +++
• Aorte (dissection, anévrisme), Cardiopulmonaire

HCD HCG
• Colique hépatique (1/3 seulement dans l’HCD) • Rares
• Cholécystite • Queue du pancréas : K, pseudokyste,
• Angiocholite pancréatite caudale
• Tumeur ou abcès du foie • Ulcère gastrique, gastrite aiguë
• Ulcère perforé, appendicite sous-hépatique • Diverticulite angle colique gauche
• Autres : • Affection splénique
• Foie cardiaque, hépatite
• EP, PNP base droite, pleurésie, PNO
• PNA, pyonéprhose ou CNA

FID FIG
• Causes chir :
•
•
Appendicite
Diverticule de Meckel
!
• Diverticulite sigmoïdienne
• Hernie étranglée
• GEU • Colite
• Torsion d’annexe ou fibrome Hypogastre • CCR compliqué

•
•
!
Anévrisme artériel iliaque

Causes médicales :
• Gynéco
•
•
Fécalome
GEU ou torsion d’annexe ou de
• Salpingite fibrome
• Adénolymphite mésentérique
• Endométrite
• Torsion de frange épiploïque • Salpingite
• Torsion annexe ou
• CN, PNA ou cystite
• Iléite terminale fibrome
• Maladie de Crohn
• GEU • Anévrisme artère iliaque
• Salpingite • Psoas ou grand droit
• Kyste ovarien • Uro
• Cystite • Cystite
• CN ou PNA • RAU
• Psoas ou grand droit • Prostatite
• Colique
• Sigmoidite
• Occlusion colique basse
• Appendicite pelvienne,
diverticule de Meckel compliqué
 Médicales non systématisées
Svt début brutal et très intenses +/- signes généraux
Signes locaux discrets, absence de signes péritonéaux

Endocriniennes Héréditaires
! • INSUFFISANCE SURRÉNALE AIGUË :
!!
• DL abdos intenses, diffuses • Maladie périodique :
• TABLEAU PÉRITONITE • Autosomique récessive, pourtour
• FIÈVRE méditerranéen
• HYPOTENSION • Mutation gène MEVF
• MAIS abdomen souple, TR indolore • Contexte
• Terrain : • > 10 ans
• Isurr connue • DL abdo ou thoracique
• Arrêt brutal d’un CTC +++ • +/- atteintes articulaires, cutanées
• Causes ou musculaires
• Nécrose hémorragique bilat des • Clinique
surrénales • DL abdos intenses + fièvre +
• Infarctus hypothalamo vomissements + iléus
hypophysaire • Défense voire contracture
• Bilan • 1-3 jours
• HypoNa, hyperK, hypoG • Ttt
• Dosage cortisol • Réponse aux antalgiques palier 2
• URGENCE

•
!
HYPERCALCÉMIE AIGUË :
+ antispasmodiques
• Tjrs se méfier d’une occlusion grêle sur
bride chez ces patients multi-opérés
• Tableau abdo pseudo chir
• Abdomen souple
!!
• Hyperparthyroidie IR (lithiase urinaire ou • Porphyries hépatiques
PA) • maladie sérique
• Tumeurs osseuses • oedème angioneurotique
• URGENCE

•
!
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE, hyperthyroïdie,
• drépanocytose

hypertriglycéridémie

! Autres
• Purpura rhumatoïde :
• Enfants ++
• Evolution spontanément favorable
• Purpura + arthralgies + atteinte rénale
• Diagnostic diff : invagination intestinale ou
pancréatite aiguë

•
!
Intoxication au plomb

Remarques
!
• DL abdo non Sp et appendicite aiguë = 50%
• Penser aux diagnostics médicaux et à certaines affections
extra-digestives (infarctus, PNP...)
• DL abdos non Sp et TFI = diag d’élimination
 Chez l’enfant
Invagination intestinale aigue
! • Forme CLASSIQUE :
• Caractéristiques :
• 2 mois – 2 ans ; G > F
• Parfois 2ndR à adénolymphite mésentérique ou infection viral
• ILEO-CAECAL
• Douleur :
• ACCES PAROXYSTIQUES DOULOUREUX, période d’accalmie
• Malaise
• Syndrome occlusif

•
!
Formes SECONDAIRES :
• Caractéristiques :
• A tout âge, si > 2 ans +++
• ILEO-ILEALE ++
• Cause :
• Adénolymphite mésentérique
• Appendicite aiguë
• PURPURA RHUMATOÏDE
• SHU
• Mucoviscidose
• Tumorale
• Malformations digestive (diverticule de Meckel)
• Iatrogène : MTX, chirurgie

•
!
Examen physique :
• Abdomen :
• Boudin d’invagination en FID + Empatement sous-hépatique + Défense localisée
• Gravité
• Troubles HD
• TR : rectorragies

•
!
Complications
• Hémorragie dig
• Péritonite, pneumopéritoine => ASP

•
!
Diagnostic + :
• ASP debout de face puis couché, coupoles++
• Directs : opacité oblongue sous-hépatique
• Indirects : disparition du granité + absence aération caecale ; effacement bord inf foie +
SIGNES OCCLUSIFS = NHA grêliques
• Echo abdo :
• Boudin = image en cocarde en transversal / en sandwich en longitudinale
• Lavement opaque aux hydrosolubles = si doute à l’écho
• Arrêt du PdC en cocarde / pince de crabe

• Ttt :
!
• Lavement opaque aux hydrosolubles à visée thérapeutique :
• Indications
• Forme classique, avec ACCORD PARENTAL
• HD stable + PAS complications
• Sous faible pression et contrôle radio
• Critères de réussite
• Enfant calmé
• Opacification totale colon + caecum en place ; massive dernière anse grêle
• Absence de ré-invagination lors du cliché en évacuation
• Surveillance 48h

•
!
Chirurgical, après ACCORD PARENTAL :
• Première intention
• Formes secondaires
• Rectorragies abondantes
• Complications
• Deuxième intention
• Echec du lavement ; récidive après lavemnt
!