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Pharmacologie
2ème Année – S8
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SOMMAIRE
I. Physiologie cardio-vasculaire
La circulation sanguine peut être comparée à un circuit hydraulique renfermant un e pompe qui assure
un débit (proportionnel à la fréquence cardiaque et au volume éjecté à chaque contraction du cœur) et
une pression adéquats dans le système vasculaire. Si la force de contraction du cœur, sa fréquence, le
synchronisme de la contraction des ventricules sont modifiés, le débit (DC = VES x FC) dans le circuit
varie ainsi que la pression (PA = DC x RP). Le calibre des vaisseaux, le volume de sang dans le circuit
(volémie) et la viscosité du sang sont 3 facteurs susceptibles de modifier les résistances à l’écoulement
du sang dites résistances périphériques. Lorsqu’elles varient, augmentant ou diminuant, la pression
dans le circuit est modifiée en conséquence (PA = DC x RP).
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Module : Pharmacologie – CM0 (rappels)
Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
La pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque (DC) et des résistances périphériques (RP)
représentées essentiellement par le tonus vasomoteur artériolaire.
PA = DC x RP avec DC = FC x VES
Le volume d’éjection systolique VES dépend, quant à lui, de la performance cardiaque, selon des
facteurs :
cardiaques :
La contractilité = capacité des cardiomyocytes à se contracter (force de contraction du
myocarde lors de la systole ). Lorsque la contractilité est altérée, le VES diminue (et donc
la PA diminue aussi)
La relaxation = capacité des cardiomyocytes à se relâcher (facilité de remplissage
ventriculaire en diastole). Lorsque la relaxation est altérée (en cas d’ (en cas
d’hypertrophie de la paroi cardiaque par exemple), le VES diminue.
La synergie de contraction = coordination du processus de contraction des chambres
cardiaques, aboutissant à une éjection optimale. Lorsque la synergie de contraction est
altérée (dysynergie), le processus de contraction est altéré (arythmies) et le VES diminue.
extracardiaques :
La précharge (remplissage) = distension des cellules cardiomyocytes en fin de
diastole, avant la contraction. Elle est conditionnée par le volume et la pression du
compartiment veineux, en amont du cœur, ainsi que par le volume ventriculaire résiduel
(quantité de sang restant dans le ventricule en fin de systole). Elle correspond à la
pression télédiastolique ventriculaire. Lorsque la précharge augmente, le VES
augmente.
La postcharge (évacuation) = résistance à l’éjection systolique. Elle dépend
principalement des résistances artérielles (vasoconstriction). Autrement dit, c’est la
pression que le cœur doit développer en systole pour ouvrir les valves sigmoïdes. Elle
correspond donc à la pression artérielle. Lorsque la postcharge augmente (lors d’IC
notamment), le VES diminue.
NB : Thérapeutique de l’insuffisance cardiaque (IC) : on va utiliser des molécules qui vont jouer sur la
vasomotricité et donc sur la VES.
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Module : Pharmacologie – CM0 (rappels)
Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
La distension des cardiomyocytes en fin de diastole, avant la contraction (précharge) est conditionnée
par le volume et la pression du compartiment veineux, en amont du cœur, ainsi que par le volume
sanguin ventriculaire résiduel.
Rappel de cardiologie (RCV S5) : Différents tropismes fondamentaux agissent sur l’activité cardiaque :
effet chronotrope (chronos = le temps) : automatisme, fréquence cardiaque ;
effet bathmotrope : excitabilité, rythme cardiaque ;
effet inotrope : contractilité, volume d’éjection systolique ;
effet dromotrope (dromos = le chemin) : vitesse de conduction ;
effet tonotrope : distensibilité, tonus myocardique en diastole.
Pour les vaisseaux, se distinguent les vasoconstricteurs, les vasodilatateurs (dont les
antihypertenseurs) et les inodilatateurs. Enfin, pour le rein, il s’agit essentiellement des diurétiques.
Remarque : Les inodilatateurs modifient les résistances vasculaires, d’où une modification de la
précharge et de la postcharge. Dès lors, ils agissent sur le coeur (« ino - ») ET sur les vaisseaux (« -
dilatateurs »), ce qui est une propriété intéressante en thérapeutique.
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Module : Pharmacologie – CM0 (rappels)
Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
Nous le verrons plus en détails dans les prochains cours, mais voici un bref topo sur ces différents
médicaments :
INOTROPES POSITIFS
Les médicaments inotropes positifs, en
augmentant la contractilité
myocardique, renforcent la fonction
d’éjection et augmentent le débit
cardiaque. En outre, un médicament
qui est capable d’améliorer la
relaxation, donc le remplissage du
cœur, augmentera également la force
de contraction (loi de Starling) et
améliorera en conséquence le débit cardiaque en augmentant le volume d’éjection systolique. Toute
modification du débit cardiaque par les médicaments inotropes a des répercussions tensionnelles (la PA
est proportionnelle au DC).
NB : On ne les utilise que quand le cœur manque de contractilité, et que c’est absolument nécessaire ! En
effet, augmenter la contractilité, qui consomme beaucoup d’énergie, peut s’avérer néfaste à long terme.
BETA-BLOQUANTS
Les béta-bloquants diminuent la
contractilité mais améliorent la
relaxation (donc le remplissage) et, à
terme, ont des effets positifs sur le
débit cardiaque (montrés chez
l’homme). Ils exercent par ailleurs
d’autres effets extra-cardiaques
intéressants lorsque le cœur est
défaillant (ex : il existe des terminaisons beta-sympathiques sur les cellules à rénine). Ils sont employés
également comme médicaments anti-hypertenseurs chez l’homme surtout.
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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
ANTI -ALDOSTERONE
Les médicaments ayant des effets opposés ou antagonistes de l’aldostérone (« anti-aldostérone »)
modifient la volémie et ont été
utilisés initialement dans le
traitement de l’hypertension et
comme diurétiques. En outre, en
diminuant la rétention hydro-sodée
ils font régresser les œdèmes
d’origine cardiaque. Ils possèdent
par ailleurs des effets cardiaques
directs anti-fibrosants.
D IURETIQUES
Les diurétiques diminuent la volémie et abaissent en conséquence la pression artérielle. Ils diminuent
la rétention hydrosodée qui existe lors d’insuffisance cardiaque (oedèmes).
ANTI -ARYTHMIQUES
Les anti-arythmiques en s’opposant aux troubles du rythme cardiaque tentent de rétablir un débit
cardiaque souvent altéré
(ex : fibrillations, extrasystoles… )
Et enfin les médicaments jouant un rôle sur l’activité électrique cardiaque sont :
anti-arythmiques
(+ inhibiteurs Ca2 )
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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
Pour ce qui est des inodilatateurs et des inhibiteurs du Ca2+, ils sont plus difficiles à classer car ils
présentent plusieurs cibles fonctionnelles (ex: les inodilatateurs sont inotropes cardiaques et
vasodilatateurs). De plus un médicament des vaisseaux en modifiant la pré- et la post-charge modifie
l’activité cardiaque : les vasodilatateurs utilisés comme antihypertenseurs sont aussi des médicaments de
l’insuffisance cardiaque.
Quoi qu’il en soit, la baisse du débit cardiaque met en jeu le baroréflexe, via les barorécepteurs, et la
conséquence est que le rein, parmi les autres organes, est moins perfusé : des mécanismes
compensatoires se mettent alors en place. Dans un premier temps, ils sont positifs, puisqu’ils tendent à
annuler le déficit du débit cardiaque, mais ils s’avèrent être délétères sur le long terme. Lorsque cela
arrive, l’insuffisance cardiaque est qualifiée de congestive (ICC)
De plus, on observe une dilatation du ventricule gauche, qui permet le maintien du volume
d’éjection systolique, ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire diminuant la tension pariétale.
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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
COMMENTAIRES DE JMB :
Le DC est conditionné par la Pression dans le Ventricule Gauche (PVG) en fin de diastole.
1) Dans l’IC le point de réglage du DC est abaissé et le DC diminue.
2) mise en jeu de réponses compensatoires neurohumorales consécutives à la baisse de PA ce qui
augmente la PVG de fin de diastole (PVGtd) et améliore le DC :
activation du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) : ANG II VC, stimulation de
la synthèse d’ADH, rétention Na+ et eau (action tubulaire rénale directe) ; aldostérone :
rétention Na+ et eau
activation système sympathique : tachycardie, inotrope +, activation du SRA (cellules
juxtaglomérulaires à rénine sous contrôle des fibres sympathiques béta1)
3) De stade préclinique, on passe au stade clinique : l’évolution conduit à l’apparition de signes
congestifs (œdèmes) quand les mécanismes sont dépassés : les mécanismes compensateurs sont
délétères au final pour l’organisme et apparait une insuffisance cardiaque congestive (ICC).
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Les grandes familles thérapeutiques en cardiologie
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
I. Généralités ………………............................................................................................... 2
A. Mécanismes mis en jeu dans l’insuffisance cardiaque ...................................................2
B. Généralités sur les inotropes positifs............................................................................... 3
Toutes les posologies citées ne sont bien sûr pas à apprendre (maintenant du moins …).
Nous les avons tout de même laissées pour que vous en ayez une trace dans vos cours
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
I. Généralités
A retenir :
On utilise des inotropes lorsque la contraction cardiaque est insuffisante
Au cours d’une insuffisance cardiaque, le cœur ne peut plus assurer une pression et un débit
sanguins suffisants pour perfuser l’ensemble des organes. Différentes origines sont possibles (ventricule
insuffisant, valves insuffisantes, …), mais on les distingue en deux catégories :
l’insuffisance cardiaque aiguë (Exemple : embolie pulmonaire) ;
l’insuffisance cardiaque chronique (Exemple : cardiopathie congénitale, ou acquise).
Quoi qu’il en soit, la baisse du débit cardiaque met en jeu le baroréflexe, via les
barorécepteurs, et la conséquence est que le rein, parmi les autres organes, est moins perfusé : des
mécanismes compensatoires se mettent alors en place. Dans un premier temps, ils sont positifs,
puisqu’ils tendent à annuler le déficit du débit cardiaque, mais ils s’avèrent être délétères sur le long
terme. Lorsque cela arrive, l’insuffisance cardiaque est qualifiée de congestive (ICC)
De plus, on observe une dilatation du ventricule gauche, qui permet le maintien du volume
d’éjection systolique, ainsi qu’une hypertrophie ventriculaire diminuant la tension pariétale.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
NB : On parle d’une insuffisance cardiaque congestive (ICC) car il y a rétention d’eau/sodium dans les
organes (œdèmes).
Tout au long de ce cours, nous étudierons deux maladies : la CardioMyopathie Dilatée (CMD, ou
cardiomyopathie), et la Maladie Valvulaire Dégénérative (MVD).
La CMD correspond à un défaut d’épaisseur des parois du cœur : trop fines, elles ne
permettent pas une contractilité optimale. Elle touche principalement les grandes races
(Doberman, Boxer, Terre-Neuve, …).
L’étanchéité des valvules est à l’origine de la MVD (il s’agit d’une fibrose progressive des
valves) : leur fermeture incomplète autorise un refoulement du sang vers le ventricule, ce qui
réduit le volume d’éjection systolique. Cette affection représente 80% des cardiopathies du
chien. Elle touche principalement les petites races comme le Cavalier King Charles, le Beagle ou
encore le Yorkshire.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
NB : En cas d’arrêt cardiaque, on peut relancer la pompe cardiaque grâce aux inotropes +
En amont du cœur, les paramètres sont hauts, notamment la précharge : les pressions
veineuses centrale et pulmonaire sont donc elles aussi hautes, de même pour les pressions atriales.
Le diamètre de la veine cave et de la veine jugulaire est augmenté, par répercussion amont.
Si le cœur gauche est atteint, il peut y avoir formation d’ œdèmes pulmonaires ; si c’est le
cœur droit, il s’agit d’œdèmes systémiques.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
L’utilisation d’inotropes est ainsi à l’origine d’une amélioration de la perfusion tissulaire, avec
un pouls augmenté, une pression artérielle ramenée à la normale, de même pour le débit cardiaque.
Le temps de recoloration capillaire est plus faible (< 2 s). En amont, les pressions centrale et
pulmonaire sont restaurées, le diamètre des atriums et des ventricules en fin de diastole diminue,
de même pour le diamètre de la veine cave et de la veine jugulaire.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
La contraction de la cellule
myocardique est dépendante des ions
Ca2+ : ceux-ci se fixent sur la
troponine, et la font basculer ce qui
ouvre le site de fixation de la myosine à
l’actine. La contraction de la myosine sur
l’actine est alors à l’origine du
raccourcissement des fibres musculaires,
processus qui utilise de l’ATP (et donc du
dioxygène).
Remarque : Les inotropes provoquent une augmentation de la consommation d’ATP, ce qui est à l’origine de controverses : cela
pourrait fatiguer d’autant plus le cœur.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Pour ce cours, nous nous intéresserons essentiellement aux deux stratégies impliquant le Ca2+. Ce
dernier entre dans les cardiomyocytes via les canaux calciques voltage-dépendants, en petite quantité. Ceci
provoque une libération de Ca2+ par le réticulum endoplasmique, d’où la création d’un pool calcique à
l’origine de la contraction musculaire. Les ions Ca2+sont ensuite recaptés par le réticulum, ou alors ils
ressortent par un échangeur Na+/Ca2+.
De plus, les récepteurs β1 activent l’adénylcyclase, qui transforme l’ATP en AMP C. C’est ce dernier qui
est à l’origine de la hausse de la concentration intracellulaire de Ca 2+ ; il est ensuite dégradé par la
phosphodiestérase, qui donne une substance inactive.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Quoi qu’il en soit, l’effet inotrope positif fait toujours intervenir le calcium : en élevant sa
concentration (agonistes β-adrénergiques, glucosides cardiotoniques ou inhibiteurs de la
phosphodiestérase par l’AMPc) ou en augmentant la sensibilité de la cellule (médicaments calcium-
sensibilisateurs).
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
En Egypte ancienne, tout comme en Grèce, les bulbes de Scille étaient réputés pour leurs vertus
cardiotoniques (scullein en grec : nuire ; il s’agissait d’un poison violent).
En 1785, le botaniste anglais Withering utilisait ces molécules pour le traitement de
l’hydropisie, c’est-à-dire la rétention hydrosodée entrainant un œdème pulmonaire. Plus tard, en 1869,
Nativelle réussissait l’isolement et la préparation de digitaline, cristallisée à partir de la fleur digitale.
Pour info :
o Digoxine Nativelle® 0,25 mg (comprimé sécable)
o Hémigoxine Nativelle® 0,125 mg (comprimé)
o Digoxine Nativelle® Adulte 0,5 mg/2 mL (injectable IV-6 ampoules de 2 mL)
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Les inotropes positifs
B. Effets cardiaques
1. La règle des 3 R
Les effets cardiaques de tous les hétérosides cardiotoniques suivent la règle des 3 R :
Renforcement
Ralentissement
Régularisation.
Le renforcement traduit un effet inotrope +, d’où une meilleure force et une meilleure
vitesse de contraction, via une hausse du Ca2+ intracellulaire (pompe Na/K ATPase inhibée).
Toutefois, cet inotropisme est réduit en cas d’insuffisance cardiaque (contrairement au pimobendane, cf.
suite du cours).
Remarque :
Intérêt de l’effet dromotrope : lors d’IC, il existe de nombreuses fibrillations atriales. Or on ne veut pas que
la fréquence atriale entraine la même fréquence au niveau des ventricules. On cherche donc à protéger les
ventricules de cette fréquence néfaste en augmentant le « pouvoir » du filtre, à savoir le nœud atrio-
ventriculaire.
La digoxine est ainsi essentiellement utilisée pour les insuffisances cardiaques avec
arythmies supraventriculaires.
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Les inotropes positifs
Débit cardiaque
(DC)
Zone de bas
débit
cardiaque
Pression ventriculaire
gauche télédiastolique
(PVGtd)
Zone avec signes
congestifs
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Le point vert (= le plus à gauche) représente le cœur normal. Si on se trouve face à une
insuffisance cardiaque soudaine, le débit cardiaque diminue (1). Des mécanismes compensatoires
neuro-hormonaux se mettent en place, d’où une augmentation de la pression télédiastolique (2),
c’est-à-dire une augmentation de la précharge. D’après la loi de Frank-Starling, cela correspond
à un volume d’éjection systolique augmenté, d’où un débit cardiaque plus important (point
rouge = le plus à droite).
A terme, l’augmentation de la précharge est à l’origine d’une congestion du coeur, qui ne
peut plus évacuer tout le sang dans ses ventricules. Il s’agit alors d’une insuffisance
cardiaque congestive. Pour la contrer, des hétérosides cardiotoniques sont administrés pour
améliorer la contractilité cardiaque sans augmentation de la précharge. L’effet inotrope + est ainsi
à l’origine d’une hausse du débit cardiaque (3). Puis, par l’intermédiaire de mécanismes
compensatoires, la précharge vient à diminuer (4), ce qui permet de sortir de la zone
congestive.
En 2007, Tomohiro et al. ont réalisé une étude sur 9 chiens, sur lesquels on a créé une
insuffisance mitrale. L’administration d’ouabaïne est à l’origine d’un ralentissement du cœur (effet
chronotrope –), d’où une baisse de la consommation de dioxygène. L’allongement de la diastole est à
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Tout ce blabla pour dire que malgré les études, on ne sait pas trop quel est l’effet réel sur la
consommation de dioxygène.
En ce qui concerne la cardiomyopathie dilatée (CMD), l’effet des hétérosides cardiotoniques est
évident, mais la question se pose pour la maladie valvulaire dégénérative (MVD). Autrement dit, il
s’agit de se demander si l’action inotrope peut augmenter la régurgitation mitrale, dans le cadre
d’insuffisances mitrales.
Lorsqu’on injecte en IV de l’ouabaïne, le temps de contraction isovolumique est diminué,
car la vitesse de montée en pression (= force de contraction) est plus grande. Le temps de régurgitation
mitrale est ainsi diminué, d’où une diminution de la fraction de régurgitation. Toutefois, la force de
contraction élevée augmente la pression exercée par le sang sur les valves mitrales, ce qui devrait
augmenter la fraction de régurgitation par la même occasion.
Dans les cas d’insuffisance cardiaque, le premier signe clinique est une tachycardie, due à un
mécanisme réflexe provoqué par une diminution du volume d’éjection systolique, d’où une baisse de la
pression artérielle et une mise en place du baroréflexe (tachycardie compensatoire).
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
FC = 270 bpm
Electroca rd io gra m m e d’un
sujet attein t de fibrilla tion s
atriale s
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
L’ECG précédent correspond à celui d’un Doberman, dont la fréquence cardiaque habituelle
est de 80 à 100 bpm. Elle est ici de 270 bpm, le sujet est donc en tachycardie. De plus, les intervalles
R-R sont irréguliers, sans lien avec l’arythmie respiratoire, et les ondes P sont démultipliées, ce qui résulte
d’extrasystoles auriculaires, ou fibrillation atriale.
On voit ici que le ventricule a pratiquement la fréquence des oreillettes, car le nœud ne filtre
plus : on fait donc de la digoxine
Les hétérosides cardiotoniques sont à l’origine d’une vasodilatation des tissus : ceci permet
ainsi d’avoir une meilleure perfusion tissulaire, et notamment rénale.
2. Effets diurétiques
Ces molécules ont tout d’abord une action rénale directe : par inhibition de la pompe Na/K
ATPase, la réabsorption des ions Na+ devient impossible, tout comme la réabsorption d’eau.
De plus, elles ont une action rénale indirecte : la vasodilatation précédemment vue permet la
mise en jeu du système rénine-angiotensine II-aldostérone, d’où une diminution de la rétention
hydrosodée.
Les hétérosides cardiotoniques diminuent donc la volémie, par diurèse, d’où une résorption des
œdèmes causés par les insuffisances cardiaques.
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Les inotropes positifs
1. Chez l’Homme
Indications principales :
Insuffisance cardiaque aigüe (administration en IV) ;
Fibrillation auriculaire (intérêt limité aux patients avec une insuffisance cardiaque associée)
Flutter auriculaire (hyperexcitabilité des oreillettes, les ventricules ne parviennent plus
à suivre le rythme) ;
Tachycardie paroxystique supraventriculaire.
Indication secondaire : Insuffisance cardiaque congestive, la digoxine améliorant la qualité de vie sans
la rallonger.
2. Chez le Chien
Avant la mise sur le marché des inhibiteurs des enzymes de conversion de l’angiotensine (IECA)
et du pimobendane, la digoxine était utilisée pour le traitement des insuffisances cardiaques, que ce
soit les MVD (diurétiques + digoxine) ou les CMD (digoxine seule).
Ensuite, la digoxine a été associée aux IECA pour augmenter la durée de vie du sujet. Puis,
le pimobendane a démontré sa supériorité par rapport à ces molécules, en termes de durée tout
comme en termes de qualité de vie.
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Les inotropes positifs
Son utilisation est devenue controversée dans le traitement des insuffisances cardiaques congestives
(réservée aux patients réfractaires aux IECA et aux diurétiques) et des insuffisances cardiaques aigües
avec œdème pulmonaire : l'administration en IV est possible, mais le délai d'action n'est pas satisfaisant
et il existe un danger de toxicité. On préférera donc le pimobendane per os ou la dobutamine en IV.
Au final, les indications sont donc limitées et les contre-indications sont nombreuses.
Intérêt en urgence :
Dans le cadre d’un œdème aigu du poumon (= OAP), dû à une décompensation cardiaque
brutale, il faut augmenter la contractilité cardiaque (inotropisme positif) et faire baisser la volémie
(grâce à un diurétique). Dans ce cas, la digoxine peut être utilisée en IV (ampoules de 0,5 mg/2 mL),
pour son effet inotrope +, surtout si le sujet présente des troubles du rythme supraventriculaire.
Toutefois, à cause de sa toxicité et de son effet long, cette molécule
n’est pas utilisée en urgence.
Remarque : Il y a bien longtemps, l’œdème aigu du poumon était traité par une saignée.
Il est fortement déconseillé de donner des doses dites « d’attaque », ou bien même d’administrer la
digoxine en IV.
La dose initiale doit être calculée selon la surface corporelle : il faut 0,2 mg de
digoxine/m2, deux fois par jour. Ceci correspond, environ, à 10-15 µg/kg/j en deux prises. Il faut
veiller ici à utiliser le poids sec (= le poids obtenu en soustrayant les excédents d’eau et de graisse).
7 jours après le début du traitement, un dosage est réalisé, le « steady state », avant la prise
quotidienne de digoxine, afin de vérifier que la digoxinémie reste éloignée des doses toxiques (elle
doit être entre 2,5 et 6 mg/L)
Remarque : Les furosémides (= diurétiques) ainsi que les inhibiteurs calciques diminuent la clairance de la
digoxine : il faut alors baisser la posologie, en cas d’association.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Il s’agit d’une molécule découverte récemment, après la digoxine et les IECA. Les inodilatateurs,
sont, comme leur nom l’indique, des inotropes positifs et des vasodilatateurs.
[ Utiliser le pimobendane équivaut environ ainsi à utiliser l’association digoxine + IECA ]
A. Propriétés générales
Le pimobendane est :
vasodilatateur, aussi bien au niveau artériel que veineux, d’où une diminution de la précharge
et de la postcharge. Lorsque la postcharge diminue, l’éjection est meilleure, avec augmentation du
débit cardiaque en parallèle. De plus, la vasodilatation au niveau pulmonaire diminue la pression
artérielle pulmonaire.
Pour info :
Posologie : per os 0,15 à 0,25 mg/kg, 2 fois/j. Il ne faut pas dépasser 0,5 mg/kg/j pour
éviter les effets secondaires (vomissements, diarrhées, PUPD, troubles neurologiques ou
cardiaques : ruptures des cordages des valves, épaississement de la valve mitrale, …)
B. Effets cardiaques
1. Inotropisme positif
Le pimobendane améliore la fixation des ions Ca2+ sur la troponine, il possède donc un effet
calcium-sensibilisateur. Il inhibe faiblement les phosphodiestérases cardiaques, donc la concentration
en Ca2+ intracellulaire varie très peu. Il présente dès lors plusieurs avantages, par rapport aux
digitaliques :
Comme il sensibilise la cellule au calcium, plutôt que d’en augmenter la concentration
intracellulaire, il n’y a pas de dépense d’énergie supplémentaire pour l’expulser de
la cellule.
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Les inotropes positifs
2. Lusitropisme positif
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Les inotropes positifs
Aspe ct d’un cœu r atteint d’une cardiom y op ath ie hype rtr op hiq u e
Il s’agit de 66% des cardiomyopathies chez le Chat. Certaines races, comme le Maine
Coon, le Persan, le Chartreux ou encore le Sphynx sont prédisposées génétiquement à cette maladie.
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Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Il n’y a pas d’AMM chez le chat : le pimobendane n’est donc pas utilisé en première
intention ni en deuxième intention pour traiter une cardiomyopathie hypertrophique. Ce sont
plutôt les β-bloquants qui sont utilisés, pour leurs effets chronotrope –, dromotrope – et bathmotrope
–. Ils permettent d’économiser le cœur par augmentation de la relaxation cardiaque , diminuent
l’activation du système sympathique et du système rénine-angiotensine ainsi que les
tachyarythmies. De plus, ils diminuent les risques d’inflammation du cœur.
Des inhibiteurs calciques peuvent également être utilisés, pour la relaxation et le traitement
des troubles du rythme, mais ils sont inotropes – : il faut faire attention à la molécule choisie.
C. Effets vasculaires
L’inhibition des phosphodiestérases, dans les cellules musculaires lisses vasculaires, induit une
augmentation de la concentration en NO, à l’origine d’une production accrue d’AMP C. L’effet est
alors une vasodilatation.
D. Autres effets
Les effets vasculaires du pimobendane sont à l’origine d’une diminution de l’activation neuro-
hormonale. La baisse de la pression artérielle (= restauration) induit ainsi :
une réduction de l’activité du système rénine-angiotensine II-aldostérone ;
une réduction de l’activité du système orthosympathique, donc une diminution du
taux de noradrénaline plasmatique ;
une diminution de la synthèse d’endothéline 1, qui est vasoconstrictrice ;
une diminution de la synthèse des facteurs ANP (atrial natriuretic peptide) et BNP
(brain natriuretic peptide), qui sont des vasodilatateurs synthétisés par les
cardiomyocytes.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Des études chez la Souris ont montré que le pimobendane module la production des
cytokines pro-inflammatoires (moins de cytokines produites), suite à l'apparition provoquée d'une
myocardite virale. Ces cytokines pro-inflammatoires ont, entre autres, un effet délétère quant à la
progression de l'insuffisance cardiaque et augmentent la mortalité.
E. Utilisation thérapeutique
L’utilisation d’inotropes positifs dans l’insuffisance cardiaque est controversée en médecine
humaine : en effet, le pimobendane n’est pas utilisé en humaine (qualité de vie certes augmentée mais
la durée de vie ne l’était pas : on a considéré qu’il n’y avait pas d’intérêt)
En effet, une étude chez l’Homme (EPOCH study group) datant de 2002 sur 306 patients a
montré que la qualité de vie est améliorée grâce aux effets positifs hémodynamiques, mais la
survie est quant à elle diminuée (avec le pimobendane comme avec les autres inotropes positifs).
Une diminution de la survie est intolérable chez l’Homme, malgré une amélioration de la qualité de
vie.
Dans le cas des inotropes autres que le pimobendane, la mortalité serait due à
l'augmentation de [Ca2+] qui provoquerait des arythmies et des morts subites. De plus, ils
augmentent la consommation d’O2, car il faut de l’énergie pour évacuer le calcium du
cardiomyocyte.
Chez le Chien, les études (PITCH study) ont montré que le pimobendane était meilleur que les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (cf. CM6) pour la qualité de vie et meilleur que le placebo
pour le pronostic (pas de diminution de l'espérance de vie). Ces études ont été menées sur des
chiens cardiopathes de stade III ou IV selon la classification NYHA.
Classifications NYHA et
ISACH C
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Dans le cas de la cardiomyopathie dilatée (CMD), deux études sur des dobermans et des
cockers ont montré que la survie des dobermans, mais pas des cockers, était augmentée avec le
pimobendane par rapport au placebo (Fuentes et al, JVIM 2002 et O’Grady et al, JVIM 2008). Le
pimobendane permet ainsi généralement une meilleure survie en cas de cardiomyopathie dilatée.
Mise à part leur propriété inotrope +, ces substances présentent d’autres propriétés. Ils sont
chronotropes +, et ce sont en ce sens des médicaments de la défaillance cardiaque, et non de
l’insuffisance cardiaque congestive. Ils sont donc utilisés en urgence, via une injection en IV.
Il s’agit essentiellement de catécholamines, ou amines sympathomimétiques, ayant des effets
cardiaques par leur fixation sur les récepteurs β1. Certaines catécholamines peuvent aussi se fixer sur
des récepteurs α, d’où des effets vasculaires. L’ensemble de ces effets permet une augmentation de la
pression artérielle :
Effets β
Effecteurs Effets α
β1 β2
Contraction Relaxation
Vaisseaux 0
(vasoconstriction) (vasodilatation)
Chronotrope +
Inotrope +
Cœur 0 Dromotrope + 0
Bathmotrope +
Relaxation
Bronches 0 0
(bronchodilatation)
Effecteurs et effets de la fixation des catécholamines sur les différents récepteurs
Molécule β α
Isoprénaline ++++ 0
Dobutamine +++ +
Dopamine +++ ++
Adrénaline +++ +++
Noradrénaline + +++
Phényléphrine 0 +++
Fixation préférentielle des catécholamines
Remarque : Il ne faut pas retenir l’isoprénaline et la phényléphrine, qui sont des molécules peu utilisées, ou
pas disponibles en France.
Il faut faire attention à l’action bathmotrope + des catécholamines, qui peut être à l’origine
d’extrasystoles et d’arythmies.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Les catécholamines sont des molécules de l’urgence . Elles agissent aussi bien sur les
récepteurs α que sur les récepteurs β. La liaison aux récepteurs α provoque une
vasoconstriction, celle aux récepteurs β un effet inotrope +, accompagnés d’effets
chronotrope + et bathmotrope +.
L’adrénaline est utilisée au cours d’arrêts cardiaques, ou de chocs cardiogéniques, bien qu’ayant
des effets vasoconstricteurs : en effet, la vasoconstriction induit une moins bonne perfusion des tissus et
organes mais elle est vite compensée par l’augmentation du débit cardiaque. Elle est administrable
selon plusieurs voies :
en IV (0,01-0,02 mg/kg), sans oublier de pratiquer un massage cardiaque pour que le
médicament parvienne jusqu’au cœur (en effet, durant l’arrêt cardiaque, plus de
circulation du sang : il faut relancer tout ça !) ;
en intratrachéale (dose 2,5 à 10 fois plus élevée), diluée dans du sérum physiologique, à
l’aide d’une sonde trachéale ;
en intracardiaque (peu utilisé : très traumatisant pour le cœur).
L’adrénaline ne peut toutefois pas être utilisée en tant que thérapie chronique, en raison de
son effet bathmotrope + qui la rend arythmogène. Son effet est de plus très court, et les récepteurs
β se désensibilisent (phénomène de tachyphylaxie = désensibilisation des récepteurs β à l’origine
d’une diminution de l’effet de l’Ad), à garder dans un coin de notre tête), par mise en jeu du
système sympathique : le récepteur et le système enzymatique se découplent, les récepteurs β
s’internalisent et leur nombre diminue donc. Toutefois, cet effet est limité puisqu’avec 40 à 50% de
récepteurs, la contractilité myocardique maximale peut être obtenue. Il y a enfin un effet
vasoconstricteur (récepteurs α) d’où une diminution de la perfusion des organes, notamment le rein.
Remarque : Il n’y a PAS de récepteurs α au niveau des coronaires : le cœur restera donc correctement
perfusé
La noradrénaline est disponible en médecine vétérinaire depuis 2009 seulement. Elle est
utilisée pour les problèmes vasculaires, comme les chocs (anaphylactiques ou vasoplégie), avec
une pression artérielle basse même si le remplissage vasculaire est normal.
Remarque : L’adrénaline pourrait aussi être utilisée, mais des effets secondaires importants seraient
observés : extrasystoles ventriculaires, fibrillation, …
Lorsque les vaisseaux deviennent réfractaires aux catécholamines (exemple d’une libération
massive de NO, pendant un choc septique), l’ADH (= vasopressine) en IV (40 UI) peut les remplacer,
en induisant une vasoconstriction via sa fixation sur ses récepteurs RV1. La vasopressine n’est
toutefois pas utilisable en médecine vétérinaire … De petites doses de dexaméthazone
(corticoïdes) en IV (0,1 mg/kg) peuvent resensibiliser les vaisseaux aux catécholamines.
Son inotropisme positif (rôle des récepteurs β1) la rend utile dans les chocs cardiogéniques
avec bradycardie ou asystolie. Elle a toutefois un effet arythmogène, majoré avec la mauvaise
perfusion myocardique. L’effet β1 est un stimulant cardiaque, l’effet β2 agit au niveau des
vaisseaux, notamment au niveau du territoire pulmonaire (vasodilatation) et est également
bronchodilatateur.
Par sa fixation sur les récepteurs β1, la dobutamine a un fort effet inotrope +, mais aussi
des effets chronotrope +, dromotrope + et bathmotrope +, qui sont moins importants que ceux de
l’isoprénaline (consommation d’oxygène moins augmentée). La vasodilatation, due à la fixation sur
les récepteurs β2, apparaît selon la dose, qui doit être moyenne à forte.
La dobutamine est toutefois beaucoup plus délicate d’utilisation , car il faut la diluer dans
de grands volumes. Elle est utilisée en perfusion continue (2 à 10 µg/kg/min), en utilisant une solution
obtenue en diluant 250 mg de poudre dans une solution isotonique, pour avoir un flacon 250
mg/20 mL. Il s’agit d’une administration qui peut être compliquée pour les petits chiens, car il faut
100 µg/mn pour un chien de 10 kg par exemple.
Il s’agit d’une molécule réservée à l’usage hospitalier, mais elle est dans la liste
positive des médicaments accessibles aux vétérinaires.
Rappel :
lors d’un arrêt cardiaque : Adrénaline
animal cardiopathe qui décompense : Dobutamine
4. Dopamine
Selon la posologie, la dopamine se fixe sur des récepteurs dopaminergiques, des récepteurs α
ou des récepteurs β1, d’où des effets différents :
1 à 3 µg/kg/mn : récepteurs dopaminergiques (« dose rénale » : vasodilatation) ;
3 à 10 µg/kg/mn : récepteurs β1 adrénergiques : action cardiaque
10 µg/kg/mn : récepteurs α adrénergiques : action vasculaire (vasoconstriction).
La dopamine est également le médiateur des centres du vomissement. Ainsi, en plus de ses
variations d’effets selon la concentration, cette caractéristique fait qu’il s’agit d’une molécule
presque plus utilisée de nos jours, mis à part parfois pour ses effets de vasodilatation rénale
permettant de « relancer » le rein (à faible dose).
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
B. Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Le pimobendane, vu auparavant (inodilatateur), entre dans cette catégorie, de même que
les dérivés xanthiques et la bipyridine. Leur action est essentiellement vasculaire et faiblement
cardiaque.
1. Dérivés xanthiques
2. Bipyridine
La molécule ici utilisée est la milrinone (Corotrope®), elle est réservée à l’usage
hospitalier et n’est pas disponible pour la médecine vétérinaire en France. Elle est indiquée en
cas d’insuffisance cardiaque aiguë, avec un sujet qui décompense et avec œdème
pulmonaire.
C. Inotropes mineurs
Les médicaments cités ci-après sont faiblement analeptiques, et ils n’ont pas véritablement
d’indication particulière :
l’inosine (Tonarsyl®) ;
l’heptaminol (Cardiomax®) ;
la diprophylline + heptaminol (Frécardyl®) ;
l’étiléfrine (Effortil®).
Ces molécules sont peu intéressantes pour les insuffisants cardiaques ou en cas d’arrêt
cardiaque. Ils servent plutôt pour « donner un coup de fouet », mais leur intérêt reste tout à fait
limité.
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Conclusion :
Lorsqu’il y a un cas d’insuffisance cardiaque congestive qui décompense (c’est une urgence
!!), un œdème du poumon apparaît. Il faut alors utiliser du pimobendane, en per os sous la
langue, ou de la dobutamine en IV. Néanmoins, l’administration de l’inotrope seul ne suffit pas.
A utiliser :
Lors de défaillance cardio-circulatoire aigüe : Adrénaline (cardio) ou Noradrénaline (circulatoire)
Lors d’insuffisance cardiaque congestive (ICC) aigüe : Dobutamine en IV
Pimobendane en per os
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
Module : Pharmacologie – CM1-2
Les inotropes positifs
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
I. Systèmes vasomoteurs
1. Système vasoconstricteur
Des fibres nerveuses partent du centre vasoconstricteur bulbaire jusqu’à un premier relais au
niveau d'un centre médullaire. Les fibres empruntent alors deux directions :
Des fibres rejoignent un relais ganglionnaire paravertébral sympathique, dont des
fibres atteignent les vaisseaux effecteurs. Le médiateur est la noradrénaline (= NAdr) : elle se fixe sur
les récepteurs α-adrénergiques, induisant une vasoconstriction (à fortes concentrations) ;
D’autres fibres rejoignent un relais médullaire, dont les fibres atteignent les
glandes surrénales (via le nerf splanchnique). Le médiateur est l’acétylcholine (= Ach) : elle stimule la
libération de catécholamines, comme l’adrénaline (= Adr) essentiellement, par les médullo- surrénales.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
- Angiotensine II
VC - ADH
- α-mimétiques
2. Système vasodilatateur
L’adrénaline libérée par les surrénales ne se fixe pas seulement sur les récepteurs α-
adrénergiques : elle stimule également des récepteurs β2-adrénergiques. Selon la dose
administrée, les effets de l’un ou l’autre des récepteurs prévalent : à faible dose (situation
physiologique), l'adrénaline se fixe préférentiellement sur les récepteurs β2, provoquant une
vasodilatation ; à forte dose (utilisée en réanimation), les effets α, vasoconstricteurs, prédominent.
- Adrénaline
VD - Acétylcholine
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
1. Molécules vasoconstrictrices
2. Molécules vasodilatatrices
Les molécules vasodilatatrices sont beaucoup plus nombreuses et forment deux groupes :
celles qui activent le système vasodilatateur et celles qui inhibent le système vasoconstricteur.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Remarque : Les β-mimétiques comme l’isoprénaline ou la dobutamine (β1 et β2) permettent une
vasodilatation par stimulation des récepteurs β2, mais ne sont en général pas utilisés pour cet effet : leur
usage principal exploite leur effet cardiaque inotrope positif par stimulation des récepteurs β1, renforçant
les contractions. Leur action sur les vaisseaux est toutefois intéressante, car elle améliore la perfusion
tissulaire : en cas d’insuffisance cardiaque aiguë, la vasodilatation pulmonaire induite par la dobutamine
permet de diminuer l’œdème aigu pulmonaire (= OAP).
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Des effets systémiques: par lesquels ils permettent de lutter contre l’hypotension
aiguë (choc avec vasoplégie ou collapsus cardiovasculaire).
B. Principaux vasoconstricteurs
1. α -mimétiques
a. Effets généraux noradrénaline ++
2. Angiotensine II
L’angiotensine II pourrait être utilisée en cas d’hypertension brève, mais sa demi-vie très
courte limite grandement son intérêt.
On peut oublier
3. Vasopressine = ADH
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Tout comme les vasoconstricteurs, les vasodilatateurs présentent deux types d’effets :
Des effets locaux, utilisés pour augmenter la perfusion des tissus ;
Des effets généraux, permettant de diminuer la pression artérielle
générale par diminution des résistances périphériques : ce sont donc des antihypertenseurs. Ils
diminution aussi la pré et la post charge.
Remarque : Ils sont utilisés pour baisser la pression artérielle dans le traitement de l’hypertension
artérielle et pour améliorer les conditions de travail du cœur, notamment en cas d’insuffisance cardiaque.
Ils permettent de lutter contre les insuffisances circulatoires périphériques (dans les organes) :
Des extrémités des membres, surtout chez l’Homme et le Cheval. Chez l’Homme, la
maladie de Raynaud correspond à une forte vasoconstriction périphérique et se traduit par une grande
pâleur des mains et des pieds, voire de tout un membre : les extrémités sont froides.
Du cœur, en cas d’ischémie myocardique ou d’angine de poitrine (= angor). Lors
de ces affections, les coronaires sont bouchés ou spastiques, ce qui engendre des douleurs car il y a un
défaut d’irrigation et d’apport en O 2 du myocarde : les vasodilatateurs sont donc intéressants dans la
prévention des infarctus ( mais de nos jours on pose plutôt des stent ou on dévie un vaisseau mammaire
pour irriguer le cœur).
Du cerveau, en cas d’AVC ou de sénescence ;
De l’appareil génital, pour lutter contre l’impuissance : c’est le rôle du Viagra®
ou du Sildénafil® ;
Du rein, en cas d’ischémie rénale ;
Du poumon, en cas d’hypertension pulmonaire ou d’œdème aigu du poumon.
Par leur action générale, les vasodilatateurs agissent comme antihypertenseurs et sont utilisés
en thérapeutique de l’insuffisance cardiaque : ils induisent une diminution de la précharge et de la
postcharge.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Anti-angoreux
Anti-ischémique myocardique
Visnadine Isonergine® 50
Inotrope +
Remarque : l’isoxsuprine est considérée comme dopant et est donc interdite en compétition. Ce β-
mimétique possède en outre une action directe sur les muscles lisses vasculaires. Les vétérinaires équins ne
l’utilisent peu et ont plutôt recours à des AINS ou des corticoïdes.
* Le sildénafil est utilisé comme VD pulmonaire chez nos carnivores domestiques en cas
d’hypertension pulmonaire
1. Vasodilatateurs coronariens
L’action des dérivés nitrés comme la trinitrine s’exerce exclusivement au niveau des cellules
musculaires lisses : le NO qui en résulte active la guanylate cyclase et en donc la production de GMPc,
intervenant dans l’expulsion du calcium hors de la cellule et la déphosphorylation des chaines légères
de myosine
L’action vasorelaxante s’exerce au niveau veineux, artériel et artériolaire : on observe une
réduction plus ou moins brutale du retour veineux et une baisse de la pression artérielle provoquant
une réduction des conditions de charge ventriculaire (pré et postcharge) ; il s’en suit une redistribution
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
cardiaque de la circulation coronaire vers les territoires sous- endocardiques et une réduction de la
consommation d’O2.
Si ces effets expliquent l’action bénéfique dans l’ischémie myocardique, ils peuvent néanmoins
être limités par une tachycardie réflexe : la baisse de la pression artérielle stimule le baroréflexe via le
système sympathique. On les utilise donc dans le traitement aigu de la crise angineuse ; pour un
traitement chronique, on les associe aux β-bloquants.
2. Vasodilatateurs cérébraux
Cependant, une étude (Siwak et al. : 36 beagles de 9 à 16 ans ; année 2000) n'a montré aucune
amélioration comportementale chez le Chien âgé par la propentofylline et la nicergoline.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
En revanche le traitement avec de l’adrafinil pouvait améliorer la qualité de vie des chiens âgés en
augmentant le comportement exploratoire et la vigilance.
Le piracétam (Nootropyl® en médecine humaine ; 20 à 40 mg 2 fois/j) qui possèderait un
effet sur la fluidité membranaire en plus d’un effet vasodilatateur.
Remarque : il faut aussi faire attention à la dégradation du thrombus car la reperfusion peut aussi être
délétère.
3. Vasodilatateurs pulmonaires
Les essais chez le Chien et le Chat ont montré l’efficacité du sildenafil sur les HTAP modérées
à sévères. On observe, au niveau clinique, une meilleure tolérance à l’exercice, une diminution des
syncopes et de la détresse respiratoire à l’effort. Cependant, le principal problème de ce traitement
est qu'il est onéreux et contraignant (3€/j) car il impose la prise d’un comprimé toutes les 8 heures, et
qu’aucune étude ne porte sur ses effets secondaires.
Remarques :
En cas d'hypertension pulmonaire aiguë (lors de décompensation brutale), il est plus
intéressant d'administrer du nitroprussiate de sodium (vasodilatateur pulmonaire spécifique,
donneur de NO) par voie intraveineuse. En cas de chronicité, on utilise du sildenafil ;
Le sildenafil et le tadalafil ont une action vasodilatatrice plus importante sur les vaisseaux de la
circulation pulmonaire que sur les vaisseaux de la circulation générale : l'hypotension pulmonaire qu'elles
génèrent est donc plus forte que l'hypotension systémique. Néanmoins, leur prise est déconseillée chez les
personnes atteintes d'affection cardiaque : la vasodilatation peut entraîner une chute de pression délétère
pour le cardiopathe et ainsi entrainer la mort.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
4. Vasodilatateurs rénaux
1. Anti-hypertenseurs
L'hypertension est une affection grave pour les organes et augmente notamment le risque
d'AVC. Il faut donc savoir à partir de quelle pression utiliser les antihypertenseurs, sachant que la
pression varie dans une gamme de valeurs élevées et dépend des méthodes utilisées pour la
mesurer.
Méthode de mesure
Moyenne Intra-artérielle Oscillométrie Doppler ultrason
Moyenne 105 107 104
Chien Systolique 145 150 140 149
Diastolique 83 87 80 On ne l’entend pas *
Moyenne 102 106 98
Systolique 132 126 127 139
Chat
Diastolique 83 90 76 On ne l’entend pas *
Valeurs physiologiques de la pression artérielle (pour info)
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Les mesures peuvent être biaisées par le stress de l’animal (augmentation de pression) et par
le brassard s’il est inadapté : la pression artérielle est difficile à mesurer chez l'animal.
Lors d’une insuffisance rénale aiguë, l’origine de l’hypertension artérielle réside dans la
rétention hydrosodée par défaut d’excrétion rénale : l’oligo-anurie provoque une augmentation de la
volémie et de la pression artérielle. L’insuffisance rénale aiguë conduit à une glomérulonéphrite, une
néphrite tubulo-interstitielle ou une pyélonéphrite.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Rappel : Le SRAA
Physiologiquement, une baisse de la perfusion rénale dans l'artériole afférente, une
chute du taux sanguin de NaCl (détectée par la macula densa) ou une stimulation par les
terminaisons sympathiques (via les récepteurs β1) déclenchent la sécrétion de rénine par les
cellules juxtaglomérulaires ; l’angiotensine II alors produite assure la vasoconstriction de
l’artériole efférente, permettant le maintien de la perfusion (et donc de la filtration) rénale.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Origine surrénalienne
Les tumeurs des médullosurrénales, ou phéochromocytomes, sont rares chez le Chien et très
rares chez le Chat.
L’adrénaline est bathmotrope positive et vasoconstrictrice à forte dose : l’hyperproduction
permanente d'adrénaline par ces tumeurs conduit à une faiblesse générale, une hypertension
artérielle (hémorragies rétiniennes, épistaxis) et une tachyarythmie. L’adrénaline présente également un
effet psychostimulant : l’animal est donc très agité.
La compression qu’engendre la tumeur peut conduire à de l’ascite (épanchement de liquide
dans la cavité abdominale), une faiblesse des membres postérieurs. Le traitement est l'ablation
chirurgicale de la tumeur mais la manipulation de la tumeur entraîne une décharge de catécholamines
et des risques hémorragiques, que l'on peut contrôler par l’administration d’un β-bloquant à demi-vie
courte (esmolol - Brevibloc®). Le contrôle des tachyarythmies per- opératoires peut être réalisé par la
lidocaïne en IV.
Origine idiopathique
Ce sont des hypertensions dont on ne connaît pas la cause : on parle alors d'hypertension
essentielle. L’hypertension peut provenir d’anomalies du système rénine- angiotensine tissulaire, du
tonus sympathique, de la production de NO, d’une augmentation de la sécrétion d’endothéline, …
Les principaux anti-hypertenseurs et leur utilisation sont regroupés dans les tableaux suivants.
Acronymes :
- IECA = Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine ;
- ARA = Anti-Récepteur AT1 de l’Angiotensine II ;
- ICa = Inhibiteurs Calciques
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Propanolol
Avlocardyl®
Atenolol
β bloquants Baisse de
Anti-arythmique
(Peu utilisés chez l’animal) l’inotropisme et de FC
Sotalol (classe III + classe II)
donc de DC donc de
Esmolol PA
IV (hypertension aiguë)
Breviloc®
IECA « -pril »
ARA « -sartan »
Diminution [Ca2+]
Ica Amlodipine
dans les cellules
(inhibiteurs calciques) musculaires lisses Vasodilatateur
Diltiazem
vasculaires
Nitroprussiate de Attention à
Sodium Vasodilatation l’hypotension
Donneurs de NO Nitrial® pulmonaire (OAP) généralisée
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
[ NB : La posologie n’est pas à apprendre mais JMB préfère qu’on les ait
quelque part dans nos cours, le jour où ça nous tombera dessus ;] ]
Remarques :
- La phentolamine (Regitine®) n’est pas disponible en médecine vétérinaire ; elle est utilisée chez
l’Homme pour le traitement de l’hypertension artérielle due à un
phéochromocytome
- La phenoxybenzamine (Dibenzylline®) et l’hydralazine ne sont pas disponibles en France
En cas d'hypertension aiguë, le traitement est réalisé par voie intraveineuse, avec, comme
molécule de choix, le nitroprussiate de sodium (Nitrial®). Les dérivés nitrés (Risordan® injectable) ont
une action similaire au nitroprussiate de sodium mais l’effet veineux prédomine sur l’effet
artériolaire, qui reste modeste. Ils réduisent la pression artérielle et sont intéressants dans l’hypertension
artérielle avec œdème pulmonaire.
Faute d’études, la posologie de la dihydralazine (Nepressol®) est mal maîtrisée.
La suite du cours se concentre sur les substances s’opposant au système rénine- angiotensine :
les IECA et les ARA. Ainsi, l’on peut soit empêcher la synthèse d’angiotensine II (IECA), soit empêcher ses
effets sur ses récepteurs (ARA).
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Lors d’un traitement aux IECA, on assiste tout d’abord à une diminution de la concentration en
angiotensine II et à une élévation du taux plasmatique de rénine, en raison de la levée du rétrocontrôle
négatif exercé par l’angiotensine II sur la sécrétion de rénine. Toutefois, les concentrations
d’angiotensine II restent non nulles et tendent à augmenter au cours du temps, par les voies parallèles.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Remarque : la bradykinine stimule le réflexe de toux. Lors des traitements avec les premiers IECA,
comme le captopril, les personnes traitées avaient l'impression que leur toux, initialement due à l’œdème
pulmonaire provoqué par l'insuffisance cardiaque, s'aggravait, alors que l’œdème pulmonaire avait
régressé.
Les IECA devraient aussi avoir un effet natriurétique : l'angiotensine II étant moins synthétisée,
la production d'aldostérone n’est plus stimulée ; la bradykinine, non dégradée, stimule la natriurèse.
Dans la pratique, cet effet reste modéré : des études chez le Chien ont montré que l’excrétion sodée
reste inchangée lors de l’administration d’enalapril, et augmente légèrement avec du benazepril
ou du captopril, surtout dans les premiers jours du traitement.
Pour info : On trouve 5 IECA possédant une AMM pour le traitement de l’insuffisance cardiaque
congestive chez le Chien, mais contrairement aux IECA de médecine humaine, l’hypertension artérielle n’est
pas notifiée dans les indications :
Captopril : Loptil®, Captopril® ;
Enalapril : Prinelal® (CEVA), Enacard® (Mérial), Enalapril®, Renitec® ;
Bénazépril : Fortékor® (Novartis) ;
Ramipril : Vasotop® (Intervet) ;
Imidapril : Prilium® (Vétoquinol).
Il est absolument malvenu d’associer IECA et AINS (inhibiteurs des COX et donc de la synthèse
de prostaglandine (qui sont vasodilatatrices) : en cas de baisse de perfusion rénale (hypovolémie,
déshydratation), il y a vasoconstriction de l’artériole efférente sous l’effet de l’angiotensine II, et
vasodilatation de l’artériole afférente sous l’effet des prostaglandines (et de NO). Ainsi, l’utilisation
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
d’AINS mène à une vasoconstriction en amont (même avec des AINS « spécifiques »
de COX2), et l’utilisation d’IECA mène à une vasodilatation en aval: finalement, ces deux
effets associés provoquent une ischémie rénale. L’association IECA et AINS est donc parfaitement
délétère pour le rein, et peut mener à une insuffisance rénale aiguë.
Cas concret : vous recevez dans votre clinique (la claaaaaaasse !), un chien qui boîte. Vous vous
apprêtez à lui donner des AINS. Le proprio vous dit, sur un air songeur, que son chien est cardiaque et
qu’il est sous Fortekor depuis plus d’1 an ! Halte-là ! On se débrouille, mais on ne lui donne pas
d’AINS !
L’emploi de diurétiques s’avère intéressant pour limiter l’impact rénal, mais ceux-ci diminuent
la sécrétion de rénine, ce qui renforce l’action des IECA… Bien que ce n’ait pas été prouvé chez
l’animal.
L’association des IECA à des β-bloquants présente un intérêt certain, car ils diminuent la sécrétion de
rénine, ce qui renforce l’action des IECA. Cela n’a cependant pas été prouvé sur l’animal.
Les ARA ne bloquent pas l’ECA et n’agissent donc pas sur la bradykinine, ce qui a été à
l'origine de vives discussions quant à leur réelle efficacité, mais l’expérience montre que ce sont des
antihypertenseurs tout aussi efficaces que les IECA. De plus, ils ne stimulent pas le réflexe de toux.
La plupart des ARA n’ont pas d’AMM chez le Chien et le Chat et sont très coûteux :
Losartan : Cozaar® ;
Valsartan ;
Candésartan.
Le Semintra® a récemment acquis une AMM chez le Chat : il est préconisé en cas
d’insuffisance rénale chronique.
En cas de légère hypertension chez le Chat et le Chien, les IECA ne sont pas de très bons
antihypertenseurs, car il y a peu d’angiotensine produite (l’effet est plus marqué chez l’Homme) : la
diminution est inférieure à 20 mmHg chez le chien (23 mmHg en cas de déplétion sodée : régime
pauvre en sel).
Chez le Chat, on utilise donc l'amlopidine (ICa) en première intention : 50% des chats
en hypertension artérielle ne répondent pas à l’enalapril. Si l'effet de l’amlodipine est insuffisant,
on ajoute alors des IECA, puis un β-bloquant.
Pour Info :
Chez le Chien :
Enalepril (0,5-1 mg/kg/12h) ou benazepril (0,5 mg/kg/12h-24h)
Si insuffisant : + Amlopidine 0,05-0,5 mg/kg/12h-24h
Aux USA, si insuffisant : + Hydralazine 0,5-2mg/kg/8h-12h.
Chez le Chat :
Amlopidine : 0,625-,25 mg/j
Si insuffisant : + Enalepril : 0,25-0,5 mg/kg/12h-24h ou benazepril : 0,25-0,5
mg/kg/j
Si insuffisant : + Atenolol (β-bloquant) : 6,25-12,5 mg/Chat/12h.
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
favoriser l’éjection : l’insuffisance cardiaque est traitée par vasodilatation et donc diminution de la
pression artérielle.
En cas d'insuffisance cardiaque primitive (MVD, CMD), la pré et la post charge sont fortes.
On utilise des vasodilatateurs veineux pour diminuer la précharge, des vasodilatateurs artériels
pour diminuer la postcharge et des vasodilatateurs coronaires pour augmenter la perfusion
myocardique, ce qui permet de traiter l'insuffisance cardiaque.
L’utilisation d’IECA en plus permet d’inhiber la production d’aldostérone, et donc de diminuer
la rétention hydrosodée, mais surtout de diminuer la fibrose.
b. Molécules utilisées
La lutte contre l’insuffisance cardiaque peut se faire de deux manière : par des
molécules à inotropisme positif (pimobendane, dobutamine…), ou par des molécules vasodilatatrices.
En cas d'insuffisance cardiaque chronique, on utilise généralement des IECA per os, à
l’action vasodilatatrice artérielle et veineuse moins intense que les molécules utilisées en cas
d'insuffisance cardiaque aiguë. Il est également possible d'utiliser le pimobendane, car ses effets sont
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
équivalents à ceux des IECA. Bien que les laboratoires producteurs des IECA, d'une part, et du
pimobendane, d'autre part, se battent pour prouver que leur molécule est la plus indiquée dans le
traitement de l'insuffisance cardiaque chronique, la solution la plus pertinente est d'utiliser les deux à
la fois.
Les IECA restent prépondérants pour diminuer la pré- et la post-charge en cas de
Malformation Valvulaire Droite (MVD) et de Cardiomyopathies Dilatées (CMD).
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Module : Pharmacologie – CM3-4
Modificateurs des vaisseaux
Annales :
1. Au moyen d'un schéma simple montrez comment les IEC agissent pour abaisser la pression artérielle lors
d'hypotension
2. Hormis l’hypertension, indiquez une autre indication des IEC, càd une situation patho dans laquelle les IEC
peuvent être utilisés et dire sous forme de tirets et de mots clés comment ils agissent.
3. Chez le chat hypertendu, utiliseriez-vous les IEC ? si non, à quelle molécule auriez-vous recours ?
4. Citez une autre famille de substances médicamenteuses utilisée chez l’homme pour traiter l’hypertension
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Les diurétiques
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques
Conjointement à la perte d’eau induite par les diurétiques, une excrétion augmentée
de Na+ est observée. En effet, les diurétiques efficaces entraînent une inhibition de la
réabsorption des sels, via une action sur les tubules rénaux. La plupart des diurétiques agissent
de manière directe, et sur des portions différentes du tube rénal. C’est cette caractéristique
qui permet la classification de ces substances.
A retenir :
Effet primaire de la plupart (pas tous !) des diurétiques :
réduction de la réabsorption de Na+
perte d’eau secondaire
A. Bases anatomo-histologiques
Le rein est composé d'un cortex et d'une médulla dont les proportions relatives
conditionnent le pouvoir de concentration des urines de l'animal : plus la médulla est grande,
plus les urines sont concentrées.
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques
L'unité fonctionnelle du rein est le néphron. Il est composé d'un corpuscule rénal qui se
prolonge par le tube contourné proximal (TCP), l'anse de Henlé, le tube contourné distal
(TCD) et enfin le tube collecteur (TC). Le TCP et le TCD sont dans le cortex, tandis que l'anse de
Henlé plonge dans la médulla par sa branche descendante, puis elle en ressort par sa branche
ascendante. C'est dans cette portion du néphron que les mécanismes de concentration de l'urine
sont les plus importants, ce qui explique la corrélation entre l'épaisseur de la médulla et la
concentration des urines.
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Les diurétiques
L'urine primitive formée dans le corpuscule rénal est modifiée au cours de son parcours
dans le tubule rénal jusqu'au tube collecteur, qui l'amène dans le bassinet (région centrale du
rein, point de départ de l'uretère).
Remarque : les néphrons juxta-médullaires, néphrons dont le corpuscule rénal se situe à la limite de
la jonction médullo-corticale, ont des anses de Henlé plus longues que les néphrons corticaux : ce
sont donc eux qui assurent l'essentiel de la concentration des urines.
1. Filtration glomérulaire
𝑃 𝑓 = 𝑃s 𝑐𝑔 − 𝑃 𝑜 − 𝑃 𝑢
Elle varie donc selon la pression sanguine dans les capillaires glomérulaires (𝑃s𝑐𝑔), la pression
oncotique (𝑃𝑜) et la pression dans l’espace urinaire (𝑃𝑢). Le débit de filtration est lui-même
proportionnel à cette pression de filtration, selon un coefficient d’ultrafiltration 𝐾𝑓= perméabilité
hydraulique × surface d’échange :
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Les diurétiques
𝐷𝐹𝐺=𝐾 𝑓 ×𝑃 𝑓
La diurèse peut donc être modifiée en augmentant la 𝑃s𝑐𝑔 ou en diminuant la 𝑃𝑜 : c’est ce que font
les diurétiques.
Remarque : L’anse de Henlé étant la zone majeure de réabsorption de l’eau et des minéraux, elle
sera la zone privilégiée d’utilisation des diurétiques.
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Les diurétiques
1. L’aldostérone
L’aldostérone agit sur les cellules du TCD terminal et du tube collecteur cortical. En se
fixant sur un récepteur aux minéralocorticoïdes, elle induit la synthèse d’AIP (Protéines
Induites par l’Aldostérone), d’où une stimulation des pompes Na+/K+ ATPasiques situées dans
la membrane basale des cellules. Ceci favorise l’ouverture des canaux Na+ et K+ de la
membrane apicale, mais aussi les canaux H+, et elle favorise aussi la perte urinaire en Mg2+.
Au final, la cellule est marquée par une réabsorption renforcée en NaCl, d’où une
rétention d’eau .
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Les diurétiques
2. L’ADH
L’ADH (hormone antidiurétique = vasopressine) agit sur les cellules du tube collecteur, elle
favorise la surexpression et l’insertion d’aquaporines dans la membrane (AQP2). Une
réabsorption d’eau, selon le gradient osmotique, est alors observée, à l’origine d’une
concentration des urines.
Remarque 1 : si on boit beaucoup d’eau, l’ADH n’est pas synthétisée : il y aura alors
élimination d’urine isotonique ou hypotonique, de faible densité et claire (« tu pisses comme de
l’eau de roche ! »)
Remarque 2 : Il n’existe pas de diurétiques anti-ADH.
Sécrétion urinaire chez un CHIEN (chez un chat, la concentration des urines est plus importante et peut atteindre 3500 mmol/kg)
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Les diurétiques
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Les diurétiques
Au final, c’est la classification par site d’action que nous utiliserons pour présenter les
différents mécanismes.
Il s’agit par exemple du mannitol, utilisé à 10 ou 20% en IV stricte. Il s’agit d’un sucre
inerte, filtré librement par le glomérule, non métabolisé, non sécrété, non réasorbé. Il crée un
appel d’eau dans le secteur vasculaire, avant d’être filtré dans le glomérule. Ce
mouvement hydraulique a plusieurs effets :
Rappel :
𝑃 𝑓 = 𝑃s 𝑐𝑔 − 𝑃 𝑜 − 𝑃 𝑢 : comme 𝑃s 𝑐𝑔 et P o , on a bien Pf (CQFD :p)
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Les diurétiques
Remarques :
- L’action du mannitol sur le remplissage vasculaire le contre-indique dans le traitement des
insuffisances cardiaques : en effet, la volémie augmente, de même que la précharge et la
postcharge en conséquence.
- Le mannitol est un bon diurétique, mais il ne peut agir que si les néphrons sont en bon état.
- Il est utilisé en réanimation en cas de traumatisme crânien, car il entraîne une détente
cérébrale.
L’artichaut ou encore le boldo en sont des représentants. Leur intérêt n’est vraiment
démontré. Ils sont parfois associés à des dérivés xanthiques, pour leur effet vasodilatateur
rénal et inotrope + (théophylline, caféine, …).
Au final, l’ensemble de ces solutés augmente la pression de filtration 𝑃𝑓 par deux moyens :
en augmentant la pression sanguine, notamment celle des capillaires glomérulaires
𝑃𝑐𝑔 ;
en diminuant la pression oncotique 𝑃𝑜, par dilution.
Action des inhibiteurs de l’AC : juste comprendre (et non apprendre !) le mécanisme
Ils ont ainsi un faible pouvoir diurétique, ils sont hypokaliémants et ils alcalinisent les
urines. Un intérêt possible est de pouvoir favoriser l’élimination de toxiques acides faibles :
ils sont en effet dissociés à pH alcalin, et ne sont pas réabsorbés dans le tubule. Il s’agit de la
méthode de « trappage ionique ».
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Les diurétiques
Par ces modifications électriques, on observe une excrétion de la plupart des ions (Ca2+,
Mg2+, K+, H+, …) et notamment du Na+ : le gradient cortico-papillaire s’en trouve diminué, et la
réabsorption d’eau dans le tube collecteur l’est donc tout autant.
Remarques :
L’administration de diurétiques sans nécessité augmente nettement le risque de
déshydratation et d’hypovolémie … et donc de choc.
Le traitement d’un sujet insuffisant cardiaque avec une molécule de ce type, à l’origine d’une
fuite de K+, augmente le risque d’arythmie cardiaque. Les pertes potassiques doivent
ainsi être compensées par la prise de K+ par voie per os. On peut également associer
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques
Dans le traitement du diabète insipide néphrogénique (= non réponse à l’ADH par absence
de récepteurs V1, ou anomalie sur AQP2), des thiazidiques sont administrés, couplés à une
restriction sodée : les thiazidiques réduisent en effet le volume du liquide circulant, d’où une
augmentation de la pression oncotique plasmatique et une diminution de la pression
hydrostatique des capillaires autour du tubule proximal. Cela favorise ainsi la réabsorption de
Na+ et d’eau, dans le tubule proximal, et diminuer la livraison de fluide pour le TCD et le TC, d’où
un taux d’excrétion diminué.
1. Les anti-aldostérones
Il s’agit par exemple de la spironolactone. Ces molécules gagnent les cellules du tubule
rénal par voie sanguine, comme le fait l’aldostérone. Ils diffusent ensuite à travers la membrane
basolatérale, et ont une action intracellulaire.
Comme leur nom le suppose, les anti-aldostérones bloquent l’action de l’aldostérone : les
canaux Na+, K+ ainsi que la pompe Na+/K+ ATPase ne sont plus stimulés, et l’abaissement de
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Les diurétiques
la ddp transcellulaire aboutit à une inhibition des canaux H+ de la membrane apicale. L’arrêt
de ces mouvements ioniques a pour conséquence majeure un arrêt de la réabsorption d’eau.
Ils ont une action diurétique faible, ils sont antikaliurétiques et ils abaissent le pH du
plasma (risque d’hyperkaliémie, d’acidose métabolique). Ils sont intéressants en cas
d’hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn) ou secondaire (production élevée de rénine,
diminution du volume liquidien) : ils seront alors associés à un diurétique hypokaliémiant.
Remarque : Les anti-aldostérones ne sont pas intéressants pour leur pouvoir diurétique, mais plutôt
parce qu’ils s’opposent aux autres effets très délétères de l’aldostérone (anti-fibrosants, par exemple).
2. Les pseudo-anti-aldostérones
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Les diurétiques
RESUME
* inhibiteurs de l’anhydrase
carbonique
acétazolamide : Diamox®
* thiazidiques
* diurétiques de l’anse de
Henlé (furosémide (Dimazon®+
torasémide)
N’hésitez pas aller voir les images en gros et en couleur sur Vetotice (on ne peut pas faire beaucoup mieux sur le poly !!
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Les diurétiques
Tout d’abord, il faut s’assurer que l’insuffisance rénale aiguë n’est pas d’origine pré-
rénale (déshydratation hypovolémie, corrigée par un remplissage vasculaire avec des
solutés, sauf en cas d’insuffisance cardiaque) ou post-rénale (« chat bouché », il faut enlever
l’obstacle). Dans le premier cas, l’utilisation de diurétiques aggrave le problème, et dans le
second, on ne fait qu’augmenter la pression urinaire. Si l’IRA est bien d’origine rénale, et que la
diurèse est inférieure à 1 mL/kg/h, des diurétiques sont utilisés pour éliminer l’eau, les
électrolytes, les déchets et les débris tubulaires.
Dans le cas de l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, le rein ne filtre plus, à cause
d’une insuffisance parenchymateuse le plus souvent, d’où l’absence d’émission d’urine qui
justifie l’utilisation d’un diurétique.
Pour le choix du diurétique à administrer, on peut d’ores et déjà exclure les inhibiteurs
de l’anhydrase carbonique : ils ne sont pas assez efficaces, et ils augmentent les risques
d’acidose métabolique, déjà existants. De même, on exclut les thiazidiques qui sont peu
efficaces. Mannitol et furosémides peuvent ainsi être utilisés, selon le programme
thérapeutique ci-après.
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques
[ Ne pas retenir .. mais à savoir retrouver dans nos cours le jour où la clinique nous ouvrira ses
portes ]
Si la diurèse n’est pas revenue à un niveau normal après administration de deux bolus
de mannitol ou de furosémide, il faut favoriser une hémodialyse (sinon, l’animal se remplit
sans se vider). Il s’agit en réalité d’un « rein artificiel » qui est en place le temps que le rein
retrouve ses fonctions.
Remarques :
Certaines études préconisent l’utilisation de diltiazem (ICa, vasodilatateur rénal)
dans le traitement de l’oligo-anurie de l’insuffisance rénale aiguë de la leptospirose.
Une insuffisance rénale aiguë peut nécessiter une dialyse, mais un animal ne peut
pas être dialysé plus de 3 fois/semaine.
Des diurétiques peuvent être utilisés afin de diminuer la précharge, et donc diminuer
en amont les stases vasculaires provoquant les œdèmes et la toux liés à l’œdème aigu
pulmonaire. Des diurétiques puissants sont nécessaires.
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Les diurétiques
En cas d’IC on administre donc des furosémide (ou torasémide) ainsi que des anti-
aldostérone
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Les diurétiques
C. Autres utilisations
1. Œdème cérébral
Dans le cas d’une ascite cirrhotique, il faut utiliser des diurétiques de l’anse. Pour des
épanchements, comme des épanchements pleuraux pour l’insuffisance cardiaque congestive, il
faut faire une ponction pour réaliser une décompression, pour que le sujet puisse respirer.
En cas d’œdème inflammatoire, les diurétiques ont peu d’intérêt : les corticoïdes sont
utilisés (dexaméthasone + hydrochlorothiazide = Diurizone®).
3. Hypertension
En médecine humaine, des thiazidiques peuvent être utilisés pour moduler les canaux K+
intervenant dans la résistance artériolaire, en cas de non-réponse aux autres antihypertenseurs
(IECA, antagonistes ARA, β-bloquants).
4. Surpoids
Il ne faut SURTOUT PAS utiliser les diurétiques en cas de surcharge pondérale, car ils font
perdre de l’eau et pas du gras !
Conclusion :
Les diurétiques sont des médicaments très utilisés en médecines vétérinaires, du fait de
la forte incidence des maladies cardiovasculaires avec rétention hydrosodée. Dans le cas de
l’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, une dialyse leur est préférée, à l’ENVL en tout cas !
Selon le diurétique, des modifications kaliémiques (et déséquilibres électrolytiques en général),
des déshydrations sont possibles : ce ne sont pas des médicaments anodins.
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Module : Pharmacologie – CM5
Les diurétiques
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Les anti-arythmiques
Les rappels physiologiques importants ont été vus, revus, et re-revus : vous pouvez
vous référer aux cours de S5 et aux rappels vus au CM1-2 de ce module (inotropes).
Une arythmie peut provenir soit d’une anomalie de formation de l’influx par le nœud
sinusal, soit d’une mauvaise conduction de cet influx. Il en existe différents types :
extrasystoles auriculaires, ventriculaires ou nodales ;
bradycardie ou tachycardie ventriculaire ou supra-ventriculaire ;
flutter auriculaire ou ventriculaire : il s’agit de la tachycardie atriale régulière la plus
fréquente, et la mieux connue (= macro-réentrée). C’est un courant de réentrée
tournant dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour des structures
anatomiques de l'oreillette droite. Il descend dans la paroi latérale de l'oreillette
droite, passe dans l'isthme cavo-tricuspide, remonte dans le septum inter-atrial, puis
tourne derrière la veine cave supérieure. Ce circuit explique l'aspect de l’ECG en « toit
d'usine ».
fibrillation auriculaire et ventriculaire ;
blocs atrio-ventriculaires, de branche, …
Le nœud sinusal joue ici son rôle classique de pacemaker ; son activité est toutefois
modifiée :
en cas d’augmentation, une tachycardie sinusale est observée. Exemples : stimulation
orthosympathique, hyperthyroïdie, …
en cas de diminution, une bradycardie sinusale est constatée, pouvant conduire à un
choc vagal. Exemples : stimulation parasympathique, hypothyroïdie, hyperkaliémie,
hypothermie, …
b. Automatismes spontanés
Dans tous les cas, la cellule atteint son seuil de dépolarisation de manière prématurée
et déclenche l'émission d'un potentiel d'action avant celui provenant du nœud sinusal, ce
qui explique le trouble du rythme.
On utilise des anti-arythmiques pour lutter contre ces perturbations et ces molécules
sont choisies en fonction du mécanisme d'apparition de ces troubles : augmentation de la
vitesse de dépolarisation diastolique, diminution du potentiel diastolique maximal,
abaissement du seuil de dépolarisation spontanée.
Les anti-arythmiques utilisés sont des molécules qui doivent avoir comme propriétés
pharmacodynamiques :
d'augmenter le seuil d’apparition du potentiel d’action ;
de diminuer la vitesse de dépolarisation diastolique ;
d'augmenter le potentiel diastolique maximal.
b. Blocs
Il existe des blocages de la conduction à différents niveaux du cœur. Ces blocs sont à
l’origine de bradyarythmies : ce sont des retards de conduction à différents niveaux du tissu
de conduction. Les conséquences de ces blocs vont du simple ralentissement au défaut
complet de conduction.
Par leur inhibition du canal Na+, ces molécules ralentissent la dépolarisation des
cellules.
1. La quinidine
La quinidine est le plus ancien anti-fibrillant connu, utilisé pour traiter les palpitations
rebelles. Il s’agit d’un alcaloïde issu de l’écorce de quinquina (arbuste originaire de l’Equateur).
Elle possède les mêmes propriétés que la quinine, qui est un anti-paludéen et anti-pyrétique.
Ses effets cardiaques sont :
chronotrope – ;
dromotrope – ;
bathmotrope –.
Elle agit ainsi à la fois sur les troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires.
Cette molécule est désormais peu utilisée ; en équine, la quinidine a une application en cas
de fibrillation atriale.
2. La lidocaïne
L’administration se fait :
par voie IV : 2 mg/kg en bolus (Chat : 0,2 mg/kg) à renouveler 3 fois maximum. La dose
totale doit être < 8 mg/kg chez le Chien et < 4 mg/kg chez le Chat et suivi d’une
perfusion (30-50 μg/kg/min).
par voie intra-trachéale : il faut multiplier par 2 à 2,5 la posologie sauf chez le Chat où
l’on garde la posologie de l’IV.
Remarque : Il faut retenir que le Chat est plus sensible aux surdosages, qui provoquent plus
facilement des troubles neurologiques.
Attention : si une défibrillation à l’aide d’un défibrillateur est prévue, il ne faut pas
administrer de lidocaïne !
Remarque : la lidocaïne est aussi utilisée comme analgésique dans les protocoles d’analgésie
multimodaux dits M (morphine) L (lidocaïne) K (kétamine), la dose est de 2 mg/kg IV suivi de
perfusion entre 10 et 50 pg/kg/min. La lidocaïne est aussi un antioxydant qui présente un
intérêt dans la prévention des lésions de reperfusion après un épisode ischémique. Son
indication principale actuelle est lors de Syndrome Dilatation Torsion de l’Estomac (SDTE).
Il s’agit des β-bloquants, beaucoup utilisés en médecine humaine mais très peu en
médecine vétérinaire. Ils sont utilisés pour traiter les troubles du rythme en cas d’insuffisance
cardiaque congestive, et pour traiter l’hypertension artérielle.
A travers le blocage des facteurs de croissance activés par l’AMPc, on observe une
inhibition du remodelage, et principalement du remodelage ventriculaire, accompagnée
d’une inhibition de l’apoptose : il s’agit là de deux effets cardioprotecteurs. Enfin, l'effet
chronotrope –, couplé à une meilleure relaxation, favorise le remplissage du cœur en diastole
et améliore ainsi ses capacités hémodynamiques. La diminution de la mise en jeu du système
SRAA est également à souligner : il y a donc une augmentation de la fraction d’éjection
systolique, mais il faut compter pour cela quelques mois de traitement.
Par rapport aux troubles du rythme, ce sont les effets chronotrope –, dromotrope – et
bathmotrope – qui permettent aux β-bloquants d’être des médicaments efficaces, via une
diminution de la tachycardie, une inhibition de la transmission des arythmies jusqu'aux
ventricules et une diminution d’excitabilité des cellules auriculaires et ventriculaires.
La molécule principale de cette classe est l’amiodarone. Elle est toutefois difficile à
utiliser et très toxique pour les reins. Le sotalol est également utilisable.
1. L’amiodarone
Attention cependant, on rencontre une forte toxicité hépatique chez le Chien, avec
risque de neutropénie et de troubles au niveau du gros intestin. La fonction thyroïdienne est
également à surveiller. L’association avec d’autres anti-arythmiques est à éviter car
l’amiodarone diminue la clairance et le volume de distribution de la digoxine, augmente les
concentrations plasmatiques des ICa, des β-bloquants, de la lidocaïne et des anesthésiques.
2. Le sotalol
Il faut tout particulièrement les utiliser pour traiter les tachyarythmies ventriculaires
du Boxer. Une étude menée sur 48 boxers atteints de tachyarythmies ayant pour but de
comparer 4 anti-arythmiques a mis en évidence une bonne tolérance du sotalol, une
diminution des ESV, de la sévérité des arythmies, une diminution de syncopes et de la
fréquence cardiaque. En revanche, l'étude ne conclut rien quant à la survie des animaux.
Les contre-indications du sotalol sont les cas de bradycardie (BAV stade 2 et 3), les
insuffisants cardiaques avec déficit de contraction (l’effet inotrope –), les insuffisances
respiratoires et bronchoconstrictions (effet β-bloquant et donc bronchoconstricteur). Il ne
faut pas les associer aux inhibiteurs calciques et faire très attention lors d'anesthésies, qui sont
des situations d’hypotension et de dépressions myocardiques.
Posologie :
2,8 mg/kg bolus IV (tachyarythmie ventriculaire) (Sotalex®, ampoule 10 mg/ml)
Chien : 0,5-2 mg/kg/12h PO (Sotalex®, comprimés 80 et 160 mg)
Chat : 10 mg /animal 2 fois/j
Au niveau des cellules du tissu nodal, les ICa modifient le courant calcique entrant
pendant la phase de dépolarisation rapide, d’où un retard de conduction et une augmentation
de la période réfractaire des cellules nodales.
On distingue les différentes molécules de cette famille par leur site d’action:
le verapamil a une action cardiaque prédominante ;
l’amlodipine et la nifedipine ont une action vasculaire prédominante ;
le diltiazem a des effets à la fois cardiaques et vasculaires.
1. Le diltiazem
Le diltiazem a un effet inotrope – faible : la contractilité d’un chien au cœur sain n’est
pas modifiée. En revanche, on constate une baisse de contractilité chez les chiens dont la
fonction cardiaque est altérée.
Son effet vasculaire consiste en une faible action d’hypotenseur et une vasodilatation
coronaire. Il permet ainsi une diminution de la fréquence cardiaque, ce qui en fait un outil de
lutte contre les tachycardies sinusales et jonctionnelles ectopiques. Une diminution de la
conduction dans le nœud atrio-ventriculaire enraye la transmission des tachyarythmies supra-
ventriculaires aux ventricules.
Posologie :
en IV (urgence) pour traiter les tachyarythmies supraventriculaire (Chien, Chat) : 0,05
à 0,2 mg/kg IV sur 1 à 2 min, avec possibilité de réinjection toutes les 5 min ou en
perfusion 5-15 mg/kg/h ;
en per os : Chien = 0,5-2 mg/kg/8h ; Chat = 0,5 à 1,5 mg/kg/8h
o pour le traitement de fibrillation atriale : 0,5 mg/kg 3 fois/j + digoxine avec
augmentation des doses possible mais < 4 mg/kg pour le chien insuffisant
cardiaque
2. L’amlodipine
L’anamnèse doit être prise en compte (âge, race, …) pour juger de la nécessité du
traitement. Les Boxer et les Doberman sont ainsi prédisposés pour les tachyarythmies. Lors
de la lecture de l’ECG, il faut se focaliser sur la lecture de doublets, triplets ou salves
d’extrasystoles ventriculaires (une extrasystole ventriculaire seule est fréquente chez le
Chien). Une fréquence atriale trop élevée nécessite un traitement si elle a un impact sur la
fréquence ventriculaire : si la fréquence cardiaque dépasse 120 bpm, il faut traiter avec un
anti-arythmique.
En premier lieu, la digoxine est la première utilisée dans les cas de fibrillation atriale,
surtout si la fréquence ventriculaire forte. Si elle est insuffisante, on peut ajouter du diltiazem
en complément. Si cette association ne fonctionne pas, de l’amiodarone peut être prescrite,
même s’il faut surveiller son action sur le foie.
C. Indications de l’atropine
Conséquences :
ralentissement de la vitesse de conduction ; pas d’action sur l’automatisme sinusal.
allongement de la durée du PA ;
allongement de la durée de la période
réfractaire efficace ; Utilisation :
diminution de la pente de dépolarisation tachycardie ventriculaire grave avec
diastolique spontanée des cellules à activité extrasystoles ;
automatique potentielle du système Hiss- fibrillation atriale.
Purkinje ;
Conséquences :
diminution de la transmission des arythmies diminution de l’excitabilité des cellules
au ventricule ; auriculaires et ventriculaires ;
chronotrope –, dromotrope – et bathmotrope –.
Utilisation : tachycardie
Conséquences :
diminution de l’automatisme sinusal ; pas de modification de la durée de la période
pas de modification de la durée du PA ; réfractaire efficace.
Utilisation :
arythmies ventriculaires rebelles en association avec de la lidocaïne
tachycardies supra-ventriculaire en association avec de la digoxine
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Module : Pharmacologie- CM9b
Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Nous traiterons ici de la spironolactone, qui est une molécule ancienne, antagoniste
structural de l’aldostérone. Elle existe désormais une spécialité vétérinaire. Si autrefois, elle
était connue pour ses propriétés diurétiques (cf. CM8) et classée en tant que telle, nous
savons désormais qu’elle possède d’autres implications thérapeutiques, et d’autres
indications comme le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Différentes études ont prouvé ce caractère délétère à long terme, notamment les
études CONSENSUS et SAVE. Celles-ci ont montré que le risque de décès augmente lorsque
les concentrations en angiotensine II, noradrénaline, ADH, ANF et aldostérone sont élevées.
Ceci justifie ainsi l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (=
IECA) et les inhibiteurs de l’aldostérone lorsqu’on veut lutter contre une insuffisance
cardiaque.
L’aldostérone est donc péjorative en cas d’IC sévère !
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
cellules juxta-glomérulaires. Ces trois mécanismes sont à l’origine d’une sécrétion accrue en
rénine.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
a. Effets rénaux
L’AIP est à l’origine des mouvements ioniques : du K+ est excrété du sang vers la
lumière du tube, donc vers l’urine, tandis que du Na+ est absorbé de la lumière vers le sang.
Cette échange passe par une pompe Na+/K+ ATPasique : les mouvements de ces deux ions
sont indissociables. La synthèse de l’ATP nécessaire au fonctionnement de la pompe est
induite par l’AIP.
b. Effets extra-rénaux
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
L'aldostérone agit sur les glandes salivaires, les glandes sudoripares et le tube
digestif pour activer la rétention hydrosodée. Néanmoins, cet effet de l'aldostérone sur la
balance hydrosodée est moindre par rapport à ses effets rénaux.
Remarque : On a vu qu’en cas d’ICC, on utilisait des IECA ! Or on peut aussi utiliser des anti-aldostérone qui sont
anti-fibrosant !
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Les antagonistes de l'aldostérone sont donc, a priori, très intéressants pour traiter les
insuffisances rénales chroniques, mais ils ne sont pas encore utilisés pour cette indication.
Ce sont des IECA qui sont actuellement utilisés (blocage du système rénine-angiotensine-
aldostérone), ce qui limite l’évolution vers la glomérulosclérose.
Cependant, l'existence d'une voie d'échappement aux IECA pose des problèmes. De
plus, les IECA sont également contre-indiqués dans les insuffisances rénales aiguës car ils
diminuent la perfusion glomérulaire.
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fibrose cicatricielle qui se met en place nécessite des facteurs tels que l’aldostérone et
l’angiotensine II (via les récepteurs RAT1).
Remarque : Les effets sont encore plus marqués si l'excès d'aldostérone est associé à un
apport élevé de Na+, car la rétention hydrosodée est d'autant plus forte.
Différents effets sur le rein, le cœur, les vaisseaux ou encore le cerveau, peuvent être
constatés :
les effets pro-fibrosants par action directe sur les cellules musculaires lisses des
vaisseaux, les cellules endothéliales, les fibroblastes rénaux, les cellules mésangiales ;
les effets pro-fibrosants par modulation de l’expression de médiateurs pro -
oxydants comme le TGF-β1, le plasminogen activator inhibitor-1, les radicaux libres ;
les effets pro-inflammatoires : l’infiltration leucocytaire augmente l’expression de
cytokines inflammatoires d’où des déséquilibres cationiques cytosoliques dans les
cellules mononuclées et une immunostimulation.
Ouabaïne
Aldostérone
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
De plus, des tests ont été réalisés avec une administration prolongée d’aldostérone
chez des sujets insuffisants cardiaques chroniques. Les enregistrements des dépolarisations
sur les nerfs lors de modifications de la PA montrent une diminution des potentiels d’action
en présence d’aldostérone.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
A. Pharmacologie de la spironolactone
La spironolactone est un stéroïde analogue structural de l'aldostérone : elle en est
donc un antagoniste compétitif.
Remarque : Dans l’espèce canine, l'insuffisant rénal développe une hyperkaliémie, il ne faut
donc pas utiliser la spironolactone qui aggraverait encore la rétention potassique. Les chats
insuffisants rénaux ont, quant à eux, plutôt tendance à développer des hypokaliémies.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Remarque : Il pourrait paraître saugrenu que la spironolactone est active ici, car le traitement
de base fait appel aux IECA, qui sont des inhibiteurs de l'angiotensine II par blocage du SRA :
il ne devrait donc plus y en avoir. Il existe en réalité des enzymes productrices d’angiotensine
II, comme les chymases, sur lesquelles n'agissent pas les IECA. Cet échappement de la
production d'angiotensine au blocage du SRA par les IECA explique que l'utilisation d’une
anti-aldostérone puisse constituer un blocage supplémentaire et bénéfique.
On cherche quand même à utiliser la spironolactone pour augmenter un peu la survie des
personnes, mais les effets restent quand même très limités !
2. Chez le Chien
L'étude CEVA a été menée sur 221 chiens atteints d'une maladie valvulaire (89%) ou
d'une cardiomyopathie dilatée : la paroi cardiaque très fine est à l’origine d’un défaut de
contraction (11%). 93% des chiens présentent une insuffisance de stade 2 (NYHA) : ce stade
peu avancé se traduit par le début d’apparition des symptômes . Le diagnostic est effectué
par radiographie ou échographie. Les chiens reçoivent alors, en double aveugle, soit un
traitement standard IECA +/- furosémide auquel est ajouté soit de la spironolactone (2
mg/kg/j), soit du placebo.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Effets de la spironolactone sur la mortalité des chiens avec insuffisance cardiaque modérée
Cet essai clinique a été mené par Bernay et al. sur 212 chiens répartis dans 32
cliniques pendant 15 mois. A nouveau, les chiens se voyaient soit administrer un traitement
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Bilan : Intérêt de l’utilisation d’un antagoniste de l’aldostérone dans l’IC chez le chien
L’antagonisme de l’aldostérone semble intéressant chez l’IC (MVD ou CMD) :
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d’un point de vue hémodynamique ;
pour l’amélioration clinique ;
en termes de survie.
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Aucune étude ne porte sur le bénéfice des anti-aldostérones dans la réduction des
fibrillations atriales mais on sait que :
l’aldostérone induit une fibrose, une prolifération cellulaire, une inflammation, un
stress oxydant, une dysfonction du baroréflexe ainsi que des mécanismes impliqués
dans le remodelage atrial et la fibrose atriale ;
expérimentalement, les anti-aldostérones ont des effets canalaires bénéfiques sur les
canaux calciques et potassiques ce qui induit un effet anti-arythmique ;
les fortes concentrations en aldostérone plasmatiques sont liées à une plus forte
prévalence de la fibrose atriale.
2. Sur le rein
Certaines études ont montré l’intérêt des antagonistes de l’aldostérone dans ce cas.
Ainsi, dans un modèle expérimental d’IRC par néphrectomie subtotale (5/6 ème du rein retiré)
chez le rat, il a été montré qu'un antagoniste de l'aldostérone entraîne une diminution de la
protéinurie, une prévention et une régression des lésions de glomérulosclérose (= fibrose
glomérulaire) et une diminution de l’hypertension artérielle.
c. Néphrotoxicité rénale
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Médecine humaine :
spironolactone : Aldactone®, Spironolactone®
canrenoate de K+ : Soludactone® (ampoules 100 et 200 mg ; 400-600 mg/j)
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Intérêt thérapeutique des anti-aldostérones
Cette préparation commerciale n'a d'AMM chez le chien que pour le traitement de
l'insuffisance cardiaque congestive (cas des MVD). Il faut attendre les premiers symptômes
cliniques de l'insuffisance (= insuffisance de stade > 1) pour commencer le traitement, et ne
pas administrer la spironolactone en traitement préventif. Cela signifie que même si une
dilatation cardiaque est observée radiographiquement mais qu'elle ne s'accompagne pas de
signes cliniques, le traitement ne doit pas être entrepris.
Il peut être prescrit dans un traitement en association avec les IECA, le pimobendane
et le furosémide (association intéressante d’un hypokaliémiant avec une hyperkaliémiant). Il
constitue ainsi un complément intéressant du traitement de l'insuffisance cardiaque.
Conclusion
Intérêt de l’association des diurétique hypokaliémiants (furosemide) et des diurétiques
hyperkaliemiants (spironolactone) dans ICC
Une bonne molécule dans le cadre de la lutte contre les mécanismes compensatoires
délétères mis en jeu dans l’IC
Un bon complément dans l’IC aux IECA. Car sous IECA malgré le blocage SRA, il y a une
remontée de la concentration d’aldostérone plasmatique.
L’utilité d’un traitement anti-aldosterone précoce (IC asymptomatique) n’a pas été
démontrée
Exemple d’annales :
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Physiopathologie respiratoire
I. Origines des affections respiratoires ..........................................................................................2
II. Débit aérien et obstruction bronchique .....................................................................................2
III. Tonus bronchique .......................................................................................................................3
A. Présentation du tonus bronchique ...........................................................................................3
B. Médiateurs du tonus bronchique .............................................................................................4
C. Voies de signalisation du tonus bronchique..............................................................................5
IV. Sécrétions bronchiques ..............................................................................................................6
V. Affections respiratoires aiguës ...................................................................................................7
VI. Affections respiratoires chroniques ............................................................................................7
Pharmacologie respiratoire
I. Bronchodilatateurs .....................................................................................................................9
A. Intérêt et indication .................................................................................................................9
B. Molécules .............................................................................................................................. 10
II. Modificateurs des sécrétions bronchiques ...............................................................................18
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 18
B. Molécules .............................................................................................................................. 19
III. Anti-tussifs ...............................................................................................................................20
A. Notions sur la toux ................................................................................................................ 20
B. Molécules .............................................................................................................................. 22
IV. Analeptiques respiratoires .......................................................................................................23
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 23
B. Molécules .............................................................................................................................. 24
V. Vasodilatateurs pulmonaires ....................................................................................................25
A. Intérêt et indication ............................................................................................................... 25
B. Molécules .............................................................................................................................. 26
VI. Aérosolthérapie ........................................................................................................................27
A. Principe et réalisation ............................................................................................................ 27
B. Intérêt et indication ............................................................................................................... 28
C. Molécules .............................................................................................................................. 29
VII. Thérapie intracavitaire .............................................................................................................30
A. Procédure.............................................................................................................................. 30
B. Molécules .............................................................................................................................. 31
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
Ainsi, bien que le propriétaire amène son animal chez le vétérinaire pour les
symptômes respiratoires apparents, cette pathologie peut être la conséquence d’une autre
affection, et le traitement doit être choisi en fonction de l’origine : seules les affections
respiratoires primitives bénéficient d’un traitement de pharmacologie respiratoire ; si la
maladie respiratoire n’est pas d’origine respiratoire, l’animal reçoit un traitement
étiologique (antibiotiques, médicaments cardio-vasculaires) auquel on peut adjoindre un
traitement de pharmacologie respiratoire.
∆𝑃 8. 𝜂. 𝑙
𝑄= , avec 𝑅 =
𝑅 𝜋. 𝑟 4
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Thérapeutique médicale respiratoire
Plus le diamètre des bronchioles est petit, plus la résistance des voies aériennes
augmente et plus l’effort fourni par l’animal pour respirer est grand : il tend vers
l’épuisement. Le diamètre est le facteur limitant qui permet soit de diminuer, soit
d’augmenter le débit.
L’obstruction bronchique, correspondant au rétrécissement de la lumière
bronchique, peut être due à :
Une bronchoconstriction (= bronchospasme). Il y a peu de fibres musculaires lisses dans
les bronchioles du Chien : la bronchoconstriction n’est donc pas un facteur prédominant
chez cette espèce, à l’inverse du Chat, du Cheval ou du Cobaye (chez ces espèces la
bronchoconstriction peut expliquer à elle seule la détresse respiratoire)
Un œdème de la muqueuse bronchique liée essentiellement à un processus
inflammatoire
Des perturbations sécrétoires : augmentation excessive du volume ou de la viscosité
des sécrétions bronchiques
Remarque : Dyspnée + hypoxie + hypercapnie -> débit faible -> asphyxie => mort
Bronchiole en
coupe transversale
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Thérapeutique médicale respiratoire
En cas d’affection des voies respiratoires, l’équilibre entre les deux systèmes est
modifié : il y a hypersensibilité (stimulation) du système bronchoconstricteur, et
hyposensibilité (défaillance) du système bronchodilatateur. L’animal n’est plus en état
physiologique il en résulte une hyperréactivité contractile : pour un même nombre de
médiateurs contracturants sur les récepteurs, la réponse bronchoconstrictrice est plus
importante. Par exemple, l’acétylcholine (bronchoconstrictrice) a un effet modéré chez
l’animal sain mais provoque un bronchospasme chez l’animal malade.
A cette sensibilité modifiée des récepteurs peut s'ajouter de nouveaux médiateurs
qui accentuent l'effet broncho-constricteur.
Acronymes :
NANC = Non-Adrénergique, Non-Cholinergique
VIP = Vaso-Intestinal Peptid
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Thérapeutique médicale respiratoire
A+
C. Voies de signalisation du tonus bronchique
= médiateurs de l’inflammation
Voies de signalisation du tonus bronchique
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Thérapeutique médicale respiratoire
Le système sympathique agit sur les artérioles par les récepteurs α1 (diminution de
l'AMPc) ou β2 (augmentation de l'AMPc), tous les deux présents sur les bronchioles.
Dans l’état physiologique, il n’existe pas de voie préférentielle, mais une affection
respiratoire provoque une hyperréactivité des récepteurs α1 et une hyporéactivité des
récepteurs β2 : le système bronchodilatateur devient bronchoconstricteur et l’adrénaline
bénéfique devient néfaste.
En cas d’excès de mucus, l’épaisseur entre les capillaires et les alvéoles augmente :
la diffusion des molécules (dont les gaz respiratoires) entre le milieu extérieur et le milieu
intérieur est perturbée. De plus, un excès de sécrétions bronchiques peut provoquer une
obstruction des voies respiratoires, une toux ou une prolifération bactérienne (les
sécrétions bronchiques sont un bon milieu de culture bactérienne).
Dans les affections respiratoires ces sécrétions sont en général augmentées, mais
quand les affections sont chroniques ces dernières peuvent s’absenter. Il y a un équilibre
fragile et indispensable qui peut être facilement rompu
Remarques :
Les cils ne peuvent fonctionner que s’il y a du gel aqueux ;
Fumer provoque un encrassement et une destruction des cils.
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Thérapeutique médicale respiratoire
Remarque : De nos jours, on n’administre plus de carbogène car il existe un risque d’acidose,
du fait d’une trop forte PCO2 (cf. cours de Biochimie)
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Thérapeutique médicale respiratoire
Remarque : on peut agir localement sur les affections respiratoires chroniques par
utilisation d’un nébuliseur (aérosolthérapie) : tous les médicaments arrivent ainsi
directement dans les voies respiratoires ce qui réduit les doses et donc les effets
secondaires.
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
I. Bronchodilatateurs
A. Intérêt et indication
1. Intérêt
Les bronchodilatateurs réduisent les résistances bronchiques et permettent ainsi de
rétablir la ventilation alvéolaire, et de réduire la dyspnée, l’irritation et par conséquent la
toux.
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Thérapeutique médicale respiratoire
1. β2-sympathomimétiques
Vous trouverez en annexe la diapo-bilan sur les β2-sympathomimétiques.
Mode d’action des β2-sympathomimétiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques
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Thérapeutique médicale respiratoire
L’adrénaline n’est pas utilisée en tant que bronchodilatateur à cause de ses effets
sur le cœur (tachycardie, voire arythmie, et donc hypertension via les récepteurs β1) et sur
les vaisseaux (vasoconstriction via les récepteurs α). Cependant, elle est utilisée en cas
d’urgence lors d’un choc anaphylactique, par exemple en cas de morsure de serpent : elle
provoque une bronchodilatation et un arrêt de la dégranulation des mastocytes.
Un traitement trop long ou à trop forte dose lors d’infections chroniques entraîne
une désensibilisation par réduction du nombre de récepteurs β2 et de leur affinité pour le
ligand. Afin de limiter cette désensibilisation, il faut associer les β2-sympathomimétiques
spécifiques aux corticoïdes (anti-inflammatoires), qui augmentent la sensibilité des
récepteurs : les récepteurs β2 sont moins sollicités (car sollicités plus efficacement avec des
doses plus faibles) et leur sensibilité est maintenue.
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Thérapeutique médicale respiratoire
2. Parasympatholytiques (= anticholinergiques)
Mode d’action des parasympatholytiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques
a. Atropine
L'atropine est un alcaloïde tropanique présent dans diverses plantes de la famille des
solanacées (Belladone, Datura, Mandragore, pour les férus de botanique).
Elle est la plupart du temps contre-indiquée et n’est donc pas utilisée en traitement
de fond, mais est utilisable en urgence ou en pré-anesthésie : elle assèche les sécrétions
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Thérapeutique médicale respiratoire
c. Glycopyrrolate
Le glycopyrrolate a un effet plus tardif mais plus long que l’atropine. L'utilisation de
cette molécule se fait sous forme d'aérosol, ce qui entraîne ainsi peu d’effets secondaires
contrairement à la voie IV.
3. Bases xanthiques
Vous trouverez en annexe la diapo-bilan sur les bases xanthiques.
Mode d’action des bases xanthiques sur les cellules musculaires lisses bronchiques
Les bases xanthiques sont très utilisées, principalement dans le traitement des
bronchites chroniques du Chien. Elles possèdent quatre actions aboutissant à la
bronchodilatation :
Inhibition du récepteur à l’adénosine, médiateur de l’inflammation à l’origine d’une
bronchoconstriction lors de sa fixation sur des récepteurs A1 ;
Inhibition des phosphodiestérases de type IV, à l’origine d’une inhibition de la
conversion de l'AMPc en AMP, favorisant la bronchodilatation (mais à des
concentrations plus fortes que pour l’inhibition des récepteurs à l’adénosine) ;
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
Remarque : la caféine est une base xanthique, d’où les effets (tachycardie, augmentation de
la vigilance, …) du café.
Remarque :
Il ne faut pas oublier d’inscrire la mention « non substituable » sur l’ordonnance ;
- Il faut bien renseigner le propriétaire sur les effets secondaires pour qu’il puisse les
reconnaître.
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
Lors d’utilisation des bases xanthiques, il faut rester très prudent quant aux
associations médicamenteuses. En effet, ces molécules sont éliminées par le foie : on évite
de l’administrer à un animal en insuffisance hépatique ; en cas d'utilisation simultanée avec
une autre molécule à élimination hépatique (antibiotiques – enrofloxacine, cimétidine…), il
convient de diminuer les posologies sous peine d'atteindre le seuil de toxicité par saturation.
De plus, on constate que le phénobarbital (utilisé contre les crises convulsives et métabolisé
par le foie) réduit l'effet de la théophylline : la théophylline est moins efficace sur un animal
épileptique sous traitement, il faut donc augmenter les posologies. Inversement, la
théophylline diminue l'effet de β-bloquants, comme la propanolone, et provoque la
réanimation des effets cardiaques : on évite de l’utiliser chez des animaux arythmiques.
Il faut également faire attention aux femelles en gestation et en lactation car la théophylline
passe dans le lait.
b. Aminophylline
L’aminophylline est plus soluble que la théophylline, avec une forte biodisponibilité.
c. Diprophylline
Ce nom vous est donné pour la … culture …
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Thérapeutique médicale respiratoire
a. Anti-inflammatoires
Les phospholipides membranaires sont transformés en acide arachidonique par la
phospholipase A2. Sont ensuite formés les prostaglandines et les thromboxanes, grâce aux
cyclo-oxygénases, et les leucotriènes, grâce aux lipo-oxygénases. Ces trois composés,
leucotriènes en tête, sont à l’ origine d’une bronchoconstriction.
= AIS
Glucocorticoïdes = bronchodilatateurs n° 1
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Thérapeutique médicale respiratoire
aux effets secondaires importants par voie systémique (aplasie médullaire, répartition
anormale des graisses, hyperglycémiant, …). Si le bronchospasme est chronique,
l’aérosolthérapie présente un grand intérêt pour réduire ces effets indésirables.
Remarque :
Les Carnivores domestiques sont peu sensibles aux effets secondaires, contrairement au
Cheval et à l’Homme ;
Les corticoïdes sont interdits par la Fédération Equestre Internationale et ne peuvent
donc être administrés en compétition. Les normes anti-dopage sont à connaitre lors du
choix d’un médicament, et il faut tenir compte des possibles résidus.
Les AINS agissant sur COX2 n’affectent pas PGE1 et PGE2, bronchodilatatrices, et sont
donc plus intéressants dans les affections respiratoires. De plus, en cas d’asthme, la
production de COX2 est plus importante que celle de COX1 : les anti-COX2 sont donc à
privilégier.
Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes sont utilisés chez l’Homme avec
succès. Il existe deux spécialités disponibles aux USA : le zafirlukast (Accolate® USA) et le
montelukast (Singular®).
Une étude sur l'asthme expérimental du Chat n'a pas montré de bénéfices. Il faut
cependant prendre en compte que les chats asthmatiques utilisés dans l'étude sont des
modèles : leur asthme est provoqué artificiellement alors que cette molécule pourrait être
efficace sur un asthme vrai. Pour être sûr de l'efficacité, il faut attendre la réalisation
d'études cliniques.
Chez le Chien, il n’y a pas eu d’étude à proprement parler dans le cadre des affections
respiratoires : elles ont uniquement eu lieu dans le cadre de l’atopie (allergie avec des
symptômes cutanés) ; 11% des animaux traités ont tiré un bénéfice de la prise de ce
médicament : ces substances marchent donc mais l’effet n’est peut-être pas satisfaisant
dans le cas des affections respiratoires.
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Thérapeutique médicale respiratoire
b. Antihistaminiques
L’histamine agit sur les bronches et
provoque une puissante
bronchoconstriction in-vitro et in-vivo. Il
semblerait donc intéressant d'utiliser des
antihistaminiques en thérapeutique
respiratoire. Cependant, l’histamine n’est
pas seule en cause dans les
bronchospasmes, et les antihistaminiques
classiques utilisés seuls n’ont pas grand
intérêt dans la lutte contre la
bronchoconstriction. Effet de l’histamine sur les alvéoles pulmonaires
(ALV) et les conduits alvéolaires (AD)
Néanmoins, il existe aujourd'hui des antihistaminiques de seconde génération
comme la cétérizine (Zyrtec®) qui possèdent en plus des propriétés anti-inflammatoires. Ces
molécules peuvent donc avoir des effets bénéfiques éventuels dans l'asthme du chat, mais
les études restent à faire sur les animaux. Les antihistaminiques de seconde génération
présentent un intérêt quand la pathologie respiratoire est associée à une rhinite allergique
car l’histamine est une composante importante dans ce cas.
c. Cromoglycate
Le cromoglycate (Iomudal®) inhibe la dégranulation des mastocytes et donc la
libération de médiateurs. Cependant, il n’a pas d’effet symptomatique en cas de
bronchospasme aigu et l'on en fait donc une utilisation soit en prévention, soit en
traitement de fond d’une affection chronique.
A. Intérêt et indication
1. Intérêt
Les modificateurs bronchiques sont des expectorants, des mucolytiques ou des
accélérateurs de l'escalator muco-ciliaire :
Ils semblent faciliter l’élimination des sécrétions pathologiques qui obstruent les voies
respiratoires, permettant de :
- Rétablir la ventilation alvéolaire et prévenir l’emphysème ou l’atélectasie
pulmonaire (=lorsque le poumon ne peut plus se gonfler)
- Limiter la prolifération bactérienne dans les sécrétions, le mucus étant un bon milieu
de culture
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
L’effet des modificateurs des sécrétions bronchiques n’a en fait pas été démontré : ils
ne sont pas néfastes, mais pas forcément efficaces non plus.
2. Indication
Les modificateurs des secrétions bronchiques sont indiqués dans toutes les affections
donnant lieu à une production anormale de sécrétions bronchiques, c’est-à-dire les
infections aiguës et la plupart des affections chroniques.
B. Molécules
Il faut savoir que leur efficacité n’a jamais été prouvée !!
1. Expectorants
b. Exemple d’expectorants
Nous pouvons citer :
Les iodures de sodium, potassium, calcium ;
Le benzoate de sodium ;
Les chlorures d’ammonium ;
Les terpènes : terpine, camphre, eucalyptol (Goménol soluble® : 0,5 à 1 ampoule par
séance en aérosolthérapie pour le Chat). Attention à ces composés qui provoquent
vomissements et nausées en cas de surdosage ;
Le gaïacol et ses dérivés.
2. Mucolytiques
Une maladie respiratoire s’accompagne d’une inflammation et de la modification de
la composition du mucus. L’escalator muco-ciliaire devient inefficace et l’élimination du
mucus diminue.
La thérapeutique s’appuie donc sur des molécules capables de modifier les propriétés
physico-chimiques de ce mucus anormal.
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Module : Pharmacologie – CM7-8-9
Thérapeutique médicale respiratoire
En cas d'utilisation abusive ou sur des sécrétions non-muqueuses, le mucus est trop
fluide pour être remonté : il y a risque de noyade.
b. Exemple de mucolytiques
La N-acétylcystéine (Mucomyst® : 1 sachet 2 à 3 fois par jour) s’administre par voie
orale ou par aérosol. Toutefois, le traitement par aérosol présente un risque d’irritation à
l’origine d’un bronchospasme : il faut précéder le traitement d’un bronchodilatateur.
3. Mucorégulateurs
a. Mécanisme d’action
Les mucorégulateurs constituent les outils thérapeutiques les plus sûrs pour
régulariser la production de mucus : au lieu d'agir sur la sécrétion, ils interviennent au
moment de sa fabrication, ce qui limite le risque de diminution excessive de la viscosité.
Ces molécules agissent toutes sur la phase gel et non sur la phase sol. Chez certains
animaux atteints de maladie respiratoire, la phase sol peut être modifiée ou diminuée :
c'est le cas lors de déshydratation, il faut alors réhydrater l'animal pour améliorer la
fonction respiratoire. Quand un animal a une affection respiratoire, il doit respirer le moins
possible d’air sec ; on peut lui faire respirer un air humide, par exemple en l’enfermant dans
une salle de bains où l'on a préparé un bain chaud.
b. Exemple de mucorégulateurs
La carbocystéine, administrée à hauteur de 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises quotidiennes
per os, stimule la production de sialomucines, ce qui normalise les propriétés physico-
chimiques du mucus, que sa quantité soit augmentée ou diminuée.
La bromhexine est la molécule la plus utilisée chez l’animal. Elle est responsable
d’une normalisation des fonctions ciliaires et d’une augmentation de production de
surfactant ce qui favorise l'effet des antibiotiques en facilitant leur accès aux agents
infectieux.
III. Anti-tussifs
1. Mécanisme de la toux
La toux est un réflexe provoqué par une irritation mécanique ou chimique perçue
par les récepteurs de la toux situés au niveau du larynx, de la trachée, de la bifurcation
trachéo-bronchique et des grosses bronches.
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Thérapeutique médicale respiratoire
B. Physiopathologie de la toux
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Thérapeutique médicale respiratoire
Agir sur l’inflammation est la première chose à faire. En administrant des anti-
inflammatoires (glucocorticoïdes), on inhibe les bronchospasmes et les sécrétions
bronchiques. Dans certains cas, les anti-inflammatoires seuls peuvent suffire.
C. Molécules
1. Anti-tussifs centraux
Les antitussifs centraux augmentent le seuil de déclenchement de la toux. Ils ne
fonctionnent donc pas seuls.
a. Dérivés morphiniques
Les effets secondaires de la morphine sont la constipation, la nausée, la dépression
respiratoire, l’analgésie et la sédation.
b. Anti-histaminiques
Les anti-histaminiques provoquent une dépression du centre de la toux. Ils
permettent de prévenir le bronchospasme et sont donc particulièrement utiles dans le
traitement des toux allergiques. Ils ont un effet périphérique possible de bronchodilatation
et sont associés à une sédation (somnolence : ne pas conduire) et à un assèchement des
sécrétions bronchiques (effet atropinique).
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Thérapeutique médicale respiratoire
2. Anti-tussifs périphériques
Il s’agit de toutes les autres molécules agissant sur le cercle vicieux de la toux :
bronchodilatateurs, anti-inflammatoires, anti-infectieux si la toux est déclenchée par une
infection (toux de chenil). Cette triade est le plus souvent suffisante.
A. Intérêt et indication
1. Intérêt
Les analeptiques respiratoires stimulent la respiration en augmentant la fréquence
et l’amplitude des mouvements respiratoires. Ils stimulent également l’activité cardiaque
et sont parfois vasoconstricteurs.
2. Indication
Leur durée d’action est très brève et les restreint à une utilisation ponctuelle, en cas
de défaillance fonctionnelle :
Apnée d’induction lors d’anesthésie ;
Réveil d’anesthésie, en tant qu’antagoniste des dépresseurs respiratoires ;
Déclenchement de la respiration chez le nouveau-né (Dopram®).
Remarque : pour un animal en apnée, le Dopram® ne suffit pas : il faut intuber et mettre en
place une ventilation assistée.
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Thérapeutique médicale respiratoire
B. Molécules
1. Dioxyde de carbone
Le CO2 est le plus puissant analeptique
respiratoire : il existe une forte sensibilité périphérique
et centrale à la pression partielle en CO2, permise par la
présence de chémorécepteurs.
2. Doxapram (= Dopram®)
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Thérapeutique médicale respiratoire
Schéma bilan
V. Vasodilatateurs pulmonaires
A. Intérêt et indication
En temps normal, une artériole pulmonaire contient très peu de cellules
musculaires, et n’oppose donc que très peu de résistance : la circulation sanguine
pulmonaire se fait à haut débit et basse pression.
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Thérapeutique médicale respiratoire
B. Molécules
a. Principe
Le NO stimule la guanilate cyclase, qui transforme le GTP en GMPc à l’action
vasodilatatrice. L’une des causes de remodelage vasculaire est la vasoconstriction provoquée
par l’inactivation du GMPc par la phosphodiestérase.
b. Molécules
Le sildénafil (Viagra®, Révatio®) est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type V.
Il est efficace chez le Chien et le Chat pour les hypertensions artérielles pulmonaires
modérées ou sévères. C’est le seul traitement possible. L'inconvénient majeur de ce
traitement est le coût du médicament.
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Thérapeutique médicale respiratoire
VI. Aérosolthérapie
A. Principe et réalisation
Le principe est de délivrer un médicament directement dans le poumon.
1. Principe
2. Réalisation
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Thérapeutique médicale respiratoire
Principe de l’aérosolthérapie
B. Intérêt et indication
1. Intérêt
L’aérosolthérapie permet :
De désinfecter les voies respiratoires (rhinite, sinusite, trachéite, bronchite…)
De fluidifier les sécrétions (si encombrement bronchique)
D’humidifier les voies respiratoires au cours d’une oxygénothérapie ou d’une
trachéotomie
L’inhalation d’un produit médicamenteux dans les voies respiratoires
Les intérêts de l’aérosolthérapie sont d’une part d’éviter les effets secondaires des
molécules thérapeutiques (glucocorticoïdes), et d’autre part d’offrir une action ciblée et
rapide des molécules utilisées.
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Thérapeutique médicale respiratoire
Une partie des molécules données par aérosolthérapie est déglutie (on estime que 30%
des glucocorticoïdes se retrouvent dans l’arbre respiratoire, le reste rejoint le tube
digestif, où il peut être absorbé et donc présenter des effets systémiques), et il y a donc
manifestation d’effets secondaires (polyphagie, changement de comportement,
PUPD=polyuro polydypsie, infection peau et tractus urinaire, pancratite, diabète)
Sauf pour les molécules à résorption digestive faible (fluticasol) ;
L’administration peut être compromise par :
o L’absence de coopération des animaux
o L’incapacité des animaux à réaliser une respiration profonde sur commande.
2. Indication
L'aérosolthérapie est indiquée dès qu'il y a inflammation (rhinite chronique,
bronchite chronique, asthme du Chat, paralysie laryngée, collapsus trachéal, toux du chenil).
L’inflammation est au cœur de la plupart des maladies respiratoires : les anti-
inflammatoires constituent la clef de voute du traitement des affections respiratoires,
notamment par aérosol.
Remarque : dans le cas de l'asthme du Chat, les bronches sont contractées : il faut d'abord
utiliser des bronchodilatateurs pour que les autres aérosols puissent atteindre les alvéoles
pulmonaires.
C. Molécules
Vous trouverez en annexe le tableau des posologies (pour information).
Affection Traitement
Crise d’asthme Bronchodilatateurs (± O2 et Corticoïdes IV en cas de dyspnée)
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Thérapeutique médicale respiratoire
1. Corticoïdes
Les corticoïdes sont les plus utilisés en aérosolthérapie. Leur demi-vie est longue :
une seule administration suffit. Toutefois, leurs bénéfices ne s’observent qu’après 1 à 2
semaines. Notons que la fluticasone est plus efficace que la prednisolone. De plus, la
résorption digestive de la fluticasone est faible, ce qui limite ses effets systémiques
indésirables par administration en aérosol.
2. Bronchodilatateurs
3. Antibiotiques
Des antibiotiques tels que les aminosides peuvent être utilisés. Leur administration
par voie local est d’autant plus intéressante qu’elle évite leur néphrotoxicité.
4. Autres molécules
A. Procédure
En cas de tumeur inopérable, il est possible de mettre en place une thérapie
intracavitaire, qui consiste à utiliser des molécules anti-cancéreuses, administrées par un
drain au niveau de la tumeur. C’est un traitement palliatif, local et non systémique, ce qui
permet de limiter les effets secondaires. Il s’agit en fait de chimiothérapie.
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Thérapeutique médicale respiratoire
B. Molécules
Parmi les molécules utilisées, nous pouvons citer :
Le cisplatine : utilisé à 50 ng/m² toutes les 3 à 6 semaines. C'est une molécule
néphrotoxique : il faut mettre en place un protocole de diurèse avant de l'utiliser ;
Le carboplatine : utilisé à 180-300 mg/m². Il ne présente pas de néphrotoxicité, mais des
effets gastro-intestinaux ;
Le mitoxantrane : utilisé de 5 à 5,5 mg/m².
Bilan
En thérapeutique respiratoire :
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Thérapeutique médicale respiratoire
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Thérapeutique médicale respiratoire
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
L’Histamine
I. Généralités ................................................................................1
A. Une amine vaso-active ...................................................................................................... 1
B. Les récepteurs de l’histamine ............................................................................................. 2
1. Le récepteur H1.....................................................................................2
2. Les récepteurs H2 ..................................................................................4
3. Les récepteurs H3 ..................................................................................5
4. Les récepteurs H4 ..................................................................................7
I. Généralités
Il s’agit d’une molécule présente dans tous les tissus de l’organisme, et plus
particulièrement dans le poumon, la peau, ou le tractus gastro-intestinal (foie notamment).
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L’histamine
Au niveau cellulaire, elle est présente dans les mastocytes, un peu dans les polynucléaires
basophiles, sous forme inactivée et liée à l’héparine. Une coloration basophile permet de
mettre en évidence son existence.
Son turn-over est très long : il faut plusieurs semaines pour reconstituer le stock, sauf
au niveau des neurones centraux et du tube digestif. La concentration sérique basale est
faible chez les individus sains (< 1 µg/L), mais elle peut être multipliée par 100 au cours de
certaines pathologies, en cas d’asthme ou d’ulcères gastriques par exemple.
Elle peut aussi être libérée par les cellules du type entérochromaffine (cellules ECL)
de l’estomac, après une stimulation par la gastrine. Sa sécrétion et sa régulation au niveau
du système nerveux central sont toutefois mal connues.
1. Le récepteur H1
La stimulation du récepteur H 1 par l’histamine est à l’origine d’une contraction des
fibres musculaires lisses bronchiques (bronchoconstriction) et digestives, par activation
d’une protéine G et d’une phospholipase C qui induit une augmentation de la concentration
intracellulaire en Ca 2+.
Au niveau vasculaire, bien qu’il y ait également des fibres musculaires lisses, l’effet
est inverse : c’est une vasodilatation qui est induite. Les récepteurs H 1 sont en effet sur les
cellules de l’endothélium, et pas sur les fibres musculaires. La fixation d’histamine permet
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L’histamine
Remarque : Dans le cas d’une allergie, la vasodilatation provoque des rougeurs au visage,
ainsi que des maux de tête ; si l’hypotension est massive, cela provoque un choc
anaphylactique qui peut conduire à la mort de l’individu.
Un choc anaphylactique est marqué par une stimulation des récepteurs H1 par l’histamine, ce
qui provoque un collapsus bronchique, une hypotension associée à une tachycardie réflexe,
ainsi que des rougeurs, des syncopes ou encore des œdèmes laryngés. Ce choc pourra, en
urgence, être traité par de l’adrénaline et des corticoïdes).
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L’histamine
2. Les récepteurs H2
Il s’agit de récepteurs dont l’effet est tout à fait différent par rapport aux récepteurs
H1. Ils sont essentiellement situés au niveau des cellules pariétales de l’estomac, qui ne
possèdent pas de récepteurs H1. Ces cellules sécrètent de l’acide chlorhydrique (HCl) pour la
digestion, et cette sécrétion est modulée par trois facteurs : l’acétylcholine (récepteurs M3),
la gastrine (récepteurs CCKB) et l’histamine (récepteurs H2).
Via le mécanisme décrit ci-après, les récepteurs H2 peuvent être à l’origine d’ulcères
gastriques, par excès de sécrétion d’HCl.
Au niveau des bronches, une faible bronchodilatation est observée par action de
l’histamine sur ses récepteurs H 2. Toutefois, comme sa fixation aux récepteurs H1 est
bronchoconstrictrice, c’est cet effet qui va persister au niveau général.
Pour le système cardiovasculaire, une lente vasodilatation se produit, plus lente que
celle des récepteurs H1, avec une légère hypotension et des effets inotrope et chronotrope
+. En ce qui concerne le système nerveux central, la synthèse de prolactine est inhibée.
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine
3. Les récepteurs H3
Ces récepteurs sont essentiellement présents dans le cerveau. Ils sont composés de 7
domaines transmembranaires, couplés à une protéine G. Ils limitent la libération d’histamine
à l’étage présynaptique, en exerçant un rétrocontrôle négatif. Une partie d’entre eux est en
interaction avec des récepteurs ionotropes, sur d’autres neurones (récepteurs GABA,
glutamate, NMDA, sérotonine, acétylcholine), et ont un rôle dans leur modulation.
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine
Pendant un repas, les cellules G sont stimulées par le chyme et elles synthétisent la
gastrine. Celle-ci agit sur les cellules ECL, qui agissent en stimulant les cellules pariétales
pour la sécrétion d’HCl.
Lorsque la somatostatine est libérée par les cellules D, un rétrocontrôle est mis en place en
inhibant les cellules pariétales directement, mais aussi en inhibant les cellules G et ECL.
-
+
+ +
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L’histamine
H1 H2
H3
Voie des Voie de l’AMPc
Inhibition voie des
phosphoinositides (stimulation adényl-
phosphoinositides
(stimulation PLC) cyclase)
Ralentissement de la Inotrope +
Cœur conduction auriculo- Chronotrope + (effet
ventriculaire sinusal)
Dilatation rapide et
Dilatation retardée et
fugace
Vaisseaux durable
Coronaires :
Coronaires : dilatation
constriction
Fibres
musculaires Contraction Relâchement
lisses
Activation du
Sécrétion Régulation des sécrétions
transfert de protons
gastrique gastriques
Hyperacidité
Augmentation de la
Effet
perméabilité
Allergie immunorégulateur
membranaire
probable
Œdème
Récepteurs
Système Stimulation de la
Hyperpolarisation présynaptiques à action
nerveux vigilance
cellulaire inhibitrice dans la
central Diminution de l’appétit
libération d’histamine
Rétrocontrôle négatif par
Cellules ECL
autocrinie
Bilan sur les récepteurs à l’histamine
4. Les récepteurs H4
Dans le cas du prurit, qu’il soit d’origine allergique ou non, les antihistaminiques de
type anti-H1 sont peu efficaces. Le médiateur de ce prurit est toutefois bien l’histamine, et
il a donc été supposé l’existence d’autres récepteurs à l’histamine : il s’agit des récepteurs
H4. Ils sont exprimés au niveau des cellules hématopoïétiques, et ils seraient impliqués
dans le phénomène allergique et l’asthme.
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine
les anti-H1 non sédatifs, avec une demi-vie plasmatique longue et une assez longue
durée d’action comme :
o la terfénadine (Teldane®) (retirée du marché à cause de troubles de la
conduction cardiaque, de l’allongement de l’espace QT pouvant conduire à
des torsades de pointe) ;
Remarque : les torsades de pointe sont des troubles du rythme ventriculaire
secondaire à un trouble de la repolarisation ventriculaire.
o la cétirizine (Zyrtec®) qui, outre son action anti-H1, inhibe la libération de
cytokines et de leucotriènes, diminuant ainsi l’inflammation. Elle peut être
utilisée en préventif dans le traitement du rhume des foins , même si elle
n’abolit pas tous les symptômes.
Remarque : sa demi-vie plasmatique est longue et donc sa durée d’action un est aussi
peu plus longue
Les antihistaminiques anti-H2 ont un double rôle, ils sont à la fois des inhibiteurs
compétitifs des récepteurs H2 et des inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide qu’elle soit
basale, diurne, nocturne ou stimulée par les repas.
Ils sont utilisés pour réduire drastiquement la sécrétion d’acide lors des ulcères
œsophagiens (par reflux acide), gastriques et duodénaux ou lors d’hémorragies digestives
hautes d’origine ulcéreuse.
Remarque : ces molécules ne sont pas les seules utilisables dans le traitement de l’ulcère
gastrique et duodénal. On peut par exemple utiliser des inhibiteurs de la pompe à protons.
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Module : Pharmacologie – CM9
L’histamine
Remarque : Par certains mécanismes pas toujours bien précisés, mais qui font toujours
intervenir une stabilisation membranaire par inhibition de la pénétration de Ca 2+, certains
médicaments inhibent la libération d’histamine ainsi que celles de diverses autres substances
désignées sous le terme d’autacoïdes telles que la sérotonine, les prostaglandines, les
leucotriènes, et sont largement utilisés en thérapeutique.
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Introduction :
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
I. Rappels physiologiques
Voir les cours de Physiologie du module « Etude de l’appareil digestif » du S6.
Depuis, la théorie s’est compliquée : elle est désormais basée sur un contrôle par des
réseaux de neurones disséminés dans l’hypothalamus. Trois types de neurones existent :
les neurones orexigènes, qui stimulent l’appétit : neurones NPY (exprimant le
neuropeptide Y) ou neurones AgRP (Agouti Related Peptid) ;
les neurones anorexigènes, qui inhibent l’appétit : neurones POMC
(ProOpioMélanoCortine) ou neurones CART (Cocaïne and Amphetamine-Regulated
Transcript) ;
les neurones glucosensibles, qui utilisent le glucose à la fois comme métabolite
énergétique (comme tous les autres neurones) mais aussi comme signal de l’état de
charge glucidique de l’organisme : ces neurones peuvent ainsi « mesurer » la
glycémie.
Remarque : Chez les ruminants, ce sont des neurones sensibles aux Acides Gras Volatils
(AGV), qui sont les métabolites principaux dans ces espèces.
Ces trois réseaux interagissent de façon synergique ou antagoniste, selon les signaux
nerveux, métaboliques, ou encore hormonaux (ghréline, gastrine, insuline).
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
A. Orexigènes centraux
Il s’agit des orexigènes les plus actifs, ils ont une action agoniste ou antagoniste sur
certains neurotransmetteurs et certaines hormones agissant sur le système nerveux central.
Remarque : à noter que chez les animaux de rente, surtout les bovins, les pertes
d’appétit sont très fréquentes et deviennent rapidement préjudiciables aussi bien pour
l’animal (augmentation de la sensibilité aux microbes) que pour l’éleveur (baisse de
production). Quant aux carnivores domestiques, une perte d’appétit peut vite entraîner une
hospitalisation.
1. Neuroleptiques
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
Toutefois, il faut les utiliser à faible dose car ils possèdent un effet sédatif : ce sont
des tranquillisants majeurs, d’où un effet secondaire particulièrement gênant.
2. Benzodiazépines (anxiolytiques)
Les laboratoires ont mis au point une sorte de neuroleptique qui, à dose faible ou
moyenne, est dépourvu d’effets sédatifs mais qui a toujours son effet orexigène : il s’agit des
benzodazépines.
Le brotizolam peut être utilisé hors AMM chez les animaux de compagnie, même si
pour l’instant, aucune étude n’a été réalisée (notamment pour la posologie).
Remarque : Le diazépam, à faibles doses, pourrait être utilisé pour cette indication.
3. Antihistaminiques
C’est cette dernière action qui est responsable de son effet orexigène, lorsque la
cyropheptadine est utilisée à la posologie de 8 mg per os en 1 à 2 prises par jour chez le
Chat).
Il s’agit d’une spécialité humaine utilisée hors AMM en médecine vétérinaire. Elle
présente toutefois des effets secondaires : ses propriétés antihistaminique H 1 et
anticholinergique sont à l’origine, par exemple, de somnolence, ou encore de sécheresse
buccale (xérostomie).
Les cannabinoïdes ne sont pas commercialisés en France, et leur utilisation est très
rare. Il s’agit de substances dérivées du chanvre indien, Cannabis sativa. Ce sont des
agonistes des récepteurs CB1 et CB2, de par leur structure très proche des
endocannabinoïdes.
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
Remarque : Le Marinol® est prescrit en médecine humaine de façon très restrictive, sous
condition de posséder une ATU (= autorisation temporaire d’utilisation) et n’est délivré que
par la pharmacie centrale d’un hôpital.
B. Orexigènes périphériques
C. Orexigènes « non-spécifiques »
Dans cette catégorie sont rangés les médicaments qui sont utilisés dans d’autres
indications, et qui sont malgré tout capables d’interférer avec les mécanismes complexes de
la faim et de la satiété. Bien souvent, il s’agit d’un effet secondaire indésirable.
Un exemple frappant est celui des corticoïdes : ils sont utilisés pour leur effet anti-
inflammatoire essentiellement, mais ils ont un effet orexigène tout à fait significatif. Par
augmentation de la synthèse de NPY, ils sensibilisent les récepteurs α 2 centraux, ce qui
induit une diminution de la production de CRH. Pour rappel, le CRH hypothalamique stimule
la production d'ACTH hypophysaire à l’origine d’une production accrue de glucocorticoïdes,
ce qui engendre une prise de poids par rétention hydrosodée.
Bien entendu, ils peuvent difficilement être prescrits en tant qu’orexigènes sur le
long terme. Toutefois, leur utilisation à court terme peut être envisagée, et peut être à
l’origine d’un coup de fouet tout à fait intéressant, notamment chez l’animal âgé.
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
Des analogues de peptides d’origine digestive sont utilisés aux Etats-Unis, comme
l’exenatide (Byetta®) qui est un analogue de la GLP1 (agoniste qui favorise la sécrétion
d’insuline : utilisé pour le diabète de type II chez l’Homme) ou la pramlintine (Symlin®),
analogue de l’amuline (hormone peptidique).
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
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Module : Pharmacologie – CM9
Les modificateurs de l’appétit
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
Pharmacologie de l’estomac
I. Physiologie du vomissement.............................................................................................. 2
A. Définition ......................................................................................................................... 2
B. Symptomatologie et mécanisme ..................................................................................... 2
C. Contrôle nerveux du vomissement .................................................................................. 3
II. Vomitifs (= émétiques) ....................................................................................................... 4
A. Vomitifs centraux............................................................................................................. 5
1. Opiacés......................................................................................................................... 5
2. α2-agonistes ................................................................................................................. 6
3. Vomitifs « non-spécifiques » ....................................................................................... 6
B. Vomitifs périphériques..................................................................................................... 7
C. Vomitifs mixtes ................................................................................................................ 8
1. Vératrine ...................................................................................................................... 8
2. Ipéca (= émétine) ......................................................................................................... 8
III. Anti-vomitifs (= anti-émétiques)........................................................................................ 8
A. Anti-vomitifs centraux ..................................................................................................... 9
1. Anti-histaminiques ....................................................................................................... 9
2. Anti-cholinergiques...................................................................................................... 9
3. Neuroleptiques .......................................................................................................... 10
4. Gastrocinétiques ........................................................................................................ 12
5. Antagonistes de la sérotonine ................................................................................... 12
6. Glucocorticoïdes ........................................................................................................ 13
7. Cannabinoïdes ........................................................................................................... 13
8. Antagonistes des récepteurs NK1 .............................................................................. 14
B. Anti-vomitifs périphériques ........................................................................................... 15
1. Anti-sécrétoires.......................................................................................................... 15
2. Topiques..................................................................................................................... 20
C. Gastrocinétiques ............................................................................................................ 24
1. Métoclopramide ........................................................................................................ 24
2. Dompéridone ............................................................................................................. 25
3. Cisapride .................................................................................................................... 26
4. Motilides .................................................................................................................... 26
5. Autres gastrocinétiques ............................................................................................. 27
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
I. Physiologie du vomissement
A. Définition
B. Symptomatologie et mécanisme
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
Remarques :
Le vomissement n’est pas permis par des contractions de l’estomac : celui-ci se détend.
Chez le Chien, tout élément dépassant 7 mm au niveau du pylore ne passe pas dans le
duodénum, et reste donc dans l’estomac : s’il est digestible, il y est digéré jusqu’à
pouvoir passer dans l’intestin ; sinon, il est régurgité.
Le Cheval est incapable de vomir à cause de la conformation de son cardia qui se ferme
d’autant plus que la pression augmente : les fibres musculaires lisses du cardia du Cheval
forment ce que l’on appelle la « cravate suisse ». Le réflexe vomitif existe toutefois (mais
anatomiquement, il ne peut se concrétiser par un vomissement), et si l’effort vomitif est
trop violent, il peut mener à la rupture de l’estomac.
Le réflexe émétique est contrôlé par le centre du vomissement, situé dans le noyau
du tractus solitaire (tronc cérébral). Le centre du vomissement est protégé par la barrière
hémato-encéphalique.
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
Exemples :
Une perception sensorielle (essentiellement visuelle ou olfactive, voire les deux
simultanément) particulièrement aversive peut mener au déclenchement du réflexe de
vomissement ;
L’appendicite se manifeste souvent par des vomissements ;
La parvovirose provoque une inflammation chronique, à l’origine de vomissements.
Cette classification est discutable dans le sens où souvent, les médicaments ont
plusieurs étages d’action.
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
A. Vomitifs centraux
1. Opiacés
a. Morphine
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
Son utilisation est contre-indiquée chez le Chat, très sensible, et chez qui l’on trouve
une forte variabilité interindividuelle : la marge thérapeutique est très étroite, et une même
dose, d’un chat à l’autre, peut s’avérer inefficace ou mener à une véritable « folie
morphinique » suivie d’une phase de dépression et d’arythmies sur les animaux sensibles.
L’apomorphine est inactive sur le Porc et les Volailles.
Ils peuvent présenter un certain intérêt en pré-anesthésie : il n’est pas rare qu’un
propriétaire n'amène pas son animal vraiment à jeun, et l’utilisation d’α2-agonistes peut
alors assurer la vacuité gastrique.
3. Vomitifs « non-spécifiques »
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Module : Pharmacologie – CM10-11-12
Pharmacologie de l’estomac
b. Substances « endogènes »
Il existe des substances endogènes qui sont sécrétées par l’organisme dans des
conditions particulières et qui correspondent à des intermédiaires chimiques entre la
maladie et le vomissement :
L’urée provoque des vomissements et est un signe d’appel d’une insuffisance rénale
chronique ;
Un pyomètre ;
Des affections hépatiques ;
Une endotoxémie.
Ces conditions peuvent être intéressantes dans un diagnostic, mais n’ont
évidemment aucune utilité dans le déclenchement thérapeutique de vomissements.
#Partiel
#Q7-E
B. Vomitifs périphériques
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Pharmacologie de l’estomac
#Partiel
#Q7-E
C. Vomitifs mixtes
1. Vératrine
La vératrine est un alcaloïde issu du vérâtre (une plante quoi) à l’action puissante et
relativement ubiquitaire. Son usage est réservé aux Bovins et aux Porcs, chez qui elle est un
vomitif de choix. Elle est inactive chez les Ovins.
La vératrine peut mener à des effets indésirables :
Hypotension, bradycardie (donc injection IV lente) ;
Irritant (l’injection dans l’hypoderme est très douloureuse) ;
Sédation à forte dose.
Augmentation de l’excitabilité neuromusculaire
#Partiel
#Q7-E 2. Ipéca (= émétine)
L’ipéca est issu de la racine d’un arbuste brésilien : l’Ipécacuanha. L’ipéca présente
une action périphérique et centrale : respectivement par irritation de la muqueuse
gastrique, et par stimulation de la zone gâchette. Le sirop d'ipéca utilisé autrefois permettait
d’engendrer un vomissement en 10-20 minutes chez le Chien : ce délai long a participé à
rendre ce vomitif désuet.
Attention à la toxicité hépatique, et dans une moindre mesure cardiaque et rénale,
qui peuvent se manifester en cas de surdosage.
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Pharmacologie de l’estomac
A. Anti-vomitifs centraux
1. Anti-histaminiques
Les antagonistes de l’histamine bloquent les récepteurs H1, de la zone gâchette chez
le Chien, du centre du vomissement chez le Chat, et protègent ces structures des afférences
labyrinthiques, ce qui présente un intérêt dans le traitement du mal des transports (effet
antinaupathique). La durée d’action des anti-histaminiques varie selon les composés utilisés
: longue pour la prométhazine (PHENERGAN®), courte pour le dimenhydrinate
(DRAMAMINE®, MERCALM®, NOZEVET®, MALDAUTO®).
Les principaux effets secondaires sont :
Une somnolence : l’histamine intervient comme neuromédiateur dans le maintien de la
vigilance ;
Une xérostomie (= sécheresse buccale) : diminution de la sécrétion salivaire par une
action anticholinergique.
2. Anticholinergiques
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3. Neuroleptiques
Tous les modificateurs du système nerveux central sont regroupés sous le nom de
« tranquillisants » :
Tranquillisants majeurs = « neuroleptiques » :
o Dérivés des phénothiazines ;
o Dérivés des butyrophénones ;
Tranquillisants mineurs = « anxiolytiques » :
o Benzodiazépines.
Les neuroleptiques s’opposent aussi à l’influence des centres nerveux par dépression
de la transmission d’informations à l’intérieur du système nerveux central.
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a. Anti-dopaminergiques
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4. Gastrocinétiques
5. Antagonistes de la sérotonine
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6. Glucocorticoïdes
7. Cannabinoïdes
Ils agissent sur leurs récepteurs endogènes CB1 et CB2. Le principe actif, extrait du
chanvre indien ou cannabis, est le THC pour tetra-hydrocanabinol. Il est utilisé comme
orexigène aux USA (dronabinol = MARINOL®) mais n’est pas autorisé en Europe. Ce composé
possède également des propriétés anti-vomitives centrales, et c’est ce qui nous intéresse :
ce sont des anti-vomitifs très puissants, utilisés en parallèle de chimiothérapies. En France,
on utilise un analogue de synthèse, la nabilone (CESAMET®). Son usage est très restreint,
l’utilisateur doit posséder une ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) nominative,
délivrée par l’agence française du médicament.
Les effets secondaires possibles sont de la somnolence, de l’ataxie, de la
désorientation, des vertiges et l’apparition d’un syndrome de manque en cas d’arrêt brutal
d’un traitement prolongé.
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#Partiel
Pharmacologie de l’estomac
#Q18-C
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B. Anti-vomitifs périphériques
1. Anti-sécrétoires
Les anti-sécrétoires sont donc tout indiqués lors d’ulcère de la caillette chez les
veaux, d’ulcère de contraintes chez le Porc ou encore de syndrome d’ulcère gastrique chez
le Cheval. On les utilise également chez les chiens en cas d’ulcère, d’urémie, d’œsophagite,
de gastrite, de tumeurs (gastrinomes (sécrétion accrue de gastrine, ce qui augmente la
production de H+), mastocytomes (sécrétion d’histamine, qui augmente la production de
H+)), …
Rappels physiologiques :
La production gastrique de H+ est assurée par les cellules pariétales. Une fois
produits, les H+ s’associent avec du Cl – pour former du HCl. Cette sécrétion de H+ est assurée
par l’anhydrase carbonique, qui catalyse la réaction H2O + CO 2 = H2CO3 (H2CO3 donnant
naturellement HCO 3– + H+), et par les pompes à protons (pompes H+/K+-ATPases), qui
éjectent ces H+ dans l’estomac par antiport avec K+.
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a. Anti-cholinergique
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c. Anti-histaminiques H2
Les anti-histaminiques H2 ont une action très localisée et permettent une sédation de
la douleur tout en accélérant la cicatrisation. Il s’agit d’un antagonisme compétitif vis-à-vis
des récepteurs H2 de l’histamine.
Parmi ces anti-histaminiques H2, on trouve la cimétidine (TAGAMET®), la ranitidine
(RANIPLEX®), la famotidine (PEPDINE®, à grande durée d’action) ou encore nizatidine
(NIZADIX®, éliminé par voie rénale). Ces molécules, en plus de leur effet anti-vomitif,
permettent l’atténuation de la douleur, l’accélération de la cicatrisation, et diminuent
l’acidité stomacale (et de ce fait, modifient aussi l’absorption diges tive, notamment de
médicaments). De plus, la cimétidine inhibe le métabolisme oxydatif en bloquant toutes les
réactions rattachées au cytochrome P450 : de par ces deux effets sur la pharmacocinétique,
elle engendre une augmentation de la concentration sanguine des médicaments concernés
par l’absorption digestive et par la métabolisation par le cytochrome P450 (lidocaïne,
benzodiazépine, anticoagulants, phénitoïne, théophylline, …).
Ces molécules ne sont plus utilisées car d’autres plus puissantes ont été développées.
Remarque : on observe un effet rebond à l’arrêt du traitement, causé par une modification de
la sensibilité des récepteurs via une hyperacidité ou une hypergastrinémie. Cet effet rebond a
lieu pour tous antagonistes, qui renforcent la population de récepteurs.
#Partiel
#Q9-E d. Inhibiteurs de la pompe à protons
Ces molécules agissent en aval, ce qui leur confère une action plus puissante que les
composés agissant via un récepteur : ils bloquent la sécrétion de H+ en se fixant sur les
structures thiol (fonctions SH) des pompes à protons, de manière irréversible et spécifique,
par formation de ponts disulfures.
Une synthèse de novo de pompes à protons est alors nécessaire pour assurer la
production d’acide : elles ont donc une action intense et prolongée.
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Pharmacologie de l’estomac
Leur administration se fait per os sous forme d’une pro-drogue instable en milieu
acide (donc au pH gastrique), contenue dans un comprimé gastro-résistant, qui permet son
absorption au niveau intestinal, où elle rejoint la circulation sanguine puis les cellules
pariétales gastriques. Il faut faire attention à donner un comprimé de taille adaptée à celle
du chien (tout élément trop volumineux non digéré par l’estomac y est séquestré (jusqu’à
digestion ou régurgitation)).
Il existe une grande diversité de molécules inhibant les pompes à protons dont
essentiellement les dérivés du benzimidazole : oméprazole (MOPRAL®, ZOLTUM®, spécialité
vétérinaire : GASTROGARD®), pantoprazole (EUPANTOL®, INIPOMP®), lansoprazole
(LANZOR®), rabéprazole (PARIET®), ésoméprazole (INEXIUM® qui agit le plus vite et l e plus
longtemps : en vogue). Certains composés ont un effet inhibiteur sur le cytochrome P450
(mais qui reste beaucoup moins important que celui de la cimétidine).
En médecine vétérinaire, on utilise plutôt l’oméprazole (GASTROGARD®),
particulièrement indiqué en cas d’ulcères gastriques. Son efficacité est environ 30 fois
supérieure à celle de la cimétidine, mais attention aux effets secondaires possibles : l’acidité
gastrique étant diminuée, le risque de pullulation bactérienne avec gastrites et d’entérites
est augmenté ; il faut également avoir en tête le risque d’effet rebond en cas de traitement
prolongé, menant à une surproduction d’HCl du fait d’une hypergastrinémie.
Les ulcères gastriques sont fréquents chez le Cheval au niveau du fundus ou en région
glandulaire. Ils peuvent avoir pour origine :
Le stress : il induit une vasoconstriction de la région glandulaire de l’estomac, qui
conduit à une diminution de la production du mucus, ce qui favorise l’apparition des
ulcères ;
L’alimentation : le Cheval produit du HCl en permanence. Or, en cas de distribution de
repas trop riches (concentrés) et espacés dans le temps, sans apport de fibre entre eux,
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l’alimentation ne joue plus son rôle tampon (par production importante de salive lors de
la mastication), ce qui entraîne une diminution constante du pH gastrique et finit par
amener à la formation d’ulcères (les lésions peuvent apparaitre en 24h) ;
L’utilisation d’AINS, qui déprime la production de mucus.
J0 J0 + 48h J0 + 96h
#Q19-E
e. Analogues des prostaglandines
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Comme toutes les prostaglandines, il faut se méfier de leur effet abortif. A fortes
doses, ces analogues des prostaglandines sont responsables d’une diarrhée (effet
secondaire utilisable pour lutter contre une constipation chronique).
2. Topiques
Les topiques sont des substances dont l’action se limite à leur point d’application .
Rappels physiologiques :
La production de mucus dépend des cellules à mucus. Elles produisent deux types de
mucus : le premier, épais, visqueux, riche en bicarbonates, est produit en continu par les
cellules de l’épithélium ; le second est peu visqueux et voit sa production augmentée avec la
prise alimentaire. Ce système constitue la « barrière muqueuse gastrique » et confère à
celle-ci une protection contre le HCl, la pepsine et les actions abrasives. Une bonne
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vascularisation des cellules muqueuses stomacales est nécessaire : sinon, la diminution des
sécrétions entraîne une destruction de la muqueuse gastrique. Il se crée alors des ulcères
par autodigestion de la muqueuse gastrique.
a. Anti-acides
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Le CaCO3 (= carbonate de calcium), un peu désuet : son action repose sur la stimulation
des cellules pariétales via le Ca2+. Il peut provoquer un effet rebond et une petite
production de CO 2. Il est utilisé aux Etats-Unis ;
Le Mg(OH)2 (= hydroxyde de magnésium, sel de magnésium) : il est peu soluble dans
l’eau et agit lentement en formant du MgCl2. Il peut entraîner une hypermagnésémie
lors d’utilisation longue durée, il a des effets laxatifs et est susceptible de complexer
certains médicaments. On ne l’utilise pas chez l’insuffisant rénal pour un traitement de
longue durée.
Attention donc, tous ces antiacides sont susceptibles de modifier l’action des
médicaments : il faut y penser lorsqu’on les prescrit. Il faut toujours conseiller au
propriétaire de dissocier la prise des médicaments de celle de l’antiacide.
Remarque : il existe également des anti-acides « mixtes » (qui neutralisent aussi HCl), tels que
le AgOH (= hydroxyde d’aluminium, sel d’aluminium).
b. Cytoprotecteurs
c. Pansements et absorbants
Argiles
Les argiles sont des silicates hydratés dont la structure en « mille-feuilles » (en
feuillets quoi) leur confère un pouvoir « adsorbant » : ils forment une couche protectrice à la
surface de la muqueuse digestive ; ils s’intercalent entre les couches de glycoprotéines,
stabilisant ainsi le mucus protecteur (qui devient un élément « minéral », plus résistant).
On trouve le kaolin (silicate d’aluminium hydraté naturel), la smectite (tri-silicate
d’aluminium et de magnésium hydraté : SMECTA® ; SMECTIVET® en médecine vétérinaire),
l’attapulgite de mormoiron, la montmorillonite beidellitique, …
Il est possible de les associer : à des anti-acides (GELOX®), ou encore à des
nutriments, des prébiotiques (comme les FOS : Fructo-Oligo-Saccharides) ou des électrolytes
(DIARSANYL® : argile + électrolytes + dextrose (FOS)).
Au sein des dérivés d’origine végétale, nous trouvons les pectines (acides poly-
galacturoniques naturels), souvent associées au kaolin (KAOPECTATE®) ou à la néomycine
(KAOMYCINE®). Leur efficacité est discutée par rapport à la smectite.
Alginates
Ce sont des polysaccharides dérivés d’algues, non absorbés. Leur utilisation est
particulière : par contact avec le mucus gastrique, ils forment un gel visqueux dans lequel
sont incluses des bulles de CO2, assurant la flottaison du gel. Leur utilisation est intéressante
en cas de reflux gastro-œsophagien : le gel est régurgité en premier et tapisse la muqueuse
œsophagienne, la protégeant du contenu acide de l’estomac. Leur élimination digestive est
totale.
Ils peuvent être associés NaHCO 3 (GAVISCON®) ou au AgOH (TOPAAL®).
Ils créent un film protecteur sur les muqueuses digestives, sans en entraver le
fonctionnement ni les agresser (contrairement au PHOSPHALUVET®, agressif, à l’origine de
vomissements). Citons la diméthicone, un dérivé de silicone (polymère de Si et O,
intéressant de par son hydrophobie, à l’origine de la formation du film protecteur). Le
GASTROGEL® se présente sous forme d’un gel appétant en seringue (POLYSILANE® en
humaine). On peut le trouver associé à du trisilicate de magnésium (CONTRACID® en
humaine).
Contrairement aux autres topiques, les pansements et absorbants d’origine
synthétique n’influencent pas l’absorption des médicaments, et peuvent donc être pris
simultanément.
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C. Gastrocinétiques
Les gastrocinétiques sont des anti-vomitifs centraux dont l’action est renforcée par
des effets pro-cinétiques gastriques, c’est-à-dire par l'accroissement de la motilité gastro-
duodénale et donc l’accélération de la vidange gastrique par augmentation de la
coordination entre l’estomac et le duodénum proximal. Cet effet pro-cinétique participe
indirectement à l’action anti-émétique : la régurgitation est limitée par l’augmentation de
l’évacuation du contenu gastrique côté intestinal.
#Partiel
#Q13-A 1. Métoclopramide
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Son utilisation est indiquée dans les cas de vomissements (notamment en cas de
chimiothérapie chez l’Homme), de syndrome de rétention gastrique, de reflux gastro-
œsophagien, ou d’iléus postopératoire (=paralysie de la motricité intestinale) systématique
en cas d’ouverture prolongée de l’abdomen.
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Pharmacologie de l’estomac
Remarques :
Si les études in vitro et l’étude clinique humaine ont été concluantes quant à ses effets
gastrocinétiques, une étude chez le Chien a montré que ces effets étaient faibles, voire
inexistants… Toutefois, cette étude a été menée uniquement sur des chiens sains… Bref,
aucune certitude concernant de quelconques effets procinétiques pour la dompéridone.
Ce médicament a été retiré du marché chez l’Homme car il augmentait le risque
d’arythmies ou de mort subite chez les sujets à prédisposition ou lors de surdosages.
4. Motilides
Les motilides sont indiqués dans des cas de gastroparésies (= stases gastriques
rebelles), à la posologie de 0,5-1 mg/kg, 3 fois/jour (chez le veau, il faut atteindre 8,8 mg/kg
en IM pour augmenter la motricité du rumen). Comme tous les autres gastrocinétiques, ils
sont contre-indiqués lors d’occlusions digestives. Attention, pour un animal traité avec des
alcaloïdes de l’ergot de seigle, l’administration de motilides potentialise l’effet
vasoconstricteur et les symptômes de l’ergotisme peuvent apparaître (notamment une
chute des extrémités par gangrène sèche).
Leur demi-vie est courte : 1h chez le Cheval, 2h chez l’Homme. Leur élimination est à
80% biliaire, associée à un cycle entéro-hépatique.
Remarque : l’efficacité de ce médicament est bonne sur les chevaux sains, mais elle est
moindre sur les chevaux atteints de gastroparésie.
5. Autres gastrocinétiques
a. Anti-histaminiques H2
b. Trimébutine
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c. Lidocaïne
Conclusion
Les anti-vomitifs sont classés par puissance : il faut s’en servir pour adapter la force
du traitement à l’affection en cause : un mal des transports ne fait pas appel au même
traitement qu’un vomissement dû à une chimiothérapie. De plus, les anti-vomitifs centraux
n’offrent qu’un traitement symptomatique : ils ne dispensent pas d’un traitement
étiologique en parallèle, loin s’en faut.
Cas concrets :
En cas de chimiothérapie, on utilisera plutôt des inhibiteurs 5-HT3 (qui sont très chers soit dit en
passant) ou des inhibiteurs des NK1 (les plus puissants, on est sûrs à 100% que ça marche !!).
Certaines fois, le primpéransuffit. A adapter suivant les individus.
En ce qui concerne le mal des transports, ça sera surtout une histoire de coût : il est clair que l’on ne
va pas utiliser des molécules super puissantes comme les inhibiteurs des NK1 qui sont super chères !
On peut essayer des anti-histaminiques et voir ce que ça donne. Toujours pareil, il faut s’adapter à
l’animal ET au propriétaire.
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1.Toutes les substances suivantes possèdent des propriétés vomitives, sauf une, laquelle ?
A. Apomorphine
B. Ipéca
C. Vératrine
D. Xylazine
E. Lopéramide
F. Arécoline
3. Les antagonistes des récepteurs aux NK1 sont de puissants antivomitifs car ils favorisent la
vidange gastrique
5.
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Réponses :
1. E
La Lopéramide (IMMODIUM®) est un antidiarrhéique
(diarrhée chronique associée aux maladies inflammatoires du colon)
2. E
L'oméprazole se lie de manière irréversible à l'enzyme ATPase H+/K+ de la cellule gastrique
pariétale qui pompe les ions hydrogène dans la lumière de l'estomac en échange d'ions
potassium
3. C
4. E
5. A
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Pharmacologie de l’intestin
Les troubles de la fonction intestinale font partie des motifs de consultations les plus
fréquents ; savoir les soigner permet de soulager à la fois l’animal et le propriétaire.
La pharmacologie de l’intestin passe par :
Une lutte contre la diarrhée ou la constipation
o Substances agissant essentiellement sur les phénomènes de
sécrétion/réabsorption
o Substances agissant essentiellement sur les phénomènes moteurs
o Topiques
Ou une enzymothérapie substitutive (dont nous ne parlerons que brièvement)
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Pharmacologie de l’intestin
1. Diarrhée sécrétoire
Lors d’une infection bactérienne, les entérotoxines protéiques produites par les
bactéries dans l’intestin se fixent sur des pompes et provoquent une hypersécrétion
intestinale.
Diarrhée compensée :
Si l’infection bactérienne est légère, la quantité de fluide augmente de manière
modérée (par exemple : 7,5 L au lieu de 5 L dans l’intestin, soit 1,2 L au lieu de 0,8 L dans le
côlon) et la capacité maximale de réabsorption du côlon (à savoir 1,5 L) n’est pas atteinte. La
diarrhée est alors « compensée » : elle ne se répercute pas au niveau de la quantité de
matières fécales émise.
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Pharmacologie de l’intestin
Ces diarrhées peuvent être dues à certains germes invasifs : virus (Parvovirus,
Rotavirus, Coronavirus), bactéries (Shigella, Yersinia, Salmonella), parasites. Ils détruisent les
cellules de la muqueuse intestinale, et les entérocytes produits pour les remplacer sont peu
efficaces, d’où une diminution des capacités d’absorption à l’origine d’une diarrhée hydro-
électrolytique (perte d’eau et d’électrolytes).
Remarque : La plupart des diarrhées sécrétoires sont mixtes : diminution des capacités d’absorption
et augmentation des sécrétions.
Lors d’une salmonellose, les conséquences peuvent êtres gravissimes
3. Diarrhée osmotique
Elles sont principalement dues à des erreurs alimentaires : ingestion d’éléments très
osmotiques qui entraîne un appel d’eau dans l’intestin grêle et le côlon.
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Pharmacologie de l’intestin
Elles sont provoquées par des lésions qui peuvent aller de la destruction isolée de la
bordure en brosse des entérocytes à l’abrasion de la paroi intestinale avec inflammation,
ulcération ou atrophie villositaire totale.
Ils agissent sur les récepteurs μ au niveau des plexus myentériques du tube digestif,
entraînant une diminution de la concentration en Ca2+ intracellulaire dans les entérocytes, ce
qui augmente l’absorption des liquides et diminue les sécrétions/hypersécrétions
engendrées par les toxines.
De plus, les opiacés diminuent l'amplitude des contractions propulsives au profit des
contractions segmentaires : le transit est ralenti et le brassage est augmenté, d’où une
augmentation des capacités de réabsorption.
Chez le Cheval, les opiacés diminuent spectaculairement l'activité motrice du côlon.
On oublie -> La morphine était disponible sous la forme d’élixir parégorique (teinture d’opium),
propriétés mais a été retirée du marché (abus, risque de toxicomanie, effets secondaires comme
analgésiques la somnolence.
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Pharmacologie de l’intestin
Les opiacés sont dégradés par des enzymes telles que les enképhalinases
(endopeptidases présentes dans la muqueuse intestinale) : l’utilisation d’inhibiteurs des
enképhalinases, comme l’acétorphan (= racécatodril : TIORFAN®) revient donc indirectement
à injecter des opiacés, par augmentation de la concentration des opiacés endogènes. Il y a
ainsi diminution des sécrétions d’eau et d’électrolytes par les entérocytes : on parle d’effet
anti-sécrétoire « pur » car il n’y a aucune action sur la motricité.
Le temps de transit n’est pas modifié, il n’y a donc pas de risque de constipation
secondaire. De plus, l’action des enképhalinases étant uniquement périphérique, aucun effet
central n’est à déplorer, et l’utilisation chez le Colley est possible.
En contrepartie de ces effets indésirables réduits, les inhibiteurs des enképhalinases
sont moins puissants que le lopéramide.
1. Anti-cholinergiques
#Q4-A
#Q8-F
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Pharmacologie de l’intestin
b. Parasympatholytiques de synthèse
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Pharmacologie de l’intestin
3. Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques bloquent les canaux calciques de type L, ce qui limite l’entrée
de Ca2+ dans les cellules musculaires lisses et diminue donc leur contraction.
Le pinavérium (DICETEL®) est un anti-spasmodique spécifique du tube digestif. Son
action est douce, modulable et « physiologique », car elle agit presque localement sur les lieux
où les spasmes sont générés : elle permet de soigner les douleurs liées aux troubles
fonctionnels du tube digestif et des voies biliaires (par exemple lors de coliques abdominales
d’origine digestive). Son passage systémique est faible, et il a peu d'effets secondaires (aucun
sur le cœur).
Cela concerne tous les topiques qui ne sont pas absorbés au niveau de l’estomac, c'est-
à-dire tous en dehors des anti-acides « purs », qui ont un rôle uniquement stomacal : sels
d’aluminium, argiles, silicones, pectines. Ils ont un pouvoir adsorbant et couvrant, ils
protègent la muqueuse des bactéries, des virus, des toxines, et des facteurs d’agressions, et
ils complexent les produits chimiques (toxiques, mais aussi médicaments, donc il faut faire
attention qu’il n’y ai pas d’interférences entre les deux).
A. Physiopathologie de la constipation
La constipation est un phénomène fréquent, surtout chez les petites espèces. Elle peut
être due à des erreurs alimentaires, à un abreuvement insuffisant, à l’ingestion de composés
indigestibles (bouts d’os), à des anomalies du tube digestif (mégacôlon), à des fécalomes, …
Cela aboutit à un syndrome occlusif avec risque d’auto-intoxication.
La lutte contre la constipation repose sur l’emploi de laxatifs ou de purgatifs afin
d’augmenter la fréquence ou le volume des déjections et de faciliter leur dilution (en
augmentant la quantité d’eau) pour favoriser leur élimination. En théorie, l’effet des purgatifs
est plus intense que celui des laxatifs.
1. Laxatifs osmotiques
Ces laxatifs diluent le chyle par un appel d’eau et d’électrolytes vers la lumière
intestinale, augmentant ainsi le volume de matière présent dans la lumière du tube digestif,
ce qui distend les parois intestinales : on a alors une accélération réflexe du transit. En plus
de cet effet osmotique, ces composés retiennent l’eau dans la lumière intestinale (d’où leur
appellation d’hydrophile).
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Pharmacologie de l’intestin
Remarque : les mucilages sont des préparations élaborées à partir de substances végétales
polysaccharidiques qui gonflent au contact de l’eau, prenant une consistance visqueuse.
Les effets de ces laxatifs consistent uniquement en un appel d’eau, il n’y a pas de
rétention dans la lumière intestinale.
On peut utiliser :
Des sels de magnésium (SO4Mg) : usage historique
Des phosphates sodiques (NORMACOL LAVEMENT®), pouvant être associés à du
bisacodyl (PREPACOL®) et utilisés pour la préparation du côlon à un examen
endoscopique ou coloscopique en provoquant une diarrhée osmotique. Ils sont trop
puissants pour être utilisés chez le Chat. + GLUCOLAX®
Des polymères de haut poids moléculaires (FORTRANS®, COLOPEG®), polyéthylène glycol
en solution. On les utilise eux aussi pour préparer des examens endoscopiques ou
coloscopiques. Leur action est forte et entraîne une certaine déshydratation, il faut être
prudent chez les petites espèces
Du lactulose (DUPHALAC®), un glucide dérivé du lactose dont l’action est douce. Il est
intéressant en cas d’encéphalopathie hépatique. En effet, en cas de shunt hépato-
systémique, l’ammoniac (NH3) n’est plus détoxifié par le foie, ce qui entraîne une
augmentation de sa concentration sérique après chaque repas et induit des effets
neurologiques ; or, le lactulose, dégradé en un dérivé acide par des bactéries digestives,
acidifie le contenu du côlon : NH3 devient NH4+, et n’est donc plus absorbé.
Le ramollissement des matières fécales est assuré par des composés tensio-actifs
anioniques, comme le dioctylsulfosuccinate de sodium (JAMYLENE ®), qui modifient la
structure des matières fécales, tout en favorisant la pénétration d’eau dans celles-ci ainsi que
la sécrétion d’eau et d’électrolytes.
Remarque : On peut aussi utiliser du savon de Marseille comme suppositoire, qui ramollit les fécès mais
aussi irrite le tube digestif et provoque des spasmes favorisant ainsi la défécation.
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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin
3. Laxatifs lubrifiants
Ces laxatifs sont les plus doux. Ce sont des huiles non digérées, non absorbées, qui
parviennent aux parties distales du tube digestif, comme l’huile de paraffine (LAXATONE®,
huile de paraffine GILBERT®, PARALAX®) : elle a un effet lubrifiant et de ramollissement des
fèces. Isl peuvent être administrés par voie orale ou rectale.
Il faut s’en méfier en utilisation longue durée, car l’huile retient les vitamines
liposolubles (A, D, E et K), qui ne peuvent alors plus être absorbées : l’animal peut développer
une hypovitaminose ; elle diminue aussi la sensibilité de la muqueuse intestinale, ce qui peut
induire une atonie, contre-productive dans la lutte contre la constipation.
Remarque : suite à de mauvais conseils, des personnes ont utilisé ces laxatifs pour réguler leur masse
pondérale, ce qui a provoqué une exsudation protéique (hypoalbuminémie), un hyperaldostéronisme
secondaire à une hypovolémie chronique, ou encore une perte de Ca2+ (à l’origine ostéoporose).
4. Laxatifs rectaux
Ces laxatifs sont introduits par voie rectale. Ils assurent le ramollissement des matières
fécales ou induisent le réflexe de défécation. Ils peuvent se révéler très utiles, notamment en
cas de fécalome (matières fécales desséchées et compactées) :
Eau tiède (ou sérum physiologique) ;
Huile de paraffine (pure ou diluée dans de l’eau) ;
Agents tensio-actifs (NORMACOL®) ;
Sorbitol (MICROLAX® bébé) : permet la lyse in situ des matières fécales. « C’est le
DESTOP® du rectum. »
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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin
Le misoprostol possède des propriétés pro-cinétiques coliques utiles dans la lutte contre
la constipation chronique.
Les parasympathomimétiques (ésérine, néostigmine, bromure de pyridostigmine) sont
des anti-cholinestérases : ils empêchent la dégradation de l’acétylcholine, qui s’accumule
dans les synapses, à l’origine d’une augmentation de la motricité intestinale.
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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin
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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin
‐ Eau tiède
‐ Huile de paraffine
6. Laxatifs rectaux
‐ Agents tensio-actifs
‐ SORBITOL : permet la lyse in situ = LE DESTOP DU RECTUM
7. Accélérateurs du transit
Action sur les 5-HT4
CISAPRIDE
Retiré du marché (troubles cardiaques chez l'Homme)
MISOPROSTOL Utile dans la lutte contre la constipation chronique
Parasympatomimétiques :
anti-cholinestérases : augmentation de la motricité intestinale
ESERINE, NEOSTIGMINE...
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Module : Pharmacologie CM 13
Pharmacologie de l’intestin
Annales RHX :
Q4 : Toutes les substances suivantes possèdent des propriétés anti
diarrhéiques, sauf une laquelle ?
o Cimétidine
o Scopolamine
o Bromure de Prifinium
o Lopéramide
o Kaolin
o Atropine
Q8 : Le bromure de prifinium possède une seule des propriétés
suivantes, laquelle ?
o Est un antagoniste puissant de l’atropine
o Est actif sur les récepteurs nictoniques du tube digestif
o Possède des propriétés vomitives chez le porc
o Est indiqué lors d’obstruction de l’œsophage chez les bovins
o Simule la sécrétion salivaire
o Est contre-indiqué lors de glaucome
Q4 : A - Q8 : F
Réponses :
R
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
Le système nerveux autonome agit également sur les muscles et la sphère cutanée, de
façon partielle. Son nom est trompeur : il n’a rien d’autonome, puisqu’il y a une régulation
par des structures supérieures. Des boucles de régulation simples existent ainsi :
l’information mécanique ou chimique modifie le centre de commande, qui envoie une
réponse adaptée à la sphère effectrice.
L’action commandée par le système nerveux autonome peut être intense et rapide, et
il peut être aussi réactif que le système nerveux de la vie de relation : la fréquence cardiaque
peut doubler en 3 à 5 secondes, la pression artérielle en 10 à 15 secondes. A l’inverse, la
pression artérielle peut chuter en quelques secondes, et mener à l’évanouissement.
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
Exemple : Le cœur n’a pas besoin des afférences parasympathiques et sympathiques pour
fonctionner, mais sans elles, l’adaptation de son fonctionnement est impossible.
Avec l’existence des voies afférentes sensitives et des voies efférentes motrices, se
met en place un arc réflexe qui module l’activité viscérale. Pour qu’il existe, il faut aussi des
centres régulateurs, appelés centres végétatifs, ou centres du système nerveux autonome,
qui sont intra-axiaux : ce sont des populations de neurones dans la substance grise de la
moelle épinière (système nerveux central donc).
Ces centres reçoivent des informations sensitives de la part des récepteurs, qui sont
viscéraux mais aussi somatiques (glandes sudoripares, muscles pilo-érecteurs, …), et ils sont
à l’origine de la réponse régulatrice. Ils sont sous dépendance de centres modulateurs supra-
spinaux : il s’agit donc d’une preuve supplémentaire, s’il en fallait, de l’absence d’autonomie
du système nerveux autonome. Ces centres modulateurs sont situés dans le tronc cérébral et
le cortex :
la formation réticulée et l’hypothalamus (tronc cérébral) sont des carrefours de voies
nerveuses, pour la réception d’informations sensitives et sensorielles et l’émission
d’une réponse effectrice motrice segmentaire
le cortex limbique et l’hippocampe, qui forment le système limbique, sont le support
des comportements fondamentaux d’une espèce, tel que les comportements
alimentaires et sexuels notamment : ces comportements font intervenir des
composantes du système nerveux autonome (tachycardie/tachypnée pour la fuite, par
exemple)
le cortex fronto-orbitaire est responsable des comportements émotionnels, selon
leur aspect psychique et organo-végétatif : il peut être à l’origine de modifications de
fonctions végétatives, comme pour des ulcères de contrainte ou des diarrhées de
stress
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
L’organisation générale de cet arc réflexe se caractérise par des centres intra-axiaux,
associés à des relais ganglionnaires et des effecteurs. Ce relais est plus ou moins proche du
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Physiologie du système nerveux autonome
centre spinal ou de l’effecteur : pour chaque réponse, il existe donc un neurone pré-
ganglionnaire et un neurone post-ganglionnaire.
Le neuromédiateur qui est libéré au niveau des ganglions, que ce soit pour le
parasympathique ou le sympathique, est toujours l’acétylcholine. Il s’agit, au niveau de la
synapse terminale du parasympathique, de l’acétylcholine également ; pour le système
sympathique, il s’agit de la noradrénaline.
Le système sympathique a également une action humorale, via son innervation des
glandes médullosurrénales, qui sont des analogues de ganglions (sans fibre post-
ganglionnaire, mais avec à la place des cellules endocrines). Ces glandes sécrètent de
l’adrénaline et de la noradrénaline, en proportion 80/20, dans la circulation sanguine.
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
Neuromédiateurs :
Système sympathique :
o Ganglion : Acétylcholine
o Synapse terminale : Noradrénaline
o Action humorale : glandes médullosurrénales : Adrénaline + Noradrénaline
Système parasympathique :
o Ganglion et synapse : Acétylcholine
Les effecteurs sont soumis, le plus souvent, à une double innervation par le système
parasympathique et le système sympathique. Deux possibilités de fonctionnements sont
alors possibles :
double innervation antagoniste : telle la métaphore d’une « pédale d’accélérateur »
et d’une « pédale de frein », chaque système a une action inverse de l’autre et
l’inhibe : c’est le cas par exemple, au niveau du cœur, du parasympathique qui est
cardio-modérateur et du sympathique qui est cardio-accélérateur
L’innervation peut aussi être simple, avec un seul des deux systèmes par effecteur.
C’est le cas, par exemple, des vaisseaux viscéraux qui ne sont innervés que par le système
sympathique. Deux fonctionnements existent :
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
A. Le système parasympathique
Le reste de ses centres est situé dans la région sacro-pelvienne (S1-S4), pour le
contrôle réflexe de l’appareil génital et de la partie caudale du tube digestif. Ses ganglions
sont rarement visibles (localisation intra murale) et différenciables d’un point de vue
anatomique, mis à part les ganglions ciliaire, sous-maxillaire, otique et sphéno-palatin.
B. Le système sympathique
Les centres du système sympathique sont plus étendus, avec la présence de neurones
para-axiaux de T1 à L1-L2 au niveau des colonnes intermédio-latérales de la substance grise.
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
Remarque : pour retenir il suffit de penser au fait que c’est une réaction « fight or flight »
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
conditions pathologique :
o des douleurs captées par des nocicepteurs, acheminées par le système
sympathique : la distribution étant très large, la douleur est mal localisée (on a
« mal au ventre », mais on a rarement « mal à la partie distale du jéjunum »).
A. Le système parasympathique
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
ACh
M1
PS Effecteur
+ M2
– M3
Rôles des différents récepteurs muscariniques
B. Le système sympathique
Alqhist et Gaddum (1948) ont découvert, après les travaux de Dale (1906), que les
effets de ces neurotransmetteurs étaient modifiés selon le récepteur sur lequel ils se fixent.
Dale a tout d’abord démontré que, si l’injection d’adrénaline seule provoque une
hypertension, son injection suivie d’une autre injection d’ergotamine (ergot de seigle)
provoque une hypotension. A partir de cela, Alqhist et Gaddum ont supposé l’existence de
deux cibles distinctes :
l’une serait bloquée par l’ergotamine, et à l’origine de l’hypertension
l’autre ne serait pas bloquée par l’ergotamine, et à l’origine d’hypotension cette fois
La conséquence de cette étude est la théorie des récepteurs, avec deux récepteurs
distincts : les récepteurs α, à l’origine d’une vasoconstriction (hypertension artérielle) par
contraction des muscles lisses, et les récepteurs β, à l’origine d’une vasodilatation par
relâchement des muscles lisses (hypotension).
Des travaux complémentaires plus récents ont différenciés d’autant plus les
récepteurs :
récepteurs α : vasoconstriction -> hypertension
o α1 : contraction des muscles lisses ;
o α2 : autorécepteurs présynaptiques à rôle inhibiteur (rétrocontrôle négatif) ;
récepteurs β : vasodilatation -> hypotension
o β1 : stimulation cardiaque (effets inotrope, chronotrope, dromotrope et
bathmotrope positifs) ;
o β2 : relâchement des muscles lisses, glycogénolyse et lipolyse.
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Module : Pharmacologie CM 14
Physiologie du système nerveux autonome
Ses médiateurs sont co-libérés avec les médiateurs des systèmes sympathique et
parasympathique, très nombreux et sont soit des médiateurs non peptidiques (ATP, GABA, 5-
HT, dopamine, glutamine, asparagine, taurine, glycine), soit des neuropeptides (ACTH,
Angiotensine II, GRP, bradykinine, CGRP, CCKPZ, gastrine, dynorphine, endothéline, β-
endorphine, NPY, neurotensine, somatostatine, VIP, vasopressine, ocytocine, ... la liste est non
exhaustive).
Conclusion
L’application pratique de la connaissance de ces récepteurs et de ces médiateurs
correspond à l’utilisation de composés qui peuvent interférer avec ces mécanismes, en
pharmacologique.
Il existe ainsi :
des composés mimétiques des systèmes parasympathique et sympathique ;
des composés lytiques des systèmes parasympathique et sympathique ;
des modificateurs du système NANC (peu de molécules thérapeutiques pour l’instant).
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Dans ce chapitre, les conséquences de la mise en jeu des deux systèmes du système
nerveux autonome au niveau des effecteurs sont évoquées. Ce sont ces conséquences qui
nous intéressent, notamment pour la pharmacologie associée (et non pas que pour « la
physiologie pure »).
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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome
Remarque : Les glandes eccrines sont plutôt situées aux niveaux des coussinets (rappel de
dermato) et du scrotum chez le mâle, pour la thermorégulation des testicules.
B. Sur l’œil
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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome
Trabéculum
(chien)
L’humeur aqueuse est produite par les corps ciliaires en permanence, et elle se
répand dans la chambre antérieure de l’œil en passant par le cristallin. Elle est résorbée au
niveau d’un petit canal, le trabéculum (= canal de Schlemm chez l’Homme), qui permet la
régulation de la pression intraoculaire.
Comme nous l’avons vu, le système sympathique est à l’origine de la rétraction de
l’iris, avec ouverture de la pupille : c’est la mydriase, avec diminution de l’angle irido-
cornéen. L’iris occupant plus de volume, il appuie sur le trabéculum et s’oppose à la
résorption de l’humeur aqueuse. Cela favorise ainsi l’augmentation de la pression
intraoculaire, par diminution de la résorption (en plus de l’effet d’augmentation de
sécrétion).
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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome
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Etude analytique du système nerveux autonome
De plus, il agit au niveau des muscles lisses des canaux déférents, des vésicules
séminales et de l’urètre prostatique en induisant leur contraction, ce qui participe au
processus d’éjaculation, qui a lieu en deux phases :
Phase d’émission : accumulation des spermatozoïdes et des sécrétions dans l’urètre
prostatique ;
Phase d’expulsion : « forçage » du sphincter strié prostatique, via une hypertonie
sympathique exagérée à l’origine d’une contraction globale de la prostate et d’un
péristaltisme de l’urètre prostatique. Un relais a ensuite lieu via les contractions
spasmodiques (réflexe éjaculatoire) des muscles périnéaux (sphincter anal, ischio et
bulbo-caverneux), avec intervention des nerfs honteux du système somatique.
En bref, la vasodilatation est maintenue pour les « organes nobles », qui garantissent
la survie de l’organisme à court et moyen termes.
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Etude analytique du système nerveux autonome
- Cardioaccélérateur
- Peau et viscères : VC
- Muscles squelettiques : VD
- Veines : VC
Aide-mémoire :
L’orthosympathique est le système du « fight or flight » = je me bats ou je fuis ! Dans tous les
cas, il faut que j’utilise mes muscles ! Donc il faut un apport sanguin significatif au niveau de
mes muscles, de mon cœur (VD des coronaires) et de mon cerveau pour pouvoir prendre mes
jambes à mon cou si besoin !
Mes viscères ne me seront d’aucun secours, d’où une VC ! (d’où ta boule au ventre quand tu
es stressé ! ^^)
Pour le rein, la sécrétion par les cellules à rénine est stimulée, d’où une hypertension
artérielle, et une augmentation de la perfusion des organes. Celle-ci s’avère nécessaire
pour la survie globale de l’organisme.
Le pancréas voit sa sécrétion d’insuline par les cellules β diminuer sous l’effet du
système sympathique : il y a donc déstockage de glucose, qui est rapidement mobilisable.
- Glycogénolyse
Mobilisation des réserves
- Néoglucogenèse
- Lipolyse
H. Sur le métabolisme
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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome
squelettiques. Enfin, il stimule la lipolyse dans les adipoytes, d’où une augmentation du taux
d’acides gras libres et de glycérol sanguins.
A. Sur l’œil
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Etude analytique du système nerveux autonome
Remarque : dans les territoires viscéraux, il n’y a pas de mise en jeu du système
parasympathique ! C’est l’inactivation du système orthosympathique qui aboutit à un VD
(finalement passive).
Les muscles lisses digestifs se contractent, d’où une motilité digestive accrue. De
plus, les neurones des plexus myentériques sont activés, via les cellules interstitielles de
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Module : Pharmacologie - CM15
Etude analytique du système nerveux autonome
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Etude analytique du système nerveux autonome
CONCLUSION
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
I. Les parasympathomimétiques........................................................................................... 2
A. Les parasympathomimétiques directs............................................................................. 2
1. L’acétylcholine ............................................................................................................. 2
2. Les esters synthétiques de la choline .......................................................................... 4
3. Les alcaloïdes à action muscarinique .......................................................................... 5
B. Les parasympathomimétiques indirects.......................................................................... 5
1. Mode d’action.............................................................................................................. 5
2. Classification ................................................................................................................ 6
3. Les anticholinestérasiques réversibles ........................................................................ 6
4. Les anticholinestérasiques irréversibles ...................................................................... 8
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Pharmacologie du système parasympathique
I. Les parasympathomimétiques
1. L’acétylcholine
a. Généralités
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Au niveau physiologique, sa destruction est rapide, elle est effectuée par des
enzymes plus ou moins spécifiques : les cholinestérases, ou acétylcholinestérases. Deux
catégories d’enzymes existent, classées selon leur spécificité :
les cholinestérases vraies, qui sont spécifiques et situées au niveau des fentes
synaptiques : elles sont responsables de la dégradation rapide de l’acétylcholine,
d’où le fonctionnement rapide des synapses neuro-neuroniques et neuro-effectrices.
Elles sont situées au niveau de toutes les synapses où l’acétylcholine intervient
(système nerveux de la vie de relation, système nerveux central, système nerveux
autonome) ;
les pseudo-cholinestérases, non spécifiques et présentes dans le plasma : elles
s’attaquent à tous les esters de la choline, leur action est toutefois moins puissante.
#Partiel
b. Effets de l’acétylcholine #Q3-C
Ses effets varient selon la dose utilisée : à faible ou moyenne dose (< 10 µg/kg PV
chez le Chien), des effets muscariniques physiologiques sont observés, tandis qu’à forte
dose (> 1 mg/kg PV), ce sont des effets nicotiniques paradoxaux, parfois opposés aux
précédents.
Tous les effets suivants sont antagonisés par l’atropine, qui se fixe sur les mêmes
récepteurs, et sont analogues à ceux observés lors de l’utilisation de muscarine (alcaloïde de
l’amanite tue-mouche). L’acétylcholine est ainsi à l’origine (cf. CM16) :
au niveau du cœur : cardiomodération (bradycardie) ;
au niveau de l’œil : myosis, contraction des muscles ciliaires (avec possible paralysie
de l’accommodation en hyper-accommodation), accroissement de la résorption
d’humeur aqueuse par le trabéculum : l’acétylcholine est ainsi anti-glaucomateuse ;
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Les récepteurs nicotiniques sont au niveau des synapses ganglionnaires, qui sont des
ganglions myélinisés qui sont riches en lipides. L’acétylcholine étant un composé polaire, elle
est très hydrosoluble : elle diffuse donc difficilement à travers cette barrière lipidique. Elle
en est capable lorsque son gradient de concentration est fort, c’est-à-dire pour une
concentration plasmatique élevée. De plus, ces récepteurs ont une affinité plus faible pour
l’acétylcholine que les récepteurs muscariniques.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Il s’agit d’extraits végétaux, qui ont des effets muscariniques. Ils sont dorénavant peu
ou pas du tout utilisés.
1. Mode d’action
OH
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Les inhibiteurs de ces cholinestérases occupent les sites intéressants et ce faisant, ils
s’opposent à la liaison acétylcholine/cholinestérase. A noter qu’ils n’ont pas d’action
cholinergique en eux-mêmes : il s’agit d’une action indirecte, qui permet l’accumulation
d’acétylcholine, elle-même normalement produite dans l’organisme.
2. Classification
Cette classification est réalisée selon la force de fixation, ainsi que le mode d’action
de ces molécules. Dès lors, trois catégories se distinguent :
les anticholinestérasiques facilement réversibles : ils se fixent sur le site anionique,
via une liaison électrostatique faible, d’où la labilité du blocage. Il s’agit ainsi de
simples inhibiteurs compétitifs de l’acétylcholine. Exemples : edrophonium
(Tensilon®).
les anticholinestérasiques réversibles, qui sont les plus fréquents : ils se fixent à la
fois au site anionique et au site estérasique, puis l’enzyme est libérée après
hydrolyse lente, qui aboutit à une déphosphorylation. Le blocage n’est pas
irréversible, mais il est jusqu’à 10 6 fois plus long que pour les molécules précédentes.
les anticholinestérasiques irréversibles : ils se fixent sur le site estérasique par une
liaison covalente, de manière totalement irréversible. Pour avoir une nouvelle
activité enzymatique, il faut attendre la synthèse de nouvelles cholinestérases.
Exemples : les organophosphorés (voir module de Toxicologie).
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Pour les doses thérapeutiques (faible à moyenne), des effets muscariniques sont
observés, avec une action essentiellement oculaire, digestive, vésicale, utérine et
bronchique (cf. paragraphe sur l’acétylcholine). Des effets secondaires sont obtenus, par
mise en jeu du système parasympathique, en cas de surdosage, ou chez des individus
sensibles (vagotoniques par exemple) : nausées, vomissements, diarrhées, hypotension,
bradycardie, …
Pour des fortes doses, des effets nicotiniques sont obtenus : il s’agit de cas de fort
surdosage, ou d’intoxication. Ils se traduisent par des effets d’origine sympathique, avec
notamment une tendance à l’hypertension artérielle et à la tachycardie. Par action au niveau
des plaques motrices du système musculaire, des fasciculations et des tremblements
musculaires sont observés.
Remarque : Les effets centraux (atteinte des noyaux gris à rôle dans la motricité) sont
évocateurs de la maladie de Parkinson chez l’Homme.
#Partiel
Indications de l’ésérine : #Q6-D
Remarque : Chez l’Homme, l’éséridine est utilisée (Génésérine®), qui est un dérivé de semi-
synthèse, dans les cas d’atonie digestive.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Cette molécule est utilisée dans le test diagnostic de la myasthénie grave (test à la
Prostigmine®) : la disparition des signes cliniques doit être observée en 15 à 30 minutes,
après injection en IM de 0,04 à 0,06 mg/kg PV (voir S7 TD1 de SN).
La néostigmine est aussi utilisée pour les parésies et atonies digestives, notamment
celles affectant le réticulo-rumen des Ruminants. Elle est également employée pour la
décurarisation post-opératoire : en effet, le curare (antagoniste de l’acétylcholine pour les
récepteurs nicotiniques des plaques motrices) est utilisé pour lutter contre les contractions
musculaires (chirurgie orthopédique notamment). Il faut donc utiliser un antagoniste du
curare pour la reprise des contractions, via la néostigmine.
Elles sont également indiquées dans les cas de parésies et atonies intestinales,
notamment pour la pyridostigmine. Des effets secondaires digestifs sont néanmoins
observés : diarrhée, hypersalivation, vomissements.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Désormais, ils sont développés en tant que produits phytosanitaires, tels que des
insecticides, des pesticides ou des acaricides. Il s’agit, par exemple, du parathion, du
dichlorvos, du trichlorfon ou encore du fenthion.
Par la suite, des signes centraux (convulsions) apparaissent, suivis d’une mort par
difficulté respiratoire (paralysie des muscles respiratoires). Pour le diagnostic de
l’intoxication aux IDC, un test à l’atropine peut être réalisé.
Le traitement pourrait consister en des injections d’atropine à forte dose, mais cela
favoriserait l’apparition de signes nicotiniques. En pratique, des dérivés des oximes sont
utilisés (pralidoxime : Contrathion®) : ce sont des régénérateurs des cholinestérases, qui
prennent la place des organophosphorés et qui libèrent donc le site estérasique par rupture
des liaisons phosphorylées.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
1. Définition
2. Origine
1. L’atropine
a. Pharmacocinétique de l’atropine
Absorption :
L’atropine est hydrosoluble : elle est très bien absorbée par toutes les voies, même
la voie muqueuse, mais elle ne traverse pas la peau.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
L’atropine est progressivement inactivée par une atropine-estérase, qui a une faible
action chez les Carnivores et chez l’Homme, une action moyenne chez les Herbivores et une
action très puissante chez le Lapin, qui peut être résistant à l’atropine.
b. Pharmacodynamique de l’atropine
Mode d’action :
Ils sont comparables à l’arrêt des actions du nerf vague. Cette suppression du tonus
vagal se traduit ainsi par :
une cardio-accélération, l’influence vagale étant cardio-modératrice ;
une tendance à la bronchodilatation par levée de la bronchoconstriction ;
une diminution de la motricité digestive, pouvant conduire à un arrêt total de la
motricité intestinale (iléus) : il faut ainsi raisonner attentivement l’utilisation
d’atropine chez les Ruminants, car elle bloque l’éructation de façon certes réversible,
mais toutefois persistante ;
un relâchement des muscles lisses, en particulier ceux du tractus urinaire ;
un tarissement des sécrétions (digestives, salivaires, lacrymales, bronchiques, …) ;
des effets divers et variés sur l’œil :
o une mydriase : paralysie du sphincter de l’iris, qui est sous dépendance du
système parasympathique, et qui peut être longue de plusieurs heures, elle
est ainsi utilisée en chirurgie oculaire (cataracte : pour ôter le cristallin) ;
o une diminution de la résorption de l’humeur aqueuse, avec fermeture de
l’angle irido-cornéen : à éviter en cas de glaucome ;
o une augmentation de la pression oculaire, liée à la non-résorption de
l’humeur aqueuse ;
o une cycloplégie : paralysie des muscles ciliaires, qui entraîne une paralysie de
l’accommodation, avec une vision floue de près.
au niveau du système nerveux central :
o doses thérapeutiques : aucune action (on ne franchit pas la barrière hémato-
encéphalique)
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Ophtalmologie :
L’atropine entre dans la composition des collyres mydriatiques. Ceux-ci sont utilisés
pour :
réaliser un examen du fond de l’œil : en pratique, l’atropine est peu utilisée, car
l’idée d’induire une mydriase de plusieurs jours pour un examen de quelques
minutes n’est pas des plus fortuites ;
lutter contre les synéchies : il s’agit de brides de fibrine situées entre l’iris et le
cristallin, qui apparaissent notamment en cas d'inflammation endo-oculaire. Si cette
fibrine se solidifie et devient scléreuse, les « câbles » qu'elle constitue provoquent
une paralysie de l’iris et peuvent même causer des déchirures. Le traitement de ces
synéchies consiste soit à utiliser des collyres mydriatiques et myotiques en
alternance afin de provoquer successivement l'ouverture et la fermeture du cristallin
dans le but de rompre ces synéchies tant qu'elles ne sont pas encore solidifiées soit à
laisser l’iris en mydriase le plus longtemps possible (on expose ainsi la plus petite
partie de l’iris possible à la formation de fibrine) ;
préparer l’œil à une chirurgie de la cataracte, en pré-anesthésie : l’ablation du
cristallin nécessite en effet que l’œil soit en mydriase maximale.
Indications générales :
d. Contre-indications de l’atropine
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
2. L’hyoscyamine
3. La scopolamine
Pour le mal des transports, la scopolamine existe sous forme de patchs qu’il faut
coller sur la peau (Scopoderm® en humaine). Son action est correcte contre le mal des
transports, même si elle est moins efficace que les antihistaminiques.
1. Les mydriatiques
Il s’agit de mydriatiques à courte durée d’action, qui sont retrouvés dans des
préparations à usage local (collyres).
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Ces molécules sont utilisées par voie générale, dans la lutte contre les spasmes
affectant le territoire végétatif, c’est-à-dire des contractions excessives des fibres
musculaires lisses du territoire végétatif. Souvent, ces molécules sont de plus anti-
sécrétoires.
a. La butylscopolamine
Il s’agit d’un dérivé de synthèse de la scopolamine, qui a une action spécifique sur
les muscles lisses des voies digestives, biliaires, urinaires et génitales (cf. CM14) .
3. Les pré-anesthésiques
L'atropine ayant des effets très peu spécifiques, il a été développé un composé de
synthèse à action vagolytique qui franchit très difficilement la barrière hémato-
encéphalique et n’a donc pas d’effets centraux : le glycopyrrolate (ROBINUL®).
Ses actions sont moins rapides mais plus durables que celles de l’atropine. Son délai
d’action est de 30 minutes en IM ou SC, quelques minutes en IV. Une injection à hauteur de
0,01 mg/kg peut ainsi couvrir la durée d’une intervention classique (2 à 3 heures pour l’effet
vagolytique contre 1h30 pour l’atropine et 7h d’effets anti-sialagogues = anti-salivaires). En
contrepartie, il coûte plus cher. Sa DL50 est élevée : 25 mg/kg chez le chien.
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Module : Pharmacologie – CM16-17
Pharmacologie du système parasympathique
Questions d’annales
Réponses :
1. C (elle est bronchoconstrictive)
2. D
3. D
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CE DOCUMENT A ETE OFFERT AUX VETERINAIRES ALGERIENS PAR
I. Rappels ............................................................................................................2
A. Organisation du système sympathique .................................................................................... 2
B. Récepteurs du système sympathique ....................................................................................... 3
1. Récepteurs α-adrénergiques ........................................................................................ 3
2. Récepteurs β-adrénergiques ........................................................................................ 5
C. Bilan sur le système sympathique ............................................................................................ 6
II. Sympathomimétiques ..........................................................................................7
A. Sympathomimétiques directs................................................................................................... 7
1. Sympathomimétiques directs naturels .......................................................................... 7
2. Sympathomimétiques directs de synthèse ................................................................... 11
B. Sympathomimétiques indirects .............................................................................................. 15
1. Ephédrine ................................................................................................................ 15
2. Noréphédrine (= Phénylpropanolamine)...................................................................... 16
3. Amphétamines ......................................................................................................... 17
III. Sympatholytiques ............................................................................................. 17
A. α-bloquants ........................................................................................................................... 18
1. α-bloquants mixtes α1 et α2........................................................................................ 18
2. α-bloquants α1 préférentiels ...................................................................................... 21
3. α-bloquants α2 préférentiels ...................................................................................... 21
B. β-bloquants ........................................................................................................................... 22
1. β-bloquants mixtes β1 et β2 ........................................................................................ 24
2. β-bloquants préférentiels β1 ...................................................................................... 24
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Pharmacologie du système sympathique
I. Rappels
Historique :
Mise en évidence de deux substances voisines (adrénaline et noradrénaline) aux effets
connus mais non rigoureusement identiques.
Le pré traitement permettait de changer radicalement les effets de l’adrénaline. Ex :
alcaloïdes de l’ergot de seigle
o Adrénaline -> hypertension
o Ergotamine puis adrénaline -> hypertension
Expérience de Dale en 1906, reprise par Ahlquist et Gaddum en 1948. Postulat de
l’existence de 2 types de récepteurs (α : contraction du ML vasculaire (VC) et β :
relâchement du ML vasculaire (VD))
En découle alors le postulat d’Alhquist et Gaddum, ou théorie des récepteurs (étendue
plus tard à l’ensemble des effecteurs du système nerveux autonome et en particulier aux
muscles lisses) : les effets d’une stimulation du sympathique sur l’organisme dépendent
de la proportion de récepteurs α et β, qui varie selon les organes.
- Adrénaline -> hypertension car Rα > Rβ
Ergotamine bloque les Rα
- Adrénaline -> hypotension (« démasquage des R »)
Il existe des sous-types de récepteurs
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Pharmacologie du système sympathique
1. Récepteurs α-adrénergiques
Les récepteurs α-adrénergiques sont de type α1 ou α2. Ces récepteurs n’ont pas les
mêmes affinités pour toutes les molécules et la machinerie moléculaire mise en jeu par leur
activation diffère.
a. Récepteurs α1-adrénergiques
b. Récepteurs α2-adrénergiques
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Pharmacologie du système sympathique
Ils sont de type α1 ou α2, avec une prédominance α2. On est dans le cas d’une synapse
neuro-neuronique
Leur stimulation aboutit à :
Une sédation (dépression du système nerveux central)
Une réduction du tonus sympathique (diminution de la sécrétion de noradrénaline au
niveau central), à l’origine d’une baisse de la pression artérielle
Une réduction de la sécrétion de certaines glandes exocrines comme les glandes salivaires,
induisant une xérostomie (sécheresse buccale)
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Pharmacologie du système sympathique
2. Récepteurs β-adrénergiques
Les récepteurs β-adrénergiques sont de type β1 ou β2. Ils sont responsables des effets
stimulants de l’adrénaline dans certains tissus (cœur) et inhibiteurs dans d’autres (muscles
lisses)
a. Récepteurs β1-adrénergiques
b. Récepteurs β2-adrénergiques
Rappel : Il n’y a pas d’innervation orthosympathique au niveau des bronches => les récepteurs
β2 sont extra-synaptiques. Les médiateurs circulent par voie sanguine.
c. Récepteurs β3-adrénergiques
Des récepteurs β3-adrénergiques ont récemment été identifiés à l'aide des progrès de
biologie moléculaire. Leur distribution est variable selon les tissus et les espèces et leur rôle
physiologique reste à préciser : ils sont particulièrement abondants au niveau du tissu
adipeux et pourraient jouer un rôle dans certaines obésités. De nombreux agonistes et
antagonistes β3 ont été synthétisés et sont à l'étude. La stimulation de ces récepteurs β3-
adrénergiques induit expérimentalement une vasodilatation et un effet cardiaque inotrope
négatif.
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Pharmacologie du système sympathique
Récepteurs
Entité
α-adrénergiques β-adrénergiques
Œil Mydriase (α1)
Membrane nictitante Contraction (α1)
Glandes salivaires Sécrétion (α1)
Bronches Relâchement (β2)
Cœur Stimulation (β1)
Vaisseaux :
Territoires viscéral et
Vasoconstriction (α1)
cutané
Territoire musculaire Vasoconstriction (α1) Vasodilatation (β2)
Intestin :
Sphincter Contraction (α1)
Paroi Relâchement (α2 pré-syn.) Relâchement (β2)
Vessie :
Sphincter Contraction (α1)
Paroi Relâchement (β2)
Utérus Contraction (α) Relâchement (β2)
Rate Contraction (α1)
Néoglucogénèse Stimulation (β2)
Glycogénolyse Stimulation (β2)
Lipolyse Stimulation (β1, β3)
Rénine Stimulation (β1)
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Pharmacologie du système sympathique
II. Sympathomimétiques
A. Sympathomimétiques directs
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Pharmacologie du système sympathique
#Partiel
#Q5-F a. Adrénaline (= epinephrin #Db)
#Q16-A
L'administration par voie orale est inefficace à cause du premier passage hépatique.
La voie IV induit des effets puissants et très rapides
Les voies IM ou SC permettent une action un peu plus lente (3 à 5 minutes) avec un
délai d’action relativement acceptable.
Les voies SC et IM sont toutefois moins intéressantes que la voie IV, puisque l’adrénaline est
une molécule d’urgence
la voie intra-pulmonaire est une bonne option en urgence s’il est difficile de faire une
IV.
L’adrénaline est retrouvée dans bon nombre de spécialités malgré son action
ubiquitaire (rôles difficilement remplaçable par d’autres substances). Elle est indiquée :
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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique
Remarque : en cas d’injection SC, on peut parfois noter de petites plages de nécrose au point
d’injection (vasoconstriction à l’origine d’une diminution de l’apport sanguin et donc de la
nécrose).
#Partiel
b. Noradrénaline (= norepinephrin) #Q5-F
La noradrénaline est inefficace par voie orale (dégradée lors du premier passage
hépatique) et son action est brève (enzymes de dégradation) : il faut donc l'utiliser en
perfusion.
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Pharmacologie du système sympathique
Remarque : contrairement à l’adrénaline, elle n’est pas utilisée lors d’un arrêt cardiaque.
c. Dopamine
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Pharmacologie du système sympathique
a. α1-mimétiques périphériques
Ses indications sont souvent locales (on la retrouve souvent associée dans des
préparations vétérinaires ou humaines):
En otologie (OTORALGYL®) en cas d’inflammation du conduit auditif externe ou d’otites
congestives
En guise de décongestionnant des muqueuses lors de rhinites ou de coryza
(HEXAPNEUMINE® - active per os)
En collyres mydriatiques (en association avec un anti-cholinergique dans MYDRIASERT® :
l’action anti-cholinergique renforce la paralysie du sphincter mydriatique) ou collyres
décongestionnants (en association avec des antiseptiques dans KERATOBIOTIC®,
BOROCLARINE®)
o Pour préparer un œil à une chirurgie oculaire ou pour soigner une procidence
chronique de la 3ème paupière chez le chat
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Pharmacologie du système sympathique
Remarque : la décongestion de la muqueuse nasale est importante chez le Chat, car ses cavités
nasales sont étroites, et les narines bouchées empêchent la rétro-olfaction : le chat dont la
muqueuse nasale est congestionnée perd une partie de son sens du goût, et son appétit avec…
Etiléfrine
Midodrine
Naphazoline
Ses effets sont uniquement vasoconstricteurs, mais ils sont très puissants. Elle est
utilisée en collyres à action longue (LAITER®, ALBACETINE®) ou en solution nasale pour ses
fonctions décongestionnantes. Il peut survenir une nécrose de la muqueuse nasale en cas de
surdosage. La vasoconstriction peut être assez puissante pour provoquer une nécrose de la
muqueuse nasale.
Tétryzoline
b. α1-mimétiques centraux
Adrafinil
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Pharmacologie du système sympathique
Modafinil
Le modafinil (MODIODAL®) est plus puissant : il est utilisé pour lutter contre
l'hypersomnie idiopathique et la narcolepsie. Il a comme effets indésirables de la nervosité,
de l'anxiété, de l'anorexie.
L’utilisation est réservée à des médecins spécialisés (il est difficile de s’en procurer
en tant que vétérinaire)
c. α2-mimétiques
La clonidine (CATAPRESSAN®) est décrite ici à titre historique car c'est elle qui a permis
la découverte des récepteurs α2 : chez les animaux testés, on a observé une hypotension une
bradycardie, et une sédation (liées à une diminution du tonus noradrénergique central). Les
récepteurs α2 sont essentiellement centraux et pré-synaptiques : ce sont des autorécepteurs
inhibiteurs. On a découvert par la suite qu’il existait également des récepteurs α 2 extra-
synaptiques périphériques.
Chez l’Homme, la clonidine a été développée comme anti-hypertenseur. En médecine
vétérinaire, les laboratoires se sont plutôt focalisés sur l’effet sédatif des α2-mimétiques.
α2-mimétiques en anesthésiologie
Par administration IV, ces composés présentent une dualité d’effets : l'effet initial est
une augmentation transitoire de la pression artérielle par vasoconstriction : ils se fixent en
premier sur les récepteurs α2 post-synaptiques disséminés le long des vaisseaux donc
accessibles uniquement par voie sanguine ; cet effet est rapidement suivi (après diffusion dans
l’organisme) d'une diminution prolongée de la pression artérielle par action centrale. On
note également une diminution de la sécrétion salivaire (intéressante en anesthésiologie
pour limiter le risque d’étouffement de l’animal anesthésié), ainsi qu’un effet émétisant à
faible dose, surtout chez le Chat (utile pour être certain que l’anesthésie démarre bien à jeun ;
cet effet disparaît à forte dose du fait de la dépression du système nerveux central).
Remarque : l'effet initial hypertenseur n'apparaît pas en cas d'administration per os.
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Pharmacologie du système sympathique
d. β-mimétiques
#Partiel
#Q11-A Isoprénaline
Elle est indiquée dans certains troubles du rythme cardiaque (bradycardies extrêmes
ou troubles la conduction auriculo-ventriculaire (bloc partiel ou complet, maladie d'Adam-
Stokes, maladie du nœud sinusal)). C’est un médicament symptomatique, et non étiologique.
On l'administrait autrefois sous forme orale, mais cette forme a été retiré du marché : ce
traitement est utilisé dans l’attente de pacemaker (rare en véto car problème de coût), et la
perfusion est bien plus pratique en milieu hospitalier.
Dopexamine
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Pharmacologie du système sympathique
#Partiel
#Q10-C e. β2-mimétiques
On les utilise :
En cas de troubles respiratoires, pour leur effet bronchodilatateur : salbutamol
(VENTOLINE®) chez l'Homme, clenbutérol (VENTIPULMIN®) chez le Cheval
Comme tocolytiques, substances bloquant ou ralentissant les contractions utérines dans
le cas de parts tumultueux, de prolapsus utérin, ou pour procéder à une césarienne :
terbutaline (BRICANYL®) et clenbutérol (PLANIPART®)
En cas de maladie naviculaire (sésamoïdite : atteinte inflammatoire et dégénérative de
l’os sésamoïde), pour leur effet vasodilatateur bénéfique : isoxsuprine (DUVICULINE®).
B. Sympathomimétiques indirects
Ce sont toutes les substances dont l'action aboutit à un accroissement des quantités
de médiateurs disponibles dans l'espace synaptique des jonctions neuro-neuronales ou
neuro-effectrices du système sympathique. Ils agissent en stimulant la libération ou en
diminuant la dégradation des neurotransmetteurs.
#Partiel 1. Ephédrine
#Q1-C
L'éphédrine est issue du Mahuang (Ephedra sinica), un conifère chinois utilisé pour
soigner l'asthme en médecine chinoise. La molécule active a été isolée en 1885 et synthétisée
en 1920. Elle est de structure similaire aux amphétamines.
L'éphédrine augmente la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses
sympathiques et inhibe les MAO (Mono-Amino-Oxydases), 1ères enzymes de dégradation de
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Pharmacologie du système sympathique
ce neurotransmetteur. Elle peut être administrée per os. L'action est lente mais durable
(demi-vie de 3 à 6 heures) avec un rôle d’agoniste α et β :
Vasoconstriction des territoires cutané, mésentérique et rénal (α1) et stimulation
cardiaque (β1). Il en résulte une tendance à l'hypertension, plus faible mais plus durable
que celle obtenue avec l'adrénaline ;
Effet sur le système nerveux central : à doses thérapeutiques, on observe une
augmentation de la vigilance et des performances psychiques et un meilleur
fonctionnement des centres respiratoires (on a le sentiment de « dominer son sujet ») ;
à dose toxique, on obtient de l'excitation, de l'anxiété, des trémulations musculaires, de
l'insomnie, ... ;
Mydriase par voie générale ou locale ;
Bronchodilatation (traitement de l'asthme) : effet eupnéique (« comme le cri du
karatéka ») ;
Augmentation du tonus des sphincters digestifs et urinaires.
Remarques :
Les effets de l'éphédrine sur l'organisme s’estompent rapidement avec la multiplication
des prises (phénomène de tachyphylaxie= disparition progressive des effets d’une
molécule suite à de multiples administrations) : les réserves de noradrénaline finissent par
s'épuiser, et le médicament, reposant sur la libération de noradrénaline, devient
inefficace ;
Le comprimé « Nuit » d’ACTIFED® : Jour et Nuit ne contient pas d’éphédrine pour éviter les
insomnies.
#Partiel
#Q14-A
2. Noréphédrine (= Phénylpropanolamine)
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Pharmacologie du système sympathique
3. Amphétamines
Mentionnées ici davantage pour la culture générale que pour leur intérêt
thérapeutique. « Vous serez peut être amenés à les croiser dans votre vie nocturne … ».
III. Sympatholytiques
Les sympatholytiques sont toutes les substances qui préviennent, de façon partielle
ou totale, des effets de la mise en jeu du système sympathique (ou de l'administration de
sympathomimétiques). Ce sont le plus souvent des inhibiteurs compétitifs des récepteurs du
système sympathique.
Les premiers sympatholytiques ont été découverts en 1906 par Dale : il s'agissait des
alcaloïdes de l'ergot de seigle. En 1948, Ahlquist découvrit les récepteurs α et β. Enfin en 1958
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Pharmacologie du système sympathique
la première synthèse de sympatholytique fut effectuée par Powell, Slater, Moran et Perkins.
L'intérêt de cette synthèse est qu'il leur a suffi de greffer 2 atomes de chlore sur de
l'isoprénaline (sympathomimétique) pour en faire la dichloro-isoprénaline, un
sympatholytique β (bronchoconstriction, modération cardiaque, vasodilatation du territoire
musculaire). Cette expérience a apporté la preuve de l’existence des récepteurs α et β.
A. α-bloquants
1. α-bloquants mixtes α1 et α2
a. Phentolamine et phénoxybenzamine
Leurs effets très puissants et très longs font qu’elles n’ont pratiquement plus qu’une
seule indication : le contrôle des crises hypertensives, notamment chez les personnes
développant un phéochromocytome (tumeur de la médullo-surrénale sécrétant continûment
des catécholamines, à l’origine d’une hypertension artérielle chronique).
L'utilisation de ces α-bloquants mixtes doit être raisonnée pour ne pas provoquer le
problème inverse, à savoir un choc vasogénique semblable au choc anaphylaxique.
#Partiel
#Q5-F
b. Alcaloïdes de l’ergot de seigle = sympatholitiques α
Ce sont des molécules aux effets très divers et complexes : elles sont agonistes ou
antagonistes partiels des récepteurs adrénergiques α, et agonistes ou antagonistes partiels
des récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques, en fonction de la molécule elle-même,
de la dose, de l'espèce concernée, ou encore du tissu ciblé.
Ils proviennent d'un champignon parasite des graminées (Claviceps purpurea) qui
provoquait au Moyen-Âge, lors de la consommation de pain de seigle contaminé, convulsions,
délires et hallucinations, et parfois même une gangrène sèche et des avortements. La maladie
était appelée « feu sacré de St Antoine » ou « Mal des ardents ».
Tous les alcaloïdes de l'ergot de seigle dérivent de l'acide lysergique. Les principaux à
connaître sont l'ergotamine, l'ergonovine (= ergométrine) et l'ergotoxine (qui est en fait un
mélange d'ergocornine, d'ergocristine et d'ergocryptine). D'autres dérivés ont ensuite été
synthétisés à partir de ces composés naturels :
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Pharmacologie du système sympathique
Les effets de l'ergot de seigle ont été démontrés en 1906 par Dale. Son expérience a
montré que l'ergot de seigle inversait les effets de l'adrénaline : vasoconstrictrice
administrée seule, elle devient vasodilatatrice après administration d’ergotamine.
A fortes doses, il a des effets α-bloquant mais il provoque aussi des effets secondaires, on ne
les utilise donc qu’à des doses plus faibles.
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Pharmacologie du système sympathique
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Pharmacologie du système sympathique
La suite du cours n’a pas été faite cette année, nous vous laissons
cependant la partie des NOQ
2. α-bloquants α1 préférentiels
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Pharmacologie du système sympathique
B. β-bloquants
Le premier β-bloquant a été découvert par Power, Slater, Morgan et Perkins en 1958.
Il s'agissait d'un analogue partiel de l'isoprénaline : la dichloro-isoprénaline. C'est un
antagoniste partiel car il stimule légèrement les récepteurs β, mais empêchent les molécules
plus puissantes de s'y fixer.
En 1964, Black et Stephenson synthétisent un vrai β-bloquant : le pronethanol, mais
ce composé est abandonné car carcinogène (tumeur du thymus sur les Souris de laboratoire).
Le propranolol est synthétisé par la suite et constitue une véritable révolution en
cardiologie, entre autre pour le traitement de l’angine de poitrine (= insuffisance
coronarienne), qui reste cependant rare chez les Carnivores (prix Nobel de médecine en 1988).
Il est d’ailleurs toujours utilisé de nos jours sous la spécialité INDERAL®.
Les β-bloquants sont des antagonistes compétitifs purs des récepteurs β. Leur effet
est dépendant de leur dose et de la dose de la molécule agoniste. Les molécules sont
nombreuses et leurs propriétés variables :
Antagonistes mixtes β1 et β2 ;
Antagonistes β1 préférentiels (cardio-sélectifs) ; ils conservent des potentialités β2,
d’autant plus que la dose augmente ;
Avec Action Sympathomimétique Intrinsèque (= ASI) ; ils conservent une action agoniste
partielle ;
Avec action α-bloquante parallèle à l’effet β-bloquant : labétalol, carvédilol ;
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Pharmacologie du système sympathique
Hydro-/lipo-solubles ;
Avec action vasodilatatrice : nébivolol, bucindolol ;
Avec action anti-arythmique (augmente la période réfractaire des myocytes) : sotalol
(anti-arythmique de classe III) ;
Stabilisateur de membrane : propranolol, à forte dose (bloque les canaux sodium des
cellules excitables).
#Partiel
#Q2-C #Q17-C
Indications en cardiologie :
On utilise les β-bloquants en cardiologie et angiologie, pour soigner les hypertensions
artérielles : le blocage β1 permet la diminution du débit cardiaque, de la contractilité
cardiaque, de la production de rénine et du tonus central sympathique ;
On utilise également les β-bloquants pour soigner les insuffisances coronariennes chez
l’Homme : ces insuffisances résultent d'une inadéquation entre le travail du cœur et le
débit coronarien, à l’origine d’une ischémie cardiaque se traduisant par des douleurs
dans la poitrine. Deux stratégies sont alors possibles : diminuer le travail cardiaque ou
augmenter le débit des coronaires : on choisit ici la première ;
Le traitement des insuffisances cardiaques passe également par les β-bloquants à doses
modérées et progressives. Cela peut sembler paradoxal mais c'est très réfléchi (et
efficace) : les β-bloquants limitent le travail du cœur et maintiennent donc une
oxygénation suffisante à son travail ; de plus, la production de rénine est fortement
diminuée, ce qui fait chuter les résistances périphériques : ce n'est plus le cœur qui
s'adapte à l'effort demandé mais l'organisme qui agit plus lentement. Les β-bloquants
sont aussi à l’origine d’une meilleure compliance du cœur et d’une diminution de la post-
charge ;
Enfin, les β-bloquants sont bien sûr utiles dans le traitement des tachycardies (effet anti-
arythmique), par exemple pour normaliser le rythme cardiaque d'un chat
hyperthyroïdien (qui peut monter jusqu'à 250 bpm) avant une chirurgie ablatrice.
Indications en neurologie :
Le propanolol est indiqué dans le traitement des troubles du comportement ;
Le carazolol (SUACRON®) est indiqué dans le traitement des manifestations
périphériques du stress (anxiolytiques « indirects ») comme la tachycardie, la tachypnée,
les mains moites ou encore la vasoconstriction : des phénomènes qui accentuent le stress
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Pharmacologie du système sympathique
par leur manifestation. Ces composés se révèlent donc très utiles pour le transport
d'animaux, le chargement ou l’allotement, surtout chez le Porc et le Lapin : ils permettent
de diminuer le nombre de saisies pour viande exsudative à l’abattoir.
#Partiel
#Q12-B
Indications en ophtalmologie :
Ils agissent comme anti-glaucomateux en diminuant la tension oculaire. Il existe 19
spécialités pour cet usage dans le VIDAL, par exemple le timolol (TIMOPTOL®). On ne connaît
pas les effets secondaires de ces molécules en cas de passage systémique.
En cas d'asthme ou de diabète, on préfère les β1 sélectifs afin de ne pas interférer avec
les métabolismes.
1. β-bloquants mixtes β1 et β2
2. β-bloquants préférentiels β1
Leur sélectivité est relative et diminue avec l’augmentation de la dose. Par rapport
aux β-bloquants mixtes, on conserve la relaxation bronchique, la vasodilatation périphérique
et les régulations métaboliques.
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Pharmacologie du système sympathique
Ils sont intéressants pour une administration à un diabétique par exemple, car ils ont
moins d’interférences avec les récepteurs β2 qui stimulent la glycogénolyse.
Annales :
Q1 : L’éphédrine peut être utilisée en thérapeutique pour toutes les indications, sauf une,
laquelle ?
A. Agent hypertenseur
B. Broncho-dilatateur
C. Psychodépresseur
D. Mydriatique
E. Décongestionnent de la muqueuse nasale
Q2 : Le propanolol est indiqué dans toutes les situations suivantes, sauf une, laquelle ?
A. Tachycardie chronique
B. Hypertension artérielle
C. Bloc auriculo-ventriculaire
D. Insuffisance coronarienne
E. Torubles du comportement (anxiété, phobies)
Q10 : Le salbutamol possède toutes les propriétés suivantes, sauf une, laquelle ?
A. Est broncho-dilatateur
B. Stimule la lipolyse
C. Diminue la production de l’humeur aqueuse
D. Stimule la synthèse protéique
E. Provoque une diminution du tonus du muscle lisse utérin
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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique
Q11 :
1. Administration d’isoprénaline
2. Taux plasmatique d’angiotensine II
Q12 :
1. Administration d’un collyre au timolol
2. Tension oculaire
Q14 :
1. Administration de noréphédrine (ou phénylpropanolamine)
2. Tonus du sphincter urétral
Q15 :
1. Injection d’atipamézole
2. Effets vasoconstricteurs de la phényléprhine
Q16 :
1. Administration d’adrénaline
2. Excitabilité du myocarde
Répondre A si les 2 propositions sont vraies et liées par une relation de cause à effet, B si
elles sont vraies et non liées, C si la 1 est vraie la 2 est fausse, D si la 1 est fausse la 2 est
vraie, E si les 2 sont fausses.
Q17 : Les bêta-bloquants peuvent être prescrits chez l’insuffisant cardiaque car ils protègent
le cœur des effets toxiques de la stimulation sympathique chronique.
Q16-A, Q17-C
Q11-A, Q12-B, Q14-A, Q15-C,
Réponses :
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Module Pharmacologie CM 18 - 21
Pharmacologie du système sympathique
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I. Rappels de cours
Lors d’insuffisance cardiaque (IC), on a une baisse de perfusion tissulaire due à une
pression et un débit insuffisants. On cherche donc à remonter PA, en jouant sur DC et RP par
différents moyens.
PA = DC x RP avec DC = FC x VES
L’insuffisance cardiaque installée suite à la CMD sera prise en charge par des mécanismes
compensatoires, à savoir une tachycardie réflexe (activation du système orthosympathique) pour
augmenter le débit cardiaque (DC) via une augmentation de la fréquence cardiaque (FC) et une
vasoconstriction afin d’augmenter les résistances périphériques (RP).
Ces mécanismes compensatoires sont mis en jeu grâce au baroréflexe qui envoie des informations
via les nerfs de Hering et de Ludwig Cyon jusqu’aux centres bulbaires.
Mais ces mécanismes deviennent délétères à long terme. En effet, la tachycardie ( FC)
diminue le temps de remplissage du cœur (diastole) et diminue ainsi le VES. De même, la
vasoconstriction permet certes de remonter la pression artérielle mais est à l’origine de
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
problèmes de perfusion pour certains organes comme le rein, va augmenter la postcharge ( VES)
ce qui provoque une augmentation de la précharge et va finalement être à l’origine d’un œdème
pulmonaire.
Remarque : De plus la circulation coronaire est diminuée car le réseau coronaire se remplit pendant la diastole
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
Bilan : ICC
Dans le cas des CMD, on a vu que le cœur était très gros et dilaté et peut être à l’origine (très
fréquem ment) de fibrillations atriales. Ces troubles du rythme peuvent naître :
Des zones d’ischémie du cœur
Si hypokaliémie
De la dilatation des oreillettes elles-mêmes, à l’origine d’un allongement du trajet du
potentiel d’action
En effet, le trajet étant plus long suite à la dilatation, la dépolarisation met plus de temps à se
propager et les cardiom yocytes sont alors sortis de leur période réfractaire : il y a fibrillation atriale.
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
Remarques :
Chez l’homme, en cas d’IC, on utilise des β-bloq uants. Chez l’animal c’est différent. On
utilise du pimobendame (inodilatateur) + IECA (vasodilatateurs) + diurétiques de l’anse de
Henlé
IC avec perte inotropisme + fibrillations atriales : Digoxine
Si fibrillatio ns atriales seules, très bien supportées, sans IC : anti-coagulants seuls.
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
L’étude des effets des cardiotoniques sur les insuffisances cardiaques nécessite, cela va
sans dire, un animal insuffisant cardiaque. Un tel animal peut être obtenu de diverses manières :
Par section des cordages tendineux des valvules
Par « pacing » (= « entraînement ») : on met en place un pacemaker, de manière à
accélérer le cœur en permanence : le cœur se retrouve en surcharge et l’insuffisance
cardiaque se développe très difficile car la mort survient rapidement.
Par administration de barbituriques en IV. Le danger de cette méthode réside dans le
risque d’arrêt du centre respiratoire, un inconvénient aisément contourné par
l’intubation et la ventilation de l’animal. C’est cette méthode qui est utilisée dans le cadre de
ce TD.
Remarque : En cas d’intubation, la pression augmente (et donc le vide pleural diminue) au
moment de l’inspiration, alors qu’en ventilation naturelle, le vide pleural augmente pendant
l’inspiration. Ainsi, alors que la fréquence cardiaque augmente pendant l’inspiration en
ventilation naturelle (arythmie sinusale respiratoire), la fréquence cardiaque diminue pendant
l’inspiration en cas d’intubation.
Divers paramètres peuvent être étudiés pour étudier les effets des cardiotoniques sur le coeur :
La fréquence cardiaque, grâce à l’électrocardiogramme = ECG ;
La pression intra-ventriculaire (gauche) = PIVG ;
La pression artérielle (fémorale) = PAf ;
Le débit cardiaque
Le débit cardiaque est obtenu par injection d’un colorant dans le ventricule gauche et suivi de
l’évolution de la quantité de colorant : méthode de Stewart Hamilton. Le débit cardiaque est donné
par : DC = (quantité de colorant injecté) / aire sous la courbe (mg/L x unité de temps)
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
III. Expérimentation
Rappel :
VD : diastole = 0 mmHg VG : diastole = 0 mmHg
Systole = 50 mmHg systole = 150 mmHg
ECG, PIVG et PAf en situation
physiologique
La systole du ventricule droit est faible car le trajet à parcourir est finalement plutôt court et il y a
peu de résistance. Tandis que pour le ventricule gauche, il faut une systole puissante pour lutter
contre les résistances et parcourir tout le parcours de la grande circulation.
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
On remarque des extrasystoles sur l’ECG, notamment lorsqu’on enlève le cathéter : stimulation
mécanique. On en retrouve également d’autres au cours de l’enregistrement, de manière anodine.
En effet, si on en retrouve une fois de temps en temps, ce n’est pas grave du tout. Mais si on est
face à des salves d’extrasystoles, on aboutit à une tachycardie ventriculaire, plus du tout
anodine (il faut agir : on met un anti-arythmique, comme de la Lidocaïne en IV).
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
Rappel:
L’ouabaïne, non utilisée en clinique, est un hétéroside cardiotonique (cf. CM1) qui inhibe la
Na/K ATPase, à l’origine d’une accumulation de sodium et de calcium (à l’origine des
contractions du muscle cardiaque) dans le cytoplasme.
Comme nous allons le voir, il a un effet :
Inotrope + : augmente la contractilité (due à [Ca 2+]cytoplasmique)
Chronotrope - : diminue la fréquence cardiaque et augmente le temps de remplissage
Dromotrope - : diminue la transmission arythmie supraventriculaire (allongement de
l‘intervalle PR)
Bathmotrope + : augmente l’excitabilité du cœur
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Module : Pharmacologie – TD1
Pharmacologie des cardiotoniques
Bilan :
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
I. Rappels physiologiques
A. Caractères généraux
1. Anatomie et distribution du parasympathique
B. Principaux effets
EFFECTEUR REPONSE
Œil Myosis
Cœur Cardiomodérateur
Muscle lisse vasculaire Vasodilatation (ne se distribue qu’au niveau de
certains territoires -> glandes salivaires &
organes génitaux)
Muscle lisse bronchique Bronchoconstriction
Muscle lisse intestinal Augmentation contraction -> favorise le transit
digestif
Sphincters digestifs Relâchement
Sécrétion salivaire Excito- secrétoire
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
b. Indirects (anticholinestérasiques)
Ce sont des substances du type de l’ésérine. Elles inhibent la dégradation de l’acétylcholine par les
acétylcholinestérases au niveau des récepteurs muscariniques. Ce qui produit une accumulation de
l’acétylcholine et une potentialisation des effets du parasympathique.
L’ésérine est un alcaloïde d’origine végétale que l’on retrouve dans des insecticides par exemple.
2. Parasympathicolytiques
Ils sont du type de l’atropine et s’opposent aux effets du parasympathique par compétition au
niveau des récepteurs muscariniques.
II. Expérimentation
A. Préparation de l’animal
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
B. Expérimentation
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
Une hypotension :
o du fait de la vasodilatation : action sur les cellules endothéliales, sécrétion NO
et relâchement muscle lisse vasculaire
o Et des effets cardiaques inotropes – et chronotrope – de l’acétylcholine ; la
pression artérielle fémorale diastolique passe sous les 50 mmHg, puis ré-
augmente par mise en jeu du baroréflexe.
Une augmentation du tonus du duodénum
Une sécrétion salivaire
Une tachypnée : on peut supposer une bronchoconstriction d’où un volume inspiré plus
faible et compensation ou on peut le mettre en relation avec le baroréflexe.
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
Par la suite, les mêmes interventions que précédemment sont réalisées, permettant
d’observer la potentialisation de ces stimulations par l’ésérine.
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
La stimulation à 1 V ne provoque toujours que peu de réaction
Par contre, la stimulation à 2 V provoque une chute brutale de la
pression artérielle fémorale, jusqu’à l’arrêt cardiaque Rappelons
que pour ce chien, en l’absence d’ésérine, une stimulation de 3 V
était nécessaire pour arriver à l’arrêt cardiaque.
Il y a des oscillations diastolo-systoliques qui correspondent à
l’échappement du cœur à l’emprise du nerf vague.
Il y a donc une belle potentialisation de l’innervation par le
nerf vague (X) par l’ésérine.
Que le chien ait reçu de l’ésérine au préalable ou non, les effets de la pilocarpine sont
inchangés. En effet, l’ésérine est une anti-cholinestérases : en inhibant les cholinestérases,
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
elle inhibe la dégradation de l’acétylcholine dans les synapses et potentialise donc l’effet de
l’acétylcholine … Mais n’a aucun effet sur la pilocarpine.
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
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Module Pharmacologie – TD 2
Pharmacologie du système nerveux parasympathique
Les mêmes effets sont remarqués lors de l’administration de 250 µg/kg d’acétycholine.
Remarque : l’injection d’acétylcholine donne des effets muscariniques dès les faibles doses,
mais les effets nicotiniques demandent de fortes doses : ce phénomène repose sur les
propriétés physico-chimiques de l’acétylcholine et sur la localisation des récepteurs.
L’acétylcholine est une molécule hydrosoluble ; or, les récepteurs nicotiniques se situent dans
les synapses interneuronales, dans les ganglions, structures appartenant au tissu nerveux et
donc riches en lipides : l’acétylcholine y diffuse mal, d’où la nécessité de concentrations
importantes pour la stimulation de ces récepteurs.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
I. Rappels physiologiques
A. Caractères généraux
B. Principaux effets
Rappels : La théorie d’ALQUIST montre qu’il y a deux types de récepteurs : les récepteurs
α et les récepteurs β qui sont eux-mêmes divisés en sous catégories. Les récepteurs α1 et α2
et les récepteurs β1 et β2.
1. Effet α
La stimulation des récepteurs α provoque une stimulation musculaire lisse
particulièrement marquée sur les vaisseaux avec principalement une contraction.
2. Effet β
Les récepteurs β provoquent quant à eux un relâchement des fibres musculaires lisses
(récepteurs β1 et β2). La stimulation des récepteurs β1 est aussi à l’origine d’une stimulation
cardiaque.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
Remarque : il existe également des récepteurs β3 au niveau du tissu adipeux et des fibres
musculaires lisses vésicales qui facilitent le relâchement de la vessie.
Œil α1 Mydriase
C. Modificateurs de l’orthosympathique
Ce sont des substances qui agissent plus ou moins électivement sur les différents types de
récepteurs.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
II. Expérimentation
A. Préparation de l’animal
Les tracés ont été obtenus sur un chien anesthésié. Les paramètres enregistrés sont :
l’électrocardiogramme : « EKG »
la respiration (impédance trans-thoracique – à l’inspiration l’impédance augmente et
à l’expiration elle diminue) : « Respiration »
la pression artérielle fémorale (par cathétérisme): « P.A.f »
le volume rénal (on réalise de l’onchographie = on place l’onchographe en chirurugie
au niveau du rein et il enregistre le volume rénal) : « Vol Rein »
o l’intérêt de mesurer le volume du rein se voit lorsque les 2 paramètres évoluent
à l’inverse :
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
B. Expérimentation
1. Sympathicomimétiques
Au cours de cette première étude, de l’isoprénaline est injectée à l’animal, avec une
posologie de 1 µg/kg. La modification des trajets enregistrés est observée après un certain
temps de latence :
EKG : l’amplitude de l’électrocardiogramme varie : accélération cardiaque
P.A.f : une augmentation initiale de la pression artérielle fémorale est observée , puis
la pression moyenne a tendance à diminuer, et elle demeure pendant quelques
instants inférieure la pression moyenne initiale avant de remonter et de se stabiliser
autour des valeurs constatées avant injection
Vol Rein : une diminution du volume rénal est observée, en parallèle de la diminution
de la pression artérielle fémorale
Respiration : une tachypnée est observée
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
L’isoprénaline est désormais réservée à l’usage hospitalier, dans le cadre des blocs
atrio-ventriculaires complets.
Avant bivagotomie :
En théorie, une stimulation cardiaque devrait être observée, par action sur les
récepteurs β1. En réalité, l’accélération cardiaque est réduite, car l’innervation vagale est
intacte : l’hypertension induite est artificielle, et la régulation de la pression artérielle est
assurée par les barorécepteurs et le système cardio-moteur.
Une bradycardie réflexe est ainsi induite, par renforcement du tonus vagal (système
parasympathique).
Après bivagotomie :
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
L’injection d’1 µg/kg de noradrénaline a ici des effets différents, car il n’y a plus de bradycardie
réflexe :
la pression artérielle fémorale augmente de façon durable :
o l’augmentation est biphasique : 1er temps ceci est dû à une stimulation
cardiaque par effet β1, 2ème temps diminution : estompement de l’effet b1,
3ème temps vasoconsctriction viscérale A1
c. Administration d’adrénaline
L’objectif de cette troisième expérience est de mimer les observations obtenues par
Dale en 1906.
Dose faible :
Dose moyenne :
A dose moyenne (1 µg/kg), la pression artérielle fémorale augmente un peu plus, mais
cette fois il y a une diminution du volume rénal cette fois (vasoconstriction).
Interprétation : Ceci est probablement dû à un effet stimulateur des récepteurs α1, qui
commencent à s’exprimer et provoquent une vasoconstriction.
En effet, l’adrénaline est plus affine avec les récepteurs β qu’avec les récepteurs α qui ne
s’expriment donc qu’à des doses plus fortes.
Dose forte :
A forte dose (2 µg/kg), les mêmes effets sont observés et sont accentués : forte
vasoconstriction d’où hypertension et diminution du volume rénal.
L’adrénaline est ainsi hypotensive à faible dose, puis plus on augmente la dose, plus
elle devient hypertensive.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
2. Sympathicolytiques
a. α-lytiques
Utilisation de dibenzyline
La dibenzyline est une substance de synthèse aux propriétés α-bloquantes. Elle est ici
injectée en plusieurs minutes, à la posologie de 5 mg/kg, afin d’éviter un choc hypotenseur.
Son administration augmente le volume rénal, à cause de la vasodilatation des vaisseaux : la
perfusion de rein est augmentée.
Administration d’adrénaline
Par la suite, de l’adrénaline est injectée à la posologie de 2 µg/kg (dose maximale pour
observer l’hypertension). La pression artérielle fémorale augmente légèrement, puis diminue
fortement.
Les récepteurs α étant ici bloqués, les effets β de l’adrénaline sont démasqués : tout d’abord
un effet β1, rapidement suivi par un effet β2.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
Administration de noradrénaline
b. β-lytiques
Utilisation de propranolol
Remarque : action sur les β1 : on empêche la stimulation du SRA (système rénine angiotensine)
donc on diminue l’hypertension en supprimant la sécrétion de rénine.
Administration d’isoprénaline
Administration d’adrénaline
De l’adrénaline est injectée à la dose de 2 µg/kg : alors qu’en temps normal, la réponse
est proche de celle de l’isoprénaline, il n’y a plus de réponse ici.
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Module Pharmacologie - TD3
Pharmacologie du système nerveux sympathique
C’est une preuve de notre supposition précédente à propos de l’influence des récepteurs β 1
dans l’hypertension.
De plus l’animal est toujours sous l’influence de la dibenzyline d’où le bloquage des récepteurs
α.
Administration de noradrénaline
Conclusion :
Par jonglerie pharmacologique, il est ainsi possible d’illustrer et de confirmer la théorie
des récepteurs. Il sera de notre responsabilité professionnelle de pouvoir jongler
correctement avec tous ces outils !
THE END
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