AMO

TADAMOUN
Identification, Facturation, Remboursement
DHSA/Division des Hôpitaux/SPAH/SSE
Plan de la présentation
 Contexte
 Notions de base
 Acquis et avantages
 Bénéficiaires et adhésion
 Identification du patient
 Les principes clés de la convention CNSS, MDB et MSPS
 Processus d'identification et de facturation
 Règles de gestion de la facturation directe
 Facturation et principe ALD/ALC
 Recouvrement des prestations
 Contrôle à posteriori CNSS
 Annexe 1: Le mapping des actes

 Annexe 2: Points importants

 Points à retenir
Contexte
▪Suite aux Hautes Orientations Royales, la Généralisation de l’Assurance Maladie Obligatoire
est entrée en vigueur le 1er Décembre 2022;
▪11M de Ramedistes ont été basculés à l'AMO;
▪Projet national sociétal préservant le soutient et la protection sociale aux catégories
démunies et vulnérables;
▪Mise en place d’un système national d’information sanitaire ,intégré autour de dossier de
patient unique (traçabilité…);
 Ce basculement du Ramed à l'AMO des ex- Ramedistes, dont la gestion a été confiée à
la CNSS, consolidera les acquis du Ramed dans le public et englobera en plus de
nouveaux droits au profit des bénéficiaires dans le secteur privé.
 Toutefois, ce changement de régime apportera des modifications au niveau des
processus de traitement d'un ex- Ramediste dans les hôpitaux publics et les CHU
nécessitant ainsi une campagne de formation du personnel administratif et médical.
Cette rencontre vise à apporter :
✓ un éclaircissement sur l'offre de l'AMO des ex- Ramedistes,
✓ le nouveau parcours de ces derniers dans les hôpitaux publics et
les CHU,
✓ l’ explication des interfaces d'identification et de facturation ,
✓ les principes clé de la convention mise en place entre le Ministère
de la Santé et de la Protection Sociale, Le Ministère délégué
auprès du Ministère de l’Économie et des Finances, chargé du
budget et la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale.
Notions de base
Notions de base

 Service d’Accueil et d’Admission

Le service d’accueil et d’admission revêt une grande importance à travers les fonctions
et les activités qu’il remplit et qui ont un impact crucial aussi bien sur l’organisation que
sur l’image de l’établissement.
❑ Les activités:
➢ l’accueil, d’orientation, de communication
➢ la production de l’information permettant la prise de décision basée sur des preuves.
➢ la facturation et le recouvrement des prestations en vue d’améliorer la capacité
d’autofinancement.
➢ l’organisation des prestations internes et externes.
Notions de base
❑ Les fonctions:

Accueil
Information
Orientation

Gestion des RDV

GIH et des effectifs

SAA Gestion des actes

Recouvrement médico-légaux et de
la morgue

Facturation des
prestations
Acquis et avantages
Acquis et avantages de l’AMO Tadamoun

La loi n° 27-22 modifiant et complétant la loi 65-00 portant Code de la couverture médicale de base

• La réforme du système de santé en termes de généralisation de l’AMO de base;

• La mise en œuvre du projet de protection sociale;
• La suppression du régime d’assistance médicale RAMED et sa substitution par le régime d’AMO de
base, et la préservation des acquis accordés aux bénéficiaires du RAMED: Se faire soigner
gratuitement dans le public ;
• Le transfert automatique des bénéficiaires du RAMED vers le régime d’AMO de base;
• le bénéfice du même panier de soins garanti par l’assurance maladie obligatoire de base;
• Continuer de bénéficier gratuitement des prestations des établissements publics de santé ;
• Se faire rembourser sur les frais des médicaments, des analyses médicales…;
• Les bénéficiaires AMO TADAMOUN (Ex-Ramédiste) pourront se faire soigner dans le privé: prestations
médicales avec prise en charge (payer ticket modérateur), et/ou prestations à payer d’abord avec un
dossier de remboursement.
Bénéficiaires et adhésion
 Bénéficiaires et adhésion

 En plus de l’assuré principal, l’AMO pour les personnes incapables de s’acquitter des
cotisations, couvre également les personnes mentionnées, ci-après, sauf si elles sont
soumises à un autre régime similaire :

▪ Le(s) conjoint(s) ;

▪ Les enfants jusqu’à l’âge de 21 ans ;

▪ Les enfants jusqu’à l’âge de 26 ans poursuivant études supérieures ;

▪ Les enfants en situation d’handicap sont couverts par l’AMO sans limite d’âge, à
condition que l’assuré principal soit en vie.
Bénéficiaires et adhésion (Suite)
Les bénéficiaires AMO
TADAMOUN (Ex-
Ramédiste) Carte Valide
Ramed dès le 1 er Décembre
Nouvelles
Demandes
Toute autre personne souhaitant
s’inscrire à l’AMO TADAMOUN
• Passage automatique le 1er Décembre 2022
• Sms envoyé par la CNSS le 1er Décembre
• Processus géré par le Ministère de l’intérieur
• Inscription au RSU Registre Social Unifié:
Condition essentielle pour bénéficier des
services de l’assurance maladie obligatoire de
base concernant les personnes incapables de
supporter les frais de cotisations,
• Demande de l’AMO des Ex-Ramediste
Identification du patient
Identification du patient

 Les bénéficiaires AMO TADAMOUN bénéficient d’une prise en charge directe au

secteur Public, sauf quelque actes de soins nécessitant une approbation préalable de
la CNSS (Annexe 1)

•Présentation à l'accueil d'un hôpital public muni de sa carte

ACCUEIL d'identité ET/OU numéro d'immatriculation

•Vérification de l'identité et l'éligibilité à la prise en charge sur le

SIH, autre solution Portail CNSS (portailps.cnss.ma)
Identification •Saisie de l'admission sur le SIH
du patient •Enregistrement des coordonnées
•Impression du billet d'entrée et fiche de prestations

•Droit ouv ert: oui

Admission
•Droit fermé: autre procédure
Processus d'identification et de facturation
1- PROCESSUS D’IDENTIFICATION

•La vérification de l’éligibilité et du droit du bénéficiaire de soins se fait par rapport à la date du
soin.

•En cas d’hospitalisation, l’éligibilité et le droit sont à vérifier par rapport à la date d’admission

• la CNSS a mis à la disposition des établissements de soins le portail des Professionnels de la

Santé, permettant également l’identification des bénéficiaires, et la vérification de leur éligibilité.
Processus d'identification et de facturation
1- PROCESSUS D’IDENTIFICATION
 LES ACTES NÉCESSITANT L’ACCORD PRÉALABLE DE LA CNSS

Libellé Code Acte

Implantation d’un système de stimulation cérébrale profonde bilatérale ou
D195
unilatérale.
Implantation d’un neurostimulateur du nerf vague gauche. D195
C546 par assimilation selon
Endoprothèse aortique pour anévrysme de l'aorte abdominal sous rénal
arrêté+DISPOSITIF
C545 par assimilation selon
Endoprothèse aortique pour anévrysme aortique thoracoabdominal
arrêté+DISPOSITIF
C544 par assimilation selon
Endoprothèse aortique pour anévrysme thoracique
arrêté+DISPOSITIF
C544 par assimilation selon
Endoprothèse aortique pour rupture anévrysmal ou post traumatique
arrêté+DISPOSITIF

Les prestations ci-dessus, nécessitent l’accord préalable de la CNSS et ce, conformément aux dispositions mises en
v igueur :
➢ le prestataire de soins est tenu de demander l’approbation préalable auprès de la CNSS à travers PECDAMANE
selon le guide mis à sa disposition.
➢ La CNSS examine la demande et transmet la réponse à l’établissement v ia le même moyen.
➢ L’établissement de soins procède au dépôt de la facture au niveau de l’agence CNSS de son choix, pour les cas
réalisés objet d’accord CNSS.

•La mise à jour de cette liste est arrêtée d’un commun accord, sur proposition du comité de suivi au comité de pilotage
Les principes clés de la
convention
Les principes clés de la convention

Une convention a été signée entre le Ministère de la Santé et de la Protection Sociale, Le Ministère
délégué auprès du Ministère de l’Économie et des Finances, chargé du budget et la Caisse
Nationale de la Sécurité Sociale, visant à déterminer les modalités de prise en charge des
bénéficiaires de l’AMO Tadamon, au sein des structures publiques de soins:
Date de prise d’effet: le 01 Décembre 2022
Champs d’application: les hôpitaux publics et les CHU
Population concernée: La population AMO TADAMON

1- MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

2- CONTRÔLE DES DOSSIERS (FACTURATION ET ALD)

3-TIKET MODERATEUR

4-LE COMITE DE PILOTAGE ET DE SUIVI

Les principes clés de la convention
1- MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
➢ Facturation directe
•Les soins réalisés au profit des bénéficiaires relev ant du régime de l’AMO TADAMONE, donnent lieu à une facturation directe ,
sans accord préalable de la part de la CNSS, à l’exceptions des actes nécessitant l’accord préalable arrêtés sur la conv ention.

➢ Référentiel CNSS
•La facturation sera opérée par les établissements de soins publics, selon le référentiel utilisé par la CNSS, à trav ers le web
serv ice mis à leur disposition.
❖ Référentiel des actes médicaux ;
❖ Référentiel des actes de biologie ;
❖ Référentiel des dispositifs médicaux admis au remboursement ;
❖ Référentiel des médicaments admis au remboursement ;
❖ Référentiel des ALD et ALC
➢ Remboursement:
•Le remboursement se fait sur la base :
❖ Du panier de soins de la CNSS.
❖ Des données communiquées par les établissements de soins publics.
❖ De la tarification Nationale de référence.
❖ Des taux de remboursement appliqués dans le cadre de l'AMO conformément au décret n ° 2-05-737.
➢ Délai de remboursement
• L’établissement de soins soumet à la CNSS dès la sortie du patient et au plus tard dans les 90 jours de la date de sortie la
facturation des dépenses relativ es aux actes médicaux dont il a bénéficié.
•Le dépassement de ce délai sera toléré pendant une période transitoire allant jusqu’au 31/12/2023 (article 9 de la
conv ention)
➢ Paiement:
•Le paiement se fait directement à l’hôpital qui a facturé les soins
Processus d'identification et de facturation
2- PROCESSUS FACTURATION DIRECTE
•La facturation directe des établissement de soins publics, passe par échange de données à
travers le web serv ice mis à leur disposition, permettant la saisie des factures sur le système
d’information hospitalier .
• La facturation doit tenir compte, en cas de l'existence d'une ALD, de la liaison entre celle-ci
et les soins réalisés.
• Le remboursement de la facture sera opéré sur la base de l’ALD déclarée .
Facturation des actes : Facturation DIRECTE via SIH

▪ Les agents de facturation devront saisir et envoyer une facture à la CNSS via le SIH qui
remboursera en retour les hôpitaux
 Transmission à la CNSS de la facture au plus tard 90 jours de la date de sortie,

 Saisie des actes sur le SIH et génération de la facture (renseignement obligatoire des
champs demandés, dont les codes ALD/ALC si les soins sont en lien avec ALD/ALC)
▪ Transmission des factures à la CNSS via le SIH
▪ Contrôle automatique par la CNSS de la facture et confirmation de l'acceptation ou rejet
avec motif via le SIH
Processus d'identification et de facturation
2-PROCESSUS FACTURATION DIRECTE
Remboursement des prestations

 Remboursement des prestations: Automatique via le SIH

 Consultation de l’état de décomptes des factures envoyées à la CNSS via
le SIH
 Le remboursement porte:
▪ sur les prestations relevant des nomenclatures et des références médicales dans
l'article 32 du décret n°02-05-733 de la loi n°65-00;
▪ sur les médicaments, dispositifs médicaux et implants admis au remboursement –
articles 7 et 8 du décret n°02-05-733;
▪ Transport médicalisé inter-hôpitaux;
▪ Les actes hors nomenclatures ;
▪ Poches de sang humain et dérivés sanguins.

 Certains dossiers médicaux et de facturations peuvent faire l'objet d'un

contrôle médical.
Les principes clés de la convention
2- CONTRÔLE DES DOSSIERS

•Contrôle de facturation
•A la demande de la CNSS, certains dossiers de facturation, peuvent faire l’objet d’un contrôle médical.
•Les dossiers médicaux des patients concernés, doiv ent être mis à la disposition de la CNSS par les établissements de
soins dans un délai de dix jours ouvrables à compter de la date de la réception de la notification par l’établissement
de soins
•Le contrôle des dossiers porte sur les aspects suiv ants:
✓La v éracité des informations communiquées
✓La correspondance de l’acte facturé à l’acte réalisé
✓Le respect du panier de soins de la CNSS

•L’indu correspond au montant des dossiers jugés payé à tort

•Contrôle de la déclaration de l’ALD

•La CNSS se réserve le droit de demander à l’établissement de soins, l’accès au dossier médical du
patient qui doit comporter les éléments justificatifs de l’ALD en question, conformément au référentiel
ALD/ALC mis à sa disposition.
Contrôle à posteriori

Suite à la :
 Convention signée entre la CNSS, le MSPS et le Ministère délégué auprès du
Ministère de l’économie et des finances chargé du budget portant cadre de
référence relatif aux modalités de prise en charge des bénéficiaires du régime
AMOTADAMOUN au sein des structures publics des soins.
 Article 14

« à la demande de la CNSS, certains dossiers médicaux et de facturation, peuvent faire l’objet d’un
contrôle médical. Ainsi, les dossiers médicaux des patients concernés, doivent être mis à la disposition
de la CNSS par les établissements de soins dans un délai de dix jours ouvrables à compter de la date
de la réception de la notification par l’établissement de soins………………........Toute contestation de
paiement à tort ou tout dossier demandé pour contrôle et non remis après relance feront objet de
récupération du montant indûment versé. la liste des dossiers non remis sera notifiée au MSPS ».
Contrôle à posteriori (Suite)

 Les représentants régionaux de la CNSS informent les établissements de soins et leurs

communiquent, contre accusé de réception, la liste des dossiers à déposer au niveau
de l’agence CNSS pour contrôle avec précision de la liste des compléments à fournir ;
 Les interlocuteurs au niveau des établissements de soins doivent déposer ces dossiers
au niveau des agences dans les jours qui suivent la réception de la demande des
dossiers, sans toutefois dépasser le délai de 10 jours de la date de réception ;
 Les agences vérifient la complétude des dossiers avant soumission à la direction
centrale chargée du contrôle ;
 En cas de non dépôt des dossiers dans le délai arrêté (10j), l’agence procède à une
relance des hôpitaux (contre accusé de réception) ;
 Après écoulement du délai de 10jours à compter de la date de la relance , et en cas
de non dépôt des dossiers au niveau des agences , la liste des dossiers non fournis est
remontée pour examen et éventuelle récupération des montants considérés comme
étant dépense non justifiée comme le stipule l’article 14 de la convention en vigueur.
Contrôle à posteriori (Suite)
Processus des dossiers objet de contrôle
CNSS
RECEPTION ET INTEGRATION DES DOSSIERS DE FACTURATIONS HOPITAUX PUBLICS

CONTRÔLE A POSTERIORI DES PRESTATIONS FACTUREES

IDENTIFICATION DES DOSSIERS A DEMANDER POUR CONTRÔLE

TRANSMISSION AUX HOPITAUX -PAR L’AGENCE- DU LISTING DES DOSSIERS A CONTROLER PAR HOPITAL
CONTRE ACCUSE DE RECEPTION

Délai de 10 jours

RECEPTION DES DOSSIERS OBJET DE CONTROLE ET DES COMPLEMENTS PAR LES HOPITAUX AVANT 10 J contre accusé de réception

VERI FICATION DE LA COMPLETUDE DES DOSSI ERS FOURNIS SOUMMISSION DES DOSSI ERS A LA DI RECTI ON AMO
Contrôle à posteriori (Suite)
Processus des dossiers objet de contrôle

Ecoulement du délai de10 jours sans réception des dossiers

CNSS

ENVOI DES COURRIERS DE RELANCE AUX HOPITAUX CONTRE ACCUSE DE RECEPTION

ECOULEMENT DU DELAI SUPPLEMENTAIRE DE 10J A COMPTER DE LA DATE DE RELANCE

NOTIFICATION DES CAS NON REÇUS A LA DIRECTION AMO POUR EXAMEN ET

ENREGISTREMENT DES MONTANTS RELATIFS AUX DOSSIERS PAYES POUR RECUPERER L’INDU
Les principes clés de la convention
3-TIKET MODERATEUR

• Le Ticket Modérateur correspond à la différence entre la tarification nationale de référence et le montant

remboursé relatif aux prestations couvertes dans le cadre du panier de soins de l’AMO, conformément à la
réglementation en vigueur

CNSS MDB MSPS

calcule et communique au
transfert les montants relat ifs Reçoit les virement des
MDB mensuellement les
au ticket modérateur à payer montants du ticket
mont ants correspondants au
au profit des établissements modérateur sur les comptes
t icket modérateur à payer au
de soins sur le compte bancaires des établissements
profit des établissements de
bancaire de la CNSS de soins concernés
soins publics

Virement mensuel du Ticket modérateur (Mois M porte sur le mois M-1)

Les principes clés de la convention
4-LE COMITE DE PILOTAGE ET DE SUIVI

•Le comité de pilotage

•Un comité de pilotage est constitué des représentants de la CNSS, MDB et MSPS, se réunit à la
demande de l’une des parties au moins une fois par an et chaque fois que cela est nécessaire.

•Ce comité en charge de faire le point sur le bon déroulement des différentes dispositions prévues par
la convention et décide des améliorations qui doivent lui être apportées.

•Le comité de suivi

•Un comité de suivi est constitué des représentants métier et informatique de la CNSS et du MSPS ,se
réunit au moins une fois tous les trois mois et chaque fois que cela est nécessaire.

•Ce comité veille sur le bon déroulement des échanges convenus, et le respect des engagements
réciproques.
Processus d'identification et de facturation
LA DÉCLARATION DE L’ALD

• Les établissements de soins publics doivent procéder au moment de la facturation à la

déclaration de l’ALD en rapport avec les soins réalisés.

• La déclaration des ALD doit se faire conformément au référentiel des ALD/ALC et ce, après
vérification des éléments de diagnostic communiqués par la CNSS ( voir annexe: Lise des ALD
avec cirière diagnostic)

• La reconnaissance de l’ALD en question au niveau de la CNSS se fera sur la base de cette

déclaration

• la facture portant sur la déclaration ALD sera traitée sur cette base.

31
Facturation et principe ALD/ALC
 Nécessité de la déclaration ALD/ALC au moment de la facturation si les soins rendus sont en lien
avec ALD/ALC
 La CNSS pourrait demander l'accès au dossier médical du patient qui doit comporter les
éléments justificatifs de l'ALD/ALC

Pourquoi Comment

Sur le SIH: Renseigner le code

L'hôpital est remboursé par
la CNSS à des taux plus
élevés (jusqu'à 100% vs. 70%)
Le patient peut se faire
rembourser ses soins dans le
privé avec des taux plus
élevés (jusqu'à 100% vs. 70%)
ALD/ALC dans les champs
prévus de facturation si les soins
sont en relation avec l'ALD/ALC
La déclaration ALD/ALC doit
tenir compte des critères
diagnostiques (Annexe 2)
Le code doit être issu du
référentiel ALD/ALC mis à
disposition par la CNSS au
niveau du SIH
Exemple Maladies néphrologiques

Insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique Biologie:Créatininémie et débit de

L008 98% 98%
chronique terminale terminale filtration glomérulaire ≤ 15

Glomérulonéphrites L101 96% 96%

Pyélonéphrites Biologie:Créatininémie et débit de L002 96% 96%

filtration glomérulaire , protéinurie,
NFS, ionogramme (métabolisme
Néphropathies
Néphropathies interstitielles phosphocalcique, acidobasique ou L203 96% 96%
graves
troubles électrolytiques)
Maladies En fonction du tableau : résultat de
néphrologiques Néphropathies vasculaires la PBR, taux de complément sérique L004 96% 96%
L (8 ALD)
Néphropathies héréditaires ou
L305 96% 96%
congénitales
Biologie: Urée/Créatinine,
Syndromes
Syndromes néphrotiques Protéinurie, protidémie et L006 96% 96%
néphrotiques
albuminémie
Biologie:Créatininémie , protéinurie,
Insuffisance rénale Ionogramme (métabolisme
Insuffisance rénale aiguë L407 95% 95%
aiguë phosphocalcique, acidobasique ou
troubles électrolytiques)
 Points à retenir et
recommandations
Points à retenir et recommandations
 Vérification des factures avant de leur envoi à la CNSS (Existence des factures avec
des valeurs négatives, Factures avec le montant dépense (0) DH facturé…),

 Respect de la durée de séjour en cas des hospitalisations médico-chirurgicales: Date

d’entrée et date de sortie,

 La déclaration de l'ALD au moment de la facturation des séances d’hémodialyses, y

compris toutes les ALD,

 Respect des référentiels CNSS, lors de la facturation,

 Facturation avec l’INPE hôpital,

 Insister auprès des médecins de remplir les dossiers patient avec CRO, CRH et mettre
le cachet et de la signature pour les bilans biologiques ,radiologiques , anapath et
compte rendu.
Points à retenir et recommandations

 Réception d'une seule facture englobant l'ensemble des actes réalisés le même jour
par le même bénéficiaire, au lieu d'une facture éclatée.

 Renseignement de la date d’entrée et de sortie en cas d’hospitalisation, et la date

de la consultation en cas de l’ambulatoire.

 Précision du type de soins « ambulatoire, hospitalisation, dentaire ».

 Passage obligatoire par l’identification du patient sur SIH, pour la consultation des
droits, afin d’éviter le rejet des factures.
Points à retenir et recommandations
 Pour tous les dossiers de remboursement déposés par les bénéficiaires de l’AMO
TADAMOUN relatifs à une consultation réalisée par un médecin généraliste ou
spécialiste dans les hôpitaux publics, avec des soins associés réalisés au secteur privé
(exp.pharmacie): les médecins traitant doivent renseigner les feuilles de soins y
afférentes en indiquant sur la partie réservée à la consultation la mention CTP
(Consultation déjà prise en charge dans le Tiers Payant).

 Les dossiers relatifs à une affection néo-natale ;un nouveau-né (jusqu’à lâge 1 mois)
non encore créé sur le système doivent être rattachés à l’assuré : la date de naissance
doit être renseignée sur le système d’information.

 Proposition de la DHSA que le point focal régional (Ex Ramed) coordonne avec les
hôpitaux et remonte les problématiques afin de les transférés à la CNSS régional pour
mieux suivre et résoudre les problèmes liés au processus d’identification et de
facturation (rejet, traitement, complément des dossiers).
Points à retenir et recommandations
 L’importance des activités et fonctions SAA et son impact sur l’organisation de
l’hôpital et sa recette financière, aussi le principe de la communication interne
et la gestion de l’information entre les services médico-administratives afin de
veiller à une facturation en bonne et due forme.
 Le contrôle à posteriori des dossiers par la CNSS.
 La facturation de nouveau-né(e) vers la CNSS via SIH.
 La nécessité de l’archivage et son importance lors de contrôle médical par la
CNSS.
 La veille d’avoir un dossier patient complet comportant les résultats des soins
et le CR dûment signés cachetés par les praticiens afin d’éviter le rejet des
dossiers.
Merci de votre attention
Questions principales _ Est ce que les prestations de transport inter-hospitalier et du matériel chirurgical sont inclues dans le panier de
remontées par les l’AMO solidaire ?
participants
_ Comment peut on distinguer sur l’application BELMED entre « un AMO Solidaire » et les autres AMO ?

_ Est ce que le bénéficiaire d’un AMO Solidaire doit respecter le passage du centre de rattachement comme le
cas du RAMED ?

_ Est-ce qu’elle aura une révision de la tarification des prix au sein des hôpitaux et unifier les prix entre tous les
parties débiteurs ?

_ Comment procéder pour un nouveaux né, s’il n’est pas affiché avec les ayants droits d’un AMO solidaire ?
Suggestions de _ Programmer d’autres sessions de formation pour résoudre les problèmes techniques après l’instauration du
modifications/ nouveau système.
amélioration à la
formation _ Impliquer les informaticiens au niveau de chaque hôpital pour résoudre les problèmes techniques.
Autres commentaires _ Concernant l’application BELMED, le personnel exerçant au niveau des SAA des hôpitaux déclare des
problèmes techniques à savoir :

• Les parties « Recouvrement » et « Statistiques » sur le SIH (BELMED) sont non fonctionnelles.

• L’application BELMED n’affiche pas « AMO solidaire » comme débiteur;

• L’application ne permet pas à l’utilisateur de distinguer entre « AMO solidaire » et autres CNSS ;

• L’application n’affiche pas les noms des médecins;

Règles de gestion de la facturation directe
Catégorie Règles de Gestion
Concernant la TDM & l'I RM : Lorsque l'examen TDM/IRM porte sur plusieurs régions, un seul examen est accordé, sauf lorsqu'il
porte sur les régions anatomiques suiv antes :

tête et thorax;
thorax et abdomen complet ;
ACTE AMBULATOIRE
abdomen complet et pelv is;
membres et tête;
membres et thorax;
membres et abdomen;
tête et abdomen.

Une seule I RM (ou TDM) dans le cas du rachis est à rembourser et ce quelque soit le nombre d'étages explorés (lombaire,
ACTE AMBULATOIRE
cervical, dorsal, sacro-iliaque)

Si plusieurs consultations sont effectuées dans la même journée par le même médecin et pour le même bénéficiaire, une
ACTE AMBULATOIRE
seule est remboursable.
ACTE AMBULATOIRE Le psychologue n'est pas habilité à prescrire des médicaments
les séances de rééducation non faites par un kinésithérapeute ou un médecin autorisé à réaliser la kinésithérapie ne sont pas
ACTE AMBULATOIRE
remboursables
ACTE AMBULATOIRE L'acte test cutané est à saisir sous le code acte C107 quelque soit le nombre des tests effectués.
Les séances de rééducation réalisées par un kinésithérapeute sont à saisir av ec le code acte AMK; Les codes allant de Q200 à
ACTE AMBULATOIRE
Q401 (v oir NGAP) sont attribuées aux séances réalisées par un médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation.
Pour tous les dossiers de remboursement déposés par les bénéficiaires de l’AMO Tadamone relatifs à une consultation réalisée
par un médecin généraliste ou spécialiste dans les CHU ou les hôpitaux publics, av ec des soins associés réalisés au secteur
ACTE AMBULATOIRE priv é (exp.pharmacie): les médecins traitant doiv ent renseigner les feuilles de soins y afférentes en indiquant sur la partie
réservée à la consultation la mention CTP (Consultation déjà prise en charge dans le Tiers Payant).

Le remboursement du PET Scan 18 FDG se fait sur la base d'indications AMM de ce dernier ( v oir circulaire N° 331/17 de la
ACTE AMBULATOIRE
DMP)

La coronarographie n’est pas remboursable quand elle est effectuée le même jour que la dilatation. Elle est incluse dans le
ACTE AMBULATOIRE
forfait de cette dernière.
Règles de gestion de la facturation directe

ACTE HOSPITALIER La pose de cathéter effectuée le même jour qu'une séance de dialyse est remboursable

ACTE HOSPITALIER L'acte "monitoring" est inclus dans le forfait "accouchement normal" ou " accouchement par césarienne

Conformément aux dispositions des conventions nationales signées avec les CHU et les établissements relevant de l'Etat, les f rais de la
pharmacie sont inclus dans le forfait de l'hospitalisation médicale ( HMJ , SI et REA) en dehors de la liste des 80 médicamen ts arrêtée par
ACTE HOSPITALIER la CNSS découlant de 29 dénominations communes internationales (voir annexe 1).

Les hospitalisations pour bilan ne peuvent donner droit à un remboursement: le bilan doit se faire en ambulatoire pour tout m alade stable
ACTE HOSPITALIER cliniquement,

En cas d'hospitalisation médicale au cours de laquelle des séances de chimiothérapie sont réalisées: il faut facturer l'acte CHIM au lieu de
ACTE HOSPITALIER l'acte HMJ/SI pour les journées en question, sauf en cas d'hospitalisation en chambre stérile (HJCS) oû il faut facturer le code
correspondant avec les médicaments de chimiothérapie,
ACTE HOSPITALIER la circoncision est un acte médical ne faisant pas partie des actes pouvant être réalisés par un infirmier.
ACTE HOSPITALIER L'association de la chimiothérapie et de la radiothérapie réalisées le même jour est médicalement admise au remboursement,
ACTE HOSPITALIER En cas d'hospitalisation médico-chirurgicale, les frais de séjour effectués avant l'acte chirurgical seront facturés en sus (S/R du CRH).
En cas d'hospitalisation suite à un traumatisme entraînant des fractures, le dossier médical doit comporter en plus des pièces justificatives
ACTE HOSPITALIER de l'hospitalisation, les clichés radiographiques avant et après le traitement pour le soumettre au contrôle médical de la CN SS en cas de
besoin,
Les dossiers relatifs à une affection néo-natale d'un nouveau-né ( jusqu'à l'âge 1 mois) non encore créé sur le système doivent être
ADMINISTRATIF rattachés à l'assuré: la date de naissance doit être renseignée sur le système d'information.

Pour tout dossier lié à une hospitalisation ou soins ambulatoires suite à un accident de la voie publique:
1-L'établissement doit renseigner le type de l'accident sur le SI,
ADMINISTRATIF 2-le dossier doit comporter obligatoirement le PV de l'accident en plus des autres pièces justificatives médicales(éventuellement les radios
pré et postopératoires)et administratives.

ADMINISTRATIF La durée du séjour est décomptée du jour d’entrée, qu’elle que soit l’heure, jusqu’à la veille du jour de sortie qu’elle que soit l’heure.
Les actes hors nomenclature, les médicaments non admis au remboursement, les dispositifs médicaux ne figurant pas dans l'arrêté
EXCLUSION AMO
ministériel d'admission au remboursement et les prescriptions hors AMM ne sont pas remboursables
MEDICAMENT Les préparations pharmaceutiques ne sont pas remboursables

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