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Squelette du poignet et de la main

Position d’immobilisation des


traumatismes de la main
Fractures des métacarpiens
Déplacement de la fracture du col
Fracture du col
Documents J. Chouteau
Immobilisation en flexion
Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens
Documents J. Chouteau
Documents J. Chouteau
Fracture de Benett
Traitement de la fracture de Benett

Réduction orthopédique et plâtre


Fracture du 1er méta
Brochage carpo-métacarpien Brochage inter métacarpien
Fractures de la base (Rolando)
Luxation Carpo-métacarpienne Documents J. Chouteau
Fractures des phalanges
Fracture de P1 : réduction en flexion
Immobilisation en flexion

Procédé de la boule de plâtre de Bonvalet


Ostéosynthèse des phalanges
Documents J. Chouteau
Documents J. Chouteau
Cal vicieux des phalanges
Fractures épiphysaires des phalanges
Fracture de la base de P3
Doigt en maillet

Arrachement de l’insertion du tendon extenseur


Fractures de la marge antérieure

Arrachement du tendon du fléchisseur profond


Luxation métacarpo phalangienne
du pouce
Traitement des entorses des doigts
Gaines synoviales des tendons fléchisseurs
Zones topographiques des tendons

1- Extrémités des doigts


2- Coulisses ostéofibreuses
3- Partie moyenne
4- Canal carpien
5- Poignet
Sutures des tendons

Suture directe Pull out Bouton


Documents J. Chouteau
Documents J. Chouteau
Documents J. Chouteau
Paralysie radiale

Secteur du radial (vert), médian (rouge), cubital (violet)


brachial cutané interne (marron) musculo cutané (jaune)
Atteinte des mains dans la PR
Panaris
Panaris des doigts
Panaris de la pulpe
Panaris en bouton de chemise
Panaris sous unguéal du pouce
Traitement des panaris des doigts

Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal


Gaines des tendons fléchisseurs
Incisions des phlegmons des gaines
Phlegmon des gaines
Phlegmons des espaces celluleux
de la main
Phlegmons des espaces
celluleux de la main

Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux


Incision large des phlegmons
Panaris et Phlegmons

Par
Henri MIGAUD
(Lille)
Rappels
• Panaris = infections des parties molles de la main
ou des doigts

• Phlegmon = Infection qui se développe dans un


espace anatomique de la main ou des doigts :

- Espaces celluleux de la main


- Gaines synoviales tendineuses
Panaris pouce
+ arthrite IP
Phlegmon
après morsure
1ere commissure

Panaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médius


Trois questions pour pouvoir traiter
correctement ces infections :

1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?

2) Comment se fait cette infection (nature


germe et choix Abio)?

3) Localisation et extension (indications


thérapeutiques) ?
A) Pourquoi fait-on cette infection ?

• La survenue d’un panaris ou d’un phlegmon et


surtout sa répétition doit faire rechercher un état
favorisant :
• - Diabète
- Ethylisme
- Toxicomanie
- Sida
- Immunosuppresseurs / corticoïdes
B) Comment se fait cette infection ?

• Les germes pénètrent avec agent vulnérant et viennent de


la flore du patient.

• 3/4 monobactérie et 1/4 plusieurs bactéries


• prédominance du staphylocoque (65%) puis streptocoque
(15%) puis entérobactéries (12%) [Coli, Proteus,..]
• Germes particuliers : telluriques, morsures,
immunodéprimés, anaérobies, ...
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
Stade inflammatoire (réversible)
Stade collecté (irréversible)
Stade diffusion (irréversible)

• Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour


panaris (non chirurgical seulement au stade réversible)
• Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas
de place pour traitement médical)
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
Stade inflammatoire
• signes inflammatoires locaux (rougeur,
chaleur, œdème) sans fièvre
• douleur spontanée, mais pas de douleur la
nuit

> stade réversible (spontanément ou par le


traitement), mais en quelques heures on peut
passer / stade suivant
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
stade de collection :
• inflammation + marquée,
collection de pus palpable
(fluctuation)
• douleur intense, pulsatile,
insomniante ++
• signes régionaux : gg en amont
(épitrochléen + axillaire),
lymphangite
• + signes généraux : fièvre à
38°c, GB

> stade irréversible de manière


spontanée. Chirurgie
indispensable pour évacuer la
collection. Sinon passage au
stade suivant
C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :
stade des complications (diffusion):
• L’infection se propage aux
tissus de voisinage
– à la peau : fistulisation
– à l’os (ostéite) = RX
– aux articulations (arthrite) =
douleur articulaire spontanée et
à la mobilisation + RX
– aux tendons et gaine phlegmon,
nécrose tendon / infection =
déficit moteur
Ces complications doivent être
recherchées devant tout panaris, en
particulier :
1) phlegmon (douleur au cul de sac
proximal)
2) arthrite et ostéite (RX)
3) tendon (gène fonctionnelle)
Les phlegmons des espaces celluleux :
• 6 localisations possibles
– sus aponévrotique palmaire = (1) 1
durillon infecté 2 3
– sous aponévrotique : (2)thénarien, 4
(3) hypothénarien, (4) palmaire
moyen
– (5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs
injections IV) 5
– (6) commissural

> Clinique et évolution idem panaris


en 3 stades, mais rapidité
diffusion ++
2
Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien
Le traitement d’un phlegmon des
espaces celluleux
1) Urgence
2) indications chirurgicales larges (drainage,
excision), même si en «apparence non
collecté »
3) indication antibiotiques ++ après
prélèvements ++
4) caisson hyperbare
Les phlegmons des gaines synoviales :
• anatomie gaines des
fléchisseurs
- 2 gaines digito-
carpiennes (I et V)
--> douleur au pli
flexion poignet
- 3 gaines digitales
(II, III, IV)
--> douleur base du
doigt / tête méta
Diagnostic Phlegmon gaine débutant :
• douleur spontanée augmentée à la
pression du cul de sac supérieur
• rechercher la porte d’entrée (piqûre ou
panaris, arthrite) et signes régionaux ou
généraux

NB : douleur au cul de sac proximal +


porte d’entrée (même piqûre minime ) =
phlegmon débutant
Phlegmon gaine collecté :

• douleur vive pulsatile


insomniante,
• œdème,
• doigt en crochet,
• tentative de réduction du
crochet ou pression au cul de
sac proximal -> douleur
traçante le long de la gaine.
Evolution phlegmon des gaines :
• au début sérosité dans la gaine
(hyperpression + douleur)
• puis pus dans la gaine (crochet
irréductible).
• puis nécrose infectieuse du
tendon et de la gaine.

> quel que soit le stade, le


traitement du phlegmon est
chirurgical +++
Principes thérapeutiques des Phlegmons et
panaris :

• 1) Vérifier VAT et mise à jour


2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)
3) Prélèvements bactériologiques multiples
Traitement des Panaris (1) :

• stade inflammatoire :
- surveillance pour porter à temps l’indication
opératoire dès que collecté

• stade collecté = traitement chirurgical


– hospitalisation + bilan pré-op
– intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou
plexique mais pas d’ALRIV)
– garrot sans bande d’Esmarch
Traitement des Panaris (2) :

• stade collecté = traitement chirurgical


– prélèvement bactério (pus et fragments de
tissus infectés)
– geste opératoire = Excision = ablation du
pus et des tissus infectés. Laisser ouvert
pansement gras.
– contrôle du pansement le lendemain et
sortie autorisée si pas de collection
résiduelle
Traitement des Panaris (3):
– Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications
:
1) AB déjà débuté avant chirurgie
2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou
probabiliste si suspicion germe spécifique)
3) immunodéprimé
4) germes particuliers (pasteurellose, …)
– Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements
opératoires
Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1):

• Opérer formes collectées mais


diagnostic de collection peu évident
• Indications chirurgicales larges avec
même principes = excision, ne pas
fermer + bactério
• Indications plus larges des Abio surtout
si fièvre ou signes régionaux
• Caisson hyperbare
Traitement des Phlegmons des gaines
synoviales (1):
• opérer quel que soit le stade. Seule la
chirurgie peut préciser le stade
• Principe chirurgical = excision porte
d’entrée (panaris ou piqûre), drainer
+ laver la gaine
• prélèvement bactério
Traitement des Phlegmons des gaines
synoviales (2) :

• au stade purulent avec synovite


inflammatoire --> synovectomie
• indications ABio + larges que /
panaris (atteinte régionale ou
générale)
Cas clinique 1
• H 45, Mécano
• Plaie digitale par pointe métallique
• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
• Q3 : Surveillance
Réponse cas 1
• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour
corps étranger, immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie,
bains antiseptiques, + Abio (si Abio
amélioration sous 24 heures sinon arrêt)
• Surveillance : tous les jours à la recherche
collection : plaie, évolution insomniante
douleur, température
Cas clinique 2
• H 68, retraité
• Douleur depuis 48 h. sur
1er rayon après piqûre en
jardinant
• temp = 38°, CRP = 90
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 2
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac),
immunodépression
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
anaérobies), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, température, CRP
Cas clinique 3
• F 46, couturière
• Douleur sur médius, déjà
opérée d’un panaris 15j
plus tôt sur même doigt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 3
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac),
immunodépression, collection résiduelle panaris, RX
(arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines
adjacentes,température, CRP
Cas clinique 4
• H 46, ouvrier peintre
• Douleur sur index,
• A eu une projection / index
avec pistolet peinture haute
pression 24 h. plus tôt
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 4
• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac),
caractère insomniant douleur, gg et lymphangite,
immunodépression, collection résiduelle panaris, RX
(corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage
gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.),
prélèvements
Cas clinique 5
• H 75, SDF
• Douleur sur index,
• Porteur de multiples
plaies digitales
• Q1 : Que rechercher
• Q2 : Traitement
Réponse cas 5
• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et
lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac),
immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon
(extenseur)
• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et
drainage panaris, Abio post-op (spectre large +
antistaph.), prélèvements
• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion
infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes,
température, CRP
A) Pourquoi fait-on cette infection ?

- Panaris ou phlegmons font suite à une


inoculation septique (pénétration de germes
dans les tissus)
habituellement défenses efficaces
Traitement des Phlegmons et panaris cas des
morsures et souillures :

• si morsure animale : prévention pasteurelloses par


cyclines
• si souillure tellurique ou suspicion anaérobies :
prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson
Formes topographiques des panaris

• Panaris péri-unguéal = tourniole


- Att. articulaire+tendon extenseur
• Panaris de la pulpe :
• Panaris de la face dorsale :
- Att. tendon extenseur + diffusion
rapide S/Cutané --> cellulite dos main
Phlegmon survient soit / inoculation
directe (plaie ou piqûre) soit /
diffusion à partir d’une infection de
voisinage (panaris, arthrite)
Formes topographiques des panaris

• Panaris de la face palmaire des phalanges :


- Att. tendon et gaine fléchisseur --> signe
d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal
(phlegmon
• Panaris en bouton de chemise = 2 collections +
communication trans-dermique -> piège =
méconnaître la collection profonde
Traitement des Phlegmons des gaines
synoviales :

• ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal (2/3/4)


et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour permettre un
lavage (cathéter en silicone et solution sérum +
antiseptique)
• fermeture lâche de l’abord proximal de la gaine et
laisser ouvert l’excision porte d’entrée
Fin