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Traitement de l’adénomyose
J.-L. Brun, H. Creux, R. Gauzère, P. Randaoharison, D. Dallay

Le traitement de l’adénomyose est fonction de la symptomatologie et du désir de grossesse. En l’absence

de désir de grossesse, les hémorragies se traitent médicalement en première intention : progestatifs per os
ou in utero, agonistes du gonadotrophin-releasing hormone (Gn-RH). Le système intra-utérin au
lévonorgestrel est souvent préféré aux progestatifs per os, car son efficacité est plus grande et ses effets
secondaires moins importants rendent l’observance meilleure. En cas d’échec, un traitement chirurgical
est indiqué : réduction endométriale si l’adénomyose est superficielle, hystérectomie si elle est profonde.
Les douleurs rapportées aux adénomyomes peuvent être traitées par chirurgie élective (résection,
radiofréquence) précédée ou non d’un traitement par agonistes du Gn-RH. En cas de désir de grossesse, le
traitement est médical en cas d’adénomyose diffuse (progestatifs in utero) ou chirurgical en cas
d’adénomyose focale (résection). Les agonistes du Gn-RH sont préférés lorsqu’une endométriose externe
est associée. Aucune recommandation n’est faite chez les femmes infertiles ayant une adénomyose
nécessitant une assistance médicale à la procréation.
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Mots clés : Adénomyose ; Progestatifs ; Agonistes du Gn-RH ; Réduction endométriale ;

Adénomyomectomie ; Hystérectomie

Plan des signes d’appel cliniques, et malgré l’orientation diagnostique

¶ Introduction
¶ Méthodes
Traitements médicaux
Traitements chirurgicaux
¶ Indications
Traitement en l’absence de désir de grossesse
Traitement en cas de désir de grossesse
¶ Conclusion
■ Introduction
L’adénomyose est une pathologie utérine bénigne définie par
la présence d’îlots d’endomètre ectopique au sein du myomètre.
L’étiologie et la physiopathologie de l’adénomyose sont mal
connues. Diverses formes cliniques sont décrites selon le degré
d’extension des lésions en surface (adénomyose focale ou
diffuse) ou selon la profondeur d’invasion myométriale (adéno-
myose superficielle ou profonde). L’adénomyose focale se
présente souvent sous une forme nodulaire appelée adéno-
myome, plus rarement kystique. L’adénomyome est une pseu-
dotumeur associant hyperplasie myométriale et endomètre
ectopique, ressemblant à un fibrome, sans plan de clivage avec
le myomètre.
L’adénomyose est de diagnostic difficile, car sa symptomato-
logie est peu spécifique (hémorragies surtout, douleurs pelvien-
nes). Elle peut toutefois être évoquée en imagerie (échographie
pelvienne, hystérosalpingographie, imagerie par résonance
magnétique [IRM]), mais seul l’examen anatomopathologique
de la pièce d’hystérectomie permet d’établir le diagnostic de
certitude. Son traitement n’est donc souvent entrepris que sur
donnée par l’imagerie de l’utérus, l’évaluation des thérapeuti-
ques reste difficile.
1
Le traitement est médical (hormonal) ou chirurgical (conser-
1 vateur ou radical). Les indications sont à adapter selon la
1 symptomatologie de la patiente et son désir de grossesse.
3
5
5 ■ Méthodes
6
7 Traitements médicaux
L’adénomyose est symptomatique en période d’activité
génitale et les signes cliniques disparaissent après la ménopause.
Le modèle animal de Mori suggère chez la souris une certaine
hormonodépendance de l’adénomyose [1] . Chez la femme,
l’expression des récepteurs à l’œstrogène est augmentée dans les
foyers d’adénomyose par rapport à l’endomètre normal [2]. Au
cours des 3 premières semaines du cycle, les expressions du
marqueur de prolifération cellulaire (ki-67) et de la protéine
antiapoptotique (bcl-2) sont plus fortes dans les foyers d’adéno-
myose que dans l’endomètre normal [2, 3] . L’expression de
bcl-2 semble plus être régulée par les œstrogènes que par
mutation génétique. L’hormonodépendance des cellules endo-
métriales des foyers d’adénomyose ne s’avère toutefois pas
constante, expliquant en partie l’échec de l’hormonothérapie
dans certains cas. Les principales molécules antiœstrogéniques
utilisées sont les progestatifs, le danazol et les agonistes du
gonadotrophin releasing hormone (Gn-RH).
Progestatifs
Les progestatifs sont les plus utilisés en France pour traiter les
ménométrorragies préménopausiques rapportées ou non à de
l’adénomyose. Ils entraînent une atrophie de l’endomètre par
un effet antiœstrogénique.

Gynécologie 1
150-A-50 ¶ Traitement de l’adénomyose
Les dérivés de la 19-norprogestérone (nomégestrol, proméges-
tone) sont intéressants, car assez puissants, peu androgéniques
et aux effets métaboliques modérés. En cas d’adénomyose, ils
peuvent être prescrits de façon continue ou séquentielle au long
cours.
Les dérivés de la 19-nortestostérone (lynestrénol, noréthisté-
rone) sont plus efficaces car plus atrophiants, mais les effets
secondaires androgéniques marqués (hirsutisme, acné) en
limitent l’utilisation à long terme.
Cependant, l’utilisation des progestatifs au long cours ne
permet pas véritablement de faire régresser l’adénomyose. Les
signes fonctionnels (hémorragies, douleurs) réapparaissent
au-delà de 6 mois de traitement dans 30 à 50 % des cas [4]. Ce
diagnostic est d’ailleurs classiquement évoqué en cas d’échec
thérapeutique aux progestatifs.
À titre contraceptif, ce traitement paraît logique à doses
antigonadotropes. En effet, en cas d’adénomyose avérée, les
progestatifs doivent être préférés aux pilules œstroprogestatives
dont la fraction œstrogénique est défavorable, des cas d’aggra-
vation ayant été décrits [5].
Danazol
Cet androgène antigonadotrope, découvert en 1963, est
fréquemment prescrit par voie orale pour diminuer la sympto-
matologie de l’endométriose externe. Son efficacité sur la
prolifération endométriale a été suggérée par des travaux in
vitro. Le danazol inhibe la croissance et la différenciation des
cellules endométriales humaines en culture [6]. Cette inhibition
est plus marquée sur un substrat de culture reproduisant une
matrice extracellulaire altérée que s’il est constitué par une
matrice extracellulaire normale. L’effet dose est paradoxal. En
effet, la croissance cellulaire est inhibée à 100 ng/ml, alors
qu’elle ne l’est plus à 500 ng/ml qui est la dose thérapeuti-
que [7]. Cette hormonothérapie pourrait plus avoir une fonction
régulatrice qu’inhibitrice sur le développement cellulaire. Sous
danazol, les expressions des récepteurs à l’œstrogène et de la
protéine antiapoptotique bcl-2 sont diminuées dans les foyers
d’adénomyose par rapport à l’endomètre normal [2]. Cet effet
hormonal et cellulaire est même plus prononcé que sous
agonistes du Gn-RH. Des modifications immunitaires locales
pourraient aussi intervenir.
Dérivé de la 19-nortestostérone, le danazol est très androgé-
nique et ses effets secondaires (virilisation, désordres métaboli-
ques glucidiques et lipidiques) en limitent l’utilisation à long
terme. De plus, il n’existe aucune étude clinique concernant
l’efficacité du danazol sur l’adénomyose en traitement oral.
Agonistes du Gn-RH
En mode freination
En dehors d’un désir de grossesse. L’efficacité des agonistes
du Gn-RH sur les troubles du cycle et les hémorragies périmé-
nopausiques est maintenant démontrée.
Ils induisent une hypoœstrogénie, provoquant une atrophie
endométriale et une vasoconstriction du myomètre diminuant
les symptômes de l’adénomyose. Ils inhibent l’hormone de
croissance epidermal growth factor (EGF), ce qui diminue la
réserve de fibroblastes et ainsi le volume utérin [8-10]. L’analyse
des cellules endométriales en culture dans un milieu imprégné
d’agonistes du Gn-RH montre une diminution de l’expression
de la protéine antiapoptotique bcl-2 et une distribution éparse
des cellules en apoptose en ultramicroscopie [2].
Les agonistes du Gn-RH peuvent être utilisés en préopératoire
afin de faciliter les résections et exérèses des foyers d’adéno-
myose en cas de traitement conservateur ou pour réduire le
volume utérin avant hystérectomie par voie cœlioscopique ou
vaginale.
Cependant, les effets indésirables (ostéoporose, symptômes
climatériques) en limitent la durée d’utilisation à 6 mois.
L’atrophie muqueuse entraîne une fragilité tissulaire pouvant
compliquer les gestes hystéroscopiques (déchirure cervicale,
lacération à la pince de Pozzi, voire perforation utérine).
2 Gynécologie
En cas de désir de grossesse. On estime que 10 % des
femmes ayant une adénomyose sont infertiles [11, 12]. L’inferti-
lité résulterait de causes mécaniques induites par une activité
péristaltique excessive (altération de la migration normale des
spermatozoïdes, altération de l’implantation embryonnaire) et
de causes non mécaniques (colonisation macrophagique de
l’endomètre, altération de la réserve ovarienne) [13]. L’hyperpé-
ristaltisme utérin serait la conséquence de l’hyperœstrogénie
locale.
Les traitements par agonistes du Gn-RH sont donc justifiés.
Utilisés seuls pendant 3 à 6 mois dans l’adénomyose diffuse, les
résultats sont favorables dans les rares cas décrits : six grossesses
avec cinq accouchements et une fausse couche [9-12]. Combinés
au traitement chirurgical (résection d’adénomyome), six nais-
sances ont été rapportées, toutes par césarienne [9, 14, 15]. Cette
approche combinée est plutôt réservée aux patientes ne répon-
dant pas aux agonistes seuls [16].
En mode freination-substitution
Les agonistes du Gn-RH peuvent être associés à un œstrogène
et/ou un progestatif, voire un antiœstrogène, de manière à
limiter leurs effets secondaires, en particulier sur l’os. Cette
association est mieux tolérée que les progestatifs [17]. Efficace et
réversible, elle peut être proposée d’emblée ou secondairement
en débutant par les agonistes seuls, pour permettre un effet
maximal du traitement freinateur.
Plusieurs schémas freination-substitution ont été évalués dans
l’endométriose externe : goséréline ou leuprolide acétate
associée aux œstrogènes sulfoconjugués équins et/ou à l’acétate
de médroxyprogestérone (MPA), goséréline et tamoxifène,
triptoréline et valérate d’estradiol [17-20].
Ces associations permettent de prolonger la durée du traite-
ment de 1 à 5 ans. Toutefois, l’efficacité n’est pas supérieure à
celle des analogues seuls. Aucun effet synergique n’a été observé
avec le tamoxifène ou le MPA [21]. Le coût élevé doit aussi être
pris en compte. Enfin, si ces schémas thérapeutiques sont
proposés dans l’endométriose externe, aucune étude ne fait état
de traitement par agoniste du Gn-RH en freination-substitution
dans l’adénomyose.
Systèmes intra-utérins (SIU) libérant
une hormonothérapie
L’atrophie puissante induite par les SIU libérant du lévonor-
gestrel ou du danazol permet de diminuer les symptômes liés à
l’hypertrophie muqueuse et corporéale [22-25].
La concentration de l’hormone délivrée par les SIU est
localement très importante. Une action plus en profondeur dans
la paroi utérine pour traiter les adénomyomes est donc espé-
rée [24]. Le taux de résorption systémique est faible, diminuant
ainsi l’importance des effets secondaires de type androgénique.
Contrairement à beaucoup d’autres traitements, l’efficacité
augmente avec le temps. Toutefois, la phase d’installation de
l’atrophie dure 2 à 3 mois et se manifeste habituellement par
des spottings [25].
SIU au lévonorgestrel (SIU-LNG)
Le SIU-LNG modifie l’angiogenèse endométriale et la prolifé-
ration des cellules endométriales. En effet, l’expression du
vascular endothelial growth factor (VEGF) diminue 3 mois après
l’insertion du Mirena® dans les glandes endométriales et le
stroma, alors que l’adrénomédulline indétectable au moment de
la pose du SIU-LNG est exprimée au bout de 3 mois [25]. Ces
observations ont été recueillies par l’analyse immunohistochi-
mique de biopsies endométriales en début de cycle chez des
femmes porteuses d’une adénomyose diagnostiquée par IRM.
Elles suggèrent que les spottings fréquents au cours des premiers
mois d’exposition pourraient être liés à l’expression augmentée
de l’adrénomédulline. Par ailleurs, les expressions du marqueur
de prolifération cellulaire (ki-67) et de la protéine antiapoptoti-
que (bcl-2) dans les foyers d’adénomyose sont diminuées chez
les femmes traitées par Mirena® par rapport aux femmes non
traitées, en faveur d’un impact cellulaire endométrial direct du
SIU-LNG [3].

Les études cliniques évaluant l’efficacité du SIU-LNG chez les
femmes suspectes d’adénomyose sont rares. Vingt-cinq femmes
ménorragiques ayant une adénomyose évoquée par échographie
ont été traitées par Mirena® [22]. Une femme l’a expulsé au bout
de 2 mois et n’a pas souhaité une nouvelle insertion. Un retrait
prématuré à 4 mois a été proposé devant la persistance
d’hémorragies anormales. Au bout de 1 an, 16 (64 %) étaient en
euménorrhée, 5 (20 %) en oligoménorrhée et 2 (8 %) en
aménorrhée. La diminution significative des règles excessives a
été confirmée par la pratique de pictogrammes selon Higham
avant (211 ± 61) et après traitement (44 ± 18) [26]. Les taux
moyens d’hémoglobine, de fer sérique et de ferritine étaient
significativement augmentés après 1 an. L’échographie utérine
confirmait la diminution de l’épaisseur de la muqueuse et notait
une régression significative du volume utérin moyen [22] de
348 ± 171 cm3 à 314 ± 139 cm3. Une autre série concerne
42 femmes symptomatiques dont l’adénomyose a été diagnos-
tiquée par échographie et IRM [27] . Au bout de 3 mois, le
volume menstruel était réduit de 27 % en moyenne et la
dysménorrhée était significativement diminuée, voire absente.
Les utérus étaient de taille plus modeste, mais leur volume
moyen régressait significativement de 143 ± 33 cm3 à 115 ±
22 cm3.
SIU au danazol
Ce SIU contient 400 mg de danazol. Mis au point au Japon,
il n’est pas commercialisé en France.
Quatorze femmes ayant une adénomyose symptomatique
évoquée par échographie et IRM, résistante aux agonistes du
Gn-RH, ont été traitées par un SIU au danazol [24]. La tolérance
de ce SIU était bonne, malgré quelques spottings (15 %) sponta-
nément régressifs au bout de 1 mois [28]. Au bout de 6 mois, les
dysménorrhées avaient disparu chez neuf femmes (64 %) et les
hyperménorrhées chez 12 d’entre elles (85 %). L’épaisseur du
myomètre évaluée par IRM était diminuée chez neuf patientes
(64 %) [24].
Autres traitements
Antalgiques et antiprostaglandines
Les antalgiques de type paracétamol (niveau I) associés
éventuellement à des opioïdes faibles (niveau II) sont suscepti-
bles de traiter les douleurs pelviennes induites par l’adéno-
myose, mais n’ont jamais été évalués dans cette indication.
Une production importante de prostaglandines I 2 a été
décelée dans les foyers d’adénomyose de femmes souffrant de
dysménorrhée sévère. Prescrits par voie rectale pour diminuer
les effets secondaires (troubles digestifs, altérations rénales) et
augmenter leur concentration intramyométriale, les inhibiteurs
de la cyclo-oxygénase de type indométacine diminuent les
algies pelviennes liées à l’adénomyose [29]. Les antiprostaglandi-
nes bloquant l’action cellulaire (naproxène, acide méfénamique)
sont souvent préférées aux inhibiteurs de l’endoperoxydase
(acide niflumique).
Antiprogestatifs et modulateurs des récepteurs
de la progestérone
La mifépristone bloque les récepteurs à la progestérone de
l’endomètre et a une action antiglucocorticoïde. Son utilisation
a déjà été rapportée dans le cadre de l’endométriose [30]. À la
dose de 50 mg/j, les douleurs et le score de l’endométriose sont
diminués, mais le taux de cortisol n’est pas modifié. Sur un
modèle murin, la mifépristone inhibe le développement des
foyers d’adénomyose [31]. Toutefois, aucune donnée sur son
efficacité dans l’adénomyose humaine n’est disponible.
Des expérimentations sur la souris semblent indiquer que
certains modulateurs des récepteurs de la progestérone peuvent
faire régresser l’adénomyose en inhibant la prolifération
cellulaire épithéliale et stromale œstrogénodépendante [32].
Autres inhibiteurs
De nouvelles molécules ont été développées comme les
antiaromatases ou les inhibiteurs de l’angiogenèse qui sont en
cours d’expérimentation animale [4].
Gynécologie
Traitement de l’adénomyose ¶ 150-A-50
“ À retenir
Traitement médical de l’adénomyose
Le système intra-utérin au lévonorgestrel est souvent
préféré aux progestatifs per os, car son efficacité est plus
grande, et ses effets secondaires, moins importants,
rendent l’observance meilleure.
Traitements chirurgicaux
Traitements conservateurs
Traitement de la cavité utérine par hystéroscopie
Les résections et réductions endométriales offrent la possibi-
lité de traiter les hémorragies utérines liées à l’adénomyose de
façon conservatrice chez des femmes ne désirant plus de
grossesses.
Réalisées sous guidage hystéroscopique, les techniques de
première génération (résection à l’anse diathermique, réductions
au laser ou à la roller ball) traitent l’endomètre dans toute son
épaisseur et les 3 premiers millimètres de myomètre, empêchant
en théorie la régénération des glandes endométriales [33-38].
Les techniques de deuxième génération réalisent une destruc-
tion thermique de l’endomètre par des dispositifs introduits
dans la cavité utérine et délivrant, soit de l’eau chaude directe-
ment (HydroTherm Ablator™) ou par l’intermédiaire d’un
ballon (Thermachoice™, Cavaterm™), soit une énergie induite
par un courant bipolaire (Novasure™), un rayonnement laser
(ELITT™), la radiofréquence ou les micro-ondes
(Microsulis™) [39-42] . Les réductions endométriales par les
techniques de thermocoagulation n’utilisent pas toujours
l’hystéroscopie opératoire, ce qui permet de diminuer le taux de
complications et d’optimiser la qualité du traitement.
Quelle que soit leur génération, les résections et réductions
endométriales traitent les ménorragies avec des résultats
objectifs (normalisation des scores de saignement) et subjectifs
(satisfaction des patientes) de l’ordre de 90 % à 1 an et supé-
rieurs à 70 % au-delà de 5 ans [33-42] . Toutefois, les études
randomisées comparant les deux générations de réductions
endométriales n’ont été effectuées que dans l’indication des
hémorragies utérines fonctionnelles et aucune ne rapporte de
résultats dans l’indication de l’adénomyose.
Le taux d’aménorrhée est très variable d’une série à l’autre.
Ainsi, l’âge des patientes, le recours à certaines techniques de
réduction ou la préparation de l’endomètre par un traitement
atrophiant influent sur le taux d’aménorrhée. Plus les femmes
sont âgées, plus les chances d’aménorrhée sont grandes : 5 %
< 45 ans, 17 % entre 45 et 50 ans et 67 % > 50 ans dans une
série de 162 femmes ménorragiques traitées par résection et
suivies pendant une durée médiane de 32 mois [38]. Le taux
d’aménorrhée des techniques de première génération est de
l’ordre de 20 à 40 %. Les techniques de deuxième génération
utilisant le laser interstitiel, l’énergie bipolaire ou l’instillation
directe d’eau chaude augmentent les taux d’aménorrhée
(> 50 %) par rapport aux autres techniques [39-41]. Lorsqu’elle est
obtenue, l’aménorrhée reste généralement stable dans le
temps [37].
Ce n’est pas le cas des femmes dont les saignements perdu-
rent. La régénération endométriale chez les femmes dont les
règles persistent est d’autant plus forte que l’hyperœstrogénie
relative de la périménopause se prolonge. En effet, le risque
d’avoir une hystérectomie pour échec d’endométrectomie
augmente avec le temps [35] : 30 % à 5 ans, 80 % à 10 ans et
100 % à 13 ans selon un modèle mathématique développé
montrant une relation linéaire entre le risque d’hystérectomie et
le nombre d’années après la résection [37]. Dans une série de
152 femmes ménorragiques traitées par résection et surveillées
pendant 7 ans, l’apparition d’une ménopause était le seul
facteur de pronostic indépendant et protégeait les femmes de
l’échec par rapport à celles dont la fonction ovarienne subsistait
3
150-A-50 ¶ Traitement de l’adénomyose
au cours de la période d’observation : risque relatif (RR) = 0,11,
intervalle de confiance (IC) 95 % 0,01 – 0,83, p = 0,009 [36].
La régénération de l’endomètre, active chez les femmes non
ménopausées, semble se faire aux dépens d’îlots d’endomètre
corporéal oubliés, de la muqueuse conservée au niveau des ostia
tubaires et de l’isthme ou de foyers d’adénomyose profonde. Les
techniques de deuxième génération ont été développées pour
traiter de façon optimale toute la surface de l’utérus, mais
l’action de la chaleur en profondeur n’est pas supérieure à celle
de la résection ou de la coagulation réalisées en hystéroscopie
opératoire. La résection endométriale hystéroscopique fournit
des copeaux d’endomètre permettant en théorie d’évoquer le
diagnostic d’adénomyose devant la présence de glandes endo-
métriales dans le tiers superficiel du myomètre. Mais la fré-
quence de ce diagnostic est variable : elle dépend de la qualité
des copeaux fournis par l’opérateur et de l’intérêt des anatomo-
pathologistes à rechercher systématiquement cette pathologie.
L’influence pronostique de l’adénomyose a été étudiée dans
de nombreuses séries et les résultats sont controversés. L’adéno-
myose est sans influence dans une série de 250 femmes ménor-
ragiques traitées par résection hystéroscopique avec 90 % de
succès à 2 ans, où le diagnostic d’adénomyose sur copeaux de
résection a été porté chez 12 % d’entre elles [43]. L’adénomyose
n’était présente que sur 8 % des pièces d’hystérectomie. Dans
une autre série de 524 femmes ménorragiques traitées par laser
nd : Yag, 29 hystérectomies ont été réalisées pour échec (5,5 %)
et seules deux pièces opératoires montraient des foyers d’adéno-
myose [33] . La plupart des séries de résection endométriale
rapportent des taux de détection d’adénomyose sur copeaux de
26 à 31 % pour des taux de succès de 80 à 90 % [36, 44, 45]. Mais
en cas d’échec, l’analyse des pièces d’hystérectomie révèlent de
l’adénomyose dans 48 à 72 % des cas [36, 45, 46]. Dans une série
de 95 résections endométriales où les hémorragies ont régressé
dans 85 % des cas, le taux d’échec était de 6 % quand il n’y
avait pas d’adénomyose et de 33 % quand l’adénomyose est
présente sur les copeaux [44]. L’adénomyose peut donc être
traitée par résection ou réduction endométriale, que ce soit par
les techniques de première ou de deuxième génération, mais sa
présence altère le pronostic. C’est la raison pour laquelle
l’insertion d’un SIU-LNG a été proposée dans les suites immé-
diates de la résection chez des femmes porteuses d’adéno-
myose [47] . Le taux d’aménorrhée était augmenté chez les
femmes traitées par résection et SIU-LNG par rapport à celles
traitées par résection seule. Les taux de récidive des saignements
indiquant un traitement complémentaire étaient respectivement
de 0 % et 19 % à 1 an.
La profondeur des cryptes d’adénomyose est le facteur
déterminant du résultat des traitements endocavitaires. Le
caractère focal ou diffus de la maladie a probablement aussi un
rôle pronostique. En réalisant une biopsie endomyométriale
profonde à l’aide de l’anse de résection, l’adénomyose superfi-
cielle peut être distinguée de l’adénomyose profonde par
l’évaluation de la profondeur de pénétration des glandes
endométriales dans le myomètre. Ainsi, dans une série de
50 femmes traitées par roller-ball, 37 avaient une adénomyose
superficielle (pénétration endométriale ≤ 2 mm) et se plai-
gnaient principalement de ménométrorragies, et 13 avaient une
adénomyose profonde (pénétration endométriale > 2 mm) et
souffraient en plus de douleurs pelviennes et d’anémie [48]. Les
résultats de la réduction endométriale en termes d’aménorrhée
ou d’oligoménorrhée étaient respectivement de 97 % et 8 % à
3 ans, suggérant une forte corrélation avec l’importance de
l’adénomyose. Enfin, en présence d’une adénomyose profonde
et diffuse, une réduction endométriale au laser nd-Yag dont
l’impact en profondeur atteint 7 mm peut être dangereuse, un
cas de nécrose utérine postopératoire ayant été décrit [49]. Un
bilan préopératoire devant des hémorragies dites fonctionnelles
doit donc être fait et comporter au minimum une échographie
pelvienne par voie transvaginale, voire une IRM en cas de doute
sur une adénomyose profonde justifiant plus une hystérectomie
qu’une endométrectomie [50].
4 Gynécologie
Traitement du muscle utérin par cœlioscopie, laparotomie
ou imagerie interventionnelle
Le traitement chirurgical conservateur consiste à réséquer ou
à détruire des foyers isolés d’adénomyose ou adénomyomecto-
mie. Il permet de restaurer l’anatomie utérine et de diminuer les
dysménorrhées et des ménorragies dans plus de 50 % des
cas [51]. Quelques séries sont en faveur des adénomyomectomies,
éventuellement précédées d’un traitement par agonistes du
Gn-RH 3 mois avant la chirurgie afin d’en faciliter l’exérèse [9].
Toutefois, ces traitements ne sont pas standards et la littéra-
ture est peu prolixe dans ce domaine. Les techniques décrites
ci-dessous ne sont donc pas validées tant sur le plan de l’effica-
cité que de la reproductibilité. Par ailleurs, l’adénomyomectomie
ne peut être comparée à la myomectomie, car l’adénomyome
infiltre le myomètre normal sans limites nettes contrairement
au fibrome qui est encapsulé. La résection des foyers d’adéno-
myose expose donc à une réduction du volume utérin avec ses
risques obstétricaux, et la qualité de la cicatrice utérine obtenue
après chirurgie en vue d’une future grossesse n’a jamais été
évaluée.
Électrocoagulation myométriale. L’électrocoagulation par
cœlioscopie consiste à perforer le muscle utérin par une
électrode monopolaire ou bipolaire. La profondeur d’insertion
de l’électrode dépend du degré d’invasion de l’adénomyose qui
a été apprécié préalablement par échographie et IRM.
La cicatrisation myométriale après électrocoagulation exten-
sive est difficile et aléatoire. Un cas de rupture utérine à
12 semaines d’aménorrhée a été rapporté dans les suites de ce
traitement [51]. Cette technique doit être réservée aux femmes
de plus de 40 ans ne souhaitant plus de grossesse.
Résection myométriale. Des résections myométriales peu-
vent être réalisées par cœlioscopie ou par laparotomie en
utilisant une lame de bistouri, une pointe monopolaire ou une
anse diathermique. En l’absence de plan de clivage net avec le
myomètre sain, les limites de la zone à exciser ne sont pas
facilement repérables. L’observation peropératoire des change-
ments morphologiques ou de vascularisation permet de repérer
les foyers d’adénomyose. La suture des berges myométriales fait
appel aux techniques employées lors des myomectomies
cœlioscopiques. La qualité de la suture est essentielle pour
diminuer le risque de rupture utérine. L’examen anatomopa-
thologique des copeaux myométriaux permet d’affirmer le
diagnostic. Les résultats de ces excisions ne proviennent que de
séries de cas et montrent une régression des signes fonctionnels
(ménorragies, dysménorrhées), voire une restauration de la
fertilité [51-53].
Ultrasons focalisés. Un fait clinique rapporte le cas d’une
femme de 36 ans infertile et ménorragique ayant un adéno-
myome de 84 ml traité avec succès par le bistouri ultrasonique
guidé par IRM. La tumeur a régressé de 50 % au bout de
6 semaines et les règles se sont normalisées. Cette femme est
devenue spontanément enceinte dans les mois qui ont suivi et
a accouché normalement [54].
Ablation par radiofréquence. Une femme de 21 ans ayant
une dysménorrhée sévère supposée être en rapport avec un
adénomyome kystique a été traitée par radiofréquence à l’aide
d’une aiguille introduite dans le kyste sous guidage échographi-
que. Elle a présenté dans les suites une fièvre et des douleurs
pelviennes pendant 3 jours qui ont disparu au moment de
l’émission d’un tissu nécrotique par voie vaginale. Il n’y avait
plus de trace échographique du kyste au bout de 3 mois et la
dysménorrhée avait en partie régressé [55].
Traitement des artères utérines
Embolisation des artères utérines. L’embolisation des artères
utérines permet de diminuer le volume utérin et l’épaisseur
moyenne de la zone jonctionnelle à l’IRM, et de traiter ainsi les
dysménorrhées et les ménorragies [56]. Les effets secondaires sont
rares (douleurs postopératoires transitoires, fièvre), mais une
complication grave a été rapportée : abcès d’adénomyome avec
nécrose vésicale partielle et sepsis sévère [57].
Les résultats de l’embolisation ont été évalués chez 43 fem-
mes atteintes d’adénomyose à 3 mois [58]. Les ménorragies et les
dysménorrhées régressaient dans 95 % des cas, la pesanteur

pelvienne dans 78 % des cas et le volume utérin était réduit en
moyenne de 33 %. Ces résultats favorables à court terme ont été
confirmés dans une autre série de 18 patientes [59]. Au bout de
6 mois, 94 % des femmes embolisées décrivaient une améliora-
tion des ménorragies avec une réduction moyenne de leur
volume utérin de 15 %. Mais au bout de 2 ans, seules 56 % des
femmes étaient satisfaites, les autres ont dû recourir à des
traitements complémentaires, voire à une hystérectomie (28 %).
Les résultats de l’embolisation obtenus sur de petites séries
sont initialement bons, mais semblent se détériorer avec le
temps. Cette option thérapeutique n’est donc pas indiquée en
routine pour traiter les femmes atteintes d’adénomyose de façon
conservatrice.
Ligature bilatérale des artères utérines par cœlioscopie. La
ligature semble moins efficace que l’embolisation pour traiter les
adénomyoses symptomatiques. En effet, sur une étude portant
sur 20 femmes, seules 15 % rapportent une diminution de la
dysménorrhée ou des ménorragies à 6 mois [60].
Traitement radical
L’hystérectomie est le traitement réservé aux cas où les
solutions conservatrices ne permettent pas une diminution des
symptômes chez les femmes ne désirant plus de grossesse.
Réalisée en dernière intention, elle peut être partielle,
subtotale ou totale. Ce principe d’hystérectomie non totale,
pratiquée surtout outre-Atlantique, vient du fait que l’excision
du myomètre malade suffit seul à traiter la symptomatolo-
gie [51]. La localisation et le degré d’extension de l’adénomyose
doivent donc être définis avec précision en préopératoire par les
examens d’imagerie. Ces interventions se réalisent par voie
cœlioscopique si le volume utérin le permet et peuvent être
précédées d’un traitement par agonistes du Gn-RH [9, 14] .
L’hystérectomie subtotale est préférée à l’hystérectomie partielle
dans les cas d’adénomyose extensive où le risque de récidive des
ménorragies et de la dysménorrhée est important. Le choix
entre hystérectomie totale et subtotale dépend essentiellement
de l’état du col, du cul-de-sac de Douglas et de la cloison
rectovaginale. L’hystérectomie subtotale est habituellement plus
rapide et moins morbide que l’hystérectomie totale lorsqu’elle
est réalisée par cœlioscopie. Mais s’il existe une endométriose de
la cloison ou un adénomyome cervical, une hystérectomie
totale doit être pratiquée. Par voie vaginale, sa morbidité est
moindre et les suites opératoires sont plus simples. Une cœlio-
scopie peut précéder la chirurgie vaginale afin de s’assurer de
l’absence d’endométriose péritonéale ou pour traiter les
annexes. Le traitement conservateur ou radical des annexes est
fonction de l’âge de la patiente, de l’existence d’une pathologie
annexielle (endométriome) ou de lésions d’endométriose
péritonéale associées. Dans ce dernier cas, l’ovariectomie
bilatérale participe au traitement étiologique de la maladie en
bloquant la prolifération des foyers d’endomètre ectopique. La
voie abdominale reste indiquée en cas d’adénomyose survenant
sur un volumineux utérus fibreux coexistant souvent avec des
fibromes, en présence d’adhérences ou si la chirurgie doit
comporter un geste vésical ou rectal pour exciser des foyers
d’endométriose. Le choix entre ces différentes voies d’abord est
aussi fonction de l’expérience des gynécologues en chirurgie
cœlioscopique et vaginale.
■ Indications
Le traitement de l’adénomyose se discute selon la symptoma-
tologie et le désir de grossesse.
Une adénomyose asymptomatique, découverte fortuitement
le plus souvent par des examens d’imagerie, ne doit pas être
traitée.
En l’absence de désir de grossesse ou au-delà d’un âge où la
grossesse est possible, le traitement peut être médical ou
chirurgical, conservateur ou radical selon les signes cliniques
d’appel. Les hémorragies offrent plus d’options thérapeutiques
que les douleurs. Des examens complémentaires doivent être
réalisés tout au long de la prise en charge pour définir le type
d’adénomyose et rechercher d’éventuelles lésions associées qui
Gynécologie
Traitement de l’adénomyose ¶ 150-A-50
peuvent orienter le traitement en cas d’échec initial. Toutefois,
aucune étude comparative n’évalue les différentes options
conservatrices dans le traitement de l’adénomyose
symptomatique.
En cas de désir de grossesse, le traitement toujours conserva-
teur est fonction de la symptomatologie et d’un éventuel
recours à une assistance médicale à la procréation (AMP). Peu de
traitements sont validés et les actes chirurgicaux susceptibles de
compromettre l’avenir obstétrical de la patiente doivent être
évités.
Les propositions suivantes de traitement selon les indications
ont été établies par notre interprétation des données de la
littérature (Fig. 1). Elles peuvent être discutées. Elles doivent
surtout être adaptées aux caractéristiques de chaque patiente et
à l’expérience des gynécologues dans ce domaine.
Traitement en l’absence de désir
de grossesse
Hémorragies
Un traitement médical est habituellement prescrit en pre-
mière intention. Le traitement le plus efficace est souvent le
plus atrophiant, son observance doit être bonne et les effets
secondaires doivent être limités pour permettre une prescription
de longue durée. En effet, aucun médicament ne fait disparaître
l’adénomyose et l’arrêt du traitement conduit en général à une
reprise évolutive de la maladie [61]. Dans cette indication, le SIU-
LNG paraît le plus adapté, car il remplit toutes les conditions
citées ci-dessus. De plus, l’efficacité du Mirena® a été démontrée
chez des femmes atteintes d’adénomyose avec une régression
des saignements, une normalisation des paramètres hématolo-
giques et une réponse anatomique objectivée par une diminu-
tion échographique du volume utérin [22, 27].
En cas d’échec du traitement médical bien conduit (3 à
6 mois pour les traitements per os, 6 à 12 mois pour le SIU-
LNG), un traitement chirurgical est indiqué. Il doit être précédé
d’une imagerie de l’utérus (échographie ou mieux IRM) pour
juger du type d’adénomyose.
Une adénomyose superficielle peut être traitée par résection
ou réduction endométriale avec un taux de succès supérieur à
70 % [44, 47, 50]. Les techniques de deuxième génération doivent
être privilégiées, car les complications sont rares et grâce à la
diffusion optimale de la chaleur, le risque de laisser des zones
d’endomètre non traitées est diminué. Cela explique probable-
ment les taux élevés d’aménorrhée produits par certaines
méthodes qui garantissent un bon résultat à long terme. Ces
systèmes de thermocoagulation ont aussi leurs limites. Ils ne
sont pas adaptés aux gros utérus, très fréquents chez les femmes
atteintes d’adénomyose. Ainsi, les cavités utérines profondes de
plus de 10 cm sont des contre-indications aux réductions
endométriales par Novasure™ et ELITT™. Les thermocoagula-
tions par ballonnet ne sont pas indiquées lorsque l’hystéromé-
trie est supérieure à 12 cm. Dans ce cas, il vaut mieux recourir
aux techniques hystéroscopiques éventuellement précédées
d’une préparation par agonistes du Gn-RH afin de faciliter la
destruction de l’endomètre et augmenter ainsi les chances de
succès [62].
L’hystérectomie est classiquement réservée aux échecs des
traitements conservateurs. Elle peut aussi être proposée d’emblée
en cas d’adénomyose profonde, sur décision de la patiente ou
sur décision médicale lorsqu’il existe des lésions associées ou des
facteurs de risque de cancer de l’endomètre.
Toutes ces modalités thérapeutiques doivent être intégrées
dans un projet médical cohérent partagé avec la patiente pour
éviter les insatisfactions liées à la pérennisation de traitements
peu efficaces ou inadaptés [63].
Douleurs
Lorsqu’elles sont isolées, les dysménorrhées peuvent être
traitées en première intention par les antiprostaglandines en
comprimés ou en suppositoires. Le traitement est débuté avant
les règles, à doses efficaces et pendant une durée suffisante.
5
150-A-50 ¶ Traitement de l’adénomyose
Pas de désir de grossesse
Hémorragies Douleurs
Traitement médical
progestatifs (SIU-LNG), danazol, antiprostaglandines
Si échec : Si échec :
imagerie utérine imagerie plus
ou moins cœlioscopie
Adénomyose et
Adénomyose Adénomyose Adénomyose
endométriose
superficielle profonde
associée
Réduction Agonistes
Hystérectomie Adénomyomectomie
endométriale du Gn-RH
Figure 1. Arbre décisionnel. Traitement de l’adénomyose. SIU-LNG : système intra-utérin au lévonorgestrel. AMP : assistance médicale à la procréation ;
GnRH : gonadotrophin releasing hormone.
Les SIU hormonaux permettent une régression des dysmé-
norrhées chez les femmes porteuses d’adénomyose et semblent
donc bien adaptés lorsque les douleurs sont associées aux
hémorragies [27, 28].
Si les douleurs sont aussi rapportées à de l’endométriose, les
agonistes du Gn-RH sont indiqués. Efficaces sur les hémorragies
et la dysménorrhée, leur utilisation est limitée du fait des
conséquences fonctionnelles et de leur coût [64].
En cas d’échec, un traitement chirurgical est discuté. Par
rapport aux hémorragies, l’efficacité des endométrectomies sur
les douleurs est moins bien documentée. Dans une étude
randomisée comparant thermocoagulation et résection chez
51 femmes hémorragiques, cinq des six femmes ayant une
dysménorrhée préopératoire étaient soulagées après traite-
ment [65]. En revanche, quatre autres femmes rapportaient une
dysménorrhée de novo, dont trois après ballonnet. Le risque
iatrogène des techniques de thermocoagulation, en développant
des foyers d’adénomyose profonde, est parfois évoqué.
Le traitement électif des adénomyomes par résection ou par
radiofréquence a permis de faire régresser les dysménorrhées
dans les rares cas décrits [51, 55].
Les douleurs sont en fait plus complexes à traiter de façon
conservatrice que les hémorragies. Les rares séries publiées
concernent plus les dysménorrhées que les douleurs pelviennes
chroniques non cycliques ou la dyspareunie profonde qui font
aussi partie du cortège des signes fonctionnels de l’adénomyose.
Dans ces cas, seule l’hystérectomie peut soulager définitivement
les patientes. Ce traitement doit être précédé au minimum
d’une imagerie de l’utérus pour conforter le diagnostic et d’une
évaluation psychologique pour appréhender la part fonction-
nelle attribuée à ces douleurs complexes.
Traitement en cas de désir de grossesse
Adénomyose symptomatique hors AMP
Les femmes en âge de procréer, porteuses de lésions focales
d’adénomyose, peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical
6 Gynécologie
Désir de grossesse
Symptomatologie
Asymptomatique AMP
hors AMP
Adénomyose Adénomyose Adénomyose
focale diffuse focale diffuse
Traitement
Pas de Agonistes
médical Adénomyomectomie
traitement du Gn-RH ?
SIU-LNG
“ À retenir
Traitement chirurgical de l’adénomyose
Les hémorragies induites par de l’adénomyose
superficielle et résistant au traitement médical peuvent
être traitées par une thermocoagulation endométriale.
conservateur. La résection des adénomyomes est préférable à
leur destruction, compte tenu de l’absence de recul vis-à-vis des
techniques utilisant l’électrocoagulation, la radiofréquence ou le
bistouri ultrasonique, et du risque de rupture utérine. La voie
d’abord doit être adaptée à chaque cas pour garantir une qualité
d’exérèse et de suture myométriale parfaite.
Les femmes ayant une adénomyose profonde peuvent être
traitées par le SIU-LNG ou les agonistes du Gn-RH pendant une
durée assez courte (6 à 12 mois) en raison de l’effet contraceptif
de ces médicaments. Le Mirena® est indiqué en cas d’adéno-
myose hémorragique isolée, alors que les agonistes sont préférés
en cas d’endométriose externe associée.
Assistance médicale à la procréation
et adénomyose
Aucune recommandation de traitement de l’adénomyose
n’est faite chez les femmes débutant un cycle de traitement par
insémination ou fécondation in vitro (FIV) [61].
Cependant, devant les moins bons résultats de la FIV en cas
d’endométriose, un prétraitement prolongé par agonistes du
Gn-RH a permis d’augmenter le taux de grossesses par rapport
aux femmes non prétraitées. Cette augmentation était corrélée
à la sévérité de l’endométriose, classiquement associée à une
adénomyose diffuse [13].

“ À retenir
Traitement de l’adénomyose en cas de désir de
grossesse
Les lésions focales d’adénomyose des femmes en âge de
procréer peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale
et les lésions diffuses sont habituellement traitées par les
agonistes du Gn-RH ou le système intra-utérin au
lévonorgestrel.
■ Conclusion
L’adénomyose, fréquente chez les patientes multipares de
plus de 40 ans, est plus aisément diagnostiquée grâce aux
progrès de l’échographie endovaginale et à l’accessibilité
croissante de l’IRM en gynécologie. Son association avec une
infertilité reste relativement rare et le lien de causalité est
difficile à démontrer. Les possibilités thérapeutiques sont
nombreuses, tant sur le plan médical que chirurgical, mais peu
de traitements ont été correctement évalués dans l’adénomyose.
Des études sont donc nécessaires pour mieux définir les indica-
tions et les résultats des traitements médicaux et des techniques
récentes qui s’intègrent dans le concept de la chirurgie conser-
vatrice ou minimalement invasive.
Remerciements : Les auteurs remercient le professeur Pierre Bernard
(Grenoble) pour sa lecture critique du texte et pour ses commentaires.
.
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Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Brun J.-L., Creux H., Gauzère R., Randaoharison P., Dallay D. Traitement de l’adénomyose. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Gynécologie, 150-A-50, 2007.
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