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2020

Unité d'Enseignement
Pharmacologie
2ème Année – S8

DZVET 360
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‫ُّ‬ ‫أدعية للم ّيت‬ ‫أسماء هللا الحسنى‬
UE : S8 - PHARMACOLOGIE
OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT

Connaître les principaux effets pharmacologiques de différentes classes


de médicaments et les potentialités thérapeutiques qui en découlent.

Il s'agit de fournir d'une part les bases rationnelles pharmacologiques de


la thérapeutique par les médicaments et d'autre part d'acquérir le
raisonnement pharmacologique autour de ces médicaments

SOMMAIRE

1. CM0- Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie


2. CM1-2 - Les inotropes positifs
3. CM3-4 - Modificateurs des vaisseaux
4. CM5 - Les diurétiques
5. CM6 - Les anti-arythmiques
6. CM6b - Intérêts thérapeutiques des anti-aldostérone
7. CM7 - Thérapeutique respiratoire
8. CM8 - L'histamine
9. CM9 - Modificateurs de l'appétit
10. CM10-11-12 - Pharmacologie de l'estomac
11. CM13 - Pharmacologie de l'intestin
12. CM14 - Physiologie du système nerveux autonome
13. CM15 - Etude analytique du système nerveux autonome
14. CM16-17 - Pharmacologie du système parasympathique
15. CM18-21 - Pharmacologie du système sympathique
16. TD1 - Pharmacologie des cardiotoniques
17. TD2 - Pharmacologie du système nerveux parasympathique
18. TD3 - Pharmacologie du système nerveux sympathique
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – CM0 (rappels)
Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie :


Intro et rappels
Le cœur a pour fonction d’assurer un débit et une pression suffisants dans les vaisseaux pour permettre
une perfusion optimale des organes. Les différentes thérapeutiques utilisées en cardiologie ont pour
objectif de pallier le défaut de fonctionnement cardiaque. Cette dysfonction peut résulter de
différentes causes, cardiaques ou vasculaires.

I. Physiologie cardio-vasculaire
La circulation sanguine peut être comparée à un circuit hydraulique renfermant un e pompe qui assure
un débit (proportionnel à la fréquence cardiaque et au volume éjecté à chaque contraction du cœur) et
une pression adéquats dans le système vasculaire. Si la force de contraction du cœur, sa fréquence, le
synchronisme de la contraction des ventricules sont modifiés, le débit (DC = VES x FC) dans le circuit
varie ainsi que la pression (PA = DC x RP). Le calibre des vaisseaux, le volume de sang dans le circuit
(volémie) et la viscosité du sang sont 3 facteurs susceptibles de modifier les résistances à l’écoulement
du sang dites résistances périphériques. Lorsqu’elles varient, augmentant ou diminuant, la pression
dans le circuit est modifiée en conséquence (PA = DC x RP).

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

La pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque (DC) et des résistances périphériques (RP)
représentées essentiellement par le tonus vasomoteur artériolaire.

PA = DC x RP avec DC = FC x VES

La viscosité du sang est proportionnelle à la teneur en globules rouges et à la concentration en


protéines plasmatiques mais ce facteur hydraulique n’intervient pas de façon majeure dans les
variations de la PA sauf lors de grandes modifications (ex : viscosité très élevée consécutive à une
augmentation de l’hématocrite par l’usage inadapté d’EPO conduisant à de l’hypertension).

Le volume d’éjection systolique VES dépend, quant à lui, de la performance cardiaque, selon des
facteurs :
 cardiaques :
 La contractilité = capacité des cardiomyocytes à se contracter (force de contraction du
myocarde lors de la systole ). Lorsque la contractilité est altérée, le VES diminue (et donc
la PA diminue aussi)
 La relaxation = capacité des cardiomyocytes à se relâcher (facilité de remplissage
ventriculaire en diastole). Lorsque la relaxation est altérée (en cas d’ (en cas
d’hypertrophie de la paroi cardiaque par exemple), le VES diminue.
 La synergie de contraction = coordination du processus de contraction des chambres
cardiaques, aboutissant à une éjection optimale. Lorsque la synergie de contraction est
altérée (dysynergie), le processus de contraction est altéré (arythmies) et le VES diminue.
 extracardiaques :
 La précharge (remplissage) = distension des cellules cardiomyocytes en fin de
diastole, avant la contraction. Elle est conditionnée par le volume et la pression du
compartiment veineux, en amont du cœur, ainsi que par le volume ventriculaire résiduel
(quantité de sang restant dans le ventricule en fin de systole). Elle correspond à la
pression télédiastolique ventriculaire. Lorsque la précharge augmente, le VES
augmente.
 La postcharge (évacuation) = résistance à l’éjection systolique. Elle dépend
principalement des résistances artérielles (vasoconstriction). Autrement dit, c’est la
pression que le cœur doit développer en systole pour ouvrir les valves sigmoïdes. Elle
correspond donc à la pression artérielle. Lorsque la postcharge augmente (lors d’IC
notamment), le VES diminue.

NB : Thérapeutique de l’insuffisance cardiaque (IC) : on va utiliser des molécules qui vont jouer sur la
vasomotricité et donc sur la VES.

La relaxation (propriété de lusitropie) est un facteur important du remplissage ventriculaire diastolique.


Une bonne relaxation est associée à un remplissage optimal. Inversement la baisse de la compliance
ventriculaire (relaxation) ou la dysfonction diastolique (tamponnade péricardique, cardiomyo pathie
hypertrophique, fibrose cardiaque (portant sur le myocarde, l’endocarde ou l’épicarde)), sont associés
à un volume ventriculaire télédiastolique diminué (remplissage insuffisant) quelle que soit la pression
veineuse centrale de remplissage.

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

La distension des cardiomyocytes en fin de diastole, avant la contraction (précharge) est conditionnée
par le volume et la pression du compartiment veineux, en amont du cœur, ainsi que par le volume
sanguin ventriculaire résiduel.

Les déterminants de la performance cardiaque

Rappel de cardiologie (RCV S5) : Différents tropismes fondamentaux agissent sur l’activité cardiaque :
 effet chronotrope (chronos = le temps) : automatisme, fréquence cardiaque ;
 effet bathmotrope : excitabilité, rythme cardiaque ;
 effet inotrope : contractilité, volume d’éjection systolique ;
 effet dromotrope (dromos = le chemin) : vitesse de conduction ;
 effet tonotrope : distensibilité, tonus myocardique en diastole.

II. Classification des médicaments en cardiologie


Il existe de nombreux médicaments cardio-vasculaires, que l'on peut classer selon leur organe cible
(cible organique : coeur, vaisseaux ou rein) et leur effet (cible fonctionnelle : action sur la
précharge, contractilité/relaxation, postcharge, activité électrique cardiaque).

1. Classement selon la cible

Pour le coeur, on retrouve :


 les inotropes positifs, qui renforcent la contractilité du myocarde ;
 les anti-arythmiques ;
 les β-bloquants ;
 les anti-aldostérone (anti-fibrosants)
 les inodilatateurs.

Pour les vaisseaux, se distinguent les vasoconstricteurs, les vasodilatateurs (dont les
antihypertenseurs) et les inodilatateurs. Enfin, pour le rein, il s’agit essentiellement des diurétiques.

Remarque : Les inodilatateurs modifient les résistances vasculaires, d’où une modification de la
précharge et de la postcharge. Dès lors, ils agissent sur le coeur (« ino - ») ET sur les vaisseaux (« -
dilatateurs »), ce qui est une propriété intéressante en thérapeutique.

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

Nous le verrons plus en détails dans les prochains cours, mais voici un bref topo sur ces différents
médicaments :

INOTROPES POSITIFS
Les médicaments inotropes positifs, en
augmentant la contractilité
myocardique, renforcent la fonction
d’éjection et augmentent le débit
cardiaque. En outre, un médicament
qui est capable d’améliorer la
relaxation, donc le remplissage du
cœur, augmentera également la force
de contraction (loi de Starling) et
améliorera en conséquence le débit cardiaque en augmentant le volume d’éjection systolique. Toute
modification du débit cardiaque par les médicaments inotropes a des répercussions tensionnelles (la PA
est proportionnelle au DC).
NB : On ne les utilise que quand le cœur manque de contractilité, et que c’est absolument nécessaire ! En
effet, augmenter la contractilité, qui consomme beaucoup d’énergie, peut s’avérer néfaste à long terme.

BETA-BLOQUANTS
Les béta-bloquants diminuent la
contractilité mais améliorent la
relaxation (donc le remplissage) et, à
terme, ont des effets positifs sur le
débit cardiaque (montrés chez
l’homme). Ils exercent par ailleurs
d’autres effets extra-cardiaques
intéressants lorsque le cœur est
défaillant (ex : il existe des terminaisons beta-sympathiques sur les cellules à rénine). Ils sont employés
également comme médicaments anti-hypertenseurs chez l’homme surtout.

MODIFICATEURS DES VAI SSEAUX


Les modificateurs des vaisseaux, donc
des résistances périphériques, sont
utilisés pour rétablir la pression
artérielle à sa valeur normale : un
vasoconstricteur augmentera la
pression artérielle lors
d’hypotension et un vasodilatateur
est antihypertenseur. En modifiant la
pré- et la post-charge ces
médicaments des vaisseaux sont aussi des médicaments du cœur car en modifiant ces deux facteurs
déterminants extracardiaques (remplissage du cœur et résistance à l’éjection du sang), ils modifient en
conséquence, de façon indirecte, le débit cardiaque. Un modificateur des vaisseaux (vasodilatateur)
peut ainsi être utilisé en cas d’insuffisance cardiaque.

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

ANTI -ALDOSTERONE
Les médicaments ayant des effets opposés ou antagonistes de l’aldostérone (« anti-aldostérone »)
modifient la volémie et ont été
utilisés initialement dans le
traitement de l’hypertension et
comme diurétiques. En outre, en
diminuant la rétention hydro-sodée
ils font régresser les œdèmes
d’origine cardiaque. Ils possèdent
par ailleurs des effets cardiaques
directs anti-fibrosants.

D IURETIQUES
Les diurétiques diminuent la volémie et abaissent en conséquence la pression artérielle. Ils diminuent
la rétention hydrosodée qui existe lors d’insuffisance cardiaque (oedèmes).

ANTI -ARYTHMIQUES
Les anti-arythmiques en s’opposant aux troubles du rythme cardiaque tentent de rétablir un débit
cardiaque souvent altéré
(ex : fibrillations, extrasystoles… )

2. Classement selon l’effet

Les médicaments agissant sur la précharge sont :


 modificateurs des vaisseaux (vasoconstricteurs et vasodilatateurs)
 diurétiques
 antialdostérone
 (+ inodilatateurs)
et sur la post-charge :
 modificateurs des vaisseaux
 ( + inodilatateurs)
 (+ inhibiteurs Ca2+)

Ceux qui agissent sur la contractilité/relaxation du coeur sont :


 inotropes positifs
 β-bloquants
 ( + inodilatateurs)
 (+ inhibiteurs Ca2 )

Et enfin les médicaments jouant un rôle sur l’activité électrique cardiaque sont :
 anti-arythmiques
 (+ inhibiteurs Ca2 )

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

Pour ce qui est des inodilatateurs et des inhibiteurs du Ca2+, ils sont plus difficiles à classer car ils
présentent plusieurs cibles fonctionnelles (ex: les inodilatateurs sont inotropes cardiaques et
vasodilatateurs). De plus un médicament des vaisseaux en modifiant la pré- et la post-charge modifie
l’activité cardiaque : les vasodilatateurs utilisés comme antihypertenseurs sont aussi des médicaments de
l’insuffisance cardiaque.

III. Mécanismes mis en jeu dans l’insuffisance cardiaque


Au cours d’une insuffisance cardiaque, le coeur ne peut plus assurer une pression et un débit
sanguin suffisants pour perfuser l’ensemble des organes. Différentes origines sont possibles (ventricule
insuffisant, valves insuffisantes, …), mais on les distingue en deux catégories :
 l’insuffisance cardiaque aiguë (Exemple : embolie pulmonaire) ;
 l’insuffisance cardiaque chronique (Exemple : cardiopathie congénitale, ou acquise).

Quoi qu’il en soit, la baisse du débit cardiaque met en jeu le baroréflexe, via les barorécepteurs, et la
conséquence est que le rein, parmi les autres organes, est moins perfusé : des mécanismes
compensatoires se mettent alors en place. Dans un premier temps, ils sont positifs, puisqu’ils tendent à
annuler le déficit du débit cardiaque, mais ils s’avèrent être délétères sur le long terme. Lorsque cela
arrive, l’insuffisance cardiaque est qualifiée de congestive (ICC)

Remarque : Les réponses compensatoires sont d’ordre neuro-hormonales et permettent d’augmenter, au


moins partiellement, la pression ventriculaire gauche télédiastolique (PVGtd) et le débit cardiaque (DC).

Au niveau cardiaque, la stimulation des barorécepteurs active le système orthosympathique,


qui, via ses terminaisons cardio-accélératrices, sont à l’origine de la sécrétion d’adrénaline et de
noradrénaline par les glandes surrénales, ainsi que des catécholamines via son effet systémique. La
conséquence est ainsi une tachycardie réflexe.

De plus, on observe une dilatation du ventricule gauche, qui permet le maintien du volume
d’éjection systolique, ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire diminuant la tension pariétale.

Au niveau périphérique extracardiaque, le système orthosympathique permet une


vasoconstriction (VC). Aussi, le système rénine-angiotensine II-aldostérone (SRAA) provoque une
sécrétion d’ADH (hormone antidiurétique), via une sécrétion de rénine par les artérioles efférentes.
L’hypovolémie est aussi à l’origine de la sécrétion d’ADH.

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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

COMMENTAIRES DE JMB :

Le DC est conditionné par la Pression dans le Ventricule Gauche (PVG) en fin de diastole.
1) Dans l’IC le point de réglage du DC est abaissé et le DC diminue.
2) mise en jeu de réponses compensatoires neurohumorales consécutives à la baisse de PA ce qui
augmente la PVG de fin de diastole (PVGtd) et améliore le DC :
 activation du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) : ANG II VC, stimulation de
la synthèse d’ADH, rétention Na+ et eau (action tubulaire rénale directe) ; aldostérone :
rétention Na+ et eau
 activation système sympathique : tachycardie, inotrope +, activation du SRA (cellules
juxtaglomérulaires à rénine sous contrôle des fibres sympathiques béta1)
3) De stade préclinique, on passe au stade clinique : l’évolution conduit à l’apparition de signes
congestifs (œdèmes) quand les mécanismes sont dépassés : les mécanismes compensateurs sont
délétères au final pour l’organisme et apparait une insuffisance cardiaque congestive (ICC).

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Module : Pharmacologie – CM0 (rappels)
Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie

Conclusion clinique pour les fans de


cardiologie :
L’objectif des thérapeutiques cardiotoniques et vasoactives est :
- de maintenir un retour veineux adéquat au cœur pour assurer son remplissage
- d’assurer une contractilité adéquate du cœur permettant d’obtenir un volume d’éjection et un
débit cardiaque appropriés afin d’assurer un débit tissulaire et une pression de perfusion des
organes correcte en particulier coronaires et cerveau
- d’éviter une vasoconstriction excessive qui s’oppose à la perfusion tissulaire
Toutefois ces thérapeutiques ne sont mises en œuvre que lorsque la précharge a été préalablement
optimisée (quantitativement et qualitativement), si nécessaire, par une fluidothérapie appropriée
(maintien des concentrations en hémoglobine, protéines plasmatiques, électrolytes, acides-bases…).
Inversement l’usage de diurétiques s’avère parallèlement indispensable si une surcharge liquidienne est
constatée (et la fluidothérapie contre-indiquée).
Le contrôle de la pré-charge peut se faire par le suivi de la pression veineuse centrale PVC (cathéter
veineux central introduit via la jugulaire) et de la pression capillaire pulmonaire (= pression artérielle
pulmonaire d’occlusion PAPO à l’aide d’une sonde de Swan Ganz à ballonnet positionnée dans une
artère pulmonaire via veine jugulaire-oreillette droite-ventricule droit-artère pulmonaire) mais aussi
évaluation échocardiographique du diamètre des ventricules en fin de diastole, radiographique du
diamètre de la veine cave, et examen de la distension de la veine jugulaire.

Les différentes classes et cibles des médicaments cardiovasculaires

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Les inotropes positifs

I. Généralités ………………............................................................................................... 2
A. Mécanismes mis en jeu dans l’insuffisance cardiaque ...................................................2
B. Généralités sur les inotropes positifs............................................................................... 3

II. Hétérosides cardiotoniques (digitaliques) – la digoxine ............................................ 10


A. Les molécules................................................................................................................. 10
B. Effets cardiaques ........................................................................................................... 11
C. Autres effets des hétérosides cardiotoniques ............................................................... 15
D. Toxicité des hétérosides cardiotoniques ....................................................................... 16
E. Utilisation thérapeutique de la digoxine ....................................................................... 17

III. Inodilatateurs calcium-sensibilisateurs : le pimobendane ......................................... 19


A. Propriétés générales ...................................................................................................... 19
B. Effets cardiaques ........................................................................................................... 19
C. Effets vasculaires ........................................................................................................... 22
D. Autres effets .................................................................................................................. 22
E. Utilisation thérapeutique .............................................................................................. 23

IV. Autres inotropes positifs....................................................................................... 25


A. Sympathomimétiques : les agonistes β-adrénergiques ................................................ 25
B. Inhibiteurs de la phosphodiestérase.............................................................................. 28
C. Inotropes mineurs.......................................................................................................... 29

Partie/Paragraphe de rang A : à comprendre et à connaître


Partie/Paragraphe de rang B et moins : à comprendre mais pas à savoir par cœur

Toutes les posologies citées ne sont bien sûr pas à apprendre (maintenant du moins …).
Nous les avons tout de même laissées pour que vous en ayez une trace dans vos cours 

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

I. Généralités

A retenir :
On utilise des inotropes lorsque la contraction cardiaque est insuffisante

A. RAPPELS : Mécanismes mis en jeu dans l’insuffisance cardiaque (cf. CM0)

Au cours d’une insuffisance cardiaque, le cœur ne peut plus assurer une pression et un débit
sanguins suffisants pour perfuser l’ensemble des organes. Différentes origines sont possibles (ventricule
insuffisant, valves insuffisantes, …), mais on les distingue en deux catégories :
 l’insuffisance cardiaque aiguë (Exemple : embolie pulmonaire) ;
 l’insuffisance cardiaque chronique (Exemple : cardiopathie congénitale, ou acquise).

Quoi qu’il en soit, la baisse du débit cardiaque met en jeu le baroréflexe, via les
barorécepteurs, et la conséquence est que le rein, parmi les autres organes, est moins perfusé : des
mécanismes compensatoires se mettent alors en place. Dans un premier temps, ils sont positifs,
puisqu’ils tendent à annuler le déficit du débit cardiaque, mais ils s’avèrent être délétères sur le long
terme. Lorsque cela arrive, l’insuffisance cardiaque est qualifiée de congestive (ICC)

Remarque : Les réponses compensatoires sont d’ordre neuro-hormonales et permettent d’augmenter, au


moins partiellement, la pression ventriculaire gauche télédiastolique (PVGtd) et le débit cardiaque (DC).

Au niveau cardiaque, la stimulation des barorécepteurs active le système orthosympathique,


qui, via ses terminaisons cardio-accélératrices, sont à l’origine de la sécrétion d’adrénaline et de
noradrénaline par les glandes surrénales, ainsi que des catécholamines via son effet systémique. La
conséquence est ainsi une tachycardie réflexe.

De plus, on observe une dilatation du ventricule gauche, qui permet le maintien du volume
d’éjection systolique, ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire diminuant la tension pariétale.

Au niveau extracardiaque, le système rénine-angiotensine II-aldostérone provoque une


sécrétion d’ADH (hormone antidiurétique), via une sécrétion de rénine par les artérioles efférentes.
L’hypovolémie est aussi à l’origine de la sécrétion d’ADH.

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Les inotropes positifs

Consé qu en ce s d’une insuffisan ce cardia qu e conge stive

NB : On parle d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) car il y a rétention d’eau/sodium dans les
organes (œdèmes).

Tout au long de ce cours, nous étudierons deux maladies : la CardioMyopathie Dilatée (CMD, ou
cardiomyopathie), et la Maladie Valvulaire Dégénérative (MVD).

La CMD correspond à un défaut d’épaisseur des parois du cœur : trop fines, elles ne
permettent pas une contractilité optimale. Elle touche principalement les grandes races
(Doberman, Boxer, Terre-Neuve, …).
L’étanchéité des valvules est à l’origine de la MVD (il s’agit d’une fibrose progressive des
valves) : leur fermeture incomplète autorise un refoulement du sang vers le ventricule, ce qui
réduit le volume d’éjection systolique. Cette affection représente 80% des cardiopathies du
chien. Elle touche principalement les petites races comme le Cavalier King Charles, le Beagle ou
encore le Yorkshire.

Sché matisatio n de cœu rs atteints de CMD et MVD

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

B. Généralités sur les inotropes positifs


Les inotropes sont indiqués en cas d’insuffisance de contractilité du coeur (IC avec
perte d’inotropisme), c’est-à-dire quand :
 Le volume d’éjection systolique est mauvais,
 le pouls est faible
 le débit est bas.
 le temps de recoloration capillaire (TRC) est augmenté (> 2 s), vu que la pression dans
les capillaires est faible.

NB : En cas d’arrêt cardiaque, on peut relancer la pompe cardiaque grâce aux inotropes +

En amont du cœur, les paramètres sont hauts, notamment la précharge : les pressions
veineuses centrale et pulmonaire sont donc elles aussi hautes, de même pour les pressions atriales.
Le diamètre de la veine cave et de la veine jugulaire est augmenté, par répercussion amont.
Si le cœur gauche est atteint, il peut y avoir formation d’ œdèmes pulmonaires ; si c’est le
cœur droit, il s’agit d’œdèmes systémiques.

Conséquences d’une précharge importante

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

L’utilisation d’inotropes est ainsi à l’origine d’une amélioration de la perfusion tissulaire, avec
un pouls augmenté, une pression artérielle ramenée à la normale, de même pour le débit cardiaque.
Le temps de recoloration capillaire est plus faible (< 2 s). En amont, les pressions centrale et
pulmonaire sont restaurées, le diamètre des atriums et des ventricules en fin de diastole diminue,
de même pour le diamètre de la veine cave et de la veine jugulaire.

NB : un inotrope seul ne suffirait pas, il convient d’en mettre plusieurs.

Action générale des inotropes sur le coeur

Rappel sur le fonctionnement de la cellule myocardique banale :


Lorsque les cardiomyocytes sont stimulés, ils sont sujets à une inversion de potentiel
transmembranaire, ce qui permet la genèse d’un potentiel d’action. Celui-ci suit différentes
phases :
1. Dépolarisation avec un courant sodique entrant rapide ;
2. Ouverture des canaux calcico-sodiques lents voltage-dépendants : entrée de Ca2+
dans la cellule, c’est le plateau calcique ;
3. Sortie de K + de la cellule, charges qui reviennent à leur point initial (repolarisation) ;
4. Restauration des concentrations par une pompe NaK ATPase : entrée de K + et sortie
de Na+.

Rappel : la dépolarisation précède la contraction

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Echanges ioniques au niveau de la cellule myocardique

La contraction de la cellule
myocardique est dépendante des ions
Ca2+ : ceux-ci se fixent sur la
troponine, et la font basculer ce qui
ouvre le site de fixation de la myosine à
l’actine. La contraction de la myosine sur
l’actine est alors à l’origine du
raccourcissement des fibres musculaires,
processus qui utilise de l’ATP (et donc du
dioxygène).

Contraction musculaire et activité myosine-actine

Remarque : Les inotropes provoquent une augmentation de la consommation d’ATP, ce qui est à l’origine de controverses : cela
pourrait fatiguer d’autant plus le cœur.

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Le système nerveux autonome régule le fonctionnement cardiaque avec sa composante


orthosympathique et sa composante parasympathique. Le système orthosympathique agit, via l’adrénaline
et la noradrénaline, sur les récepteurs β1 du cœur. Il augmente la force de contraction des cardiomyocytes
(effet inotrope +), la fréquence cardiaque (effet chronotrope +), la conduction intracardiaque (dromotrope
+) et l’excitabilité (bathmotrope +).
A l’inverse, le système parasympathique, via l’acétylcholine, a un effet inotrope –, chronotrope –,
dromotrope – (et apparemment bathmotrope + mais rien n’est démontré …)

En conséquence, différentes stratégies existent pour renforcer la contractio n. On pourrait tout


d’abord penser à diminuer la freination du cœur, à l’aide d’un parasympatholytique. Toutefois, ces
substances ne sont pas utilisées en tant qu’inotrope : par exemple, l’atropine est utilisée en cas d’arrêt du cœur
pour un choc vagal, mais on ne peut pas l’utiliser en continu pour une insuffisance cardiaque.

Trois stratégies se distinguent ainsi :


 Augmenter l’activité orthosympathique  on utilise des agonistes β adrenergiques
 Augmenter la quantité de Ca2+ intracellulaire  on utilise des inhibiteurs de la
phosphodiestérase, des glucosides et des cardiotoniques
 Augmenter la sensibilité au Ca2+ (affinité Ca2+/troponine)  on utilise des calcium
sensibilisateurs

Pour ce cours, nous nous intéresserons essentiellement aux deux stratégies impliquant le Ca2+. Ce
dernier entre dans les cardiomyocytes via les canaux calciques voltage-dépendants, en petite quantité. Ceci
provoque une libération de Ca2+ par le réticulum endoplasmique, d’où la création d’un pool calcique à
l’origine de la contraction musculaire. Les ions Ca2+sont ensuite recaptés par le réticulum, ou alors ils
ressortent par un échangeur Na+/Ca2+.
De plus, les récepteurs β1 activent l’adénylcyclase, qui transforme l’ATP en AMP C. C’est ce dernier qui
est à l’origine de la hausse de la concentration intracellulaire de Ca 2+ ; il est ensuite dégradé par la
phosphodiestérase, qui donne une substance inactive.

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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Les inotropes positifs sont classés en quatre grands groupes :


 les glucosides cardiotoniques, qui inhibent la pompe Na+/K + ATPase. Le gradient de Na+
s’en trouve ainsi modifié, et l’activité des échangeurs Na+/Ca2+ est alors moindre : la
concentration en calcium intracellulaire est augmentée.
 les médicaments calcium-sensibilisateurs : ils haussent l’affinité de la troponine pour le Ca2+.
Ils ont de plus un effet inhibiteur de la phosphodiestérase, d’où une augmentation de
la concentration intracellulaire en AMP C. Le réticulum endoplasmique relargue plus
de Ca2+, d’où une augmentation de sa concentration. Toutefois, cet effet est moindre au
niveau cardiaque : la phosphodiestérase est bien plus présente dans les vaisseaux, et les
médicaments calcium-sensibilisateur ont ainsi un effet vasodilatateur.
 les agonistes β-adrénergiques, qui renforcent les effets orthosympathiques. Il s’agit de
médicaments utilisés en urgence (adrénaline pour un arrêt cardiaque par
exemple), mais pas pour les insuffisances cardiaques, à cause de leur effet chronotrope + qui
n’est ici pas désiré (les sujets insuffisants cardiaques sont déjà en tachycardie, il ne faut pas
l’augmenter davantage).
 les inhibiteurs de la phosphodiestérase cardiaque, dont l’effet est identique à celui des
médicaments calcium-sensibilisateurs.

Quoi qu’il en soit, l’effet inotrope positif fait toujours intervenir le calcium : en élevant sa
concentration (agonistes β-adrénergiques, glucosides cardiotoniques ou inhibiteurs de la
phosphodiestérase par l’AMPc) ou en augmentant la sensibilité de la cellule (médicaments calcium-
sensibilisateurs).
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Les inotropes positifs

II. Hétérosides cardiotoniques (digitaliques) – la digoxine


A. Les molécules
Les hétérosides cardiotoniques sont également appelés glycosides digitaliques, glycosides
cardiaques, ou encore digitaliques. Ils présentent une partie osidique et un aglycone (= noyau
stéroïdien). Ils renforcent les contractions cardiaques.

En Egypte ancienne, tout comme en Grèce, les bulbes de Scille étaient réputés pour leurs vertus
cardiotoniques (scullein en grec : nuire ; il s’agissait d’un poison violent).
En 1785, le botaniste anglais Withering utilisait ces molécules pour le traitement de
l’hydropisie, c’est-à-dire la rétention hydrosodée entrainant un œdème pulmonaire. Plus tard, en 1869,
Nativelle réussissait l’isolement et la préparation de digitaline, cristallisée à partir de la fleur digitale.

Digitalis purpurea Scilla autumnalis Digitalis lanata

Différentes molécules de cette famille sont utilisées :


 l’ouabaïne : elle est très soluble, du fait de la présence de 5 groupements OH ; elle est
injectable en IV, mais elle n’est jamais utilisée en clinique. Toutefois, tous les
protocoles expérimentaux faisant intervenir un digitalique emploieront cette
molécule.
 la digitoxine (ou digitaline) : elle contient un seul groupement OH, sa solubilité est
donc réduite. Elle n’est pas utilisée chez le Chien.
 la digoxine : elle est constituée de deux groupements OH, elle peut être administrée per
os ou en IV (même si non utilisée, car dangereuse : bilan  NE PAS LES UTILISER EN IV. Elle
a fait l’objet de nombreuses études, elle existe sous plusieurs formes galéniques :

Pour info :
o Digoxine Nativelle® 0,25 mg (comprimé sécable)
o Hémigoxine Nativelle® 0,125 mg (comprimé)
o Digoxine Nativelle® Adulte 0,5 mg/2 mL (injectable IV-6 ampoules de 2 mL)

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Les inotropes positifs

B. Effets cardiaques
1. La règle des 3 R

Les effets cardiaques de tous les hétérosides cardiotoniques suivent la règle des 3 R :

Renforcement
Ralentissement
Régularisation.

Le renforcement traduit un effet inotrope +, d’où une meilleure force et une meilleure
vitesse de contraction, via une hausse du Ca2+ intracellulaire (pompe Na/K ATPase inhibée).
Toutefois, cet inotropisme est réduit en cas d’insuffisance cardiaque (contrairement au pimobendane, cf.
suite du cours).

Le ralentissement correspond à un effet chronotrope – : lors d’insuffisance


cardiaque, une tachycardie compensatoire s’installe mais finit par être délétère car elle
diminue le VES. On cherche donc à ralentir le cœur pour augmenter son temps de
remplissage. C’est une hausse du tonus parasympathique qui provoque cet effet.

Enfin, la régularisation fait intervenir un effet dromotrope – : la conduction électrique au


niveau du nœud atrio-ventriculaire est réduite, et la transmission de arythmies
supraventriculaires s’en trouve réduite.

Remarque :
Intérêt de l’effet dromotrope : lors d’IC, il existe de nombreuses fibrillations atriales. Or on ne veut pas que
la fréquence atriale entraine la même fréquence au niveau des ventricules. On cherche donc à protéger les
ventricules de cette fréquence néfaste en augmentant le « pouvoir » du filtre, à savoir le nœud atrio-
ventriculaire.

La digoxine est ainsi essentiellement utilisée pour les insuffisances cardiaques avec
arythmies supraventriculaires.

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Les inotropes positifs

Illustration de la règle des 3 R

2. Effet inotrope positif (renforcement)

Débit cardiaque
(DC)

Zone de bas
débit
cardiaque
Pression ventriculaire
gauche télédiastolique
(PVGtd)
Zone avec signes
congestifs

Effet des hétérosides cardiotoniques sur la courbe de Frank-Starling


( NB : télédiastolique = fin de diastole)

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Les inotropes positifs

Explication du schéma précédent :

Le point vert (= le plus à gauche) représente le cœur normal. Si on se trouve face à une
insuffisance cardiaque soudaine, le débit cardiaque diminue (1). Des mécanismes compensatoires
neuro-hormonaux se mettent en place, d’où une augmentation de la pression télédiastolique (2),
c’est-à-dire une augmentation de la précharge. D’après la loi de Frank-Starling, cela correspond
à un volume d’éjection systolique augmenté, d’où un débit cardiaque plus important (point
rouge = le plus à droite).
A terme, l’augmentation de la précharge est à l’origine d’une congestion du coeur, qui ne
peut plus évacuer tout le sang dans ses ventricules. Il s’agit alors d’une insuffisance
cardiaque congestive. Pour la contrer, des hétérosides cardiotoniques sont administrés pour
améliorer la contractilité cardiaque sans augmentation de la précharge. L’effet inotrope + est ainsi
à l’origine d’une hausse du débit cardiaque (3). Puis, par l’intermédiaire de mécanismes
compensatoires, la précharge vient à diminuer (4), ce qui permet de sortir de la zone
congestive.

Illustration sur la courbe P=f(V) du traitement avec des hétérosides cardiotoniques

Il subsiste toutefois plusieurs questions à propos du bénéfice de l’utilisation des


hétérosides cardiotoniques. Tout d’abord, il faut se demander si l’action inotrope + est
accompagnée par une augmentation de la consommation en dioxygène. En effet, ça ne sert à rien
de donner des médicaments qui vont finalement épuiser le cœur !

En 2007, Tomohiro et al. ont réalisé une étude sur 9 chiens, sur lesquels on a créé une
insuffisance mitrale. L’administration d’ouabaïne est à l’origine d’un ralentissement du cœur (effet
chronotrope –), d’où une baisse de la consommation de dioxygène. L’allongement de la diastole est à
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Les inotropes positifs

l’origine d’une augmentation de la perfusion coronaire et ainsi d’une augmentation de l’apport en O 2.


En parallèle, l’inotropisme positif provoque une augmentation de la consommation en O 2.
Toutefois, si on ajoute du pimobendane (inotrope +/inodilatateur), il n’y pas de consommation
d’O 2 (cf. suite du cours)

 Tout ce blabla pour dire que malgré les études, on ne sait pas trop quel est l’effet réel sur la
consommation de dioxygène.

En ce qui concerne la cardiomyopathie dilatée (CMD), l’effet des hétérosides cardiotoniques est
évident, mais la question se pose pour la maladie valvulaire dégénérative (MVD). Autrement dit, il
s’agit de se demander si l’action inotrope peut augmenter la régurgitation mitrale, dans le cadre
d’insuffisances mitrales.
Lorsqu’on injecte en IV de l’ouabaïne, le temps de contraction isovolumique est diminué,
car la vitesse de montée en pression (= force de contraction) est plus grande. Le temps de régurgitation
mitrale est ainsi diminué, d’où une diminution de la fraction de régurgitation. Toutefois, la force de
contraction élevée augmente la pression exercée par le sang sur les valves mitrales, ce qui devrait
augmenter la fraction de régurgitation par la même occasion.

Au final, la régurgitation augmente, diminue ou ne change pas … Il subsiste beaucoup de


questions, et peu de certitudes.

NB : l’échocardiographie permet de voir si la contractilité est diminuée et ainsi de choisir la


digoxine ou le pimobendane

3. Effet chronotrope négatif (ralentissement)

Les hétérosides cardiotoniques comme la digoxine augmentent le tonus vagal (= tonus


parasympathique), d’où le ralentissement du rythme cardiaque (effet chronotrope –), et ils diminuent
le tonus orthosympathique.

Dans les cas d’insuffisance cardiaque, le premier signe clinique est une tachycardie, due à un
mécanisme réflexe provoqué par une diminution du volume d’éjection systolique, d’où une baisse de la
pression artérielle et une mise en place du baroréflexe (tachycardie compensatoire).

L’intérêt de l’effet chronotrope – de ces molécules est donc de lutter contre la


tachycardie, et d’augmenter le temps de remplissage.

La baisse de la tachycardie liée à la digoxine est ainsi la conséquence de trois effets :

 un effet direct de stimulation du nerf vague ;


 un effet direct d’inhibition du tonus orthosympathique ;
 un effet indirect, conséquence de la restauratio n de la pression artérielle via
l’action inotrope +, d’où une diminution de la stimulation du tonus orthosympathique.

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4. Effet dromotrope négatif (régularisation)

Les hétérosides cardiotoniques ralentissent la conduction électrique au niveau du nœud atrio-


ventriculaire (effet dromotrope –), ce qui renforce le rôle de filtre de ce nœud : les arythmies
supraventriculaires sont donc moins transmises. La fréquence de contraction des ventricules s’en
trouve abaissée.
S’il y a dilatation des oreillettes, des courants sanguins peuvent « remonter » dans les
oreillettes, il s’agit de fibrillations atriales : c’est la principale indication de la digoxine en tant
qu’anti-arythmique, pour les troubles du rythme supraventriculaire (= fibrillations atriales avec rythme
ventriculaire rapide).

FC = 270 bpm
Electroca rd io gra m m e d’un
sujet attein t de fibrilla tion s
atriale s

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Les inotropes positifs

L’ECG précédent correspond à celui d’un Doberman, dont la fréquence cardiaque habituelle
est de 80 à 100 bpm. Elle est ici de 270 bpm, le sujet est donc en tachycardie. De plus, les intervalles
R-R sont irréguliers, sans lien avec l’arythmie respiratoire, et les ondes P sont démultipliées, ce qui résulte
d’extrasystoles auriculaires, ou fibrillation atriale.
On voit ici que le ventricule a pratiquement la fréquence des oreillettes, car le nœud ne filtre
plus : on fait donc de la digoxine

C. Autres effets des hétérosides cardiotoniques


1. Effet vasculaire

Les hétérosides cardiotoniques sont à l’origine d’une vasodilatation des tissus : ceci permet
ainsi d’avoir une meilleure perfusion tissulaire, et notamment rénale.

2. Effets diurétiques

Ces molécules ont tout d’abord une action rénale directe : par inhibition de la pompe Na/K
ATPase, la réabsorption des ions Na+ devient impossible, tout comme la réabsorption d’eau.
De plus, elles ont une action rénale indirecte : la vasodilatation précédemment vue permet la
mise en jeu du système rénine-angiotensine II-aldostérone, d’où une diminution de la rétention
hydrosodée.

Les hétérosides cardiotoniques diminuent donc la volémie, par diurèse, d’où une résorption des
œdèmes causés par les insuffisances cardiaques.

Bilan : Les hétérosides cardiotoniques ont quatre effets principaux :

 Augmentation du volume d’éjection systolique par augmentation de la force


de contraction (effet inotrope +) et allongement de la diastole (effet
chronotrope –) : élévation de la pression artérielle, meilleure perfusion tissulaire.
 Diminution de la pression ventriculaire diastolique, par amélioration
de la contraction : vidange plus complète, précharge et postcharge diminuées.
 Amélioration du retour veineux, diminution de la rétention
hydrosodée : participation à la résorption des œdèmes.
 Ralentissement d e l a c o n d u ct i o n é l e ct r i qu e j u s qu ’ au n œ u d at r i o -
v e n t r i cu l ai r e , renforcement de son rôle de filtre (effet dromotrope –) : lutte
contre la fibrillation atriale.

D. Toxicité des hétérosides cardiotoniques


L’index thérapeutique de ces molécules est étroit, à cause de leur toxicité, d’où une utilisation
réduite. Il existe une latence de leurs effets, environ 7 jours après administration, même en IV. Cela
peut amener le propriétaire à administrer une dose supplémentaire à son animal … ce qui est très
dangereux.

Comme leur métabolisme aboutit à un cycle entéro-hépatique, les hétérosides cardiotoniques


s’accumulent dans l’organisme. L’élimination se fait ensuite par voie rénale ; or, l’insuffisance rénale
va souvent de mise avec une insuffisance cardiaque, d’où une éventuelle mauvaise élimination.

L’hypokaliémie et l’hypercalcémie sont également à l’origine d’une hausse de la toxicité des


hétérosides cardiotoniques. La posologie doit, de plus, être adaptée au poids de l’animal.
Au cours de la pesée, avant traitement, le poids correspond à celui d’un animal en surcharge
hydrique : il faut donc adapter la posologie au poids sec de l’animal, car lorsque le traitement
fonctionne, le sujet subit des pertes hydriques.

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Les inotropes positifs

En cas de surdosage, les symptômes sont les suivants :


 Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements dus à une irritation gastrique
 Effets cardiaques = effets exacerbés :
 chronotrope – : bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire (de temps en temps, plus de
dépolarisation partant du nœud sinusal : effet parasympathomimétique
trop fort)
 dromotrope – : bloc atrio-ventriculaire partiel (ou complet), visible par un allongement de
l’onde PR sur l’ECG (1er degré) jusqu’à une indépendance de l’onde P et du complexe
QRS (BAV de 3ème degré) ;
 bathmotrope + : extrasystoles ventriculaires (avec un pouls bigéminé), auriculaires ou
nodales, fibrillations auriculaires et ventriculaires.

E. Utilisation thérapeutique de la digoxine


Les digitaliques sont utilisés dans l’insuffisance cardiaque congestive chronique avec stase
veineuse (= œdèmes ) associée à des troubles du rythme supraventriculaire et tachycardie.
La digoxine peut être utilisée dans ce contexte, mais pas lors d’une insuffisance cardiaque
congestive seule, ou de troubles du rythme seuls (c’est le pimobendane qui est alors plus adapté).
Contre-indications :
 Bloc atrio-ventriculaire (2ème ou 3ème degré) ;
 Bradycardie ;
 Extrasystoles ventriculaires fréquentes ;
 Tachycardie et fibrillation ventriculaires ;
 Dysfonctionnement diastolique (défaut de relaxation ou de compliance.

1. Chez l’Homme

Indications principales :
 Insuffisance cardiaque aigüe (administration en IV) ;
 Fibrillation auriculaire (intérêt limité aux patients avec une insuffisance cardiaque associée)
 Flutter auriculaire (hyperexcitabilité des oreillettes, les ventricules ne parviennent plus
à suivre le rythme) ;
 Tachycardie paroxystique supraventriculaire.

Indication secondaire : Insuffisance cardiaque congestive, la digoxine améliorant la qualité de vie sans
la rallonger.

2. Chez le Chien

Avant la mise sur le marché des inhibiteurs des enzymes de conversion de l’angiotensine (IECA)
et du pimobendane, la digoxine était utilisée pour le traitement des insuffisances cardiaques, que ce
soit les MVD (diurétiques + digoxine) ou les CMD (digoxine seule).

Ensuite, la digoxine a été associée aux IECA pour augmenter la durée de vie du sujet. Puis,
le pimobendane a démontré sa supériorité par rapport à ces molécules, en termes de durée tout
comme en termes de qualité de vie.

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Les inotropes positifs

Indication principale : Insuffisance cardiaque systolique symptomatique


s’accompagnant d’un rythme ventriculaire rapide sur fond de fibrillation
auriculaire

Son utilisation est devenue controversée dans le traitement des insuffisances cardiaques congestives
(réservée aux patients réfractaires aux IECA et aux diurétiques) et des insuffisances cardiaques aigües
avec œdème pulmonaire : l'administration en IV est possible, mais le délai d'action n'est pas satisfaisant
et il existe un danger de toxicité. On préférera donc le pimobendane per os ou la dobutamine en IV.

Au final, les indications sont donc limitées et les contre-indications sont nombreuses.

 Intérêt en urgence :
Dans le cadre d’un œdème aigu du poumon (= OAP), dû à une décompensation cardiaque
brutale, il faut augmenter la contractilité cardiaque (inotropisme positif) et faire baisser la volémie
(grâce à un diurétique). Dans ce cas, la digoxine peut être utilisée en IV (ampoules de 0,5 mg/2 mL),
pour son effet inotrope +, surtout si le sujet présente des troubles du rythme supraventriculaire.
Toutefois, à cause de sa toxicité et de son effet long, cette molécule
n’est pas utilisée en urgence.
Remarque : Il y a bien longtemps, l’œdème aigu du poumon était traité par une saignée.

3. Posologies chez le chien

Il est fortement déconseillé de donner des doses dites « d’attaque », ou bien même d’administrer la
digoxine en IV.

La dose initiale doit être calculée selon la surface corporelle : il faut 0,2 mg de
digoxine/m2, deux fois par jour. Ceci correspond, environ, à 10-15 µg/kg/j en deux prises. Il faut
veiller ici à utiliser le poids sec (= le poids obtenu en soustrayant les excédents d’eau et de graisse).

7 jours après le début du traitement, un dosage est réalisé, le « steady state », avant la prise
quotidienne de digoxine, afin de vérifier que la digoxinémie reste éloignée des doses toxiques (elle
doit être entre 2,5 et 6 mg/L)

Remarque : Les furosémides (= diurétiques) ainsi que les inhibiteurs calciques diminuent la clairance de la
digoxine : il faut alors baisser la posologie, en cas d’association.

Si la fréquence ventriculaire reste élevée malgré le traitement, et même si la digoxinémie reste


correcte, il ne faut pas augmenter la posologie. Il faut plutôt utiliser un autre médicament dromotrope –,
comme des inhibiteurs calciques (diltizem) ou des β-bloquants (inotrope –, donc à éviter pour les
insuffisants cardiaques).

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Les inotropes positifs

III. Inodilatateurs calcium-sensibilisateurs : le pimobendane


Le principal inodilatateur utilisé est le pimobendane, commercialisé sous la forme Vetmedin®
(Boerhinger Ingelheim).

Il s’agit d’une molécule découverte récemment, après la digoxine et les IECA. Les inodilatateurs,
sont, comme leur nom l’indique, des inotropes positifs et des vasodilatateurs.
[ Utiliser le pimobendane équivaut environ ainsi à utiliser l’association digoxine + IECA ]

Le pimobendane est un médicament Ca2+ sensibilisateur : il favorise les contractions (effet


inotrope +), sans augmenter la concentration intracellulaire en Ca 2+ mais en augmentant l’affinité
troponine-Ca2+. Il a également une légère action inhibitrice sur les phosphodiestérases, d’où la
hausse du taux d’AMP C dans les myocytes : c’est cet effet qui prédomine dans les vaisseaux (moins
pour les cardiomyocytes) et qui confère à cette molécule sa propriété vasodilatatrice.

A. Propriétés générales
Le pimobendane est :

 inotrope + : il améliore ainsi la fonction systolique d’éjection, en augmentant le débit cardiaque


et la pression artérielle systémique.

 lusitrope + : il améliore la fonction diastolique de remplissage, en augmentant la capacité


de relaxation du ventricule. Cet effet présente un intérêt majeur puisqu’à l’heure actuelle, on
découvre qu’un certain nombre d’insuffisances cardiaques sont dues à un défaut de relaxation du
ventricule.

 vasodilatateur, aussi bien au niveau artériel que veineux, d’où une diminution de la précharge
et de la postcharge. Lorsque la postcharge diminue, l’éjection est meilleure, avec augmentation du
débit cardiaque en parallèle. De plus, la vasodilatation au niveau pulmonaire diminue la pression
artérielle pulmonaire.

Ces trois effets concourent à la diminution de la pression artérielle pulmonaire, d’où


la réduction des œdèmes pulmonaires.

Pour info :
 Posologie : per os 0,15 à 0,25 mg/kg, 2 fois/j. Il ne faut pas dépasser 0,5 mg/kg/j pour
éviter les effets secondaires (vomissements, diarrhées, PUPD, troubles neurologiques ou
cardiaques : ruptures des cordages des valves, épaississement de la valve mitrale, …)

B. Effets cardiaques
1. Inotropisme positif

Le pimobendane améliore la fixation des ions Ca2+ sur la troponine, il possède donc un effet
calcium-sensibilisateur. Il inhibe faiblement les phosphodiestérases cardiaques, donc la concentration
en Ca2+ intracellulaire varie très peu. Il présente dès lors plusieurs avantages, par rapport aux
digitaliques :
 Comme il sensibilise la cellule au calcium, plutôt que d’en augmenter la concentration
intracellulaire, il n’y a pas de dépense d’énergie supplémentaire pour l’expulser de
la cellule.
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Les inotropes positifs

 La consommation en oxygène n’augmente pas, vu qu’il n’y a pas cette dépense


d’énergie.
 La relaxation du cœur n’est pas entravée puisque la concentration en Ca2+ ne
varie pas.
 Les effets arythmogènes du pimobendane sont réduits, par rapport à
d’autres inotropes comme les β-mimétiques ou la digoxine.

2. Lusitropisme positif

La lusitropie est une caractéristique intrinsèque de la relaxation myocardique : il s’agit de la


facilité de remplissage ventriculaire en diastole. Elle est appréciée par le temps de relaxation
isovolumique du ventricule gauche.

L’inhibition des phosphodiestérases fait augmenter la concentration en AMP C, ce qui active la


recapture du calcium dans le réticulum endoplasmique.

Modélisation du lusitropisme sur la courbe P=f(V)

Pendant la diastole, le pimobendane permet au cœur d’avoir un volume de


remplissage plus important, ainsi que des pressions moins fortes au niveau du myocarde.

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Les inotropes positifs

Effets du pimobendane sur le remplissage ventriculaire

Lorsque la relaxation cardiaque est altérée, le volume et la vitesse de remplissage ventriculaire


diminuent, surtout pendant la diastole dite « active ». Trois effets en découlent :
 une surcharge auriculaire ;
 une dilatation progressive de l’oreillette ;
 un risque de fibrillation auriculaire.

De plus, cette altération s’accompagne d’un dysfonctionnement diastolique : le volume


d’éjection systolique diminue, mais l’inotropisme est toutefois souvent conservé, dans un premier temps.

Par exemple, cette altération de la relaxation apparaît lors de la cardiomyopathie


hypertrophique (CMH) chez le Chat. L’inotropisme reste inchangé au cours de cette affection, mais le
septum ventriculaire est tellement hypertrophié que les valves ne peuvent fonctionnement correctement :
il y a « obstruction de la chambre de chasse ». Des ré- éjections mitrales, ou encore un remodelage
des artères coronaires, sont alors observés.

Aspe ct d’un cœu r atteint d’une cardiom y op ath ie hype rtr op hiq u e

Il s’agit de 66% des cardiomyopathies chez le Chat. Certaines races, comme le Maine
Coon, le Persan, le Chartreux ou encore le Sphynx sont prédisposées génétiquement à cette maladie.

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Les inotropes positifs

Parfois, il peut s’agir de la conséquence d’une hyperthyroïdie ou d’une hypertension artérielle


primitive, et il faut alors traiter ces affections avant tout.
Pour traiter cette pathologie, il faut une substance qui puisse améliorer la relaxation et le
remplissage du ventricule gauche, mais aussi qui diminue le gradient de pression dans ce ventricule. Le
pimobendane présente ainsi un intérêt par son effet lusitrope, mais son effet inotrope n’est pas
avantageux, puisqu’au cours d’une CMH, l’inotropisme est co nservé : le gradient de pression serait
alors rendu défavorable à l’éjection.

Il n’y a pas d’AMM chez le chat : le pimobendane n’est donc pas utilisé en première
intention ni en deuxième intention pour traiter une cardiomyopathie hypertrophique. Ce sont
plutôt les β-bloquants qui sont utilisés, pour leurs effets chronotrope –, dromotrope – et bathmotrope
–. Ils permettent d’économiser le cœur par augmentation de la relaxation cardiaque , diminuent
l’activation du système sympathique et du système rénine-angiotensine ainsi que les
tachyarythmies. De plus, ils diminuent les risques d’inflammation du cœur.

Des inhibiteurs calciques peuvent également être utilisés, pour la relaxation et le traitement
des troubles du rythme, mais ils sont inotropes – : il faut faire attention à la molécule choisie.

Le pimobendane est ainsi utilisé dans les insuffisances cardiaques où l’inotropisme et la


relaxation, qui concourt à un meilleur remplissage, sont recherchés.

C. Effets vasculaires
L’inhibition des phosphodiestérases, dans les cellules musculaires lisses vasculaires, induit une
augmentation de la concentration en NO, à l’origine d’une production accrue d’AMP C. L’effet est
alors une vasodilatation.

La vasodilatation systémique présente un intérêt dans les insuffisances cardiaques,


puisqu’elle diminue la postcharge (intérêt dans IC). C’est toutefois la vasodilatation pulmonaire
qui est la plus intéressante. Elle mène à une diminution de la pression atriale gauche, d’où une
diminution de la précharge.
Dans le cas d’une insuffisance cardiaque congestive, ou dans le cas d’une hypertension
pulmonaire primitive ou secondaire, cet effet vasodilatateur est particulièrement utile. Pour réduire
l’hypertension pulmonaire, une association avec le sildénafil (Viagra®) est possible.

La vasodilatation est également importante au niveau des coronaires, d’où une


augmentation des flux sanguins transmyocardiques, endo et épicardiques.

D. Autres effets

1. Modifications neuro-hormonales (indirect)

Les effets vasculaires du pimobendane sont à l’origine d’une diminution de l’activation neuro-
hormonale. La baisse de la pression artérielle (= restauration) induit ainsi :
 une réduction de l’activité du système rénine-angiotensine II-aldostérone ;
 une réduction de l’activité du système orthosympathique, donc une diminution du
taux de noradrénaline plasmatique ;
 une diminution de la synthèse d’endothéline 1, qui est vasoconstrictrice ;
 une diminution de la synthèse des facteurs ANP (atrial natriuretic peptide) et BNP
(brain natriuretic peptide), qui sont des vasodilatateurs synthétisés par les
cardiomyocytes.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Les barorécepteurs sont resensibilisés par la restauration de la pression artérielle.

2. Modulation des cytokines

Des études chez la Souris ont montré que le pimobendane module la production des
cytokines pro-inflammatoires (moins de cytokines produites), suite à l'apparition provoquée d'une
myocardite virale. Ces cytokines pro-inflammatoires ont, entre autres, un effet délétère quant à la
progression de l'insuffisance cardiaque et augmentent la mortalité.

E. Utilisation thérapeutique
L’utilisation d’inotropes positifs dans l’insuffisance cardiaque est controversée en médecine
humaine : en effet, le pimobendane n’est pas utilisé en humaine (qualité de vie certes augmentée mais
la durée de vie ne l’était pas : on a considéré qu’il n’y avait pas d’intérêt)

En effet, une étude chez l’Homme (EPOCH study group) datant de 2002 sur 306 patients a
montré que la qualité de vie est améliorée grâce aux effets positifs hémodynamiques, mais la
survie est quant à elle diminuée (avec le pimobendane comme avec les autres inotropes positifs).
Une diminution de la survie est intolérable chez l’Homme, malgré une amélioration de la qualité de
vie.
Dans le cas des inotropes autres que le pimobendane, la mortalité serait due à
l'augmentation de [Ca2+] qui provoquerait des arythmies et des morts subites. De plus, ils
augmentent la consommation d’O2, car il faut de l’énergie pour évacuer le calcium du
cardiomyocyte.

Chez le Chien, les études (PITCH study) ont montré que le pimobendane était meilleur que les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (cf. CM6) pour la qualité de vie et meilleur que le placebo
pour le pronostic (pas de diminution de l'espérance de vie). Ces études ont été menées sur des
chiens cardiopathes de stade III ou IV selon la classification NYHA.

Classifications NYHA et
ISACH C
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Dans le cas de la cardiomyopathie dilatée (CMD), deux études sur des dobermans et des
cockers ont montré que la survie des dobermans, mais pas des cockers, était augmentée avec le
pimobendane par rapport au placebo (Fuentes et al, JVIM 2002 et O’Grady et al, JVIM 2008). Le
pimobendane permet ainsi généralement une meilleure survie en cas de cardiomyopathie dilatée.

Pour la maladie valvulaire dégénérative, l’utilisation du pimobendane a soulevé une


polémique après un accident de rupture des cordages de valves cardiaques. De plus, des résultats
montrant l’aggravation de la régurgitation mitrale ont été publiés (Chetboul et al.
2007). Des récentes études ont toutefois démontré que le pimobendane est efficace dans le cas des
MVD.

Intérêt en urgence : Lorsqu’on a affaire à une insuffisance cardiaque aigüe qui


décompense, un effet inotrope positif est recherché : le pimobendane étant actif rapidement
(¾ h) et ayant une forte action inotrope positive lorsqu’il est administré par voie orale, il est
utile dans ce contexte. Il est toutefois contre-indiqué en cas de sténose pulmonaire et/ou
aortique, et il ne présente aucun intérêt si la contractilité est conservée.

Traitement des stades asymptomatiques de l’insuffisance cardiaque :


Avec un tel traitement, l’objectif serait de retarder la date d’apparition des symptômes, diminuer
la gravité de ces symptômes à leur apparition et de prolonger leur durée de vie globale.
De façon générale, les inotropes ne sont pas utilisés au stade asymptomatique,
notamment d’un point de vue financier : ces thérapies sont très coûteuses. Seuls des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IECA) sont utilisés en prévention.

IV. Autres inotropes positifs


Le rôle principal des inotropes positifs est de renforcer la contraction cardiaque, mais ils
présentent aussi un effet plus ou moins important sur :
 l’accélération du cœur (effet chronotrope) ;
 le relâchement des fibres musculaires lisses, qui entraine une vasodilatation, voire
une bronchodilatation : il s’agit d’analeptiques cardio-respiratoires

A. Sympathomimétiques : les agonistes β-adrénergiques


Les molécules concernées ici sont :
 l’adrénaline et la noradrénaline ;
 l’isoprénaline (non utilisée en médecine vétérinaire) ;
 la dobutamine ;
 la dopamine.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Mise à part leur propriété inotrope +, ces substances présentent d’autres propriétés. Ils sont
chronotropes +, et ce sont en ce sens des médicaments de la défaillance cardiaque, et non de
l’insuffisance cardiaque congestive. Ils sont donc utilisés en urgence, via une injection en IV.
Il s’agit essentiellement de catécholamines, ou amines sympathomimétiques, ayant des effets
cardiaques par leur fixation sur les récepteurs β1. Certaines catécholamines peuvent aussi se fixer sur
des récepteurs α, d’où des effets vasculaires. L’ensemble de ces effets permet une augmentation de la
pression artérielle :

 la résistance périphérique est augmentée grâce à l’occupation des récepteurs α


(vasoconstriction) ;
 le volume d’éjection systolique augmente, en conséquence de l’effet inotrope +
permis par la fixation aux récepteurs β1 ;
 la fréquence cardiaque augmente selon l’effet chronotrope +, également avec la
fixation aux récepteurs β1.

Les récepteurs dopaminergiques permettent une diminution des résistances systémiques,


d’où une vasodilatation rénale, entre autres.

Effets β
Effecteurs Effets α
β1 β2
Contraction Relaxation
Vaisseaux 0
(vasoconstriction) (vasodilatation)
Chronotrope +
Inotrope +
Cœur 0 Dromotrope + 0
Bathmotrope +
Relaxation
Bronches 0 0
(bronchodilatation)
Effecteurs et effets de la fixation des catécholamines sur les différents récepteurs

Molécule β α
Isoprénaline ++++ 0
Dobutamine +++ +
Dopamine +++ ++
Adrénaline +++ +++
Noradrénaline + +++
Phényléphrine 0 +++
Fixation préférentielle des catécholamines

En conséquence, lorsqu’on recherche un effet inotrope (β1), ce sont l’isoprénaline, la


dobutamine ou l’adrénaline qui sont utilisés. En revanche, si c’est la restauration de la pression
artérielle qui est recherchée, par une vasoconstriction, noradrénaline et adrénaline sont utilisées.

Remarque : Il ne faut pas retenir l’isoprénaline et la phényléphrine, qui sont des molécules peu utilisées, ou
pas disponibles en France.

Il faut faire attention à l’action bathmotrope + des catécholamines, qui peut être à l’origine
d’extrasystoles et d’arythmies.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

1. Catécholamines : adrénaline (α, β) et noradrénaline (β)

Les catécholamines sont des molécules de l’urgence . Elles agissent aussi bien sur les
récepteurs α que sur les récepteurs β. La liaison aux récepteurs α provoque une
vasoconstriction, celle aux récepteurs β un effet inotrope +, accompagnés d’effets
chronotrope + et bathmotrope +.

L’adrénaline est utilisée au cours d’arrêts cardiaques, ou de chocs cardiogéniques, bien qu’ayant
des effets vasoconstricteurs : en effet, la vasoconstriction induit une moins bonne perfusion des tissus et
organes mais elle est vite compensée par l’augmentation du débit cardiaque. Elle est administrable
selon plusieurs voies :
 en IV (0,01-0,02 mg/kg), sans oublier de pratiquer un massage cardiaque pour que le
médicament parvienne jusqu’au cœur (en effet, durant l’arrêt cardiaque, plus de
circulation du sang : il faut relancer tout ça !) ;
 en intratrachéale (dose 2,5 à 10 fois plus élevée), diluée dans du sérum physiologique, à
l’aide d’une sonde trachéale ;
 en intracardiaque (peu utilisé : très traumatisant pour le cœur).

L’adrénaline ne peut toutefois pas être utilisée en tant que thérapie chronique, en raison de
son effet bathmotrope + qui la rend arythmogène. Son effet est de plus très court, et les récepteurs
β se désensibilisent (phénomène de tachyphylaxie = désensibilisation des récepteurs β à l’origine
d’une diminution de l’effet de l’Ad), à garder dans un coin de notre tête), par mise en jeu du
système sympathique : le récepteur et le système enzymatique se découplent, les récepteurs β
s’internalisent et leur nombre diminue donc. Toutefois, cet effet est limité puisqu’avec 40 à 50% de
récepteurs, la contractilité myocardique maximale peut être obtenue. Il y a enfin un effet
vasoconstricteur (récepteurs α) d’où une diminution de la perfusion des organes, notamment le rein.

Remarque : Il n’y a PAS de récepteurs α au niveau des coronaires : le cœur restera donc correctement
perfusé

La noradrénaline est disponible en médecine vétérinaire depuis 2009 seulement. Elle est
utilisée pour les problèmes vasculaires, comme les chocs (anaphylactiques ou vasoplégie), avec
une pression artérielle basse même si le remplissage vasculaire est normal.

Remarque : L’adrénaline pourrait aussi être utilisée, mais des effets secondaires importants seraient
observés : extrasystoles ventriculaires, fibrillation, …

Lorsque les vaisseaux deviennent réfractaires aux catécholamines (exemple d’une libération
massive de NO, pendant un choc septique), l’ADH (= vasopressine) en IV (40 UI) peut les remplacer,
en induisant une vasoconstriction via sa fixation sur ses récepteurs RV1. La vasopressine n’est
toutefois pas utilisable en médecine vétérinaire … De petites doses de dexaméthazone
(corticoïdes) en IV (0,1 mg/kg) peuvent resensibiliser les vaisseaux aux catécholamines.

Remarque : Chez un cardiopathe qui décompense, on utilise de la dobutamine et non pas de


l’adrénaline, ni de la noradrénaline car elles ont un effet vasoconstricteur néfaste pour la réduction
d’un éventuel œdème aigu pulmonaire.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

2. Isoprénaline – Isuprel® (β1 + β2)

Son inotropisme positif (rôle des récepteurs β1) la rend utile dans les chocs cardiogéniques
avec bradycardie ou asystolie. Elle a toutefois un effet arythmogène, majoré avec la mauvaise
perfusion myocardique. L’effet β1 est un stimulant cardiaque, l’effet β2 agit au niveau des
vaisseaux, notamment au niveau du territoire pulmonaire (vasodilatation) et est également
bronchodilatateur.

L’isoprénaline présente donc un intérêt particulier dans le cas d’embolies pulmonaires.


Toutefois, les animaux en font peu, et le pouvoir inotrope de cette molécule est identique à celui de
la dobutamine … Celle-ci lui est donc préférée.

3. Dobutamine – Dobutrex® (β1 + β2)

Par sa fixation sur les récepteurs β1, la dobutamine a un fort effet inotrope +, mais aussi
des effets chronotrope +, dromotrope + et bathmotrope +, qui sont moins importants que ceux de
l’isoprénaline (consommation d’oxygène moins augmentée). La vasodilatation, due à la fixation sur
les récepteurs β2, apparaît selon la dose, qui doit être moyenne à forte.

La dobutamine est meilleure que l’isoprénaline dans le cas de la décompensation


cardiaque aigüe, pour améliorer le débit cardiaque et la perfusion tissulaire. Par contre, elle est
peu efficace pour le traitement des asystolies (= arrêt cardiaque), contrairement à
l’isoprénaline. Dès lors, dans les insuffisances cardiaques aigües, la dobutamine n’est pas à
privilégier (il faut d’abord relancer le cœur, avec de l’adrénaline).

La dobutamine est toutefois beaucoup plus délicate d’utilisation , car il faut la diluer dans
de grands volumes. Elle est utilisée en perfusion continue (2 à 10 µg/kg/min), en utilisant une solution
obtenue en diluant 250 mg de poudre dans une solution isotonique, pour avoir un flacon 250
mg/20 mL. Il s’agit d’une administration qui peut être compliquée pour les petits chiens, car il faut
100 µg/mn pour un chien de 10 kg par exemple.
Il s’agit d’une molécule réservée à l’usage hospitalier, mais elle est dans la liste
positive des médicaments accessibles aux vétérinaires.

Rappel :
 lors d’un arrêt cardiaque : Adrénaline
 animal cardiopathe qui décompense : Dobutamine

4. Dopamine

Selon la posologie, la dopamine se fixe sur des récepteurs dopaminergiques, des récepteurs α
ou des récepteurs β1, d’où des effets différents :
 1 à 3 µg/kg/mn : récepteurs dopaminergiques (« dose rénale » : vasodilatation) ;
 3 à 10 µg/kg/mn : récepteurs β1 adrénergiques : action cardiaque
 10 µg/kg/mn : récepteurs α adrénergiques : action vasculaire (vasoconstriction).

La dopamine est également le médiateur des centres du vomissement. Ainsi, en plus de ses
variations d’effets selon la concentration, cette caractéristique fait qu’il s’agit d’une molécule
presque plus utilisée de nos jours, mis à part parfois pour ses effets de vasodilatation rénale
permettant de « relancer » le rein (à faible dose).
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

B. Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Le pimobendane, vu auparavant (inodilatateur), entre dans cette catégorie, de même que
les dérivés xanthiques et la bipyridine. Leur action est essentiellement vasculaire et faiblement
cardiaque.

1. Dérivés xanthiques

Parmi cette famille de molécules, on retrouve la caféine, la théophylline ou encore


l’aminophylline. Elles sont inotropes + et chronotropes +, mais aussi vasodilatatrices et elles ont
une faible activité d’inhibition de la phosphodiestérase.

De plus, des effets psychostimulants (café), diurétiques (thé) ou encore analeptiques


respiratoires sont spécifiques de ces molécules.

Les molécules disponibles en pharmacologie vétérinaire sont ainsi :


 Acéfylline d’heptaminol (Vétécardiol®) : analeptique cardio-respiratoire,
c’est un stimulant respiratoire qui « donne un coup de fouet » mais qui ne traite
pas réellement l’insuffisance cardiaque qui peut être associée.
 Propentofylline (Karsivan®) : amélioration des troubles comportementaux du
chien âgé, c’est un stimulant cérébral.
 Aminophylline : augmentation de la contractilité et de la fréquence
cardiaques + vasodilatation. En France, elle n’est pas utilisée en per os, mais
en injectable à 250 mg/10 mL (aux Etats-Unis, les deux formes existent).

2. Bipyridine

La molécule ici utilisée est la milrinone (Corotrope®), elle est réservée à l’usage
hospitalier et n’est pas disponible pour la médecine vétérinaire en France. Elle est indiquée en
cas d’insuffisance cardiaque aiguë, avec un sujet qui décompense et avec œdème
pulmonaire.

Elle augmente la contractilité, la fréquence cardiaque et est vasodilatatrice. Même si le


sujet est sous β-bloquants, la milrinone agit, contrairement à la dobutamine (qui a un effet β1
majeur). Elle est administrée à la posologie de 0,1 à 0,3 mg/kg (1-10 µg/kg/mn) en IV.

C. Inotropes mineurs
Les médicaments cités ci-après sont faiblement analeptiques, et ils n’ont pas véritablement
d’indication particulière :
 l’inosine (Tonarsyl®) ;
 l’heptaminol (Cardiomax®) ;
 la diprophylline + heptaminol (Frécardyl®) ;
 l’étiléfrine (Effortil®).

Ces molécules sont peu intéressantes pour les insuffisants cardiaques ou en cas d’arrêt
cardiaque. Ils servent plutôt pour « donner un coup de fouet », mais leur intérêt reste tout à fait
limité.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Conclusion :
Lorsqu’il y a un cas d’insuffisance cardiaque congestive qui décompense (c’est une urgence
!!), un œdème du poumon apparaît. Il faut alors utiliser du pimobendane, en per os sous la
langue, ou de la dobutamine en IV. Néanmoins, l’administration de l’inotrope seul ne suffit pas.

Il faut donc au total :


 améliorer l’oxygénation : oxygénothérapie, traitement de la
surcharge hydrique pulmonaire avec des diurétiques et des vasodilatateurs
pulmonaires ;
 augmenter l’inotropisme : c’est le rôle des inotropes que sont le
pimobendane ou la dobutamine.
 traiter les troubles du rythme associés, avec un anti-arythmique
(par exemple, pour une fibrillation atriale majeure, un traitement à base de
digoxine serait possible).

Dans les cas de défaillance cardio-circulatoire aigüe, il faut favoriser l’adrénaline si


l’origine est cardiaque, ou la noradrénaline si l’origine est circulatoire.

Pour les insuffisances cardiaques congestives aigües, il s’agit bien de la dobutamine en


IV ou du pimobendane en per os qu’il faut utiliser, la milrinone serait aussi très intéressante mais
malheureusement, elle est non disponible …

Parce que répéter c’est apprendre ^^

A utiliser :
 Lors de défaillance cardio-circulatoire aigüe : Adrénaline (cardio) ou Noradrénaline (circulatoire)
 Lors d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) aigüe : Dobutamine en IV
Pimobendane en per os
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs

Un grand merci à Agathe ! 


CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

Modificateurs des vaisseaux

I. Systèmes vasomoteurs ................................................................................................................................................................... 2


A. Physiologie des systèmes vasomoteurs .................................................................................................................................... 2
1. Système vasoconstricteur ...................................................................................................................................................... 2
2. Système vasodilatateur................................................................................................................................................................ 3
B. Sites d’action des modificateurs des vaisseaux....................................................................................................................... 4
1. Molécules vasoconstrictrices...................................................................................................................................................... 4
2. Molécules vasodilatatrices.......................................................................................................................................................... 4
II. Indications générales des vasoconstricteurs ............................................................................................................................. 5
A. Effets des vasoconstricteurs ....................................................................................................................................................... 5
B. Principaux vasoconstricteurs ...................................................................................................................................................... 6
1. α -mimétiques ............................................................................................................................................................................... 6
2. Angiotensine II ............................................................................................................................................................................. 6
3. Vasopressine = ADH ................................................................................................................................................................... 6
III. Indications générales des vasodilatateurs ................................................................................................................................. 7
A. Effets des vasodilatateurs............................................................................................................................................................ 7
1. Effets locau x des vasodilatateurs............................................................................................................................................... 7
2. Effets généraux des vasodilatateurs .......................................................................................................................................... 7
B. Principau x vasodilatateurs à effets locaux ............................................................................................................................... 8
1. Vasodilatateurs coronariens........................................................................................................................................................ 8
2. Vasodilatateurs cérébrau x........................................................................................................................................................... 9
3. Vasodilatateurs pulmonaires .................................................................................................................................................... 10
4. Vasodilatateurs rénaux .............................................................................................................................................................. 11
C. Principau x vasodilatateurs à effets généraux ........................................................................................................................ 11
1. Anti-hypertenseurs ..................................................................................................................................................................... 11
2. Thérapeutique de l’insuffisance cardiaque ........................................................................................................................... 1

Comme habituellement, toutes les posologies ne sont pas à apprendre !


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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

On appelle modificateurs des vaisseaux toutes les molécules à effet vasoconstricteur ou


vasodilatateur. Le but de ce cours est de présenter ces molécules et de déterminer les cas où leur
utilisation est indiquée. Il s'agit d'une voie thérapeutique assez complexe mais en plein
développement.

I. Systèmes vasomoteurs

A. Physiologie des systèmes vasomoteurs

Organisation des systèmes vasomodérateurs

1. Système vasoconstricteur

Le système vasoconstricteur est sous contrôle sympathique majoritairement. Il dépend du


centre vasoconstricteur bulbaire : ce centre fonctionne en permanence et est à l’origine d’un tonus
vasoconstricteur. Le médiateur impliqué dans ce centre bulbaire est l’imidazoline.

Des fibres nerveuses partent du centre vasoconstricteur bulbaire jusqu’à un premier relais au
niveau d'un centre médullaire. Les fibres empruntent alors deux directions :
 Des fibres rejoignent un relais ganglionnaire paravertébral sympathique, dont des
fibres atteignent les vaisseaux effecteurs. Le médiateur est la noradrénaline (= NAdr) : elle se fixe sur
les récepteurs α-adrénergiques, induisant une vasoconstriction (à fortes concentrations) ;
 D’autres fibres rejoignent un relais médullaire, dont les fibres atteignent les
glandes surrénales (via le nerf splanchnique). Le médiateur est l’acétylcholine (= Ach) : elle stimule la
libération de catécholamines, comme l’adrénaline (= Adr) essentiellement, par les médullo- surrénales.

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

En plus de ce contingent sympathique, le système vasoconstricteur est également sous contrôle


humoral via la vasopressine (= ADH), qui se fixe sur les récepteurs V1, et via le système rénine-
angiotensine, dont l’angiotensine II (= AT II) est le messager vasoconstricteur.

- Angiotensine II
VC - ADH
- α-mimétiques

2. Système vasodilatateur

Le système vasodilatateur utilise deux médiateurs : l’adrénaline et l’acétylcholine.

L’adrénaline libérée par les surrénales ne se fixe pas seulement sur les récepteurs α-
adrénergiques : elle stimule également des récepteurs β2-adrénergiques. Selon la dose
administrée, les effets de l’un ou l’autre des récepteurs prévalent : à faible dose (situation
physiologique), l'adrénaline se fixe préférentiellement sur les récepteurs β2, provoquant une
vasodilatation ; à forte dose (utilisée en réanimation), les effets α, vasoconstricteurs, prédominent.

L’acétylcholine provoque une vasodilatation en se fixant sur des récepteurs


cholinergiques. Elle est libérée par les fibres nerveuses du système parasympathique en provenance
du centre bulbaire (= système parasympathique crânial, centre de la région de la face, des glandes
salivaires) ou médullaire (= centra parasympathique pelvien, centre lombo-sacré qui commande la
vasodilatation de la sphère génitale).

- Adrénaline
VD - Acétylcholine

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

B. Sites d’action des modificateurs des vaisseaux

Sites d’action des substances vasomotrice s

1. Molécules vasoconstrictrices

Les molécules vasoconstrictrices seraient les α-mimétiques, l’ADH, l’angiotensine II.


Seulement, l’effet de ces molécules présente des limites :
 L'angiotensine II a une demi-vie trop courte pour pouvoir être utilisée en thérapeutique
 La vasopressine serait utile dans le cas d'organisme en choc réfractaire aux
cathécholamines, mais elle n'est pas disponible en médecine vétérinaire ;
 Les β-bloquants ont peu d’effets vasculaires car la suppression de la
vasodilatation ne conduit pas à une vasoconstriction. En revanche, ils comptent parmi les
antihypertenseurs les plus utilisés chez l’Homme : ils diminuent la fréquence cardiaque, et donc la
pression artérielle, et ils augmentent le remplissage cardiaque.

Le choix est donc vite restreint en termes de substances vasoconstrictrices disponibles en


médecine vétérinaire.

2. Molécules vasodilatatrices

Les molécules vasodilatatrices sont beaucoup plus nombreuses et forment deux groupes :
celles qui activent le système vasodilatateur et celles qui inhibent le système vasoconstricteur.

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

Parmi les molécules activant le système vasodilatateur, on trouve :


 Les β-mimétiques : ils activent les récepteurs β2-adrénergiques, à rôle vasodilatateur, si
l’adrénaline se trouve à faible dose. Toutefois, les β2-mimétiques, comme le salbutamol,
sont surtout utilisés pour leurs effets bronchodilatateurs (antiasthmatiques, lutte contre le
bronchospasme) => utilisés pour l’asthme. Ils ne sont pas utilisés pour leur effet
vasodilatateur.
 Les inhibiteurs calciques (= ICa) : ils agissent directement sur les cellules musculaires
lisses de la paroi des vaisseaux en inhibant leur contraction
 Les dérivés nitrés : ils libèrent du NO à action vasodilatatrice via la formation d’GMPc
 Les parasympathomimétiques, mais ceux-ci provoquent des effets secondaires tels que
bradycardie, bronchoconstriction, diarrhées, vomissements... et ne sont donc pas utilisés
 La dihydralazine, la papavérine ou la caféine, à actions diverses sur les fibres musculaires
lisses.
 β-bloquants : ont peu d’effets vasculaires mais peuvent être utilisés dans une IC chronique car
ils provoquent une relaxation.

Remarque : Les β-mimétiques comme l’isoprénaline ou la dobutamine (β1 et β2) permettent une
vasodilatation par stimulation des récepteurs β2, mais ne sont en général pas utilisés pour cet effet : leur
usage principal exploite leur effet cardiaque inotrope positif par stimulation des récepteurs β1, renforçant
les contractions. Leur action sur les vaisseaux est toutefois intéressante, car elle améliore la perfusion
tissulaire : en cas d’insuffisance cardiaque aiguë, la vasodilatation pulmonaire induite par la dobutamine
permet de diminuer l’œdème aigu pulmonaire (= OAP).

Parmi les molécules inhibant le système vasoconstricteur, on trouve :


 Les α-bloquants : ils empêchent la fixation de l’adrénaline sur les récepteurs α 1, et
inhibent donc son rôle vasoconstricteur ;
 Les anesthésiques généraux : ils inhibent le centre bulbaire vasoconstricteur ;
 Les sympatholytiques centraux : ils agissent sur le centre bulbaire vasoconstricteur, soit par
leur action anti-récepteur à l’imidazoline, soit par leur action α 2-agoniste centrale, qui réduit
le tonus sympathique ;
 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (= IECA) : ils inhibent le
système rénine-angiotensine et empêchent la formation d’angiotensine II. Ce sont les hyper-
tenseurs les plus utilisés ;
 Les anti-récepteurs à l’angiotensine II (= Anti-R AT II): ils diminuent l’effet de
l’angiotensine II sur ses récepteurs vasculaires.

II. Indications générales des vasoconstricteurs

A. Effets des vasoconstricteurs

L’intérêt des vasoconstricteurs est d’augmenter la pression artérielle par


augmentation de la résistance périphérique du fait de la diminution du calibre
des vaisseaux.  (rappel : PA = DC x RP)

Ils présentent deux types d’effet:


 Des effets locaux: pour lesquels ils sont utilisés en temps qu’hémostatiques
locaux, décongestionnant des muqueuses (rhumes), antimigraineux ou encore veinotoniques ;

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

 Des effets systémiques: par lesquels ils permettent de lutter contre l’hypotension
aiguë (choc avec vasoplégie ou collapsus cardiovasculaire).

B. Principaux vasoconstricteurs

1. α -mimétiques
a. Effets généraux  noradrénaline ++

En cas d’hypotension, on choisit une injection par voie intraveineuse.

L’adrénaline est administrée à raison de 0,01-0,02 mg/kg.


La noradrénaline lui est préférée ; on l’injecte à raison de 0,2 à 2 µg/kg.
La dopamine n’est pas utilisée pour ses effets α (observés lors de perfusion supérieure à 10
µg/kg/min).
La phényléphrine, utilisée aux États-Unis à raison de 1-5 µg/kg/min, n’est pas
disponible sous forme injectable en France.
b. Effets locaux

 Effet hémostatique local:


L’adrénaline peut être utilisée avec des anesthésiques locaux, tels que la xylocaïne (on parle
de xylocaïne adrénilée) : la xylocaine dilate le vaisseau donc on saigne beaucoup plus.
L’utilisation d’adrénaline prévient cette vasodilatation (par vasoconstriction) et empêche la
xylocaïne de diffuser dans les vaisseaux donc l’anesthésique reste plus longtemps sur le site. La
vasoconstriction due à l’adrénaline permet aussi de limiter l’hémorragie

La phényléphrine et l’éphédrine sont disponibles en collyres (effet mydriatique) et en


préparations ORL (rôle décongestionnant pour les muqueuses, en cas de rhume).
En effet ce sont des vasoconstricteurs.
Remarque : Il faut néanmoins faire attention au risque de passage systémique qui provoquerait une
hypertension.

La dihydroergotamine (α-mimétique dérivé de l’ergot de seigle) est utilisée comme


antimigraineux.

2. Angiotensine II

L’angiotensine II pourrait être utilisée en cas d’hypertension brève, mais sa demi-vie très
courte limite grandement son intérêt.
 On peut oublier

3. Vasopressine = ADH

La vasopressine n’est pas disponible en médecine vétérinaire en France.


Chez l’Homme, la prescription de la vasopressine est réservée aux patients en état de choc
réellement réfractaires aux catécholamines (Norad/Ad) : dans un état de choc septique, l’injection de
vasopressine permet d’augmenter la pression artérielle, tout en diminuant le débit cardiaque.

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

III. Indications générales des vasodilatateurs

A. Effets des vasodilatateurs

L’intérêt des vasodilatateurs est d’augmenter la perfusion tissulaire


(effets locaux) et diminuer la pression artérielle en diminuant les résistances
périphériques (effets généraux)
 (rappel : PA = DC x RP)

Tout comme les vasoconstricteurs, les vasodilatateurs présentent deux types d’effets :
 Des effets locaux, utilisés pour augmenter la perfusion des tissus ;
 Des effets généraux, permettant de diminuer la pression artérielle
générale par diminution des résistances périphériques : ce sont donc des antihypertenseurs. Ils
diminution aussi la pré et la post charge.

Remarque : Ils sont utilisés pour baisser la pression artérielle dans le traitement de l’hypertension
artérielle et pour améliorer les conditions de travail du cœur, notamment en cas d’insuffisance cardiaque.

1. Effets locaux des vasodilatateurs

Ils permettent de lutter contre les insuffisances circulatoires périphériques (dans les organes) :
 Des extrémités des membres, surtout chez l’Homme et le Cheval. Chez l’Homme, la
maladie de Raynaud correspond à une forte vasoconstriction périphérique et se traduit par une grande
pâleur des mains et des pieds, voire de tout un membre : les extrémités sont froides.
 Du cœur, en cas d’ischémie myocardique ou d’angine de poitrine (= angor). Lors
de ces affections, les coronaires sont bouchés ou spastiques, ce qui engendre des douleurs car il y a un
défaut d’irrigation et d’apport en O 2 du myocarde : les vasodilatateurs sont donc intéressants dans la
prévention des infarctus ( mais de nos jours on pose plutôt des stent ou on dévie un vaisseau mammaire
pour irriguer le cœur).
 Du cerveau, en cas d’AVC ou de sénescence ;
 De l’appareil génital, pour lutter contre l’impuissance : c’est le rôle du Viagra®
ou du Sildénafil® ;
 Du rein, en cas d’ischémie rénale ;
 Du poumon, en cas d’hypertension pulmonaire ou d’œdème aigu du poumon.

2. Effets généraux des vasodilatateurs

Par leur action générale, les vasodilatateurs agissent comme antihypertenseurs et sont utilisés
en thérapeutique de l’insuffisance cardiaque : ils induisent une diminution de la précharge et de la
postcharge.

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B. Principaux vasodilatateurs à effets locaux

Cible Molécule Spécialité Indication


Territoires Syndrome naviculaire,
Isoxsuprine Duviculine®
périphériques sésamoïdite
Dérivés nitrés Anti-angoreux
Natispray®
(Trinitrine) Anti-ischémique myocardique
Anti-angoreux
Amiodarone Cordarone® Anti-ischémique myocardique
Anti-arythmique (de classe III)
Inhibiteurs calciques Anti-angoreux Non
Coronaires utilisées en
(Diltiazem, Niedipine, Anti-ischémique myocardique médecine
Amlodipine) Anti-arythmique (de classe IV) véto

Anti-angoreux
Anti-ischémique myocardique
Visnadine Isonergine® 50
Inotrope +

Encéphale Nicergoline Fitergol®, Sermion®


Dopamine
Reins Diltiazem Tildiem® Inhibateur calcique
Génitaux Sildénafil * Viagra® Hypertension pulmonaire
Poumons Nitroprussiate de Na Nitrial® Œdème aigu pulmonaire (en IV)
Principaux vasodilatateurs locaux : ceux en GRAS sont les
principaux à connaître  intérêt en médecine véto

Remarque : l’isoxsuprine est considérée comme dopant et est donc interdite en compétition. Ce β-
mimétique possède en outre une action directe sur les muscles lisses vasculaires. Les vétérinaires équins ne
l’utilisent peu et ont plutôt recours à des AINS ou des corticoïdes.

* Le sildénafil est utilisé comme VD pulmonaire chez nos carnivores domestiques en cas
d’hypertension pulmonaire

1. Vasodilatateurs coronariens

Les vasodilatateurs coronariens possèdent des effets anti-angoreux et anti- ischémiques du


myocarde. On appelle « anti-angoreux » un médicament utilisé dans le traitement de l'insuffisance
coronarienne (défaut d'irrigation du muscle cardiaque par les artères coronaires, provoquant une
douleur intense projetée sur la zone de la poitrine, d'où le nom d'« angine de poitrine »). Le plus
souvent, ces insuffisances coronariennes sont provoquées par un dépôt de graisse dans les artères. Le
stade ultime de cette affection est l'infarctus du myocarde.

a. Dérivés nitrés (donneurs de NO) : Trinitrine (Natispray®)

L’action des dérivés nitrés comme la trinitrine s’exerce exclusivement au niveau des cellules
musculaires lisses : le NO qui en résulte active la guanylate cyclase et en donc la production de GMPc,
intervenant dans l’expulsion du calcium hors de la cellule et la déphosphorylation des chaines légères
de myosine
L’action vasorelaxante s’exerce au niveau veineux, artériel et artériolaire : on observe une
réduction plus ou moins brutale du retour veineux et une baisse de la pression artérielle provoquant
une réduction des conditions de charge ventriculaire (pré et postcharge) ; il s’en suit une redistribution

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cardiaque de la circulation coronaire vers les territoires sous- endocardiques et une réduction de la
consommation d’O2.
Si ces effets expliquent l’action bénéfique dans l’ischémie myocardique, ils peuvent néanmoins
être limités par une tachycardie réflexe : la baisse de la pression artérielle stimule le baroréflexe via le
système sympathique. On les utilise donc dans le traitement aigu de la crise angineuse ; pour un
traitement chronique, on les associe aux β-bloquants.

La trinitrine pourrait donc être utilisée en cas d’insuffisance cardiaque (diminution de la


précharge), comme anti-angoreux (redistribution de la circulation coronaire), mais cette molécule n’est
plus utilisée (hypotension et tachycardie réflexe), d’autant plus que les cas d’angor, le plus souvent dus
au dépôt de plaques d’athéromes, sont très réduits en médecine vétérinaire.
On utilise à la place : dans le cadre de l’insuffisance cardiaque chronique, des IECA ; dans
le cadre de l’insuffisance cardiaque aiguë ou œdème aigu pulmonaire, du nitroprussiate de
sodium.

Remarque : En médecine vétérinaire, il n’existe pas de réelle « angine de poitrine » (pas à la


connaissance de JMB !). L’équivalent de ces maladies des coronaires est la CMH du chat : c’est une
ischémie myocardique. Il faut donc améliorer la perfusion myocardique et diminuer la pré et la post
charge.
En pratique on utilise des IECA (avantage = pas de baisse de tension), des inhibiteurs calciques
(dilatazem) et des β-bloquants (atenolol).

b. Visnadine (Isonergine® 50)

La visnadine est un vasodilatateur systémique d'action principalement coronarienne par


inhibition de la phosphodiestérase (PDE) : il est donc cardioprotecteur par amélioration de
l'oxygénation du myocarde. Elle est indiquée pour une insuffisance cardiaque chronique, un cœur
sénile ou obèse (ischémies myocardique).
Toutefois, pour une vraie vasodilatation, on peut choisir un autre inhibiteur des PDE, comme le
pimobendane, les IECA … La visnadine n’est donc pas utilisée.

c. Amiodarone et inhibiteurs calciques


« A oublier. »

2. Vasodilatateurs cérébraux

Les vasodilatateurs cérébraux présentent un intérêt dans la dysthymie (troubles de l’humeur)


du chien âgé, liée à un vieillissement cérébral.

Plusieurs molécules peuvent être citées :


 La vincamine et la papavérine (anciennement : Candilat®) ;
 La nicergoline (Fitergol®) : n’est plus commercialisée ;
 La propentofylline (Karsivan®) : ce dérivé de base xanthique possède un
effet vasodilatateur et, d’après le laboratoire, un effet sur les radicaux libres ; la notice
indique une « amélioration des troubles comportementaux liés à des perturbations de la
microcirculation cérébrale et périphérique » chez les chiens âgés.

Cependant, une étude (Siwak et al. : 36 beagles de 9 à 16 ans ; année 2000) n'a montré aucune
amélioration comportementale chez le Chien âgé par la propentofylline et la nicergoline.

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En revanche le traitement avec de l’adrafinil pouvait améliorer la qualité de vie des chiens âgés en
augmentant le comportement exploratoire et la vigilance.
 Le piracétam (Nootropyl® en médecine humaine ; 20 à 40 mg 2 fois/j) qui possèderait un
effet sur la fluidité membranaire en plus d’un effet vasodilatateur.

Dans le cas d’un AVC ou d’une ischémie cérébrale :


Les vasodilatateurs cérébraux présentent aussi un intérêt en post-AVC : chez l’Homme, l’AVC
est d’origine hémorragique (suite à une hypertension artérielle) ou ischémique (suite à un thrombus ou
une atherothrombose) ; chez le Chien, l’origine principale de l’AVC est l’embolisation d’un thrombus
suite à une cardiopathie emboligène (valvulopathies, arythmie par fibrillation auriculaire).

Un autre intérêt potentiel serait le traitement de l'encéphalopathie hypertensive du Chien et


du Chat : cette maladie est due à une augmentation brutale de la pression artérielle (on parle
d’hypertension artérielle lorsque la pression devient brutalement supérieure à 180 mmHg : des
œdèmes et des lésions vasculaires apparaissent, parfois accompagnés d’un comportement anormal
(convulsions, désorientation, signes vestibulaires et nystagmus…)). Il s’agit parfois de véritables crises
hypertensives : l’animal passe de 150 mmHg à plus de 300 mmHg.
Le traitement de ces affections consiste alors à diminuer l’hypertension artérielle avec des
vasodilatateurs systémiques. Cependant, aucune étude n'a été réalisée pour prouver leur efficacité, et
des séquelles pourraient être possibles.

Remarque : il faut aussi faire attention à la dégradation du thrombus car la reperfusion peut aussi être
délétère.

3. Vasodilatateurs pulmonaires

Les vasodilatateurs pulmonaires peuvent être utilisés dans le traitement de l’hypertension


artérielle pulmonaire (HTAP), qu'elle soit secondaire à une insuffisance cardiaque gauche ou à une
affection pulmonaire primitive (Insuffisance cardiaque droite).
Les vasodilatateurs pulmonaires sont des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-
5), abondante dans les poumons, d’où l’augmentation du taux de GMPc et donc la vasodilatation. Les
inhibiteurs des PDE-V au niveau des vaisseaux pulmonaires sont le sildenafil (Viagra®, Revatio®), le
vardenafil (Levitra®) et le tadalafil (Cialis®), le sildénafil agissant plus vite mais moins longtemps que
le tadalafil (délais d’action : 60 minutes contre 75-90 minutes).

Les essais chez le Chien et le Chat ont montré l’efficacité du sildenafil sur les HTAP modérées
à sévères. On observe, au niveau clinique, une meilleure tolérance à l’exercice, une diminution des
syncopes et de la détresse respiratoire à l’effort. Cependant, le principal problème de ce traitement
est qu'il est onéreux et contraignant (3€/j) car il impose la prise d’un comprimé toutes les 8 heures, et
qu’aucune étude ne porte sur ses effets secondaires.

Remarques :
 En cas d'hypertension pulmonaire aiguë (lors de décompensation brutale), il est plus
intéressant d'administrer du nitroprussiate de sodium (vasodilatateur pulmonaire spécifique,
donneur de NO) par voie intraveineuse. En cas de chronicité, on utilise du sildenafil ;
 Le sildenafil et le tadalafil ont une action vasodilatatrice plus importante sur les vaisseaux de la
circulation pulmonaire que sur les vaisseaux de la circulation générale : l'hypotension pulmonaire qu'elles
génèrent est donc plus forte que l'hypotension systémique. Néanmoins, leur prise est déconseillée chez les
personnes atteintes d'affection cardiaque : la vasodilatation peut entraîner une chute de pression délétère
pour le cardiopathe et ainsi entrainer la mort.

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4. Vasodilatateurs rénaux

Il existe deux molécules principales au sein des vasodilatateurs rénaux :


 La dopamine, utilisée à « dose rénale ». Toutefois, elle est de moins en moins employée ;
 Le diltiazem (Tildiem®), un ICa. A l’origine, il était utilisé comme anti-arythmique, mais a
révélé des propriétés de vasodilatateur rénal : il s’utilise depuis en cas d'insuffisance rénale aiguë.

C. Principaux vasodilatateurs à effets généraux

Les vasodilatateurs à effet systémique augmentent la perfusion tissulaire et diminuent les


résistances périphériques, ce qui provoque une baisse de la pression artérielle : ces vasodilatateurs à
effets généraux sont donc des antihypertenseurs. Ils sont aussi utilisés en thérapeutique de
l’insuffisance cardiaque, pour diminuer la pré- et la post-charge.

1. Anti-hypertenseurs

a. Valeurs physiologiques de la pression artérielle

L'hypertension est une affection grave pour les organes et augmente notamment le risque
d'AVC. Il faut donc savoir à partir de quelle pression utiliser les antihypertenseurs, sachant que la
pression varie dans une gamme de valeurs élevées et dépend des méthodes utilisées pour la
mesurer.

Méthode de mesure
Moyenne Intra-artérielle Oscillométrie Doppler ultrason
Moyenne 105 107 104
Chien Systolique 145 150 140 149
Diastolique 83 87 80 On ne l’entend pas *
Moyenne 102 106 98
Systolique 132 126 127 139
Chat
Diastolique 83 90 76 On ne l’entend pas *
Valeurs physiologiques de la pression artérielle (pour info)

Les méthodes intra-artérielles (cathéter) et


oscillométriques (brassard) donnent la pression systolique
et diastolique en fonction de la pulsation de l’artère. Les
bruits diastoliques et systoliques sont reconnaissables chez le
Chien mais pas chez le Chat.
Le doppler ultrasonographique ne donne que la
pression systolique en médecine vétérinaire. (* en effet, on
lit la pression sur l’appareil dès qu’on entend le bruit du flux :
or chez nos animaux, le flux diastolique est inaudible. = pas
de valeur)
Mesure de la pression artérielle par oscillométrie

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Les mesures peuvent être biaisées par le stress de l’animal (augmentation de pression) et par
le brassard s’il est inadapté : la pression artérielle est difficile à mesurer chez l'animal.

b. Conséquences d’une hypertension artérielle


L'importance de l’hypertension artérielle est sous-évaluée chez l’animal.

En règle générale, on traite l'hypertension lorsque la pression artérielle systolique


est supérieure à 160-170 mmHg, l’objectif étant de rétablir la pression entre 120 et 160
mmHg (chez l’Homme, la limite maximale est de 140 mmHg : au-delà, le risque d'AVC est très élevé)

Ceci pour limiter les risques :


 De rétinopathie : au-delà de 180 mmHg de pression artérielle, le risque
d’hémorragie rétinienne est très élevé. Le premier signe (visible par le propriétaire) de
cette rétinopathie brutale est une cécité subite de l'animal, qui se cogne contre les meubles
 D’encéphalopathie : l’encéphalopathie hypertensive est un œdème cérébral
par hyperpression capillaire. Elle reste toutefois rare chez le Chien, et encore plus chez le Chat
 De cardiomyopathie hypertensive : l’augmentation soutenue de la pression
artérielle peut conduire à une hypertrophie ventriculaire gauche et, à terme, à une insuffisance
cardiaque
 De lésions rénales ++ : l’hypertension est un facteur de progression de
l’insuffisance rénale, conséquence de la pression élevée dans les glomérules : l’hyperpression
hydrostatique intra-glomérulaire engendre protéinurie et fixation de protéines sur la
membrane glomérulaire (cellules formant le filtre mésangial), à l’origine d’une inflammation et d’une
glomérulosclérose. Mais attention : si le rein est une « victime » de l’hypertension, il peut aussi être «
coupable » (c’est souvent la première cause d’hypertension chez l’animal)

c. Origines de l’hypertension artérielle

 Origine rénale (la plus fréquente chez l’animal)

Lors d’une insuffisance rénale aiguë, l’origine de l’hypertension artérielle réside dans la
rétention hydrosodée par défaut d’excrétion rénale : l’oligo-anurie provoque une augmentation de la
volémie et de la pression artérielle. L’insuffisance rénale aiguë conduit à une glomérulonéphrite, une
néphrite tubulo-interstitielle ou une pyélonéphrite.

Lors d’une insuffisance rénale chronique, les cellules juxtaglomérulaires produisent de la


rénine en excès, menant à une augmentation d’angiotensine II (via les enzymes de conversion de
l’angiotensine (= ECA), dont la production est constante) et d’aldostérone, donnant une hypertension :
 Vasoconstriction systémique, due à l’angiotensine II
 Réabsorption tubulaire rénale hydrosodée, due à l’angiotensine II et
l’aldostérone
 Réabsorption d’eau dans le tube collecteur, du fait d’une augmentation de la
sécrétion de vasopressine
 Augmentation du tonus sympathique (= VC) à l’origine d’une altération du
baroréflexe, due à l’angiotensine II
 Moindre production locale de NO par les cellules endothéliales (donc
vasodilatation moindre)

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Hypertention artérielle d’origine rénale lors d’une insuffisance rénale chronique

Rappel : Le SRAA
Physiologiquement, une baisse de la perfusion rénale dans l'artériole afférente, une
chute du taux sanguin de NaCl (détectée par la macula densa) ou une stimulation par les
terminaisons sympathiques (via les récepteurs β1) déclenchent la sécrétion de rénine par les
cellules juxtaglomérulaires ; l’angiotensine II alors produite assure la vasoconstriction de
l’artériole efférente, permettant le maintien de la perfusion (et donc de la filtration) rénale.

Rappel sur le système rénine-angiotensine


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Modificateurs des vaisseaux

Lors d’une insuffisance rénale chronique, l’hypertension artérielle permet de compenser la


perte des néphrons par le rein, par augmentation de la perfusion et de la filtration des néphrons
fonctionnels restants. Mais cette hypertension artérielle est responsable, à terme, de la dégradation du
rein (= glomérulosclérose) qui se trouve alors dans un cercle vicieux.

Insuffisance rénale et rôle central de l’angiotensine II dans le développement de lésiosn rénales

Le problème de l'hypertension artérielle pour le clinicien résulte dans la difficulté de


diagnostiquer cette affection car la mesure de la pression artérielle est délicate, et souvent le
diagnostic se fait trop tardivement.
On veut donc traiter l’hypertension intraglomérulaire pour éviter la glomérulosclérose .
L’utilisation d’IECA (empêche synthèse d’angiotensine II) lors d’une IRC avec protéinurie permet
de réduire la pression dans les capillaires glomérulaires par arrêt de la vasoconstriction de
l’artériole efférente, donc de diminuer la pression de filtration, ce qui diminue le passage et la
fixation de protéines par le filtre des cellules mésangiales.
C’est un traitement très couteux car quotidien mais la survie de l’animal est significativement
augmentée; l’idéal est trouver la posologie telle que la créatinine n’augmente pas de plus de 30%
sinon on provoquerait une IR aigue.

Utilisation des IECA dans le traitement de l’IRC

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 Origine surrénalienne

Les tumeurs des médullosurrénales, ou phéochromocytomes, sont rares chez le Chien et très
rares chez le Chat.
L’adrénaline est bathmotrope positive et vasoconstrictrice à forte dose : l’hyperproduction
permanente d'adrénaline par ces tumeurs conduit à une faiblesse générale, une hypertension
artérielle (hémorragies rétiniennes, épistaxis) et une tachyarythmie. L’adrénaline présente également un
effet psychostimulant : l’animal est donc très agité.
La compression qu’engendre la tumeur peut conduire à de l’ascite (épanchement de liquide
dans la cavité abdominale), une faiblesse des membres postérieurs. Le traitement est l'ablation
chirurgicale de la tumeur mais la manipulation de la tumeur entraîne une décharge de catécholamines
et des risques hémorragiques, que l'on peut contrôler par l’administration d’un β-bloquant à demi-vie
courte (esmolol - Brevibloc®). Le contrôle des tachyarythmies per- opératoires peut être réalisé par la
lidocaïne en IV.

 Le syndrome de Cushing (au sens strict) correspond à un hyperfonctionnement des


surrénales, dû à un excès d’ACTH (tumeur sécrétante de l’antéhypophyse) et se
traduit par une hypertension artérielle.

 Une tumeur des corticosurrénales affectant la sécrétion d’aldostérone (syndrome de


Conn ou hyperaldostéronisme primaire) peut aussi être à l’origine d’une
hypertension artérielle par rétention hydrosodée. Cette hypertension peut être
réduite par le phénomène d’échappement de l’organisme, c’est-à-dire la diminution
de la réabsorption proximale de sodium par le rein.

Rappel : Zone glomérulée  secretion d’aldostérone

 Origine idiopathique

Ce sont des hypertensions dont on ne connaît pas la cause : on parle alors d'hypertension
essentielle. L’hypertension peut provenir d’anomalies du système rénine- angiotensine tissulaire, du
tonus sympathique, de la production de NO, d’une augmentation de la sécrétion d’endothéline, …

d. Substances à effets anti-hypertenseurs

Les principaux anti-hypertenseurs et leur utilisation sont regroupés dans les tableaux suivants.

Acronymes :
- IECA = Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine ;
- ARA = Anti-Récepteur AT1 de l’Angiotensine II ;
- ICa = Inhibiteurs Calciques

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Catégorie Molécule Action Indication

Agoniste récepteurs Antihypertenseur


Uniquement chez l’Homme

Clonidine α2 -adrénergiques adrénolytique d'action centrale IV


Catapressan®
Sympatholytiques à action Agoniste récepteurs (hypertension aiguë)
centrale prédominante à l’imidazoline
Stimulation Antihypertenseur
Methyldopa récepteurs α2
Aldomet® central (inhibition tonus
centraux bulbaires sympathique)
Sympatholytiques α Prazosine
à action périphérique Pas α1 bloquant Vasodilatateur
Minipress®
utilisé chez l’animal

Vasodilatateur à action Dihydralazine, Action directe sur


Hydralazine (USA les cellules musculaires Vasodilatateur IV (hypertension
musculotrope aiguë)
seulement) Nepressol® lisses vasculaires

Propanolol
Avlocardyl®
Atenolol
β bloquants Baisse de
Anti-arythmique
(Peu utilisés chez l’animal) l’inotropisme et de FC
Sotalol (classe III + classe II)
donc de DC donc de
Esmolol PA
IV (hypertension aiguë)
Breviloc®
IECA « -pril »
ARA « -sartan »
Diminution [Ca2+]
Ica Amlodipine
dans les cellules
(inhibiteurs calciques) musculaires lisses Vasodilatateur
Diltiazem
vasculaires
Nitroprussiate de Attention à
Sodium Vasodilatation l’hypotension
Donneurs de NO Nitrial® pulmonaire (OAP) généralisée

Principaux anti-hypertenseurs et leurs actions et indications


( à retenir principalement : ceux en GRAS  )

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Posologie des anti-hypertenseurs

[ NB : La posologie n’est pas à apprendre mais JMB préfère qu’on les ait
quelque part dans nos cours, le jour où ça nous tombera dessus ;] ]

Remarques :
- La phentolamine (Regitine®) n’est pas disponible en médecine vétérinaire ; elle est utilisée chez
l’Homme pour le traitement de l’hypertension artérielle due à un
phéochromocytome
- La phenoxybenzamine (Dibenzylline®) et l’hydralazine ne sont pas disponibles en France

En cas d'hypertension aiguë, le traitement est réalisé par voie intraveineuse, avec, comme
molécule de choix, le nitroprussiate de sodium (Nitrial®). Les dérivés nitrés (Risordan® injectable) ont
une action similaire au nitroprussiate de sodium mais l’effet veineux prédomine sur l’effet
artériolaire, qui reste modeste. Ils réduisent la pression artérielle et sont intéressants dans l’hypertension
artérielle avec œdème pulmonaire.
Faute d’études, la posologie de la dihydralazine (Nepressol®) est mal maîtrisée.

La suite du cours se concentre sur les substances s’opposant au système rénine- angiotensine :
les IECA et les ARA. Ainsi, l’on peut soit empêcher la synthèse d’angiotensine II (IECA), soit empêcher ses
effets sur ses récepteurs (ARA).

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Sites d’action des IECA et de ARA

 Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine (= IECA)

Il existe en fait 3 voies de production de l'angiotensine II :


 Une voie classique : l'angiotensinogène produit dans le foie est transformé en
angiotensine I par la rénine (produite dans le rein). L'angiotensine I est à son tour transformée
en angiotensine II par l'enzyme de conversion (synthétisée dans les poumons)
 Une voie transformant l'angiotensinogène en cathepsine puis en angiotensine II
 Une voie transformant l'angiotensine I en angiotensine II via un autre système
enzymatique que l'enzyme de conversion : les Chymostatin-sensitive Angiotensin II- Generating
Enzyme (= CAGE) et les chymases.

Lors d’un traitement aux IECA, on assiste tout d’abord à une diminution de la concentration en
angiotensine II et à une élévation du taux plasmatique de rénine, en raison de la levée du rétrocontrôle
négatif exercé par l’angiotensine II sur la sécrétion de rénine. Toutefois, les concentrations
d’angiotensine II restent non nulles et tendent à augmenter au cours du temps, par les voies parallèles.

De par ces voies alternatives de production d’angiotensine II et le maintien de la concentration


en angiotensine II non nulle, l’effet des IECA semble donc compromis. Mais l'enzyme de conversion de
l'angiotensine a également une activité de dégradation de la bradykinine (VD) : les IECA empêchent
donc cette dégradation, et favorisent la vasodilatation par l’effet de la bradykinine, direct et indirect
(production de NO et de prostaglandines), ce qui concoure à la lutte contre l’hypertension.

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Effet des IECA sur l’activité de la bradykinine

Remarque : la bradykinine stimule le réflexe de toux. Lors des traitements avec les premiers IECA,
comme le captopril, les personnes traitées avaient l'impression que leur toux, initialement due à l’œdème
pulmonaire provoqué par l'insuffisance cardiaque, s'aggravait, alors que l’œdème pulmonaire avait
régressé.

Les IECA devraient aussi avoir un effet natriurétique : l'angiotensine II étant moins synthétisée,
la production d'aldostérone n’est plus stimulée ; la bradykinine, non dégradée, stimule la natriurèse.
Dans la pratique, cet effet reste modéré : des études chez le Chien ont montré que l’excrétion sodée
reste inchangée lors de l’administration d’enalapril, et augmente légèrement avec du benazepril
ou du captopril, surtout dans les premiers jours du traitement.

Pour info : On trouve 5 IECA possédant une AMM pour le traitement de l’insuffisance cardiaque
congestive chez le Chien, mais contrairement aux IECA de médecine humaine, l’hypertension artérielle n’est
pas notifiée dans les indications :
 Captopril : Loptil®, Captopril® ;
 Enalapril : Prinelal® (CEVA), Enacard® (Mérial), Enalapril®, Renitec® ;
 Bénazépril : Fortékor® (Novartis) ;
 Ramipril : Vasotop® (Intervet) ;
 Imidapril : Prilium® (Vétoquinol).

Quelques (bonnes et mauvaises) associations médicamenteuses avec les IECA :

 Il est absolument malvenu d’associer IECA et AINS (inhibiteurs des COX et donc de la synthèse
de prostaglandine (qui sont vasodilatatrices) : en cas de baisse de perfusion rénale (hypovolémie,
déshydratation), il y a vasoconstriction de l’artériole efférente sous l’effet de l’angiotensine II, et
vasodilatation de l’artériole afférente sous l’effet des prostaglandines (et de NO). Ainsi, l’utilisation
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d’AINS mène à une vasoconstriction en amont (même avec des AINS « spécifiques »
de COX2), et l’utilisation d’IECA mène à une vasodilatation en aval: finalement, ces deux
effets associés provoquent une ischémie rénale. L’association IECA et AINS est donc parfaitement
délétère pour le rein, et peut mener à une insuffisance rénale aiguë.
Cas concret : vous recevez dans votre clinique (la claaaaaaasse !), un chien qui boîte. Vous vous
apprêtez à lui donner des AINS. Le proprio vous dit, sur un air songeur, que son chien est cardiaque et
qu’il est sous Fortekor depuis plus d’1 an ! Halte-là ! On se débrouille, mais on ne lui donne pas
d’AINS !

Effet de l’association AINS et IECA

L’emploi de diurétiques s’avère intéressant pour limiter l’impact rénal, mais ceux-ci diminuent
la sécrétion de rénine, ce qui renforce l’action des IECA… Bien que ce n’ait pas été prouvé chez
l’animal.

 L’association des IECA à des β-bloquants présente un intérêt certain, car ils diminuent la sécrétion de
rénine, ce qui renforce l’action des IECA. Cela n’a cependant pas été prouvé sur l’animal.

 Antagonistes des Récepteurs AT1 (= ARA)

Les ARA sont utilisés et très


efficaces chez l'Homme. Avec l’inhibition des
récepteurs AT1, les récepteurs AT2 sont
disponibles pour l'angiotensine II, ce qui
favorise la vasodilatation rénale. De plus,
le blocage des récepteurs AT1 inhibe tous
les effets physiopathologiques de
l’angiotensine II (fibrose, vasoconstriction
…). L'angiotensine II devrait
toutefois exercer un rétrocontrôle négatif
sur le système rénine-angiotensine, et sa
production devrait diminuer, mais ce
rétrocontrôle négatif s’effectue grâce à des
récepteurs AT1 : ceux-ci étant inhibés par
les ARA, il n’y a pas de rétrocontrôle
négatif, et la production d’angiotensine II
est donc maintenue.

Effet des ARA


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Modificateurs des vaisseaux

Les ARA ne bloquent pas l’ECA et n’agissent donc pas sur la bradykinine, ce qui a été à
l'origine de vives discussions quant à leur réelle efficacité, mais l’expérience montre que ce sont des
antihypertenseurs tout aussi efficaces que les IECA. De plus, ils ne stimulent pas le réflexe de toux.

La plupart des ARA n’ont pas d’AMM chez le Chien et le Chat et sont très coûteux :
 Losartan : Cozaar® ;
 Valsartan ;
 Candésartan.
Le Semintra® a récemment acquis une AMM chez le Chat : il est préconisé en cas
d’insuffisance rénale chronique.

e. Thérapeutique de l’hypertension artérielle

En cas de légère hypertension chez le Chat et le Chien, les IECA ne sont pas de très bons
antihypertenseurs, car il y a peu d’angiotensine produite (l’effet est plus marqué chez l’Homme) : la
diminution est inférieure à 20 mmHg chez le chien (23 mmHg en cas de déplétion sodée : régime
pauvre en sel).

Chez le Chien, on utilise un IECA en première intention. On peut associer un inhibiteur


calcique aux IECA en cas d’échec. Aux USA, si cela ne suffit pas, on peut aussi utiliser de
l’hydralazine.
Chez le Chat les IECA ne marchent pas.

Chez le Chat, on utilise donc l'amlopidine (ICa) en première intention : 50% des chats
en hypertension artérielle ne répondent pas à l’enalapril. Si l'effet de l’amlodipine est insuffisant,
on ajoute alors des IECA, puis un β-bloquant.

Pour Info :
Chez le Chien :
 Enalepril (0,5-1 mg/kg/12h) ou benazepril (0,5 mg/kg/12h-24h)
 Si insuffisant : + Amlopidine 0,05-0,5 mg/kg/12h-24h
 Aux USA, si insuffisant : + Hydralazine 0,5-2mg/kg/8h-12h.

Chez le Chat :
 Amlopidine : 0,625-,25 mg/j
 Si insuffisant : + Enalepril : 0,25-0,5 mg/kg/12h-24h ou benazepril : 0,25-0,5
mg/kg/j
 Si insuffisant : + Atenolol (β-bloquant) : 6,25-12,5 mg/Chat/12h.

2. Thérapeutique de l’insuffisance cardiaque

a. Principes généraux de l’insuffisance cardiaque

L’objectif de la thérapeutique cardiaque est de diminuer la pré- et la post-charge, d’où


l’intérêt d’utiliser des vasodilatateurs à effet systémique.

Si l’insuffisance cardiaque est consécutive à une hypertension artérielle, les résistances en


aval du cœur sont élevées. Il faut donc utiliser des antihypertenseurs pour diminuer la postcharge et

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

favoriser l’éjection : l’insuffisance cardiaque est traitée par vasodilatation et donc diminution de la
pression artérielle.

En cas d'insuffisance cardiaque primitive (MVD, CMD), la pré et la post charge sont fortes.
On utilise des vasodilatateurs veineux pour diminuer la précharge, des vasodilatateurs artériels
pour diminuer la postcharge et des vasodilatateurs coronaires pour augmenter la perfusion
myocardique, ce qui permet de traiter l'insuffisance cardiaque.
L’utilisation d’IECA en plus permet d’inhiber la production d’aldostérone, et donc de diminuer
la rétention hydrosodée, mais surtout de diminuer la fibrose.

- VD veineuse : diminution précharge


- VD artérielle : diminution postcharge
- VD coronaire : augmentation perfusion myocardique

b. Molécules utilisées

La lutte contre l’insuffisance cardiaque peut se faire de deux manière : par des
molécules à inotropisme positif (pimobendane, dobutamine…), ou par des molécules vasodilatatrices.

En cas d’insuffisance cardiaque aiguë, on utilise du nitroprussiate de sodium en IV, qui


permet une intense vasodilatation artérielle et veineuse. L’hydrazaline pourrait être utilisée dans le
traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë par son action vasodilatatrice (préférentiellement
artérielle), mais elle n’est pas disponible en France : elle est donc à mettre de côté. On dispose par
contre de la dihydralazine.

En cas d'insuffisance cardiaque chronique, on utilise généralement des IECA per os, à
l’action vasodilatatrice artérielle et veineuse moins intense que les molécules utilisées en cas
d'insuffisance cardiaque aiguë. Il est également possible d'utiliser le pimobendane, car ses effets sont
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

équivalents à ceux des IECA. Bien que les laboratoires producteurs des IECA, d'une part, et du
pimobendane, d'autre part, se battent pour prouver que leur molécule est la plus indiquée dans le
traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, la solution la plus pertinente est d'utiliser les deux à
la fois.
Les IECA restent prépondérants pour diminuer la pré- et la post-charge en cas de
Malformation Valvulaire Droite (MVD) et de Cardiomyopathies Dilatées (CMD).

Selon l’habitude, en insuffisance cardiaque congestive, on utilise un diurétique pour la


surcharge hydrosodée (œdème pulmonaire), avec un IECA ou du pimobendane (s’il y a perte
d’inotropisme).

BILAN (Agathe <3)

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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux

Annales :
1. Au moyen d'un schéma simple montrez comment les IEC agissent pour abaisser la pression artérielle lors
d'hypotension
2. Hormis l’hypertension, indiquez une autre indication des IEC, càd une situation patho dans laquelle les IEC
peuvent être utilisés et dire sous forme de tirets et de mots clés comment ils agissent.
3. Chez le chat hypertendu, utiliseriez-vous les IEC ? si non, à quelle molécule auriez-vous recours ?
4. Citez une autre famille de substances médicamenteuses utilisée chez l’homme pour traiter l’hypertension

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

Les diurétiques

I. Rappels de physiologie rénale .................................................................................... 2


A. Bases anatomo-histologiques ......................................................................................... 2
B. Les étapes de la formation de l’urine .............................................................................. 3
1. Filtration glomérulaire ................................................................................................. 3
2. Réabsorption et sécrétion tubulaires .......................................................................... 4
C. Régulation de la sécrétion urinaire ................................................................................. 4
1. L’aldostérone ............................................................................................................... 4
2. L’ADH ........................................................................................................................... 5

II. Sites, mécanismes d’action et propriétés pharmacologiques des diurétiques .............. 5


A. Action au niveau du glomérule........................................................................................ 6
1. Les diurétiques osmotiques ......................................................................................... 6
2. Les diurétiques aqueux................................................................................................ 7
3. Les diurétiques végétaux ............................................................................................. 7
B. Action au niveau du tube contourné proximal ................................................................ 8
C. Action au niveau de l’anse de Henlé................................................................................ 9
D. Action au niveau du segment initial du tube contourné distal ..................................... 10
E. Action au niveau du segment distal du TCD et du tube collecteur................................ 11
1. Les anti-aldostérones ................................................................................................ 11
2. Les pseudo anti-aldostérones.................................................................................... 11

III. Utilisations thérapeutiques ...................................................................................... 13


A. Insuffisances rénales aiguës oligo-anuriques ................................................................ 13
B. Insuffisances cardiaques congestives ............................................................................ 14
C. Autres utilisations .......................................................................................................... 16
1. Œdème cérébral ........................................................................................................ 16
2. Autres oedèmes, épanchements ............................................................................... 16
3. Hypertension ............................................................................................................. 16
4. Surpoids ..................................................................................................................... 16

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

Définition : Un diurétique est un agent pharmacologique capable d’augmenter la production


d’urine par unité de temps.

Conjointement à la perte d’eau induite par les diurétiques, une excrétion augmentée
de Na+ est observée. En effet, les diurétiques efficaces entraînent une inhibition de la
réabsorption des sels, via une action sur les tubules rénaux. La plupart des diurétiques agissent
de manière directe, et sur des portions différentes du tube rénal. C’est cette caractéristique
qui permet la classification de ces substances.

A retenir :
Effet primaire de la plupart (pas tous !) des diurétiques :
 réduction de la réabsorption de Na+
 perte d’eau secondaire

I. Rappels de physiologie rénale


Les rappels de cette partie font référence au module « Etude de l’appareil uro-génital ».

A. Bases anatomo-histologiques

Le rein est composé d'un cortex et d'une médulla dont les proportions relatives
conditionnent le pouvoir de concentration des urines de l'animal : plus la médulla est grande,
plus les urines sont concentrées.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

L'unité fonctionnelle du rein est le néphron. Il est composé d'un corpuscule rénal qui se
prolonge par le tube contourné proximal (TCP), l'anse de Henlé, le tube contourné distal
(TCD) et enfin le tube collecteur (TC). Le TCP et le TCD sont dans le cortex, tandis que l'anse de
Henlé plonge dans la médulla par sa branche descendante, puis elle en ressort par sa branche
ascendante. C'est dans cette portion du néphron que les mécanismes de concentration de l'urine
sont les plus importants, ce qui explique la corrélation entre l'épaisseur de la médulla et la
concentration des urines.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

L'urine primitive formée dans le corpuscule rénal est modifiée au cours de son parcours
dans le tubule rénal jusqu'au tube collecteur, qui l'amène dans le bassinet (région centrale du
rein, point de départ de l'uretère).

Remarque : les néphrons juxta-médullaires, néphrons dont le corpuscule rénal se situe à la limite de
la jonction médullo-corticale, ont des anses de Henlé plus longues que les néphrons corticaux : ce
sont donc eux qui assurent l'essentiel de la concentration des urines.

B. Les étapes de la formation de l’urine

1. Filtration glomérulaire

Le sang filtre depuis les capillaires glomérulaires jusqu’à l’espace urinaire du


corpuscule, selon la pression de filtration. Celle-ci est définie par la relation :

𝑃 𝑓 = 𝑃s 𝑐𝑔 − 𝑃 𝑜 − 𝑃 𝑢

Elle varie donc selon la pression sanguine dans les capillaires glomérulaires (𝑃s𝑐𝑔), la pression
oncotique (𝑃𝑜) et la pression dans l’espace urinaire (𝑃𝑢). Le débit de filtration est lui-même
proportionnel à cette pression de filtration, selon un coefficient d’ultrafiltration 𝐾𝑓= perméabilité
hydraulique × surface d’échange :

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

𝐷𝐹𝐺=𝐾 𝑓 ×𝑃 𝑓

La diurèse peut donc être modifiée en augmentant la 𝑃s𝑐𝑔 ou en diminuant la 𝑃𝑜 : c’est ce que font
les diurétiques.

2. Réabsorption et sécrétion tubulaires

La branche ascendante de l'anse d’Henlé est imperméable à l'eau. Les réabsorptions


actives de Na+ et Cl- ne sont donc pas accompagnées d'une absorption passive d'eau, ce qui
enrichit le milieu interstitiel en sel au fur et à mesure que l'on descend vers le centre de la
médulla.

La branche descendante, perméable à l'eau, traverse ce milieu riche en sel ce qui


provoque une réabsorption passive d'eau.

Remarque : L’anse de Henlé étant la zone majeure de réabsorption de l’eau et des minéraux, elle
sera la zone privilégiée d’utilisation des diurétiques.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

C. Régulation de la sécrétion urinaire

1. L’aldostérone

L’aldostérone agit sur les cellules du TCD terminal et du tube collecteur cortical. En se
fixant sur un récepteur aux minéralocorticoïdes, elle induit la synthèse d’AIP (Protéines
Induites par l’Aldostérone), d’où une stimulation des pompes Na+/K+ ATPasiques situées dans
la membrane basale des cellules. Ceci favorise l’ouverture des canaux Na+ et K+ de la
membrane apicale, mais aussi les canaux H+, et elle favorise aussi la perte urinaire en Mg2+.
Au final, la cellule est marquée par une réabsorption renforcée en NaCl, d’où une
rétention d’eau .

Les diurétiques s’opposant à l’aldostérone agissent contre la sécrétion de K+ (effet


hyperkaliémiant) et contre la réabsorption d’eau et de Na+ (effet hyponatrémiant).

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

Action de l’aldostérone : pour info, à ne pas connaître par coeur

2. L’ADH

L’ADH (hormone antidiurétique = vasopressine) agit sur les cellules du tube collecteur, elle
favorise la surexpression et l’insertion d’aquaporines dans la membrane (AQP2). Une
réabsorption d’eau, selon le gradient osmotique, est alors observée, à l’origine d’une
concentration des urines.
Remarque 1 : si on boit beaucoup d’eau, l’ADH n’est pas synthétisée : il y aura alors
élimination d’urine isotonique ou hypotonique, de faible densité et claire (« tu pisses comme de
l’eau de roche ! »)
Remarque 2 : Il n’existe pas de diurétiques anti-ADH.

Sécrétion urinaire chez un CHIEN (chez un chat, la concentration des urines est plus importante et peut atteindre 3500 mmol/kg)
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

II. Sites, mécanismes d’actions et propriétés


pharmacologiques des diurétiques
Il est possible de réaliser une classification des diurétiques selon plusieurs modalités. On
peut les séparer en deux catégories : ceux qui augmentent la filtration glomérulaire et ceux
qui diminuent la réabsorption tubulaire.

Il est aussi possible de les différencier selon leur mode d’action :


 action intra-tubulaire (diurétiques osmotiques) ;
 action sur la membrane luminale (diurétiques de l’anse de Henlé,
thiazidiques, diurétiques du tube collecteur) ;
 action intracellulaire, par diffusion à travers la membrane basolatérale
tubulaire (antagonistes de l’aldostérone).

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

Au final, c’est la classification par site d’action que nous utiliserons pour présenter les
différents mécanismes.

A. Action au niveau du glomérule

Parmi les diurétiques à action au niveau du glomérule, on retrouve les diurétiques


osmotiques, les diurétiques aqueux et les diurétiques végétaux. Quoi qu’il en soit, il s’agit de
molécules filtrées par le rein, avec une action intra-tubulaire.

1. Les diurétiques osmotiques

Il s’agit par exemple du mannitol, utilisé à 10 ou 20% en IV stricte. Il s’agit d’un sucre
inerte, filtré librement par le glomérule, non métabolisé, non sécrété, non réasorbé. Il crée un
appel d’eau dans le secteur vasculaire, avant d’être filtré dans le glomérule. Ce
mouvement hydraulique a plusieurs effets :

 Augmentation de la pression sanguine, notamment dans les capillaires glomérulaires


(𝑃𝑐𝑔), via un remplissage vasculaire plus important (hausse de la volémie), associée à
une dilution des protéines (diminution de la 𝑃𝑜)
 Augmentation de la pression de filtration 𝑃𝑓 et donc du débit de filtration 𝐷𝐹𝐺.
 Augmentation de la volémie
 Diminution de la mise en jeu du système rénine-angiotensine-aldostérone
 Diminution de la rétention hydrosodée induite par l’aldostérone.
 Augmentation de la pression osmotique urinaire
 Diminution (dans un second temps) de la rétention d’eau.
 Augmentation du flux sanguin médullaire
 Abaissement du gradient osmotique cortico-papillaire.

Rappel :
𝑃 𝑓 = 𝑃s 𝑐𝑔 − 𝑃 𝑜 − 𝑃 𝑢 : comme 𝑃s 𝑐𝑔 et P o , on a bien Pf (CQFD :p)

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Les diurétiques

Remarques :
- L’action du mannitol sur le remplissage vasculaire le contre-indique dans le traitement des
insuffisances cardiaques : en effet, la volémie augmente, de même que la précharge et la
postcharge en conséquence.
- Le mannitol est un bon diurétique, mais il ne peut agir que si les néphrons sont en bon état.
- Il est utilisé en réanimation en cas de traumatisme crânien, car il entraîne une détente
cérébrale.

2. Les diurétiques aqueux


Il s’agit ici essentiellement des solutés de perfusion isotoniques. Ils agissent de la
même manière, sauf que le volume aqueux supplémentaire est apporté par la perfusion, tandis
qu’il provient du secteur intracellulaire et du milieu interstitiel pour le mannitol.

3. Les diurétiques végétaux

L’artichaut ou encore le boldo en sont des représentants. Leur intérêt n’est vraiment
démontré. Ils sont parfois associés à des dérivés xanthiques, pour leur effet vasodilatateur
rénal et inotrope + (théophylline, caféine, …).

Au final, l’ensemble de ces solutés augmente la pression de filtration 𝑃𝑓 par deux moyens :
 en augmentant la pression sanguine, notamment celle des capillaires glomérulaires
𝑃𝑐𝑔 ;
 en diminuant la pression oncotique 𝑃𝑜, par dilution.

B. Action au niveau du tube contourné proximal


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Les diurétiques

Au niveau du tube contourné proximal (TCP), l’anhydrase carbonique catalyse la


réaction CO2 + H2O  H2CO3, qui est ensuite dégradé en H+ + HCO3-. Le proton est
échangé avec un Na+ de la lumière tubulaire, par un transporteur antiport, et le HCO 3- est
transféré dans le plasma (réserve alcaline). Cette enzyme intervient donc dans les mécanismes
d’acidification urinaire.
Ce sont les inhibiteurs de cette anhydrase carbonique (AC) qui agissent au niveau du
TCP. Il s’agit, par exemple, de l’acétazolamide (Diamox®). Ces molécules bloquent la
formation de protons : l’échangeur H+/Na+ fonctionne moins, et la réabsorption de Na+ s’en
trouve diminuée. En parallèle, la réabsorption d’eau est donc limitée.

Action des inhibiteurs de l’AC : juste comprendre (et non apprendre !) le mécanisme

Ils ont ainsi un faible pouvoir diurétique, ils sont hypokaliémants et ils alcalinisent les
urines. Un intérêt possible est de pouvoir favoriser l’élimination de toxiques acides faibles :
ils sont en effet dissociés à pH alcalin, et ne sont pas réabsorbés dans le tubule. Il s’agit de la
méthode de « trappage ionique ».

L’alcalinisation des urines est toutefois associée à une acidification du sang en


parallèle : il y a donc un risque d’acidose métabolique, à long terme ou en cas de surdosage.

L’utilisation majeure de l’acétazolamide est en tant qu’anti-glaucomateux : il atténue la


production d’humeur aqueuse par les corps ciliaires. Il peut parfois être utilisé en association
avec d’autres diurétiques pour traiter les œdèmes consécutifs à une insuffisance cardiaque
lorsque l’on souhaite un effet sur les différentes parties du néphron. Toutefois, son action
diurétique propre reste extrêmement faible.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

C. Action au niveau de l’anse de Henlé


Les furosémides (Dimazon®, Lasilix®, Esidrex®) et le bumétanide sont des diurétiques
très puissants, très importants. Ils sont disponibles en comprimés et en voie IV. Ils agissent
directement sur l’anse de Henlé, au centre des mécanismes de réabsorption d’eau.

Remarque : c’est au niveau de


l’anse de Henlé que le sodium est
majoritairement absorbé

Ils inhibent un cotransport Na+/K+/2Cl-,


ce qui a plusieurs conséquences :

 l’excrétion de 15 à 25% du Na+


auparavant filtré et réabsorbé dans
la partie ascendante ;
 une baisse de la ddp transcellulaire
(différence de charge entre l’urine et le
sang), d’où un arrêt de réabsorption de
Ca2+, Mg2+ et phosphates ;
 une augmentation de l’excrétion de
H+ et K+ : les urines sont acidifiées,
une alcalose métabolique peut être
observée.

Par ces modifications électriques, on observe une excrétion de la plupart des ions (Ca2+,
Mg2+, K+, H+, …) et notamment du Na+ : le gradient cortico-papillaire s’en trouve diminué, et la
réabsorption d’eau dans le tube collecteur l’est donc tout autant.

En parallèle, les furosémides stimulent la production de prostaglandines, ce qui induit une


vasodilatation pulmonaire et rénale (régression des œdèmes).

Toutefois, l’utilisation de ces molécules possède de nombreux effets secondaires. Il


faudra donc être attentif aux déséquilibres électrolytiques, qui peuvent provoquer une
déshydratation, une hypovolémie, une hypokaliémie (avec troubles du rythme cardiaque), une
hyponatrémie, une hypochlorémie, ou encore une alcalose métabolique.

Remarques :
 L’administration de diurétiques sans nécessité augmente nettement le risque de
déshydratation et d’hypovolémie … et donc de choc.
 Le traitement d’un sujet insuffisant cardiaque avec une molécule de ce type, à l’origine d’une
fuite de K+, augmente le risque d’arythmie cardiaque. Les pertes potassiques doivent
ainsi être compensées par la prise de K+ par voie per os. On peut également associer

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

un diurétique hyperkaliémiant aux furosémides. Ce risque, élevé chez l’homme,


reste toutefois quasi nul chez le chien.

D. Action au niveau du segment initial du tube contourné distal (TCD)

Il s’agit essentiellement des molécules de la


famille des thiazidiques. Ils sont moins puissants
que les furosémides (excrétion de 5% du Na+
filtré), mais ils présentent néanmoins des intérêts. Ces
molécules sont filtrées par le rein, puis sécrétées par
les cellules de la paroi du tube contourné distal,
dans son segment initial. Les thiazidiques inhibent
alors le transporteur Na+/Cl-, et stimulent le contre-
transporteur Na+/Ca2+.

En conséquence, il y a une excrétion


augmentée de Na+, K+, Mg2+, Cl- et H+ : il faut donc
surveiller une alcalose métabolique, même si le
risque est moindre par rapport aux furosémides,
mais aussi une hypokaliémie. Le calcium, quant à
lui, est réabsorbé. Cette propriété anti-calciurique
est tout à fait intéressante dans le traitement des
lithiases (= calculs urinaires) à base de calcium.

En administration aiguë, les thiazidiques augmentent les résistances vasculaires rénales, et


diminuent donc le débit de filtration glomérulaire : ils sont déconseillés chez les insuffisants
rénaux.

Dans le traitement du diabète insipide néphrogénique (= non réponse à l’ADH par absence
de récepteurs V1, ou anomalie sur AQP2), des thiazidiques sont administrés, couplés à une
restriction sodée : les thiazidiques réduisent en effet le volume du liquide circulant, d’où une
augmentation de la pression oncotique plasmatique et une diminution de la pression
hydrostatique des capillaires autour du tubule proximal. Cela favorise ainsi la réabsorption de
Na+ et d’eau, dans le tubule proximal, et diminuer la livraison de fluide pour le TCD et le TC, d’où
un taux d’excrétion diminué.

E. Action au niveau du segment distal du TCD et du tube collecteur (TC)

1. Les anti-aldostérones

Il s’agit par exemple de la spironolactone. Ces molécules gagnent les cellules du tubule
rénal par voie sanguine, comme le fait l’aldostérone. Ils diffusent ensuite à travers la membrane
basolatérale, et ont une action intracellulaire.

Comme leur nom le suppose, les anti-aldostérones bloquent l’action de l’aldostérone : les
canaux Na+, K+ ainsi que la pompe Na+/K+ ATPase ne sont plus stimulés, et l’abaissement de

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

la ddp transcellulaire aboutit à une inhibition des canaux H+ de la membrane apicale. L’arrêt
de ces mouvements ioniques a pour conséquence majeure un arrêt de la réabsorption d’eau.

Ils ont une action diurétique faible, ils sont antikaliurétiques et ils abaissent le pH du
plasma (risque d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique). Ils sont intéressants en cas
d’hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn) ou secondaire (production élevée de rénine,
diminution du volume liquidien) : ils seront alors associés à un diurétique hypokaliémiant.

Remarque : Les anti-aldostérones ne sont pas intéressants pour leur pouvoir diurétique, mais plutôt
parce qu’ils s’opposent aux autres effets très délétères de l’aldostérone (anti-fibrosants, par exemple).

2. Les pseudo-anti-aldostérones

Ces molécules, comme le triamtérène ou l’amiloride, ne sont pas encore utilisées en


médecine vétérinaire. Elles agissent directement sur les canaux Na+ épithéliaux dans les cellules
du TCD distal et du TC, sans bloquer le récepteur à l’aldostérone. On obtient le même type d’effets,
mais ce ne sont pas des antagonistes de l’aldostérone à proprement parler (ils ont juste des effets
opposés à l’aldostérone).

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

RESUME

Plusieurs types de diurétiques existent


donc :

 les diurétiques osmotiques


: Mannitol à 10-20% en IV ;

 les salidiurétiques hypokaliémiants


(= kaliurétiques) :

* inhibiteurs de l’anhydrase
carbonique
 acétazolamide : Diamox®
* thiazidiques
* diurétiques de l’anse de
Henlé (furosémide (Dimazon®+
torasémide)

 les salidiurétiques hyperkaliémiants


(=anti-kaliurétiques) :
* anti- aldostérones (spironolactone)
* pseudo anti-aldostérones

 les autres diurétiques :


* végétaux,
* dérivés xanthiques
(théophylline, caféine, …).

N’hésitez pas aller voir les images en gros et en couleur sur Vetotice (on ne peut pas faire beaucoup mieux sur le poly !! 

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

III. Utilisations thérapeutiques

A. Insuffisances rénales aiguës oligo-anuriques

Tout d’abord, il faut s’assurer que l’insuffisance rénale aiguë n’est pas d’origine pré-
rénale (déshydratation  hypovolémie, corrigée par un remplissage vasculaire avec des
solutés, sauf en cas d’insuffisance cardiaque) ou post-rénale (« chat bouché », il faut enlever
l’obstacle). Dans le premier cas, l’utilisation de diurétiques aggrave le problème, et dans le
second, on ne fait qu’augmenter la pression urinaire. Si l’IRA est bien d’origine rénale, et que la
diurèse est inférieure à 1 mL/kg/h, des diurétiques sont utilisés pour éliminer l’eau, les
électrolytes, les déchets et les débris tubulaires.

Remarque : ne jamais mettre de diurétiques à un animal déshydraté (+ éviter pour un


animal âgé  souvent en hypokaliémie)

En cas d’insuffisance rénale chronique polyurique, il ne faut pas utiliser de diurétiques : le


sujet perd en effet déjà son eau et ses électrolytes, il est toujours déshydraté et en
hypokaliémie, on ne veut donc pas augmenter ses pertes.

Dans le cas de l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, le rein ne filtre plus, à cause
d’une insuffisance parenchymateuse le plus souvent, d’où l’absence d’émission d’urine qui
justifie l’utilisation d’un diurétique.

Pour le choix du diurétique à administrer, on peut d’ores et déjà exclure les inhibiteurs
de l’anhydrase carbonique : ils ne sont pas assez efficaces, et ils augmentent les risques
d’acidose métabolique, déjà existants. De même, on exclut les thiazidiques qui sont peu
efficaces. Mannitol et furosémides peuvent ainsi être utilisés, selon le programme
thérapeutique ci-après.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

[ Ne pas retenir .. mais à savoir retrouver dans nos cours le jour où la clinique nous ouvrira ses
portes  ]

Si la diurèse n’est pas revenue à un niveau normal après administration de deux bolus
de mannitol ou de furosémide, il faut favoriser une hémodialyse (sinon, l’animal se remplit
sans se vider). Il s’agit en réalité d’un « rein artificiel » qui est en place le temps que le rein
retrouve ses fonctions.

Remarques :
 Certaines études préconisent l’utilisation de diltiazem (ICa, vasodilatateur rénal)
dans le traitement de l’oligo-anurie de l’insuffisance rénale aiguë de la leptospirose.
 Une insuffisance rénale aiguë peut nécessiter une dialyse, mais un animal ne peut
pas être dialysé plus de 3 fois/semaine.

B. Insuffisances cardiaques congestives

La précharge est augmentée à cause de la rétention hydrosodée, secondaire à la mise


en jeu du système rénine-angiotensine II-aldostérone. La surcharge en amont du cœur conduit à
un œdème pulmonaire si l’insuffisance provient du cœur gauche et/ou des œdèmes
systémiques et des épanchements (ascite, épanchement pleural) si l’insuffisance provient du
cœur droit.

Des diurétiques peuvent être utilisés afin de diminuer la précharge, et donc diminuer
en amont les stases vasculaires provoquant les œdèmes et la toux liés à l’œdème aigu
pulmonaire. Des diurétiques puissants sont nécessaires.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

Une fois la pathologie diagnostiquée et le diurétique choisi, le propriétaire administrera


régulièrement à son animal des comprimés qui le feront uriner. Pour que le traitement ne soit
pas trop contraignant pour ce dernier, il faut trouver un équilibre entre la fréquence de la
miction et la diminution de la toux liée à l'OAP. La régression de l'œdème est également
appréciable par l'observation de la fréquence respiratoire, qui doit diminuer.

Œdème pulmonaire péri-hilaire chez un beauceron

Le mannitol est contre-indiqué en cas d’IC, car il augmente le remplissage vasculaire


(il y aurait alors une expansion volumique... alors que le cœur est déjà beaucoup trop gros 
Aïe). Ce sont plutôt des salidiurétiques, qui sont de puissants diurétiques, que l’on utilise pour
lutter contre la rétention hydrosodée, liée à l’hyperaldostéronisme secondaire. On peut ainsi
classer les diurétiques à utiliser :

 N°1 = furosémide (Lasilix®, Dimazon®, Furozenol®)


Posologie = 1 à 6 mg/kg/j en per os, répartis en plusieurs prises par jour car la
durée d’action est limitée. Il faut moduler la posologie selon les œdèmes et les
signes respiratoires : si la fréquence respiratoire diminue, il faut diminuer la dose.
Remarque : Torasémide (nouvellement sortie) : plus longue action que le furosémide et prise limitée
à 1 fois/jour
 N°2 = thiazidiques
Utilisés seuls, ils sont insuffisants pour résorber les œdèmes. Ils sont peu utilisés en
médecine vétérinaire ; en médecine humaine, ils sont associés aux furosémides.
 N°3 = anti-aldostérones
Seuls, ils sont insuffisants (ne jouent que sur 2 à 3% du sodium), mais associés aux
furosémides ou éventuellement aux thiazidiques, ils sont complémentaires sur la
puissance diurétique (un fort, un faible), la stabilité de la kaliémie (un hypo, un
hyperkaliémiant) et sur l’activation du SRAA (combattue par l’anti-aldostérone).

En cas d’IC on administre donc des furosémide (ou torasémide) ainsi que des anti-
aldostérone

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

La décompensation de l’insuffisance cardiaque congestive peut provoquer un œdème aigu


pulmonaire. Des furosémides en IV peuvent utilisés, en association avec :
 la dobutamine, pour compenser le défaut de contraction du myocarde
(inotrope positif) ;
 le nitroprussiate de sodium (vasodilatateur pulmonaire) ;
 une oxygénothérapie ;
 un anti-arythmique, si troubles du rythme.

C. Autres utilisations

1. Œdème cérébral

Il peut être conséquent à un traumatisme crânien ou à un coup de chaleur. Du


mannitol peut être utilisé, pour créer un appel d’eau et récupérer l’eau des cellules
œdématiées du cerveau.

2. Autres œdèmes, épanchements

Dans le cas d’une ascite cirrhotique, il faut utiliser des diurétiques de l’anse. Pour des
épanchements, comme des épanchements pleuraux pour l’insuffisance cardiaque congestive, il
faut faire une ponction pour réaliser une décompression, pour que le sujet puisse respirer.

En cas d’œdème inflammatoire, les diurétiques ont peu d’intérêt : les corticoïdes sont
utilisés (dexaméthasone + hydrochlorothiazide = Diurizone®).

3. Hypertension

En médecine humaine, des thiazidiques peuvent être utilisés pour moduler les canaux K+
intervenant dans la résistance artériolaire, en cas de non-réponse aux autres antihypertenseurs
(IECA, antagonistes ARA, β-bloquants).

En cas de crise hypertensive aiguë, un furosémide en IV est favorisé.

4. Surpoids

Il ne faut SURTOUT PAS utiliser les diurétiques en cas de surcharge pondérale, car ils font
perdre de l’eau et pas du gras !

Conclusion :

Les diurétiques sont des médicaments très utilisés en médecines vétérinaires, du fait de
la forte incidence des maladies cardiovasculaires avec rétention hydrosodée. Dans le cas de
l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, une dialyse leur est préférée, à l’ENVL en tout cas !
Selon le diurétique, des modifications kaliémiques (et déséquilibres électrolytiques en général),
des déshydrations sont possibles : ce ne sont pas des médicaments anodins.

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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : « Pharmacologie »

Les anti-arythmiques

I. Physiopathologie des arythmies ................................................................................. 2


A. Principaux types d’arythmies .......................................................................................... 2
B. Genèse des arythmies et conséquences pharmacologiques ........................................... 2
1. Anomalie de la formation de l’influx ........................................................................... 2
2. Anomalie de conduction de l’influx ............................................................................. 4

II. Classification des anti-arythmiques ............................................................................ 6


A. Anti-arythmiques de classe I ........................................................................................... 7
1. La quinidine ................................................................................................................. 7
2. La lidocaïne .................................................................................................................. 7
B. Anti-arythmiques de classe II .......................................................................................... 8
1. Effet sur l’insuffisance cardiaque ................................................................................ 8
2. Effet sur les arythmies ................................................................................................. 9
3. Effet sur l’hypertension artérielle................................................................................ 9
C. Anti-arythmiques de classe III ......................................................................................... 9
1. L’amiodarone ............................................................................................................... 9
2. Le sotalol .................................................................................................................... 10
D. Anti-arythmiques de classe IV ....................................................................................... 11
1. Le diltiazem ................................................................................................................ 12
2. L’amlodipine .............................................................................................................. 12

III. Indications des anti-arythmiques ............................................................................. 13


A. Arythmies d’origine supraventriculaire ......................................................................... 13
B. Arythmies d’origine ventriculaire .................................................................................. 13
C. Indications de l’atropine ................................................................................................ 13

L’étude de ces médicaments est compliquée, et il faudrait reprendre toute la


physiologie du rythme cardiaque pour le comprendre parfaitement. La partie essentielle à
savoir (d’après la prof) concerne la lidocaïne, le reste sera revu ultérieurement et à mettre en
relation avec la clinique.

Les rappels physiologiques importants ont été vus, revus, et re-revus : vous pouvez
vous référer aux cours de S5 et aux rappels vus au CM1-2 de ce module (inotropes).

CM9 – Les anti-arythmiques 1/16


I. Physiopathologie des arythmies
A. Principaux types d’arythmies

La classification des arythmies se fait selon leur localisation, et on a ainsi :


 des arythmies supra-ventriculaires, au niveau des oreillettes ;
 des arythmies ventriculaires, au niveau des ventricules.

B. Genèse des arythmies et conséquences pharmacologiques

Une arythmie peut provenir soit d’une anomalie de formation de l’influx par le nœud
sinusal, soit d’une mauvaise conduction de cet influx. Il en existe différents types :
 extrasystoles auriculaires, ventriculaires ou nodales ;
 bradycardie ou tachycardie ventriculaire ou supra-ventriculaire ;
 flutter auriculaire ou ventriculaire : il s’agit de la tachycardie atriale régulière la plus
fréquente, et la mieux connue (= macro-réentrée). C’est un courant de réentrée
tournant dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour des structures
anatomiques de l'oreillette droite. Il descend dans la paroi latérale de l'oreillette
droite, passe dans l'isthme cavo-tricuspide, remonte dans le septum inter-atrial, puis
tourne derrière la veine cave supérieure. Ce circuit explique l'aspect de l’ECG en « toit
d'usine ».
 fibrillation auriculaire et ventriculaire ;
 blocs atrio-ventriculaires, de branche, …

1. Anomalie de la formation de l’influx

a. Accélération ou ralentissement de l’automatisme normal

Le nœud sinusal joue ici son rôle classique de pacemaker ; son activité est toutefois
modifiée :
 en cas d’augmentation, une tachycardie sinusale est observée. Exemples : stimulation
orthosympathique, hyperthyroïdie, …
 en cas de diminution, une bradycardie sinusale est constatée, pouvant conduire à un
choc vagal. Exemples : stimulation parasympathique, hypothyroïdie, hyperkaliémie,
hypothermie, …

b. Automatismes spontanés

Si le nœud sinusal est déprimé, des foyers de contraction secondaires, normalement


dominés par ce nœud sinusal, prennent la relèvent : il s’agit d’automatismes spontanés.

Automatismes spontanés provenant de cellules automatiques normalement inactives :

Ces automatismes correspondent au cas où des cellules automatiques normalement


non actives deviennent des foyers d'automatisme secondaires initiateurs d'impulsions
ectopiques. Cela signifie que des cellules à dépolarisation spontanée diastolique lente se
« réveillent » et deviennent initiatrices de potentiels d'action.

CM9 – Les anti-arythmiques 2/16


Ces automatismes spontanés peuvent s’observer dans les cas où :
 le nœud sinusal est déprimé : il y a alors perte de la « domination » du nœud sinusal,
et cela permet logiquement à d'autres parties du système nodal, dont la fréquence de
dépolarisation est plus lente que celle du nœud sinusal, de prendre le relais.
 la dépolarisation de cellules automatiques normalement non actives est accélérée :
elle peut se produire en cas d’ischémie, d’intoxication, d’acidose ou d’augmentation
de la 𝑷𝑪𝑶𝟐 . En effet, ces facteurs peuvent être à l'origine :
o d'une augmentation de la vitesse de dépolarisation diastolique ;
o d'une diminution du potentiel diastolique maximal ;
o d'un abaissement du seuil de dépolarisation spontanée.

Dans tous les cas, la cellule atteint son seuil de dépolarisation de manière prématurée
et déclenche l'émission d'un potentiel d'action avant celui provenant du nœud sinusal, ce
qui explique le trouble du rythme.

On utilise des anti-arythmiques pour lutter contre ces perturbations et ces molécules
sont choisies en fonction du mécanisme d'apparition de ces troubles : augmentation de la
vitesse de dépolarisation diastolique, diminution du potentiel diastolique maximal,
abaissement du seuil de dépolarisation spontanée.

Les anti-arythmiques utilisés sont des molécules qui doivent avoir comme propriétés
pharmacodynamiques :
 d'augmenter le seuil d’apparition du potentiel d’action ;
 de diminuer la vitesse de dépolarisation diastolique ;
 d'augmenter le potentiel diastolique maximal.

Automatismes spontanés provenant de zones myocardiques non automatiques :

Les automatismes spontanés peuvent provenir de cellules non automatiques du tissu


myocardique. Au niveau de ces cellules, il existe des petits potentiels résiduels. La plupart du
temps, ceux-ci sont de faible amplitude et restent au niveau local. Cependant, il arrive parfois

CM9 – Les anti-arythmiques 3/16


que l'un d'entre eux atteigne le seuil de dépolarisation, ou que le seuil s’abaisse (ischémie, par
exemple), et provoque ainsi la contraction de l'ensemble du cœur.

Les anti-arythmiques empêchent les oscillations résiduelles du potentiel membranaire


de dépasser le seuil d'émission du potentiel d'action. Ils possèdent une double action :
 hyperpolarisation de la membrane, ce qui équivaut à un abaissement du potentiel
membranaire ;
 élévation du seuil de réponse.

2. Anomalie de conduction de l’influx

a. Réentrée ou « rythme réciproque »

Il n'existe normalement pas de phénomène de réentrée. Lorsqu'un influx nerveux


quitte une cellule, il progresse au sein du cœur selon un itinéraire précis sans provoquer
l'excitation des cellules myocardiques qui lui ont donné naissance. En effet, les cellules
myocardiques développent une phase réfractaire après l'émission d'un potentiel d'action, ce
qui les rend insensibles à toute stimulation électrique. Dans certaines situations
pathologiques, il est possible d'observer des phénomènes de réentrée.

C'est le cas lorsque :


 le circuit de réentrée est trop grand : dans ce cas, le point initial de déclenchement du
potentiel d’action est sorti de sa période réfractaire absolue. Ceci peut être consécutif
à une ischémie, une acidose, un étirement (cardiomyopathie dilatée, dilatation par
surcharge...)
 la vitesse de conduction est ralentie, par exemple en cas d’ischémie, d’hyperkaliémie,
d’anomalie des fibres de Purkinje : selon la même logique, si l'information électrique
circule à faible vitesse, lorsqu'elle se retrouve au niveau des cellules lui ayant donné

CM9 – Les anti-arythmiques 4/16


origine, celles-ci ont eu le temps de quitter leur période réfractaire, ce qui permet un
phénomène de réentrée
 un bloc transitoire apparait. Attention toutefois : un bloc complet aboutit à l'extinction
de l'information électrique.
 la période réfractaire est raccourcie, lors d'une stimulation par l'orthosympathique
par exemple.

Ainsi, les anti-arythmiques peuvent, en théorie, supprimer le phénomène de réentrée


de plusieurs manières :
 en améliorant la conduction : l'information électrique arrive au niveau de cellules qui
sont encore en phase réfractaire ;
 en transformant un bloc de sens unique (= unidirectionnel) en un bloc bidirectionnel
(= bloc complet) afin d'empêcher le retour de l'excitation ;
 en allongeant la période réfractaire, soit un allongement du potentiel d'action.

b. Blocs

Il existe des blocages de la conduction à différents niveaux du cœur. Ces blocs sont à
l’origine de bradyarythmies : ce sont des retards de conduction à différents niveaux du tissu
de conduction. Les conséquences de ces blocs vont du simple ralentissement au défaut
complet de conduction.

Selon la localisation du bloc, on distingue:


 le bloc sino-atrial où la stimulation en provenance du nœud sinusal est arrêtée très
précocement ;
 le bloc inter-atrial ;
 le bloc au niveau du nœud atrio-ventriculaire (NAV). On parle également de bloc
atrioventriculaire (BAV). Il existe une gradation au sein des BAV :
o les BAV de grade I correspondent à un simple ralentissement de l'information
au niveau du NAV. Ils se traduisent par une augmentation de l'intervalle PS sur
l'ECG.

CM9 – Les anti-arythmiques 5/16


o les BAV de grade II : on considère qu’environ un influx sur 3 passe. Sur l'ECG, il
faut donc en moyenne 3 ondes P avant d'observer un complexe QRS.
o les BAV de grade III, caractérisés par le fait que l'influx nerveux ne passe jamais.
En conséquence, un autre pacemaker se réveille et un rythme idioventriculaire
est observé (= propre au ventricule), plus lent que la normale.
 le bloc de branche ;
 l’hémi-bloc (une seule des deux branches gauches).

II. Classification des anti-arythmiques


La classification des anti-arythmiques se fait suivant leurs propriétés
électrophysiologiques in vitro. 4 classes existent ainsi :
 les anti-arythmiques de classe I : ils inhibent l’entrée du Na+ au moment du courant
rapide. Exemples : lidocaïne, quinidine
 les anti-arythmiques de classe II : ils inhibent l’entrée du Na+ et Ca2+ au moment du
courant lent. Exemples : propanolol, sotalol, atenolol = β-bloquants avec des propriétés
anti-arythmiques
 les anti-arythmiques de classe III : ils agissent sur la sortie de K+ et prolongent la durée
du potentiel d’action. Exemples : amiodarone, sotalol
 les anti-arythmiques de classe IV : ils ralentissent la conduction dans le nœud
auriculoventriculaire. Exemples : diltiazem, amiopidine (inhibiteurs calciques)

CM9 – Les anti-arythmiques 6/16


A. Anti-arythmiques de classe I

Par leur inhibition du canal Na+, ces molécules ralentissent la dépolarisation des
cellules.

1. La quinidine

La quinidine est le plus ancien anti-fibrillant connu, utilisé pour traiter les palpitations
rebelles. Il s’agit d’un alcaloïde issu de l’écorce de quinquina (arbuste originaire de l’Equateur).
Elle possède les mêmes propriétés que la quinine, qui est un anti-paludéen et anti-pyrétique.
Ses effets cardiaques sont :
 chronotrope – ;
 dromotrope – ;
 bathmotrope –.

Elle agit ainsi à la fois sur les troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires.
Cette molécule est désormais peu utilisée ; en équine, la quinidine a une application en cas
de fibrillation atriale.

2. La lidocaïne

La lidocaïne est utilisée pour pallier les dysrythmies ventriculaires, particulièrement


dans les cas d’urgence comme des tachycardies ventriculaires graves, avec des salves
d’extrasystoles ventriculaires (ESV) (plus de 170 salves/min et chute de la PA pendant les
salves) ou en cas de fibrillation atriale. Elle est aussi intéressante dans le cas d’une
intoxication aux digitaliques.

L’administration se fait :
 par voie IV : 2 mg/kg en bolus (Chat : 0,2 mg/kg) à renouveler 3 fois maximum. La dose
totale doit être < 8 mg/kg chez le Chien et < 4 mg/kg chez le Chat et suivi d’une
perfusion (30-50 μg/kg/min).
 par voie intra-trachéale : il faut multiplier par 2 à 2,5 la posologie sauf chez le Chat où
l’on garde la posologie de l’IV.

Remarque : Il faut retenir que le Chat est plus sensible aux surdosages, qui provoquent plus
facilement des troubles neurologiques.

Attention : si une défibrillation à l’aide d’un défibrillateur est prévue, il ne faut pas
administrer de lidocaïne !

Remarque : la lidocaïne est aussi utilisée comme analgésique dans les protocoles d’analgésie
multimodaux dits M (morphine) L (lidocaïne) K (kétamine), la dose est de 2 mg/kg IV suivi de
perfusion entre 10 et 50 pg/kg/min. La lidocaïne est aussi un antioxydant qui présente un
intérêt dans la prévention des lésions de reperfusion après un épisode ischémique. Son
indication principale actuelle est lors de Syndrome Dilatation Torsion de l’Estomac (SDTE).

CM9 – Les anti-arythmiques 7/16


B. Anti-arythmiques de classe II

Il s’agit des β-bloquants, beaucoup utilisés en médecine humaine mais très peu en
médecine vétérinaire. Ils sont utilisés pour traiter les troubles du rythme en cas d’insuffisance
cardiaque congestive, et pour traiter l’hypertension artérielle.

Récepteur Localisation Effet Effet du β-bloquant


β1 Cœur Inotrope + ↓ contractilité
Chronotrope + ↓ FC
Dromotrope + ↓ conduction NAV
Bathmotrope + ↓ excitabilité  ↓ PA
Rein Sécrétion rénine ↓ rénine, ↓
aldostérone
β2 Vaisseaux Vasodilatation 0
Bronches Bronchodilatation Bronchoconstriction
Tube digestif
Utérus
β3 Non Métabolisme : Hypoglycémie
cardiovasculaires hyperglycémie
Différents effets de l’activation des récepteurs β

1. Effet sur l’insuffisance cardiaque

La diminution de consommation d’O2 (épargne d'énergie), l’effet chronotrope –


(diminue la fréquence cardiaque, surtout à l’effort) et l’effet inotrope – conduisent à limiter
la nécrose.

A travers le blocage des facteurs de croissance activés par l’AMPc, on observe une
inhibition du remodelage, et principalement du remodelage ventriculaire, accompagnée
d’une inhibition de l’apoptose : il s’agit là de deux effets cardioprotecteurs. Enfin, l'effet
chronotrope –, couplé à une meilleure relaxation, favorise le remplissage du cœur en diastole
et améliore ainsi ses capacités hémodynamiques. La diminution de la mise en jeu du système
SRAA est également à souligner : il y a donc une augmentation de la fraction d’éjection
systolique, mais il faut compter pour cela quelques mois de traitement.

Mécanismes moléculaires de la mise en jeu des récepteurs β

CM9 – Les anti-arythmiques 8/16


2. Effet sur les arythmies

Par rapport aux troubles du rythme, ce sont les effets chronotrope –, dromotrope – et
bathmotrope – qui permettent aux β-bloquants d’être des médicaments efficaces, via une
diminution de la tachycardie, une inhibition de la transmission des arythmies jusqu'aux
ventricules et une diminution d’excitabilité des cellules auriculaires et ventriculaires.

3. Effet sur l’hypertension artérielle

Les effets inotropes et chronotropes – engendrent une baisse du débit cardiaque et


donc de la pression artérielle. Une diminution de la mise en jeu du système rénine-
angiotensine provoque une vasodilatation faisant chuter les résistances périphériques et
donc la pression artérielle. Si on les associe à un α-bloquant (Exemple : carvediol), un
phénomène de vasodilatation artérielle est obtenu.

Il n'existe pas de β-bloquants spécifiques vétérinaires, les molécules employées sont


récapitulées dans le tableau suivant :

Molécule Médicament Sélectivité


Ténormine®
Aténolol β1 sélectif
Aténolol®
Métoprolol Métoprolol® β1 sélectif (faible dose)
Propanolol Avlocardyl® β1β2
Sotalol Sotalol® β1β2 + effet classe III
Carvedilol Carvediol® β1β2 + α bloquant

C. Anti-arythmiques de classe III

La molécule principale de cette classe est l’amiodarone. Elle est toutefois difficile à
utiliser et très toxique pour les reins. Le sotalol est également utilisable.

1. L’amiodarone

Action des anti-arythmiques de classe III sur le potentiel d’action

Leur caractéristique principale est d’allonger la durée du potentiel d’action et la


période réfractaire en interférant avec les canaux K+ repolarisants. L’allongement de cette

CM9 – Les anti-arythmiques 9/16


période permet d’abolir les circuits de réentrée à la fois supraventriculaires et ventriculaires,
ce qui empêche toute arythmie. Ces molécules possèdent aussi des effets α-bloquants et β-
bloquants, et bloquent aussi les canaux calciques lents à l’instar des ICa, ce qui leur confère
un effet inotrope – mineur : l'entrée de Ca2+ est diminuée par l’effet ICa, mais la durée
d'entrée du calcium est augmentée, d'où cet effet inotrope – faible.

C’est un traitement de choix pour des cas de fibrillations ventriculaires réfractaires


après défibrillation. On administre 5 mg/kg IV, avec éventuellement une nouvelle
administration 5 minutes après (2,5 mg/kg IV). Ces molécules ont une indication dans la
prévention des fibrillations ventriculaires dans les cardiomyopathies dilatées avec risque de
mort subite, mais les résultats sont inconstants. Elles peuvent aussi été prescrites pour des
fibrillations atriales, en seconde intention après la digoxine et les inhibiteurs calciques.

Attention cependant, on rencontre une forte toxicité hépatique chez le Chien, avec
risque de neutropénie et de troubles au niveau du gros intestin. La fonction thyroïdienne est
également à surveiller. L’association avec d’autres anti-arythmiques est à éviter car
l’amiodarone diminue la clairance et le volume de distribution de la digoxine, augmente les
concentrations plasmatiques des ICa, des β-bloquants, de la lidocaïne et des anesthésiques.

2. Le sotalol

Le sotalol est une molécule intéressante, c’est un β-bloquant d’action « amidarone-


like ». Il appartient à la fois aux classes II et III. Il a un effet anti-fibrillant comme l’amiodarone,
par augmentation de la période réfractaire. Il présente aussi des propriétés β-bloquantes
inotrope – et chronotrope –. L’effet inotrope est controversé. Il est surtout indiqué pour les
cas de tachyarythmies ventriculaires même s’il existe une efficacité supra-ventriculaire. On
peut alors les associer avec des anti-arythmiques de classe I.

Il faut tout particulièrement les utiliser pour traiter les tachyarythmies ventriculaires
du Boxer. Une étude menée sur 48 boxers atteints de tachyarythmies ayant pour but de
comparer 4 anti-arythmiques a mis en évidence une bonne tolérance du sotalol, une
diminution des ESV, de la sévérité des arythmies, une diminution de syncopes et de la
fréquence cardiaque. En revanche, l'étude ne conclut rien quant à la survie des animaux.

Les contre-indications du sotalol sont les cas de bradycardie (BAV stade 2 et 3), les
insuffisants cardiaques avec déficit de contraction (l’effet inotrope –), les insuffisances
respiratoires et bronchoconstrictions (effet β-bloquant et donc bronchoconstricteur). Il ne
faut pas les associer aux inhibiteurs calciques et faire très attention lors d'anesthésies, qui sont
des situations d’hypotension et de dépressions myocardiques.

Posologie :
 2,8 mg/kg bolus IV (tachyarythmie ventriculaire) (Sotalex®, ampoule 10 mg/ml)
 Chien : 0,5-2 mg/kg/12h PO (Sotalex®, comprimés 80 et 160 mg)
 Chat : 10 mg /animal 2 fois/j

CM9 – Les anti-arythmiques 10/16


D. Anti-arythmiques de classe IV

Il s’agit essentiellement des inhibiteurs calciques lents. Ils raccourcissent la phase de


plateau du potentiel d’action des cellules musculaires du myocarde. On observe aussi un
inotropisme – plus ou moins important en fonction des molécules, ainsi qu’une petite
inhibition des canaux sodiques rapides. L’inhibition provoquée est proportionnelle à la dose
administrée et est réversible.

Au niveau des cellules du tissu nodal, les ICa modifient le courant calcique entrant
pendant la phase de dépolarisation rapide, d’où un retard de conduction et une augmentation
de la période réfractaire des cellules nodales.

Modification de la perméabilité au cours du potentiel d’action

Organe Cellule Action des ICa Effet


Tissu nodal : ↓ vitesse dépolarisation diastolique Chronotrope
Nœud sinusal lente –
Cœur Nœud atrio-ventriculaire ↑ période réfractaire Dromotrope –
Système Hiss-Purkinje 0 0
Cellule myocardique ↓ flux entrant Ca2+ Inotrope –
Cellules musculaires lisses
Vaisseaux ↓ flux entrant Ca2+ Vasodilatation
vasculaires
Rôles des inhibiteurs calciques au niveau de l’appareil cardio-vasculaire

On distingue les différentes molécules de cette famille par leur site d’action:
 le verapamil a une action cardiaque prédominante ;
 l’amlodipine et la nifedipine ont une action vasculaire prédominante ;
 le diltiazem a des effets à la fois cardiaques et vasculaires.

CM9 – Les anti-arythmiques 11/16


On peut également noter leurs effets différents : le diltiazem et l’amlodipine sont peu
inotropes –, à la différence du verapamil qui a de forts effets chronotrope et inotrope –. Avec
son effet vasculaire prédominant, l’amlodipine est un bon antihypertenseur. Le diltiazem est
lui intéressant pour enrayer les fibrillations atriales (à ranger avec l’amiodarone et la digoxine).

1. Le diltiazem

Noms déposés : Diltiazem®, Tildiem®, Mono- ou BiTildiem LP®, …

Le diltiazem a un effet inotrope – faible : la contractilité d’un chien au cœur sain n’est
pas modifiée. En revanche, on constate une baisse de contractilité chez les chiens dont la
fonction cardiaque est altérée.

Son effet vasculaire consiste en une faible action d’hypotenseur et une vasodilatation
coronaire. Il permet ainsi une diminution de la fréquence cardiaque, ce qui en fait un outil de
lutte contre les tachycardies sinusales et jonctionnelles ectopiques. Une diminution de la
conduction dans le nœud atrio-ventriculaire enraye la transmission des tachyarythmies supra-
ventriculaires aux ventricules.

L’utilisation principale du diltiazem est le traitement des tachyarythmies supra-


ventriculaires (= fibrillations atriales), et l’associer à la digoxine est alors intéressant.
La seconde utilisation importante est dans les affections de cardiomyopathies
hypertrophiques du Chat, car il favorise la relaxation ventriculaire et optimise ainsi le
remplissage cardiaque. On peut aussi l’utiliser pour traiter les arythmies ventriculaires
rebelles, il peut alors être associé à des anti-arythmiques de classe I comme la lidocaïne.
Enfin, il est possible de s’en servir dans d’autres cas d’affections cardiaques, tant que
l’effet inotrope n’est pas délétère pour le cœur. Il est ainsi contre-indiqué dans les cas
d’hypotension, de blocs atrio-ventriculaires de type 2 ou 3, d’ICC sévère ou de traitement avec
des β-bloquants.

Posologie :
 en IV (urgence) pour traiter les tachyarythmies supraventriculaire (Chien, Chat) : 0,05
à 0,2 mg/kg IV sur 1 à 2 min, avec possibilité de réinjection toutes les 5 min ou en
perfusion 5-15 mg/kg/h ;
 en per os : Chien = 0,5-2 mg/kg/8h ; Chat = 0,5 à 1,5 mg/kg/8h
o pour le traitement de fibrillation atriale : 0,5 mg/kg 3 fois/j + digoxine avec
augmentation des doses possible mais < 4 mg/kg pour le chien insuffisant
cardiaque

2. L’amlodipine

L’amlodipine (Amlor®) possède une action vasodilatatrice prédominante. Elle est


utilisée dans les cas d’hypertension et non comme anti-arythmique. Elle est prescrite en
première intention chez le Chat (0,1-0,5 mg/kg/j) et en deuxième intention chez le Chien (0,1-
0,25 mg/kg/j) si un traitement par des IECA ne s’est pas révélé efficace.
Le vérapamil (Vérapamil®, Isoptine®) reste non utilisé à cause de son effet inotrope
négatif trop important.

CM9 – Les anti-arythmiques 12/16


III. Indications des anti-arythmiques
La difficulté d’utilisation des anti-arythmiques est liée à leurs nombreux effets
secondaires. Ainsi, ils ne sont utilisés que pour traiter les arythmies graves, qui mettent en
danger l’animal. Il est toutefois complexe de savoir s’il y a réellement danger pour l’animal…

L’anamnèse doit être prise en compte (âge, race, …) pour juger de la nécessité du
traitement. Les Boxer et les Doberman sont ainsi prédisposés pour les tachyarythmies. Lors
de la lecture de l’ECG, il faut se focaliser sur la lecture de doublets, triplets ou salves
d’extrasystoles ventriculaires (une extrasystole ventriculaire seule est fréquente chez le
Chien). Une fréquence atriale trop élevée nécessite un traitement si elle a un impact sur la
fréquence ventriculaire : si la fréquence cardiaque dépasse 120 bpm, il faut traiter avec un
anti-arythmique.

A. Arythmies d’origine supraventriculaire

Il s’agit par exemple d’une tachycardie sinusale, ou d’une fibrillation atriale.

En premier lieu, la digoxine est la première utilisée dans les cas de fibrillation atriale,
surtout si la fréquence ventriculaire forte. Si elle est insuffisante, on peut ajouter du diltiazem
en complément. Si cette association ne fonctionne pas, de l’amiodarone peut être prescrite,
même s’il faut surveiller son action sur le foie.

Pour la tachycardie due à l’hyperthyroïdie du Chat, il faut utiliser de l’aténolol en


première intention, mais il faut veiller que l’animal n’ait pas d’affection cardiaque sous-jacente
avec inotropisme –, ou d’affection respiratoire chronique obstructive (risque de
bronchoconstriction).

B. Arythmies d’origine ventriculaire

Il s’agit des extrasystoles ventriculaires multiples, ou encore des tachycardies


ventriculaires.

En première intention, ce sont des anti-arythmiques de classe Ib qui sont favorisés,


comme la lidocaïne, qui est un traitement de choix en urgence (IV, parfois perfusion). Du
sotalol (classe III) ou de l’amiodarone (classe III) peuvent aussi être utilisés. En cas de
fibrillation ventriculaire, il faut défibriller l’animal, s’il y a résistance aux molécules
précédentes.

Remarque : Ne jamais défibriller un cœur arrêté.

C. Indications de l’atropine

L’atropine est un parasympatholytique, antagoniste de la stimulation


parasympathique (choc vagal). Elle est à l’origine d’une hausse de la fréquence cardiaque, d’un
contrôle de l’hypotension et d’une augmentation des résistances vasculaires. Son efficacité

CM9 – Les anti-arythmiques 13/16


est maximisée pour les asystolies d’origine vagale. L’atropine augmente également
l’automaticité du nœud sinusal, mais aussi la conduction du nœud atrio-ventriculaire.

Elle est principalement indiquée en cas de troubles aigues de type :


 Asystolie et arrêts cardiaques avec activité électrique conservée.
 Bradycardie sinusale, consécutive à une augmentation du tonus vagal, une
hypothermie, une augmentation de la pression intracrânienne ou encore un accident
iatrogène lié aux médicaments de type β-bloquants ou inhibiteurs calciques. Il faudra
souvent associer l’atropine à des β-mimétiques (dobutamine, adrénaline).
 troubles conductifs du nœud atrio-ventriculaire, en cas de surdosage de
l’amiodarone, de β-bloquants ou d’inhibiteurs calciques. De même, l’association avec
des β-mimétiques est souvent nécessaire.

CM9 – Les anti-arythmiques 14/16


Mode d’action des anti-arythmiques sur les propriétés
électrophysiologiques cellulaires
Classe I (lidocaïne, quinidine)

 Pas de modification de la polarisation diastolique (potentiel de repos)


 Réduction de la vitesse de dépolarisation en :
o freinant l’entrée du courant dépolarisant sodique rapide (ralentissement de la phase ascendante du
PA) ;
o freinant l’entrée lente de Na+ pendant le plateau du PA.

Conséquences :
 ralentissement de la vitesse de conduction ;  pas d’action sur l’automatisme sinusal.
 allongement de la durée du PA ;
 allongement de la durée de la période
réfractaire efficace ; Utilisation :
 diminution de la pente de dépolarisation  tachycardie ventriculaire grave avec
diastolique spontanée des cellules à activité extrasystoles ;
automatique potentielle du système Hiss-  fibrillation atriale.
Purkinje ;

Classe II (β-bloquants : aténolol, sotalol)

 Blocage β-adrénergique  Effet dépressif sur l’automatisme surtout sinusal

Conséquences :
 diminution de la transmission des arythmies  diminution de l’excitabilité des cellules
au ventricule ; auriculaires et ventriculaires ;
 chronotrope –, dromotrope – et bathmotrope –.
Utilisation : tachycardie

Classe III (amiodarone, sotalol)

 Allongement du PA par prolongation de la phase 3 (sortie K+)

Conséquence : période réfractaire allongée Utilisation : arythmies ventriculaires, surtout si elles


sont réfractaires au mélange digoxine/diltiazem

Classe IV (inhibiteurs calciques : diltiazem, amlodipine)

 Antagonisme des flux transmembranaires de Ca2+ pendant le plateau du PA (blocage de la pénétration


intracellulaire de Ca2+)

Conséquences :
 diminution de l’automatisme sinusal ;  pas de modification de la durée de la période
 pas de modification de la durée du PA ; réfractaire efficace.

Utilisation :
 arythmies ventriculaires rebelles en association avec de la lidocaïne
 tachycardies supra-ventriculaire en association avec de la digoxine

CM9 – Les anti-arythmiques 15/16


CM9 – Les anti-arythmiques 16/16
CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie- CM9b
Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Intérêts thérapeutiques des anti-aldostérones

I. Position de l’aldostérone dans l’insuffisance cardiaque .................................................. 2


A. Activations hormonales au cours de l’insuffisance cardiaque ........................................ 2
B. Aldostérone et mortalité dans l’insuffisance cardiaque chez l’homme .......................... 3

II. Eléments de physiopathologie de l’aldostérone ............................................................... 3


A. La place du SRAA dans l’insuffisance cardiaque.............................................................. 3
1. Mise en jeu du système rénine-angiotensine II........................................................... 3
2. Régulation de la sécrétion d’aldostérone .................................................................... 5
B. De la physiologie à la physiopathologie de l’aldostérone ............................................... 6
1. Effets hydro-électrolytiques physiologiques ............................................................... 6
2. Effets délétères de l’aldostérone................................................................................. 7

III. Blocage du récepteur aux minéralocorticoïdes par la spironolactone, un antagoniste


de l’aldostérone ....................................................................................................................... 11
A. Pharmacologie de la spironolactone ............................................................................. 12
B. Intérêt de l’utilisation d’un antagoniste de l’aldostérone ............................................. 12
1. Chez l’Homme ............................................................................................................ 12
2. Chez le Chien.............................................................................................................. 13
C. Perspectives d’utilisation des antagonistes de l’aldostérone ........................................ 16
1. Sur la fibrillation atriale ............................................................................................. 16
2. Sur le rein ................................................................................................................... 16
3. Hypertension portale et fibrose hépatique ............................................................... 17
4. Effets sur le cerveau .................................................................................................. 18
D. Effets secondaires potentiels de la spironolactone ....................................................... 18
E. Présentation et posologie de la spironolactone ............................................................ 18

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Module : Pharmacologie- CM9b
Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Nous traiterons ici de la spironolactone, qui est une molécule ancienne, antagoniste
structural de l’aldostérone. Elle existe désormais une spécialité vétérinaire. Si autrefois, elle
était connue pour ses propriétés diurétiques (cf. CM8) et classée en tant que telle, nous
savons désormais qu’elle possède d’autres implications thérapeutiques, et d’autres
indications comme le traitement de l’insuffisance cardiaque.

I. Position de l’aldostérone dans


l’insuffisance cardiaque

A. Activations hormonales au cours de l’insuffisance cardiaque

Des mécanismes compensateurs se mettent en place en cas d’insuffisance


cardiaque : leur rôle est de s’opposer à cette insuffisance, mais à long terme, ils sont
délétères. Il s’agit ainsi de l’activation :
 du système nerveux sympathique
 du système rénine-angiotensine-aldostérone (= SRAA)
 de la sécrétion d’ADH (= vasopressine)
 des prostaglandines vasodilatatrices
 des systèmes vasodilatateurs natriurétiques : facteur atrial natriurétiques (ANP),
Brain Natriuretic Peptid (BNP) qui sont synthétisés dans les ventricules.

Différentes études ont prouvé ce caractère délétère à long terme, notamment les
études CONSENSUS et SAVE. Celles-ci ont montré que le risque de décès augmente lorsque
les concentrations en angiotensine II, noradrénaline, ADH, ANF et aldostérone sont élevées.
Ceci justifie ainsi l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (=
IECA) et les inhibiteurs de l’aldostérone lorsqu’on veut lutter contre une insuffisance
cardiaque.
 L’aldostérone est donc péjorative en cas d’IC sévère !

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

B. Aldostérone et mortalité dans l’insuffisance cardiaque chez l’homme


L’étude CONSENSUS se base sur le principe suivant : après 6 mois d’observation d’un
groupe de sujets atteints d’insuffisance cardiaque sévère, le nombre de personnes mortes
ou vivantes est analysé. La concentration plasmatique en aldostérone est mesurée à l’entrée
dans l’étude : on constate que les survivants sont ceux qui avaient une concentration en
aldostérone sanguine plus faible .

Résultats de l’étude CONSENSUS

II. Eléments de physiopathologie de


l’aldostérone
Lors d’une insuffisance cardiaque, le taux d’aldostérone est augmenté pour deux
raisons principales :
 le métabolisme hépatique diminue, et l’aldostérone est moins dégradée ;
 la mise en jeu du système rénine-angiotensine aboutit à la sécrétion d’aldostérone.

A. La place du SRAA dans l’insuffisance cardiaque

1. Mise en jeu du système rénine-angiotensine II

L’insuffisance cardiaque induit une diminution de la perfusion rénale : ceci stimule


ainsi la sécrétion de rénine par les cellules spécialisées. La filtration glomérulaire chute
également : la concentration en NaCl au niveau des cellules de la macula densa diminue
ainsi. Enfin, le baroréflexe mis en jeu active le système sympathique, d’où la stimulation des

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

cellules juxta-glomérulaires. Ces trois mécanismes sont à l’origine d’une sécrétion accrue en
rénine.

Activation du SRA lors d’une insuffisance cardiaque

La cascade hormonale menant à la sécrétion d’aldostérone se met alors en place : la


rénine clive l’angiotensinogène en angiotensine I, qui est clivée par l’enzyme de conversion
de l’angiotensine (ECA) en angiotensine II. Par sa fixation au niveau de la zone glomérulée
des corticosurrénales, elle stimule alors la synthèse et la sécrétion d’aldostérone. Celle-ci s’y
fixe alors sur des récepteurs aux minéralocorticoïdes, en différentes localisations dans
l’organisme (notamment au niveau du tube contourné distal terminal et du tube collecteur
des néphrons).

Mise en jeu du SRAA (lors d’une insuffisance cardiaque)

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2. Régulation de la sécrétion d’aldostérone

La régulation de la sécrétion d’aldostérone s’effectue grâce à la kaliémie,


l’angiotensine II et aux facteurs natriurétiques (ANP). L’augmentation de la concentration
en K+ et en angiotensine II augmente la sécrétion d’aldostérone ; à l’inverse,
l’augmentation de la concentration en ANP la diminue.

De plus, on observe une diminution de synthèse de l’ANP par les atriocytes, en


réponse à cette hypovolémie, d’où une baisse de l’inhibition associée et une stimulation de
la zone glomérulée, qui aboutit à une production d’aldostérone. Enfin, l’augmentation de la
kaliémie stimule directement la production d’aldostérone par la zone glomérulée.

L’effet de l’aldostérone est le suivant : stimulation de la réabsorption de NaCl et


d’eau, et de la sortie de K + et H+ dans les urines.

Le principal initiateur de l’aldostérone est l’hypokaliémie !!


Remarque : De l’aldostérone est sécrétée au niveau cardiaque, cérébral mais aussi vasculaire,
à régulation autocrine ou paracrine. Cette sécrétion peut être suffisante pour conduire à des
effets délétères.

Régulation de la sécrétion d’aldostérone

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B. De la physiologie à la physiopathologie de l’aldostérone

1. Effets hydro-électrolytiques physiologiques

a. Effets rénaux

La fixation de l’aldostérone sur les récepteurs aux minéralocorticoïdes des cellules


principales du tube contourné distal terminal et du tube collecteur cortical induit la synthèse
d’une protéine intracellulaire, la Protéine Induite par l’Aldostérone (AIP).

L’AIP est à l’origine des mouvements ioniques : du K+ est excrété du sang vers la
lumière du tube, donc vers l’urine, tandis que du Na+ est absorbé de la lumière vers le sang.
Cette échange passe par une pompe Na+/K+ ATPasique : les mouvements de ces deux ions
sont indissociables. La synthèse de l’ATP nécessaire au fonctionnement de la pompe est
induite par l’AIP.

Ces mécanismes s’accompagnent d’une acidification de l’urine par les cellules


intercalées et d’une perte en Mg 2+. La réabsorption sanguine de Na + est suivie d’un
déplacement passif d’eau dans le compartiment sanguin, ce qui rétablit la volémie.
L’aldostérone induit donc une rétention hydrosodée.

Effets hydro-électrolytiques physiologiques rénaux de l’aldostérone

b. Effets extra-rénaux

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L'aldostérone agit sur les glandes salivaires, les glandes sudoripares et le tube
digestif pour activer la rétention hydrosodée. Néanmoins, cet effet de l'aldostérone sur la
balance hydrosodée est moindre par rapport à ses effets rénaux.

Remarque : Les récepteurs à l’aldostérone sont présents à de nombreuses localisations : dans


les vaisseaux, le cœur, le cerveau… mais leur activation ne s'accompagne pas d'effets hydro-
électrolytiques.

 Action de l’aldostérone sur :


o le rein
o les glandes salivaires
o les glandes sudoripares
o le tube digestif
De plus il peut y avoir une biosynthèse locale d’aldostérone (et d’angiotensine II)

2. Effets délétères de l’aldostérone

a. Effets hydro-électrolytiques délétères

La première pathologie rencontrée est la rétention chronique d’eau et de sel


(déséquilibre hydro électrique), à l’origine d’œdèmes dans les territoires capillaires de
surpression, d’où des contraintes d’étirement cardiovasculaires augmentées et un risque de
fibrose.
Ces effets sont donc néfastes au bout d’un certain temps.

La deuxième est la déplétion en K+ (hypokaliémie), à l’origine d’arythmies


cardiaques, d’autant plus graves dans le cas d’insuffisances cardiaques graves.

b. Effets rénaux délétères

L’aldostérone systémique intervient dans le développement d’altérations


microcirculatoires et de lésions glomérulaires en cas de diabète sucré ou de déséquilibres
lipidiques. Elle possède en effet un effet fibrosant, qui se traduit par une progression
conjointe des lésions de fibrose avec la concentration d’aldostérone. On aboutit alors à une
diminution de la fonction rénale.

Remarque : On a vu qu’en cas d’ICC, on utilisait des IECA ! Or on peut aussi utiliser des anti-aldostérone qui sont
anti-fibrosant !

De nombreuses études démontrent l’intérêt des antagonistes de l’aldostérone :


 diminution de la progression des lésions rénales : diminution des lésions
glomérulaires et tubulaires ;
 diminution de la protéinurie ;

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 diminution de l’infiltration du tissu rénal par les macrophages ;


 diminution des marqueurs de l’inflammation (PAI-1 ; TNF- β) dans le rein.

Les antagonistes de l'aldostérone sont donc, a priori, très intéressants pour traiter les
insuffisances rénales chroniques, mais ils ne sont pas encore utilisés pour cette indication.
Ce sont des IECA qui sont actuellement utilisés (blocage du système rénine-angiotensine-
aldostérone), ce qui limite l’évolution vers la glomérulosclérose.

Cependant, l'existence d'une voie d'échappement aux IECA pose des problèmes. De
plus, les IECA sont également contre-indiqués dans les insuffisances rénales aiguës car ils
diminuent la perfusion glomérulaire.

c. Effets vasculaires délétères

L’aldostérone atteint les cellules endothéliales et empêche la libération de NO. La


dysfonction de la fonction vasodilatatrice ainsi obtenue est appelée vasculopathie. Elle est
dans ce cas associée à des troubles vasomoteurs, à la mise en place d'une fibrose ainsi
qu'une prolifération des myocytes.

Ces mécanismes sont à l’origine d’une augmentation des résistances périphériques


aboutissant à une mauvaise perfusion des organes, l'ensemble aboutissant à une
aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Effets vasculaires délétères de l’aldostérone

d. Effets cardiaques délétères

Le cœur possède des récepteurs aux minéralocorticoïdes et des enzymes permettant


la synthèse locale d’aldostérone. L’aldostérone cardiaque possède une double action :
 une action fibrosante, comme pour les vaisseaux, d’autant plus marquée que la
concentration en sodium est élevée ;
 une action hypertrophiante, des suites de la fibrose.
Lorsqu'il y a un excès d'aldostérone, un dépôt de collagène interstitiel, marqué dans
le cœur, est observé. Il a d'ailleurs été démontré que lors du remodelage post-infarctus, la

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fibrose cicatricielle qui se met en place nécessite des facteurs tels que l’aldostérone et
l’angiotensine II (via les récepteurs RAT1).

Cette fibrose s'explique par le fait que l'aldostérone induit :


 une rétention hydrosodée qui provoque des contraintes d’étirement ;
 un effet profibrosant direct ;
 une activation du récepteur RAT1 (sartan) de l’angiotensine II elle-même
profibrosante, ce qui provoque un feedback positif.

Ces deux derniers mécanismes correspondent aux effets tissulaires de l’aldostérone.

Remarque : Les effets sont encore plus marqués si l'excès d'aldostérone est associé à un
apport élevé de Na+, car la rétention hydrosodée est d'autant plus forte.

e. Autres effets tissulaires délétères de l’aldostérone

Différents effets sur le rein, le cœur, les vaisseaux ou encore le cerveau, peuvent être
constatés :
 les effets pro-fibrosants par action directe sur les cellules musculaires lisses des
vaisseaux, les cellules endothéliales, les fibroblastes rénaux, les cellules mésangiales ;
 les effets pro-fibrosants par modulation de l’expression de médiateurs pro -
oxydants comme le TGF-β1, le plasminogen activator inhibitor-1, les radicaux libres ;
 les effets pro-inflammatoires : l’infiltration leucocytaire augmente l’expression de
cytokines inflammatoires d’où des déséquilibres cationiques cytosoliques dans les
cellules mononuclées et une immunostimulation.

f. Effets délétères sur les barorécepteurs et le baroréflexe

Lors d'insuffisance cardiaque chronique, une altération du baroréflexe est observée


(phénomène de tachyphylaxie). Cette altération se traduit par la nécessité de variations plus
grandes de la pression artérielle pour obtenir une même réponse du baroréflexe : le seuil de
décharge du barorécepteur est ainsi augmenté lors d'insuffisance cardiaque .

Remarque : Des études ont démontré que l'administration d'ouabaïne, un hétéroside


cardiotonique (cf. CM1-2) inhibant la pompe Na+/K+, à des insuffisants cardiaques permettait
de retrouver un baroréflexe fonctionnel.

Ouabaïne

Aldostérone

Effets de l’ouabaïne et de l’aldostérone sur la pompe NaK ATPase

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L'altération du baroréflexe par l'aldostérone a été montrée expérimentalement in


vivo chez le Chien. Une étude a été menée sur des chiens présentant une insuffisance
cardiaque chronique expérimentale.

Le protocole suit les étapes suivantes :


 Isolation des barorécepteurs du sinus carotidien (pour mesurer les variations locales
de pression), tout en gardant l'innervation par les nerfs de Héring pour pouvoir
enregistrer les potentiels d'action ;
 Injection d'aldostérone de façon aiguë sur 33 chiens ou chronique sur 6 chiens ;
 Faire varier expérimentalement la pression artérielle qui s'exerce sur ces
barorécepteurs.

 Moins de potentiels d’action parcourent alors le nerf de Héring : le barorécepteur


décharge moins bien. Il en résulte une moindre réponse de la fréquence
cardiaque aux variations de la pression artérielle.

Rappels sur la mise en jeu du baroréflexe

De plus, des tests ont été réalisés avec une administration prolongée d’aldostérone
chez des sujets insuffisants cardiaques chroniques. Les enregistrements des dépolarisations
sur les nerfs lors de modifications de la PA montrent une diminution des potentiels d’action
en présence d’aldostérone.

Chez l'Homme, il a également été montré que l'aldostérone altérait le baroréflexe.


Plus précisément, elle divise par deux le temps de mise en place d'une bradycardie réflexe
secondaire à une augmentation de pression.
Il y a une moindre régulation des potentiels d’action d’où des risques d’arythmie
ventriculaire et une mort subite.

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Ainsi, l’aldostérone est a priori responsable :


 d’une augmentation du tonus sympathique ;
 d’une baisse du tonus parasympathique ;
 d’une baisse de la kaliémie.

Ces 3 facteurs concourent à une augmentation du risque d’arythmie : la


pression artérielle est moins bien régulée, le risque d’arythmies ventriculaires
ainsi que de mort subite est augmenté.

III. Blocage du récepteur aux


minéralocorticoïdes par la
spironolactone, un antagoniste de
l’aldostérone

La spironolactone se fixe de manière compétitive sur les récepteurs à l’aldostérone (=


récepteurs minéralocorticoïdes), d’où une disparition des effets de l’aldostérone.

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Fixation de la spironolactone sur les récepteurs à l’aldostérone

A. Pharmacologie de la spironolactone
La spironolactone est un stéroïde analogue structural de l'aldostérone : elle en est
donc un antagoniste compétitif.

Au niveau du tube collecteur cortical, elle a un effet natriurétique et diurétique, qui


reste toutefois faible. Même si ces effets augmentent avec la dose, la spironolactone n’est
pas utilisée pour ses propriétés diurétiques, sauf chez l’Homme (elle est alors associée à un
diurétique fort, à un kaliurétique puissant comme les thiazidiques ou le furosémide : il
potentialise alors les effets diurétiques et équilibre la kaliémie, la spironolactone ayant
tendance à provoquer une hyperkaliémie par réduction de l'excrétion de K+).

En médecine vétérinaire, la spironolactone est plutôt utilisée pour lutter contre


l’hyperaldostéronisme.

La rémanence de la spironolactone est longue et elle perd de son efficacité chez


l'insuffisant rénal.

Remarque : Dans l’espèce canine, l'insuffisant rénal développe une hyperkaliémie, il ne faut
donc pas utiliser la spironolactone qui aggraverait encore la rétention potassique. Les chats
insuffisants rénaux ont, quant à eux, plutôt tendance à développer des hypokaliémies.

La spironolactone a ainsi des effets hydro-électrolytiques (diminution de la


sécrétion urinaire de K +, H+ ...), mais ce sont surtout ses effets annexes (anti-fibrosants...)
qui sont exploités.

B. Intérêt de l’utilisation d’un antagoniste de l’aldostérone


1. Chez l’Homme
L’étude RALES en 1999, réalisée sur 1663 patients humains atteints d’insuffisances
cardiques sévères, a montré une réduction de 31% du risque de mortalité cardiaque à 3 ans
(moins de mort subite) lors d’administration de spironolactone (25 mg/kg/j), en plus du
traitement standard qui est constitué d'IECA, de digoxine et de furosémide.

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

D’après cette étude, les bénéfices de la spironolactone sont un ralentissement de la


progression de l’insuffisance cardiaque et une baisse des morts subites. L’hypothèse retenue
pour expliquer ces effets positifs regroupe des effets favorables sur le contrôle de la
rétention hydrosodée, la fibrose cardiaque et vasculaire et la prévention de l’hypokaliémie
et des arythmies cardiaques.

Remarque : Il pourrait paraître saugrenu que la spironolactone est active ici, car le traitement
de base fait appel aux IECA, qui sont des inhibiteurs de l'angiotensine II par blocage du SRA :
il ne devrait donc plus y en avoir. Il existe en réalité des enzymes productrices d’angiotensine
II, comme les chymases, sur lesquelles n'agissent pas les IECA. Cet échappement de la
production d'angiotensine au blocage du SRA par les IECA explique que l'utilisation d’une
anti-aldostérone puisse constituer un blocage supplémentaire et bénéfique.

Effets de la spironolactone sur la mortalité de patients atteints d’insuffisances cardiaques sévères

On cherche quand même à utiliser la spironolactone pour augmenter un peu la survie des
personnes, mais les effets restent quand même très limités !

2. Chez le Chien

a. Effets sur la mortalité des chiens atteints d’insuffisance cardiaque

L'étude CEVA a été menée sur 221 chiens atteints d'une maladie valvulaire (89%) ou
d'une cardiomyopathie dilatée : la paroi cardiaque très fine est à l’origine d’un défaut de
contraction (11%). 93% des chiens présentent une insuffisance de stade 2 (NYHA) : ce stade
peu avancé se traduit par le début d’apparition des symptômes . Le diagnostic est effectué
par radiographie ou échographie. Les chiens reçoivent alors, en double aveugle, soit un
traitement standard IECA +/- furosémide auquel est ajouté soit de la spironolactone (2
mg/kg/j), soit du placebo.

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Effets de la spironolactone sur la mortalité des chiens avec insuffisance cardiaque modérée

Les résultats montrent un bénéfice dû à la prise de spironolactone : le risque de


mortalité cardiaque à 3 ans est réduit de 59%. L'insuffisance cardiaque progresse moins vite
et le nombre de morts subites diminue.

Comme chez l'Homme, la spironolactone possède des effets favorables sur le


contrôle de la rétention hydrosodée, la fibrose cardiaque et vasculaire et la prévention de
l’hypokaliémie. Les chiens atteints d'insuffisance cardiaque modérée et traités à la
spironolactone présentent une diminution de la dyspnée, de la toux, des syncopes donc une
amélioration clinique notable à 15 mois.
 La survie est nettement augmentée

b. Effets positifs sur la survie de chiens avec régurgitation mitrale secondaire


à une MVD

Cet essai clinique a été mené par Bernay et al. sur 212 chiens répartis dans 32
cliniques pendant 15 mois. A nouveau, les chiens se voyaient soit administrer un traitement

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Module : Pharmacologie- CM9b
Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

conventionnel de l’insuffisance cardiaque composé d’un IECA, du furosémide +/- digoxine


auquel était ajouté soit de la spironolactone, soit un placebo.

Le risque d’euthanasie ou de mort liée à une affection cardiaque ou une sévère


aggravation de l’IC était réduit de 69% lors du traitement comprenant de la spironolactone

c. Effets sur la progression de la dysfonction ventriculaire gauche et le


remodelage myocardique dans l’insuffisance cardiaque chez le Chien

L’éplérénone est un antagoniste de l’aldostérone utilisé chez l'Homme. Une étude a


été réalisée sur 14 chiens chez lesquels on a provoqué une insuffisance cardiaque
expérimentale par micro-embolisations intracoronaires à l’origine d’infarctus. La fraction
d'éjection normalement de 60% est ainsi réduite à une valeur entre 30 et 40% : le protocole
expérimental induit bien une insuffisance cardiaque par insuffisance de contractilité. Sur ces
14 chiens insuffisants cardiaques, 7 reçoivent de l’éplérénone pendant 3 mois et 7 autres
restent sans traitement.

Après trois mois de traitement sont observés les résultats suivants :


 Concernant l'évaluation hémodynamique :
o la fraction d’éjection a diminué chez les chiens « contrôle » et est restée
stable chez les chiens « éplérénone » (fraction d'éjection phys iologique =
60%)
o les volumes télédiastolique gauche (en fin de remplissage) et télésystolique
gauche (en fin de contraction) sont augmenté chez les chiens « contrôle », ce
qui est normal car l'insuffisance cardiaque aboutit à une surcharge. En
revanche, ces paramètres sont restés stables chez les chiens « éplérénone »
 Concernant l'évaluation de la fibrose myocardique, on observe une fibrose plus faible
chez les chiens traités à l'éplérénone par rapport aux chiens non traités.

Cycle cardiaque Pression-Volume : cœur normal (en noir, à


gauche), cœur insuffisant traité avec de l'éplérénone (en vert
au centre), cœur insuffisant cardiaque non traité (en rouge, à
droite) :

Au final, l'insuffisance cardiaque ne s’aggrave pas lorsque les chiens reçoivent de


l’éplérénone.

Conclusion de l’étude : l’éplérénone, antagoniste de l’aldostérone, prévient la


progression de la dysfonction ventriculaire gauche et atténue le remodelage du ventricule
gauche chez des chiens atteints d'insuffisance cardiaque chronique. C’est un anti-fibrosant.

Bilan : Intérêt de l’utilisation d’un antagoniste de l’aldostérone dans l’IC chez le chien
L’antagonisme de l’aldostérone semble intéressant chez l’IC (MVD ou CMD) :
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 d’un point de vue hémodynamique ;
 pour l’amélioration clinique ;
 en termes de survie.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

C. Perspectives d’utilisation des antagonistes de l’aldostérone


1. Sur la fibrillation atriale

a. Intérêt du blocage du système rénine-angiotensine sur la fibrillation atriale

De nombreuses études cliniques humaines ont montré le bénéfice du blocage du


système SRA par les IECA et les ARA (Antagoniste des Récepteurs à l'Angiotensine II) dans la
fibrillation atriale.

Le blocage du SRA diminue le risque de fibrillation atriale par :


 la limitation du remodelage anatomique par diminution de la fibrose, ce qui lutte
contre les circuits de réentrée à l’ origine de la fibrillation.
 l’amélioration des conditions de charge de l’oreillette par diminution de la
surcharge hydrosodée. La distension auriculaire est moindre et le risque de
fibrillation atriale diminue.
 l’existence d’un effet direct anti-arythmique par modulation de canaux ioniques.

b. Antagonistes de l’aldostérone et fibrillation atriale

Aucune étude ne porte sur le bénéfice des anti-aldostérones dans la réduction des
fibrillations atriales mais on sait que :
 l’aldostérone induit une fibrose, une prolifération cellulaire, une inflammation, un
stress oxydant, une dysfonction du baroréflexe ainsi que des mécanismes impliqués
dans le remodelage atrial et la fibrose atriale ;
 expérimentalement, les anti-aldostérones ont des effets canalaires bénéfiques sur les
canaux calciques et potassiques ce qui induit un effet anti-arythmique ;
 les fortes concentrations en aldostérone plasmatiques sont liées à une plus forte
prévalence de la fibrose atriale.

Il a déjà été montré que les anti-aldostérones diminuaient la surcharge hydrosodée. Il


semblerait donc qu'il y ait un intérêt potentiel à utiliser les anti-aldostérones pour diminuer
le remodelage atrial et induire un effet anti-arythmique afin de lutter contre la fibrillation
atriale. Il faut garder à l’esprit le risque d’hyperkaliémie.

2. Sur le rein

a. Prévention de la fibrose rénale en cas d’insuffisance rénale

Le ralentissement médical de la progression de l'insuffisance rénale repose sur la


prévention de la fibrose rénale. Or, l’aldostérone est un promoteur de la fibrose :
l’angiotensine II et l’aldostérone sont donc des médiateurs de la progression de l’insuffisance
rénale. Plus précisément, l’action fibrosante de l’aldostérone passe par la mise en jeu de
médiateurs tels que le PAI-1, le TGF-β ou encore les radicaux oxydants.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Certaines études ont montré l’intérêt des antagonistes de l’aldostérone dans ce cas.
Ainsi, dans un modèle expérimental d’IRC par néphrectomie subtotale (5/6 ème du rein retiré)
chez le rat, il a été montré qu'un antagoniste de l'aldostérone entraîne une diminution de la
protéinurie, une prévention et une régression des lésions de glomérulosclérose (= fibrose
glomérulaire) et une diminution de l’hypertension artérielle.

Remarque : la néphrectomie subtotale est à l’origine d’une hypertrophie de ce qui reste du


rein et d’une hyperfiltration délétères et à l’origine de la fibrose.

Chez l’Homme protéinurique, des études cliniques montrent que l'adjonction de


spironolactone au traitement classique (IECA ou ARA) provoque une diminution de la
sécrétion protéique dans les urines, et donc une diminution de la protéinurie à 3 mois, 6
mois et 12 mois. Cet effet est très positif en cas d'insuffisance rénale.

En dépit de leur intérêt potentiel dans la gestion de l'insuffisance rénale chronique


(prévention de la glomérulosclérose), les antagonistes de l'aldostérone ne disposent à ce
jour d’aucune AMM pour cette indication. Il faut cependant noter que leur utilisation reste
problématique en lien avec le risque d’hyperkaliémie.

b. Fibrose rénale diabétique

Une étude expérimentale chez le Rat diabétique (induit par de la streptozotocine)


traité avec de la spironolactone a montré une diminution de la fibrose par diminution des
facteurs de l’inflammation.

c. Néphrotoxicité rénale

Expérimentalement, l'administration de spironolactone à des sujets ayant reçu une


substance néphrotoxique (cyclosporine A) permet une préservation de la fonction rénale par
diminution de l’artériolopathie, de la fibrose tubulo-interstitielle, ainsi qu'une prévention de
la surproduction de TGF-β, collagène I et fibronectine.

Les antagonistes de l'aldostérone ont donc un intérêt potentiel comme


rénoprotecteur dans le diabète et lors de néphrotoxicité, mais il n'est pas encore utilisé en
tant que tel.

3. Hypertension portale et fibrose hépatique

La spironolactone provoque une diminution de pression au sein de la veine porte et


a un effet antifibrotique chez des rats atteints de fibrose hépatique ou d'hypertension
portale expérimentale. Par son effet anti-fibrotique, la spironolactone pourrait être
intéressante dans le traitement des cirrhoses.

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

4. Effets sur le cerveau

Il existe des récepteurs aux minéralocorticoïdes dans l’hypothalamus, l’hippocampe,


les amygdales, le cervelet, … Par l'intermédiaire de ces récepteurs, l'aldostérone pourrait
intervenir dans la régulation du volume extracellulaire, du contrôle de l’apport sodé et de la
régulation du tonus sympathique.

En conséquence, la spironolactone pourrait jouer un rôle d'antagoniste central et


entraîner ainsi une réduction de l’hyperréactivité sympathique centrale, ce qui serait
intéressant dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

D. Effets secondaires potentiels de la spironolactone

La spironolactone possède plusieurs effets secondaires potentiels :


 une hyperkaliémie. En réalité, cet effet secondaire a été testé chez le chien au cours
de l'étude CEVA. A 392 jours de traitement, on ne note aucune différence concernant
le risque d'hyperkaliémie entre le traitement de référence (IECA +/- Furosémide) et le
traitement associant la spironolactone. L’hyperkaliémie reste tout de même à
surveiller !

 une acidose métabolique.

 des troubles sexuels chez l'homme comme chez la femme. En effet, la


spironolactone étant un stéroïde, elle peut se fixer sur les récepteurs à la
progestérone et aux androgènes ce qui peut être à l’origine d’une gynécomastie, de
troubles menstruels, d’une dysfonction sexuelle mâle, d’un hirsutisme, d’une perte
de la libido ou d’une alopécie androgénique de la femme. Chez le Chien, on ne note
qu'un seul effet secondaire en ce qui concerne les troubles endocrines sexuels : il
s'agit d'un effet anti-androgénique qui se manifeste à 2 mg/kg par une atrophie
prostatique. En conséquence, la spironolactone est contre-indiquée chez les
reproducteurs. Testée à 10 fois la dose (20 mg/kg/j) pendant 3 mois, la
spironolactone peut diminuer le taux de testostérone.

 une augmentation des paramètres biochimiques rénaux. L'étude de cet effet


secondaire potentiel révèle qu'après 15 mois de traitement, on observe une faible
élévation de la concentration en urée et créatinine plasmatique. Ceci signifie que la
filtration glomérulaire a un peu diminué. Néanmoins, cette baisse n'est pas plus
importante que celle observée avec l'utilisation du placebo.

E. Présentation et posologie de la spironolactone

Médecine humaine :
 spironolactone : Aldactone®, Spironolactone®
 canrenoate de K+ : Soludactone® (ampoules 100 et 200 mg ; 400-600 mg/j)

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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

Médecine vétérinaire : Prilactone® (comprimés 10, 40 et 80 mg ; 2 mg/kg/jr en une prise


pendant le repas)

Cette préparation commerciale n'a d'AMM chez le chien que pour le traitement de
l'insuffisance cardiaque congestive (cas des MVD). Il faut attendre les premiers symptômes
cliniques de l'insuffisance (= insuffisance de stade > 1) pour commencer le traitement, et ne
pas administrer la spironolactone en traitement préventif. Cela signifie que même si une
dilatation cardiaque est observée radiographiquement mais qu'elle ne s'accompagne pas de
signes cliniques, le traitement ne doit pas être entrepris.

Il peut être prescrit dans un traitement en association avec les IECA, le pimobendane
et le furosémide (association intéressante d’un hypokaliémiant avec une hyperkaliémiant). Il
constitue ainsi un complément intéressant du traitement de l'insuffisance cardiaque.

Conclusion
 Intérêt de l’association des diurétique hypokaliémiants (furosemide) et des diurétiques
hyperkaliemiants (spironolactone) dans ICC

 La renaissance des antagonistes de l’aldostérone :


o nouvelles propriétés (non hydro-électrolytiques) de l’aldosterone, découvertes
depuis 10 ans
o nouveaux effets des anti-aldostérone au niveau cardiovasculaire

 Une bonne molécule dans le cadre de la lutte contre les mécanismes compensatoires
délétères mis en jeu dans l’IC

 Un bon complément dans l’IC aux IECA. Car sous IECA malgré le blocage SRA, il y a une
remontée de la concentration d’aldostérone plasmatique.

 L’utilité d’un traitement anti-aldosterone précoce (IC asymptomatique) n’a pas été
démontrée

 Des perspectives dans le domaine cardio-vasculaire, en nephrologie…

Exemple d’annales :

1. CN beauceron présenté pour insuffisance cardiaque congestive (oedème pulmonaire à la radio) et


diminution de volume d’éjection systolique (quantifié par echocardio). Quels traitements préconiseriez-
vous en vous appuyant sur la physiopathologie ? (sous forme d’alinéas et mots clés)
2. Quels effets pourraient apporter l’utilisation de la spironolactone dans ce cas-là?
3. Ce chien présente en outre une fibrillation atriale, pouvez-vous utiliser la digoxine à la place d’une autre
molécule préconisée en 1) ? Si oui, à quelles propriétés de cette molécule faites-vous appel et quels sont
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les risques liés à son utilisation ?
4. Si ce chien présente brutalement de façon aigue une tachycardie ventriculaire: quelles molécule et voie
d’administration utilisez-vous ?
Module : Pharmacologie- CM9b
Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire

Thérapeutique médicale respiratoire

Physiopathologie respiratoire
I. Origines des affections respiratoires ..........................................................................................2
II. Débit aérien et obstruction bronchique .....................................................................................2
III. Tonus bronchique .......................................................................................................................3
A. Présentation du tonus bronchique ...........................................................................................3
B. Médiateurs du tonus bronchique .............................................................................................4
C. Voies de signalisation du tonus bronchique..............................................................................5
IV. Sécrétions bronchiques ..............................................................................................................6
V. Affections respiratoires aiguës ...................................................................................................7
VI. Affections respiratoires chroniques ............................................................................................7

Pharmacologie respiratoire
I. Bronchodilatateurs .....................................................................................................................9
A. Intérêt et indication .................................................................................................................9
B. Molécules .............................................................................................................................. 10
II. Modificateurs des sécrétions bronchiques ...............................................................................18
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 18
B. Molécules .............................................................................................................................. 19
III. Anti-tussifs ...............................................................................................................................20
A. Notions sur la toux ................................................................................................................ 20
B. Molécules .............................................................................................................................. 22
IV. Analeptiques respiratoires .......................................................................................................23
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 23
B. Molécules .............................................................................................................................. 24
V. Vasodilatateurs pulmonaires ....................................................................................................25
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 25
B. Molécules .............................................................................................................................. 26
VI. Aérosolthérapie ........................................................................................................................27
A. Principe et réalisation ............................................................................................................ 27
B. Intérêt et indication ............................................................................................................... 28
C. Molécules .............................................................................................................................. 29
VII. Thérapie intracavitaire .............................................................................................................30
A. Procédure.............................................................................................................................. 30
B. Molécules .............................................................................................................................. 31

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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire

PARTIE I : PHYSIOPATHOLOGIE RESPIRATOIRE


I. Origines des affections respiratoires
Les affections respiratoires présentent des origines diverses :
Pharmacologie
 Origine respiratoire (bronchite obstructive chronique, asthme…)
respiratoire

 Origine cardiaque (insuffisance cardiaque congestive ->


Traitement étiologique
œdème pulmonaire -> toux)
car symptômes
 Origine parasitaire (strongylose respiratoire, aspergillose)
respiratoires
 Origine infectieuse (bactérienne ou virale – ex : toux du chenil)

Ainsi, bien que le propriétaire amène son animal chez le vétérinaire pour les
symptômes respiratoires apparents, cette pathologie peut être la conséquence d’une autre
affection, et le traitement doit être choisi en fonction de l’origine : seules les affections
respiratoires primitives bénéficient d’un traitement de pharmacologie respiratoire ; si la
maladie respiratoire n’est pas d’origine respiratoire, l’animal reçoit un traitement
étiologique (antibiotiques, médicaments cardio-vasculaires) auquel on peut adjoindre un
traitement de pharmacologie respiratoire.

L’affection peut avoir lieu à différents étages : quels symptômes ?


 L’inflammation peut concerner les muqueuses des voies respiratoires supérieures, la
trachée ou les bronchioles (ex : corticoïdes = AIS)
 La bronchoconstriction entraîne une diminution du diamètre des bronchioles et donc
une augmentation de la résistance à l’air
 Les secrétions pathologiques provenant de la trachée ou des alvéoles peuvent être
expectorées ou rester dans les voies respiratoires
 La toux peut être productive ou non : on ne lutte pas contre une toux productive (utile,
qui sert à l’expectoration), mais on lutte contre une toux non-productive (inutile et
fatigante)
 La dépression respiratoire résulte d’une affection des centres bulbaires respiratoires,
bulbaires (inconscients) : un choc violent sur l’arrière du crâne peut, par exemple,
entraîner une lésion de ces centres

II. Débit aérien et obstruction bronchique


Le débit aérien (Q) dépend de la différence de pression entre le milieu extérieur et les
bronches (ΔP), et des résistances à l'écoulement de l'air (R). Il est donné par la loi de
Poiseuille (avec η la viscosité de l’air, l la longueur des voies aériennes, et r le rayon des
voies aériennes :

∆𝑃 8. 𝜂. 𝑙
𝑄= , avec 𝑅 =
𝑅 𝜋. 𝑟 4

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Thérapeutique médicale respiratoire

Plus le diamètre des bronchioles est petit, plus la résistance des voies aériennes
augmente et plus l’effort fourni par l’animal pour respirer est grand : il tend vers
l’épuisement. Le diamètre est le facteur limitant qui permet soit de diminuer, soit
d’augmenter le débit.
L’obstruction bronchique, correspondant au rétrécissement de la lumière
bronchique, peut être due à :
 Une bronchoconstriction (= bronchospasme). Il y a peu de fibres musculaires lisses dans
les bronchioles du Chien : la bronchoconstriction n’est donc pas un facteur prédominant
chez cette espèce, à l’inverse du Chat, du Cheval ou du Cobaye (chez ces espèces la
bronchoconstriction peut expliquer à elle seule la détresse respiratoire)
 Un œdème de la muqueuse bronchique liée essentiellement à un processus
inflammatoire
 Des perturbations sécrétoires : augmentation excessive du volume ou de la viscosité
des sécrétions bronchiques

Toutes ces perturbations sont présentes en cas d’inflammation et aboutissent à un


rétrécissement de la lumière des voies respiratoires. L’animal compense l’obstruction
bronchique en respirant plus fort et plus vite (dyspnée) : sa consommation d’énergie
augmente sans pour autant compenser le manque d’air, la mort peut alors survenir par
asphyxie. Des agents infectieux, des agents irritants, des substances allergisantes, la
température, l’effort musculaire, le stress et certains médicaments peuvent être à l’origine
d’une inflammation.

Remarque : Dyspnée + hypoxie + hypercapnie -> débit faible -> asphyxie => mort

III. Tonus bronchique

A. Présentation du tonus bronchique


Le tonus bronchique fait
intervenir les muscles lisses des
bronchioles. Il existe un tonus de
base, modulé vers la constriction
ou la dilatation selon le degré de
contraction des fibres musculaires
lisses.

Bronchiole en
coupe transversale

Déséquilibre entre système


bronchodilatateur et système
bronchoconstricteur chez
l’animal malade

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Thérapeutique médicale respiratoire

En cas d’affection des voies respiratoires, l’équilibre entre les deux systèmes est
modifié : il y a hypersensibilité (stimulation) du système bronchoconstricteur, et
hyposensibilité (défaillance) du système bronchodilatateur. L’animal n’est plus en état
physiologique il en résulte une hyperréactivité contractile : pour un même nombre de
médiateurs contracturants sur les récepteurs, la réponse bronchoconstrictrice est plus
importante. Par exemple, l’acétylcholine (bronchoconstrictrice) a un effet modéré chez
l’animal sain mais provoque un bronchospasme chez l’animal malade.
A cette sensibilité modifiée des récepteurs peut s'ajouter de nouveaux médiateurs
qui accentuent l'effet broncho-constricteur.

B. Médiateurs du tonus bronchique


Nerf vague Acétylcholine (M1, M2)
Substance P
Nerfs excitateurs NANC
Neurokinine A
Bronchoconstricteurs Histamine
Médiateurs de l’inflammation Prostaglandine F
Leucotriènes
Adrénaline circulante (α1)
Adrénaline circulante (β2)
VIP
Bronchodilatateurs Nerfs inhibiteurs NANC
NO
Prostaglandine E
Médiateurs du tonus bronchique

Acronymes :
 NANC = Non-Adrénergique, Non-Cholinergique
 VIP = Vaso-Intestinal Peptid

Médiateurs du tonus bronchique

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A+
C. Voies de signalisation du tonus bronchique

= médiateurs de l’inflammation
Voies de signalisation du tonus bronchique

Le nerf vague est stimulé grâce à des récepteurs à l’irritation (mécanique ou


chimique). Son médiateur, l’acétylcholine, se lie au niveau de récepteurs muscariniques M1
et M2. Elle provoque une bronchoconstriction par action directe sur les muscles lisses des
bronchioles. Dans les vaisseaux sanguins, l’acétylcholine provoque une vasodilatation car
elle agit sur les cellules épithéliales qui, en réponse, libèrent du NO vasodilatateur.

L’adrénaline libérée par le système sympathique a un effet global plutôt


bronchodilatateur : L’adrénaline permet la stimulation des récepteurs α1 diminue la
concentration d’AMPc dans la cellule et favorise donc une contraction de la fibre musculaire
lisse, mais les récepteurs β2, entraînant un relâchement des fibres musculaires lisses, sont
plus nombreux que les α1 au niveau des bronchioles.
Les médiateurs de l’inflammation sont fondamentaux, car principaux responsables
de la bronchoconstriction.

La phosphodiestérase assure la transformation de l’AMPc en AMP. L’AMPc intervient


comme médiateur intracellulaire de la bronchodilatation en favorisant l’excrétion de Ca2+,
diminuant donc la contraction musculaire : la phosphodiestérase agit donc comme
bronchoconstricteur.

L’histamine est libérée lors de la dégranulation des mastocytes, et occasionne des


allergies ou de l’asthme (effet plus important chez le Chat que chez le Chien). Les
leucotriènes et les autres médiateurs de l’inflammation (bradykinine, sérotonine…), jouent
sur des modifications du cytosquelette en provoquant la bronchoconstriction.

Lors d’affections respiratoires, le système NANC (et plus particulièrement sa


composante inhibitrice) est atteint et ne libère plus ni VIP, ni NO, ce qui déplace le système
vers une bronchoconstriction.

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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire

Le système sympathique agit sur les artérioles par les récepteurs α1 (diminution de
l'AMPc) ou β2 (augmentation de l'AMPc), tous les deux présents sur les bronchioles.
Dans l’état physiologique, il n’existe pas de voie préférentielle, mais une affection
respiratoire provoque une hyperréactivité des récepteurs α1 et une hyporéactivité des
récepteurs β2 : le système bronchodilatateur devient bronchoconstricteur et l’adrénaline
bénéfique devient néfaste.

On peut agir sur toutes les composantes de ce schéma.

IV. Sécrétions bronchiques


Les sécrétions bronchiques agissent comme Phase gel
barrière protectrice des voies aériennes profondes.
On observe deux phases sécrétées : Phase sol
 La phase « gel » est sécrétée par les cellules à
mucus et les cellules du chorion. Elle piège les
particules étrangères (bactéries, poussières)
qui sont ensuite éliminées vers l’extérieur ; Epithélium
 La phase « sol », plus liquide, est sécrétée par
les glandes séreuses des bronches. Elle baigne
les cils des cellules ciliées et permet leurs
mouvements.

Chaque cellule ciliée présente 300 cils.


L’ensemble de ces cellules forme un escalator
muco-ciliaire : les mouvements rétrogrades Phases gel et sol des sécrétions bronchiques
coordonnés des cils permettent de remonter les
particules supérieures à 6 μm jusque dans le pharynx, où elles sont expectorées ou
dégluties. Le battement des cils dépend de la qualité des 2 « phases » situées au-dessus.

En cas d’excès de mucus, l’épaisseur entre les capillaires et les alvéoles augmente :
la diffusion des molécules (dont les gaz respiratoires) entre le milieu extérieur et le milieu
intérieur est perturbée. De plus, un excès de sécrétions bronchiques peut provoquer une
obstruction des voies respiratoires, une toux ou une prolifération bactérienne (les
sécrétions bronchiques sont un bon milieu de culture bactérienne).
Dans les affections respiratoires ces sécrétions sont en général augmentées, mais
quand les affections sont chroniques ces dernières peuvent s’absenter. Il y a un équilibre
fragile et indispensable qui peut être facilement rompu

Remarques :
 Les cils ne peuvent fonctionner que s’il y a du gel aqueux ;
 Fumer provoque un encrassement et une destruction des cils.

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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire

V. Affections respiratoires aiguës


Les affections respiratoires aiguës se traduisent par une dyspnée et une détresse
respiratoire aiguë. Il s’agit d’une urgence, qui se gère :
 En rétablissant d’urgence la ventilation pulmonaire (intubation) et l’hématose.
 La ventilation assistée s’appuie sur une oxygénothérapie ou sur l’utilisation de
carbogène, mélange composé de 95% d’O2 et de 5% de CO2 ;
 En assurant une bronchodilatation et l’élimination des sécrétions, qui reposent sur
l’administration par voie intraveineuse ou intra-nasale de molécules à action rapide ;
 Une fois l’urgence passée, en traitant l'étiologie de la maladie pour une action plus
durable.

Remarque : De nos jours, on n’administre plus de carbogène car il existe un risque d’acidose,
du fait d’une trop forte PCO2 (cf. cours de Biochimie)

VI. Affections respiratoires chroniques


L’évolution des affections respiratoires aiguës en affections respiratoires chroniques
est très fréquente et souvent sous-estimée. Ce passage à la chronicité est délicat à gérer : on
observe une hypertrophie et/ou une hyperplasie des cellules glandulaires et des muscles
lisses, ainsi qu’une infiltration de la paroi des bronchioles par des cellules inflammatoires. Le
traitement devient, à long terme, très délicat.

Les affections respiratoires chroniques peuvent être :


 La persistance d’un bronchospasme : le Chat est particulièrement sensible au
bronchospasme ; le Chien est moins sujet au bronchospasme, car ses bronchioles
présentent moins de cellules musculaires.
Le bronchospasme résulte d’une hyperréactivité et hyper-réceptivité cholinergique,
combinées à une hypo-réactivité et hypo-réceptivité des récepteurs β2. Ainsi, le
traitement avec des β2-agonistes ne se révèle pas forcément efficace
 Une viscosité accrue des sécrétions avec diminution de la clairance muco-ciliaire,
possible chez toutes les espèces ;
 Un abaissement du seuil de réactivité aux médiateurs de l’inflammation : la réaction a
donc lieu à partir d’une quantité moindre.

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Thérapeutique médicale respiratoire

Il est nécessaire de rompre le bronchospasme et l’inflammation.


Deux pathologies se distinguent : l’emphysème pulmonaire et la Broncho-
Pneumopathie Chronique Obstructive (= BPCO = COLD, pour Chronic Obstructive Lung
Disease) qui consiste en quelque sorte en un « pré-emphysème ».

Lors d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive, il y a bronchospasme,


donc diminution du calibre des bronchioles. Or, si l’inspiration est active (repose sur la
contraction de muscles), l’expiration est passive (permise par l’élasticité pulmonaire) : à
cause du rétrécissement bronchique, l’air est expiré plus difficilement et les alvéoles
subissent une surpression.

Les alvéoles finissent par éclater ou fusionner ensemble, à l’origine de l’emphysème


pulmonaire (caractérisé par une diminution du nombre d’alvéoles). La surface représentée
par ces alvéoles « géantes » est plus faible que la somme des surfaces des alvéoles
normales : les échanges de gaz respiratoires entre l'air et le sang s’en trouvent diminués. Ces
lésions sont irréversibles, on peut juste essayer de limiter la progression de l’emphysème : il
faut repérer et soigner la BPCO, pour éviter d’atteindre l’emphysème, irréversible (d’où le
besoin de rompre le bronchospasme et l’inflammation).

Remarque : on peut agir localement sur les affections respiratoires chroniques par
utilisation d’un nébuliseur (aérosolthérapie) : tous les médicaments arrivent ainsi
directement dans les voies respiratoires ce qui réduit les doses et donc les effets
secondaires.

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Thérapeutique médicale respiratoire

PARTIE II : PHARMACOLOGIE RESPIRATOIRE


Les molécules utilisées en pharmacologie respiratoire dépendent de l’affection
ciblée.

Cibles des molécules de pharmacologie respiratoire

I. Bronchodilatateurs

A. Intérêt et indication

1. Intérêt
Les bronchodilatateurs réduisent les résistances bronchiques et permettent ainsi de
rétablir la ventilation alvéolaire, et de réduire la dyspnée, l’irritation et par conséquent la
toux.

2. Indication -> bronchite chronique


Ils permettent de lever un bronchospasme aigu, qui peut être dû à une allergie,
l’inhalation de produits irritants, une infection ou de l’asthme.
Ils agissent également dans le cas de bronchospasme chronique, tel que la BPCO du Cheval
(COLD= Chronic Obstructive Lung Disease), l’asthme du Chat ou la bronchite chronique du
Chien.

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Effet de l’asthme sur la lumière des bronchioles


B. Molécules= Bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs peuvent agir en augmentant l’activité sympathique (β2-
sympathomimétiques), en diminuant l’activité parasympathique (parasympatholytiques),
en inhibant l’inflammation (inhibiteurs de la libération de médiateurs de l’inflammation et
bases xanthiques), ou en agissant sur d’autres cibles, telle que la phospho-diestérase (bases
xanthiques).

1. β2-sympathomimétiques
Vous trouverez en annexe la diapo-bilan sur les β2-sympathomimétiques.

Mode d’action des β2-sympathomimétiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques

Les β2-sympathomimétiques sont des agonistes β2 des muscles lisses bronchiques.


En se fixant sur les récepteurs β 2 de l’adrénaline, ils les stimulent et déclenchent la
conversion par l’adénylcyclase d’ATP en AMPc, d’où la bronchodilatation par relaxation.

a. β2-sympathomimétiques non β2-spécifiques


Ces molécules agissent sur les récepteurs β 2, mais aussi sur d’autres récepteurs
adrénergiques (α1, β1, …). On en distingue 2 catégories :
- ceux à action indirecte, comme l’éphédrine

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- ceux à action directe, comme l’adrénaline et l’isoprénaline.

L’adrénaline n’est pas utilisée en tant que bronchodilatateur à cause de ses effets
sur le cœur (tachycardie, voire arythmie, et donc hypertension via les récepteurs β1) et sur
les vaisseaux (vasoconstriction via les récepteurs α). Cependant, elle est utilisée en cas
d’urgence lors d’un choc anaphylactique, par exemple en cas de morsure de serpent : elle
provoque une bronchodilatation et un arrêt de la dégranulation des mastocytes.

L’isoprénaline est un β1 et un β2-mimétique, à l’origine d’une tachycardie.

Ainsi, les β2-sympathomimétiques non-spécifiques présentent des effets secondaires


majeurs et sont donc à éviter.

b. β2-sympathomimétiques spécifiques (classe principale)


Les β2-sympathomimétiques spécifiques constituent la principale classe de
bronchodilatateurs.

Lors de bronchospasme aigu, on privilégie la voie parentérale ; en cas de


bronchospasme chronique (asthme du chat, COLD du cheval), les vasodilatateurs sont
administrés par voie orale ou par voie respiratoire (aérosol).

Un traitement trop long ou à trop forte dose lors d’infections chroniques entraîne
une désensibilisation par réduction du nombre de récepteurs β2 et de leur affinité pour le
ligand. Afin de limiter cette désensibilisation, il faut associer les β2-sympathomimétiques
spécifiques aux corticoïdes (anti-inflammatoires), qui augmentent la sensibilité des
récepteurs : les récepteurs β2 sont moins sollicités (car sollicités plus efficacement avec des
doses plus faibles) et leur sensibilité est maintenue.

 Il faut également se méfier du surdosage : les β 2-sympathomimétiques spécifiques


revêtent leur aspect spécifique à dose normale : surdosés, ils peuvent avoir un effet
β1 à l’origine d’une hypotension par vasodilatation des vaisseaux, d’une
tachycardie, de tremblements et d’une hypersudation. L’injection IV doit donc être
lente.
 Les β2-sympathomimétiques spécifiques ont également une action tocolytique
(diminution des contractions utérines) : le traitement doit être interrompu quelques
jours avant le part.

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 Le clenbutérol est le β2-sympathomimétique spécifique le plus utilisé. Ses effets


sont rapides et durent 2h. Il est administré par voie parentérale ou per os sous
forme de granules ou de sirop (Cheval). Il peut également être utilisé en aérosol. Le
clenbutérol augmente les secrétions bronchiques et la clairance mucociliaire : il
présente donc un intérêt supplémentaire dans la libération des voies respiratoires.
 Le salbutamol a des effets rapides, durant 6h. Il est utilisé en aérosol, plutôt chez le
Chat (ventoline).
 La terbutaline est utilisable en urgence, par exemple lors des crises d’asthme du
Chat. Ses effets sont rapides et durent 4h. Elle est peu disponible par voie orale : on
l’utilise donc par voie parentérale ou en aérosol.

2. Parasympatholytiques (= anticholinergiques)

Mode d’action des parasympatholytiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques

Les parasympatholytiques (= chronotropes négatifs), comme l’atropine, sont des


inhibiteurs compétitifs de l’acétylcholine : ils se fixent à sa place, mais avec une meilleure
affinité, sur les récepteurs muscariniques des cellules musculaires lisses bronchiques et
empêchent la bronchoconstriction.
Ils sont utilisés en cas d’insuffisance rénale aiguë, par voie parentérale et uniquement en cas
d’urgence.

a. Atropine
L'atropine est un alcaloïde tropanique présent dans diverses plantes de la famille des
solanacées (Belladone, Datura, Mandragore, pour les férus de botanique).

Elle est la plupart du temps contre-indiquée et n’est donc pas utilisée en traitement
de fond, mais est utilisable en urgence ou en pré-anesthésie : elle assèche les sécrétions

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bronchiques et diminue la clairance muco-ciliaire, ce qui est intéressant au cours d’une


anesthésie mais représente un inconvénient majeur lors d’affections productives où les
secrétions doivent être éliminées ; même en aérosol, elle provoque une tachycardie, une
sécheresse buccale (xérostomie), une diminution de la motricité digestive et des secrétions
digestives (= constipation), une mydriase.

b. Ipratropium : dérivé d’ammonium quaternaire


L’ipratropium est un bronchodilatateur plus puissant que l’atropine. Il présente une
faible diffusion systémique en aérosol, ce qui limite les effets secondaires et ne provoque
pas d’altération de la clairance muco-ciliaire. Son action dure 4 à 6h. L'intérêt de l'utilisation
de cette molécule dans le traitement de fond des affections respiratoires est en cours
d’évaluation chez le Cheval, pour être plus qu’un produit d’urgence.

c. Glycopyrrolate
Le glycopyrrolate a un effet plus tardif mais plus long que l’atropine. L'utilisation de
cette molécule se fait sous forme d'aérosol, ce qui entraîne ainsi peu d’effets secondaires
contrairement à la voie IV.

3. Bases xanthiques
Vous trouverez en annexe la diapo-bilan sur les bases xanthiques.

Mode d’action des bases xanthiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques

Les bases xanthiques sont très utilisées, principalement dans le traitement des
bronchites chroniques du Chien. Elles possèdent quatre actions aboutissant à la
bronchodilatation :
 Inhibition du récepteur à l’adénosine, médiateur de l’inflammation à l’origine d’une
bronchoconstriction lors de sa fixation sur des récepteurs A1 ;
 Inhibition des phosphodiestérases de type IV, à l’origine d’une inhibition de la
conversion de l'AMPc en AMP, favorisant la bronchodilatation (mais à des
concentrations plus fortes que pour l’inhibition des récepteurs à l’adénosine) ;

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 Interférence avec la mobilisation du Ca2+ (qui est à l’origine de la contraction du muscle


bronchique et donc de la bronchoconstriction) ;
 Inhibition de la dégranulation des mastocytes, et donc diminution de la libération
d’histamines (bronchoconstrictrice).

Elles augmentent également la clairance mucociliare et la force de contraction des


muscles respiratoires, d’où une amélioration de l’inotropisme du diaphragme, et donc une
amélioration de l’efficacité ventilatoire.
Elles sont indiquées en administration par voie parentérale pour un bronchospasme
aigu, et per os pour un bronchospasme chronique. La voie intraveineuse est utilisable en cas
d’urgence s’il y a absence de réponse aux β2-agonistes (récepteurs β2 désensibilisées par
exemple).
L’injection doit se faire de manière très lente, du fait des inconvénients suivants :
 Nombreux effets secondaires possibles en cas de surdosage : tachycardie, nausées,
vomissements, hypotension, convulsions, sudation, polypnée, troubles nerveux
(crises convulsives, hyperexcitabilité). L’observation de certains de ces symptômes
doit mener à l’arrêt du traitement ;
 Faible indice thérapeutique (= 3-4) : un faible surdosage suffit à provoquer des
effets secondaires, voire une toxicité ;
 Elimination plus rapide chez les Carnivores que chez les Herbivores, et existence de
nombreuses variations individuelles : le risque de surdosage est augmenté, et, selon
l’animal, la posologie initiale peut ne pas être efficace ou être toxique.

Remarque : la caféine est une base xanthique, d’où les effets (tachycardie, augmentation de
la vigilance, …) du café.

a. Théophylline -> inotrope + sur le diaphragme


La biodisponibilité de la théophylline per os s’élève à 73% chez le chien (ce qui est
assez faible) mais elle peut parfois se révéler intéressante. Sa biodisponibilité orale varie en
fonction de sa présentation pharmacologique, ou même d’un laboratoire à l’autre pour une
même forme galénique : ne pas changer de spécialité entre la prescription et la délivrance
du médicament. Sa biodisponibilité en intramusculaire est de 100%. Il existe des formes
classiques et des formes retards.

La posologie varie selon les espèces. Chez l’Homme, la bronchoconstriction est


maximale la nuit : par analogie, on recommande d’administrer la théophylline le soir chez le
Chat. Si des effets secondaires apparaissent, il convient d’adapter la posologie pour être sûr
que l’on se situe dans la fenêtre thérapeutique : seul un dosage de la théophylline sanguine
permet de déterminer si l’on est ou pas dans la fenêtre thérapeutique (10 à 20 μg/mL chez
l'Homme).

Remarque :
Il ne faut pas oublier d’inscrire la mention « non substituable » sur l’ordonnance ;
- Il faut bien renseigner le propriétaire sur les effets secondaires pour qu’il puisse les
reconnaître.

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- Quand on donne de la théophylline il faut la doser pour savoir si on a la concentration


efficace sans arriver à la concentration toxique

Lors d’utilisation des bases xanthiques, il faut rester très prudent quant aux
associations médicamenteuses. En effet, ces molécules sont éliminées par le foie : on évite
de l’administrer à un animal en insuffisance hépatique ; en cas d'utilisation simultanée avec
une autre molécule à élimination hépatique (antibiotiques – enrofloxacine, cimétidine…), il
convient de diminuer les posologies sous peine d'atteindre le seuil de toxicité par saturation.
De plus, on constate que le phénobarbital (utilisé contre les crises convulsives et métabolisé
par le foie) réduit l'effet de la théophylline : la théophylline est moins efficace sur un animal
épileptique sous traitement, il faut donc augmenter les posologies. Inversement, la
théophylline diminue l'effet de β-bloquants, comme la propanolone, et provoque la
réanimation des effets cardiaques : on évite de l’utiliser chez des animaux arythmiques.
Il faut également faire attention aux femelles en gestation et en lactation car la théophylline
passe dans le lait.

En France, il n'existe pas de spécialité médicamenteuse vétérinaire utilisant de la


théophylline seule. Le Dilatrane® est utilisé chez les espèces de rente mais pas chez les
carnivores domestiques.

b. Aminophylline
L’aminophylline est plus soluble que la théophylline, avec une forte biodisponibilité.

c. Diprophylline
Ce nom vous est donné pour la … culture …

4. Inhibiteurs de la libération de médiateurs


Les inhibiteurs de la libération de médiateurs sont représentés par deux familles : les
anti-inflammatoires et les antihistaminiques.

Mode d’action des inhibiteurs de la libération de médiateurs

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a. Anti-inflammatoires
Les phospholipides membranaires sont transformés en acide arachidonique par la
phospholipase A2. Sont ensuite formés les prostaglandines et les thromboxanes, grâce aux
cyclo-oxygénases, et les leucotriènes, grâce aux lipo-oxygénases. Ces trois composés,
leucotriènes en tête, sont à l’ origine d’une bronchoconstriction.
= AIS

Mode d’action des différents anti-inflammatoires

Les anti-inflammatoires agissent de différentes manières :


 Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases (Cox 1 et 2), mais pas les lipo-oxygénases : ils
n’entravent donc pas la synthèse de leucotriènes, c’est pourquoi ils sont peu efficaces
en thérapeutique respiratoire et ne sont donc pas utilisés ;
 Les glucocorticoïdes inhibent la phospholipase A2 : ils agissent donc plus en amont au
niveau de la cascade et inhibent la formation des prostaglandines, des thromboxanes, et
des leucotriènes, c’est pourquoi il s’agit du traitement de choix. A noter que les
glucocorticoïdes sont bien supportés chez les Carnivores, moins chez le Cheval.

 Glucocorticoïdes = bronchodilatateurs n° 1

Les glucocorticoïdes ont trois mécanismes d’action :


 Inhibition de la synthèse des médiateurs de l’inflammation, qui entraîne une levée du
bronchospasme, une réduction de l’œdème de la muqueuse par augmentation de la
perméabilité membranaire et une normalisation des secrétions : ils agissent donc sur
les trois causes de bronchoconstriction. On observe en parallèle un effet diurétique ;
 Inhibition de la dégranulation des mastocytes, entraînant la diminution du taux
d’histamine pro-contracturantes ;
 Potentialisation des β2-agonistes (= β2-mimétiques). En réalité, les glucocorticoïdes sont
toujours associés à des β2 agonistes.

L'utilisation de glucocorticoïdes présente un intérêt majeur dans les affections


respiratoires, en cas de bronchospasme aigu ou chronique. Il faut néanmoins faire attention

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aux effets secondaires importants par voie systémique (aplasie médullaire, répartition
anormale des graisses, hyperglycémiant, …). Si le bronchospasme est chronique,
l’aérosolthérapie présente un grand intérêt pour réduire ces effets indésirables.

Remarque :
 Les Carnivores domestiques sont peu sensibles aux effets secondaires, contrairement au
Cheval et à l’Homme ;
 Les corticoïdes sont interdits par la Fédération Equestre Internationale et ne peuvent
donc être administrés en compétition. Les normes anti-dopage sont à connaitre lors du
choix d’un médicament, et il faut tenir compte des possibles résidus.

 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (= AINS)

Les AINS agissant sur COX2 n’affectent pas PGE1 et PGE2, bronchodilatatrices, et sont
donc plus intéressants dans les affections respiratoires. De plus, en cas d’asthme, la
production de COX2 est plus importante que celle de COX1 : les anti-COX2 sont donc à
privilégier.

En pratique, la seule molécule présentant vraiment un intérêt en thérapeutique


respiratoire est le fenspiride (Pneumorel®) qui a une action positive quand l’affection est
modérée. Son mode d’action est mal connu mais il est intéressant à d’autres niveaux : il
inhibe le relargage des leucotriènes par légère inhibition de la phospholipase A2, il possède
une action antitussive et un effet inotrope positif sur le diaphragme. C'est donc un anti-
inflammatoire intéressant sans être extraordinaire, qui a été testé chez l'Homme et le Chien.
La posologie est aujourd’hui de 4-8 mg/kg en deux prises quotidiennes.

 Antagonistes des récepteurs des leucotriènes

Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes sont utilisés chez l’Homme avec
succès. Il existe deux spécialités disponibles aux USA : le zafirlukast (Accolate® USA) et le
montelukast (Singular®).

Une étude sur l'asthme expérimental du Chat n'a pas montré de bénéfices. Il faut
cependant prendre en compte que les chats asthmatiques utilisés dans l'étude sont des
modèles : leur asthme est provoqué artificiellement alors que cette molécule pourrait être
efficace sur un asthme vrai. Pour être sûr de l'efficacité, il faut attendre la réalisation
d'études cliniques.

Chez le Chien, il n’y a pas eu d’étude à proprement parler dans le cadre des affections
respiratoires : elles ont uniquement eu lieu dans le cadre de l’atopie (allergie avec des
symptômes cutanés) ; 11% des animaux traités ont tiré un bénéfice de la prise de ce
médicament : ces substances marchent donc mais l’effet n’est peut-être pas satisfaisant
dans le cas des affections respiratoires.

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b. Antihistaminiques
L’histamine agit sur les bronches et
provoque une puissante
bronchoconstriction in-vitro et in-vivo. Il
semblerait donc intéressant d'utiliser des
antihistaminiques en thérapeutique
respiratoire. Cependant, l’histamine n’est
pas seule en cause dans les
bronchospasmes, et les antihistaminiques
classiques utilisés seuls n’ont pas grand
intérêt dans la lutte contre la
bronchoconstriction. Effet de l’histamine sur les alvéoles pulmonaires
(ALV) et les conduits alvéolaires (AD)
Néanmoins, il existe aujourd'hui des antihistaminiques de seconde génération
comme la cétérizine (Zyrtec®) qui possèdent en plus des propriétés anti-inflammatoires. Ces
molécules peuvent donc avoir des effets bénéfiques éventuels dans l'asthme du chat, mais
les études restent à faire sur les animaux. Les antihistaminiques de seconde génération
présentent un intérêt quand la pathologie respiratoire est associée à une rhinite allergique
car l’histamine est une composante importante dans ce cas.

c. Cromoglycate
Le cromoglycate (Iomudal®) inhibe la dégranulation des mastocytes et donc la
libération de médiateurs. Cependant, il n’a pas d’effet symptomatique en cas de
bronchospasme aigu et l'on en fait donc une utilisation soit en prévention, soit en
traitement de fond d’une affection chronique.

Il est seulement utilisé en aérosolthérapie, car la résorption digestive est faible, et


l’aérosol limite la diffusion systémique. Il présente des bénéfices chez le Cheval. L’utilisation
est uniquement préventive en traitement de fond d’une affection chronique.
Chez le Chien et le Chat, les effets restent à étudier.

II. Modificateurs des sécrétions bronchiques

A. Intérêt et indication

1. Intérêt
Les modificateurs bronchiques sont des expectorants, des mucolytiques ou des
accélérateurs de l'escalator muco-ciliaire :
 Ils semblent faciliter l’élimination des sécrétions pathologiques qui obstruent les voies
respiratoires, permettant de :
- Rétablir la ventilation alvéolaire et prévenir l’emphysème ou l’atélectasie
pulmonaire (=lorsque le poumon ne peut plus se gonfler)
- Limiter la prolifération bactérienne dans les sécrétions, le mucus étant un bon milieu
de culture

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 Ils permettent de potentialiser l’action des antibiotiques et donc de réduire la


posologie, les sécrétions empêchant les antibiotiques d’atteindre leurs objectifs

L’effet des modificateurs des sécrétions bronchiques n’a en fait pas été démontré : ils
ne sont pas néfastes, mais pas forcément efficaces non plus.

2. Indication
Les modificateurs des secrétions bronchiques sont indiqués dans toutes les affections
donnant lieu à une production anormale de sécrétions bronchiques, c’est-à-dire les
infections aiguës et la plupart des affections chroniques.

B. Molécules
Il faut savoir que leur efficacité n’a jamais été prouvée !!

1. Expectorants

a. Effet sur les sécrétions bronchiques


Les expectorants agissent comme hydratants osmotiques : ils augmentent le volume
des sécrétions et les fluidifient, ce qui facilite leur drainage et leur élimination (remontée et
déglutition), sans modifier leur composition. Les expectorants favorisent donc la toux
productive (= toux grasse).
Ils sont à utiliser ponctuellement : utilisés trop longtemps, il y a risque de « noyade »,
de plus ce sont des irritants gastriques.

b. Exemple d’expectorants
Nous pouvons citer :
 Les iodures de sodium, potassium, calcium ;
 Le benzoate de sodium ;
 Les chlorures d’ammonium ;
 Les terpènes : terpine, camphre, eucalyptol (Goménol soluble® : 0,5 à 1 ampoule par
séance en aérosolthérapie pour le Chat). Attention à ces composés qui provoquent
vomissements et nausées en cas de surdosage ;
 Le gaïacol et ses dérivés.

2. Mucolytiques
Une maladie respiratoire s’accompagne d’une inflammation et de la modification de
la composition du mucus. L’escalator muco-ciliaire devient inefficace et l’élimination du
mucus diminue.
La thérapeutique s’appuie donc sur des molécules capables de modifier les propriétés
physico-chimiques de ce mucus anormal.

a. Effet sur les sécrétions bronchiques


Les mucolytiques vrais hydrolysent le mucus en rompant les ponts disulfures des
protéines qui le composent, entraînant une fluidification des sécrétions : l’escalator muco-
ciliaire fonctionne alors mieux, les particules sont plus facilement éliminées.

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En cas d'utilisation abusive ou sur des sécrétions non-muqueuses, le mucus est trop
fluide pour être remonté : il y a risque de noyade.

b. Exemple de mucolytiques
La N-acétylcystéine (Mucomyst® : 1 sachet 2 à 3 fois par jour) s’administre par voie
orale ou par aérosol. Toutefois, le traitement par aérosol présente un risque d’irritation à
l’origine d’un bronchospasme : il faut précéder le traitement d’un bronchodilatateur.

L’acide thénoïque est un autre mucolytique.

3. Mucorégulateurs

a. Mécanisme d’action
Les mucorégulateurs constituent les outils thérapeutiques les plus sûrs pour
régulariser la production de mucus : au lieu d'agir sur la sécrétion, ils interviennent au
moment de sa fabrication, ce qui limite le risque de diminution excessive de la viscosité.

Ces molécules agissent toutes sur la phase gel et non sur la phase sol. Chez certains
animaux atteints de maladie respiratoire, la phase sol peut être modifiée ou diminuée :
c'est le cas lors de déshydratation, il faut alors réhydrater l'animal pour améliorer la
fonction respiratoire. Quand un animal a une affection respiratoire, il doit respirer le moins
possible d’air sec ; on peut lui faire respirer un air humide, par exemple en l’enfermant dans
une salle de bains où l'on a préparé un bain chaud.

b. Exemple de mucorégulateurs
La carbocystéine, administrée à hauteur de 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises quotidiennes
per os, stimule la production de sialomucines, ce qui normalise les propriétés physico-
chimiques du mucus, que sa quantité soit augmentée ou diminuée.
La bromhexine est la molécule la plus utilisée chez l’animal. Elle est responsable
d’une normalisation des fonctions ciliaires et d’une augmentation de production de
surfactant ce qui favorise l'effet des antibiotiques en facilitant leur accès aux agents
infectieux.

Rappelons que le clenbutérol est un mucorégulateur.

III. Anti-tussifs

A. Notions sur la toux

1. Mécanisme de la toux
La toux est un réflexe provoqué par une irritation mécanique ou chimique perçue
par les récepteurs de la toux situés au niveau du larynx, de la trachée, de la bifurcation
trachéo-bronchique et des grosses bronches.

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Cet arc réflexe se décompose en :


 Afférences : nerf X et nerf IX pour le pharynx ;
 Un ou plusieurs centres de la toux ;
 Efférences : nerfs des muscles respiratoires ;
 Effecteurs : diaphragme et muscles intercostaux.

Ainsi, les maladies respiratoires, les infections bronchiques ou encore l’hypertrophie


cardiaque appuyant sur les grosses bronches et sur la bifurcation trachéo-bronchique
stimulent la toux en irritant les voies respiratoires.

La toux productive (= toux grasse) contribue fortement à l’élimination des sécrétions


pathologiques anormales et protège les poumons des sécrétions. Il faut impérativement la
préserver lors des affections respiratoires, et ne pas lutter contre cette toux.
Au contraire, la toux d’irritation sans production de sécrétions pathologiques (= toux
sèche) épuise et est douloureuse pour l’animal : elle fatigue les muscles effecteurs,
pérennise l’irritation du carrefour trachéobronchique et gène le retour veineux ; dans les cas
extrêmes, elle peut être à l’ origine d’une syncope. L’utilisation d’anti-tussifs doit être
réservée à ce type de toux.
L’utilisation d’anti-tussifs seuls est inutile.

 Indication des anti-tussif : toux sèche, non productive, douloureuse, épuisante

B. Physiopathologie de la toux

La toux est une réponse réflexe à une irritation de la muqueuse du larynx, de la


trachée ou des grosses bronches. Malheureusement, cette irritation est également source
d’inflammation, provoquant un bronchospasme et une augmentation des sécrétions
bronchiques : c’est le début d’un cercle vicieux qu’il faut absolument rompre.

Mécanisme d’installation et d’auto-entretien de la toux

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Nous disposons de cinq points d’action thérapeutique, à utiliser simultanément :


 Les agents tussigènes
 La toux elle-même (si non-productive)
 L’inflammation
 Les bronchospasmes
 Les sécrétions bronchiques

Agir sur l’inflammation est la première chose à faire. En administrant des anti-
inflammatoires (glucocorticoïdes), on inhibe les bronchospasmes et les sécrétions
bronchiques. Dans certains cas, les anti-inflammatoires seuls peuvent suffire.

C. Molécules

1. Anti-tussifs centraux
Les antitussifs centraux augmentent le seuil de déclenchement de la toux. Ils ne
fonctionnent donc pas seuls.

a. Dérivés morphiniques
Les effets secondaires de la morphine sont la constipation, la nausée, la dépression
respiratoire, l’analgésie et la sédation.

 La codéine (Bronchocanis® : codéine + expectorant) est un précurseur de la


morphine, aussi efficace que la morphine, mais sans effet secondaires aux doses
thérapeutiques : une fois administrée elle est transformée en morphine. On
l’administre par voie orale, à 0,1-1 mg/kg/j en 2 à 3 fois.
 La pholcodine est plus intéressante que la codéine car elle est plus antitussive et on
observe moins d’effets secondaires tels que la dépression respiratoire. On
l’administre à 30-50 mg/kg/j.
 Le butorphanol est autorisé depuis une dizaine d'années. Il est utilisé aux Etats-Unis
dans le traitement des coliques du Cheval. Il est encore peu employé, mais son
utilisation risque de se développer. Il présente des propriétés analgésiques centrales
fortes, et son action antitussive centrale est 100 fois supérieure à celle de la codéine,
avec moins d’effets secondaires. Stupéfiant (dérivé de synthèse de la morphine), son
utilisation est réservée à la clinique et il ne peut pas être laissé aux propriétaires.
 La codéthyline ou éthylmorphine (Bronchosédatyl®) est administrée chez le Chien à
raison de 0,5 mg/kg/j en 2 à 3 fois.
 Le dextrométorphane est donné par voie orale, à 1-2 mg/kg/j en 2 prises.

b. Anti-histaminiques
Les anti-histaminiques provoquent une dépression du centre de la toux. Ils
permettent de prévenir le bronchospasme et sont donc particulièrement utiles dans le
traitement des toux allergiques. Ils ont un effet périphérique possible de bronchodilatation
et sont associés à une sédation (somnolence : ne pas conduire) et à un assèchement des
sécrétions bronchiques (effet atropinique).

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Thérapeutique médicale respiratoire

Les principes actifs sont la diphénylhydramine, la prométhazine… Leur emploi


comme antitussifs est contesté du fait de leurs effets secondaires.

c. Autres anti-tussifs centraux


On cite la noscapine (1 mg/kg/j en 2 prises per os), dérivé non morphinique de
l’opium qui agit comme antitussif central et comme bronchodilatateur, le tout sans
dépression respiratoire. Il est donc plus intéressant que les dérivés morphiniques.

2. Anti-tussifs périphériques
Il s’agit de toutes les autres molécules agissant sur le cercle vicieux de la toux :
bronchodilatateurs, anti-inflammatoires, anti-infectieux si la toux est déclenchée par une
infection (toux de chenil). Cette triade est le plus souvent suffisante.

Les anti-spasmodiques appartiennent également à cette classe : pentoxyvérine


(sepvapulmyl®, en association avec théophylline et terpine), butopiprine (felitussyl®).

Les AIS sont la première chose à prescrire en cas de toux sèche!

IV. Analeptiques respiratoires

A. Intérêt et indication

1. Intérêt
Les analeptiques respiratoires stimulent la respiration en augmentant la fréquence
et l’amplitude des mouvements respiratoires. Ils stimulent également l’activité cardiaque
et sont parfois vasoconstricteurs.

2. Indication
Leur durée d’action est très brève et les restreint à une utilisation ponctuelle, en cas
de défaillance fonctionnelle :
 Apnée d’induction lors d’anesthésie ;
 Réveil d’anesthésie, en tant qu’antagoniste des dépresseurs respiratoires ;
 Déclenchement de la respiration chez le nouveau-né (Dopram®).

Remarque : pour un animal en apnée, le Dopram® ne suffit pas : il faut intuber et mettre en
place une ventilation assistée.

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Thérapeutique médicale respiratoire

B. Molécules

1. Dioxyde de carbone
Le CO2 est le plus puissant analeptique
respiratoire : il existe une forte sensibilité périphérique
et centrale à la pression partielle en CO2, permise par la
présence de chémorécepteurs.

Effet de la PaCO2 sur la ventilation, pour différentes PaO2

Une PaCO2 normale (40 mmHg) stimule la


ventilation : le CO2 est donc à l’ origine d'une stimulation
permanente des centres respiratoires.
Une diminution de la PaCO2 provoque une bradypnée, voire une apnée. On utilisait
auparavant du Carbogène à 5% (95% O2 – 5% CO2) en réanimation, mais cet usage est
aujourd’hui désuet à cause du risque d’acidose.

2. Doxapram (= Dopram®)

Le doxapram a une importance majeure en clinique. En effet, il possède un très


grand indice thérapeutique, ce qui fait que son utilisation est la moins risquée. Il stimule les
chémorécepteurs des sinus carotidien et aortique et donc les centres respiratoires
bulbaires. Il peut être administré par voie parentérale, intra-nasale ou sublinguale.
Il est indiqué lors d'apnée d'induction, de réveil d'anesthésie et de réanimation
néonatale comme tout autre analeptique respiratoire.

Il a aussi un intérêt dans le diagnostic de la paralysie laryngée (diagnostic délicat car


l’animal doit être anesthésié pour voir son larynx, mais pas trop pour ne pas bloquer les
mouvements de ce dernier) : le doxapram, à une certaine dose (2,2 mg/kg en intraveineuse),
restaure la fonction laryngée sur les animaux anesthésiés (-> ouverture des bords de la
glotte chez l’animal endormi); on ne peut alors pas confondre les paralysies laryngées vraies
des paralysies induites par l'anesthésie.
Attention toutefois au surdosage malgré son très grand indice thérapeutique, qui
peut être à l’origine de convulsions.

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Thérapeutique médicale respiratoire

Schéma bilan

V. Vasodilatateurs pulmonaires

A. Intérêt et indication
En temps normal, une artériole pulmonaire contient très peu de cellules
musculaires, et n’oppose donc que très peu de résistance : la circulation sanguine
pulmonaire se fait à haut débit et basse pression.

Lors d’une hypertension artérielle pulmonaire (= HTAP), la lumière des artères


pulmonaires diminue par modification des cellules musculaires lisses et des cellules
endothéliales, ce qui augmente la résistance à l’écoulement du sang et donc augmente la
pression artérielle pulmonaire (= PAP) et diminue le débit sanguin. Le ventricule droit (aux
parois fines) se dilate, et le débit peut devenir si faible que l’animal meurt.

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Thérapeutique médicale respiratoire

Remodelage vasculaire pulmonaire, pression artérielle pulmonaire et ventricule droit

La contraction des cellules musculaires lisses est imputable aux phosphodiestérases


de type V (= PDE-V). Ainsi, leur inhibition provoque le relâchement des cellules musculaires,
ce qui diminue la pression artérielle pulmonaire et ralentit l’hypertrophie du ventricule : la
vie de l'animal est prolongée.

B. Molécules

1. Inhibiteurs des phopshodiestérase

a. Principe
Le NO stimule la guanilate cyclase, qui transforme le GTP en GMPc à l’action
vasodilatatrice. L’une des causes de remodelage vasculaire est la vasoconstriction provoquée
par l’inactivation du GMPc par la phosphodiestérase.

Mode d’action des inhibiteurs des phosphodiestérases

b. Molécules
Le sildénafil (Viagra®, Révatio®) est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type V.
Il est efficace chez le Chien et le Chat pour les hypertensions artérielles pulmonaires
modérées ou sévères. C’est le seul traitement possible. L'inconvénient majeur de ce
traitement est le coût du médicament.

Le Vardénafil (Levitra®) ou le tadalafil (Cialis®) ont les mêmes actions inhibitrices de la


phosphodiestérase de type V que le sildénafil, mais avec une demi-vie plus longue, ce qui
permet de les administrer moins fréquemment et avec, a priori, moins d'effets secondaires.
Cependant, les études n’ont pas prouvé l'efficacité du vardénafil, et le tadalafil présente des
effets expérimentaux.

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Thérapeutique médicale respiratoire

2. Autres perspectives thérapeutiques


Nous pouvons citer :
 Les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (molécule vasoconstrictrice produite
par les cellules endothéliales) : bosentam ;
 Le VIP par inhalation ;
 Le NO par inhalation ;
 Les prostaglandines : treprostinil par voie sous-cutanée, iloprost par inhalation,
esoprostenol par cathéter central et injection intraveineuse continue chez l'Homme.

VI. Aérosolthérapie

A. Principe et réalisation
Le principe est de délivrer un médicament directement dans le poumon.

1. Principe

La taille optimale de délivrance des molécules est de 2 à 10 µm dans trachée et de


0,5 à 5 µm dans alvéoles : au-delà, les particules restent bloquées dans les voies
respiratoires et n’atteignent pas le parenchyme pulmonaire. Les molécules doivent donc
être cassées, c’est le rôle des dispositifs employés pour l’aérosolthérapie : nébuliseur
ultrasonique (petite cupule au sein de laquelle on place le mélange de produits souhaité) ou
flacon pressurisé (déjà préparé).

2. Réalisation

L’aérosolthérapie consiste en l’administration, dans


les voies respiratoires, des molécules thérapeutiques, par
le biais d’un masque placé sur le nez de l’animal.
C'est une pratique couramment utilisée chez les
Equidés, qui l'était moins chez les Carnivores compte tenu
du manque de coopération. Elle s’est démocratisée grâce
au développement de dispositifs plus adaptés.

Aérosolthérapie appliquée à un chat

Il faut surveiller les paramètres respiratoires, car l’animal a tendance à retenir sa


respiration dans un premier temps. Le débit respiratoire doit être important et la
respiration doit être profonde pour que les particules atteignent le fond des poumons : c’est
aisé en médecine humaine, où il suffit de demander au patient d’inspirer, mais plus difficile
en médecine vétérinaire, où seule l’habituation de l’animal au traitement joue en notre
faveur.

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Thérapeutique médicale respiratoire

Principe de l’aérosolthérapie

La principale raison des échecs de l’aérosolthérapie chez le vétérinaire actuellement


est sa mauvaise utilisation. Il ne faut pas confondre nébuliseur et humidificateur : certains
placent les animaux dans une pièce dans laquelle le nébuliseur fonctionne ; seulement,
utilisé ainsi, le nébuliseur ne fait qu’humidifier l’air, mais ne permet pas aux particules
d’atteindre les voies respiratoires profondes.

Il faut penser à bien laver le dispositif, pour ne pas transmettre d’affections


nosocomiales.

B. Intérêt et indication

1. Intérêt
L’aérosolthérapie permet :
 De désinfecter les voies respiratoires (rhinite, sinusite, trachéite, bronchite…)
 De fluidifier les sécrétions (si encombrement bronchique)
 D’humidifier les voies respiratoires au cours d’une oxygénothérapie ou d’une
trachéotomie
 L’inhalation d’un produit médicamenteux dans les voies respiratoires

Les intérêts de l’aérosolthérapie sont d’une part d’éviter les effets secondaires des
molécules thérapeutiques (glucocorticoïdes), et d’autre part d’offrir une action ciblée et
rapide des molécules utilisées.

Mais cette méthode présente des limites :

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Thérapeutique médicale respiratoire

 Une partie des molécules données par aérosolthérapie est déglutie (on estime que 30%
des glucocorticoïdes se retrouvent dans l’arbre respiratoire, le reste rejoint le tube
digestif, où il peut être absorbé et donc présenter des effets systémiques), et il y a donc
manifestation d’effets secondaires (polyphagie, changement de comportement,
PUPD=polyuro polydypsie, infection peau et tractus urinaire, pancratite, diabète)
Sauf pour les molécules à résorption digestive faible (fluticasol) ;
 L’administration peut être compromise par :
o L’absence de coopération des animaux
o L’incapacité des animaux à réaliser une respiration profonde sur commande.

2. Indication
L'aérosolthérapie est indiquée dès qu'il y a inflammation (rhinite chronique,
bronchite chronique, asthme du Chat, paralysie laryngée, collapsus trachéal, toux du chenil).
L’inflammation est au cœur de la plupart des maladies respiratoires : les anti-
inflammatoires constituent la clef de voute du traitement des affections respiratoires,
notamment par aérosol.

Rôle central de l’inflammation dans les affections respiratoires

Remarque : dans le cas de l'asthme du Chat, les bronches sont contractées : il faut d'abord
utiliser des bronchodilatateurs pour que les autres aérosols puissent atteindre les alvéoles
pulmonaires.

C. Molécules
Vous trouverez en annexe le tableau des posologies (pour information).

Affection Traitement
Crise d’asthme Bronchodilatateurs (± O2 et Corticoïdes IV en cas de dyspnée)

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Thérapeutique médicale respiratoire

Asthme sévère Bronchodilatateurs + Corticoïdes


Bronchite Corticoïdes + Fluidifiants (mucolytiques)
Pneumopathie Antibiotiques

1. Corticoïdes

Les corticoïdes sont les plus utilisés en aérosolthérapie. Leur demi-vie est longue :
une seule administration suffit. Toutefois, leurs bénéfices ne s’observent qu’après 1 à 2
semaines. Notons que la fluticasone est plus efficace que la prednisolone. De plus, la
résorption digestive de la fluticasone est faible, ce qui limite ses effets systémiques
indésirables par administration en aérosol.

2. Bronchodilatateurs

Le salbutamol (Ventoline ®) est un β2-agoniste. Son effet est rapide (5 minutes), et


son action dure 6h. Rappelons l’intérêt de l’utilisation des anti-inflammatoires pour limiter la
désensibilisation.
Le salbutamol est souvent associé au Fluticasone

3. Antibiotiques

Des antibiotiques tels que les aminosides peuvent être utilisés. Leur administration
par voie local est d’autant plus intéressante qu’elle évite leur néphrotoxicité.

4. Autres molécules

Nous pouvons citer :


 L’ipratropium (= anti-cholinergique), dont l'efficacité n'a pas encore été démontrée chez
le Chat
 Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes (cromoglycate)
 Les fluidifiants bronchiques utilisés dans le traitement des bronchites

Cf TABLEAU POSOLOGIE en annexe

VII. Thérapie intracavitaire – Cours NOQ

A. Procédure
En cas de tumeur inopérable, il est possible de mettre en place une thérapie
intracavitaire, qui consiste à utiliser des molécules anti-cancéreuses, administrées par un
drain au niveau de la tumeur. C’est un traitement palliatif, local et non systémique, ce qui
permet de limiter les effets secondaires. Il s’agit en fait de chimiothérapie.

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Thérapeutique médicale respiratoire

B. Molécules
Parmi les molécules utilisées, nous pouvons citer :
 Le cisplatine : utilisé à 50 ng/m² toutes les 3 à 6 semaines. C'est une molécule
néphrotoxique : il faut mettre en place un protocole de diurèse avant de l'utiliser ;
 Le carboplatine : utilisé à 180-300 mg/m². Il ne présente pas de néphrotoxicité, mais des
effets gastro-intestinaux ;
 Le mitoxantrane : utilisé de 5 à 5,5 mg/m².

L'utilisation de ces molécules semble présenter un réel bénéfice. En effet, l'emploi de


mitoxantrone et carboplatine augmente la survie moyenne des animaux de 18 à 299 jours.

Bilan
En thérapeutique respiratoire :

 Il faut impérativement lutter contre l’inflammation en premier lieu !!!


 Ensuite il faut poser le bon diagnostic et procéder à un traitement étiologique
 Pour cela utiliser tout l’arsenal thérapeutique à disposition
 Notamment l’aérosolthérapie
 Et ne pas délaisser les nouvelles voies thérapeutiques (lire les publications
scientifiques…)

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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire

Diapo-bilan : les β-sympathomimétiques

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Thérapeutique médicale respiratoire

Diapo-bilan : les bases xanthiques

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Thérapeutique médicale respiratoire

Posologie des molécules utilisées en aérosolthérapie

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine

L’Histamine

I. Généralités ................................................................................1
A. Une amine vaso-active ...................................................................................................... 1
B. Les récepteurs de l’histamine ............................................................................................. 2
1. Le récepteur H1.....................................................................................2
2. Les récepteurs H2 ..................................................................................4
3. Les récepteurs H3 ..................................................................................5
4. Les récepteurs H4 ..................................................................................7

II. Les histaminolibérateurs .................................................................8

III. Les antihistam iniques ....................................................................8


A. Les antihistaminiques anti-H1........................................................................................... 8
B. Les antihistaminiques anti-H2........................................................................................... 9
C. Les inhibiteurs de la libération d’histamine ......................................................................10

I. Généralités

A. Une amine vaso-active

L’histamine est une amine vaso-active biogène, qui provient de la décarboxylation de


la L-histidine (sous l’influence de L-histidine décarboxylase).

Il s’agit d’une molécule présente dans tous les tissus de l’organisme, et plus
particulièrement dans le poumon, la peau, ou le tractus gastro-intestinal (foie notamment).
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine

Au niveau cellulaire, elle est présente dans les mastocytes, un peu dans les polynucléaires
basophiles, sous forme inactivée et liée à l’héparine. Une coloration basophile permet de
mettre en évidence son existence.

Son turn-over est très long : il faut plusieurs semaines pour reconstituer le stock, sauf
au niveau des neurones centraux et du tube digestif. La concentration sérique basale est
faible chez les individus sains (< 1 µg/L), mais elle peut être multipliée par 100 au cours de
certaines pathologies, en cas d’asthme ou d’ulcères gastriques par exemple.

Au niveau périphérique, l’histamine est libérée par les mastocytes et les


polynucléaires basophiles dans plusieurs cas :
 Réaction Ag-Ac pendant une allergie (cf. cours d’immunologie : hypersensibilité de
type I) ;
 Lésions tissulaires (brûlures, ulcères, …) ;
 Influence de médicaments (substances histamino-libératrices) ou de produits
toxiques (venin de serpent, qui provoque un choc anaphylactique à cause d’une
libération massive d’histamine).

Elle peut aussi être libérée par les cellules du type entérochromaffine (cellules ECL)
de l’estomac, après une stimulation par la gastrine. Sa sécrétion et sa régulation au niveau
du système nerveux central sont toutefois mal connues.

Au niveau de son catabolisme, l’histamine est dégradée selon deux manières


différentes :
 par libération en dehors des cellules et inactivation par des transformations
biochimiques : soit par désamination oxydative par la diamine oxydase, soit par N-
méthylation sous l’effet de la N-méthyltransférase.
 par libération et fixation sur les globulines plasmatiques. On aura alors dégradation
de l’histamine en même temps que les globulines.

B. Les récepteurs de l’histamine

L’histamine peut se fixer sur plusieurs récepteurs, numérotés de H 1 à H4 : dès lors,


elle va avoir des effets différents selon le récepteur sur lequel elle se fixe.

1. Le récepteur H1
La stimulation du récepteur H 1 par l’histamine est à l’origine d’une contraction des
fibres musculaires lisses bronchiques (bronchoconstriction) et digestives, par activation
d’une protéine G et d’une phospholipase C qui induit une augmentation de la concentration
intracellulaire en Ca 2+.

Exemple : Au cours d’une crise d’asthme, la libération d’histamine provoque une


vasoconstriction majeure.

Au niveau vasculaire, bien qu’il y ait également des fibres musculaires lisses, l’effet
est inverse : c’est une vasodilatation qui est induite. Les récepteurs H 1 sont en effet sur les
cellules de l’endothélium, et pas sur les fibres musculaires. La fixation d’histamine permet

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L’histamine

ainsi la synthèse et la libération de NO, qui est un vasodilatateur. La perméabilité capillaire


est de plus augmentée. Au final, la pression artérielle tend à diminuer, et le sujet se
retrouve en hypotension.

Schéma bilan des Récepteurs H1

Remarque : Dans le cas d’une allergie, la vasodilatation provoque des rougeurs au visage,
ainsi que des maux de tête ; si l’hypotension est massive, cela provoque un choc
anaphylactique qui peut conduire à la mort de l’individu.
Un choc anaphylactique est marqué par une stimulation des récepteurs H1 par l’histamine, ce
qui provoque un collapsus bronchique, une hypotension associée à une tachycardie réflexe,
ainsi que des rougeurs, des syncopes ou encore des œdèmes laryngés. Ce choc pourra, en
urgence, être traité par de l’adrénaline et des corticoïdes).

Au niveau cardiaque, l’histamine est à l’origine d’un effet inotrope +, associé à un


effet chronotrope +, à l’origine d’une tachycardie.
En ce qui concerne le système nerveux central, elle provoque une augmentation de la
vigilance.

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L’histamine

2. Les récepteurs H2

Il s’agit de récepteurs dont l’effet est tout à fait différent par rapport aux récepteurs
H1. Ils sont essentiellement situés au niveau des cellules pariétales de l’estomac, qui ne
possèdent pas de récepteurs H1. Ces cellules sécrètent de l’acide chlorhydrique (HCl) pour la
digestion, et cette sécrétion est modulée par trois facteurs : l’acétylcholine (récepteurs M3),
la gastrine (récepteurs CCKB) et l’histamine (récepteurs H2).

Via le mécanisme décrit ci-après, les récepteurs H2 peuvent être à l’origine d’ulcères
gastriques, par excès de sécrétion d’HCl.

Fonctionnement des récepteurs H2

Au niveau des bronches, une faible bronchodilatation est observée par action de
l’histamine sur ses récepteurs H 2. Toutefois, comme sa fixation aux récepteurs H1 est
bronchoconstrictrice, c’est cet effet qui va persister au niveau général.
Pour le système cardiovasculaire, une lente vasodilatation se produit, plus lente que
celle des récepteurs H1, avec une légère hypotension et des effets inotrope et chronotrope
+. En ce qui concerne le système nerveux central, la synthèse de prolactine est inhibée.

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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine

Schéma bilan des Récepteurs H2

3. Les récepteurs H3

Ces récepteurs sont essentiellement présents dans le cerveau. Ils sont composés de 7
domaines transmembranaires, couplés à une protéine G. Ils limitent la libération d’histamine
à l’étage présynaptique, en exerçant un rétrocontrôle négatif. Une partie d’entre eux est en
interaction avec des récepteurs ionotropes, sur d’autres neurones (récepteurs GABA,
glutamate, NMDA, sérotonine, acétylcholine), et ont un rôle dans leur modulation.

Via la synthèse de somatostatine, la fixation de l’histamine aux récepteurs H 3 au


niveau de la cellule pariétale inhibe la sécrétion d’HCl, par rétrocontrôle négatif.

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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine

Pendant un repas, les cellules G sont stimulées par le chyme et elles synthétisent la
gastrine. Celle-ci agit sur les cellules ECL, qui agissent en stimulant les cellules pariétales
pour la sécrétion d’HCl.
Lorsque la somatostatine est libérée par les cellules D, un rétrocontrôle est mis en place en
inhibant les cellules pariétales directement, mais aussi en inhibant les cellules G et ECL.

-
+

+ +

La présence de récepteurs H 3 à de nombreux niveaux de ce schéma de régulation


permet une modulation fine de la sécrétion d’HCl par l’histamine. Ainsi, l’histamine a
différents effets sur la cellule pariétale :
 via ses récepteurs H2 : activation directe de la cellule pariétale, sécrétion d’HCl ;
 via ses récepteurs H3 : inactivation indirecte (cellules D stimulées, cellules ECL
inhibées) et diminution de la sécrétion d’HCl.

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L’histamine

H1 H2
H3
Voie des Voie de l’AMPc
Inhibition voie des
phosphoinositides (stimulation adényl-
phosphoinositides
(stimulation PLC) cyclase)
Ralentissement de la Inotrope +
Cœur conduction auriculo- Chronotrope + (effet
ventriculaire sinusal)
Dilatation rapide et
Dilatation retardée et
fugace
Vaisseaux durable
Coronaires :
Coronaires : dilatation
constriction
Fibres
musculaires Contraction Relâchement
lisses
Activation du
Sécrétion Régulation des sécrétions
transfert de protons
gastrique gastriques
Hyperacidité
Augmentation de la
Effet
perméabilité
Allergie immunorégulateur
membranaire
probable
Œdème
Récepteurs
Système Stimulation de la
Hyperpolarisation présynaptiques à action
nerveux vigilance
cellulaire inhibitrice dans la
central Diminution de l’appétit
libération d’histamine
Rétrocontrôle négatif par
Cellules ECL
autocrinie
Bilan sur les récepteurs à l’histamine

4. Les récepteurs H4

Dans le cas du prurit, qu’il soit d’origine allergique ou non, les antihistaminiques de
type anti-H1 sont peu efficaces. Le médiateur de ce prurit est toutefois bien l’histamine, et
il a donc été supposé l’existence d’autres récepteurs à l’histamine : il s’agit des récepteurs
H4. Ils sont exprimés au niveau des cellules hématopoïétiques, et ils seraient impliqués
dans le phénomène allergique et l’asthme.

Les antagonistes anti-H4 présenteraient ainsi un intérêt thérapeutique pour le


traitement du prurit chronique, lorsque les anti-H1 sont inefficaces.

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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine

II. Les histaminolibérateurs


Deux types d’histaminolibérateurs existent :
 les substances permettant la libération d’histamine par les cellules :
o des médicaments : effet indésirable de certaines substances, comme la
morphine, l’atropine, le dextran, le polyvinylpyrrolidone, ou les curarisants,
avec libération par dégranulation des mastocytes ;
o d’autres substances, comme des polypeptides basiques, le 48/80 qui
provoque la dégranulation mastocytaire, ou encore des venins.
 les histaminomimétiques, agonistes des récepteurs vus auparavant :
o la bétahistine : faible agoniste H1, utilisée dans le traitement du syndrome de
Ménière chez l’Homme (vertiges, acouphènes, surdité) pour ses propriétés
vasodilatatrices.
o (Elle est aussi un agoniste des récepteurs H3 à l’origine de la diminution de
libération d’histamine au niveau des synapses histaminergiques du système
nerveux central)
o le bétazole qui est un agoniste H 2.

III. Les antihistaminiques

A. Les antihistaminiques anti-H1

Ces molécules agissent en tant qu’inhibiteurs compétitifs des effets H 1 de l’histamine


et provoquent la diminution de la vasodilatation et de la perméabilité capillaire à l’origine
des réactions œdémateuses. Cependant, elles ne s’opposent ni à la réaction Ag/Ac, ni à la
libération d’histamine.
Ce sont des inhibiteurs compétitifs de l’histamine, et ils se fixent donc sur les récepteurs H 1 :
ainsi, s’ils se fixent avant la libération d’histamine, la réaction de type allergique sera évitée,
tandis que l’administration d’anti-H1 après libération d’histamine est bien moins efficace.

Remarque : Beaucoup de produits ont un ou plusieurs effets pharmacologiques parallèles,


par exemple atropinique ou adrénolytique, également à prendre en compte.

Ils seront principalement utilisés pour le traitement symptomatique de diverses


manifestations allergiques, qu’elles soient cutanées (urticaires, l’efficacité est toutefois
malheureusement très individu-dépendante) ou muqueuses (rhinite).
Ils ne sont cependant pas efficaces contre l’asthme et insuffisants à eux seuls pour traiter
un choc anaphylactique mais ils pourraient le prévenir (donnés immédiatement à un animal
piqué par un venimeux, avant apparition d’une quelconque réaction).

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L’histamine

Deux types d’antihistaminiques anti-H1 existent :


 les anti-H1 sédatifs comme :
o la prométhazine (Phenergan®), qui possède en plus un effet atropinique, un
effet adrénolytique α (rôle d’anesthésique local par vasoconstriction) et un
effet dans la lutte contre le mal des transports
o la chlorphéniramine, en association avec des antibiotiques et des AIS
(Histabiosone®)
Remarque : effet sédatif car ils peuvent passer la barrière de l’encéphale

 les anti-H1 non sédatifs, avec une demi-vie plasmatique longue et une assez longue
durée d’action comme :
o la terfénadine (Teldane®) (retirée du marché à cause de troubles de la
conduction cardiaque, de l’allongement de l’espace QT pouvant conduire à
des torsades de pointe) ;
Remarque : les torsades de pointe sont des troubles du rythme ventriculaire
secondaire à un trouble de la repolarisation ventriculaire.
o la cétirizine (Zyrtec®) qui, outre son action anti-H1, inhibe la libération de
cytokines et de leucotriènes, diminuant ainsi l’inflammation. Elle peut être
utilisée en préventif dans le traitement du rhume des foins , même si elle
n’abolit pas tous les symptômes.
Remarque : sa demi-vie plasmatique est longue et donc sa durée d’action un est aussi
peu plus longue

B. Les antihistaminiques anti-H2

Les antihistaminiques anti-H2 ont un double rôle, ils sont à la fois des inhibiteurs
compétitifs des récepteurs H2 et des inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide qu’elle soit
basale, diurne, nocturne ou stimulée par les repas.

Ils sont utilisés pour réduire drastiquement la sécrétion d’acide lors des ulcères
œsophagiens (par reflux acide), gastriques et duodénaux ou lors d’hémorragies digestives
hautes d’origine ulcéreuse.

Remarque : ces molécules ne sont pas les seules utilisables dans le traitement de l’ulcère
gastrique et duodénal. On peut par exemple utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons.

Parmi les anti-H2, il existe la cimétédine (Tagamat®) ou encore la ranitidine


(Azantec®, Raniplex®).

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L’histamine

C. Les inhibiteurs de la libération d’histamine

Le cromoglycate (Iomudal®) est la molécule phare des inhibiteurs de la libération


d’histamine. Elle est à l’origine d’une inhibition de la dégranulation des mastocytes, et donc
de la libération d’histamine. C’est une molécule à absorption digestive nulle et qui
s’administre en voie locale, bronchique, nasale, oculaire et digestive (n’étant pas résorbée,
elle agit sur les muqueuses gastriques).
Elle est principalement utilisée dans le traitement des crises d’asthme et du bronchospas me
(BPCO) par aérosolthérapie chez le Cheval.

Remarque : Par certains mécanismes pas toujours bien précisés, mais qui font toujours
intervenir une stabilisation membranaire par inhibition de la pénétration de Ca 2+, certains
médicaments inhibent la libération d’histamine ainsi que celles de diverses autres substances
désignées sous le terme d’autacoïdes telles que la sérotonine, les prostaglandines, les
leucotriènes, et sont largement utilisés en thérapeutique.

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit

Les modificateurs de l’appétit

I. Rappels physiologiques ...................................................................................................... 2

II. Les orexigènes..................................................................................................................... 3


A. Orexigènes centraux ........................................................................................................ 3
1. Neuroleptiques ............................................................................................................ 3
2. Benzodiazépines (anxiolytiques) ................................................................................. 4
3. Antihistaminiques ........................................................................................................ 4
4. Cannabinoïdes ............................................................................................................. 4
B. Orexigènes périphériques ................................................................................................ 5
C. Orexigènes « non-spécifiques » ....................................................................................... 5

III. Les anorexigènes ................................................................................................................ 6

Introduction :

Les troubles fonctionnels du tube digestif sont très fréquents en médecine


vétérinaire, il s’agit de dérèglements auxquels nous serons régulièrement confrontés. Ces
troubles peuvent être classés en deux catégories :
 troubles moteurs :
o hypermotricité : diarrhées, vomissements, régurgitations ;
o hypomotricité : atonies, constipations ;
 troubles sécrétoires :
o hypersécrétion : ulcères, diarrhées ;
o hyposécrétion : insuffisances de sécrétion digestive (pancréas, par exemple),
constipations.

Le traitement de ces troubles est symptomatique : pour arrêter l’apparition de ces


troubles, il faut l’associer à un traitement étiologique (par exemple, des antibiotiques pour
une infection digestive bactérienne).

Dans ce chapitre, nous nous intéresserons aux modificateurs de l’appétit, parmi


lesquels deux types de substances existent :
 les médicaments orexigènes, qui stimulent l’appétit ;
 les médicaments anorexigènes, qui dépriment l’appétit (intérêt moindre en
médecine vétérinaire).

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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit

I. Rappels physiologiques
Voir les cours de Physiologie du module « Etude de l’appareil digestif » du S6.

En 1950, la théorie sur le comportement alimentaire se basait sur un contrôle via un


« centre double » hypothalamique : le centre de la faim (hypothalamus latéral) et le centre
de la satiété (hypothalamus ventro-médian). Ces deux centres étaient supposés recevoir des
informations aussi bien nerveuses qu’humorales, sur l’état digestif ou l’état d’adiposité par
exemple.

Depuis, la théorie s’est compliquée : elle est désormais basée sur un contrôle par des
réseaux de neurones disséminés dans l’hypothalamus. Trois types de neurones existent :
 les neurones orexigènes, qui stimulent l’appétit : neurones NPY (exprimant le
neuropeptide Y) ou neurones AgRP (Agouti Related Peptid) ;
 les neurones anorexigènes, qui inhibent l’appétit : neurones POMC
(ProOpioMélanoCortine) ou neurones CART (Cocaïne and Amphetamine-Regulated
Transcript) ;
 les neurones glucosensibles, qui utilisent le glucose à la fois comme métabolite
énergétique (comme tous les autres neurones) mais aussi comme signal de l’état de
charge glucidique de l’organisme : ces neurones peuvent ainsi « mesurer » la
glycémie.

Remarque : Chez les ruminants, ce sont des neurones sensibles aux Acides Gras Volatils
(AGV), qui sont les métabolites principaux dans ces espèces.

Ces trois réseaux interagissent de façon synergique ou antagoniste, selon les signaux
nerveux, métaboliques, ou encore hormonaux (ghréline, gastrine, insuline).

Peptides d’origine Facteurs


Neurotransmetteurs
digestive hormonaux
NPY
AgRP
Orexines A et B
Galanine
MCH (Melanin
Facteurs
Ghréline Concentrating Hormone)
orexigènes
Noradrénaline (α2)
Opioïdes
Endocannabinoïdes
(CB1)
GABA

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Les modificateurs de l’appétit

GLP-1 (glucagon-like peptid


α-MSH (Melanocytes
1)
Stimulating Hormone)
Exénatide (analogue GLP-1) Leptine
POMC
Facteurs Oxyatomoduline Insuline
CART
anorexigènes Entérostatine PP (Polypeptide
5-HT (sérotonine)
CCK pancréatique)
DA (dopamine)
PYY (peptide YY)
CRH (corticolibérine)
Amyline
Tableau illustratif des principaux facteurs orexigènes et anorexigènes

Les médicaments modificateurs de l’appétit sont encore peu nombreux, pour


plusieurs raisons :
 il s’agit de découvertes récentes ;
 leur action est spécifique d’une seule cible, leur mise au point pharmaco-galénique
est globalement difficile (ils doivent restés actifs per os) ;
 leur action est souvent multiple, d’où des effets secondaires fréquents ;
 les circuits de régulation de l’appétit sont redondants : lorsqu’un circuit est inhibé,
d’autres circuits se mettent en place pour compenser.

Ces médicaments sont davantage développés en médecine humaine, mais il en existe


tout de même quelques-uns en médecine vétérinaire : ce sont très majoritairement des
orexigènes, c’est-à-dire des facteurs qui augmentent l’appétit.

II. Les orexigènes

A. Orexigènes centraux

Il s’agit des orexigènes les plus actifs, ils ont une action agoniste ou antagoniste sur
certains neurotransmetteurs et certaines hormones agissant sur le système nerveux central.

Remarque : à noter que chez les animaux de rente, surtout les bovins, les pertes
d’appétit sont très fréquentes et deviennent rapidement préjudiciables aussi bien pour
l’animal (augmentation de la sensibilité aux microbes) que pour l’éleveur (baisse de
production). Quant aux carnivores domestiques, une perte d’appétit peut vite entraîner une
hospitalisation.

1. Neuroleptiques

Nom déposé : Calmivet® (acépromazine)

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Les modificateurs de l’appétit

Du fait de leurs propriétés anti-dopaminergiques, les neuroleptiques stimulent


l’appétit en favorisant la variante orexigène. Chez l’Homme, ils sont responsables de prise
de poids.

Toutefois, il faut les utiliser à faible dose car ils possèdent un effet sédatif : ce sont
des tranquillisants majeurs, d’où un effet secondaire particulièrement gênant.

2. Benzodiazépines (anxiolytiques)

Les laboratoires ont mis au point une sorte de neuroleptique qui, à dose faible ou
moyenne, est dépourvu d’effets sédatifs mais qui a toujours son effet orexigène : il s’agit des
benzodazépines.

La molécule « chef de fil » de cette classe de molécules est le brotizolam


(Médérantil®) : il stimule l’appétit par son action GABAergique brève, ce qui n’induit pas de
sédation.
 C’est la seule molécule qui possède une AMM pour cette indication orexigène : dans
70% des cas, le brotizolam stimule la prise alimentaire dans les 30 minutes qui
suivent l’injection (en IV) chez des bovins anorexiques.

Le brotizolam peut être utilisé hors AMM chez les animaux de compagnie, même si
pour l’instant, aucune étude n’a été réalisée (notamment pour la posologie).

Remarque : Le diazépam, à faibles doses, pourrait être utilisé pour cette indication.

3. Antihistaminiques

La cyproheptadine (Périactine®) est un antagoniste des récepteurs H1 de l’histamine


(effet antihistaminique H1), mais aussi des récepteurs muscariniques (effet
anticholinergique) et des récepteurs 5HT2 (effet anti-sérotonine).

C’est cette dernière action qui est responsable de son effet orexigène, lorsque la
cyropheptadine est utilisée à la posologie de 8 mg per os en 1 à 2 prises par jour chez le
Chat).

Il s’agit d’une spécialité humaine utilisée hors AMM en médecine vétérinaire. Elle
présente toutefois des effets secondaires : ses propriétés antihistaminique H 1 et
anticholinergique sont à l’origine, par exemple, de somnolence, ou encore de sécheresse
buccale (xérostomie).

4. Cannabinoïdes (#lacigarettequifaitsourire selon JJ… connaisseur ? :p)

Les cannabinoïdes ne sont pas commercialisés en France, et leur utilisation est très
rare. Il s’agit de substances dérivées du chanvre indien, Cannabis sativa. Ce sont des
agonistes des récepteurs CB1 et CB2, de par leur structure très proche des
endocannabinoïdes.

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Les modificateurs de l’appétit

La molécule utilisée est le Δ-9-tétrahydrocannabinol (Δ-9-THC, ou dronabinol =


Marinol®), elle intervient dans le traitement d’anorexies rebelles ou de cachexies chroniques
(liées au VIH, à des cancers, …).

Remarque : Le Marinol® est prescrit en médecine humaine de façon très restrictive, sous
condition de posséder une ATU (= autorisation temporaire d’utilisation) et n’est délivré que
par la pharmacie centrale d’un hôpital.

B. Orexigènes périphériques

Il s’agit de molécules « folkloriques », qui proviennent d’extraits végétaux riches en


essences aromatiques, comme l’anis, la gentiane ou l’absinthe. Ils accroissent les sécrétions
et la motricité digestive par réflexe. Ils sont aussi parfois irritatifs.

Ce type de molécules est présent essentiellement dans les préparations


phytothérapiques vétérinaires.

C. Orexigènes « non-spécifiques »

Dans cette catégorie sont rangés les médicaments qui sont utilisés dans d’autres
indications, et qui sont malgré tout capables d’interférer avec les mécanismes complexes de
la faim et de la satiété. Bien souvent, il s’agit d’un effet secondaire indésirable.

Un exemple frappant est celui des corticoïdes : ils sont utilisés pour leur effet anti-
inflammatoire essentiellement, mais ils ont un effet orexigène tout à fait significatif. Par
augmentation de la synthèse de NPY, ils sensibilisent les récepteurs α 2 centraux, ce qui
induit une diminution de la production de CRH. Pour rappel, le CRH hypothalamique stimule
la production d'ACTH hypophysaire à l’origine d’une production accrue de glucocorticoïdes,
ce qui engendre une prise de poids par rétention hydrosodée.

Bien entendu, ils peuvent difficilement être prescrits en tant qu’orexigènes sur le
long terme. Toutefois, leur utilisation à court terme peut être envisagée, et peut être à
l’origine d’un coup de fouet tout à fait intéressant, notamment chez l’animal âgé.

L’acétate de mégestrol est un progestatif utilisé pour la prévention de l’œstrus, des


lactations de pseudo-gestation, de l’hypersexualité des mâles, pour limiter les cancers
hormono-dépendants (cancers mammaires). Il est à l’origine d’un appétit augmenté, et
d’une prise de poids s’il est utilisé en tant que solution retard ou pour des injections
réitérées. Cet effet orexigène est obtenu par antagonisme partiel des effets de l’insuline, qui
est anorexigène.

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Les modificateurs de l’appétit

III. Les anorexigènes


Les anorexigènes représentent un sujet important chez l’Homme, mais ils sont très
anecdotiques en médecine vétérinaire. En effet, en théorie, le propriétaire est capable de
surveiller et gérer les apports alimentaires de son animal.

Les dérivés des amphétamines sont des composés de synthèse, stimulants du


système nerveux central (vigilance) et des fibres sympathiques périphériques, via la
noradrénaline ou encore la dopamine. Leur action anorexigène est non négligeable.

Leurs effets secondaires sont toutefois nombreux : dépendance, excitation, psychose,


tachycardie, hypertension artérielle. Au fil du temps, des substances « mieux tolérées » ont
été mises au point : fenfluramine (Pondéral®), dexfenfluramine (Isoméride®) et benfluorex
(Médiator®). Toutes ces molécules ont été retirées du marché : leur métabolisation donne
en effet de la norflenfluramine, qui favorise l’apparition de valvulopathies (IC, rupture du
cordage tendineux). La sibutramine (Sibutral®) est une molécule proche de celles-ci, avec
moins d’effets secondaires ; elle n’est pas utilisée en médecine vétérinaire.

Les anti-cannabinoïdes sont utilisés en tant qu’antagonistes des récepteurs CB 1 ;


leur développement est en cours d’étude et de mise sur le marché aux Etats -Unis, pour la
prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (obésité, syndrome métabolique…)
chez l’Homme. Il s’agit par exemple du rimonabant (Acomplia®).

Des analogues de peptides d’origine digestive sont utilisés aux Etats-Unis, comme
l’exenatide (Byetta®) qui est un analogue de la GLP1 (agoniste qui favorise la sécrétion
d’insuline : utilisé pour le diabète de type II chez l’Homme) ou la pramlintine (Symlin®),
analogue de l’amuline (hormone peptidique).

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Les modificateurs de l’appétit

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Les modificateurs de l’appétit

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Pharmacologie de l’estomac

Pharmacologie de l’estomac

I. Physiologie du vomissement.............................................................................................. 2
A. Définition ......................................................................................................................... 2
B. Symptomatologie et mécanisme ..................................................................................... 2
C. Contrôle nerveux du vomissement .................................................................................. 3
II. Vomitifs (= émétiques) ....................................................................................................... 4
A. Vomitifs centraux............................................................................................................. 5
1. Opiacés......................................................................................................................... 5
2. α2-agonistes ................................................................................................................. 6
3. Vomitifs « non-spécifiques » ....................................................................................... 6
B. Vomitifs périphériques..................................................................................................... 7
C. Vomitifs mixtes ................................................................................................................ 8
1. Vératrine ...................................................................................................................... 8
2. Ipéca (= émétine) ......................................................................................................... 8
III. Anti-vomitifs (= anti-émétiques)........................................................................................ 8
A. Anti-vomitifs centraux ..................................................................................................... 9
1. Anti-histaminiques ....................................................................................................... 9
2. Anti-cholinergiques...................................................................................................... 9
3. Neuroleptiques .......................................................................................................... 10
4. Gastrocinétiques ........................................................................................................ 12
5. Antagonistes de la sérotonine ................................................................................... 12
6. Glucocorticoïdes ........................................................................................................ 13
7. Cannabinoïdes ........................................................................................................... 13
8. Antagonistes des récepteurs NK1 .............................................................................. 14
B. Anti-vomitifs périphériques ........................................................................................... 15
1. Anti-sécrétoires.......................................................................................................... 15
2. Topiques..................................................................................................................... 20
C. Gastrocinétiques ............................................................................................................ 24
1. Métoclopramide ........................................................................................................ 24
2. Dompéridone ............................................................................................................. 25
3. Cisapride .................................................................................................................... 26
4. Motilides .................................................................................................................... 26
5. Autres gastrocinétiques ............................................................................................. 27

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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac

I. Physiologie du vomissement

A. Définition

Le vomissement est un phénomène réflexe (réflexe vomitif = réflexe émétique) qui


se caractérise par l'évacuation rétrograde, soudaine et violente, du contenu gastrique (et
éventuellement du contenu duodénal proximal) par la bouche, précédé d’un état nauséeux.
On décrit certains prodromes ( « ça peut être vital pour la moquette du salon ») : inquiétude,
hypersalivation, léchage rythmique de la truffe (chez le Chien), déglutitions répétées,
dyspnée dans les secondes avant l’évacuation…
On note un antipéristaltisme jéjunal, qui remonte son contenu vers le duodénum, ce
qui provoque la distension de ce dernier.

B. Symptomatologie et mécanisme

Le vomissement se caractérise par la succession d’étapes bien définies , mettant en


place un gradient de pression (pression forte côté abdomen, pression faible côté
thorax) entraînant le bol alimentaire de l’estomac vers l’œsophage :
 Inspiration profonde et forcée ;
 Fermeture de la glotte : permet de protéger les voies respiratoires ; l’inspiration
profonde à glotte fermée mène un accroissement de la dépression dans la cavité
pleurale ;
 Relâchement total de l’estomac (qui joue un rôle passif dans le phénomène de
vomissement) et antipéristaltisme duodénal ;
 Contractions violentes des muscles abdominaux et du diaphragme : augmentation de
la pression abdominale et diminution de la pression thoracique (complète l’accentuation
de la dépression pleurale générée par l’inspiration forcée à glotte fermée), ce qui dilate
l’œsophage et favorise le passage du bol alimentaire dans sa partie inférieure ;
 Réponse œsophagienne réflexe : distension de l’œsophage et apparition d’une onde
antipéristaltique œsophagienne, qui remonte le contenu du cardia vers les voies
supérieures ;

 Vomissement : réjection du contenu stomacal.

Le vomissement apparaît comme un réflexe protecteur, qui se déclenche en cas


d’agression : surcharge alimentaire, ingestion de substances toxiques, ingestion de corps
étrangers, …

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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac

Remarques :
 Le vomissement n’est pas permis par des contractions de l’estomac : celui-ci se détend.
 Chez le Chien, tout élément dépassant 7 mm au niveau du pylore ne passe pas dans le
duodénum, et reste donc dans l’estomac : s’il est digestible, il y est digéré jusqu’à
pouvoir passer dans l’intestin ; sinon, il est régurgité.
 Le Cheval est incapable de vomir à cause de la conformation de son cardia qui se ferme
d’autant plus que la pression augmente : les fibres musculaires lisses du cardia du Cheval
forment ce que l’on appelle la « cravate suisse ». Le réflexe vomitif existe toutefois (mais
anatomiquement, il ne peut se concrétiser par un vomissement), et si l’effort vomitif est
trop violent, il peut mener à la rupture de l’estomac.

C. Contrôle nerveux du vomissement

Le réflexe émétique est contrôlé par le centre du vomissement, situé dans le noyau
du tractus solitaire (tronc cérébral). Le centre du vomissement est protégé par la barrière
hémato-encéphalique.

Contrôle nerveux du vomissement

Ce centre du vomissement est soumis à des afférences d’origines diverses,


susceptibles de le mettre en action : informations d’origine centrale (hyperthermie, douleur,
afférences sensorielles), labyrinthique (mal des transports, mal de mer, …), ou périphérique
(au niveau des viscères : inflammation, distension, agression, chirurgie, …). Une pathologie
concernant directement le centre du vomissement peut aussi déclencher le réflexe émétique
: tumeur, encéphalite, ...

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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac

Exemples :
 Une perception sensorielle (essentiellement visuelle ou olfactive, voire les deux
simultanément) particulièrement aversive peut mener au déclenchement du réflexe de
vomissement ;
 L’appendicite se manifeste souvent par des vomissements ;
 La parvovirose provoque une inflammation chronique, à l’origine de vomissements.

Le centre du vomissement est très proche de structures fondamentales, et en étroite


relation avec celles-ci : noyaux de la salivation (d’où l’hypersalivation), noyaux de la
respiration (arrêt de la respiration, évite d’inspirer le bol alimentaire régurgité) et noyaux de
la déglutition.

Connectée au centre du vomissement, sous le plancher du quatrième ventricule au


niveau de l’area postrema, se trouve la Zone Gâchette (= Chemosensible Trigger Zone =
CTZ). A la différence du centre du vomissement, cette zone gâchette se situe hors de la
barrière hémato-encéphalique, et est donc sensible aux molécules véhiculées dans le sang
(anesthésiques, urée, opiacés, chimiothérapie, toxiques, …) : cela présente un intérêt dans la
stimulation ou la répression thérapeutique du vomissement, et explique certains effets
secondaires. Une stimulation de la zone gâchette provoque une libération de dopamine, qui
stimule le centre du vomissement.

Après réception d’informations, soit directement, soit par l’intermédiaire de la zone


gâchette, le centre du vomissement élabore l’ensemble des commandes motrices destinées
aux organes effecteurs et permet leur coordination dans le réflexe de vomissement.

Au sein de la batterie de substances que nous propose la pharmacologie du


vomissement, on retrouve les divisions suivantes :
 Vomitifs (= émétiques) : centraux, périphériques et mixtes ;
 Anti-vomitifs (= anti-émétiques) : centraux, périphériques et mixtes.

Cette classification est discutable dans le sens où souvent, les médicaments ont
plusieurs étages d’action.

II. Vomitifs (= émétiques)

Indication des vomitifs :


 Intoxication aiguë récente ;
 Corps étranger venant d'être ingéré ;
 Eventuellement, vidange gastrique avant une anesthésie générale.

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Pharmacologie de l’estomac

Contre-indication des vomitifs :


 Jamais chez le Cheval et le Lapin, au risque de provoquer une déchirure gastrique ;
 Animal dont l'état de vigilance est diminué (traumatisme, dépresseur du système
nerveux central, …), qui risque une fausse déglutition en cas de vomissement ;
 Animal pour lequel des contractions abdominales violentes seraient délétères : hernie,
gestation, rétention urinaire, occlusion intestinale, anévrismes, pathologie
diaphragmatique, … ;
 Régurgitation défavorable : ingestion de toxiques irritants ou caustiques (« pas la peine
que l’œsophage en prenne une 2ème couche »), objets tranchants, … ;
 Inflammation gastrique dans le cas de vomitifs périphériques : pas question d’agresser
une muqueuse gastrique déjà lésée.

A. Vomitifs centraux

Les vomitifs centraux agissent sur la zone gâchette ou le centre du vomissement.

1. Opiacés

a. Morphine

La morphine provoque un vomissement 8 fois sur 10, sous quelques secondes à


quelques minutes selon la voie d’administration. Toutefois, la morphine n’est pas utilisée
pour cet effet vomitif, plutôt considéré comme un effet secondaire.
Avant de provoquer une sédation, la morphine stimule la zone gâchette via les
récepteurs Δ, à action vomitive, et H1, ces derniers pouvant induire une libération
d’histamine chez le Chien. Suite à cet effet vomitif initial par stimulation de la zone
gâchette, un effet dépresseur du système nerveux central apparaît : il y a alors,
secondairement, une inhibition du centre du vomissement via les récepteurs κ et μ, donc
un effet anti-vomitif. L’action sédative se met ensuite en place.
#Partiel
#Q7-E b. Apomorphine (pas chez le CHAT !!)

L’apomorphine (APOKINON®) est un vomitif de choix, dérivé de semi-synthèse de la


morphine, dont l’effet sédatif a été supprimé, pour ne conserver que l'activité émétisante.
Comme pour la morphine, il y a stimulation de la zone gâchette puis inhibition du centre du
vomissement.
Elle provoque en général un vomissement précoce et efficace mais unique : les
animaux sont ensuite réfractaires à une seconde injection, par inhibition du centre du
vomissement. Il faut faire attention aux surdosages, sinon la crise de vomissements peut
durer très longtemps, avec des efforts vomitifs spectaculaires, qui peuvent aller jusqu’à
l’épuisement de l’animal, et même induire des arythmies.

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Pharmacologie de l’estomac

Son utilisation est contre-indiquée chez le Chat, très sensible, et chez qui l’on trouve
une forte variabilité interindividuelle : la marge thérapeutique est très étroite, et une même
dose, d’un chat à l’autre, peut s’avérer inefficace ou mener à une véritable « folie
morphinique » suivie d’une phase de dépression et d’arythmies sur les animaux sensibles.
L’apomorphine est inactive sur le Porc et les Volailles.

En cas d’intoxication, de par l’effet central de l’apomorphine, on retrouve les


habituels « syndromes en hyper » : excitation, agitation voire convulsions, suivis par une
dépression du système nerveux central. Il existe un antagoniste morphinique spécifique
compétitif : la naloxone (NARCAN®).
#Partiel
2. α2-agonistes
#Q7-E

Les molécules phares sont la xylazine (ROMPUN®), la médétomidine, la romifidine.


Elles stimulent le centre du vomissement directement, mais aussi par le biais de la zone
gâchette, via les récepteurs α2 du système noradrénergique, puis agissent comme sédatif.
Leur efficacité s’observe surtout pour de faibles doses (du fait de la position de la zone
gâchette, hors de la barrière hémato-encéphalique).
Ce sont des vomitifs de choix chez le Chat, qui répond systématiquement par un
réflexe vomitif (0,5-1 mg/kg de xylazine). La réponse est plus inconstante chez le Chien.

Ils peuvent présenter un certain intérêt en pré-anesthésie : il n’est pas rare qu’un
propriétaire n'amène pas son animal vraiment à jeun, et l’utilisation d’α2-agonistes peut
alors assurer la vacuité gastrique.

3. Vomitifs « non-spécifiques »

a. Molécules dont l’effet vomitif correspond à un effet indésirable

 Les dopaminomimétiques, comme la L-Dopa (précurseur de la dopamine), ou la


bromocryptine (utilisée en cas de lactation de pseudo-gestation par inhibition de la
prolactine) : la dopamine assure la transmission des informations de la zone gâchette
vers le centre du vomissement ;
 La PGF2α (utilisée pour faciliter la vidange utérine lors de pyomètres chez la chienne) ;
 Les digitaliques, surtout en cas de surdosage ou chez les individus sensibles ;
 Les anti-mitotiques (chimiothérapie) provoquent vomissements et anorexie ;
 Les solutions calciques administrées en IV. Il faut toujours injecter les solutions
calciques doucement, à cause des troubles cardiaques qu’elles peuvent engendrer : si
des vomissements apparaissent, c’est en fait le signe qu’on injecte la solution trop vite.

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Pharmacologie de l’estomac

b. Substances « endogènes »

Il existe des substances endogènes qui sont sécrétées par l’organisme dans des
conditions particulières et qui correspondent à des intermédiaires chimiques entre la
maladie et le vomissement :
 L’urée provoque des vomissements et est un signe d’appel d’une insuffisance rénale
chronique ;
 Un pyomètre ;
 Des affections hépatiques ;
 Une endotoxémie.
Ces conditions peuvent être intéressantes dans un diagnostic, mais n’ont
évidemment aucune utilité dans le déclenchement thérapeutique de vomissements.

#Partiel
#Q7-E

B. Vomitifs périphériques

Plus anecdotiques (« voire farfelus ou folkloriques »), les vomitifs périphériques


regroupent des substances irritantes qui stimulent les récepteurs des muqueuses digestives
de l’oropharynx au duodénum. Ils ont un pouvoir stimulant sur les zones réflexogènes
périphériques impliquées dans le réflexe de vomissement. Ils sont actifs per os seulement (si
bien sûr l’innervation sensitive est intacte) :
 Eau oxygénée (H2O2 10 volumes, diluée au ½) : 1 mL/kg administré en 1 giclée dans
l’oropharynx déclenche le réflexe vomitif par irritation de la muqueuse. A renouveler
une seule fois (substance irritante). L’eau oxygénée mousse et ne s’utilise donc pas
chez le Chat, chez qui la mousse peut obturer l’oropharynx ;
 Solution saturée en sel (NaCl) (voire eau du robinet salée, mais moins efficace) :
environ 5mL, pour provoquer un vomissement dans les 15 min. Ne pas faire vomir
avec une solution saturée en sel si l’animal souffre d’insuffisance cardiaque
(déséquilibre ionique et donc arythmies) ;
 Détergent (liquide vaisselle, eau savonneuse, …) dilué : se rappeler que ça mousse, et
donc bien entendu ne pas utiliser chez le Chat ;
 Solution de sulfate de Zn ou Cu (1%, 2mL/kg) : fonctionne chez le Chien et le Porc ;
 Pour mémoire (désuet ; toxique chez le Chat) : arécoline.

Les vomissements peuvent être déclenchés par certaines substances


pharmacologiques, en tant qu’effet indésirable : aspirine non tamponnée (et toute la famille
des salicylés), lincomycine, …

Remarque : en règle générale, on n’utilise pas de vomitifs périphériques chez le chat !

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#Partiel
#Q7-E

C. Vomitifs mixtes
1. Vératrine

La vératrine est un alcaloïde issu du vérâtre (une plante quoi) à l’action puissante et
relativement ubiquitaire. Son usage est réservé aux Bovins et aux Porcs, chez qui elle est un
vomitif de choix. Elle est inactive chez les Ovins.
La vératrine peut mener à des effets indésirables :
 Hypotension, bradycardie (donc injection IV lente) ;
 Irritant (l’injection dans l’hypoderme est très douloureuse) ;
 Sédation à forte dose.
 Augmentation de l’excitabilité neuromusculaire

L’anecdote de JJ – l’intoxication aux alcaloïdes du vérâtre :


« C’est assez folklorique » : pour un non-initié, le vérâtre et la gentiane sont
semblables. Ainsi, les amateurs de suze à la gentiane qui désirent concocter leur propre
boisson mais qui confondent les deux plantes se retrouvent aux urgences dès le premier
verre.

#Partiel
#Q7-E 2. Ipéca (= émétine)

L’ipéca est issu de la racine d’un arbuste brésilien : l’Ipécacuanha. L’ipéca présente
une action périphérique et centrale : respectivement par irritation de la muqueuse
gastrique, et par stimulation de la zone gâchette. Le sirop d'ipéca utilisé autrefois permettait
d’engendrer un vomissement en 10-20 minutes chez le Chien : ce délai long a participé à
rendre ce vomitif désuet.
Attention à la toxicité hépatique, et dans une moindre mesure cardiaque et rénale,
qui peuvent se manifester en cas de surdosage.

III. Anti-vomitifs (= anti-émétiques)


Les anti-vomitifs sont des substances empêchant ou prévenant le vomissement.
L’administration d’anti-vomitifs correspond à un traitement symptomatique, et non
étiologique. A la classification précédénte (centraux, périphériques, mixtes) s’ajoute la
catégorie des anti-vomitifs gastrocinétiques : ils ont un effet central, qui s’oppose
indirectement au vomissement en accroissant la vitesse de vidange gastrique par
augmentation de la motricité antro-duodénale.

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A. Anti-vomitifs centraux

1. Anti-histaminiques

Les antagonistes de l’histamine bloquent les récepteurs H1, de la zone gâchette chez
le Chien, du centre du vomissement chez le Chat, et protègent ces structures des afférences
labyrinthiques, ce qui présente un intérêt dans le traitement du mal des transports (effet
antinaupathique). La durée d’action des anti-histaminiques varie selon les composés utilisés
: longue pour la prométhazine (PHENERGAN®), courte pour le dimenhydrinate
(DRAMAMINE®, MERCALM®, NOZEVET®, MALDAUTO®).
Les principaux effets secondaires sont :
 Une somnolence : l’histamine intervient comme neuromédiateur dans le maintien de la
vigilance ;
 Une xérostomie (= sécheresse buccale) : diminution de la sécrétion salivaire par une
action anticholinergique.

Action des anti-histaminiques sur le réflexe de vomissement

2. Anticholinergiques

Les anticholinergiques bloquent les récepteurs M1 de la zone gâchette et du centre


du vomissement. Tout comme la famille précédente, ils protègent ces structures contre les
afférences labyrinthiques, ce qui en fait également des antinaupathiques.
La xérostomie se retrouve comme effet secondaire. Par contre, la somnolence est
moins marquée qu’avec les antihistaminiques.

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Action des anti-cholinergiques sur le réflexe de vomissement

Cette famille comprend deux molécules essentielles :


 L’atropine : son action est brève et elle présente de nombreux effets secondaires. Elle
n’est donc plus utilisée aujourd’hui ;
 La scopolamine : patch à diffusion transcutanée lente (SCOPODERM®) ou solution
injectable (SCOPODERM®, RENAUDIN® : bromure de scopolamine).

3. Neuroleptiques

Tous les modificateurs du système nerveux central sont regroupés sous le nom de
« tranquillisants » :
 Tranquillisants majeurs = « neuroleptiques » :
o Dérivés des phénothiazines ;
o Dérivés des butyrophénones ;
 Tranquillisants mineurs = « anxiolytiques » :
o Benzodiazépines.

Les neuroleptiques s’opposent aussi à l’influence des centres nerveux par dépression
de la transmission d’informations à l’intérieur du système nerveux central.

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Action des neuroleptiques sur le réflexe de vomissement

a. Anti-dopaminergiques

Les récepteurs D1 de la dopamine ont des rôles physiologiques mineurs et nous


intéressent peu ici. Les récepteurs D2 sont présents au niveau de la zone gâchette et au
niveau du sphincter œsophagien inférieur et de l’antre pylorique (baisse du tonus du
sphincter et ralentissement de la vitesse de vidange gastrique).
Ainsi, les anti-dopaminergiques présentent une action dépressive de la zone
gâchette, via l’inhibition des récepteurs D2, et donc un effet anti-émétique central ; ils
augmentent également, via l’inhibition des mêmes récepteurs D2, le tonus du sphincter
œsophagien inférieur, et augmentent donc la vidange gastrique (effet gastro-cinétique),
d’où un effet anti-émétique indirect.

b. Dérivés des phénothiazines

 La chlorpromazine (LARGACTIL®) : effet sédatif et baisse d’agressivité (« camisole


chimique ») :
o Faible dose : inhibition de la zone gâchette via des récepteurs D 2 ;
o Forte dose : inhibition du centre du vomissement via des récepteurs α 2.

 La métopimazine (VOGALÈNE®, VOGALIB®) : très faible diffusion dans le système


nerveux central, donc peu d’effets centraux, et ainsi très peu de sédation aux doses
thérapeutiques. Action sur la zone gâchette via des récepteurs D2.

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c. Dérivé des butyrophérones

 Le dropéridol (DROLEPTAN®) : inhibition de la zone gâchette via des récepteurs D 2.

4. Gastrocinétiques

Dans la volonté de limiter les répétitions, ces molécules (métoclopramide et


dompéridon) sont détaillées exclusivement dans la partie qui leur est consacrée (partie III. C)
car ils sont centraux mais agissent également sur la muqueuse gastrique.

5. Antagonistes de la sérotonine

La sérotonine étant un médiateur important dans le réflexe du vomissement, on


comprend aisément l’intérêt des antagonistes de la sérotonine en tant qu’anti-vomitifs.
Ils ont une action anti-sérotoninergique (anti-5-HT3) mixte : centrale via la zone
gâchette, et périphérique par inhibition compétitive des récepteurs 5-HT3 situés au niveau
du tube digestif. Ils sont utilisés en humaine (ondansétron (ZOPHREN®), dolasetron
(ANZEMET®)) pour éviter les vomissements dus à la chimiothérapie, et sont intéressants en
médecine vétérinaire dans le cas de vomissements dus à la parvovirose, par exemple, leur
effet anti-5-HT3 au niveau périphérique inhibant les influx irritatifs provenant des intestins
en inflammation chronique.
Ils possèdent peu d’effets secondaires mais leur prix est élevé : ils ne sont utilisés
qu’en 2nde ou 3ème intention.

Action des anti-sérotoninergiques sur le réflexe de vomissement

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6. Glucocorticoïdes

Retenons la dexaméthasone et la méthylprédnisolone. Leur effet anti-vomitif


semble venir de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines. Ils ne sont pas utilisés en
première intention, et on les associe à d’autres anti-vomitifs, tels que des anti-5-HT3
(dexamethasone + ondansetron par exemple en chimiothérapie).

7. Cannabinoïdes

Ils agissent sur leurs récepteurs endogènes CB1 et CB2. Le principe actif, extrait du
chanvre indien ou cannabis, est le THC pour tetra-hydrocanabinol. Il est utilisé comme
orexigène aux USA (dronabinol = MARINOL®) mais n’est pas autorisé en Europe. Ce composé
possède également des propriétés anti-vomitives centrales, et c’est ce qui nous intéresse :
ce sont des anti-vomitifs très puissants, utilisés en parallèle de chimiothérapies. En France,
on utilise un analogue de synthèse, la nabilone (CESAMET®). Son usage est très restreint,
l’utilisateur doit posséder une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) nominative,
délivrée par l’agence française du médicament.
Les effets secondaires possibles sont de la somnolence, de l’ataxie, de la
désorientation, des vertiges et l’apparition d’un syndrome de manque en cas d’arrêt brutal
d’un traitement prolongé.

Action des cannabinoïdes sur le réflexe de vomissement

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#Partiel
Pharmacologie de l’estomac
#Q18-C

8. Antagonistes des récepteurs NK1 (anti-vomitifs les plus puissants)

Ils constituent « la Roll’s des anti-vomitifs ».


Les neuro-kinines (= NK) sont des neuropeptides impliqués dans de nombreuses voies
de transmission liées au centre du vomissement (influence corticale, informations
périphériques, afférences labyrinthiques, liaison aux effecteurs du vomissement, …).
Ce sont autant de liens que les antagonistes des récepteurs NK1 ont donc pour effet
d’inhiber : protection des influences corticales centrales (douleur, odeur, vision,
anticipation), suppression les influences venant de la zone gâchette (annulation de l’effet
des substances émétisantes circulantes), inhibition des afférences labyrinthiques, et
neutralisation de toutes les influences sensitives ainsi que des voies efférentes.

Ils sont puissants et peuvent inhiber l’activation du centre du vomissement en cas de


pancréatite, de mal de transport, de parvovirose, d’administration de CuSO4,
d’apomorphine, d’ipéca, … Leurs indications sont extrêmement larges.
La spécialité vétérinaire est le maropitant (CERENIA®) ; on trouve, en médecine
humaine, l’aprépitant (EMEND®), sous forme injectable SC.
L’intérêt est qu’ils ne nécessitent qu’une seule administration quotidienne, ce qui est
particulièrement pratique. Ces molécules ont cependant un coût très élevées, ce qui fait
qu’elles sont gardées en 2nde intention, si le métoclopramide se révèle inefficace par
exemple.

Action des anti-NK1 sur le réflexe de vomissement

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B. Anti-vomitifs périphériques

Les anti-vomitifs périphériques agissent sur les zones réflexogènes périphériques, en


diminuant les influx sensitifs qui en sont issus et en leur intégration au niveau du centre du
vomissement. Les modes d’actions des anti-vomitifs sont très variés, mais leur action
princeps n’est généralement pas une action anti-vomitive, la classification est alors parfois
abusive.

1. Anti-sécrétoires

Les anti-sécrétoires (= anti-ulcéreux) jouent un rôle au niveau des productions


sécrétoires de l’estomac : ils interfèrent avec la production des facteurs d’agression tels que
les H+ et la pepsine.

Les anti-sécrétoires sont donc tout indiqués lors d’ulcère de la caillette chez les
veaux, d’ulcère de contraintes chez le Porc ou encore de syndrome d’ulcère gastrique chez
le Cheval. On les utilise également chez les chiens en cas d’ulcère, d’urémie, d’œsophagite,
de gastrite, de tumeurs (gastrinomes (sécrétion accrue de gastrine, ce qui augmente la
production de H+), mastocytomes (sécrétion d’histamine, qui augmente la production de
H+)), …

Rappels physiologiques :

La production gastrique de H+ est assurée par les cellules pariétales. Une fois
produits, les H+ s’associent avec du Cl – pour former du HCl. Cette sécrétion de H+ est assurée
par l’anhydrase carbonique, qui catalyse la réaction H2O + CO 2 = H2CO3 (H2CO3 donnant
naturellement HCO 3– + H+), et par les pompes à protons (pompes H+/K+-ATPases), qui
éjectent ces H+ dans l’estomac par antiport avec K+.

Sécrétion de H+ par les cellules pariétales

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Les systèmes excito-sécrétoires mettent en jeu trois médiateurs : l’acétylcholine,


l’histamine et la gastrine. Chacun de ces médiateurs possède un récepteur qui lui est propre
à la surface des cellules pariétales ; la fixation des médiateurs sur leurs récepteurs entraîne
des mécanismes d’activation endocellulaire variables (AMP C pour l’histamine, Ca2+ pour la
gastrine et l’acétylcholine), débouchant sur des mécanismes communs mettant en jeu des
kinases.

L’utilisation d’antagonistes de ces médiateurs permet logiquement de diminuer la


sécrétion.

Sites d’action des antagonistes de l’acétylcholine, de l’histamine, et de la gastrine


(cf. cours de Louzier)

a. Anti-cholinergique

Les anti-cholinergiques diminuent l’inflammation stomacale en calmant les zones


réflexogènes périphériques et accélèrent la cicatrisation des ulcères. Ils sont antagonistes de
l’acétylcholine par compétition avec l’acétylcholine pour ses récepteurs muscariniques M3
(antagonisme compétitif). Toutefois, la voie cholinergique est relativement peu importante
chez les Carnivores pour la production d’HCl.
Fut un temps, l’atropine était utilisée, mais elle présentait des effets secondaires à
dose élevée (sécheresse de la bouche, constipation, tachycardie, mydriase….) et est donc
délaissée ; on pouvait également compter sur le pirenzépine (GASTROZEPINE®), qui a la
particularité de ne pas franchir la barrière hémato-encéphalique et donc de ne pas avoir
d’effets centraux, mais il a été retiré du marché en France.
Il existe finalement peu de spécialités pour cette indication.

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b. Antagonistes de la gastrine (retirés du marché)

La voie de la gastrine est importante chez les Carnivores. L’action de ses


antagonistes repose sur un antagonisme compétitif pour les récepteurs de la gastrine
(récepteurs CCKB = CCK2).
Se distingue le proglumide (MILIDE®, spécialité vétérinaire), également retiré du
marché français malgré une bonne efficacité chez le Chien : son efficacité chez l’Homme
était donc moins grande que d’autres produits (anti-histaminiques, notamment).

c. Anti-histaminiques H2

Les anti-histaminiques H2 ont une action très localisée et permettent une sédation de
la douleur tout en accélérant la cicatrisation. Il s’agit d’un antagonisme compétitif vis-à-vis
des récepteurs H2 de l’histamine.
Parmi ces anti-histaminiques H2, on trouve la cimétidine (TAGAMET®), la ranitidine
(RANIPLEX®), la famotidine (PEPDINE®, à grande durée d’action) ou encore nizatidine
(NIZADIX®, éliminé par voie rénale). Ces molécules, en plus de leur effet anti-vomitif,
permettent l’atténuation de la douleur, l’accélération de la cicatrisation, et diminuent
l’acidité stomacale (et de ce fait, modifient aussi l’absorption diges tive, notamment de
médicaments). De plus, la cimétidine inhibe le métabolisme oxydatif en bloquant toutes les
réactions rattachées au cytochrome P450 : de par ces deux effets sur la pharmacocinétique,
elle engendre une augmentation de la concentration sanguine des médicaments concernés
par l’absorption digestive et par la métabolisation par le cytochrome P450 (lidocaïne,
benzodiazépine, anticoagulants, phénitoïne, théophylline, …).
Ces molécules ne sont plus utilisées car d’autres plus puissantes ont été développées.

Remarque : on observe un effet rebond à l’arrêt du traitement, causé par une modification de
la sensibilité des récepteurs via une hyperacidité ou une hypergastrinémie. Cet effet rebond a
lieu pour tous antagonistes, qui renforcent la population de récepteurs.

En plus de ces anti-sécrétoires « physiologiques » (bloquent une voie sans altérer le


fonctionnement des voies parallèles), des anti-sécrétoires au site d’action distinct se sont
développés.

#Partiel
#Q9-E d. Inhibiteurs de la pompe à protons

Ces molécules agissent en aval, ce qui leur confère une action plus puissante que les
composés agissant via un récepteur : ils bloquent la sécrétion de H+ en se fixant sur les
structures thiol (fonctions SH) des pompes à protons, de manière irréversible et spécifique,
par formation de ponts disulfures.
Une synthèse de novo de pompes à protons est alors nécessaire pour assurer la
production d’acide : elles ont donc une action intense et prolongée.

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Site d’action des inhibiteurs de la pompe à protons (= IPP)

Leur administration se fait per os sous forme d’une pro-drogue instable en milieu
acide (donc au pH gastrique), contenue dans un comprimé gastro-résistant, qui permet son
absorption au niveau intestinal, où elle rejoint la circulation sanguine puis les cellules
pariétales gastriques. Il faut faire attention à donner un comprimé de taille adaptée à celle
du chien (tout élément trop volumineux non digéré par l’estomac y est séquestré (jusqu’à
digestion ou régurgitation)).

Il existe une grande diversité de molécules inhibant les pompes à protons dont
essentiellement les dérivés du benzimidazole : oméprazole (MOPRAL®, ZOLTUM®, spécialité
vétérinaire : GASTROGARD®), pantoprazole (EUPANTOL®, INIPOMP®), lansoprazole
(LANZOR®), rabéprazole (PARIET®), ésoméprazole (INEXIUM® qui agit le plus vite et l e plus
longtemps : en vogue). Certains composés ont un effet inhibiteur sur le cytochrome P450
(mais qui reste beaucoup moins important que celui de la cimétidine).
En médecine vétérinaire, on utilise plutôt l’oméprazole (GASTROGARD®),
particulièrement indiqué en cas d’ulcères gastriques. Son efficacité est environ 30 fois
supérieure à celle de la cimétidine, mais attention aux effets secondaires possibles : l’acidité
gastrique étant diminuée, le risque de pullulation bactérienne avec gastrites et d’entérites
est augmenté ; il faut également avoir en tête le risque d’effet rebond en cas de traitement
prolongé, menant à une surproduction d’HCl du fait d’une hypergastrinémie.

Le point sur les ulcères gastriques :

Les ulcères gastriques sont fréquents chez le Cheval au niveau du fundus ou en région
glandulaire. Ils peuvent avoir pour origine :
 Le stress : il induit une vasoconstriction de la région glandulaire de l’estomac, qui
conduit à une diminution de la production du mucus, ce qui favorise l’apparition des
ulcères ;
 L’alimentation : le Cheval produit du HCl en permanence. Or, en cas de distribution de
repas trop riches (concentrés) et espacés dans le temps, sans apport de fibre entre eux,

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l’alimentation ne joue plus son rôle tampon (par production importante de salive lors de
la mastication), ce qui entraîne une diminution constante du pH gastrique et finit par
amener à la formation d’ulcères (les lésions peuvent apparaitre en 24h) ;
 L’utilisation d’AINS, qui déprime la production de mucus.

J0 J0 + 48h J0 + 96h

Ulcère de la muqueuse gastrique du Cheval en cas de privation de foin 1 journée sur 2


(Apparition des lésions dès 24h ; aucune lésion de la zone glandulaire n’a lieu)

Le stress peut être à l’origine d’ulcères antraux chez le Chien.

#Q19-E
e. Analogues des prostaglandines

Les prostaglandines de type E (= PGE) sont synthétisées par la muqueuse gastrique


lors d’agression. Elles induisent localement l’augmentation de production de mucus et de
bicarbonates (facteurs protecteurs), et l’augmentation du flux sanguin local par leur action
vasodilatatrice. Elles stimulent également la prolifération des cellules épithéliales
(réparation des ulcères) via des facteurs trophiques et diminuent la sécrétion d’HCl par
inhibition de la pompe à protons à fortes doses. Les PGE diminuent la sécrétion de HCl en
s’opposant à la formation d’AMPC (inhibition de l’adénylate-cyclase).
Ce sont des cytoprotecteurs de durée d’action très brève. On utilise des analogues
synthétiques des PGE, les molécules naturelles étant plus vites dégradées (demi-vie brève)
que leurs analogues synthétiques (absence d’enzyme spécifique à la dégradati on des
molécules synthétiques).

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Site d’action de la PGE

Parmi les analogues des prostaglandines, on trouve un analogue de la PGE1 : le


misoprostol (CYTOTEC®). Sa durée de vie est augmentée par rapport aux PGE. Il est indiqué
dans la lutte contre les ulcères, mais son action est modérée : on l’utilise en association. Il
est également intéressant de l’utiliser en prévention des ulcères lors d’un traitement aux
AINS (ARTOTEC® : diclofénac (AINS) + misoprostol (PGE protectrice)).

Comme toutes les prostaglandines, il faut se méfier de leur effet abortif. A fortes
doses, ces analogues des prostaglandines sont responsables d’une diarrhée (effet
secondaire utilisable pour lutter contre une constipation chronique).

2. Topiques

Les topiques sont des substances dont l’action se limite à leur point d’application .

Rappels physiologiques :

La production de mucus dépend des cellules à mucus. Elles produisent deux types de
mucus : le premier, épais, visqueux, riche en bicarbonates, est produit en continu par les
cellules de l’épithélium ; le second est peu visqueux et voit sa production augmentée avec la
prise alimentaire. Ce système constitue la « barrière muqueuse gastrique » et confère à
celle-ci une protection contre le HCl, la pepsine et les actions abrasives. Une bonne

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vascularisation des cellules muqueuses stomacales est nécessaire : sinon, la diminution des
sécrétions entraîne une destruction de la muqueuse gastrique. Il se crée alors des ulcères
par autodigestion de la muqueuse gastrique.

Remarque : un surplus de pepsine entraîne une dégradation partielle du mucus par


liquéfaction avec lyse de l’édifice macromoléculaire.

Mucus et neutralisation du pH aux abords de la muqueuse gastrique

Le système parasympathique est pro-sécrétoire de mucus ; le système sympathique


a l’effet inverse, ce qui explique la théorie de l’ulcère de contrainte et de stress. N’oublions
pas que le renouvellement complet de l’épithélium prend 1 à 3 jours et est favorisé par
l’action de la gastrine.

Les topiques assurent la protection de la muqueuse gastrique des facteurs


d’agression. Ils agissent par neutralisation de l’acidité gastrique (anti-acides), par
stimulation des mécanismes protecteurs (cytoprotecteurs), par renforcement de la structure
du mucus, ou par adsorption des corrosifs et toxiques (pansements et adsorbants).

a. Anti-acides

Les anti-acides « purs » neutralisent exclusivement le HCl, et ne modifient en rien la


barrière muqueuse gastrique. Ils comprennent :
 Le NaHCO3 (= bicarbonate de sodium) : il a une action neutralisante par le HCO 3–, mais
augmente l’absorption de Na + (attention aux problèmes cardiaques) et induit une
éructation importante de CO 2. Ce topique est plutôt efficace (effet immédiat) et bon
marché ;

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 Le CaCO3 (= carbonate de calcium), un peu désuet : son action repose sur la stimulation
des cellules pariétales via le Ca2+. Il peut provoquer un effet rebond et une petite
production de CO 2. Il est utilisé aux Etats-Unis ;
 Le Mg(OH)2 (= hydroxyde de magnésium, sel de magnésium) : il est peu soluble dans
l’eau et agit lentement en formant du MgCl2. Il peut entraîner une hypermagnésémie
lors d’utilisation longue durée, il a des effets laxatifs et est susceptible de complexer
certains médicaments. On ne l’utilise pas chez l’insuffisant rénal pour un traitement de
longue durée.

Attention donc, tous ces antiacides sont susceptibles de modifier l’action des
médicaments : il faut y penser lorsqu’on les prescrit. Il faut toujours conseiller au
propriétaire de dissocier la prise des médicaments de celle de l’antiacide.

Remarque : il existe également des anti-acides « mixtes » (qui neutralisent aussi HCl), tels que
le AgOH (= hydroxyde d’aluminium, sel d’aluminium).

b. Cytoprotecteurs

Les topiques comprennent également des cytoprotecteurs, qui stimulent les


mécanismes naturels de défense de la muqueuse gastrique : ce sont des analogues des
prostaglandines (misoprostol), l’AgOH, (déjà mentionnés), ainsi que le sucralfate (ULCAR®).
Le sucralfate est un condensé de sucrose (un disaccharide), de groupements sulfate
et d’AgOH. Il se dissocie en milieu acide (pH < 5) et libère du sucrose, qui se polymérise en
octasulfate de sucrose, un composé chargé négativement qui adhère à la zone ulcérée,
chargée positivement, par liaison électrostatique. Il confère ainsi une protection mécanique
(pansement) vis-à-vis des facteurs d’agression (HCl, pepsine, sels biliaires, …) et prévient
leur exsudation. L’effet cytoprotecteur favorise le flux sanguin local (facilite la cicatrisation),
et la production de PGE, d’ions sulfhydryls qui piègent les radicaux libres localement et de
facteurs de croissance de l’épiderme, tels que l’Epidermal Growth Factor.
Ce topique est très bien toléré et peut être utilisé contre les ulcères de toute origine
(notamment ceux provenant des AINS). On l’utilise notamment chez les chiens qui vomissent
beaucoup. Il peut interférer sur l’absorption de nombreux médicaments, il faut donc éviter
l’administration conjointe. Etant donné que l’action de ce topique repose sur sa dissociation
en milieu acide, il est bien entendu exclu de l’associer à un quelconque anti-acide.

c. Pansements et absorbants

La dernière catégorie de topiques concerne les pansements et les adsorbants. Ce


sont des composés qui, de par leurs propriétés physico-chimiques, agissent en « protecteurs
muqueux » (ne sont pas absorbés et recouvrent la muqueuse gastrique) et peuvent
renforcer les dispositifs protecteurs de la muqueuse gastrique. Ils permettent aussi
l’adsorption de toxiques et de corrosifs par complexation. N’étant pas absorbés, ces
topiques sont éliminés par voie fécale.
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 Argiles

Les argiles sont des silicates hydratés dont la structure en « mille-feuilles » (en
feuillets quoi) leur confère un pouvoir « adsorbant » : ils forment une couche protectrice à la
surface de la muqueuse digestive ; ils s’intercalent entre les couches de glycoprotéines,
stabilisant ainsi le mucus protecteur (qui devient un élément « minéral », plus résistant).
On trouve le kaolin (silicate d’aluminium hydraté naturel), la smectite (tri-silicate
d’aluminium et de magnésium hydraté : SMECTA® ; SMECTIVET® en médecine vétérinaire),
l’attapulgite de mormoiron, la montmorillonite beidellitique, …
Il est possible de les associer : à des anti-acides (GELOX®), ou encore à des
nutriments, des prébiotiques (comme les FOS : Fructo-Oligo-Saccharides) ou des électrolytes
(DIARSANYL® : argile + électrolytes + dextrose (FOS)).

 Dérivés d’origine végétale

Au sein des dérivés d’origine végétale, nous trouvons les pectines (acides poly-
galacturoniques naturels), souvent associées au kaolin (KAOPECTATE®) ou à la néomycine
(KAOMYCINE®). Leur efficacité est discutée par rapport à la smectite.

 Alginates

Ce sont des polysaccharides dérivés d’algues, non absorbés. Leur utilisation est
particulière : par contact avec le mucus gastrique, ils forment un gel visqueux dans lequel
sont incluses des bulles de CO2, assurant la flottaison du gel. Leur utilisation est intéressante
en cas de reflux gastro-œsophagien : le gel est régurgité en premier et tapisse la muqueuse
œsophagienne, la protégeant du contenu acide de l’estomac. Leur élimination digestive est
totale.
Ils peuvent être associés NaHCO 3 (GAVISCON®) ou au AgOH (TOPAAL®).

 Dérivés d’origine synthétique

Ils créent un film protecteur sur les muqueuses digestives, sans en entraver le
fonctionnement ni les agresser (contrairement au PHOSPHALUVET®, agressif, à l’origine de
vomissements). Citons la diméthicone, un dérivé de silicone (polymère de Si et O,
intéressant de par son hydrophobie, à l’origine de la formation du film protecteur). Le
GASTROGEL® se présente sous forme d’un gel appétant en seringue (POLYSILANE® en
humaine). On peut le trouver associé à du trisilicate de magnésium (CONTRACID® en
humaine).
Contrairement aux autres topiques, les pansements et absorbants d’origine
synthétique n’influencent pas l’absorption des médicaments, et peuvent donc être pris
simultanément.

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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac

C. Gastrocinétiques

Les gastrocinétiques sont des anti-vomitifs centraux dont l’action est renforcée par
des effets pro-cinétiques gastriques, c’est-à-dire par l'accroissement de la motilité gastro-
duodénale et donc l’accélération de la vidange gastrique par augmentation de la
coordination entre l’estomac et le duodénum proximal. Cet effet pro-cinétique participe
indirectement à l’action anti-émétique : la régurgitation est limitée par l’augmentation de
l’évacuation du contenu gastrique côté intestinal.
#Partiel
#Q13-A 1. Métoclopramide

Le métoclopramide (PRIMPERAN®, PRIMPERID®) est l’anti-vomitif de référence. Il


présente un effet anti-vomitif, d’une part par action centrale, d’autre part par son effet pro-
kinétique (amélioration de la vidange gastrique).
Il inhibe la zone gâchette par antagonisme pour les récepteurs D 2 (action anti-
dopaminergique) et 5-HT4 (action anti-sérotoninergique), et inhibe le centre du
vomissement (franchissement de la barrière hémato-encéphalique) par antagonisme pour
les récepteurs D2.

Action du métoclopramide sur le réflexe de vomissement

Il améliore la vidange gastrique par ses effets anti-dopaminergiques D2, en


renforçant le tonus du sphincter œsophagien inférieur, en augmentant l’amplitude des
contractions antrales, et en améliorant la coordination antro-duodénale ; il présente
également cet effet pro-cinétique par son caractère agoniste des récepteurs 5-HT4 (action
sérotoninergique), découvert plus tardivement : par stimulation des récepteurs 5-HT4, il
augmente la libération d’acétylcholine par les neurones cholinergiques des plexus

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Pharmacologie de l’estomac

myentériques (neurones intra-muraux du tube digestif appartenant au système


parasympathique), d’où un effet cholinergique indirect, soit une stimulation de la motricité
antro-duodénale et une amélioration de la coordination antro-duodénale.
Le métoclopramide n’a pas d’effet sur l’intestin distal ou le côlon.

Son utilisation est indiquée dans les cas de vomissements (notamment en cas de
chimiothérapie chez l’Homme), de syndrome de rétention gastrique, de reflux gastro-
œsophagien, ou d’iléus postopératoire (=paralysie de la motricité intestinale) systématique
en cas d’ouverture prolongée de l’abdomen.

Remarque : pas d’action sur l’IG distal, ni sur le colon.

En cas de surdosage ou sur des individus sensibles, des effets extra-pyramidaux


peuvent apparaître : motricité involontaire, agitation, hyperactivité, agressivité,
tremblements. Ces effets sont fréquents chez le Chat et le Chien en cas de surdosage en IV,
d’où l’importance de réaliser une IV lente. En cas de surdosage, il faut interrompre le
traitement au moins deux jours, puis recommencer à une posologie inférieure.

2. Dompéridone (aucun intérêt selon JJ.T)

Le second composé important de cette famille est la dompéridone (MOTILIUM Vet®,


MOTILIUM®), moins puissant que le métoclopramide.
Contrairement au métoclopramide, il ne franchit pas la barrière hémato-
encéphalique (moins liposoluble), et n’agit donc que sur la zone gâchette (effet anti -D2) et
pas sur le centre du vomissement : les risques d’effets extra-pyramidaux sont réduits, mais
l'efficacité également.

Action de la dompéridone sur le réflexe de vomissement

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Pharmacologie de l’estomac

La dompéridone présente également des effets gastrocinétiques, par antagonisme


pour les récepteurs D2 (action anti-dopaminergique). Aucun effet agoniste des récepteurs 5-
HT4 n’est rapporté, ce qui contribue à son efficacité moindre que le métoproclamide.

Remarques :
 Si les études in vitro et l’étude clinique humaine ont été concluantes quant à ses effets
gastrocinétiques, une étude chez le Chien a montré que ces effets étaient faibles, voire
inexistants… Toutefois, cette étude a été menée uniquement sur des chiens sains… Bref,
aucune certitude concernant de quelconques effets procinétiques pour la dompéridone.
 Ce médicament a été retiré du marché chez l’Homme car il augmentait le risque
d’arythmies ou de mort subite chez les sujets à prédisposition ou lors de surdosages.

3. Cisapride (retirée du marché : arythmie cardiaque)

Le cisapride (PREPULSID®) ne possède pas d’action anti-dopaminergique D2, il ne


présente donc aucun effet anti-vomitif central : c’est un gastrocinétique pur, qui agit
uniquement par agonisme pour les récepteurs 5-HT4 (d’où une action cholinergique
indirecte). A forte dose toutefois, le cisapride présente un effet antagoniste pour les
récepteurs 5-HT3, ce qui le rend utilisable comme anti-vomitif central (chimiothérapie), mais
autant utiliser d’autres composés, à dose « normale ».
A la différence des composés précédents, l’effet pro-cinétique du cisapride est
ubiquitaire : du sphincter œsophagien inférieur au colon. Son efficacité est bien supérieure
(8 fois supérieure) à celle du métoclopramide : le temps de transit est diminué dans tous
les compartiments (à 0,3 mg/kg chez le Chien, il accélère la vidange gastrique en 1h).
Particularité chez le Chat, le péristaltisme de l’œsophage distal est lui aussi stimulé, ce qui
en fait un médicament de choix dans le traitement des méga-œsophages dans cette espèce.
Cette caractéristique est due au fait que contrairement au Chien, le Chat possède des cellules
musculaires lisses dans la partie distale de son œsophage.
D’abord objet d’une restriction d’emploi en 2002, le cisapride a été retiré du marché
en 2011, suite à l’observation d’arythmies cardiaques secondaires chez l’Homme (rien n’a
été rapporté chez l’animal) : augmentation de l’intervalle QT par blocage des canaux K+, d’où
des troubles du rythme cardiaque de l’oreillette pouvant aller jusqu’à la fibrillation
ventriculaire et la mort.

4. Motilides

Les motilides, comme l’érythromycine (ERYTHROCINE®), augmentent la motricité


gastrique par agonisme pour les récepteurs à la motiline, molécule sécrétée par la
muqueuse intestinale et responsable de la phase 3 des complexes moteurs migrants : ils
augmentent la fréquence des complexes moteurs migrants (et donc la motricité digestive),
le tonus du sphincter œsophagien inférieur, et l’amplitude des contractions antrales. Ils
stimulent également les contractions non propulsives au niveau du côlon proximal, ce qui
favorise la déshydratation des matières fécales.
Ces effets apparaissent pour des doses bien inférieures à celles utilisées dans le cadre
de l'antibiothérapie, ce qui explique bien les effets secondaires de l’érythromycine à dose
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Pharmacologie de l’estomac

anti-infectieuse (diarrhées, douleurs épigastriques). L’élaboration et l’utilisation de dérivés


de l’érythromycine dépourvus d'activité antibiotique est intéressante pour limiter la
sélection de bactéries résistantes et l’altération de la faune commensale intestinale.

Les motilides sont indiqués dans des cas de gastroparésies (= stases gastriques
rebelles), à la posologie de 0,5-1 mg/kg, 3 fois/jour (chez le veau, il faut atteindre 8,8 mg/kg
en IM pour augmenter la motricité du rumen). Comme tous les autres gastrocinétiques, ils
sont contre-indiqués lors d’occlusions digestives. Attention, pour un animal traité avec des
alcaloïdes de l’ergot de seigle, l’administration de motilides potentialise l’effet
vasoconstricteur et les symptômes de l’ergotisme peuvent apparaître (notamment une
chute des extrémités par gangrène sèche).
Leur demi-vie est courte : 1h chez le Cheval, 2h chez l’Homme. Leur élimination est à
80% biliaire, associée à un cycle entéro-hépatique.

Remarque : l’efficacité de ce médicament est bonne sur les chevaux sains, mais elle est
moindre sur les chevaux atteints de gastroparésie.

5. Autres gastrocinétiques

a. Anti-histaminiques H2

Certains anti-histaminiques H2, comme la rinatidine ou la nizatidine, présentent une


action anti-cholinestérasique, ce qui diminue la dégradation de l’acétylcholine au niveau
des plexus myentériques : la concentration synaptique en acétylcholine s’en trouve
augmentée, ce qui stimule la motricité digestive. Dans ce cas, leur effet ne repose donc pas
sur l’inhibition de récepteurs 5-HT, mais bien sur l’inhibition des cholinestérases.
Leur efficacité est bonne au niveau stomacal (motricité et vidange) mais insuffisante
au niveau de l’intestin grêle et du côlon. Ils sont préconisés en cas de gastrite érosive liée
au stress, à une urémie ou une insuffisance hépatique.

b. Trimébutine

La trimébutine (DEBRIDAT®) est un agoniste des enképhalines vis-à-vis de leurs


récepteurs périphériques (µ, κ, et δ) : au niveau du système nerveux intrinsèque (= les
plexus myentériques), elle active la libération de motiline endogène. Son action est ainsi
proche de celle de l’érythromycine : stimulation de la motricité intestinale via la phase 3 des
complexes moteurs migrants. De plus, c’est un modulateur de la motricité intestinale : via
son action enképhalinergique, elle limite la réactivité de l’intestin à la distension et
prévient les réactions d’hypersensibilité.
Le trimébutine ne possède pas d’effet secondaire majeur chez l’Homme mais aucune
étude n’a été menée chez les Carnivores domestiques.

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c. Lidocaïne

La lidocaïne présente un effet direct de stabilisation des membranes et un effet


anesthésique local qui diminue l’influence des stimuli irritatifs, inflammatoires et
douloureux, qui pourraient inhiber la motricité intestinale.
Elle est surtout indiquée pour contrer l’iléus post-opératoire chez le Cheval.

Conclusion

Les anti-vomitifs sont classés par puissance : il faut s’en servir pour adapter la force
du traitement à l’affection en cause : un mal des transports ne fait pas appel au même
traitement qu’un vomissement dû à une chimiothérapie. De plus, les anti-vomitifs centraux
n’offrent qu’un traitement symptomatique : ils ne dispensent pas d’un traitement
étiologique en parallèle, loin s’en faut.

Niveau de puissance Substances


Anti-histaminiques H1 : Promethazine, Cetirizine …
Niveau 1 Anti-muscariniques : Atropine, Scopolamine
Benzodiazépines : Brotizolam
Anti-dopaminergiques D2 : phénothiazines, dompéridone,
Niveau 2 halopéridol
Glucocorticoïdes : dexamethazone, méthylprednisolone
Anti D2 et 5-HT4 : métoclopramide
Niveau 3
Anti 5-HT3 : ondansetron, dolasetron
(les plus puissants)
Anti-NK1 : maropitant, aprépitant

Cas concrets :

En cas de chimiothérapie, on utilisera plutôt des inhibiteurs 5-HT3 (qui sont très chers soit dit en
passant) ou des inhibiteurs des NK1 (les plus puissants, on est sûrs à 100% que ça marche !!).
Certaines fois, le primpéransuffit. A adapter suivant les individus.
En ce qui concerne le mal des transports, ça sera surtout une histoire de coût : il est clair que l’on ne
va pas utiliser des molécules super puissantes comme les inhibiteurs des NK1 qui sont super chères !
On peut essayer des anti-histaminiques et voir ce que ça donne. Toujours pareil, il faut s’adapter à
l’animal ET au propriétaire.

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Pharmacologie de l’estomac

Questions d’annales (#yeswecan)

1.Toutes les substances suivantes possèdent des propriétés vomitives, sauf une, laquelle ?
A. Apomorphine
B. Ipéca
C. Vératrine
D. Xylazine
E. Lopéramide
F. Arécoline

2.L’oméprazole possède une seule des propriétés suivantes, laquelle ?


A. Agit en inhibant l’anhydrase carbonique des cellules bordantes de l’estomac
B. Ne peut être adminitrée que par voie parentérale
C. Est contre-indiqué chez le cheval
D. N’est actif qu’en milieu alcalin
E. Bloque de façon irréversible la pompe à protons de la cellule pariétale gastrique

3. Les antagonistes des récepteurs aux NK1 sont de puissants antivomitifs car ils favorisent la
vidange gastrique

4. Les analogues des prostaglandines E1 (misoprostol) peuvent favoriser l’appartiion d’ulcère s


gastriques car ils stimulent la production d’HCl.

5.

1°/ prise de métoclopramide


2°/ vitesse de vidange gastrique

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Pharmacologie de l’estomac

Réponses :

1. E
La Lopéramide (IMMODIUM®) est un antidiarrhéique
(diarrhée chronique associée aux maladies inflammatoires du colon)

2. E
L'oméprazole se lie de manière irréversible à l'enzyme ATPase H+/K+ de la cellule gastrique
pariétale qui pompe les ions hydrogène dans la lumière de l'estomac en échange d'ions
potassium

3. C

4. E

5. A

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


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Pharmacologie de l’intestin

Pharmacologie de l’intestin

I. Physiologie du cycle de l’eau dans le tube digestif......................................................2


II. Lutte contre la diarrhée...............................................................................................2
A. Physiopathologie de la diarrhée ...................................................................................2
1. Diarrhée sécrétoire...................................................................................................3
2. Diarrhée par troubles de la motricité intestinale ......................................................4
3. Diarrhée osmotique..................................................................................................4
4. Diarrhée par altération de la muqueuse ...................................................................5
B. Substances agissant sur les phénomènes de sécrétion et réabsorption .........................5
1. Opiacés ....................................................................................................................5
2. Inhibiteurs des enképhalines ....................................................................................6
C. Substances agissant sur les phénomènes moteurs........................................................6
1. Anti-cholinergiques ..................................................................................................6
2. Spasmolytiques papavériques « musculotropes ».....................................................7
3. Inhibiteurs calciques .................................................................................................8
4. Topiques...................................................................................................................8
III. Lutte contre la constipation ........................................................................................8
A. Physiopathologie de la constipation .............................................................................8
B. Substances agissant principalement sur les phénomènes de sécrétion et de
réabsorption .......................................................................................................................8
1. Laxatifs osmotiques ..................................................................................................8
2. Laxatifs stimulants (irritants) ..................................................................................10
3. Laxatifs lubrifiants ..................................................................................................10
4. Laxatifs rectaux ......................................................................................................10
C. Substances agissant principalement sur les phénomènes moteurs .............................10
IV. Enzymothérapie substitutive ....................................................................................11

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

Les troubles de la fonction intestinale font partie des motifs de consultations les plus
fréquents ; savoir les soigner permet de soulager à la fois l’animal et le propriétaire.
La pharmacologie de l’intestin passe par :
 Une lutte contre la diarrhée ou la constipation
o Substances agissant essentiellement sur les phénomènes de
sécrétion/réabsorption
o Substances agissant essentiellement sur les phénomènes moteurs
o Topiques
 Ou une enzymothérapie substitutive (dont nous ne parlerons que brièvement)

I. Physiologie du cycle de l’eau dans le tube digestif


Sur 24 heures, pour chien d’environ 30 kg, environ 5 L de liquide entrent dans l’intestin.
Ce liquide provient de l’eau de boisson, des aliments, mais aussi des sécrétions digestives et
pancréatiques.
Sur ces 5 L, 4,2 L sont réabsorbés (en majeure partie au niveau de l’intestin grêle) ; 0,8
L gagnent donc le côlon, au niveau duquel 0,7 L sont absorbés.
Ainsi, pour 5 L de liquide entrant dans l’intestin, seul 0,1 L se retrouve dans les matières
fécales.

Physiologie de l’absorption digestive de liquide (en litres)

II. Lutte contre la diarrhée


A. Physiopathologie de la diarrhée
On peut classer les diarrhées selon 4 types : les diarrhées sécrétoires, les diarrhées par
trouble de la motricité intestinale, les diarrhées osmotiques et les diarrhées par altération de
la muqueuse.

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

1. Diarrhée sécrétoire

a. Par excès de sécrétion

Lors d’une infection bactérienne, les entérotoxines protéiques produites par les
bactéries dans l’intestin se fixent sur des pompes et provoquent une hypersécrétion
intestinale.

Diarrhée compensée :
Si l’infection bactérienne est légère, la quantité de fluide augmente de manière
modérée (par exemple : 7,5 L au lieu de 5 L dans l’intestin, soit 1,2 L au lieu de 0,8 L dans le
côlon) et la capacité maximale de réabsorption du côlon (à savoir 1,5 L) n’est pas atteinte. La
diarrhée est alors « compensée » : elle ne se répercute pas au niveau de la quantité de
matières fécales émise.

Excès modéré de sécrétion et diarrhée compensée

Diarrhée non compensée :


Si l’infection bactérienne est importante, la quantité de fluide augmente plus
fortement (par exemple : 12,5 L dans l’intestin, soit 2 L dans le côlon) et la capacité maximale
de réabsorption du côlon (1,5 L) est dépassée, à l’origine de fèces diluées, il y a donc 5 fois
plus d’eau dans les matières fécales. La diarrhée est alors « non compensée ».

Excès de sécrétion important et diarrhée non compensée

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

b. Par défaut de capacité d’absorption

Ces diarrhées peuvent être dues à certains germes invasifs : virus (Parvovirus,
Rotavirus, Coronavirus), bactéries (Shigella, Yersinia, Salmonella), parasites. Ils détruisent les
cellules de la muqueuse intestinale, et les entérocytes produits pour les remplacer sont peu
efficaces, d’où une diminution des capacités d’absorption à l’origine d’une diarrhée hydro-
électrolytique (perte d’eau et d’électrolytes).

Ce genre de diarrhée peut avoir lieu en l’absence d’entérotoxine, mais la libération


d’entérotoxines par les germes amplifie l’importance de la diarrhée.

Défaut de capacité d’absorption et diarrhée

Remarque : La plupart des diarrhées sécrétoires sont mixtes : diminution des capacités d’absorption
et augmentation des sécrétions.
Lors d’une salmonellose, les conséquences peuvent êtres gravissimes

2. Diarrhée par troubles de la motricité intestinale

On constate ces troubles lors de ralentissement (pullulation bactérienne par exemple)


ou d’accélération du transit. Cependant, les diarrhées d’origine motrice pure sont très rares
et sont dues pour la plupart à une augmentation des sécrétions, ce qui modifie la motricité
par présence d’une surcharge liquidienne.

3. Diarrhée osmotique

Elles sont principalement dues à des erreurs alimentaires : ingestion d’éléments très
osmotiques qui entraîne un appel d’eau dans l’intestin grêle et le côlon.

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

4. Diarrhée par altération de la muqueuse

Elles sont provoquées par des lésions qui peuvent aller de la destruction isolée de la
bordure en brosse des entérocytes à l’abrasion de la paroi intestinale avec inflammation,
ulcération ou atrophie villositaire totale.

B. Substances agissant sur les phénomènes de sécrétion et réabsorption


PartielRH
X
Q4-A 1. Opiacés

Ils agissent sur les récepteurs μ au niveau des plexus myentériques du tube digestif,
entraînant une diminution de la concentration en Ca2+ intracellulaire dans les entérocytes, ce
qui augmente l’absorption des liquides et diminue les sécrétions/hypersécrétions
engendrées par les toxines.
De plus, les opiacés diminuent l'amplitude des contractions propulsives au profit des
contractions segmentaires : le transit est ralenti et le brassage est augmenté, d’où une
augmentation des capacités de réabsorption.
Chez le Cheval, les opiacés diminuent spectaculairement l'activité motrice du côlon.

On oublie ->  La morphine était disponible sous la forme d’élixir parégorique (teinture d’opium),
propriétés mais a été retirée du marché (abus, risque de toxicomanie, effets secondaires comme
analgésiques la somnolence.

 Le diphénoxylate (DIARSED®), retiré du marché, présentait des effets secondaires


centraux, surtout en cas de surdosage (sédation morphinique (somnolence).

 Le lopéramide (IMODIUM®, LOPERAL®), ne présente aucun effet central, sauf chez le


Colley et Berger Blanc (franchissement de la barrière hémato-encéphalique par défaut
de p-gp (p-glycoprotéine= protéine de la barrière hémato-encéphalique assurant le
refoulement de la molécule chez les autres races)), chez lequel son utilisation est donc
à proscrire chez ses races.
Il présente un cycle entéro-hépatique, qui compense sa biodisponibilité modérée (de
20%). Sa marge thérapeutique est grande (et donc sa toxicité faible) : DL50 = 40 mg/kg chez
le Chien, pour des doses thérapeutiques de l’ordre de 0,1 mg/kg.
Attention à la constipation en cas de surdosage, car la stase digestive est un facteur de
prolifération bactérienne (la naloxone (NARCAN®), un antagoniste du lopéramide, peut être
utilisée dans ce cas).

Il s’agit d’un traitement symptomatologique, et non étiologique : le traitement


d’une diarrhée d’origine infectieuse par ce biais doit s’accompagner de
l’administration conjointe d’anti-infectieux, au risque de provoquer une pullulation
locale des germes (et donc un accroissement de la pathologie) par stagnation du
contenu intestinal.

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

2. Inhibiteurs des enképhalines -> + doux, + physiologiques

Les opiacés sont dégradés par des enzymes telles que les enképhalinases
(endopeptidases présentes dans la muqueuse intestinale) : l’utilisation d’inhibiteurs des
enképhalinases, comme l’acétorphan (= racécatodril : TIORFAN®) revient donc indirectement
à injecter des opiacés, par augmentation de la concentration des opiacés endogènes. Il y a
ainsi diminution des sécrétions d’eau et d’électrolytes par les entérocytes : on parle d’effet
anti-sécrétoire « pur » car il n’y a aucune action sur la motricité.
Le temps de transit n’est pas modifié, il n’y a donc pas de risque de constipation
secondaire. De plus, l’action des enképhalinases étant uniquement périphérique, aucun effet
central n’est à déplorer, et l’utilisation chez le Colley est possible.
En contrepartie de ces effets indésirables réduits, les inhibiteurs des enképhalinases
sont moins puissants que le lopéramide.

C. Substances agissant sur les phénomènes moteurs


Peu de diarrhées proviennent exclusivement de troubles de la motricité, ce qui limite
l'utilisation de ces composés.

1. Anti-cholinergiques

Les anti-cholinergiques sont des parasympatholytiques. Ils inhibent les synapses


neuro-effectrices (muscariniques) et diminuent ainsi l'activité des fibres musculaires lisses
intestinales longitudinales et circulaires, et diminuent les secrétions. Contrairement aux
morphiniques, avec lesquels l’activité segmentaire est préservée, les anti-cholinergiques
provoquent une « paralysie » complète du tube digestif.
Ils sont indiqués pour lutter contre les spasmes et les hyper-sécrétions.
Leur emploi reste discutable, d’une part à cause de leurs effets secondaires,
caractéristiques du blocage du parasympathique (xérostomie (= sécheresse buccale),
tachycardie à forte dose, rétention urinaire, tendance à l’iléus, cycloplégie = paralysie de
l’iris…), d’autre part car la paralysie du tube digestif favorise les multiplications bactériennes
locales, qui entraînent des diarrhées infectieuses secondaires au traitement.

#Q4-A a. Parasympatholytiques naturels

L'atropine n’est jamais utilisée seule : on l'associe à des antibiotiques intestinaux


comme la sulfaguanidine et la framycétine (CANIDIARIX®, FELIDIARIX®) car elle est très
puissante.

La scopolamine (SCOBUREN®, forme injectable) est plus puissante. L’indication est


étendue à toute douleur provoquée par la contraction de fibres musculaires lisses : spasmes
digestifs, coliques hépatiques et néphrétiques, spasmes des voies biliaires, spasmes des voies
urinaires, spasmes utérins.

#Q4-A
#Q8-F

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

b. Parasympatholytiques de synthèse

La butylscopolamine (SCOPALGINE®) agit spécifiquement sur les fibres lisses


digestives, biliaires, urinaires et génitales, et contrairement à la scopolamine, n'a aucun effet
sur la salivation ni le cœur. On l'associe avec de la noramidopyrine, un anti-douleur
pyrimidique (ESTOCELAN®, forme injectable), avec des antibiotiques (colistine et
sulfaguanidine : ENTEROGEL®), ou avec des pansements gastro-intestinaux (kaolin).

Le prifinium (PRIFINIAL®, RIABAL® : bromure de prifinium, injectable) inhibe les


récepteurs muscariniques M3, et diminue donc la contraction des fibres musculaires lisses
digestives ainsi que les sécrétions digestives.
Les effets secondaires sont importants sur l'œil (mydriase), le cœur (tachycardie) et les
glandes salivaires (sécheresse buccale : attention aux distensions de l’estomac par
abreuvement excessif). Il faut faire attention aux surdosages qui provoquent de l'agitation,
des délires, des effets curarisants car ils peuvent franchir la barrière hémato-encéphalique à
trop forte dose. Il potentialise également les molécules hypnotiques (donc pas d'association)
et est contre-indiqué en cas de glaucome, de rétention urinaire, de constipation.
Pour des raisons de réactivité chimique, il ne faut pas le mélanger dans la même
seringue que du diazépam (valium) car ils s'antagonisent (« mais il faudrait être un peu original
voir saugrenu pour vouloir les associer »). Il s'associe en revanche bien avec les sels
d'aluminium (pansement gastrique).

2. Spasmolytiques papavériques « musculotropes »

La papavérine (PAPAVERINE RENAUDIN®) est un alcaloïde de l'opium, spasmolytique


de toutes les fibres musculaires lisses : elle inhibe la phosphodiestérase et donc la dégradation
de l'AMPc, qui s’accumule dans les cellules musculaires lisses, favorisant la recapture du Ca2+
intracellulaire par le réticulum endoplasmique et ainsi la relaxation de ces cellules
musculaires lisses.
Il n’y a ici pas d’inhibition du parasympathique et peu d’effets secondaires indésirables,
car c’est une molécule assez spécifique.
Il existe de nombreux dérivés de synthèse de la papavérine :
 L’alvérine (associée à AlOH (anti-acide) : GASTRODOG® ; associée à la sulfaguanidine
(antibiotique) : INTESTIDOG® ; associée à des silicones : METEOSPASMYL® -> s’oppose à
la météorisation)
 Le phloroglucinol (SPASFON®, SPASMOGLUCINOL® en médecine vétérinaire), utilisé sur
des douleurs liées aux spasmes des fibres musculaires lisses. Ex : Chat avec calculs
urinaires.
 La mébévérine (DUSPATALIN®), orienté vers la levée des spasmes au niveau du tube
digestif et des voies biliaires
 Le tiémonium (VISCERALGINE®), musculotrope et anti-cholinergique : inhibition
supplémentaire des fibres musculaires lisses et inhibition des secrétions ; l’association à
la noramidopyrine (VISCERALGINE FORTE®), un analgésique, est indiquée dans les
douleurs liées aux spasmes
 La camylofine, associée à la noramidopyrine (AVAFORTAN®).

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

3. Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques bloquent les canaux calciques de type L, ce qui limite l’entrée
de Ca2+ dans les cellules musculaires lisses et diminue donc leur contraction.
Le pinavérium (DICETEL®) est un anti-spasmodique spécifique du tube digestif. Son
action est douce, modulable et « physiologique », car elle agit presque localement sur les lieux
où les spasmes sont générés : elle permet de soigner les douleurs liées aux troubles
fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires (par exemple lors de coliques abdominales
d’origine digestive). Son passage systémique est faible, et il a peu d'effets secondaires (aucun
sur le cœur).

4. Topiques (cf chapitre estomac)

Cela concerne tous les topiques qui ne sont pas absorbés au niveau de l’estomac, c'est-
à-dire tous en dehors des anti-acides « purs », qui ont un rôle uniquement stomacal : sels
d’aluminium, argiles, silicones, pectines. Ils ont un pouvoir adsorbant et couvrant, ils
protègent la muqueuse des bactéries, des virus, des toxines, et des facteurs d’agressions, et
ils complexent les produits chimiques (toxiques, mais aussi médicaments, donc il faut faire
attention qu’il n’y ai pas d’interférences entre les deux).

III. Lutte contre la constipation

A. Physiopathologie de la constipation
La constipation est un phénomène fréquent, surtout chez les petites espèces. Elle peut
être due à des erreurs alimentaires, à un abreuvement insuffisant, à l’ingestion de composés
indigestibles (bouts d’os), à des anomalies du tube digestif (mégacôlon), à des fécalomes, …
Cela aboutit à un syndrome occlusif avec risque d’auto-intoxication.
La lutte contre la constipation repose sur l’emploi de laxatifs ou de purgatifs afin
d’augmenter la fréquence ou le volume des déjections et de faciliter leur dilution (en
augmentant la quantité d’eau) pour favoriser leur élimination. En théorie, l’effet des purgatifs
est plus intense que celui des laxatifs.

B. Substances agissant principalement sur les phénomènes de sécrétion


et de réabsorption

1. Laxatifs osmotiques

a. Effet osmotique « hydrophile »

Ces laxatifs diluent le chyle par un appel d’eau et d’électrolytes vers la lumière
intestinale, augmentant ainsi le volume de matière présent dans la lumière du tube digestif,
ce qui distend les parois intestinales : on a alors une accélération réflexe du transit. En plus
de cet effet osmotique, ces composés retiennent l’eau dans la lumière intestinale (d’où leur
appellation d’hydrophile).

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Pharmacologie de l’intestin

On utilise des fibres insolubles polysaccharidiques qui ne sont ni métabolisées, ni


absorbées :
 Décoction de graines de lins (mucilage)
 Gomme de sterculia (NORMACOL® en humaine), exsudat d’un arbre indien
 Ispaghul (MUCIVITAL®, SPAGULAX®), tégument d’une graine riche en mucilage
 Psyllium (TRANSILANE®), présent dans les croquettes destinées aux chiens sportifs : il
permet de prévenir des diarrhées liées au stress, et de contrer l’effet diarrhécogène de
ces rations énergétiques (richesse en lipide). En effet, le psyllium favorise la formation de
matières fécales bien moulées : l’eau en excès est fixée par le psyllium et n’occasionne
alors pas de diarrhée.

Remarque : les mucilages sont des préparations élaborées à partir de substances végétales
polysaccharidiques qui gonflent au contact de l’eau, prenant une consistance visqueuse.

b. Effet osmotique « pur »

Les effets de ces laxatifs consistent uniquement en un appel d’eau, il n’y a pas de
rétention dans la lumière intestinale.
On peut utiliser :
 Des sels de magnésium (SO4Mg) : usage historique
 Des phosphates sodiques (NORMACOL LAVEMENT®), pouvant être associés à du
bisacodyl (PREPACOL®) et utilisés pour la préparation du côlon à un examen
endoscopique ou coloscopique en provoquant une diarrhée osmotique. Ils sont trop
puissants pour être utilisés chez le Chat. + GLUCOLAX®
 Des polymères de haut poids moléculaires (FORTRANS®, COLOPEG®), polyéthylène glycol
en solution. On les utilise eux aussi pour préparer des examens endoscopiques ou
coloscopiques. Leur action est forte et entraîne une certaine déshydratation, il faut être
prudent chez les petites espèces
 Du lactulose (DUPHALAC®), un glucide dérivé du lactose dont l’action est douce. Il est
intéressant en cas d’encéphalopathie hépatique. En effet, en cas de shunt hépato-
systémique, l’ammoniac (NH3) n’est plus détoxifié par le foie, ce qui entraîne une
augmentation de sa concentration sérique après chaque repas et induit des effets
neurologiques ; or, le lactulose, dégradé en un dérivé acide par des bactéries digestives,
acidifie le contenu du côlon : NH3 devient NH4+, et n’est donc plus absorbé.

c. Effet émollient (ramollissant)

Le ramollissement des matières fécales est assuré par des composés tensio-actifs
anioniques, comme le dioctylsulfosuccinate de sodium (JAMYLENE ®), qui modifient la
structure des matières fécales, tout en favorisant la pénétration d’eau dans celles-ci ainsi que
la sécrétion d’eau et d’électrolytes.
Remarque : On peut aussi utiliser du savon de Marseille comme suppositoire, qui ramollit les fécès mais
aussi irrite le tube digestif et provoque des spasmes favorisant ainsi la défécation.

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

2. Laxatifs stimulants (irritants)

Plus agressifs, ces composés augmentent les sécrétions et stimulent la motricité


digestive en irritant légèrement la muqueuse digestive :
 Bisacodyl (CONTALAX®, DULCOLAX®, PREPACOL®) : stimule la motricité colique, diminue
l’absorption d’eau et d’électrolytes et augmente les sécrétions. Il est utilisable pour
préparer la coloscopie chez le Chat ;
 Dérivés anthraquinoniques (extraits de séné, cascara) : leurs effets sont souvent excessifs
et ils s’avèrent donc douloureux.
Remarque :Purgatifs drastiques : huile de croton (bovins)

3. Laxatifs lubrifiants

Ces laxatifs sont les plus doux. Ce sont des huiles non digérées, non absorbées, qui
parviennent aux parties distales du tube digestif, comme l’huile de paraffine (LAXATONE®,
huile de paraffine GILBERT®, PARALAX®) : elle a un effet lubrifiant et de ramollissement des
fèces. Isl peuvent être administrés par voie orale ou rectale.
Il faut s’en méfier en utilisation longue durée, car l’huile retient les vitamines
liposolubles (A, D, E et K), qui ne peuvent alors plus être absorbées : l’animal peut développer
une hypovitaminose ; elle diminue aussi la sensibilité de la muqueuse intestinale, ce qui peut
induire une atonie, contre-productive dans la lutte contre la constipation.

Remarque : suite à de mauvais conseils, des personnes ont utilisé ces laxatifs pour réguler leur masse
pondérale, ce qui a provoqué une exsudation protéique (hypoalbuminémie), un hyperaldostéronisme
secondaire à une hypovolémie chronique, ou encore une perte de Ca2+ (à l’origine ostéoporose).

4. Laxatifs rectaux

Ces laxatifs sont introduits par voie rectale. Ils assurent le ramollissement des matières
fécales ou induisent le réflexe de défécation. Ils peuvent se révéler très utiles, notamment en
cas de fécalome (matières fécales desséchées et compactées) :
 Eau tiède (ou sérum physiologique) ;
 Huile de paraffine (pure ou diluée dans de l’eau) ;
 Agents tensio-actifs (NORMACOL®) ;
 Sorbitol (MICROLAX® bébé) : permet la lyse in situ des matières fécales. « C’est le
DESTOP® du rectum. »

C. Substances agissant principalement sur les phénomènes moteurs


Ces composés augmentent la vitesse de transit. Rien n’empêche de les associer avec
ceux actifs sur les phénomènes sécrétoires.

 Le cisapride était utilisé contre la constipation chez le Chat, en particulier en cas de


mégacôlon, par son action sur les récepteurs à la sérotonine 5-HT4. Il a été retiré du
marché car il occasionnait des troubles cardiaques chez l’Homme (même si rien n’a été
relevé chez l’animal).

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Pharmacologie de l’intestin

 Le misoprostol possède des propriétés pro-cinétiques coliques utiles dans la lutte contre
la constipation chronique.
 Les parasympathomimétiques (ésérine, néostigmine, bromure de pyridostigmine) sont
des anti-cholinestérases : ils empêchent la dégradation de l’acétylcholine, qui s’accumule
dans les synapses, à l’origine d’une augmentation de la motricité intestinale.

IV. Enzymothérapie substitutive


Cette thérapeutique est utilisée dans le cas d’insuffisance pancréatique exocrine et de
troubles digestifs fonctionnels (maldigestion). Elle consiste à apporter chroniquement, per os,
les enzymes (obtenues à partir d’animaux abattus, de champignons, de levures, …) qui
manquent à la digestion. Ces enzymes doivent être stables et actives à des gammes de pH
larges (pH présents de l’entrée à l’abouchement du tube digestif, dont le pH stomacal, acide,
ou le pH intestinal, plus basique) :
 Amylase, lipase, protéase associées à des vitamines (ANIZYME®, FELIZYME®,
EQUIZYME®) ;
 Cellulase (PANCRELASE®) ;
 Extraits pancréatiques (PANCREATINE®, TRYPLASE®), provenant souvent de Porc (poudre
de pancréas).

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Pharmacologie de l’intestin

LUTTE CONTRE LA DIARRHEE


SECRETION ET ABSORPTION
 Agissent sur les récepteurs μ des
plexus mésentériques du TD =>
dim de la concentration de Ca2+ Vomissement, Constipation si
1. Opiacés MORPHINE, intracellulaire d'où rétention gastrique, surdosage par dim
LOPERAMIDE (Imodium)  une aug des l'abs des liquides reflux gastro- de la motricité du
 une dim des sécrétions œsophagien, iléus côlon (antidote :
 Orientent les contractions postopératoire naloxone)
propulsives vers des contractions
segmentaires
 Ces Ez sont normalement
2. Inhibiteurs des
responsables de la dégradation OK chez colley
enképhalinases
des opiacés
ACETORPHAN (Tiorfan)  Sans action sur la motricité
PHENOMENES MOTEURS
 parasympatholytiques : /!\ xérostomie,
Lutte contre les
1. Anti-cholinergiques "paralysie" du TD et dim des tachycardie,
spasmes
sécrétions rétention urinaire...
ATROPINE Associée à des antibiotiques (Canidiarix, Felidiarix)
Puissante action sur les fibres musculaires lisses : pour spasmes digestifs, coliques
SCOPOLAMINE hépatiques et néphrétiques, spasmes des voies biliaires, des voies urinaires,
spasmes utérins
Aucun effet sur le cœur ou la Associée avec un anti-douleur pyrimidique,
BUTYLSCOPOLAMINE
salivation. un ATB, des pansements GI
 Attention au surdosage ; Na pas utiliser en
potentialise les molécules cas de glaucome,
PRIFINIUM
hypnotiques rétention urinaire,
 ANTAGONISTE DU DIAZEPAM constipation
‐ PAPAVERINE : alcaloïde de l'opium spasmolytique par inhibition de la
2. Smasmolytiques phosphodiestérase (accumulation d'AMPc favorisant la recapture de Ca2+ par le
papavériques RE)
"musculotropes" ‐ Dérivés de synthèse : ALVERINE(Gastrodog), PHLOROGLUCINOL (Spasfon),
MEBEVERINE, TIEMONIUM, CAMYLOFINE
3. Inhibiteurs calciques PINAVERIUM : antispasmodique spécifique du TD
4. Topiques Sels d'aluminium, argiles, pectines...

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Pharmacologie de l’intestin

LUTTE CONTRE LA CONSTIPATION


 Diluent le chyle par appel d'eau et d'électrolytes > accélération réflexe du
Transit
 Rétention d'eau dans la lumière intestinale
1. Laxatifs osmotiques  Fibres insolubles polysaccharidiques non métabolisées, non absorbées :
"hydrophiles" ‐ Décoction de graines de lin
‐ Gomme de sterculia
‐ Ispaghul
‐ Psyllium (dans les croquettes de CN sportifs qui sont riches en lipides)

 Uniquement appel d'eau


‐ Phosphates sodiques
2. Laxatifs osmotiques ‐ Polymères de ht poids moléculaire (polyéthylène glycol, préparation des
"purs" endoscopies et coloscopies)
‐ Lactulose (intéressant en cas de SPS car il transforme le NH3 du côlon en
NH4+ : arrêt d'absorption de l'ammoniac qui n'est plus détoxifié par le foie)

 Ramollissement des fèces par des composés tensio-actifs anioniques


3. Emollients
(Dictylsulfosuccinate de sodium)
4. Laxatifs stimulants ‐ Bisacodyl : coloscopie chez le chat
(irritants) ‐ Dérivés anthraquinoniques : effets svt excessifs et douloureux
/!\ retient les vitamines liposolubles dans le
 HUILE DE PARAFFINE :
TD
5. Laxatifs lubrifiants lubrification et ramollissement
Peut provoquer une atonie par perte de
des fécès sensibilité

‐ Eau tiède
‐ Huile de paraffine
6. Laxatifs rectaux
‐ Agents tensio-actifs
‐ SORBITOL : permet la lyse in situ = LE DESTOP DU RECTUM

7. Accélérateurs du transit
 Action sur les 5-HT4
CISAPRIDE
 Retiré du marché (troubles cardiaques chez l'Homme)
MISOPROSTOL Utile dans la lutte contre la constipation chronique
Parasympatomimétiques :
anti-cholinestérases : augmentation de la motricité intestinale
ESERINE, NEOSTIGMINE...

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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin

Annales RHX :
 Q4 : Toutes les substances suivantes possèdent des propriétés anti
diarrhéiques, sauf une laquelle ?
o Cimétidine
o Scopolamine
o Bromure de Prifinium
o Lopéramide
o Kaolin
o Atropine
 Q8 : Le bromure de prifinium possède une seule des propriétés
suivantes, laquelle ?
o Est un antagoniste puissant de l’atropine
o Est actif sur les récepteurs nictoniques du tube digestif
o Possède des propriétés vomitives chez le porc
o Est indiqué lors d’obstruction de l’œsophage chez les bovins
o Simule la sécrétion salivaire
o Est contre-indiqué lors de glaucome

Q4 : A - Q8 : F
Réponses :

R
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

Physiologie du système nerveux autonome

I. Généralités sur le système nerveux autonome ............................................. 2


A. Notion d’arc réflexe ........................................................................................................ 2
B. Organisation des systèmes efférents .................................................................................. 4

II. Organisation générale du système nerveux autonome ................................... 7


A. Le système parasympathique .......................................................................................... 7
B. Le système sympathique ................................................................................................. 8

III. Les réflexes végétatifs du système nerveux autonome ................................... 9

IV. Neurotransmission dans le système nerveux autonome ............................. 10


A. Le système parasympathique ........................................................................................ 10
B. Le système sympathique ............................................................................................... 11
C. Le système NANC (non-adrénergique non-cholinergique) ................................................ 12

Organisation générale du système nerveux

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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

I. Généralités sur le système nerveux autonome


Le système nerveux autonome ou système organo-végétatif permet le contrôle
automatique du fonctionnement des viscères et des organes de la vie végétative (cœur,
vaisseaux, sécrétion et motricité digestive, vidange vésicale, sudation, thermorégulation, …).
Contrairement au système nerveux somatique (= système nerveux de la vie de relation), qui
contrôle de manière volontaire ses effecteurs du territoire musculo-cutané

Le système nerveux autonome agit également sur les muscles et la sphère cutanée, de
façon partielle. Son nom est trompeur : il n’a rien d’autonome, puisqu’il y a une régulation
par des structures supérieures. Des boucles de régulation simples existent ainsi :
l’information mécanique ou chimique modifie le centre de commande, qui envoie une
réponse adaptée à la sphère effectrice.

L’action commandée par le système nerveux autonome peut être intense et rapide, et
il peut être aussi réactif que le système nerveux de la vie de relation : la fréquence cardiaque
peut doubler en 3 à 5 secondes, la pression artérielle en 10 à 15 secondes. A l’inverse, la
pression artérielle peut chuter en quelques secondes, et mener à l’évanouissement.

Système nerveux autonome = Système organo-végétatif


 Contrôle du fonctionnement des viscères et des organes de la vie végétative
 Action sur muscles et sphère cutanée
 Régulation par les structures supérieures grâce à des boucles de régulation
simples

A. Notion d’arc réflexe

Le système nerveux autonome est soumis à deux types d’influences :


 périphériques (sensitives et sensorielles), avec une intégration au niveau des centres
nerveux ;
 centrales, par les centres supérieurs supra-segmentaires : le système nerveux autonome
n’est ainsi pas réellement autonome … mais son contrôle s’effectue sans intervention de
la volonté.

Le système nerveux autonome est un système de régulation plus que de commande :


son rôle est d’adapter le fonctionnement des viscères selon l’environnement extérieur.
Supprimer les afférences du système nerveux autonome ne provoque pas l’arrêt pur et simple
de la fonction de l’organe, mais uniquement l’arrêt de sa régulation.

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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

Exemple : Le cœur n’a pas besoin des afférences parasympathiques et sympathiques pour
fonctionner, mais sans elles, l’adaptation de son fonctionnement est impossible.

Arc réflexe du système nerveux autonome

Avec l’existence des voies afférentes sensitives et des voies efférentes motrices, se
met en place un arc réflexe qui module l’activité viscérale. Pour qu’il existe, il faut aussi des
centres régulateurs, appelés centres végétatifs, ou centres du système nerveux autonome,
qui sont intra-axiaux : ce sont des populations de neurones dans la substance grise de la
moelle épinière (système nerveux central donc).

Ces centres reçoivent des informations sensitives de la part des récepteurs, qui sont
viscéraux mais aussi somatiques (glandes sudoripares, muscles pilo-érecteurs, …), et ils sont
à l’origine de la réponse régulatrice. Ils sont sous dépendance de centres modulateurs supra-
spinaux : il s’agit donc d’une preuve supplémentaire, s’il en fallait, de l’absence d’autonomie
du système nerveux autonome. Ces centres modulateurs sont situés dans le tronc cérébral et
le cortex :
 la formation réticulée et l’hypothalamus (tronc cérébral) sont des carrefours de voies
nerveuses, pour la réception d’informations sensitives et sensorielles et l’émission
d’une réponse effectrice motrice segmentaire
 le cortex limbique et l’hippocampe, qui forment le système limbique, sont le support
des comportements fondamentaux d’une espèce, tel que les comportements
alimentaires et sexuels notamment : ces comportements font intervenir des
composantes du système nerveux autonome (tachycardie/tachypnée pour la fuite, par
exemple)
 le cortex fronto-orbitaire est responsable des comportements émotionnels, selon
leur aspect psychique et organo-végétatif : il peut être à l’origine de modifications de
fonctions végétatives, comme pour des ulcères de contrainte ou des diarrhées de
stress

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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

Arc réflexe = Voies afférentes sensitives + voies efférentes motrices


 Module l’activité viscérale
 Centres modulateurs supra-spinaux = formation réticulée + hypothalamus,
système limbique, cortex fronto-orbitaire

Arc réflexe et contrôle supra-segmentaire du système nerveux autonome

B. Organisation des systèmes efférents

L’organisation générale de cet arc réflexe se caractérise par des centres intra-axiaux,
associés à des relais ganglionnaires et des effecteurs. Ce relais est plus ou moins proche du

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Physiologie du système nerveux autonome

centre spinal ou de l’effecteur : pour chaque réponse, il existe donc un neurone pré-
ganglionnaire et un neurone post-ganglionnaire.

Organisation du système nerveux autonome

En ce qui concerne le système sympathique, le relais ganglionnaire est proche du


centre intra-axial, la fibre pré-ganglionnaire est ainsi courte tandis que la fibre post-
ganglionnaire est longue.
Au contraire, le système parasympathique est marqué par un relais ganglionnaire proche de
l’organe effecteur (voire intégré à la paroi de cet organe) : le neurone pré-ganglionnaire est
long, le neurone post-ganglionnaire est court.

Le neuromédiateur qui est libéré au niveau des ganglions, que ce soit pour le
parasympathique ou le sympathique, est toujours l’acétylcholine. Il s’agit, au niveau de la
synapse terminale du parasympathique, de l’acétylcholine également ; pour le système
sympathique, il s’agit de la noradrénaline.
Le système sympathique a également une action humorale, via son innervation des
glandes médullosurrénales, qui sont des analogues de ganglions (sans fibre post-
ganglionnaire, mais avec à la place des cellules endocrines). Ces glandes sécrètent de
l’adrénaline et de la noradrénaline, en proportion 80/20, dans la circulation sanguine.

Neurotransmetteurs impliqués dans le système nerveux autonome

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Physiologie du système nerveux autonome

Neuromédiateurs :
 Système sympathique :
o Ganglion : Acétylcholine
o Synapse terminale : Noradrénaline
o Action humorale : glandes médullosurrénales : Adrénaline + Noradrénaline
 Système parasympathique :
o Ganglion et synapse : Acétylcholine

Les effecteurs sont soumis, le plus souvent, à une double innervation par le système
parasympathique et le système sympathique. Deux possibilités de fonctionnements sont
alors possibles :
 double innervation antagoniste : telle la métaphore d’une « pédale d’accélérateur »
et d’une « pédale de frein », chaque système a une action inverse de l’autre et
l’inhibe : c’est le cas par exemple, au niveau du cœur, du parasympathique qui est
cardio-modérateur et du sympathique qui est cardio-accélérateur

 double innervation synergique : les deux systèmes modifient le fonctionnement de


l’effecteur dans le même sens, mais avec des nuances : par exemple, dans le cas des
glandes salivaires, l’activation du système parasympathique aboutit à la production
d’une salive abondante et fluide (type séreuse) tandis que pour le système
sympathique, elle est abondante, visqueuse et épaisse (type muqueuse) ; d’un point
de vue quantitatif, la sécrétion de salive est stimulée par les deux systèmes.

L’innervation peut aussi être simple, avec un seul des deux systèmes par effecteur.
C’est le cas, par exemple, des vaisseaux viscéraux qui ne sont innervés que par le système
sympathique. Deux fonctionnements existent :

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Physiologie du système nerveux autonome

 fonctionnement en ON/OFF : c’est l’exemple des muscles lisses vasculaires, la


vasoconstriction étant due au système sympathique et la vasodilatation étant passive,
par arrêt du tonus vasomoteur
 fonctionnement en coopération : chaque effecteur participe à la réalisation d’une
fonction globale complexe ; c’est le cas au niveau de la sphère génitale : les
phénomènes érectiles sont gérés par le système parasympathique, tandis que le
processus d’éjaculation et d’émission des gamètes est régulé uniquement par le
système sympathique : main dans la main, les deux coopèrent dans un seul et noble
but : la fonction de reproduction.

II. Organisation générale du système nerveux autonome


Cf ANATOMIE

Localisation des centres intra-axiaux sympathiques et parasympathiques

A. Le système parasympathique

Le système parasympathique est qualifié de « locorégional » : ses centres sont en effet


essentiellement crâniens, au niveau du tronc cérébral au niveau du voisinage des noyaux
d’origine des nerfs crâniens : les territoires crâniaux et la partie médiale du tube digestif sont
innervés par le nerf X.
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Physiologie du système nerveux autonome

Le reste de ses centres est situé dans la région sacro-pelvienne (S1-S4), pour le
contrôle réflexe de l’appareil génital et de la partie caudale du tube digestif. Ses ganglions
sont rarement visibles (localisation intra murale) et différenciables d’un point de vue
anatomique, mis à part les ganglions ciliaire, sous-maxillaire, otique et sphéno-palatin.

B. Le système sympathique

Les centres du système sympathique sont plus étendus, avec la présence de neurones
para-axiaux de T1 à L1-L2 au niveau des colonnes intermédio-latérales de la substance grise.

Deux étages ganglionnaires sont distincts :


 les ganglions para-vertébraux, qui s’étendent depuis le ganglion cervical supérieur
(sous la branche de la mandibule) jusqu’au coccyx ;
 les plexus autonomes : ganglion cœliaque, qui émet le nerf splanchnique vers les
glandes médullosurrénales et ganglions mésentériques crânial et caudal pour la sphère
uro-génitale.

Par son innervation de la glande médullosurrénale, les effets du système sympathique


sont généralisés par voie sanguine. De plus, le phénomène de divergence accroît l’ubiquité de
l’action sympathique par rapport au système parasympathique : pour une fibre
présynaptique, 20 fibres postsynaptiques sont associées (rapport 1/20), tandis que le rapport
est 1/1 pour le système parasympathique (action plus localisée).

Illustration des phénomènes de divergence et de convergence

Pour illustrer l’activité du système sympathique, il suffit d’observer le chat en colère,


qui correspond à une caricature tout à fait proche de ce qui caractérise l’activation de ce
système :
 mydriase et rétraction de la membrane nictitante ;
 pilo-érection
 tachypnée
 tachycardie,
 vasoconstriction cutanée (hypertension artérielle)
 vasodilatation musculaire
 inhibition de la mobilité digestive
 hyperglycémie et lipomobilisation

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Physiologie du système nerveux autonome

Remarque : pour retenir il suffit de penser au fait que c’est une réaction « fight or flight »

III. Les réflexes végétatifs du système nerveux autonome


Les fibres afférentes peuvent êtres d’origine somatique ou viscérale, il y a une dualité des
afférences.

Il existe donc des interrelations entre le système de la vie végétative et le système de


la vie de relation, et plusieurs types d’arcs réflexes peuvent être distingués :
 l’arc réflexe purement somatique : il s’agit de l’exemple de la stimulation tactile
nociceptive de la patte (= récepteur somatique), au cours du test de flexion en
neurologie, qui permet une contraction des muscles striés (= effecteurs somatiques)
et la flexion de la patte
 l’arc réflexe purement végétatif : c’est le cas du réflexe de vidange de la vessie,
l’augmentation de la pression urinaire sur la paroi vésicale (= récepteur viscéral)
provoque le relâchement du sphincter vésical (= effecteur viscéral), d’où le réflexe de
miction
 l’arc réflexe mixte somato-viscéral : lors du réflexe oculo-cardiaque, la compression
des globes oculaires (= récepteurs somatiques) provoque une bradycardie réflexe du
cœur (= effecteur viscéral)
 l’arc réflexe mixte viscéro-somatique : pour le réflexe splanchno-abdominal, une
douleur viscérale (= récepteur viscéral), par exemple au cours d’une péritonite,
provoque, via des influx nerveux viscéraux, à une contraction tonique des muscles
abdominaux (= effecteurs somatiques)

Arc-réflexes de la vie végétative et de la vie de relation

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Physiologie du système nerveux autonome

La sensibilité viscérale peut s’effectuer par l’intermédiaire de plusieurs de stimuli :


 conditions physiologiques :
o des stimuli mécaniques, via des tensio- et des mécanorécepteurs (tension,
étirement des organes)
o des stimuli chimiques, grâce à des chémorécepteurs (variation de pH, …)
o des sensations conscientes (pression de l’urine sur la vessie)

 conditions pathologique :
o des douleurs captées par des nocicepteurs, acheminées par le système
sympathique : la distribution étant très large, la douleur est mal localisée (on a
« mal au ventre », mais on a rarement « mal à la partie distale du jéjunum »).

IV. Neurotransmission dans le système nerveux autonome

A. Le système parasympathique

Comme vu auparavant, le neuromédiateur caractéristique du système


parasympathique est l’acétylcholine, qui intervient à la fois au niveau des ganglions et des
jonctions neuro-effectrices.

Remarque : L’acétylcholine intervient aussi au niveau du système sympathique, pour quelques


jonctions neuro-effectrices (glandes sudoripares, médullosurrénales), mais aussi au niveau du
système nerveux somatique (plaques motrices) et du système nerveux central (synapses
neuro-neuronales).

Les récepteurs à l’acétylcholine sont muscariniques au niveau des jonctions neuro-


effectrices. Ils sont bloqués par l’atropine, et ont pour agoniste la muscarine.
Au niveau des synapses ganglionnaires, ce sont plutôt des récepteurs nicotiniques : ils ne sont
pas bloqués pas l’atropine, et ont pour agoniste la nicotine.

Les récepteurs muscariniques sont de trois sous-types :


 M1 : au niveau des ganglions, ils favorisent la libération d’acétylcholine au niveau des
jonctions neuro-neuronales (rétrocontrôle positif). Ce ne sont pas les récepteurs
ciblés pharmacologiquement
 M2 : au niveau présynaptique de la jonction neuro-effectrice, inhibition de la sécrétion
d’acétylcholine par celle-ci (rétrocontrôle négatif)
 M3 : au niveau postsynaptique de la jonction neuro-effectrice.

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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

ACh

M1
PS Effecteur
+ M2
– M3
Rôles des différents récepteurs muscariniques

B. Le système sympathique

Contrairement au système parasympathique, le système sympathique est marqué par


des médiateurs multiples :
 l’acétylcholine, au niveau des synapses ganglionnaires ;
 la noradrénaline, au niveau des jonctions neuro-effectrices ;
 la noradrénaline et l’adrénaline, au niveau de la médullosurrénale, sont libérées dans
la circulation sanguine pour généraliser l’effet de l’orthosympathique.

Alqhist et Gaddum (1948) ont découvert, après les travaux de Dale (1906), que les
effets de ces neurotransmetteurs étaient modifiés selon le récepteur sur lequel ils se fixent.
Dale a tout d’abord démontré que, si l’injection d’adrénaline seule provoque une
hypertension, son injection suivie d’une autre injection d’ergotamine (ergot de seigle)
provoque une hypotension. A partir de cela, Alqhist et Gaddum ont supposé l’existence de
deux cibles distinctes :
 l’une serait bloquée par l’ergotamine, et à l’origine de l’hypertension
 l’autre ne serait pas bloquée par l’ergotamine, et à l’origine d’hypotension cette fois

La conséquence de cette étude est la théorie des récepteurs, avec deux récepteurs
distincts : les récepteurs α, à l’origine d’une vasoconstriction (hypertension artérielle) par
contraction des muscles lisses, et les récepteurs β, à l’origine d’une vasodilatation par
relâchement des muscles lisses (hypotension).

Des travaux complémentaires plus récents ont différenciés d’autant plus les
récepteurs :
 récepteurs α : vasoconstriction -> hypertension
o α1 : contraction des muscles lisses ;
o α2 : autorécepteurs présynaptiques à rôle inhibiteur (rétrocontrôle négatif) ;
 récepteurs β : vasodilatation -> hypotension
o β1 : stimulation cardiaque (effets inotrope, chronotrope, dromotrope et
bathmotrope positifs) ;
o β2 : relâchement des muscles lisses, glycogénolyse et lipolyse.

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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome

C. Le système NANC (non-adrénergique non-cholinergique)

Il s’agit de récepteurs inhabituels du système nerveux autonome, à grosses molécules


(souvent des peptides). Leur action est souvent modulatrice, elle prolonge par exemple
l’action des molécules classiques.

Le système NANC a ainsi un rôle modulateur des deux autres systèmes :


 sur le tube digestif : il joue sur la motricité digestive, le tonus des sphincters, la
dilatation de l’estomac ;
 sur l’appareil respiratoire : il modifie la motricité bronchique, la quantité de
sécrétions ;
 sur les vaisseaux : il a un rôle dans la vasoconstriction et la vasodilatation (moindre
rôle).

Ses médiateurs sont co-libérés avec les médiateurs des systèmes sympathique et
parasympathique, très nombreux et sont soit des médiateurs non peptidiques (ATP, GABA, 5-
HT, dopamine, glutamine, asparagine, taurine, glycine), soit des neuropeptides (ACTH,
Angiotensine II, GRP, bradykinine, CGRP, CCKPZ, gastrine, dynorphine, endothéline, β-
endorphine, NPY, neurotensine, somatostatine, VIP, vasopressine, ocytocine, ... la liste est non
exhaustive).

Conclusion
L’application pratique de la connaissance de ces récepteurs et de ces médiateurs
correspond à l’utilisation de composés qui peuvent interférer avec ces mécanismes, en
pharmacologique.

Il existe ainsi :
 des composés mimétiques des systèmes parasympathique et sympathique ;
 des composés lytiques des systèmes parasympathique et sympathique ;
 des modificateurs du système NANC (peu de molécules thérapeutiques pour l’instant).

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome

Etude analytique du système nerveux autonome

I. Les fonctions du système sympathique .................................................................................. 2


A. Sur la peau......................................................................................................................... 2
B. Sur l’œil ............................................................................................................................. 2
C. Sur le tube digestif.............................................................................................................. 4
D. Sur l’appareil uro-génital .................................................................................................... 4
E. Sur l’appareil circulatoire .................................................................................................... 5
F. Sur l’appareil respiratoire ................................................................................................... 6
G. Sur les glandes endocrines .................................................................................................. 6
H. Sur le métabolisme............................................................................................................. 6

II. Les fonctions du système parasympathique ........................................................................... 7


A. Sur l’œil ............................................................................................................................. 7
B. Sur les glandes salivaires .................................................................................................... 7
C. Sur l’appareil circulatoire .................................................................................................... 8
D. Sur l’appareil respiratoire ................................................................................................... 8
E. Sur le tube digestif.............................................................................................................. 8
F. Sur les glandes endocrines .................................................................................................. 9
G. Sur l’appareil uro-génital .................................................................................................... 9

III. Vagotonie et sympathicotonie ..............................................................................................10

Dans ce chapitre, les conséquences de la mise en jeu des deux systèmes du système
nerveux autonome au niveau des effecteurs sont évoquées. Ce sont ces conséquences qui
nous intéressent, notamment pour la pharmacologie associée (et non pas que pour « la
physiologie pure »).

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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome

I. Les fonctions du système


sympathique
A. Sur la peau

Le système sympathique stimule la sécrétion des glandes sudoripares, avec des


neuromédiateurs différents selon le type de glande :
 pour les glandes eccrines, qui sont des glandes thermorégulatrices, il s’agit d’un
magnifique contre-exemple : bien qu’innervées par des fibres sympathiques, le
neuromédiateur qui agit est ici … l’acétylcholine ! ;
 quant aux glandes apocrines, qui gèrent les manifestations périphériques du stress
(sudation psychique) et la libération de phéromones, elles sont situées en région
axillaire, palmo-plantaire ou génitale chez les animaux : le neuromédiateur impliqué
est la noradrénaline (ce qui est logique, comme l’innervation est ici sympathique).

Remarque : Les glandes eccrines sont plutôt situées aux niveaux des coussinets (rappel de
dermato) et du scrotum chez le mâle, pour la thermorégulation des testicules.

De plus, en cas de stress, le système sympathique est à l’origine d’une contraction


des muscles horripilateurs, chez le Chat notamment, ce qui le fait paraitre plus
« impressionnant ».

B. Sur l’œil

Au niveau de l’œil, le système sympathique agit à plusieurs niveaux :


 Iris : contraction des fibres radiculaires, d’où une mydriase
 Contraction de la membrane nictitante, d’où une disparition de la troisième
paupière ;
 Relaxation des muscles ciliaires, d’où une meilleure vision lointaine ;
 Augmentation du débit de sécrétion de l’humeur aqueuse et diminution de sa
résorption, ce qui est lié à la mydriase : la pression intraoculaire augmente, et il y a
une tendance à l’exophtalmie.

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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome

Trabéculum
(chien)

Anatomie de l’œil : production et résorption de l’humeur aqueuse

L’humeur aqueuse est produite par les corps ciliaires en permanence, et elle se
répand dans la chambre antérieure de l’œil en passant par le cristallin. Elle est résorbée au
niveau d’un petit canal, le trabéculum (= canal de Schlemm chez l’Homme), qui permet la
régulation de la pression intraoculaire.
Comme nous l’avons vu, le système sympathique est à l’origine de la rétraction de
l’iris, avec ouverture de la pupille : c’est la mydriase, avec diminution de l’angle irido-
cornéen. L’iris occupant plus de volume, il appuie sur le trabéculum et s’oppose à la
résorption de l’humeur aqueuse. Cela favorise ainsi l’augmentation de la pression
intraoculaire, par diminution de la résorption (en plus de l’effet d’augmentation de
sécrétion).

Le syndrome de Claude Bernard Horner apparaît lors de lésions des voies


sympathiques cervicales, au cours d’un AVP par exemple. Il peut être reproduit
chirurgicalement en sectionnant les voies sympathiques innervant l’œil. Cette absence
d’innervation sympathique est à l’origine de symptômes attendus :
 Diminution de la pression intraoculaire, d’où une enophtalmie (= rétraction du bulbe
oculaire) ;
 Procidence de la membrane nictitante (= 3ème paupière) ;
 Myosis ;
 Ptose de la paupière, l’ouverture palpébrale étant diminuée ;
 Hyperhémie conjonctivale, l’œil étant rouge à cause de la suppression de la
composante vasoconstrictrice.

Remarque : le syndrome de Claude Bernard peut très bien être unilatéral.

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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome

Section bilatérale des voies sympathiques cervicales

C. Sur le tube digestif

Via la stimulation de la composante sympathique cervicale, la sécrétion salivaire est


modérément augmentée, avec une salive plutôt visqueuse, dite de « lubrification » : elle est
riche en mucus et en amylase. Elle est essentiellement sécrétée par les glandes sous-
maxillaire et sublinguale.

La stimulation de la composante sympathique abdominale est à l’origine d’un


relâchement des muscles lisses du tube digestif, par action directe sur les fibres lisses
(récepteurs β) ou par inhibition présynaptique des fibres parasympathiques (récepteurs α).
En revanche, le système sympathique est excitateur pour les fibres lisses des sphincters, qui
se contractent et se ferment. A cause de la vasoconstriction au niveau digestif, les
sécrétions digestives diminuent par effet indirect.

Au final, le système sympathique est le système de la rétention, de la constipation.

- Salive visqueuse (mucus ++) = salive de lubrification


- Relâchement des muscles lisses du TD
- Fermeture des sphincters = favorise continence fécale/constipation
- Diminution des sécrétions

D. Sur l’appareil uro-génital

Au niveau de l’appareil urinaire, la stimulation du detrusor urinae (= couche


musculeuse de la vessie) par le système sympathique est à l’origine d’un relâchement de la
paroi vésicale, qui entre en phase de remplissage. En parallèle, le sphincter lisse interne se
contracte (non volontaire) : il s’agit à nouveau d’un système de rétention.

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Etude analytique du système nerveux autonome

Le système sympathique a également une forte influence au niveau de la physiologie


génitale. Il induit la contraction des muscles lisses des corps caverneux, d’où un shunt : le
tonus sympathique est ainsi inhibiteur de l’érection.

De plus, il agit au niveau des muscles lisses des canaux déférents, des vésicules
séminales et de l’urètre prostatique en induisant leur contraction, ce qui participe au
processus d’éjaculation, qui a lieu en deux phases :
 Phase d’émission : accumulation des spermatozoïdes et des sécrétions dans l’urètre
prostatique ;
 Phase d’expulsion : « forçage » du sphincter strié prostatique, via une hypertonie
sympathique exagérée à l’origine d’une contraction globale de la prostate et d’un
péristaltisme de l’urètre prostatique. Un relais a ensuite lieu via les contractions
spasmodiques (réflexe éjaculatoire) des muscles périnéaux (sphincter anal, ischio et
bulbo-caverneux), avec intervention des nerfs honteux du système somatique.

Remarque : En association à ce phénomène, il y a une contraction intense du sphincter


vésical interne, sous influence du système sympathique (récepteurs α), ce qui évite
l’éjaculation rétrograde…

- Relâchement de la paroi vésicale = phase de remplissage


- Contraction du sphincter lisse interne =rétention urinaire
- Inhibiteur de l’érection
- Rôle dans l’éjaculation (phase contractile active)

E. Sur l’appareil circulatoire

Au niveau du cœur, le système sympathique stimule les fonctions cardiaques, en


regroupant les nerfs cardio-accélérateurs qui ont un effet –trope + (inotrope,
chronotrope…).

Au niveau des vaisseaux, il a des influences différentes selon leur localisation :


 Peau et viscères : vasoconstriction, tendance à l’hypertension artérielle avec mise en
jeu (plus ou moins longue) du système rénine-angiotensine II-aldostérone ;
 Coronaires, muscles striés squelettiques et cerveau : vasodilatation (avec une légère
vasoconstriction, « qu’on peut passer sous silence ») ;
 Veines : vasoconstriction, ce qui facilite le retour veineux en direction du cœur.

En bref, la vasodilatation est maintenue pour les « organes nobles », qui garantissent
la survie de l’organisme à court et moyen termes.

Enfin, au niveau de la rate, le système sympathique provoque une splénocontraction,


notamment chez le Chien ou le Cheval. Celle-ci s’accompagne d’un relargage des globules
rouges dans le torrent circulatoire.

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- Cardioaccélérateur
- Peau et viscères : VC
- Muscles squelettiques : VD
- Veines : VC

Aide-mémoire :
L’orthosympathique est le système du « fight or flight » = je me bats ou je fuis ! Dans tous les
cas, il faut que j’utilise mes muscles ! Donc il faut un apport sanguin significatif au niveau de
mes muscles, de mon cœur (VD des coronaires) et de mon cerveau pour pouvoir prendre mes
jambes à mon cou si besoin ! 
Mes viscères ne me seront d’aucun secours, d’où une VC ! (d’où ta boule au ventre quand tu
es stressé ! ^^)

F. Sur l’appareil respiratoire

Le système sympathique induit un relâchement des muscles lisses trachéaux et


bronchiques, par fixation d’adrénaline sanguine sur les récepteurs β 2. C’est ainsi une
bronchodilatation qui est observée, ce qui améliore l’oxygénation (et ce qui va dans le sens
des effets vus précédemment).

- Relâchement des muscles lisses trachéaux et bronchiques

G. Sur les glandes endocrines

En ce qui concerne les glandes médullosurrénales, le système sympathique induit la


libération d’un mélange adrénaline/noradrénaline, en proportions 80%/20%.

Pour le rein, la sécrétion par les cellules à rénine est stimulée, d’où une hypertension
artérielle, et une augmentation de la perfusion des organes. Celle-ci s’avère nécessaire
pour la survie globale de l’organisme.

Le pancréas voit sa sécrétion d’insuline par les cellules β diminuer sous l’effet du
système sympathique : il y a donc déstockage de glucose, qui est rapidement mobilisable.

- Glycogénolyse
Mobilisation des réserves
- Néoglucogenèse
- Lipolyse

H. Sur le métabolisme

Au niveau du foie, le système sympathique stimule la glycogénolyse et la


néoglucogenèse. De même, la glycogénolyse est stimulée au niveau des muscles

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squelettiques. Enfin, il stimule la lipolyse dans les adipoytes, d’où une augmentation du taux
d’acides gras libres et de glycérol sanguins.

II. Les fonctions du système


parasympathique
Comme vu dans le chapitre précédent, le système parasympathique est
« locorégional », avec des centres situés dans le tronc cérébral et des centres dans la région
sacro-pelvienne (S1-S4). Au final, beaucoup de phénomènes régulés par ce système sont
symétriques par rapport au système sympathique.

A. Sur l’œil

Il s’agit d’effets symétriques par rapport au système sympathique :


 Iris : contraction du sphincter de l’iris, d’où un myosis ;
 Relâchement de la membrane nictitante, la troisième paupière recouvre ainsi
partiellement l’œil ;
 Contraction des muscles ciliaires, augmentation de la convergence :
l’accommodation est améliorée, d’où une meilleure vision de près ;
 Résorption augmentée de l’humeur aqueuse, d’où une diminution de la pression
intraoculaire et une enophtalmie ;
 Augmentation de l’activité sécrétoire des glandes lacrymales.

B. Sur les glandes salivaires

Il faut retenir que le système parasympathique est « excito-sécrétoire de partout ».


Ici, il augmente considérablement la sécrétion salivaire, et la salive est abondante, aqueuse
et fluide : salive de « dilution ». Elle est majoritairement produite par les glandes sous -
maxillaire et parotide.

- Salive abondante et liquidienne = salive de dilution

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Etude analytique du système nerveux autonome

C. Sur l’appareil circulatoire

Le système parasympathique est à l’origine d’une dépression des fonctions


cardiaques, via des nerfs cardio-modérateurs : il s’agit d’effets -tropes – (sauf pour l’effet
bathmotrope).

Attention, le système parasympathique ne provoque PAS de vasodilatation


systémique directement ! Celle-ci tient uniquement en la mise au repos du système
vasoconstricteur sympathique. Toutefois, quelques exceptions existent, notamment au
niveau des glandes salivaires et de la sphère génitale : le système parasympathique
provoque la libération d’ERDF (proche du NO) par les cellules endothéliale, d’où une
vasodilatation locale.

Théoriquement, il y a ainsi une légère tendance à l’hypotension ; en réalité, celle-ci


est rapidement contrebalancée par les mécanismes de régulation cardiaque.

- Dépression des fonctions cardiaques


- VD locale (pas généralisée attention !!) des territoires concernés (salivaires, sphère
congénitale …)

Remarque : dans les territoires viscéraux, il n’y a pas de mise en jeu du système
parasympathique ! C’est l’inactivation du système orthosympathique qui aboutit à un VD
(finalement passive).

D. Sur l’appareil respiratoire

L’action du système parasympathique est à nouveau symétrique à celle du


sympathique : les muscles lisses trachéaux et bronchiques se contractent, d’où une
bronchoconstriction. Ici, l’innervation parasympathique est directe (contrairement au
sympathique, où il n’y a qu’une innervation vasculaire).

De plus, le système parasympathique a une activité excito-sécrétoire au niveau des


glandes de la sphère rhino-laryngo-pharyngée et des glandes trachéo-bronchiques.

E. Sur le tube digestif

A l’inverse du système sympathique, le système parasympathique est le système « de


l’évacuation, de la diarrhée ». L’essentiel du tube digestif est innervé par les centres
parasympathiques situés au niveau du tronc cérébral ; il faut toutefois distinguer le côlon et
le rectum, sous contrôle de la partie sacro-pelvienne du système parasympathique.

Les muscles lisses digestifs se contractent, d’où une motilité digestive accrue. De
plus, les neurones des plexus myentériques sont activés, via les cellules interstitielles de

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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome

Cajal, par différents médiateurs afin de coordonner et de moduler l’activité gastrique et


intestinale. Différents types de neurones les innervent :
 neurones intrinsèques excito-moteurs, stimulés par l’acétylcholine ou la substance P,
à l’origine des activités gastrique et intestinale physiologiques ;
 neurones inhibiteurs, qui ne sont stimulés que lors de la relaxation adaptative du
fundus gastrique, c’est-à-dire lors de la distension de la paroi du fundus par
accumulation d’aliments (les médiateurs sont alors le VIP ou le NO).

Les fibres lisses de la vésicule biliaire se contractent (secondairement par rapport au


contrôle hormonal et au rôle de la CCKPZ), d’où une vidange de la vésicule. Les sphincters se
relâchent, ce qui permet le transit du chyme et le réflexe de défécation au niveau du
sphincter anal. Enfin, le système parasympathique est à nouveau excito-moteur : davantage
d’enzymes digestives sont sécrétées, qu’elles soient intestinales, stomacales ou
pancréatiques.

- Contraction du muscle lisse digestif


- Activation des neurones du plexus myentérique
- Contraction de la vésicule biliaire
- Relaxation du sphincter = évacuation !
- Augmentation des sécrétions digestives
- Aide au transit colique et au réflexe de défécation (colon + rectum)

F. Sur les glandes endocrines

L’insulinémie est légèrement augmentée, par stimulation des cellules β du pancréas


par le système parasympathique. Ce n’est toutefois pas le mode principal de production
d’insuline, bien entendu.

G. Sur l’appareil uro-génital

Le detrusor urinae de la paroi vésicale se contracte sous l’action du système


parasympathique, et le sphincter lisse se relâche : le réflexe de miction est ainsi favorisé,
lorsque le sphincter strié est également relâché. Un contrôle volontaire est donc possible,
jusqu’à un certain point.

Pour l’appareil génital, le système parasympathique est à l’origine du relâchement


des muscles lisses des corps caverneux, par libération de NO. Le shunt est ainsi supprimé, la
perfusion reprend et l’érection est rendue possible. Le tonus parasympathique pelvien est
donc promoteur de l’érection, ainsi que de la vasodilatation locale de la sphère génitale et
de sa congestion, d’où une augmentation de l’activité sécrétoire et des transsudations.

- Contraction de la paroi vésicale = réflexe de miction


- Erection possible (suppression du shunt)
- Promoteur de l’éjaculation
- VD locale

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Etude analytique du système nerveux autonome

III. Vagotonie et sympathicotonie

Au niveau de la plupart des systèmes et des viscères, un équilibre entre le système


parasympathique et le sympathique existe, et celui-ci est sujet à des réajustements
perpétuels.

Il existe cependant des différences spécifiques, raciales ou individuelles : chez


certains sujets, l’un des deux systèmes prédomine.

Lorsque le système parasympathique est dominant, il s’agit d’individus


vagotoniques, ou parasympathicotoniques : c’est le cas des chiens brachycéphales, des
chevaux, des grands sportifs également. Leur fréquence cardiaque au repos est basse, elle
est fortement augmentée par l’atropine (= inhibiteur de la transmission cholinergique), ou
par bivagotonie (tonus vagal élevé). Ils présentent une arythmie respiratoire importante,
pathologique chez l’Homme, et un réflexe oculo-cardiaque exacerbé (pouvant aller jusqu’à
des périodes d’arrêt cardiaque de plusieurs secondes, uniquement en appuyant sur les
globes oculaires).
Ces individus sont très sensibles aux parasympathomimétiques, et il faudra prendre
en compte ce phénomène au cours de traitements. Ils sont plus sujets aux syncopes, aux
vomissements.

A l’inverse, pour un système sympathique prédominant comme chez le Lapin ou les


Ruminants, on parle d’individus sympathicotoniques. Leur fréquence cardiaque de repos est
élevée, elle est peu modifiée par l’atropine ou par bivagotomie (tonus vagal faible). Leur
arythmie respiratoire est peu marquée, le réflexe oculo-cardiaque est discret, voire inversé
(exemple du Lapin). Ces individus sont très sensibles aux sympathomimétiques.

Des déséquilibres anormaux ou transitoires existent, et peuvent être issus de


nombreuses causes : parasitisme intestinal chronique, météo (le chat est très sensible aux
changements de pression athmosphérique), intoxications, inflammations chroniques, …

CONCLUSION

Le système sympathique est un système catabolique, capable d’agir comme un


« tout » : il mobilise la production d’énergie, et il est le garant d’un organisme en éveil
« prêt à l’action ».

Le système parasympathique est plutôt un système anabolique, qui permet la


reconstitution des réserves, l’élimination des déchets. Il fonctionne indépendamment des
composants impliqués dans des réflexes spécifiques : son fonctionnement est plus local,
avec mise en jeu dans des zones indépendantes (exception faite du tube digestif, avec le nerf
vague). Il est dit « locorégional ».

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique

Pharmacologie du système parasympathique

I. Les parasympathomimétiques........................................................................................... 2
A. Les parasympathomimétiques directs............................................................................. 2
1. L’acétylcholine ............................................................................................................. 2
2. Les esters synthétiques de la choline .......................................................................... 4
3. Les alcaloïdes à action muscarinique .......................................................................... 5
B. Les parasympathomimétiques indirects.......................................................................... 5
1. Mode d’action.............................................................................................................. 5
2. Classification ................................................................................................................ 6
3. Les anticholinestérasiques réversibles ........................................................................ 6
4. Les anticholinestérasiques irréversibles ...................................................................... 8

II. Les parasympatholytiques ............................................................................................... 10


A. Présentation des parasympatholytiques ....................................................................... 10
1. Définition ................................................................................................................... 10
2. Origine........................................................................................................................ 10
B. Les vagolytiques d’origine naturelle .............................................................................. 10
1. L’atropine ................................................................................................................... 10
2. L’hyoscyamine ........................................................................................................... 13
3. La scopolamine .......................................................................................................... 13
C. Les parasympatholytiques synthétiques ....................................................................... 13
1. Les mydriatiques ........................................................................................................ 13
2. Les spasmolytiques ou antispasmodiques ................................................................ 14
3. Les pré-anesthésiques ............................................................................................... 14

COURS A CONNAITRE PARFAITEMENT : la plupart des questions du partiel concerne ce


cours et le cours qui suit sur l’orthosympathique !!

Les médicaments du système nerveux parasympathique sont des substances


modifiant le fonctionnement d'effecteurs qui sont innervés par le système
parasympathique. Deux grands types de substances existent :
 celles qui reproduisent, de façon partielle ou totale, l'action du système
parasympathique : les parasympathomimétiques ou vagomimétiques ;
 celles qui s'opposent à la mise en jeu du parasympathique : les
parasympatholytiques.

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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique

Organisation du système nerveux autonome et ses médiateurs

I. Les parasympathomimétiques

Deux groupes de parasympathomimétiques existent :


 les parasympathomimétiques directs, qui activent directement les récepteurs
cholinergiques (agonistes directs) ;
 les parasympathomimétiques indirects, qui agissent en favorisant l’accumulation
d’acétylcholine endogène libérée dans les synapses, par le neurone présynaptique :
son action est alors intensifiée et prolongée.

A. Les parasympathomimétiques directs

A nouveau, deux catégories existent parmi les parasympathomimétiques directs :


 les cholinergiques (esters de la choline) : il s’agit de l’acétylcholine et des dérivés de
synthèse ou de semi-synthèse de la choline ;
 les alcaloïdes d’origine végétale, à action muscarinique.

1. L’acétylcholine

a. Généralités

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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique

L’acétylcholine est un neuromédiateur ubiquitaire, qui est normalement présente


dans l’organisme au niveau de tous les systèmes nerveux. En particulier, elle est retrouvée
au niveau des synapses cholinergiques neuro-effectrices (plaque motrice du système
somatique), des synapses neuro-neuroniques du système nerveux central, des synapses
des ganglions du système nerveux autonome (y compris dans les synapses excito-
sécrétoires des médullosurrénales) et des synapses terminales du système
parasympathique.

Au niveau physiologique, sa destruction est rapide, elle est effectuée par des
enzymes plus ou moins spécifiques : les cholinestérases, ou acétylcholinestérases. Deux
catégories d’enzymes existent, classées selon leur spécificité :
 les cholinestérases vraies, qui sont spécifiques et situées au niveau des fentes
synaptiques : elles sont responsables de la dégradation rapide de l’acétylcholine,
d’où le fonctionnement rapide des synapses neuro-neuroniques et neuro-effectrices.
Elles sont situées au niveau de toutes les synapses où l’acétylcholine intervient
(système nerveux de la vie de relation, système nerveux central, système nerveux
autonome) ;
 les pseudo-cholinestérases, non spécifiques et présentes dans le plasma : elles
s’attaquent à tous les esters de la choline, leur action est toutefois moins puissante.

#Partiel
b. Effets de l’acétylcholine #Q3-C

L’acétylcholine présente peu d’intérêt en pratique (jamais utilisée), mais présente de


nombreux intérêts théoriques : il s’agit d’un cholinergique pur, avec des effets intenses et
très courts (dégradation très rapide).

Ses effets varient selon la dose utilisée : à faible ou moyenne dose (< 10 µg/kg PV
chez le Chien), des effets muscariniques physiologiques sont observés, tandis qu’à forte
dose (> 1 mg/kg PV), ce sont des effets nicotiniques paradoxaux, parfois opposés aux
précédents.

En effet, l’acétylcholine agit tout d’abord au niveau des récepteurs muscariniques


post-synaptiques, puis lorsque la dose augmente, c’est sur les récepteurs nicotiniques des
étages ganglionnaires qu’elle agit, autant pour le système parasympathique que pour le
système sympathique.

 Effets muscariniques de l’acétylcholine :

Tous les effets suivants sont antagonisés par l’atropine, qui se fixe sur les mêmes
récepteurs, et sont analogues à ceux observés lors de l’utilisation de muscarine (alcaloïde de
l’amanite tue-mouche). L’acétylcholine est ainsi à l’origine (cf. CM16) :
 au niveau du cœur : cardiomodération (bradycardie) ;
 au niveau de l’œil : myosis, contraction des muscles ciliaires (avec possible paralysie
de l’accommodation en hyper-accommodation), accroissement de la résorption
d’humeur aqueuse par le trabéculum : l’acétylcholine est ainsi anti-glaucomateuse ;

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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique

 au niveau des bronches : bronchoconstriction (rôle dans les crises d’asthme) ;


 au niveau du tube digestif : accroissement de la motricité (diarrhée) ;
 au niveau de l’appareil uro-génital : contraction des muscles lisses de la vessie et de
l’utérus ;
 au niveau des glandes sécrétoires : augmentation des sécrétions lacrymales,
digestives ;
 au niveau des vaisseaux : vasodilatation brutale, importante mais transitoire, via le
NO.

 Effets nicotiniques de l’acétylcholine :

Les récepteurs nicotiniques sont au niveau des synapses ganglionnaires, qui sont des
ganglions myélinisés qui sont riches en lipides. L’acétylcholine étant un composé polaire, elle
est très hydrosoluble : elle diffuse donc difficilement à travers cette barrière lipidique. Elle
en est capable lorsque son gradient de concentration est fort, c’est-à-dire pour une
concentration plasmatique élevée. De plus, ces récepteurs ont une affinité plus faible pour
l’acétylcholine que les récepteurs muscariniques.

La première phase de réponse, à forte dose, correspond aux effets muscariniques,


issus de la stimulation du système parasympathique ; puis, la seconde phase est
nicotinique : une stimulation conjointe du système sympathique et du parasympathique est
observée, les récepteurs muscariniques étant saturés. Au final, cela correspond à une
stimulation du système sympathique, avec les effets qui la caractérise : tachycardie,
vasoconstriction, hypertension artérielle, …

Ces effets nicotiniques ne sont PAS antagonisés par l’atropine.

2. Les esters synthétiques de la choline

Ces esters synthétiques de la choline ne sont aujourd’hui plus disponibles ni en


médecine humaine, ni en médecine vétérinaire. Leur intérêt réside dans leur action sur les
cholinestérases : elles sont un peu « perturbées » par ces esters synthétiques, donc moins
efficaces. Ces esters sont ainsi moins vite dégradés par les acétylcholinestérases et ont donc
une durée d’action prolongée. Les esters synthétiques de la choline permettaient de lutter
contre une stimulation insuffisante de l’acétylcholine.

Exemples : la méthacholine, le carbachol (utilisé en neurophysiologie), le bethanechol,


l’acéclidine, …

Ces molécules étaient utilisées:


 pour lutter contre les atonies digestives (= paralysies du muscle lisse digestif qui est à
l'origine de constipations fonctionnelles) et vésicales.

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Pharmacologie du système parasympathique

 comme anti-glaucomateux (collyres à l’acéclidine), car elles ont un effet myotique


qui favorise la résorption de l’humeur aqueuse et permet donc de lutter contre les
glaucomes.

3. Les alcaloïdes à action muscarinique

Il s’agit d’extraits végétaux, qui ont des effets muscariniques. Ils sont dorénavant peu
ou pas du tout utilisés.

Extrait de la noix d’Arec,  Excito-moteur digestif


Arécoline issue d’un palmier  Vomitif drastique en Malaisie (très irritant)
malaisien (Areca catechu)  Utilisé chez les grands ruminants
Mélange de plusieurs  Excito-moteur digestif
Vératrine alcaloïdes, extraits du  Vomitif chez le Porc
vérâtre (Veratrum album)
 Forte augmentation des sécrétions salivaires
(« tsunami salivaire »)
 Augmentation des sécrétions pancréatiques
exocrine et des sécrétions gastriques
Extraite des feuilles d’un  Excito-moteur digestif (un peu)
Pilocarpine arbuste brésilien  Augmentation des sécrétions sudorales
(Pilocarpus jaborandi)  Myotique puissant (diminution de la
sécrétion d’humeur aqueuse, baisse de la
pression intraoculaire) : utilisée dans un
collyre myotique hypotinisant = Isopto-
Pilocarpine®

B. Les parasympathomimétiques indirects

1. Mode d’action

Les parasympathomimétiques indirects permettent d’augmenter la quantité


d’acétylcholine endogène, par inhibition de la dégradation de l’acétylcholine par les
cholinestérases en se fixant sur les mêmes sites actifs que le neurotransmetteur : ce sont des
anticholinestérasiques.

site anionique site estérasique

OH

(CH3) 3 N+ CH2 – CH2 O-OCO-CH3


Fixation de l’acétylcholine à une cholinestérase

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Pharmacologie du système parasympathique

Sur une molécule de cholinestérase, deux sites importants existent :


 le site anionique, qui permet la fixation de l’acétylcholine par liaison
électrostatique : l’atome d’azote N chargé positivement de l’acétylcholine se fixe sur
le site anionique, ce qui permet de placer le groupement ester en regard du site
estérasique ;
 le site estérasique, qui provoque la rupture la liaison ester par hydrolyse, d’où la
formation de choline et d’acide acétique.

Les inhibiteurs de ces cholinestérases occupent les sites intéressants et ce faisant, ils
s’opposent à la liaison acétylcholine/cholinestérase. A noter qu’ils n’ont pas d’action
cholinergique en eux-mêmes : il s’agit d’une action indirecte, qui permet l’accumulation
d’acétylcholine, elle-même normalement produite dans l’organisme.

2. Classification

Cette classification est réalisée selon la force de fixation, ainsi que le mode d’action
de ces molécules. Dès lors, trois catégories se distinguent :
 les anticholinestérasiques facilement réversibles : ils se fixent sur le site anionique,
via une liaison électrostatique faible, d’où la labilité du blocage. Il s’agit ainsi de
simples inhibiteurs compétitifs de l’acétylcholine. Exemples : edrophonium
(Tensilon®).
 les anticholinestérasiques réversibles, qui sont les plus fréquents : ils se fixent à la
fois au site anionique et au site estérasique, puis l’enzyme est libérée après
hydrolyse lente, qui aboutit à une déphosphorylation. Le blocage n’est pas
irréversible, mais il est jusqu’à 10 6 fois plus long que pour les molécules précédentes.
 les anticholinestérasiques irréversibles : ils se fixent sur le site estérasique par une
liaison covalente, de manière totalement irréversible. Pour avoir une nouvelle
activité enzymatique, il faut attendre la synthèse de nouvelles cholinestérases.
Exemples : les organophosphorés (voir module de Toxicologie).

3. Les anticholinestérasiques réversibles

Deux groupes se distinguent, parmi les anticholinestérasiques réversibles :


 des molécules naturelles, ou semi-synthétiques, comme l’ésérine (ou
physostigmine) et la néostigmine (dérivé de l’ésérine, dégradé moins vite) ;
 des composés synthétiques originaux, comme la pyridostigmine ou l’ambénonium,
qui ont une action douce, progressive à s’installer et plus longue.

L’ésérine correspond à la molécule essentielle de cette famille. Elle est extraite de la


fève de calabar (Physostigma venenosum), qui est une liane africaine. Elle est très facilement
absorbée par les muqueuses et la cornée, et est ainsi utilisée comme collyre. Elle franchit la
barrière hématoencéphalique, mais est très rapidement dégradée dans l’organisme.

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Pharmacologie du système parasympathique

a. Effets des anticholinestérasiques réversibles

Ces molécules préviennent la dégradation d’acétylcholine, et elles augmentent ainsi


sa durée d’action : elle peut alors davantage se fixer sur ses récepteurs, d’où une
intensification de son action.

Pour les doses thérapeutiques (faible à moyenne), des effets muscariniques sont
observés, avec une action essentiellement oculaire, digestive, vésicale, utérine et
bronchique (cf. paragraphe sur l’acétylcholine). Des effets secondaires sont obtenus, par
mise en jeu du système parasympathique, en cas de surdosage, ou chez des individus
sensibles (vagotoniques par exemple) : nausées, vomissements, diarrhées, hypotension,
bradycardie, …

Pour des fortes doses, des effets nicotiniques sont obtenus : il s’agit de cas de fort
surdosage, ou d’intoxication. Ils se traduisent par des effets d’origine sympathique, avec
notamment une tendance à l’hypertension artérielle et à la tachycardie. Par action au niveau
des plaques motrices du système musculaire, des fasciculations et des tremblements
musculaires sont observés.

Le système nerveux central est également affecté, et on observe une


hyperexcitabilité, des mouvements anormaux, des contractions musculaires tonico-
cloniques voire des convulsions. Ces effets ne sont pas observés avec la néostigmine : elle
ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique, puisqu’elle est hydrosoluble (ammonium
quaternaire) contrairement à l’ésérine, liposoluble.

Remarque : Les effets centraux (atteinte des noyaux gris à rôle dans la motricité) sont
évocateurs de la maladie de Parkinson chez l’Homme.

b. Indication des anticholinestérasiques réversibles

#Partiel
 Indications de l’ésérine : #Q6-D

Ses effets muscariniques sont indiqués en cas de :


 troubles digestifs : parésie, atonie digestive, ou problèmes digestifs faisant suite à
une chirurgie (iléus paralytique) ou par surcharge ;
 rétention du méconium (= premières matières fécales, constituées de cellules
desquamées) : son expulsion est importante pour éviter la culture de bactéries, et
l’utilisation d’ésérine relance progressivement le péristaltisme ;
 occlusion digestive, par des corps étrangers chez le Chat (boules de poils, ou
égagropiles) par exemple : du salicylate d’ésérine est alors utilisé, favorisant
l’élimination du corps étranger (Féligastryl®, Félipurgatyl®, Pilocat®).

Remarque : Chez l’Homme, l’éséridine est utilisée (Génésérine®), qui est un dérivé de semi-
synthèse, dans les cas d’atonie digestive.

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Pharmacologie du système parasympathique

 Indications de la néostigmine (Prostigmine®) :

Cette molécule est utilisée dans le test diagnostic de la myasthénie grave (test à la
Prostigmine®) : la disparition des signes cliniques doit être observée en 15 à 30 minutes,
après injection en IM de 0,04 à 0,06 mg/kg PV (voir S7 TD1 de SN).

La néostigmine est aussi utilisée pour les parésies et atonies digestives, notamment
celles affectant le réticulo-rumen des Ruminants. Elle est également employée pour la
décurarisation post-opératoire : en effet, le curare (antagoniste de l’acétylcholine pour les
récepteurs nicotiniques des plaques motrices) est utilisé pour lutter contre les contractions
musculaires (chirurgie orthopédique notamment). Il faut donc utiliser un antagoniste du
curare pour la reprise des contractions, via la néostigmine.

 Indications de la pyridostigmine (Mestinon®) ou de l’ambénonium (Mytélase®) :

Ces molécules sont utilisées pour le traitement symptomatique des myasthénies


graves, pour lutter contre la flaccidité musculaire, via un traitement par voie orale. Il s’agit
d’un traitement temporaire, pour attendre avant la mise en place d’un traitement
étiologique.

Elles sont également indiquées dans les cas de parésies et atonies intestinales,
notamment pour la pyridostigmine. Des effets secondaires digestifs sont néanmoins
observés : diarrhée, hypersalivation, vomissements.

c. Contre-indications des anticholinestérasiques réversibles

Il s’agit de contre-indications tout à fait logiques :


 obstruction des voies digestives et urinaires (occlusions, calculs urinaires) :
l’utilisation d’anticholinestérasiques réversibles provoquerait une augmentation
défavorable de la pression en amont de l’obstruction ;
 utilisation de curares dépolarisants : comme ceux-ci agissent en dépolarisant la
plaque motrice, l’utilisation de ces molécules dépolariserait d’autant plus la plaque
motrice ;
 gestation proche du terme : les anticholinestérasiques sont constricteurs sur les
fibres lisses utérines, un avortement pourrait ainsi être induit.

4. Les anticholinestérasiques irréversibles

Il s’agit essentiellement de la famille des organophosphorés. Initialement utilisées en


tant que pesticides, ces molécules ont été développées comme toxiques de guerre durant la
Seconde Guerre mondiale. Ce sont par exemple les tristement célèbres trilons, comme le
soman, le sarin ou le tabun : ils sont inodores, incolores et n’ont pas de goût, d’où leur
efficacité redoutable.

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Pharmacologie du système parasympathique

Désormais, ils sont développés en tant que produits phytosanitaires, tels que des
insecticides, des pesticides ou des acaricides. Il s’agit, par exemple, du parathion, du
dichlorvos, du trichlorfon ou encore du fenthion.

a. Effets en cas d’intoxication ou de sensibilité particulières aux IDC

Rappel de toxicologie : IDC = inhibiteurs de cholinestérases.

Il faut être particulièrement attentif aux intoxications, notamment chez le Chat et


chez les Bovins, aux surdosages et aux individus sensibles, car ces molécules sont à l’origine
d’accumulation d’acétylcholine. Chronologiquement, deux phases sont observées, en lien
avec la dualité d’action de l’acétylcholine :
 la phase muscarinique : myosis, augmentation des sécrétions (salivaires, lacrymales,
nasales, respiratoires, digestives), diarrhées, vomissements, bronchospasmes,
mictions, bradycardie, hypotension ;
 la phase nicotinique : mydriase, hypertension, tachycardie, fasciculations
musculaires, tremblements, puis paralysie musculaire.

Par la suite, des signes centraux (convulsions) apparaissent, suivis d’une mort par
difficulté respiratoire (paralysie des muscles respiratoires). Pour le diagnostic de
l’intoxication aux IDC, un test à l’atropine peut être réalisé.

b. Traitement en cas d’intoxication ou de sensibilité particulière aux IDC

Le traitement pourrait consister en des injections d’atropine à forte dose, mais cela
favoriserait l’apparition de signes nicotiniques. En pratique, des dérivés des oximes sont
utilisés (pralidoxime : Contrathion®) : ce sont des régénérateurs des cholinestérases, qui
prennent la place des organophosphorés et qui libèrent donc le site estérasique par rupture
des liaisons phosphorylées.

Plus le traitement est précoce, mieux c’est !

Remarque : Ce traitement fonctionne sur les organophosphorés insecticides, il ne fonctionne


pas sur les gaz de guerre.

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Pharmacologie du système parasympathique

II. Les parasympatholytiques

A. Présentation des parasympatholytiques

1. Définition

Les parasympatholytiques ou vagolytiques sont des substances qui s’opposent ou


suppriment de façon partielle ou totale les effets muscariniques observés lors de la mise
en jeu du système parasympathique. Ces substances agissent comme des inhibiteurs
compétitifs de l’acétylcholine ou de l'un de ses agonistes pour les récepteurs muscariniques.
Elles n'ont aucune action sur les récepteurs nicotiniques pour lesquelles elles n'ont
rigoureusement aucune affinité.

2. Origine

Les parasympatholytiques naturels sont des alcaloïdes extraits pour la plupart de


Solanacées.

Parasympatholytique Plante : nom vulgaire Plante : nom latin


Atropine Belladone Atrope belladona
Hyoscyamine Jusquiame Hyoscyamus niger
Scopolamine Stramoine Datura stramonium

En ce qui concerne les parasympatholytiques synthétiques, on peut citer le


tropicamide, le cyclopentolate, la butylscopolamine, le prifinium et le glycopyrrolate.

B. Les parasympatholytiques d’origine naturelle

1. L’atropine

Il s’agit d’un parasympatholytique « type », dont l’action caricaturale rend de très


grands services en médecine vétérinaire. C’est un ester de l’acide propylique et du
propanolol.

a. Pharmacocinétique de l’atropine

 Absorption :

L’atropine est hydrosoluble : elle est très bien absorbée par toutes les voies, même
la voie muqueuse, mais elle ne traverse pas la peau.

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Pharmacologie du système parasympathique

 Devenir dans l’organisme :

L’atropine est progressivement inactivée par une atropine-estérase, qui a une faible
action chez les Carnivores et chez l’Homme, une action moyenne chez les Herbivores et une
action très puissante chez le Lapin, qui peut être résistant à l’atropine.

b. Pharmacodynamique de l’atropine

 Mode d’action :

L’atropine est un inhibiteur compétitif de l’acétylcholine au niveau des récepteurs


muscariniques du parasympathique (M1, M2, M3 principalement ; M4 et M5 très peu) : elle
est réversible par excès d’acétylcholine ou par emploi d’agonistes muscariniques du système
parasympathique (loi d’action de masse).

La sensibilité à l’atropine varie d’un territoire à l’autre selon le nombre de récepteurs


présents. Elle est ainsi maximale dans les glandes salivaires et sudoripares, elle diminue
dans le cœur, les muscles lisses digestifs et urinaires, les secrétions gastriques. Au final, plus
la sensibilité est faible, plus la dose bloquante est élevée.
#Partiel
 Effets parasympatholytiques de l’atropine : #Q20-D

Ils sont comparables à l’arrêt des actions du nerf vague. Cette suppression du tonus
vagal se traduit ainsi par :
 une cardio-accélération, l’influence vagale étant cardio-modératrice ;
 une tendance à la bronchodilatation par levée de la bronchoconstriction ;
 une diminution de la motricité digestive, pouvant conduire à un arrêt total de la
motricité intestinale (iléus) : il faut ainsi raisonner attentivement l’utilisation
d’atropine chez les Ruminants, car elle bloque l’éructation de façon certes réversible,
mais toutefois persistante ;
 un relâchement des muscles lisses, en particulier ceux du tractus urinaire ;
 un tarissement des sécrétions (digestives, salivaires, lacrymales, bronchiques, …) ;
 des effets divers et variés sur l’œil :
o une mydriase : paralysie du sphincter de l’iris, qui est sous dépendance du
système parasympathique, et qui peut être longue de plusieurs heures, elle
est ainsi utilisée en chirurgie oculaire (cataracte : pour ôter le cristallin) ;
o une diminution de la résorption de l’humeur aqueuse, avec fermeture de
l’angle irido-cornéen : à éviter en cas de glaucome ;
o une augmentation de la pression oculaire, liée à la non-résorption de
l’humeur aqueuse ;
o une cycloplégie : paralysie des muscles ciliaires, qui entraîne une paralysie de
l’accommodation, avec une vision floue de près.
 au niveau du système nerveux central :
o doses thérapeutiques : aucune action (on ne franchit pas la barrière hémato-
encéphalique)

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Pharmacologie du système parasympathique

o doses toxiques (après surdosage, intoxication) : délires, ivresse,


hallucinations, convulsions, paralysie, pouvant mener à la mort.

c. Indications thérapeutiques de l’atropine

 Ophtalmologie :

L’atropine entre dans la composition des collyres mydriatiques. Ceux-ci sont utilisés
pour :
 réaliser un examen du fond de l’œil : en pratique, l’atropine est peu utilisée, car
l’idée d’induire une mydriase de plusieurs jours pour un examen de quelques
minutes n’est pas des plus fortuites ;
 lutter contre les synéchies : il s’agit de brides de fibrine situées entre l’iris et le
cristallin, qui apparaissent notamment en cas d'inflammation endo-oculaire. Si cette
fibrine se solidifie et devient scléreuse, les « câbles » qu'elle constitue provoquent
une paralysie de l’iris et peuvent même causer des déchirures. Le traitement de ces
synéchies consiste soit à utiliser des collyres mydriatiques et myotiques en
alternance afin de provoquer successivement l'ouverture et la fermeture du cristallin
dans le but de rompre ces synéchies tant qu'elles ne sont pas encore solidifiées soit à
laisser l’iris en mydriase le plus longtemps possible (on expose ainsi la plus petite
partie de l’iris possible à la formation de fibrine) ;
 préparer l’œil à une chirurgie de la cataracte, en pré-anesthésie : l’ablation du
cristallin nécessite en effet que l’œil soit en mydriase maximale.

 Indications générales :

En pré-anesthésie, l’atropine permet la section chimique du nerf vague, qui permet


d’éviter la bradycardie extrême (syncope vagale) en mettant hors-service l’innervation
cardio-modératrice vagale. Son utilisation est vivement conseillée, notamment chez les
chiens brachycéphales.
L’atropine peut également être utilisée pour lutter contre le mal des transports, mais
elle ne l’est pas à cause de ses effets secondaires. Elle est utilisée pour lutter contre
l’hypermotricité digestive, contre les spasmes urinaires, ou encore comme antidote contre
les intoxications aux parasympathomimétiques (organophosphorés, insecticides ….).

d. Contre-indications de l’atropine

A cause de ses effets, les contre-indications suivantes sont avérées :


 glaucome à angle fermé (hypertension oculaire, qui fait suite à la fermeture de
l’angle irido-cornéen), qui est aggravé par l’utilisation d’un collyre mydriatique
comme l’atropine ;
 rétention urinaire : l’atropine bloque les sphincters, et accentue le problème ;
 atonie digestive, aggravée par l’atropine.

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Pharmacologie du système parasympathique

2. L’hyoscyamine

L'hyoscyamine correspond à l’isomère gauche de l’atropine, et c’est le seul qui est


biologiquement actif dans le mélange racémique qu’est l’atropine : son activité est ainsi
deux fois plus importante que celle de l'atropine utilisée à dose égale.

Logiquement, les mêmes indications et contre-indications existent pour


l'hyoscyamine que pour l’atropine, la seule différence se limitant à la posologie. Il s'agit d'un
composé peu utilisé et qui n’existe plus en spécialité pour le moment.

3. La scopolamine

a. Action pharmacodynamique de la scopolamine

La scopolamine possède une action vagolytique semblable à celle de l’atropine, mais


l’action sur le système nerveux central est inversée : tandis que l’atropine provoque une
excitation (jusqu’à la convulsion), la scopolamine présente une action sédative assez
puissante.

b. Indications thérapeutiques de la scopolamine

De même que l’atropine, la scopolamine est indiquée pour la préparation de la


chirurgie de la cataracte. Elle existe dans des spécialités pharmaceutiques injectables par
voie sous-conjonctivale, ce qui permet de placer le produit directement au contact des
structures ciblées par son action. Une mydriase rapide est alors obtenue.

Pour le mal des transports, la scopolamine existe sous forme de patchs qu’il faut
coller sur la peau (Scopoderm® en humaine). Son action est correcte contre le mal des
transports, même si elle est moins efficace que les antihistaminiques.

La scopolamine est également utilisée en tant qu’antispasmodique (Scoburen®),


associée avec la papavérine, pour la lutte contre les spasmes des muscles lisses digestifs. Elle
est par exemple utilisée au cours des coliques chez le Cheval.

C. Les parasympatholytiques synthétiques

Ces molécules sont très intéressantes et sont pratiquement utilisées


quotidiennement en médecine vétérinaire. Elles sont ici classées selon leur catégorie
thérapeutique.

1. Les mydriatiques

Il s’agit de mydriatiques à courte durée d’action, qui sont retrouvés dans des
préparations à usage local (collyres).

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Pharmacologie du système parasympathique

Tropicamide Dérivé de l’atropine (amide Examen de fond d’œil, afin


(Mydriaticum®) de l’acide tropique) d’évaluer l'état des
Action rapide (10 minutes) structures endo-oculaires
et brève (2-4h) (ce qui nécessite l’absence
Cyclopentolate Action plus rapide et brève du réflexe de fermeture
(Skiacol®) que la tropicamide pupillaire).

2. Les spasmolytiques ou antispasmodiques

Ces molécules sont utilisées par voie générale, dans la lutte contre les spasmes
affectant le territoire végétatif, c’est-à-dire des contractions excessives des fibres
musculaires lisses du territoire végétatif. Souvent, ces molécules sont de plus anti-
sécrétoires.

a. La butylscopolamine

Il s’agit d’un dérivé de synthèse de la scopolamine, qui a une action spécifique sur
les muscles lisses des voies digestives, biliaires, urinaires et génitales (cf. CM14) .

Exemples : Estocelan® (bromure de butylscopolamine + métamizole), Entérogel® (gel local,


per os, en association avec des antibiotiques et des pansements gastro-intestinaux.

La butylscopolamine est indiquée en cas de gastro-entérite, de diarrhée


douloureuse, de colique biliaire, de spasmes urinaires mais aussi pour les Chevaux en
colique (Estocelan®) ou les Chats avec des calculs biliaires.

Le prifinium (Prifinial® en médecine vétérinaire, Riabal® en médecine humaine) est


un ammonium quaternaire, dérivé de synthèse pur. Il possède des actions digestives sur les
récepteurs M3 des jonctions neuro-effectrices, et est à l’origine de la baisse de
l’hypermotilité et des spasmes (baisse de la douleur) et d’une diminution des sécrétions
digestives.

Le prifinium est ainsi indiqué en tant qu’anti-diarrhéique symptomatique. A très


forte dose, il a des effets nerveux centraux : délire, agitation, effets curarisants. Il
potentialise l’effet des hypnotiques (dépresseur de la vigilance, de l’éveil). Il est contre-
indiqué en cas de glaucome, de rétention urinaire ou de paralysie digestive.

3. Les pré-anesthésiques

L'atropine ayant des effets très peu spécifiques, il a été développé un composé de
synthèse à action vagolytique qui franchit très difficilement la barrière hémato-
encéphalique et n’a donc pas d’effets centraux : le glycopyrrolate (ROBINUL®).

Le glycopyrrolate possède ainsi des actions vagolytiques (section chimique du nerf


vague permettant une protection contre une réaction cardio-modératrice excessive), ce qui
est intéressant en pré-anesthésie. En supprimant le tonus vagal, le glycopyrrolate diminue
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Pharmacologie du système parasympathique

les sécrétions salivaires, pharyngées, trachéo-bronchiques et gastriques. De même, il


diminue la motricité intestinale, même si ce n’est pas très marqué aux doses thérapeutiques.

Ses actions sont moins rapides mais plus durables que celles de l’atropine. Son délai
d’action est de 30 minutes en IM ou SC, quelques minutes en IV. Une injection à hauteur de
0,01 mg/kg peut ainsi couvrir la durée d’une intervention classique (2 à 3 heures pour l’effet
vagolytique contre 1h30 pour l’atropine et 7h d’effets anti-sialagogues = anti-salivaires). En
contrepartie, il coûte plus cher. Sa DL50 est élevée : 25 mg/kg chez le chien.

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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique

Questions d’annales

1.L’acétylcholine exerce tous les effets suivants, sauf un, lequel ?


A. Acroissement des sécrétions digestives
B. Bradycardie
C. Bronchodilatation
D. Myosis
E. Augmentation du péristaltisme intestinal
F. Vasodilatation

2.L’ésérine possède une seule des propriétés suivantes, laquelle ?


A. Est mydriatique
B. Augmente la sécrétion des glandes salivaires énervées
C. Est sans effet sur la plaque motrice
D. Favorise le transit intestinal
E. Est sans effet sur le système nerveux central
F. Favorise la rétention urinaire

3.L’atropine augmente la résorption de l’humeur aqueuse parce qu’elle produit une


mydriase par paralysie du sphincter de l’iris

Réponses :
1. C (elle est bronchoconstrictive)
2. D
3. D

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Pharmacologie du système sympathique

I. Rappels ............................................................................................................2
A. Organisation du système sympathique .................................................................................... 2
B. Récepteurs du système sympathique ....................................................................................... 3
1. Récepteurs α-adrénergiques ........................................................................................ 3
2. Récepteurs β-adrénergiques ........................................................................................ 5
C. Bilan sur le système sympathique ............................................................................................ 6
II. Sympathomimétiques ..........................................................................................7
A. Sympathomimétiques directs................................................................................................... 7
1. Sympathomimétiques directs naturels .......................................................................... 7
2. Sympathomimétiques directs de synthèse ................................................................... 11
B. Sympathomimétiques indirects .............................................................................................. 15
1. Ephédrine ................................................................................................................ 15
2. Noréphédrine (= Phénylpropanolamine)...................................................................... 16
3. Amphétamines ......................................................................................................... 17
III. Sympatholytiques ............................................................................................. 17
A. α-bloquants ........................................................................................................................... 18
1. α-bloquants mixtes α1 et α2........................................................................................ 18
2. α-bloquants α1 préférentiels ...................................................................................... 21
3. α-bloquants α2 préférentiels ...................................................................................... 21
B. β-bloquants ........................................................................................................................... 22
1. β-bloquants mixtes β1 et β2 ........................................................................................ 24
2. β-bloquants préférentiels β1 ...................................................................................... 24

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

I. Rappels

A. Organisation du système sympathique

Il existe deux neuromédiateurs du système sympathique, aux effets non


rigoureusement identiques : la noradrénaline et l'adrénaline. Les glandes médullosurrénales
sécrètent de l’adrénaline et de la noradrénaline, tandis que les fibres sympathiques
postganglionnaires émettent uniquement de la noradrénaline. On retrouve également
l’acétylcholine comme neuromédiateur au niveau de l’étage ganglionnaire.

Neurotransmetteurs du système sympathique

Historique :
 Mise en évidence de deux substances voisines (adrénaline et noradrénaline) aux effets
connus mais non rigoureusement identiques.
Le pré traitement permettait de changer radicalement les effets de l’adrénaline. Ex :
alcaloïdes de l’ergot de seigle
o Adrénaline -> hypertension
o Ergotamine puis adrénaline -> hypertension
 Expérience de Dale en 1906, reprise par Ahlquist et Gaddum en 1948. Postulat de
l’existence de 2 types de récepteurs (α : contraction du ML vasculaire (VC) et β :
relâchement du ML vasculaire (VD))
 En découle alors le postulat d’Alhquist et Gaddum, ou théorie des récepteurs (étendue
plus tard à l’ensemble des effecteurs du système nerveux autonome et en particulier aux
muscles lisses) : les effets d’une stimulation du sympathique sur l’organisme dépendent
de la proportion de récepteurs α et β, qui varie selon les organes.
- Adrénaline -> hypertension car Rα > Rβ
 Ergotamine bloque les Rα
- Adrénaline -> hypotension (« démasquage des R »)
 Il existe des sous-types de récepteurs

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

B. Récepteurs du système sympathique

1. Récepteurs α-adrénergiques

Les récepteurs α-adrénergiques sont de type α1 ou α2. Ces récepteurs n’ont pas les
mêmes affinités pour toutes les molécules et la machinerie moléculaire mise en jeu par leur
activation diffère.

Récepteurs α1 (Post- synaptique) Récepteurs α2 (pré-synaptique)


Haute affinité pour
Haute affinité pour
- la clonidine (agoniste)
- la methoxamine (agoniste)
- la yohimbine et le piperoxane
- la prazosine (antagoniste)
(antagonistes)
Couplage
Couplage avec une protéine G, qui stimule - avec une protéine G inhibitrice de
une phospholipase C (production d’inositol l’adénycyclase (diminution de l’AMPC)
triphosphate et de diacylglycérol) - avec un échangeur Na+/H+
- des canaux calciques

a. Récepteurs α1-adrénergiques

Les récepteurs périphériques α1-adrénergiques sont essentiellement situés au niveau


post-synaptique, sur les effecteurs innervés par des fibres sympathiques postganglionnaires.
Ces récepteurs α1-adrénergiques provoquent :
 Une vasoconstriction, à l’origine d’une augmentation de la pression artérielle et des
résistances périphériques
 La contraction des sphincters du col de la vessie et de l'urètre, ce qui favorise la
continence vésicale et évite l'éjaculation rétrograde
 La contraction des sphincters intestinaux, favorisant la rétention
 Une contraction du muscle dilatateur de l’iris et des fibres radiaires, à l’origine d’une
mydriase
 Une contraction des muscles pilo-érecteurs
A
oublier  Une augmentation de la force de contraction du cœur (faible effet chez l'Homme)
 Une augmentation de la glycogénolyse hépatique, provoquant une augmentation de la glycémie.

b. Récepteurs α2-adrénergiques

Les récepteurs périphériques α2-adrénergiques sont surtout situés au niveau


présynaptique, où ils exercent une rétroaction inhibitrice de la synapse : ils freinent la
libération de la noradrénaline dans les synapses du sympathique et d’acétylcholine dans celle
du parasympathique, évitant ainsi « l’emballement » de la libération de neurotransmetteur
après stimulation.
Il en existe aussi au niveau post-synaptique, sur les effecteurs innervés par les fibres
sympathiques post-ganglionnaires, avec un rôle proche des récepteurs α1.

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Rôles des récepteurs α2-adrénergiques


Enfin, on en trouve au niveau extra-synaptique, pour des fibres lisses vasculaires non
innervées. Etant donnée leur position, les récepteurs extra-synaptiques sont stimulés par les
médiateurs circulant (adrénaline et noradrénaline sécrétées par les surrénales), et non pas
par les neurotransmetteurs.

Les récepteurs α2-adrénergiques engendrent :


 La contraction des fibres lisses des vaisseaux non innervés (récepteurs extra-
synaptiques)
 Un relâchement des muscles lisses intestinaux par réduction de la libération
d'acétylcholine par le parasympathique (autorécepteurs présynaptiques inhibiteurs)
 Une diminution de la libération de la noradrénaline (autorécepteurs présynaptiques
inhibiteurs)
 Une diminution de la sécrétion d'eau et de sel (mis à profit dans le traitement de certaines
A
diarrhées comme celle induite par le choléra)
oublier  Une stimulation de l'agrégation plaquettaire
 Une diminution de la sécrétion d'insuline
 L’inhibition de la lipolyse dans les adipocytes

c. Récepteurs α-adrénergiques centraux

Ils sont de type α1 ou α2, avec une prédominance α2. On est dans le cas d’une synapse
neuro-neuronique
Leur stimulation aboutit à :
 Une sédation (dépression du système nerveux central)
 Une réduction du tonus sympathique (diminution de la sécrétion de noradrénaline au
niveau central), à l’origine d’une baisse de la pression artérielle
 Une réduction de la sécrétion de certaines glandes exocrines comme les glandes salivaires,
induisant une xérostomie (sécheresse buccale)

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

2. Récepteurs β-adrénergiques

Les récepteurs β-adrénergiques sont de type β1 ou β2. Ils sont responsables des effets
stimulants de l’adrénaline dans certains tissus (cœur) et inhibiteurs dans d’autres (muscles
lisses)

a. Récepteurs β1-adrénergiques

Leurs effets sont :


 Stimulation cardiaque : ils présentent des effets inotrope +, chronotrope +, dromotrope
+ et bathmotrope +
 ils accélèrent également la relaxation cardiaque
 Stimulation de la lipolyse par stimulation de la triglycéride-lipase
 Augmentation de la sécrétion de rénine par l’appareil juxta-glomérulaire

b. Récepteurs β2-adrénergiques

Ces récepteurs ont pour effets :


 Une stimulation cardiaque (effet moindre que β1 mais présent)
 Une libération de noradrénaline par les fibres sympathiques (autorécepteurs pré-
synaptiques excitateurs, à l’origine d’une auto-amplification de la libération de
noradrénaline ; ce « pendant négatif des récepteurs α2 » est encore à l’étude)
 Une vasodilation au niveau du territoire musculaire (essentiellement des récepteurs
extra-synaptiques)
 Le relâchement des fibres musculaires lisses bronchiques, utérines et intestinales
 La stimulation de la glycogénolyse (hépatique et musculaire) et de la néoglucogénèse
hépatique
 L’augmentation de la sécrétion d’insuline (faible)
A
oublier  Une diminution de la kaliémie par stimulation de pompe Na +/K+
 Un tremblement des extrémités (mécanisme discuté)

Rappel : Il n’y a pas d’innervation orthosympathique au niveau des bronches => les récepteurs
β2 sont extra-synaptiques. Les médiateurs circulent par voie sanguine.

c. Récepteurs β3-adrénergiques

Des récepteurs β3-adrénergiques ont récemment été identifiés à l'aide des progrès de
biologie moléculaire. Leur distribution est variable selon les tissus et les espèces et leur rôle
physiologique reste à préciser : ils sont particulièrement abondants au niveau du tissu
adipeux et pourraient jouer un rôle dans certaines obésités. De nombreux agonistes et
antagonistes β3 ont été synthétisés et sont à l'étude. La stimulation de ces récepteurs β3-
adrénergiques induit expérimentalement une vasodilatation et un effet cardiaque inotrope
négatif.

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

C. Bilan sur le système sympathique

Représentation de jonctions neuro-effectrices noradrénergiques (à gauche : varicosité de l’arborisation


terminale d’un neurone noradrénergique sympathique ; à droite : jonctions neuto-effectrices typiques)
NE = Noradrénaline, Epi = Adrénaline, Adrenal Medulla = Médullo-surrénale

Récepteurs
Entité
α-adrénergiques β-adrénergiques
Œil Mydriase (α1)
Membrane nictitante Contraction (α1)
Glandes salivaires Sécrétion (α1)
Bronches Relâchement (β2)
Cœur Stimulation (β1)
Vaisseaux :
Territoires viscéral et
Vasoconstriction (α1)
cutané
Territoire musculaire Vasoconstriction (α1) Vasodilatation (β2)
Intestin :
Sphincter Contraction (α1)
Paroi Relâchement (α2 pré-syn.) Relâchement (β2)
Vessie :
Sphincter Contraction (α1)
Paroi Relâchement (β2)
Utérus Contraction (α) Relâchement (β2)
Rate Contraction (α1)
Néoglucogénèse Stimulation (β2)
Glycogénolyse Stimulation (β2)
Lipolyse Stimulation (β1, β3)
Rénine Stimulation (β1)

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Bilan des effets du système sympathique et des récepteurs impliqués

Le système sympathique présente deux mécanismes particuliers :


 La « down-regulation » : en présence d’un excès d’agoniste, les récepteurs sont
internalisés. C’est par exemple le cas lors d’une sur-stimulation des récepteurs β1
cardiaques par l’adrénaline ;
 La « up-regulation » : la présence prolongée d’antagoniste sur les récepteurs permet leur
protection des agonistes. L’organisme perçoit alors une insuffisance de stimulation et une
augmentation de la sensibilité des récepteurs a lieu. C’est le cas chez l’insuffisant
cardiaque congestif, à qui l’on donne des β-bloquants à petite dose afin de restaurer sa
sensibilité cardiaque.

II. Sympathomimétiques

On appelle sympathomimétique (ou agoniste) toute substance qui reproduit, de


façon partielle ou totale, les effets de la mise en jeu du système sympathique. Ces
substances se divisent en 2 groupes :
 Les sympathomimétiques directs : ce sont des agonistes responsables de l’activation
directe des récepteurs adrénergiques ;
 Les sympathomimétiques indirects : ils provoquent l'accumulation des médiateurs
endogènes au niveau des récepteurs adrénergiques par différents mécanismes.

A. Sympathomimétiques directs

1. Sympathomimétiques directs naturels

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique
#Partiel
#Q5-F a. Adrénaline (= epinephrin #Db)
#Q16-A

L'adrénaline est présente de manière physiologique dans l'organisme. Elle est


synthétisée à partir de l'acide aminé phénylalanine au niveau de la médullosurrénale et est
détruite par les enzymes de dégradation MAO (MonoAmine Oxydase) et COMT (Cathécol-O-
MéthylTransferase).
Comme toutes les molécules naturellement présentes dans l'organisme, ses effets sont
fugaces car sa durée de vie est courte (du fait des enzymes de dégradation).

 L'administration par voie orale est inefficace à cause du premier passage hépatique.
 La voie IV induit des effets puissants et très rapides
 Les voies IM ou SC permettent une action un peu plus lente (3 à 5 minutes) avec un
délai d’action relativement acceptable.
Les voies SC et IM sont toutefois moins intéressantes que la voie IV, puisque l’adrénaline est
une molécule d’urgence
 la voie intra-pulmonaire est une bonne option en urgence s’il est difficile de faire une
IV.

L'adrénaline stimule les récepteurs α et β (stimulant mixte) de tout l'organisme et a


pour effets :
 Sur l’œil : une mydriase (contraction des fibres radiaires), une rétraction de la 3ème
paupière (= membrane nictitante) et une diminution de la production d'humeur aqueuse
mais diminution de la résorption donc il y a quand même une augmentation de la
pression intraoculaire.
 Sur les vaisseaux :
o A faible dose : hypotension (vasodilatation du territoire musculaire par action sur
les récepteurs β2 (les récepteurs β2 sont plus sensibles que les α))
o A forte dose : hypertension (la vasoconstriction l’emporte, par passage du seuil
de stimulation des récepteurs α viscéraux et cutanés, plus nombreux que les
récepteurs β du territoire musculaire)
Ces modifications de la pression artérielle sont toutefois régulées par le baroréflexe.
 Sur les veines : veinoconstriction, provoquant une augmentation du retour veineux
 Sur le cœur : une stimulation (β1)
Une bradycardie réflexe a tendance à contrer les effets de l’adrénaline.
 Sur les bronches : une bronchodilatation (β2)
 Sur les sécrétions : sécrétion d'une salive muqueuse et diminution de toutes les autres
secrétions (urinaires, digestives, humeur aqueuse)
 Sur l’intestin : ralentissement du transit par relâchement des muscles lisses intestinaux
et diminution de l'amplitude et de la fréquence du péristaltisme (action β 2 post-
synaptique)
 Sur les sphincters : une contraction des sphincters (α1)
 Sur le métabolisme énergétique : mise à disposition de l’énergie : augmentation de la
lipolyse (β1) et de la glycogénolyse (β2) et donc tendance à l’hyperglycémie

L’adrénaline est retrouvée dans bon nombre de spécialités malgré son action
ubiquitaire (rôles difficilement remplaçable par d’autres substances). Elle est indiquée :

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

 Pour l’hémostase locale (compresses, aérosols) ; ne dispense pas de l’hémostase


naturelle, surtout concernant les hémorragies en nappe sur lesquelles on ne peut pas
intervenir médicalement
 Pour la décongestion des muqueuses, malgré des effets rebonds et courts (des composés
de synthèse sont plus efficaces) ; administration sous forme d’aérosols destinés à la
muqueuse nasale
 En adjuvant des anesthésiques locaux (XYLOCAINE-ADRENALINE®) : améliore l’efficacité
de l’anesthésique, la vasoconstriction limitant la diffusion, et contrebalance les effets
secondaires des anesthésiques locaux (qui tendent à la vasodilatation, et favorisent donc
les hémorragies)
 Dans la lutte contre les états de choc hypotensif, en particulier lorsque ceux-ci sont liés
à une vasodilatation généralisée (ANAPEN®) ; associer l’adrénaline (provoquant
vasoconstriction et stimulation cardiaque) à une perfusion, pour rétablir la volémie
 En cas d’arrêt cardiaque : permet la reprise circulatoire, la restauration de la pression
artérielle et de la fréquence respiratoire. L’effet bathmotrope + et les risques de troubles
du rythme qu’il engendre constituent un moindre mal face à un arrêt cardiaque.
 L’administration intra-cardiaque est à éviter : elle peut provoquer des lésions de la
circulation intra-cardiaque, et donc engendrer plus de mal que de bien…
 L’administration se fait par voie intra-pulmonaire préférentiellement
 Dans la lutte contre les bronchospasmes (anaphylaxie, asthme), même si des composés
plus intéressants (β2-mimétiques préférentiels) existent.

L’adrénaline est contre-indiquée :


 En cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie, extrasystoles), du fait de son
effet bathmotrope +
 En association avec des thiobarbituriques, des digitaliques (arythmogènes également),
des hormones thyroïdiennes ou de l'halothane
 En cas d’insuffisance cardiaque chronique (l’adrénaline provoque une augmentation du
travail cardiaque et de la consommation d’O2, délétères sur un cœur limité)
 En cas d’hypertension artérielle ou d’anévrismes (possibilité de rupture de l’anévrisme)
 En cas d’existence d’un obstacle mécanique à l’éjection ventriculaire (myocardiopathie
obstructive, sténose aortique ou pulmonaire) : il est évidemment malvenu d’utiliser un
inotrope + si un obstacle s’oppose à l’éjection

Remarque : en cas d’injection SC, on peut parfois noter de petites plages de nécrose au point
d’injection (vasoconstriction à l’origine d’une diminution de l’apport sanguin et donc de la
nécrose).
#Partiel
b. Noradrénaline (= norepinephrin) #Q5-F

La noradrénaline est inefficace par voie orale (dégradée lors du premier passage
hépatique) et son action est brève (enzymes de dégradation) : il faut donc l'utiliser en
perfusion.

La noradrénaline est stimulante α1, α2 et β1. La noradrénaline est donc stimulante


cardiaque, mais est peu retrouvée dans cette indication car elle augmente peu le débit

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

cardiaque : son pouvoir vasoconstricteur augmente fortement la postcharge, qui compense


partiellement la stimulation cardiaque. L’hypertension artérielle qu’elle provoque est
supérieure à celle induite par l'adrénaline, car la compensation par vasodilatation des
territoires musculaires (β2) est absente.

La noradrénaline est indiquée :


 En cas de collapsus cardiovasculaire (vasoconstriction permettant de restaurer la
pression artérielle) : traitement d’attente à des thérapeutiques plus spécifiques
 En cas d’hémorragies digestives (en particulier lors d’ulcères gastriques chez l’homme)

Remarque : contrairement à l’adrénaline, elle n’est pas utilisée lors d’un arrêt cardiaque.

La noradrénaline est contre-indiquée :


 En présence de troubles du rythme cardiaque, type extra-systoles (effet bathmotrope +)
 Lors d’hypovolémie : il faut avant tout rétablir la volémie, puis envisager d’augmenter le
tonus du système cardio-vaculaire
 En cas d’existence d’un obstacle mécanique à l’éjection ventriculaire

c. Dopamine

La dopamine est un précurseur de l'adrénaline et de la noradrénaline. Elle est


inefficace par voie orale et a une action brève : elle est utilisée en perfusion.

La dopamine stimule les récepteurs α1, β1 et D1 (Dopaminergique 1 -> muscles lisses


vasculaires). Les effets sont dépendants du débit de perfusion et du seuil de stimulation des
récepteurs :
 A faible débit (< 5 μg/kg/min) : elle agit essentiellement sur les récepteurs D1 des muscles
lisses vasculaires, provoquant une vasodilatation sélective des territoires rénal,
mésentérique, coronarien et cérébral. A cette posologie, on l'utilise pour relancer la
sécrétion urinaire.
 A débit moyen (5 à 20 μg/kg/min) : elle agit sur les récepteurs D1 et les récepteurs β1
cardiaques (effet inotrope +), induisant une vasodilatation sélective (comme à faible
dose), mais aussi une stimulation cardiaque : dans ce cas, on augmente l’effort cardiaque
et la contractilité mais aussi l’apport d’énergie, ce qui est intéressant ; cela favorise
également la perfusion rénale. Les effets augmentent avec la dose au sein de cette
fourchette.
 A fort débit (> 20 μg/kg/min) : elle agit sur les récepteurs α1, générant une
vasoconstriction qui tend à se généraliser ; cet effet est défavorable pour le rein car les
artérioles rénales sont très riches en α1. La diurèse est diminuée.

La dopamine est indiquée en cas d'état de choc cardiogénique (débit cardiaque


insuffisant), à la posologie de 1 à 10 μg/kg/min : on profite alors de la vasodilatation sélective
et éventuellement de l'effet inotrope +, ce qui est l'avantage principal de la dopamine sur la
noradrénaline et l'adrénaline (qui sont, elles, vasoconstrictrices)

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

La dopamine est contre-indiquée :


 En cas de trouble du rythme cardiaque (même si son effet bathmotrope + est inférieur à
ceux de l’adrénaline et de la noradrénaline) car elle favorise et/ou aggrave les
extrasystoles ventriculaires
 En utilisation conjointe avec des halogénés (anesthésie à l'halothane, car très
arythmogène)
 En cas d’existence d’un obstacle mécanique à l'éjection ventriculaire (myocardiopathie
obstructive, sténose aortique).

La dopamine stimule la zone gâchette (= CTZ), provoquant des vomissements.

Remarque : contrairement à l'adrénaline, la noradrénaline et la dopamine, la L-dopamine


(précurseur de la dopamine) franchit la barrière hémato-encéphalique. Cette propriété est
mise à profit lors du traitement de la maladie de Parkinson (due à un déficit en dopamine) :
dans l’impossibilité de l’apport de dopamine, il reste possible d’administrer son précurseur, et
donc d’induire la synthèse de dopamine in situ.

2. Sympathomimétiques directs de synthèse

Remarque : Au moins retenir une molécule de chaque catégorie

Ils sont à effet α ou β dominant, et franchissent la barrière hémato-encéphalique. Leur


action est centrale (amélioration de la vigilance et diminution des besoins en sommeil) ou
périphérique.

a. α1-mimétiques périphériques

 Phényléphrine (= néosynéphrine = cousin de l’adrénaline)

La phényléphrine est un analogue structural de l'adrénaline, dont elle ne garde


quasiment que les effets α : elle induit une hypertension artérielle par vasoconstriction
périphérique et peut induire une bradycardie réflexe à forte dose (du fait du baroréflexe mis
en jeu par l’hypertension).

Ses indications sont souvent locales (on la retrouve souvent associée dans des
préparations vétérinaires ou humaines):
 En otologie (OTORALGYL®) en cas d’inflammation du conduit auditif externe ou d’otites
congestives
 En guise de décongestionnant des muqueuses lors de rhinites ou de coryza
(HEXAPNEUMINE® - active per os)
 En collyres mydriatiques (en association avec un anti-cholinergique dans MYDRIASERT® :
l’action anti-cholinergique renforce la paralysie du sphincter mydriatique) ou collyres
décongestionnants (en association avec des antiseptiques dans KERATOBIOTIC®,
BOROCLARINE®)
o Pour préparer un œil à une chirurgie oculaire ou pour soigner une procidence
chronique de la 3ème paupière chez le chat

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Remarque : la décongestion de la muqueuse nasale est importante chez le Chat, car ses cavités
nasales sont étroites, et les narines bouchées empêchent la rétro-olfaction : le chat dont la
muqueuse nasale est congestionnée perd une partie de son sens du goût, et son appétit avec…

 Etiléfrine

L'étiléfrine (EFFORTIL®) est un isomère de la phényléphrine, ayant une action similaire.


Elle est utilisée per os pour les hypotensions orthostatiques chez l'Homme (chutes de
tensions lors de levées trop rapides, en cas de baroréflexe défaillant).
Indication vétérinaire : Pour les veaux à la naissance après une mise bas difficile.

 Midodrine

Le midodrine (GUTRON®) est actif per os (métabolisation dans l'organisme en forme


active). Il induit une vasoconstriction veineuse puis artérielle, menant à une hypertension,
d’où son utilisation en cas d’hypotensions orthostatiques. Il augmente également le tonus
des sphincters de la vessie et de l'urètre, intéressant dans la lutte contre l’énurésie
(incontinance urinaire) et l'éjaculation rétrograde (émission de l’éjaculat dans la vessie), suite
à une prostatectomie par exemple.
Remarque : peu utilisée en véto

 Naphazoline

Ses effets sont uniquement vasoconstricteurs, mais ils sont très puissants. Elle est
utilisée en collyres à action longue (LAITER®, ALBACETINE®) ou en solution nasale pour ses
fonctions décongestionnantes. Il peut survenir une nécrose de la muqueuse nasale en cas de
surdosage. La vasoconstriction peut être assez puissante pour provoquer une nécrose de la
muqueuse nasale.

 Tétryzoline

La tétryzoline (associée à du mercurothiolate dans ALARM collyre®) ne fournit que des


améliorations passagères.

b. α1-mimétiques centraux

Ce sont des composés qui franchissent la barrière hémato-encéphalique : ils


augmentent artificiellement le tonus noradrénergique central, augmentant la vigilance et
diminuant les besoins en sommeil. Ils sont utilisés par voie générale le plus souvent.

 Adrafinil

L’adrafinil (OLMIFON®) est un psychotonique : elle lutte contre la somnolence, sans


sensation de fébrilité, offrant « une hypervigilance tout en zénitude ». Ses effets indésirables
dont l'agitation, l'excitation voire l'agressivité.

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Pharmacologie du système sympathique

 Modafinil

Le modafinil (MODIODAL®) est plus puissant : il est utilisé pour lutter contre
l'hypersomnie idiopathique et la narcolepsie. Il a comme effets indésirables de la nervosité,
de l'anxiété, de l'anorexie.
 L’utilisation est réservée à des médecins spécialisés (il est difficile de s’en procurer
en tant que vétérinaire)

Le point culture de Jean-Jacques – « Cocorico ! Sonnez trompettes, résonnez tambours ! » :


L’armée française a utilisé le modafinil comme arme secrète pendant la guerre du golfe,
afin de traverser un désert en 48h sans dormir.

c. α2-mimétiques

La clonidine (CATAPRESSAN®) est décrite ici à titre historique car c'est elle qui a permis
la découverte des récepteurs α2 : chez les animaux testés, on a observé une hypotension une
bradycardie, et une sédation (liées à une diminution du tonus noradrénergique central). Les
récepteurs α2 sont essentiellement centraux et pré-synaptiques : ce sont des autorécepteurs
inhibiteurs. On a découvert par la suite qu’il existait également des récepteurs α 2 extra-
synaptiques périphériques.
Chez l’Homme, la clonidine a été développée comme anti-hypertenseur. En médecine
vétérinaire, les laboratoires se sont plutôt focalisés sur l’effet sédatif des α2-mimétiques.

 α2-mimétiques en anesthésiologie

On trouve différents composés, à la spécificité et à l’affinité pour les récepteurs α2


différentes (et donc aux doses d’administration différentes) :
 Xylazine (ROMPUN®) : surtout chez les Bovins ; composé le moins spécifique, donc doses
de l’ordre du mg/kg ;
 Détomidine (DOMOSEDAN®) : chez le Cheval ;
 Médétomidine (DOMITOR®) : chez les Carnivores ; composé le plus spécifique, donc
doses de l’ordre du µg/kg ;
 Romifidine (ROMIDYS®) : chez les Carnivores ; composé de spécificité intermédiaire.

Par administration IV, ces composés présentent une dualité d’effets : l'effet initial est
une augmentation transitoire de la pression artérielle par vasoconstriction : ils se fixent en
premier sur les récepteurs α2 post-synaptiques disséminés le long des vaisseaux donc
accessibles uniquement par voie sanguine ; cet effet est rapidement suivi (après diffusion dans
l’organisme) d'une diminution prolongée de la pression artérielle par action centrale. On
note également une diminution de la sécrétion salivaire (intéressante en anesthésiologie
pour limiter le risque d’étouffement de l’animal anesthésié), ainsi qu’un effet émétisant à
faible dose, surtout chez le Chat (utile pour être certain que l’anesthésie démarre bien à jeun ;
cet effet disparaît à forte dose du fait de la dépression du système nerveux central).

Remarque : l'effet initial hypertenseur n'apparaît pas en cas d'administration per os.

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

 α2-mimétiques en ophtalmologie -> lutte contre le glaucome

Ils permettent la diminution de la formation de l'humeur aqueuse par les corps


ciliaires et l'augmentation de sa résorption par le trabéculum : ce sont donc des anti-
glaucomateux. On les utilise sous forme de collyres : brimonidine (ALPHAGAN collyre®) et
apraclonidine (IOPIDINE collyre®).

Corps ciliaire : β1 : augmentation de la formation de l’humeur aqueuse


α2 : diminution de la formation de l’humeur aqueuse
Vaisseaux des corps ciliaires : α1 : diminution de l’humeur aqueuse

d. β-mimétiques
#Partiel
#Q11-A  Isoprénaline

L'isoprénaline (ISUPREL®) stimule le cœur (effets chronotrope +, inotrope +, et


bathmotrope +) et la production de rénine via les récepteurs β1, et induit la vasodilatation
des vaisseaux irriguant les muscles striés squelettiques et les poumons ainsi que le
relâchement des muscles lisses bronchiques, intestinaux et utérins via les récepteurs β2.

Elle est indiquée dans certains troubles du rythme cardiaque (bradycardies extrêmes
ou troubles la conduction auriculo-ventriculaire (bloc partiel ou complet, maladie d'Adam-
Stokes, maladie du nœud sinusal)). C’est un médicament symptomatique, et non étiologique.
On l'administrait autrefois sous forme orale, mais cette forme a été retiré du marché : ce
traitement est utilisé dans l’attente de pacemaker (rare en véto car problème de coût), et la
perfusion est bien plus pratique en milieu hospitalier.

L'isoprénaline est en revanche contre-indiquée :


 En cas de tachycardie et d'extrasystoles ventriculaires
 En cas d'insuffisance cardiaque ou coronarienne
 En association avec les halogénés (anesthésie à l’halothane).

 Dopexamine

La dopexamine (DOPACARD®) est un analogue synthétique de la dopamine qui agit sur


les récepteurs β1 (indirectement), β2 et D1 (directement : c’est aussi un
dopaminomimétique). Par conséquent, son action est inotrope + (β1), vasodilatatrice dans
les muscles striés et les poumons (β2) et vasodilatatrice rénale et mésentérique (D1).
L’augmentation du débit cardiaque par l’effet inotrope + est dose-dépendant.

La dopexamine est indiquée pour les décompensations d'insuffisance cardiaque, en


perfusion (car demi-vie extrèmement brève) à bas débit (pour éviter les chocs). Son
utilisation est limitée à 24h : au-delà, le phénomène de down-régulation se met en place
(internalisation des récepteurs).

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Pharmacologie du système sympathique
#Partiel
#Q10-C e. β2-mimétiques

Il persiste quand-même, surtout à forte dose, des effets β1.


Leur absorption par voie orale est bonne, et leur action est prolongée :
 A faible dose : ils sont bronchodilatateurs (favorisent la ventilation), utéro-relaxants
(tocolytiques) ou vasodilatateurs musculaires (effet transitoire), via les récepteurs β2
 A forte dose : ils possèdent un effet tachycardisant indésiré, via les récepteurs β1
cardiaques, avec sudation et tremblements.

On les utilise :
En cas de troubles respiratoires, pour leur effet bronchodilatateur : salbutamol
(VENTOLINE®) chez l'Homme, clenbutérol (VENTIPULMIN®) chez le Cheval
 Comme tocolytiques, substances bloquant ou ralentissant les contractions utérines dans
le cas de parts tumultueux, de prolapsus utérin, ou pour procéder à une césarienne :
terbutaline (BRICANYL®) et clenbutérol (PLANIPART®)
 En cas de maladie naviculaire (sésamoïdite : atteinte inflammatoire et dégénérative de
l’os sésamoïde), pour leur effet vasodilatateur bénéfique : isoxsuprine (DUVICULINE®).

Attention aux asthmatiques : un excès de β2-mimétiques peut mener à une


désensibilisation par down-régulation. Le traitement serait alors inefficace, menant à de
sombres conséquences en cas de crise. D’autres molécules peuvent être utilisées, telles que
la théophylline ( inhibition de l’adényl-cyclase -> relachement des muscles lisses).

Les β2-mimétiques étaient utilisés de manière abusive, comme « facteurs de


répartition » (facteurs augmentant la lipolyse et les synthèses protéiques : redistribution de
la masse, permettant l’obtention d’une viande maigre) et étaient ensuite retrouvés dans la
viande, ce qui a valu leur retrait du marché.
Ils font l’objet d’un usage détourné dans les milieux culturistes ou cycliste (« des
milieux pharmacologiquement insupportables »), ou encore en tant que « fat burner ».
Attention si surdosage, la stimulation des récepteurs β1 provoque une tachycardie, sudation
et des tremblements.

B. Sympathomimétiques indirects

Ce sont toutes les substances dont l'action aboutit à un accroissement des quantités
de médiateurs disponibles dans l'espace synaptique des jonctions neuro-neuronales ou
neuro-effectrices du système sympathique. Ils agissent en stimulant la libération ou en
diminuant la dégradation des neurotransmetteurs.

#Partiel 1. Ephédrine
#Q1-C

L'éphédrine est issue du Mahuang (Ephedra sinica), un conifère chinois utilisé pour
soigner l'asthme en médecine chinoise. La molécule active a été isolée en 1885 et synthétisée
en 1920. Elle est de structure similaire aux amphétamines.
L'éphédrine augmente la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses
sympathiques et inhibe les MAO (Mono-Amino-Oxydases), 1ères enzymes de dégradation de

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Pharmacologie du système sympathique

ce neurotransmetteur. Elle peut être administrée per os. L'action est lente mais durable
(demi-vie de 3 à 6 heures) avec un rôle d’agoniste α et β :
 Vasoconstriction des territoires cutané, mésentérique et rénal (α1) et stimulation
cardiaque (β1). Il en résulte une tendance à l'hypertension, plus faible mais plus durable
que celle obtenue avec l'adrénaline ;
 Effet sur le système nerveux central : à doses thérapeutiques, on observe une
augmentation de la vigilance et des performances psychiques et un meilleur
fonctionnement des centres respiratoires (on a le sentiment de « dominer son sujet ») ;
à dose toxique, on obtient de l'excitation, de l'anxiété, des trémulations musculaires, de
l'insomnie, ... ;
 Mydriase par voie générale ou locale ;
 Bronchodilatation (traitement de l'asthme) : effet eupnéique (« comme le cri du
karatéka ») ;
 Augmentation du tonus des sphincters digestifs et urinaires.

Remarques :
 Les effets de l'éphédrine sur l'organisme s’estompent rapidement avec la multiplication
des prises (phénomène de tachyphylaxie= disparition progressive des effets d’une
molécule suite à de multiples administrations) : les réserves de noradrénaline finissent par
s'épuiser, et le médicament, reposant sur la libération de noradrénaline, devient
inefficace ;
 Le comprimé « Nuit » d’ACTIFED® : Jour et Nuit ne contient pas d’éphédrine pour éviter les
insomnies.

Les indications de l'éphédrine sont :


 La lutte contre les hypotensions lors d'anesthésie (Ephedrine RENAUDIN®, attention
encore aux halogénés, bien que cette recommandation soit aujourd’hui plus théorique
que pratique) ou de choc anaphylactique
 La lutte contre les congestions nasales (RHINAMIDE®, RHINO-SULFURYL®, ACTIFED®) ou
auriculaires lors d'otite par exemple (OSMOTOL®) – attention risque de nécrose de la
muqueuse nasale di utilisation trop fréquente.
 La bronchodilatation et la stimulation respiratoire (EPHEDRIX® chez le Cheval, les
Ruminants, le Porc).

L'éphédrine est contre-indiquée :


 En cas de glaucome
 En cas de rétention urinaire et de troubles uréo-prostatiques
 Lors d’activité sportive : ses effets de stimulations psychique, motrice, respiratoire et
cardiaque en font un produit dopant (y penser pour ne pas la prescrire aux chevaux de
compétition)
 Si brèche au niveau du tympan

#Partiel
#Q14-A
2. Noréphédrine (= Phénylpropanolamine)

Contrairement à l’éphédrine, la noréphédrine ne franchit pas la barrière hémato-


encéphalique et n'a donc pas d'effet central.

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Pharmacologie du système sympathique

Sa concentration maximale est atteinte 1h après ingestion et sa demi-vie est de 3h :


elle nécessite 3 administrations par jour, ce qui s’avère peu pratique.

La noréphédrine (PROPALIN®) est indiquée lors d’incontinence urinaire due à une


insuffisance du sphincter de la vessie (récepteurs α1) : elle bénéficie d’une AMM à cet effet
chez les chiennes ovariohystérectomisées.

Elle est contre-indiquée :


 En cas de pathologie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle,
arythmies)
 En cas de diabète sucré, de syndrome de Cushing et d’hyperthyroïdie
 En cas d’hémorragies cérébrales
 En cas de glaucome

Elle était utilisée en solution nasale décongestionnante, mais l'usage local de la


noréphédrine est maintenant interdit : il existerait un lien entre ce soluté nasal et le risque
d'AVC, la résorption de la molécule par les muqueuses congestionnées lui conférant un effet
général. La prescription est donc maintenant réservées aux spécialistes.

3. Amphétamines

Mentionnées ici davantage pour la culture générale que pour leur intérêt
thérapeutique. « Vous serez peut être amenés à les croiser dans votre vie nocturne … ».

Aussi nommées β-phénylisopropylamines, ce sont des sympathomimétiques α et β qui


provoquent la libération de toutes les réserves synaptiques de noradrénaline endogène,
stimulant ainsi le système cardio-respiratoire et le système nerveux central (vigilance,
coordination, euphorie, baisse de la sensation de fatigue). Elles sont actives per os pendant
plusieurs heures. « Mais c’est comme mettre de l’éther dans un moteur à explosion : ça tourne
très fort, mais pas très longtemps, et après, ça tourne plus très bien … ».

Elles étaient utilisées comme anorexigènes (amfépramone : ANOREX®), stimulants


respiratoires (spécialité injectable aux USA), et comme produit dopant. Le MAXITON® était
une spécialité vétérinaire.
Elles ont été retirées du commerce à cause de dépendances physique et psychique.

III. Sympatholytiques

Les sympatholytiques sont toutes les substances qui préviennent, de façon partielle
ou totale, des effets de la mise en jeu du système sympathique (ou de l'administration de
sympathomimétiques). Ce sont le plus souvent des inhibiteurs compétitifs des récepteurs du
système sympathique.

Les premiers sympatholytiques ont été découverts en 1906 par Dale : il s'agissait des
alcaloïdes de l'ergot de seigle. En 1948, Ahlquist découvrit les récepteurs α et β. Enfin en 1958

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Pharmacologie du système sympathique

la première synthèse de sympatholytique fut effectuée par Powell, Slater, Moran et Perkins.
L'intérêt de cette synthèse est qu'il leur a suffi de greffer 2 atomes de chlore sur de
l'isoprénaline (sympathomimétique) pour en faire la dichloro-isoprénaline, un
sympatholytique β (bronchoconstriction, modération cardiaque, vasodilatation du territoire
musculaire). Cette expérience a apporté la preuve de l’existence des récepteurs α et β.

A. α-bloquants

1. α-bloquants mixtes α1 et α2

a. Phentolamine et phénoxybenzamine

« Molécules à intérêt didactique et historique, citées pour mémoire. »

Ce sont des α1 et α2 -bloquants qui induisent le relâchement des muscles lisses


vasculaires, d'où une certaine tendance à l'hypotension pouvant mener à une tachycardie
compensatrice par le baroréflexe.
Les anciennes molécules sont la phentolamine (REGITINE®), qui bloque de manière
réversible les récepteurs α, et la phénoxybenzamine (DIBENZYLINE®), auparavant utilisée
pour l'expérimentation mais désormais interdite car elle provoque un blocage quasi-
irréversible des récepteurs.

Leurs effets très puissants et très longs font qu’elles n’ont pratiquement plus qu’une
seule indication : le contrôle des crises hypertensives, notamment chez les personnes
développant un phéochromocytome (tumeur de la médullo-surrénale sécrétant continûment
des catécholamines, à l’origine d’une hypertension artérielle chronique).

L'utilisation de ces α-bloquants mixtes doit être raisonnée pour ne pas provoquer le
problème inverse, à savoir un choc vasogénique semblable au choc anaphylaxique.

#Partiel
#Q5-F
b. Alcaloïdes de l’ergot de seigle = sympatholitiques α

Ce sont des molécules aux effets très divers et complexes : elles sont agonistes ou
antagonistes partiels des récepteurs adrénergiques α, et agonistes ou antagonistes partiels
des récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques, en fonction de la molécule elle-même,
de la dose, de l'espèce concernée, ou encore du tissu ciblé.
Ils proviennent d'un champignon parasite des graminées (Claviceps purpurea) qui
provoquait au Moyen-Âge, lors de la consommation de pain de seigle contaminé, convulsions,
délires et hallucinations, et parfois même une gangrène sèche et des avortements. La maladie
était appelée « feu sacré de St Antoine » ou « Mal des ardents ».

Tous les alcaloïdes de l'ergot de seigle dérivent de l'acide lysergique. Les principaux à
connaître sont l'ergotamine, l'ergonovine (= ergométrine) et l'ergotoxine (qui est en fait un
mélange d'ergocornine, d'ergocristine et d'ergocryptine). D'autres dérivés ont ensuite été
synthétisés à partir de ces composés naturels :

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Pharmacologie du système sympathique

 Des composés dihydrogénés (les plus puissants à forte doses) : dihydroergotamine,


dihydroergotoxine, dihydroergocristine ou dihydroergocryptine
 D'autres, plus divers : méthylergonovine (= méthylergométrine), bromocriptine,
nicergoline, métergoline ou méthysergide

Les effets de l'ergot de seigle ont été démontrés en 1906 par Dale. Son expérience a
montré que l'ergot de seigle inversait les effets de l'adrénaline : vasoconstrictrice
administrée seule, elle devient vasodilatatrice après administration d’ergotamine.
A fortes doses, il a des effets α-bloquant mais il provoque aussi des effets secondaires, on ne
les utilise donc qu’à des doses plus faibles.

A doses thérapeutiques, les alcaloïdes de l'ergot de seigle ont également :


 Une activité favorisant la contraction des muscles lisses vasculaires par action sur les
récepteurs α (d'où la gangrène sèche si la dose est forte ou prolongée). En effet, ils font
partie des agonistes-antagonistes : ce sont des α-agonistes partiels potentiellement
susceptibles d’induire à forte dose une vasoconstriction périphérique
 Une activité de vasoconstriction des vaisseaux crâniens : action agoniste des récepteurs
à la sérotonine 5-HT1b et inhibition de la libération de NO par action antagoniste de 5-HT2
 Une action « ocytocique », qui augmente la force et la fréquence des contractions
utérines. A plus forte dose, les contractions deviennent soutenues et durables (néfaste) :
ce sont de puissants utérotoniques
 Un effet stimulant du centre du vomissement, d'où des nausées et des vomissements ;
 Une action psychodysleptique : modifications du fonctionnement du système nerveux
central, provoquant des hallucinations et des troubles de l'humeur, de la pensée, des
perceptions... C'est ainsi que le chimiste Hofmann mit au point en 1938 une molécule à
but théoriquement thérapeutique : le LSD (diethylamide de l’acide lyserginique), censé
aider les pathologies mentales par interaction avec de nombreux récepteurs
(sérotoninergiques, dopaminergiques, récepteurs à l'acide glutamique, ...). Par la suite, le
LSD a montré qu'il révélait des psychoses telles que la schizophrénie et la dépression, et
que les symptômes pouvaient réapparaitre des semaines voire des mois après l'arrêt du
traitement.

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Pharmacologie du système sympathique

JJT : « C’était moi à l’époque, avec plus de cheveux »

Finalement, les alcaloïdes de l'ergot de seigle sont indiqués pour :


 Améliorer la vasodilatation périphérique et cérébrale, à faible dose, pour rétablir la
vascularisation de zones ischémiées suite à un thrombus : dihydroergotoxine
(HYDERGINE®), dihydroergocristine (ISKEDYL®), dihydroergocryptine (VASOBRAL®),
nicergoline (SERMION® et FITERGOL®, retiré du marché). Attention : les ischémies
peuvent provenir d'un thrombus, mais aussi d'une hémorragie : le diagnostic doit être
certain, car il est malvenu d'administrer un vasodilatateur en cas d’hémorragie ;
 Traiter les pathologies présumées d'origine vasculaire comme des déficits cognitifs et
neurosensoriels, des troubles du comportement, des troubles de la vision ;
 Lutter contre les migraines (indication peu importante en médecine vétérinaire) par leur
effet vasoconstricteur, à forte dose, pour lutter la contre vasodilatation excessive à
l’origine des maux de tête : ergotamine (GYNERGENE®), dihydroergotamine (SEGLOR®,
DIERGOSPRAY®, DIHYDROERGOTAMINE SANDOZ®) ou methysergide
(DESERNILSANDOZ®) ;
 Leur effet ocytocique : ergométrine (SERGOTONINE®), methylergométrine
(METHERGIN®). De plus, leur effet vasoconstricteur à forte dose limite les hémorragies
capillaires pendant le part et la délivrance, évite la rétention placentaire et favorise
l'involution utérine. Attention : ils ne doivent être administrés qu’une fois le col ouvert,
pour éviter les risques de déchirures ;
 Leur effet anti-galactogènes : ce sont des agonistes dopaminergiques, et la dopamine est
un inhibiteur de la sécrétion de prolactine ; la metergoline (CONTRALAC®), la
bromocriptine (PARLODEL®) et la cabergoline (GALASTOP®) sont parfaitement indiquées
pour traiter les lactations de pseudo-gestation chez la chienne. Toutefois, ce sont des
molécules à effet émétique, donc à associer à un anti-vomitif.

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Pharmacologie du système sympathique

La suite du cours n’a pas été faite cette année, nous vous laissons
cependant la partie des NOQ
2. α-bloquants α1 préférentiels

Ils provoquent un relâchement des muscles lisses vasculaires (effet hypotenseur), un


relâchement des muscles lisses du tractus urinaire (sphincter de la vessie, prostate). Ils n'ont
pas d'action sur les muscles lisses bronchiques ni sur le cœur (récepteurs β).
Ils sont indiqués pour :
 Leur effet anti-hypertenseur :
o La prazosine (ALPRESS® et MINIPRESS®) agit par vasodilatation des artérioles
(diminution de la post-charge) et des veines (diminution de la pré-charge), et est
donc indiquée en cas d'hypertension et d'insuffisance cardiaque congestive. Elle
améliore le confort de vie, mais pas l'espérance de vie, et s’avère donc moins
intéressante que d’autres molécules comme le pimobendane ou les IECA ;
o L'urapidil (EUPRESSYL®, spécialité humaine) agit par vasodilatation périphérique
et centrale ; il est utilisé pour les urgences hypertensives, et peut être associé à
des furosémides (diurétique et vasodilatateur pulmonaire) ;
 Lutter contre la rétention urinaire et les rétentions vésicales par dilatation urétrale et
relâchement du col vésical, intéressant pour éliminer les petits calculs : terazosine
(DYSALFA®), doxazosine (ZOXAN®) et alfuzosine (XATRAL®) ; il faut prendre garde aux
risques d'hypotension à forte dose. La tamsulosine (JOSIR LP®, médecine humaine) est
spécifique des récepteurs α1 urinaires (α1a) mais a peu d’affinités pour les récepteurs
vasculaires (α1b) : elle a peu de chance d'induire une hypotension, même à forte dose ;
 Leur effet anti-migraineux : l’indoramine (VIDORA®) est certes α1-bloquante, mais est
aussi anti-sérotoninergique, anti-histaminique et anti-dopaminergique.

#Partiel 3. α-bloquants α2 préférentiels


#Q15-C

La yohimbine (YOHIMBINE HOUDE®), extraite d'une rubiacée africaine, est un α2-


bloquant compétitif qui augmente le tonus sympathique, la pression artérielle, la fréquence
cardiaque, l'activité motrice et le comportement sexuel.
Elle est indiquée pour des troubles de l'érection et des hypotensions bénignes.

L'atipamézole (ANTISEDAN®) est un α2-bloquant puissant et sélectif qui augmente la


pression artérielle et la fréquence cardiaque (après une diminution initiale due à l'inhibition
des récepteurs α2 extra-synaptiques), et augmente l'activité motrice et l'excitation (à forte
dose). Elle contre la sédation aux α2-antagonistes et constitue un antidote à l'intoxication à
l'amitraz (TAKTIC® : colliers anti-acariens).

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Pharmacologie du système sympathique

B. β-bloquants

Le premier β-bloquant a été découvert par Power, Slater, Morgan et Perkins en 1958.
Il s'agissait d'un analogue partiel de l'isoprénaline : la dichloro-isoprénaline. C'est un
antagoniste partiel car il stimule légèrement les récepteurs β, mais empêchent les molécules
plus puissantes de s'y fixer.
En 1964, Black et Stephenson synthétisent un vrai β-bloquant : le pronethanol, mais
ce composé est abandonné car carcinogène (tumeur du thymus sur les Souris de laboratoire).
Le propranolol est synthétisé par la suite et constitue une véritable révolution en
cardiologie, entre autre pour le traitement de l’angine de poitrine (= insuffisance
coronarienne), qui reste cependant rare chez les Carnivores (prix Nobel de médecine en 1988).
Il est d’ailleurs toujours utilisé de nos jours sous la spécialité INDERAL®.

Agoniste (Isoprénaline) Agoniste partiel (Dichloro-isoprénaline) Antagoniste (Propanolol)

De l’agoniste à l’antagoniste, la frontière est ténue

Les β-bloquants sont des antagonistes compétitifs purs des récepteurs β. Leur effet
est dépendant de leur dose et de la dose de la molécule agoniste. Les molécules sont
nombreuses et leurs propriétés variables :
 Antagonistes mixtes β1 et β2 ;
 Antagonistes β1 préférentiels (cardio-sélectifs) ; ils conservent des potentialités β2,
d’autant plus que la dose augmente ;
 Avec Action Sympathomimétique Intrinsèque (= ASI) ; ils conservent une action agoniste
partielle ;
 Avec action α-bloquante parallèle à l’effet β-bloquant : labétalol, carvédilol ;

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Pharmacologie du système sympathique

 Hydro-/lipo-solubles ;
 Avec action vasodilatatrice : nébivolol, bucindolol ;
 Avec action anti-arythmique (augmente la période réfractaire des myocytes) : sotalol
(anti-arythmique de classe III) ;
 Stabilisateur de membrane : propranolol, à forte dose (bloque les canaux sodium des
cellules excitables).

Antagonistes mixtes β1 et β2 Antagonistes β1 préférentiels


Oxprenolol, Pindolol, Alprenolol,
Avec ASI Acebutolol*, Celiprolol
Penbutolol
Propanolol, Timolol, Nadolol, Atenolol**, Metoprolol,
Sans ASI
Carvedilol, Sotalol, Labetalol Bisoprolol, Nebivolol
Vue d’ensemble des β-bloquants
(* = le plus vendu en France (SECTRAL®) ; ** = le plus vendu au monde)

Leurs indications sont beaucoup plus importantes en médecine humaine.

#Partiel
#Q2-C #Q17-C

Indications en cardiologie :
 On utilise les β-bloquants en cardiologie et angiologie, pour soigner les hypertensions
artérielles : le blocage β1 permet la diminution du débit cardiaque, de la contractilité
cardiaque, de la production de rénine et du tonus central sympathique ;
 On utilise également les β-bloquants pour soigner les insuffisances coronariennes chez
l’Homme : ces insuffisances résultent d'une inadéquation entre le travail du cœur et le
débit coronarien, à l’origine d’une ischémie cardiaque se traduisant par des douleurs
dans la poitrine. Deux stratégies sont alors possibles : diminuer le travail cardiaque ou
augmenter le débit des coronaires : on choisit ici la première ;
 Le traitement des insuffisances cardiaques passe également par les β-bloquants à doses
modérées et progressives. Cela peut sembler paradoxal mais c'est très réfléchi (et
efficace) : les β-bloquants limitent le travail du cœur et maintiennent donc une
oxygénation suffisante à son travail ; de plus, la production de rénine est fortement
diminuée, ce qui fait chuter les résistances périphériques : ce n'est plus le cœur qui
s'adapte à l'effort demandé mais l'organisme qui agit plus lentement. Les β-bloquants
sont aussi à l’origine d’une meilleure compliance du cœur et d’une diminution de la post-
charge ;
 Enfin, les β-bloquants sont bien sûr utiles dans le traitement des tachycardies (effet anti-
arythmique), par exemple pour normaliser le rythme cardiaque d'un chat
hyperthyroïdien (qui peut monter jusqu'à 250 bpm) avant une chirurgie ablatrice.

Indications en neurologie :
 Le propanolol est indiqué dans le traitement des troubles du comportement ;
 Le carazolol (SUACRON®) est indiqué dans le traitement des manifestations
périphériques du stress (anxiolytiques « indirects ») comme la tachycardie, la tachypnée,
les mains moites ou encore la vasoconstriction : des phénomènes qui accentuent le stress

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Pharmacologie du système sympathique

par leur manifestation. Ces composés se révèlent donc très utiles pour le transport
d'animaux, le chargement ou l’allotement, surtout chez le Porc et le Lapin : ils permettent
de diminuer le nombre de saisies pour viande exsudative à l’abattoir.
#Partiel
#Q12-B
Indications en ophtalmologie :
Ils agissent comme anti-glaucomateux en diminuant la tension oculaire. Il existe 19
spécialités pour cet usage dans le VIDAL, par exemple le timolol (TIMOPTOL®). On ne connaît
pas les effets secondaires de ces molécules en cas de passage systémique.

Les β-bloquants sont contre-indiqués :


 En cas d'asthme ;
 En cas de bradycardie ;
 En cas de bloc atrio-ventriculaire (2nd degré).

En cas d'asthme ou de diabète, on préfère les β1 sélectifs afin de ne pas interférer avec
les métabolismes.

1. β-bloquants mixtes β1 et β2

Ils agissent sur le système cardiovasculaire en le protégeant des catécholamines,


celles-ci ne pouvant plus se fixer sur leurs récepteurs (β1). Il en résulte :
 Une diminution du travail fourni par le cœur et de sa consommation en O2 ;
 Une diminution de la production de rénine ;
Ces deux effets conduisent à une diminution de la pression artérielle. Cette protection
face aux catécholamines est particulièrement intéressante dans le cas d’angine de poitrine
(sténose coronarienne due à l’accumulation de cholestérol via les cellules spumeuses : les
malades ressentent une douleur à la poitrine à l’effort). On observe aussi une
vasoconstriction locale par antagonisation des β2.

En plus de cet effet hypotenseur, ils provoquent :


 Une vasoconstriction dans le territoire musculaire (β2). Toutefois, cet effet a tendance à
s’estomper au fur et à mesure de la prise du traitement, par la mise en place d’une
rééquilibration noradrénergique au niveau central ;
 Une bronchoconstriction (β2) ;
 Une diminution de la libération d'acides gras libres par le tissu adipeux en s’opposant à
la lipolyse (β1), et une diminution de la glycogénolyse (β2) ;
 Une diminution de la production d'humeur aqueuse.

2. β-bloquants préférentiels β1

Leur sélectivité est relative et diminue avec l’augmentation de la dose. Par rapport
aux β-bloquants mixtes, on conserve la relaxation bronchique, la vasodilatation périphérique
et les régulations métaboliques.

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Ils sont intéressants pour une administration à un diabétique par exemple, car ils ont
moins d’interférences avec les récepteurs β2 qui stimulent la glycogénolyse.

Annales :
Q1 : L’éphédrine peut être utilisée en thérapeutique pour toutes les indications, sauf une,
laquelle ?
A. Agent hypertenseur
B. Broncho-dilatateur
C. Psychodépresseur
D. Mydriatique
E. Décongestionnent de la muqueuse nasale

Q2 : Le propanolol est indiqué dans toutes les situations suivantes, sauf une, laquelle ?
A. Tachycardie chronique
B. Hypertension artérielle
C. Bloc auriculo-ventriculaire
D. Insuffisance coronarienne
E. Torubles du comportement (anxiété, phobies)

Q5 : L’adrénaline et la noradrénaline possèdent en commun toutes les propriétés


suivantes, sauf une, laquelle ?
A. Sont mydriatiques
B. Provoquent de la tachycardie
C. Provoquent une augmentation du taux plasmatique d’acides gras non estérifiés
D. Ont des effets hypertenseurs inversés par l’injection préalable d’ergotamine
E. Sont inactives par voie orale
F. Provoquent un ralentissement du transit digestif

Q10 : Le salbutamol possède toutes les propriétés suivantes, sauf une, laquelle ?
A. Est broncho-dilatateur
B. Stimule la lipolyse
C. Diminue la production de l’humeur aqueuse
D. Stimule la synthèse protéique
E. Provoque une diminution du tonus du muscle lisse utérin

Q1-C, Q2-C, Q5-F, Q10-C,


Réponses :

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

Répondre A si le 1 augmente le 2, B si le 1 diminue le 2, C si le 1 est sans action sur le 2.

Q11 :
1. Administration d’isoprénaline
2. Taux plasmatique d’angiotensine II
Q12 :
1. Administration d’un collyre au timolol
2. Tension oculaire

Q14 :
1. Administration de noréphédrine (ou phénylpropanolamine)
2. Tonus du sphincter urétral

Q15 :
1. Injection d’atipamézole
2. Effets vasoconstricteurs de la phényléprhine

Q16 :
1. Administration d’adrénaline
2. Excitabilité du myocarde

Répondre A si les 2 propositions sont vraies et liées par une relation de cause à effet, B si
elles sont vraies et non liées, C si la 1 est vraie la 2 est fausse, D si la 1 est fausse la 2 est
vraie, E si les 2 sont fausses.
Q17 : Les bêta-bloquants peuvent être prescrits chez l’insuffisant cardiaque car ils protègent
le cœur des effets toxiques de la stimulation sympathique chronique.

Q16-A, Q17-C
Q11-A, Q12-B, Q14-A, Q15-C,
Réponses :

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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

TD 1 : Pharmacologie des cardiotoniques

I. Rappels de cours
Lors d’insuffisance cardiaque (IC), on a une baisse de perfusion tissulaire due à une
pression et un débit insuffisants. On cherche donc à remonter PA, en jouant sur DC et RP par
différents moyens.

PA = DC x RP avec DC = FC x VES

Dans le cas de Cardiomyopathie Dilatée (CMD), chez les grands


chiens surtout, on a perte d’inotropisme, c’est-à-dire de contractilité
cardiaque : le cœur se contracte moins, donc le volume d’éjection
systolique (VES) est moindre, et la perfusion tissulaire est mauvaise. Le
deuxième soucis est que si le cœur n’éjecte pas beaucoup, il aura un
volume résiduel de sang important : le cœur va ainsi être en surcharge et
le retour veineux sera moins bon, ce qui sera à l’origine d’une congestion
cardiaque.

Remarque : si on a une stase au niveau du ventricule gauche, on aura un œdème pulmonaire .

Les symptômes seront les suivants :


 intolérance à l’effort,
 toux (nocturne surtout)
 grande fatigabilité
 opacification au niveau des poumons (radio)

L’insuffisance cardiaque installée suite à la CMD sera prise en charge par des mécanismes
compensatoires, à savoir une tachycardie réflexe (activation du système orthosympathique) pour
augmenter le débit cardiaque (DC) via une augmentation de la fréquence cardiaque (FC) et une
vasoconstriction afin d’augmenter les résistances périphériques (RP).
Ces mécanismes compensatoires sont mis en jeu grâce au baroréflexe qui envoie des informations
via les nerfs de Hering et de Ludwig Cyon jusqu’aux centres bulbaires.
Mais ces mécanismes deviennent délétères à long terme. En effet, la tachycardie ( FC)
diminue le temps de remplissage du cœur (diastole) et diminue ainsi le VES. De même, la
vasoconstriction permet certes de remonter la pression artérielle mais est à l’origine de

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

problèmes de perfusion pour certains organes comme le rein, va augmenter la postcharge ( VES)
ce qui provoque une augmentation de la précharge et va finalement être à l’origine d’un œdème
pulmonaire.

 On est alors dans le cas d’une insuffisance cardiaque congestive.

Remarque : De plus la circulation coronaire est diminuée car le réseau coronaire se remplit pendant la diastole

Il existe d’autres mécanismes compensatoires :

 Système Rénine-Angiotensine (SRA) (voir schéma)


Baisse de la perfusion rénale dans l’artériole afférente
> sécrétion de rénine par les cellules juxtaglomérulaires (stimulation par les
terminaisons sympathiques, Rβ1)
> Synthèse angiotensine II
> VC artériole afférente + synthèse aldostérone
 Augmentation de la volémie d’où augmentation des résistances périphériques
 phase congestive

 Aldostérone : rétention hydrosodée + fuite K+ (or K+ est pro-fribrosant)


 ADH (= vasopressine) : rétention d’eau

Généralement, on peut aussi diagnostiquer une IC en dosant la noradrénaline, l’aldostérone ou


encore l’ANP et le BNP (++) : si on a beaucoup de pro-BNP, c’est que problèmes au niveau du
fonctionnem ent cardiaque !

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

En cas de Maladie Vavulaire Dégénérative (MVD), concernant


surtout les petits chiens, on a une fibrose de la valvule mitrale
principalement : les valvules deviennent alors non jointives et on a des
turbulences. C’est ce qu’on entend avec le stétho : au lieu de « Boum-Ta-
Boum-Ta », on entend « Shoooooooooo-Ta-Shoooooooo-Ta ». C’est ce
qu’on appelle un souffle cardiaque, reflet d’une mise sous tension du
ventricule.
Le principe est le même que précédemment : on a mise en place
des différents mécanismes compensatoires, à l’origine à long terme
d’une ICC.

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

Bilan : ICC

Dans le cas des CMD, on a vu que le cœur était très gros et dilaté et peut être à l’origine (très
fréquem ment) de fibrillations atriales. Ces troubles du rythme peuvent naître :
 Des zones d’ischémie du cœur
 Si hypokaliémie
 De la dilatation des oreillettes elles-mêmes, à l’origine d’un allongement du trajet du
potentiel d’action
En effet, le trajet étant plus long suite à la dilatation, la dépolarisation met plus de temps à se
propager et les cardiom yocytes sont alors sortis de leur période réfractaire : il y a fibrillation atriale.

En quoi c’est un problèm e vous me direz ??


Tout d’abord, les fibrillations atriales vont être à l’origine de turbulences ce qui augmente le
risque de thrombus (les personnes atteintes sont alors sous anti-coagulants). Aussi, ces dysrythmies
peuvent se propager aux ventricules (passage par le nœud atrio-ventriculaire) et aboutir à une
augmentatio n et surtout à une désorganisatio n des contraction s ventriculaires … problèm e !

 On va donc utiliser des hétérosides cardiotoniques (objectif du TD )


o Renforce (inotrope +)
o Ralentit (chronotrope -)
o Régularise (dromotrope -)

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

Remarques :
 Chez l’homme, en cas d’IC, on utilise des β-bloq uants. Chez l’animal c’est différent. On
utilise du pimobendame (inodilatateur) + IECA (vasodilatateurs) + diurétiques de l’anse de
Henlé
 IC avec perte inotropisme + fibrillations atriales : Digoxine
 Si fibrillatio ns atriales seules, très bien supportées, sans IC : anti-coagulants seuls.

Conséquences utilisation HC dans l’IC sur les pressions cardiovasculaires :

 Si j’augmente la pressio n de fin de remplissage , j’augmente alors le volume éjecté mais si


on l’augmente trop on se retrouve dans une zone congestive .
 Or s’il y a une chute du DC on augmente la pression et le DC => congestion
 En traitant avec des HC il y a une meilleure contraction => sortie de la zone congestive

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

II. Préparation de l’animal


1. Mise en situation
On a un chien Doberman de 8 ans, essouflé, en polypnée avec une toux nocturne et une
tachycardie.
Ce chien a sûrement une CMD : Quel traitement ?
 Inotrope : pimobendane (= inodilatateur)
 Diurétique de l’anse de Henlé (doses à adapter) (inhibent le cotransporteur du Ca 2+ =
salidiurétique). Ce sont des diurétiqes très puissants. Ils participent au gradient osmotique
corticopapillaire.
 IECA (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angio II) (indication: insuffisance
cardiatique et rénale + hypertension) donc il bloque aussi l’aldostérone. Ce sont aussi des
vasodilatateurs par inhibition de la dégradation de la bradykinine.
 Bloqueur du récepteur à l’aldostérone : spironolactone (diurétique faible) -> effet
antifibrosant + retient le Ca => s’oppose au diurétique de l’anse sur le Ca

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

2. Comment mimer une insuffisance cardiaque sur un animal sain

L’étude des effets des cardiotoniques sur les insuffisances cardiaques nécessite, cela va
sans dire, un animal insuffisant cardiaque. Un tel animal peut être obtenu de diverses manières :
 Par section des cordages tendineux des valvules
 Par « pacing » (= « entraînement ») : on met en place un pacemaker, de manière à
accélérer le cœur en permanence : le cœur se retrouve en surcharge et l’insuffisance
cardiaque se développe  très difficile car la mort survient rapidement.
 Par administration de barbituriques en IV. Le danger de cette méthode réside dans le
risque d’arrêt du centre respiratoire, un inconvénient aisément contourné par
l’intubation et la ventilation de l’animal. C’est cette méthode qui est utilisée dans le cadre de
ce TD.

Remarque : En cas d’intubation, la pression augmente (et donc le vide pleural diminue) au
moment de l’inspiration, alors qu’en ventilation naturelle, le vide pleural augmente pendant
l’inspiration. Ainsi, alors que la fréquence cardiaque augmente pendant l’inspiration en
ventilation naturelle (arythmie sinusale respiratoire), la fréquence cardiaque diminue pendant
l’inspiration en cas d’intubation.

Divers paramètres peuvent être étudiés pour étudier les effets des cardiotoniques sur le coeur :
La fréquence cardiaque, grâce à l’électrocardiogramme = ECG ;
La pression intra-ventriculaire (gauche) = PIVG ;
La pression artérielle (fémorale) = PAf ;
Le débit cardiaque

Le débit cardiaque est obtenu par injection d’un colorant dans le ventricule gauche et suivi de
l’évolution de la quantité de colorant : méthode de Stewart Hamilton. Le débit cardiaque est donné
par : DC = (quantité de colorant injecté) / aire sous la courbe (mg/L x unité de temps)

L’injection du colorant se fait à l’aide


d’un cathéter, introduit par l’artère
brachiale, l’artère fémorale, la veine
jugulaire ou encore la veine fémorale :
dans le cas de l’introduction par les
artères, le cathéter se retrouve
directement dans le cœur gauche ;
dans le cas de l’introduction par les
veines, le cathéter passe par le cœur
droit et se retrouve dans les artères
pulmonaires : le colorant injecté à ce
niveau rejoint le cœur gauche après un
passage par les poumons).
A la 1ère systole si cœur normal on
éjecte 60% du colorant

Remarque : on peut aussi mesurer le DC par mesure de la consommation d’O 2

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

III. Expérimentation

A. S ITUATIO N INITIALE (PHYSIO LO GIQUE)

Un réflexe à adopter est de vérifier que le capteur


servant à mesurer la pression intra-ventriculaire gauche
(=PIVG) se situe bien dans le ventricule gauche :
 On observe une synchronisation de la courbe de
pression avec les ondes QRS de l’ECG, et la pression
minimale atteinte est de 0 mmHg : le capteur se situe
bien dans un ventricule ;
 On observe un plateau de pression ascendant, et la
pression maximale atteinte est de 150 mmHg : le
capteur se situe dans le ventricule gauche (dans le
ventricule droit, la pression maximale développée est
de 50 mmHg environ, et le plateau de pression est
descendant).

Rappel :
VD : diastole = 0 mmHg VG : diastole = 0 mmHg
Systole = 50 mmHg systole = 150 mmHg
ECG, PIVG et PAf en situation
physiologique

La systole du ventricule droit est faible car le trajet à parcourir est finalement plutôt court et il y a
peu de résistance. Tandis que pour le ventricule gauche, il faut une systole puissante pour lutter
contre les résistances et parcourir tout le parcours de la grande circulation.

Le point sur les extrasystoles :


A une échelle de temps plus adaptée (réduite), on peut observer sur
l’ECG des ondes semblables à des complexes QRS, mais inversés et plus
larges. Ces « machins-choses électriques » déclenchent parfois des
contractions : il s’agit d’extrasystoles ventriculaires.
Complexe QRS normal
Ces extrasystoles survenant pendant le remplissage du ventricule, la
contraction engendrée s’effectue sur du volume résiduel et n’a donc aucune
efficacité dans l’éjection du sang. L’onde obtenue est plus large car le
courant se propage, à partir d’un foyer ectopique, non pas par le tissu nodal
(de conduction élevée), mais de cellules en cellules (conduction lente). Elles
peuvent survenir dans la vie quotidienne, mais sont ici dues au cathéter, qui Onde d’extrasystole
stimule mécaniquement la paroi cardiaque.

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

On remarque des extrasystoles sur l’ECG, notamment lorsqu’on enlève le cathéter : stimulation
mécanique. On en retrouve également d’autres au cours de l’enregistrement, de manière anodine.
En effet, si on en retrouve une fois de temps en temps, ce n’est pas grave du tout. Mais si on est
face à des salves d’extrasystoles, on aboutit à une tachycardie ventriculaire, plus du tout
anodine (il faut agir : on met un anti-arythmique, comme de la Lidocaïne en IV).

B. INJECTIO N DE PENTO BARBITAL ET INDUCTIO N DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQ UE

Le pentobarbital est un barbiturique hypnotique utilisé


très souvent en médecine vétérinaire notamment pour les
anesthésies voire pour les euthanasies.

Le réflexe à avoir ici est de vérifier que l’insuffisance


cardiaque a bien été obtenue suite à l’injection de
pentobarbital :
L’animal est sous respiration artificielle :
Perte  La pression systolique dans le VG est diminuée
d’inotropisme  La pression diastolique dans le VG est augmentée
(le cœur est donc en surcharge, car on augmente la
précharge)
 La pression artérielle fémorale est diminuée (le travail
du cœur est moins efficace)

ECG, PIVG et PAf après injection de


pentobarbital
Remarque : on observe
une tachycardie, due au baroréflexe qui tente de rétablir la pression artérielle.

L’insuffisance cardiaque a bien été induite.

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

C. INJECTIO N D’O UABAÏNE ET SUPPRESSIO N DE L’INSUFFISANC E CARDIAQ UE

Rappel:
L’ouabaïne, non utilisée en clinique, est un hétéroside cardiotonique (cf. CM1) qui inhibe la
Na/K ATPase, à l’origine d’une accumulation de sodium et de calcium (à l’origine des
contractions du muscle cardiaque) dans le cytoplasme.
Comme nous allons le voir, il a un effet :
 Inotrope + : augmente la contractilité (due à [Ca 2+]cytoplasmique)
 Chronotrope - : diminue la fréquence cardiaque et augmente le temps de remplissage
 Dromotrope - : diminue la transmission arythmie supraventriculaire (allongement de
l‘intervalle PR)
 Bathmotrope + : augmente l’excitabilité du cœur

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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques

On observe, suite à l’injection d’ouabaïne en IV :


 Une augmentation de la pression systolique (jusqu’à la
valeur physiologique)
 Une diminution de la pression diastolique ;
 Une restauration de la pression artérielle fémorale
physiologique.
 Une diminution de la fréquence cardiaque

L’ouabaïne a donc restauré le bon fonctionnement


cardiaque… A ceci près que l’on observe des extrasystoles
fréquentes, qui ne sont ici pas dues au cathéter, mais à l’effet
bathmotrope + de l’ouabaïne une fois la dose toxique atteinte.
Trop fréquentes, ces extrasystoles nuisent gravement à
l’efficacité du travail du cœur, et « l’on frôle la catastrophe ».

ECG, PIVG et PAf après Injection d’ouabaï ne

On remarque en effet ce qu’on appelle un « pouls bigéminé », c’est-à-dire qu’il y a une


systole normale, puis une extrasystole et cela ainsi de suite. C’est caractéristique d’une
intoxication à l’ouabaïne (tachycardie ventriculaire). On met alors un anti-arythmique comme de
la Lidocaïne en IV, avant la fibrillation ventriculaire. Si celle-ci ne marche pas, on fait un coup de
défibrillateur.

Bilan :

o Tachycardie ventriculaire : lidocaïne en IV


o Fibrillation ventriculaire : défibrillateur
o Fibrillation atriale : digoxine

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

Pharmacologie du système nerveux


parasympathique

I. Rappels physiologiques ................................................................................................................... 2


A. Caractères généraux.................................................................................................................... 2
1. Anatomie et distribution du parasympathique ....................................................................... 2
2. Médiateur chimique : l’acétylcholine ...................................................................................... 2
B. Principaux effets .......................................................................................................................... 2
C. Modificateurs de l’activité parasympathique.............................................................................. 3
1. Parasympathomimétiques ...................................................................................................... 3
2. Parasympathicolytiques .......................................................................................................... 3
II. Expérimentation .............................................................................................................................. 3
A. Préparation de l’animal ............................................................................................................... 3
B. Expérimentation .......................................................................................................................... 4
1. Evaluation de la réactivité du système parasympathique ...................................................... 4
2. Effets de l’administration IV d’acétylcholine........................................................................... 5
3. Effets de l’administration IV d’ésérine .................................................................................... 6
4. Réactivité du système parasympathique après administration d’ésérine .............................. 6
5. Effet de l’administration IV d’acétylcholine après administration d’ésérine .......................... 7
6. Effets de l’administration IV de pilocarpine ............................................................................ 7
7. Effets de l’administration IV d’atropine .................................................................................. 8
8. Réactivité du système parasympathique après administration d’atropine ............................ 9
9. Effets de l’administration IV d’acétylcholine après administration d’atropine ...................... 9

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

I. Rappels physiologiques
A. Caractères généraux
1. Anatomie et distribution du parasympathique

Organisation du système nerveux autonome et ses médiateurs


Les centres parasympathiques sont des centres localisés, que l‘on peut diviser en centre
parasympathique crânien et centre parasympathique pelvien.
Le système parasympathique se distribue aux viscères via le nerf vague (X) :
 PS crânien : viscères thoraciques et 2/3 antérieurs du TD
 PS pelvien : 1/3 distal du TD et sphère génitale

2. Médiateur chimique : l’acétylcholine


L’acétylcholine agit au niveau de la synapse neuro-effectrice par son effet muscarinique.
Elle agit aussi dans les relais ganglionnaires via les récepteurs nicotiniques.

B. Principaux effets

EFFECTEUR REPONSE
Œil Myosis
Cœur Cardiomodérateur
Muscle lisse vasculaire Vasodilatation (ne se distribue qu’au niveau de
certains territoires -> glandes salivaires &
organes génitaux)
Muscle lisse bronchique Bronchoconstriction
Muscle lisse intestinal Augmentation contraction -> favorise le transit
digestif
Sphincters digestifs Relâchement
Sécrétion salivaire Excito- secrétoire

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

C. Modificateurs de l’activité parasympathique


1. Parasympathomimétiques
a. Directs
Ces substances se fixent directement sur les récepteurs muscariniques et miment l’action de
l’acétylcholine.
 Muscarine : Alcaloïde extrait de champignon. Non utilisé en thérapeutique. Se fixe sur
les récepteurs muscariniques et reproduit tous les effets du système
parasympathique.
 Acétylcholine : Non utilisée en thérapeutique. Elle a différents effets selon la dose :
- Dose faible : Stimule les récepteurs muscariniques : reproduit l’effet
du parasympathique
- Dose forte : Action sur les synapses ganglionnaires (Récepteur
nicotinique) parasympathiques et orthosympathiques. Ce qui produit
des effets complexes de mélange ou succession des 2 systèmes.
 Pilocarpine : Alcaloïde d’origine végétale. Elle a des effets muscariniques sur la
sécrétion salivaire surtout.

b. Indirects (anticholinestérasiques)
Ce sont des substances du type de l’ésérine. Elles inhibent la dégradation de l’acétylcholine par les
acétylcholinestérases au niveau des récepteurs muscariniques. Ce qui produit une accumulation de
l’acétylcholine et une potentialisation des effets du parasympathique.
L’ésérine est un alcaloïde d’origine végétale que l’on retrouve dans des insecticides par exemple.

2. Parasympathicolytiques
Ils sont du type de l’atropine et s’opposent aux effets du parasympathique par compétition au
niveau des récepteurs muscariniques.

II. Expérimentation
A. Préparation de l’animal

Les tracés ont été obtenus sur un chien anesthésié.


Les paramètres enregistrés sont :
 La sécrétion salivaire (compte-gouttes électronique) : « Salive » (aujourd’hui on utiliserait
un débimètre)
 La motricité intestinale (pression endoluminale) : « Mot. duodénale » - cathétérisme avec
introduction d’un ballonnet rempli d’un fluide incompressible (eau) au niveau de la
lumière intestinale (IG), qui enregistre les variations de pression
 La pression artérielle fémorale « P. A. f » : cathétérisme de l’artère fémorale (principe
idem)
 La respiration (impédance trans-thoracique - électrodes sous-cutanés au niveau du thorax
-> on enregistre les variations de résistance) : « Respiration »

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

B. Expérimentation

1. Evaluation de la réactivité du système parasympathique


Description des tracés : 1. salive, 2. mot duodénal, 3. PAf 4. respiration (augmente à
l’inspiration, diminue à l’expiration)
Cette évaluation repose sur deux interventions :
 Détermination du seuil d’arrêt cardiaque par stimulation du bout périphérique du nerf
vague (X) (après vagotomie donc)
 Réponse à la stimulation de la corde du tympan

a. Stimulation du nerf vague (X)

On stimule le nerf vague gauche à différents voltages. On cherche le voltage minimal


provoquant un arrêt cardiaque.

 Pour une stimulation à 1 V, rien ne se


passe (stimulation infra luminaire)
 la stimulation à 2 V entraîne une légère
tendance à l’hypotension (diminution ténue de
la pression artérielle fémorale)
 diminution de la fréquence cardiaque et du
volume d’éjection systolique (>force de
contraction du cœur)
 la stimulation à 3 V provoque une chute de
pression fémorale jusqu’à l’annulation : pour
cet animal, le seuil d’arrêt cardiaque par
stimulation du nerf vague gauche est donc de
3 V. (la PA ne tend pas vers 0, dû au sang
présent dans les vaisseaux -> stabilisation à
environ 7mmHg)

Effets de stimulations du nerf vague (X) gauche

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

b. Stimulation de la corde du tympan

Ce nerf est excito-sécrétoire pour


les glandes mandibulaires et sublinguales.

 On observe une réponse dès 2,5 V :


salivation augmentée (5 gouttes de salive)
 la réponse est plus importante pour la
stimulation à 5 V, et persiste à l’arrêt de la
stimulation : la réponse excito-sécrétoire
est significative à 5 V.
 concentration importante de l’Ach,
d’où la persistance.

Effets de stimulations de la corde du tympan

2. Effets de l’administration IV d’acétylcholine

L’injection de 5 µg/kg d’acétylcholine en IV provoque, dans l’ordre chronologique et


après un temps de latence :

Effets de l’administration IV d’acétylcholine

 Une hypotension :
o du fait de la vasodilatation : action sur les cellules endothéliales, sécrétion NO
et relâchement muscle lisse vasculaire
o Et des effets cardiaques inotropes – et chronotrope – de l’acétylcholine ; la
pression artérielle fémorale diastolique passe sous les 50 mmHg, puis ré-
augmente par mise en jeu du baroréflexe.
 Une augmentation du tonus du duodénum
 Une sécrétion salivaire
 Une tachypnée : on peut supposer une bronchoconstriction d’où un volume inspiré plus
faible et compensation ou on peut le mettre en relation avec le baroréflexe.

5/10
Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

L’injection de 1 µg/kg d’acétylcholine provoque également une hypotension, mais


d’intensité bien moindre : la pression artérielle fémorale diastolique atteint juste les 50
mmHg ; par ailleurs, quasi aucune salivation ni augmentation de la motricité duodénale n’est
relevée.

3. Effets de l’administration IV d’ésérine

 Effets de l’administration IV d’ésérine seule

L’injection de 100 µg/kg d’ésérine est réalisée lentement,


pour ne pas provoquer de choc.

Quelques minutes après l’injection, on observe déjà une


légère augmentation de la motricité duodénale.
L’ésérine potentialise les effets de l’acétylcholine endogène.

Effets de l’administration IV d’ésérine

Par la suite, les mêmes interventions que précédemment sont réalisées, permettant
d’observer la potentialisation de ces stimulations par l’ésérine.

4. Réactivité du système parasympathique après administration d’ésérine

 Stimulation de la corde du tympan après administration d’ésérine

 La stimulation à 2,5 V s’avère déjà très efficace,


engendrant la sécrétion d’au moins le double de
quantité de salive, par rapport à l’absence d’ésérine.
Ainsi qu’une persistance de l’effet après arrêt de la
stimulation.
 les effets sont bien entendus d’autant plus manifestes
à 5 V ; on note, là encore, une persistance de l’effet
excito-sécrétoire après la stimulation, pendant plus d’1
minute.
Ces résultats montrent à nouveau une excellente
potentialisation de l’innervation du parasympathique par
l’ésérine.

Effets de stimulations du nerf vague (X) gauche après administration d’ésérine

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

 Stimulation du nerf vague après administration d’ésérine


La stimulation à 1 V ne provoque toujours que peu de réaction

Par contre, la stimulation à 2 V provoque une chute brutale de la
pression artérielle fémorale, jusqu’à l’arrêt cardiaque Rappelons
que pour ce chien, en l’absence d’ésérine, une stimulation de 3 V
était nécessaire pour arriver à l’arrêt cardiaque.
Il y a des oscillations diastolo-systoliques qui correspondent à
l’échappement du cœur à l’emprise du nerf vague.
Il y a donc une belle potentialisation de l’innervation par le
nerf vague (X) par l’ésérine.

Effets de stimulations du nerf vague (X) gauche après administration d’ésérine

5. Effet de l’administration IV d’acétylcholine après administration d’ésérine

*Le petit & correspond à un arrêt de l’enregistrement puis reprise.


L’effet de l’ésérine sur l’intestin est un effet à long terme car même après l’arrêt de
l’enregistrement on voit encore une augmentation de la motricité intestinale.

 Par rapport à l’absence d’ésérine,


l’injection d’acétylcholine à 1 µg/kg
provoque cette fois une hypotension plus
prolongée, avec une pression diastolique
qui chute plus intensément et plus
longtemps, une sécrétion salivaire
fortement augmentée, et une motricité
intestinale bien plus intense (spasme).
 Remarquons que l’injection de 2 µg/kg
mène même à un court arrêt cardiaque
(alors que l’injection de 5 µg/kg
d’acétylcholine en l’absence d’ésérine ne
provoquait qu’une hypotension à 50
Effets de l’injection d’acétylcholine
mmHg en pression diastolique). La réponse
après administration d’ésérine
salivaire est aussi exacerbée ainsi que la
motricité duodénale.

6. Effets de l’administration IV de pilocarpine

Que le chien ait reçu de l’ésérine au préalable ou non, les effets de la pilocarpine sont
inchangés. En effet, l’ésérine est une anti-cholinestérases : en inhibant les cholinestérases,

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

elle inhibe la dégradation de l’acétylcholine dans les synapses et potentialise donc l’effet de
l’acétylcholine … Mais n’a aucun effet sur la pilocarpine.

La pilocarpine possède une action


particulièrement prononcée sur les sécrétions
salivaires, ce qui se vérifie ici : on observe en effet
une « véritable Tsunami salivaire ».
Cet effet sur la sécrétion de salive ne la prive pas
d’effets sur les autres effecteurs : hypotension
(pression fémorale diastolique inférieure à 50
mmHg), et augmentation de la motricité
duodénale.

Effets de l’injection de pilocarpine

7. Effets de l’administration IV d’atropine

 Effets de l’administration IV d’atropine seule


L’atropine est un parasympatholytique : elle entre en
compétition avec les agonistes pour les récepteurs, empêchant
ainsi leur stimulation. Son injection est réalisée alors que l’animal
est toujours sous influence de la pilocarpine, afin de constater
ses effets de manière plus concrète.

On constate une diminution, même un tarissement de la


sécrétion salivaire ; la musculature lisse intestinale est quant à
elle mise au repos, avec une chute de son tonus ; enfin, la
pression artérielle augmente légèrement, du fait de la
suppression du tonus parasympathique vagal au niveau du cœur.

Effets de l’injection d’atropine

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

8. Réactivité du système parasympathique après administration d’atropine


a. Stimulation du nerf vague après administration d’atropine

Même en augmentant considérablement les voltages de


stimulation (jusqu’à 25 V, alors que 2 V suffisent à induire une
hypotension chez le chien sans atropine), aucune réponse
cardiovasculaire n’est observée.
 L’atropine réalise donc une protection du cœur des effets
néfastes des afférences cardiomodératrices, par une
« section chimique » des nerfs vagues.

Effets de stimulations du nerf vague (X) gauche après administration


d’atropine

b. Stimulation de la corde du tympan après administration d’atropine

Là encore, la stimulation de la corde du tympan après


administration d’atropine, même à des voltages très élevés, ne
provoque aucune réponse (aucune sécrétion salivaire).

Remarque : cet effet de l’atropine sur l’absence de sécrétion de


salive (même par stimulation) présente un intérêt en anesthésie, en
évitant que l’animal ne s’étouffe avec sa salive ; cet intérêt est
d’autant plus important que de nombreux anesthésiques (comme la
kétamine) augmentent la sécrétion salivaire.
De même qu’elle peut avoir un intérêt pour éviter les bradycardies
extrêmes provoquées par la douleur.

Effets de stimulations de la corde du tympan après administration d’atropine

9. Effets de l’administration IV d’acétylcholine après administration d’atropine

 Aucun effet n’est observé pour 5 µg/kg. En


revanche
 L’administration de 50 µg/kg provoque une
augmentation de la motricité intestinale, et on
constate une légère phase hypotensive initiale
puis une tendance à l’hypertension : l’atropine
inhibe les récepteurs muscariniques (au niveau
des effecteurs du parasympathique), mais pas les
récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine
(communs au sympathique et au
parasympathique), dont la stimulation par
l’acétylcholine tend à apparaître ici car on injecte
de fortes doses d’acétylcholine. Effets de l’administration
d’acétylcholine chez le chien atropiné

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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique

 Les mêmes effets sont remarqués lors de l’administration de 250 µg/kg d’acétycholine.

Remarque : l’injection d’acétylcholine donne des effets muscariniques dès les faibles doses,
mais les effets nicotiniques demandent de fortes doses : ce phénomène repose sur les
propriétés physico-chimiques de l’acétylcholine et sur la localisation des récepteurs.
L’acétylcholine est une molécule hydrosoluble ; or, les récepteurs nicotiniques se situent dans
les synapses interneuronales, dans les ganglions, structures appartenant au tissu nerveux et
donc riches en lipides : l’acétylcholine y diffuse mal, d’où la nécessité de concentrations
importantes pour la stimulation de ces récepteurs.

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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR

REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM

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REDA MOHAMED GUESSOUM, DVM


Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

Pharmacologie du système nerveux


sympathique

I. Rappels physiologiques ......................................................................... 2


A. Caractères généraux ....................................................................................................... 2
1. Anatomie et distribution de l’OS ......................................................................2
2. Médiateur chimique : la noradrénaline .............................................................2
B. Principaux effets ............................................................................................................ 2
1. Effet α .............................................................................................................2
2. Effet β .............................................................................................................2
3. Répartition des récepteurs ................................................................................3
C. Modificateurs de l’orthosympathique ............................................................................... 3
1. Les substances sympathicomimétiques .............................................................4
2. Les substances sympathicolytiques ...................................................................4

II. Expérimentation ................................................................................. 4


A. Préparation de l’animal ................................................................................................. 4
B. Expérimentation............................................................................................................ 5
1. Sympathicomimétiques ....................................................................................5
2. Sympathicolytiques ..........................................................................................8

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

I. Rappels physiologiques

A. Caractères généraux

1. Anatomie et distribution de l’OS

2. Médiateur chimique : la noradrénaline

Le médiateur chimique présent au niveau des synapses effectrices est la noradrénaline.

B. Principaux effets

Rappels : La théorie d’ALQUIST montre qu’il y a deux types de récepteurs : les récepteurs
α et les récepteurs β qui sont eux-mêmes divisés en sous catégories. Les récepteurs α1 et α2
et les récepteurs β1 et β2.
1. Effet α
La stimulation des récepteurs α provoque une stimulation musculaire lisse
particulièrement marquée sur les vaisseaux avec principalement une contraction.

2. Effet β
Les récepteurs β provoquent quant à eux un relâchement des fibres musculaires lisses
(récepteurs β1 et β2). La stimulation des récepteurs β1 est aussi à l’origine d’une stimulation
cardiaque.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

Remarque : il existe également des récepteurs β3 au niveau du tissu adipeux et des fibres
musculaires lisses vésicales qui facilitent le relâchement de la vessie.

3. Répartition des récepteurs

Effecteur Type de récepteur Réponse

Œil α1 Mydriase

Cœur β1 Cardioaccélérateur (tachycardie)

Muscle lisse vasculaire de la


α1 Vasoconstriction
peau et des viscères

Muscle lisse vasculaire des


β2 Vasodilatation
muscles squelettiques

Muscle lisse bronchique β2 Bronchodilatation

Diminution de la tonicité => Relâchement


β2
Muscle lisse intestinal Pré-synaptique : dépression de la libération
α2
d’Ach par le PS

Fermeture des sphincters


Sphincters digestifs α1
Augmentation de la tonicité

Sphincter vésical α1 Continence

Augmentation production d’une salive


Glandes salivaires α1
épaisse

M. Glucidique : augm glycogénolyse,


β2 néoglucogenèse => hyperglycémie
Métabolisme
β1 + β3 M. Lipidique : Augm du taux d’acides gras
non estérifiés

Remarque : les récepteurs β3 provoquent le relâchement du muscle lisse vésical

C. Modificateurs de l’orthosympathique

Ce sont des substances qui agissent plus ou moins électivement sur les différents types de
récepteurs.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

1. Les substances sympathicomimétiques


Ils reproduisent les effets d’une stimulation de l’orthosympathique.
 A effet mixte : Comme l’adrénaline qui agit sur les récepteurs α1, β1 et β2 selon la dose
utilisée. On peut aussi citer l’éphédrine qui provoque la libération de noradrénaline
par la terminaison nerveuse de l’orthosympathique.
 A effet α prédominant : Comme la noradrénaline qui agit sur les récepteurs α1, α2 et
β1.
La noradrénaline a un effet plus significatif sur les récepteurs α que l’adrénaline.
 A effet α pur : Comme le métaraminol, mais celui-ci n’est plus utilisé. Par contre on
peut citer la naphazoline qui est vasoconstricteur à effet local, avec par exemple des
préparations sous forme de gouttes qui provoquent la diminution de la congestion de
la muqueuse nasale.
 A effet β pur : Comme l’isoprénaline qui agit à la fois sur les récepteurs β1 et β2.

2. Les substances sympathicolytiques


 Les α-lytiques : On peut citer la dibenzyline qui est bloqueur des récepteurs α 1 et α2,
mais elle n’est pas utilisée en thérapeutique. On peut par contre utiliser la prazosine
qui est un α1-lytique (=α1-bloquant) à effet vasodilatateur.
 Les β-lytiques ou β-bloquants : Le propranolol est le 1er β-bloquant mis sur le marché
et aussi le plus utilisé encore actuellement (toutefois, il convient de rappeler que les
β-bloquants sont globalement peu utilisés en thérapeutique vétérinaire,
contrairement à la médecine humaine).

II. Expérimentation

A. Préparation de l’animal

Les tracés ont été obtenus sur un chien anesthésié. Les paramètres enregistrés sont :
 l’électrocardiogramme : « EKG »
 la respiration (impédance trans-thoracique – à l’inspiration l’impédance augmente et
à l’expiration elle diminue) : « Respiration »
 la pression artérielle fémorale (par cathétérisme): « P.A.f »
 le volume rénal (on réalise de l’onchographie = on place l’onchographe en chirurugie
au niveau du rein et il enregistre le volume rénal) : « Vol Rein »
o l’intérêt de mesurer le volume du rein se voit lorsque les 2 paramètres évoluent
à l’inverse :

Volume rénal PA Signification


diminue augmente vasoconstriction
diminue diminue phénomènes passifs

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

B. Expérimentation

Au début de l’expérimentation on voit les oscillations respiratoires de la pression


artérielle, qui représentent un phénomène physiologique. De même que le volume d’organe
qui varie aussi et ce de manière passive. Ceci correspond au pouls d’organe.

1. Sympathicomimétiques

a. Administration d’Isoprénaline (activité β pure)

Au cours de cette première étude, de l’isoprénaline est injectée à l’animal, avec une
posologie de 1 µg/kg. La modification des trajets enregistrés est observée après un certain
temps de latence :
 EKG : l’amplitude de l’électrocardiogramme varie : accélération cardiaque
 P.A.f : une augmentation initiale de la pression artérielle fémorale est observée , puis
la pression moyenne a tendance à diminuer, et elle demeure pendant quelques
instants inférieure la pression moyenne initiale avant de remonter et de se stabiliser
autour des valeurs constatées avant injection
 Vol Rein : une diminution du volume rénal est observée, en parallèle de la diminution
de la pression artérielle fémorale
 Respiration : une tachypnée est observée

Interprétation : Les récepteurs β1 cardiaques semblent être stimulés au vu de l’effet


chronotrope +, puis une vasodilatation périphérique semble s’établir, à cause des récepteurs
β2 des muscles squelettiques.
Les réponses sont dissociées dans le temps : en effet, avec l’injection par voie IV, l’isoprénaline
atteint le cœur avant d’être expulsée vers les muscles … d’où son action cardiaque en premier.
L’augmentation de la fréquence respiratoire est liée à l’hypotension, probablement avec une
bronchodilatation. La diminution du volume rénal est passive suivant la variation de la PAf.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

L’isoprénaline est désormais réservée à l’usage hospitalier, dans le cadre des blocs
atrio-ventriculaires complets.

b. Administration de Noradrénaline avant et après bivagotomie

Au cours de cette seconde expérience, de la noradrénaline est injectée à la posologie


de 1 µg/kg.

 Avant bivagotomie :

 Le volume rénal diminue après injection : le débit sanguin rénal a en effet


diminué par augmentation des résistances périphériques vasculaires.
 La pression artérielle fémorale a ainsi augmenté en parallèle, par cette
vasoconstriction : tous ces effets illustrent un effet sur les récepteurs α1.
 Pause ventilatoire : apnée noradrénalinique, observée lors de la montée de la
pression artérielle

En théorie, une stimulation cardiaque devrait être observée, par action sur les
récepteurs β1. En réalité, l’accélération cardiaque est réduite, car l’innervation vagale est
intacte : l’hypertension induite est artificielle, et la régulation de la pression artérielle est
assurée par les barorécepteurs et le système cardio-moteur.
Une bradycardie réflexe est ainsi induite, par renforcement du tonus vagal (système
parasympathique).

 Après bivagotomie :

Par la suite, une bivagotomie est réalisée, pour se débarrasser de la bradycardie


réflexe.
 La fréquence respiratoire est ralentie, mais la respiration devient très ample. Les
oscillations circulatoires sont plus marquées. Le réflexe d’Hering Breuer est supprimé

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

par la vagotomie (mécano récepteurs respiratoires ne sont plus innervés -> le


parenchyme respiratoire est donc distendu plus qu’à la normale).
 Phase hypertensive par suppression du tonus vagal

L’injection d’1 µg/kg de noradrénaline a ici des effets différents, car il n’y a plus de bradycardie
réflexe :
 la pression artérielle fémorale augmente de façon durable :
o l’augmentation est biphasique : 1er temps ceci est dû à une stimulation
cardiaque par effet β1, 2ème temps diminution : estompement de l’effet b1,
3ème temps vasoconsctriction viscérale A1

c. Administration d’adrénaline

L’objectif de cette troisième expérience est de mimer les observations obtenues par
Dale en 1906.

 Dose faible :

A faible dose (0,5 µg/kg), l’adrénaline augmente légèrement la pression artérielle


fémorale, qui rediminue par la suite.
Le volume rénal diminue également passivement.
Interprétation : On a ici une stimulation cardiaque, induite par la stimulation des récepteurs
β1, puis une vasodilatation musculaire par stimulation β2. Aucun effet vasoconstricteur n’est
observé, il n’y a pas de chute du volume rénal pendant la période hypertensive.

 Dose moyenne :

A dose moyenne (1 µg/kg), la pression artérielle fémorale augmente un peu plus, mais
cette fois il y a une diminution du volume rénal cette fois (vasoconstriction).
Interprétation : Ceci est probablement dû à un effet stimulateur des récepteurs α1, qui
commencent à s’exprimer et provoquent une vasoconstriction.
En effet, l’adrénaline est plus affine avec les récepteurs β qu’avec les récepteurs α qui ne
s’expriment donc qu’à des doses plus fortes.

 Dose forte :

A forte dose (2 µg/kg), les mêmes effets sont observés et sont accentués : forte
vasoconstriction d’où hypertension et diminution du volume rénal.

L’adrénaline est ainsi hypotensive à faible dose, puis plus on augmente la dose, plus
elle devient hypertensive.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

2. Sympathicolytiques

a. α-lytiques

 Utilisation de dibenzyline

La dibenzyline est une substance de synthèse aux propriétés α-bloquantes. Elle est ici
injectée en plusieurs minutes, à la posologie de 5 mg/kg, afin d’éviter un choc hypotenseur.
Son administration augmente le volume rénal, à cause de la vasodilatation des vaisseaux : la
perfusion de rein est augmentée.

 Administration d’adrénaline

Par la suite, de l’adrénaline est injectée à la posologie de 2 µg/kg (dose maximale pour
observer l’hypertension). La pression artérielle fémorale augmente légèrement, puis diminue
fortement.
Les récepteurs α étant ici bloqués, les effets β de l’adrénaline sont démasqués : tout d’abord
un effet β1, rapidement suivi par un effet β2.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

 Administration de noradrénaline

La même expérience est réalisée avec de la noradrénaline (1 µg/kg, dose


hypertensive). Une seule phase de modification de la pression artérielle fémorale est ici
observée, elle augmente puis revient à sa valeur de départ.
Avec la noradrénaline, l’hypertension se fait ainsi en une seule phase, avec un effet β1 (la
deuxième phase vue auparavant est due à un effet α1, absent dans ce contexte).

b. β-lytiques

 Utilisation de propranolol

Le propanolol est un β-bloquant β1 et β2 : une baisse de la fréquence devrait suivre


son administration (1 mg/kg). En réalité, elle n’est pas faramineuse, car il n’y a plus de tonus
cardio-modérateur suite à la bivagotomie. Ici, c’est la fréquence de base du nœud sinusal qui
est observée, sans influence cardio-modératrice ou cardio-accélératrice.
Une fois que le β-bloquant s’est répandu dans tout l’organisme il y a une tendance à
l’hypotension artérielle.

Remarque : action sur les β1 : on empêche la stimulation du SRA (système rénine angiotensine)
donc on diminue l’hypertension en supprimant la sécrétion de rénine.

 Administration d’isoprénaline

Par la suite, de l’isoprénaline est injectée, à la même dose que précédemment (1


µg/kg) : aucun effet n’est observé, et c’est bien normal : ceci confirme le blocage efficace des
récepteurs β.

 Administration d’adrénaline

De l’adrénaline est injectée à la dose de 2 µg/kg : alors qu’en temps normal, la réponse
est proche de celle de l’isoprénaline, il n’y a plus de réponse ici.

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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique

C’est une preuve de notre supposition précédente à propos de l’influence des récepteurs β 1
dans l’hypertension.
De plus l’animal est toujours sous l’influence de la dibenzyline d’où le bloquage des récepteurs
α.

 Administration de noradrénaline

Après injection de noradrénaline (1 µg/kg), rien n’est observé. Le propranolol permet


ainsi le blocage pharmacologique complet des récepteurs sympathiques.

Conclusion :
Par jonglerie pharmacologique, il est ainsi possible d’illustrer et de confirmer la théorie
des récepteurs. Il sera de notre responsabilité professionnelle de pouvoir jongler
correctement avec tous ces outils !

THE END

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