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548 C AS CLINIQUE Par M. Romero*, T. Brillac*, B. Guyard Boileau**, S. Oustric*
Mal à droite ?
Une patiente de 27 ans consulte pour une
douleur intense de l’hypochondre droit apparue
il y a quelques jours associée à un syndrome
grippal. Quinze jours auparavant, on lui a posé
un dispositif intra-utérin au cuivre.
À la palpation : sensibilité superficielle
de l’hypochondre droit. Pas de défense ni de
Murphy ni d’hépatomégalie. Les bruits hydro-
aériques sont perçus. La température est
à 36,5 °C. Le DIU est en place, sans leucorrhée
ni douleur à la mobilisation utérine.
On note un syndrome inflammatoire biologique
(CRP : 142 ; leucocytes : 10 000/mm3 ;
neutrophiles : 6 670/mm3). Le bilan hépatique
est sans anomalie. Les sérologies des hépatites A
et B sont négatives.
L’échographie abdomino-pelvienne ne met
en évidence qu’une discrète hépatomégalie
homogène.
Le scanner révèle une hépatomégalie avec
stéatose, associée à un discret infiltrat de la
graisse périhépatique en regard du segment VI
(foie droit) compatible avec une infection par
Chlamydia, sans abcédation pelvienne
identifiable avec épanchement du cul-de-sac
de Douglas.
Le prélèvement vaginal revient positif à
Chlamydia trachomatis. La sérologie l’est aussi
(IgG : 4,64, positif si > 1,4). Pas d’autre IST.
C’est un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
On prescrit une bi-antibiothérapie ofloxacine
200 mg (2 cp x 2/j) et métronidazole 500 mg
(1cp x 2/j) pendant 2 semaines avec ablation
du DIU. Les symptômes évoluent favorablement
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.
en quelques jours. Le contrôle bactériologique
à distance est négatif.
À retenir
De nouvelles recommandations du Collège national
des gynécologues et obstétriciens français modifient la prise
en charge de la salpingite non compliquée. Désormais,
la cœlioscopie diagnostique n’est plus recommandée en
1re intention, et le traitement de référence est ambulatoire,
faisant du médecin généraliste un intervenant de choix.
CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Les infections
génitales hautes. Décembre 2012.
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 27 l N° 905 l SEPTEMBRE 2013
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN-MEDECINE GENERALE
DISCUSSION
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis est une forme particulière de
salpingite, il complique 4 à 14 % des infections pelviennes.
Germes responsables : Chlamydia trachomatis (80 %) et Neisseria
gonorrhœæ (20 %). La physiopathologie n’est pas encore claire-
ment identifiée. Plusieurs hypothèses : possible propagation du
germe du pelvis vers la surface du foie par les mouvements de
liquide péritonéal, diffusion par voie hématogène ou lympha-
tique ou réponse immunitaire exagérée à C. trachomatis.
La symptomatologie se limite souvent à une douleur isolée de
l’hypochondre droit qui peut orienter à tort vers une pathologie
hépatobiliaire. Elle est majorée par les mouvements, l’inspiration
profonde et se caractérise par une sensibilité superficielle à la
palpation. C’est la conséquence d’adhérences entre la capsule du
foie et le péritoine. Parfois s’y associent : douleur hypogastrique,
fièvre, leucorrhées, pollakiurie et brûlures mictionnelles.
On retrouve un syndrome inflammatoire biologique, les trans-
aminases peuvent être légèrement augmentées ou normales.
L’échographie abdomino-pelvienne est le plus souvent normale.
Rarement, elle montre du liquide péritonéal périhépatique, un
épaississement de la capsule hépatique, du liquide au niveau des
trompes et un épaississement pariétal tubaire. Un scanner abdo-
mino-pelvien avec injection de produit de contraste confirme le
diagnostic : rehaussement de la capsule hépatique antérieure et
signes d’inflammation pelvienne.
Une documentation bactériologique est indispensable et
nécessite un prélèvement vaginal et de l’endocol après désinfec-
tion de l’exocol. La recherche de Chlamydia trachomatis peut
également être réalisée par PCR sur le premier jet d’urine. Si la
patiente a un DIU, il faut l’enlever et l’analyser. Un bilan d’éven-
tuelles autres IST chez la patiente et le partenaire est obligatoire.
La cœlioscopie invasive et coûteuse n’est pas recommandée en
première intention. L’association d’images évocatrices au scan-
ner et la mise en évidence d’un germe suffisent à confirmer le
diagnostic. La cœlioscopie est à envisager si complications ou
doute diagnostique.
La sérologie Chlamydia est contributive (taux sérique d’IgG très
élevé) mais ne dispense en aucun cas des prélèvements bactério-
logiques.
Le traitement de référence, ambulatoire, doit être débuté en
probabiliste dès la suspicion : bi-antibiothérapie associant
ofloxacine 400 mg 2 fois par jour et métronidazole 500 mg 2 fois
par jour pendant 2 semaines. A posteriori, si les prélèvements
montrent un gonocoque, il faut injecter 500 mg de ceftriaxone en
intramusculaire. Une réévaluation clinque de la patiente est sys-
tématique sous 3 à 5 jours.
Un examen bactériologique de contrôle est à prévoir entre 3 et
6 mois après l’infection.
À noter qu’un antécédent d’infection génitale haute n’est plus
une contre-indication à la pose ultérieure d’un DIU. ●
* Département de médecine générale des facultés de Toulouse,
31062 Toulouse Cedex.
** Hôpital Paule-de-Viguier, 31059 Toulouse Cedex 9.
thierry.brillac@dumg-toulouse.fr