TRAUMATISMELE TORACELUI(TR-TOR)

GENERALITATI:

Frecventa in continua crestere

Risc vital imediat
CLASIFICARE:

1.

2.

Tr-tor inchise = contuzii

Parietale (ex.: fracturi costale)
Cu leziuni ale organelor intratoracice
Mixte = leziuni parietale + leziuni viscerale
Tr-tor deschise = plagi
In functie de interesarea pleurei parietale

Plagi nepenetrante (pleura parietala nelezata) = plagi parietale

Plagi penetrante (pleura parietala lezata):
Fara leziuni viscerale
Cu leziuni viscerale

ETIOPATOGENIE:
1.

2.

Contuziile:
Majoritatea traumatismelor toracice
Cauza primara: accidente de circulatie
Mecanism:
Direct
Decelerare
Torsiune
Plagile:
Arma alba
Arma de foc

EVALUAREA CLINICA INITIALA A SEVERITATII UNUI TR-TOR

25% DINTRE Tr-tor:

Insuficienta respiratorie acuta
Soc hemodinamic
*Au risc vital imediat = impun recunoasterea clinica si interventia imediata pentru mentinerea
functiei cardiorespiratorii.

Insuficienta respiratorie acuta (IRA):

Poate fi cauzata de:
Obstructia cailor aeriene superioare

Alterarea mecanicii ventilatorii

Fracturi costale multiple

Volete costale

Hemotorax masiv

Pneumotorax compresiv

Excluderea functionala a unei parti a parenchimului pulmonar (ex.:

contuzia pulmonara)
Semnele clinice ale IRA: dispnee, cianoza, ineficienta miscarilor resporatorii

EVALUAREA SEVERITATII ;

Socul hemodinamic:
Poate fi datorat:
Socului hemoragic
Socului cardiogen (ex.: contuzia miocardica)
Tamponada cardiaca
Semne clinice:
Tahicardie
hipoTA
Colaps circulator

MANAGEMENTUL INITIAL AL TR-TOR

Depinde de prezenta semnelor clinice de severitate (gravitate):
1.

Pacient considerat clinic instabil

Bloc operator

Se vor face explorarile ce pot orienta gestul chirurgical de salvare:

2.

Radiografie toracica
Ecografie transtoracica
Bronhoscopia
Daca bolnavul este stabil hemodinamic si respirator (sau dupa ce a fost stabilizat

initial)

Bilant lezional pentru un diagnostic cat mai precis:

Radiografia toracica

Ecografia cardiaca transtoracica

CECT
Bronhoscopia

COMPLICATIILE PRECOCE DUPA TR-TOR:

1.

Obstructia cailor aeriene superioare:

Clinica:
Cianoza cu tenta gri-cadaverica
Raluri groase
Excursii respiratorii ineficiente
Contractia mulsculaturii cervicale
Retractia regiunii suprasternala. Supraclaviculara, epigastrica si a
spatiilor intercostale
Se practica:
Aspiratia orofaringiana + pipa
esec

Intubatie orotrahela
esec

Traheostomie

2.

Leziunile parietale:

A.

Fracturile costale:

Cel mai frecvent tip de leziune traumatica a toracelui

Pot fi:
Simple
Complicate cu:

Hemopneumotorax (inteparea plamanului)

Hemotorax (lezarea vaselor intercostale)

Fracturi multiple asociate cu volet costal si leziuni ale

organelor intratoracice
Diagnositc clinic:

Durere in punct fix intensificata de inspir si/sau tuse

Crepitatii osoase
Radiografia toracica (de profil!)
Prognosticul:

Numarul de coaste fracturate

Localizarea coastelor fracturate

Riscul evolutiv al unui Tr-tor cu fracturi costale multiple = umezirea
plamanului (bronhopneumonie).
Tratamentul are ca obiectiv:

Nu imobilizarea
Analgezie tusea toaleta arborelui traheo-bronsic
Infiltrarea n. intercostali: locala sau regionala
Analgetice

B.

Voletul costal:
Definitie: desolidarizarea unei zone a scheletului toracic prin fracturi multiple (cel putin
doua) ale unei sau a mai multor coaste care realizeaza traiecte paralele
Voletul nu urmeaza miscarile normale ale toracelui miscare paradoxala =
instabilitate toracica = volet mobil
Volet angrenant
Volet mobil afectarea ventilatiei pulmonare IRA
Tratament:

Fixarea provizorie

Analgezie

IOT + ventilatie mecanica

Fixare externa

C.

Fracturile sternului:

3.

A.

Diagnostic clinic: durere in punct fix

Radiografie toracica de profil
Tratament:
Fractura fara deplasare = tratament simptomatic (consolidare 6-8
saptamani)
Fracturi mobile sau cu deplasare = tratament chirurgical

Leziunile spatiului pleural:

Pneumotoraxul:

Definitie: revarsat pleural gazos

Produs de o plaga:
Pleurala
Pulmonara
A axului traheobronsic
In orice pneumotorax se va practica bronhoscopia!
Pneumotoraxul simplu:
Dispnee
Timpanism
Bine tolerat
Radiografie:
Hipertransparenta
Colabarea plamanului spre hil

Tratament: pleurotomie minima + drenaj aspirativ

Pneumotoraxul compresiv (sufocant)

Apare in conditiile existentei unei valve care permite intrarea aerului

in pleura in inspir dar impiedica iesirea lui in expir
Urgenta extrema
Determina tulburari ventilatorii si hemodinamice => deces

Tulburari ventilatorii:

Excluderea parenchimului pulmonar comprimant

Imposibilitatea realizarii unei presiuni negative

inspiratorii in pleura sanatoasa

Tulburari hemodinamice (cauzate de < intoarcerii venoase spre

cord):

Rasucirea cavo-atriala secundara deplasarii mediastinale

Turtirea vv cave (pneumo dr)

Diagnosticul clinic:

Dispnee intensa

Cianoza

Hemitoracele de partea traumatismului

Bombat asimetric

Hipersonor (timpanism)

Imobil

Vv. Jugulare turgescente

Deviatia traheei si a socului apexian spre hemitoracele de parte

opusa

Emfizem subcutanat rapid progresiv

Radiografia toracica:

Plaman colabat in hil

Deplasarea mediastinului spre partea opusa traumatismului

Masuri terapeutice:

Pleurotomie minima + drenaj aspirativ

Toracotomie

B. Hemotoraxul:
Sursa hemoragiei (in ordinea frecventei):

Traumatism al cordului

Traumatism al vv mari

Leziunile vv parietale

Rupturile parenchimului pulmonar

Diagnostic clinic:

Semne de hemoragie acuta:

Paloare

Tahicardie

hipoTA

Hemitoracele de partea traumatismului:

Bombat asimetric

Mat la percutie

Mut la auscultatie

Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorax

Punctia pleurala = confirma diagnosticul

Radiografia toracica = aspect cenusiu al campului pulmonar

4.

Tratament: pleurotomie minima + drenaj

Toracotomia:
Hemotorax masiv de la inceput (>1500 ml sange)
Pe tubul de pleurotomie rata sangerarii: 100 200 ml/h
Leziunile mediastinului:

-Pneumomediastinul = prezenta aerului in mediastin.

-Bronhoscopia obligatory

5.

Leziunile pulmonare

A.

Contuziile pulmonare

B.

Substrat lezional = edem hemoragic al unei parti a parenchimului

Evolueaza spre suprainfectare bronhopneumonie Abces
CT = important pentru diagnostic
Tratament medical

Plagile pulmonare :

Sunt:

Plagi penetrante
Lezarea parenchimului pulmonar printr-un focar de fractura costala
Pot fi:

Plagi minime
Plagi complexe
Clinic:

6.

Hemopneumotorax
Hemoptizie
Embolie gazoasa
Pentru diagnostic:
Radiografie
CT
Bronhoscopie
Tratament:
Pleurotomie minima + drenaj (plagile minime)
Toracotomie (plagile complexe)
Leziunile arborelui traheobronsic:
Trebuie suspectate in:
Pneumotorax
Pneumomediastin
Emfizem subcutanat rapid progresiv
Hemoptizie

Fibroscopie bronsica = obligatorie!

Tratament:
Pleurotomie minima + drenaj aspirativ

esec

Toracotomie + sutura

7.

Leziunile cordului:

A.

Contuzia miocardica:

Anatomo-patologie:
Sufuziuni hematice subendocardice, subpericardice si in

miocard

B.

Spasm si tromboza in vv coronare

Focare de necroza
Clinic: paloare, dispnee, durere angionasa, puls filiform si neregulat
EKG: tulburari de ritm si/sau de repolarizare
Troponina: crescuta
Evolutie:
Vindecare
Sechele clinice sau EKG
deces

Hemopericardul:
o Produs de:
Plagi directe ale cordului
Rupturi miocardice
o In functie de integritatea pericardului:
Tamponada cardiaca: efractia pericardica e mica = hemopericard compresiv
Hemotorax masiv = pericard larg deschis

B. Tamponada cardiaca:

o Definitie: acumularea de sange in spatiul virtual al pericardului

Stop cardiac la aproximativ 300ml
o Diagnostic clinic:

Orificiul de intrare ..........

Palid-cianotic

TA prabusita

Puls filiform sau absent

Vene jugulare turgescente

La examenul obiectiv:

Marirea matitatii cardiace

Asurzirea zgomotelor cardiace

PVC : 16 cm H 0 (N=12) !!!!
2
Ecografia cardiaca: importanta diagnostica!
Urgenta extrema:

Punctie pericardica

Toracotomie sp V intercostal stang

Decomprimarea pericardului prin incizie larga

Sutura plagii miocardice
Inchiderea toracotomie + drenajul cavitatii pleurale

8.

Leziunile aortei:
Cel mai frevcent la origine si istm
Induc:
Hemopericard
Hematom mediastinal masiv
CT = importanta diagnostica!
Tratament:
Toracotomie + sutura
circulatie extracorporeala

9.

10.

Leziunile canalului toracic:

Determina acumularea de limfa in:
Cavitatea pleurala = chilotorax
Pericard = chilopericard
Semne clinice efecte mecanice ale acumularilor
IRA prin colabarea plamanului
Insuficienta cardiaca prin tamponada (debit cardiac )
Chilotorax:
Aspectul lichidului extras prin punctie:
Dupa post alimentar = limpede
Dupa ingestie de grasimi = tulbure
Se clarifica dupa adaugarea de eter
Se coloreaza dupa administrarea per os a unui colorant vegetal
In sediment numai limfocite
Tratament:
Conservator:
Toracocenteze repetate
Pleurotomie minima + drenaj
Chirurgical
Pierdere de limfa : 1500ml/zi 5 zile consecutiv
Pierderea de limfa persista mai mult de 14 21 zile
consecutiv de tratament conservator
Leziunile esofagului:
Esofag situat profund:
Leziunile prin traumatisme penetrante externe sunt rare
Leziunile iatrogene (endoscopia diagnostica si/sau terapeutica)

Clinic:

Debut brutal
Durere toracica intensa
Febra
Stare toxico-septica
Disfagie

Regurgitatie cu sange
Dispnee
Emfizem subcutanat
Pneumotorax sau hidropneumotorax
Diagnostic imagistic:

Radiografia toracica:

Ppneumomediastin

Pneumotorax sau hidropneumotorax

Largirea mediastinului
CT

Frecvent diagnosticul si tratamentul = intarziate!

Tratament:

Toracotomie

Sutura

Drenaj
TRAUMATISMELE DIAFRAGMULUI
(TR-DF)
GENERALITATI:
Reprezentate de:

Plagi penetrante (mai frecvent)

Contuzii (rupturi)
Leziuni mai dese la nivelul hemidiafragmului stang
25% din TR-DF sunt in stare de soc la prezentare
Rupturi de dimensiuni mari: hernierea viscerelor abdominale in torace
DIAGNOSTIC CLINIC:
Plagile penetrante diafragmatice frecvent descoperite intraoperator
Rupturile:

Durere toracica si/sau abdominala

Durere in umar

Dispnee

Examen obiectiv: absenta murmurului vezicular

Frecvent rupturile diafragmatice nu sunt recunoscute imediat!!
Evolutie spre marire progresiva = hernia intratoracica a viscerelor abdominale
se face lent in luni/ani de zile.
DIAGNOSTIC PARACLINIC:
Radiografia toracica:

Hemotorax sau hemoperitoneu

Prezenta stomacului in torace

CT:

Viscere abdominale prezente intratoracic

Anomalii ale diafragmului (discontinuitate, ascensionare anormala)

Tratament:

Chirurgical

Sutura cu fire groase neresorbabile