Anémies hémolytiques

immunologiques acquises

Dr Y.GHASSOUL
HMRUO
 Plan de la question
Anémie hémolytique auto immune
Rappel sur l’hémolyse
physiologique et pathologique
I. Rappel physiologique
II. Hémolyse pathologique:
intra-vasculaire
Intra-tissulaire
Anémie hémolytique acquise
immunologique
I. définition.
II. Intérêt de la question.
III. Diagnostic positif.
IV. Principe du test de coombs.
V. Problème posé.
VI. Test d’élution.
VII. Résultat.
I. Introduction .
II. définition.
III. Physiopathologie de l’AHAI.
IV. Étude clinique.
-TDD:AHAI à Ac chaud.
-Formes cliniques:
F. immunologique.
F. évolutive.
F. Selon le terrain.
F. associées.
V. Diagnostics différentiels.
VI. Les étiologies.
AHAI à AC chaud.
AHAI à AC froid.
VII. Pronostic.
VIII. Traitement.
IX. Suivi.
Les autres anémies hémolytiques
immunologiques.
Anémie hémolytique Allo immune.
Anémie hémolytique immuno-allergique.
IX. Conclusion.
X. Bibliographie.
Rappel sur l’hémolyse physiologique et pathologique
Anémies hémolytiques immunologiques acquises
II. Intérêt de la question
✔ Épidémiologique:

-Fréquence: l’AHAI est la plus fréquente des anémies hémolytiques (1 à 2/ 100000H).

-Age: l’AHAI survient à toute âge avec 2 pic de fréquence(< 10 ans: 9 %) ,(10-50 ans:
23% premier pic), (>50 ans: 68%:deuxième pic).
-Sexe :nette prédominance féminine, sexe ratio =2/1.
✔ Étiopathogénique: différencier entre les différentes AH immunologiques.

✔ Pronostic: risque de mortalité élevée de 30 à 60 % pour les AHAI.

✔ Thérapeutique: certaines formes aigues d’hémolyse IV représentes des urgences

thérapeutiques.
III. DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur les éléments suivants devant un patient présentant
typiquement
✔ Signes cliniques:
Hémolyse tissulaire: triade hémolytique( un ictère sous conjonctival
et/ou cutanéo-muqueux, pâleur et souvent une splénomégalie.
Hémolyse intra vasculaire: fièvre, frisson, douleur abdominale,
douleur lombaire, hémoglobinurie…
✔ Hémogramme:
1. L’anémie (<12g/dl chez la femme et <13g/dl chez l’homme), le
plus souvent macrocytaire; régénérative.
2. GB: normaux ou augmentés.
3. Les plaquettes: taux normal ou augmenté.
✔ FSP: on retrouve quelques sphérocytes, myélémie,
polychromatophilie, érythroblastémie.
✔ L’hémolyse est affirmée par
l’hyper-réticulocytose (souvent > 150 000/mm3), donc
régénérative.
l’élévation de la bilirubinémie non conjuguée.
l’effondrement de l’haptoglobinémie.
l’augmentation du taux de LDH.
Ces anomalies sont parfois associées à la présence d’une
hémoglobinémie et d’une hémoglobinurie.
Test de Coombs direct ou TDA1

Ce test révèle par une agglutination la présence d’hématies sensibilisées in

vivo par des anticorps incomplets.
Les hématies sont directement mises en contact avec le sérum de Coombs.
IV. Principe du TCD ou test à l’antiglobuline
-Selon les propriétés immunochimiques des auto-Ac, on distingue 3
grands groupes :

AHAI à auto-Ac « chauds » (anticorps qui exercent leur activité

hémolytique maximale à des températures proches de 37°C).
Le test de Coombs direct est le plus souvent positif de type IgG ou IgG+
complément (C3) ; il s’agit du type d’AHAI le plus fréquent (environ 75
% des cas).
Spécificité: anti rhésus.
Hémolyse intra tissulaire Siege principalement splénique,
 AHAI à auto-Ac « froids » (dont l’activité hémolytique s’exerce
pour des températures < 37°C et test maximale à + 4°C) : le test de
Coombs direct est le plus souvent positif de type complément (C3d)
isolé.
La recherche d’agglutinines froides est positive à un titre significatif
(habituellement ≥ 1/500).
spécificités = anti I, i.
Hémolyse siège principalement intrahépatique
Anémies hémolytiques dites biphasiques (hémolysine de Donath et
Landsteiner) .
 Anémies hémolytiques auto-immunes à Coombs négatif
Le TCD est négatif dans environ 5% des cas d’anémies hémolytiques
ayant tous les caractères d’une AHAI .
Plusieurs hypothèses sont évoquées pour expliquer ces situations :
- limite de sensibilité du TCD.
- faible affinité des auto-anticorps.
- non détection d’anticorps de classe IgA ou IgM par l’antiglobuline
polyvalente .
IV. Étude clinique
TDD: AHAI à auto-anticorps chaud
1. Circonstances de découvertes
-Fortuite: lors d’un bilan systématique.
-Lors d’une affection chronique: LLC, LED.
-Tableau d’hémolyse aigue.
-Triade hémolytique.
-Difficulté du groupe sanguin.
2. Clinique
-Tableau d’hémolyse chronique: associant anémie, ictère, SPMG.
Des adénopathies de petites taille peuvent exister dans 25% des cas.
3. Biologie
FNS: anémie normochrome normocytaire régénérative parfois
macrocytaire(jeunesse de la population érythrocytaire ou carence en
folates).
FSP
Signes de régénération: anisopikylocytose, polychromatophilie,
érythromyélémie, sphérocytes
MO: n’est pas nécessaire au DC.
Biochimie
Hyper bilirubinémie indirecte.
Hypersidérémie.
Augmentation des LDH.
Diminution d’haptoglobine.
Immuno
TCD: positif dans 95% des cas de type IgG pure(20 à 60%), IgG+C3(24
à 63%) et de type C3(7 à 14%).
Test d’élution: titrage et spécificité des auto anticorps(anti-rhésus).
Formes cliniques
✔ Formes immunologiques

1. Forme à anticorps chaud(TDD).

2. Forme à anticorps froid:
❖ Maladie des agglutinines froides
-Due à la présence d’un auto anticorps de type IgM++ à un titre >1/100
qui est actif à < 37°.
-Touche surtout le sujet âgé avec un pic à 70 ans. (50ANS)?
-Peut être primitive(polyclonale) ou secondaire( monoclonale,
weldenstom).
-Se manifeste par un tableau d’hémolyse modérée chronique avec des
poussées d’aggravation lors d’exposition au froid + acrocyanose
réversible au réchauffement local .
❖ Hémoglobinurie paroxystique à frigore
-Due à l’AC de Donath et Landsteiner, qui est une hémolysine de type
IgG souvent poly clonale qui se fixe à froid 4° mais qui n’active le
complément qu’à chaud 37°, d’où le terme d’hémolysine biphasique
donné à cet anticorps .
-De spécificité anti-P.
-Cette variété est moins rare qu’on ne le pensait surtout chez l’enfant.
Se manifeste par un tableau d’hémolyse aigue après exposition au froid
-post infectieuse.
-Certaines formes chroniques associées au syphilis.
-certaines manifestations cliniques peuvent se voire
(urticaire-fourmillement-phénomène de Raynaud).
3. Formes mixtes
Dans ces formes comportant à la fois des auto anticorps « chauds » et
des agglutinines « froides » à titre élevé ou à large amplitude thermique,
le tableau clinique est souvent celui d’une anémie hémolytique sévère.
Malgré la présence d’agglutinines « froides », c’est le tableau d’anémie
qui prédomine et non celui des manifestations liées au froid.
✔ Formes évolutives

1. Chroniques: 87% des AHAI.

2. Aigue: 13%.
V. Diagnostic différentiel
C’est les diagnostics des anémies hémolytiques ;
1. Extra-corpusculaires
a. D’origine immunologique = AH à test de Coombs positif
- AH immuno allergique
- AH allo immune
b. D’origine non immunologique = AH à test de Coombs négatif
- AH mécanique (schizocytes sur le frottis)
- AH infectieuse
- AH toxique
2. Corpusculaire (en général héréditaire)
a. Anomalies enzymatiques
- Deficit en G6PDH
- Deficit en pyruvate kinase (absence de sphérocytes sur le frottis, résistance
osmotique normale, hémolyse après 48 heures augmentée, corrigée par l’ATP
et non pas par le glucose)
b. Hémoglobinopathies
- Anomalie quantitaive d’une chaîne d’hémoglobine = thalassémie.
Anomalie qualitative de synthèse d’une chaîne de globine = drépanocytose
(hémoglobinose S), hémoglobinoses C, D et E.
c. Anomalies de la membrane
- Elliptocytose héréditaire
- Acanthocytose héréditaire
- Stomatocytose héréditaire
La différence en observant le frottis.
d. HPN
VI. Étiologies des AHAI
VIII. Traitement des AHAI
VIII.1. Mesures générales
-maintien d’une bonne hydratation
-supplémentation systématique en acide folique afin de prévenir une
carence en folates secondaire à l’hémolyse chronique.
-prévention des infections opportunistes
Trt des AHAI à anticorps « chauds »

Transfusion: si besoin avec CG compatibilisés ++

(cross-match), à passer lentement, rendement ± efficace.
Les autres anémies hémolytiques acquises immunologiques
Anémie hémolytique allo immune
Définition
C’est une anémie hémolytique dont les AC développés sont secondaire à
Une transfusion(TCD+, RAI+) ou provenant de la mère dans une
situation d’immunisation fœto-maternelle.
Diagnostic
Il repose sur le groupage de la mère et de l’enfant.
Test de coombs sur le sang du cordon et l’agglutination des hématies
fœtales par le sérum maternel.
Anémie hémolytique immuno-allergique
-Il s’agit d’un dépôt passif sur la membrane du GR d’un complexe
sérique: Ag-Ac immuno allergique et c’est l’activation secondaire du
complément qui détermine l’hémolyse( lors de la réintroduction).

--Plusieurs médicaments peuvent être en cause: pénicilline, ampicilline,

céfoxitime, céfotaxime, ceftazidime, céftriaxone, rifampicine,
érythromycine, diclofénac, aspirine, mercaptopurine.

-L’évolution est généralement favorable après l’arrèt du traitement.

IX. Conclusion
À l’heure actuelle, même si de nouvelles approches présentes et futures paraissent
prometteuses, la prise en charge des AHAI demeure fonction de la gravité de l’anémie
et de sa sensibilité aux différents traitements utilisés.