Faculté de Médecine et d’Odonto – Stomatologie (FMOS)

4ème année Médecine

Année scolaire 2017 - 2018

Les brûlures en phase aiguë

Pr. KEITA Mohamed

Maître de Conférences Anesthésie – réanimation
e – mail: bilkeita@yahoo.fr

21/03/2024 Le 15 Février 2018 18h 15 – 20h 15 1

 Objectifs pédagogiques

1. Définir une brûlure

2. Savoir évaluer une brûlure

3. Décrire la classification une brûlure

4. Assurer la réanimation hydroélectrolytique d’une brûlure

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 Plan

I. Généralités
1. Définition
2. Rappels histophysiologique de la peau

II. Evaluation clinique

III. Prise en Charge de la brûlure

Conclusion

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 DEFINITIONS ET CAUSES
La brûlure est une destruction du revêtement cutané, et des tissus sous‐jacents
secondaire à l’action de plusieurs agents qu’ils soient
• thermiques,
• électriques,
• chimiques,
• ou de radiations.

La gravité du patient est proportionnelle

• à l’étendue et à la profondeur de la brulure,
• à l’existence de lésions associées,
• au temps de contact avec l’agent causal.

Les premières heures de la prise en charge conditionnent le pronostic de la maladie

d’où l’importance d’une prise en charge optimale par les médecins urgentistes.

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 RAPPELS HISTOPHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU
A – Histologie :
3 couches de la superficie vers la profondeur:
‐ L’épiderme ou couche cornée
C’est un tissu à renouvellement constant à partir des kératinocytes qui migrent de la jonction
dermo‐épidermique (ou membrane basale).
Son épaisseur est variable en fonction de sa localisation pouvant conditionner la profondeur de la
brûlure. Il est fin sur les paupières et la face interne des membres, plus épais dans le dos et la plante des
pieds, la paume des mains.
‐ Le derme ou tissu conjonctif
Contient le réseau capillaire, les glandes sudoripares et les terminaisons nerveuses,
les follicules pilo‐sébacés.
‐ L’hypoderme ou tissu graisseux
Est la partie profonde de la peau. Il est inexistant dans les mains, les pieds et sur les crêtes tibiales.
Et des annexes : glandes sudoripares
Follicules pileux et glandes sébacées.
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 Figure 1: Structure de la peau

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Les 3 degrés de la brûlure
 RAPPELS HISTOPHYSIOLOGIQUES DE LA PEAU
B – Physiologie de la peau :
4 fonctions essentielles :
1 – protection vis à vis du milieu ambiant :
Protection mécanique vis à vis :
 du traumatisme physique, chimique
 de l’agression bactérienne,
 des radiations.

2 – rôle essentiel dans le maintient de l’homéothermie :

Ce rôle est dévolu essentiellement à la microcirculation cutanée et à la sécrétion sudorale.

3 – participation à la régulation du métabolisme général :

Par le biais du réseau capillaire du derme, il y a des échanges entre le milieu vasculaire et le milieu
interstitiel.

4 – enfin la peau joue un rôle dans l’immunité :

Ceci par le biais de cellules immunologiquement compétentes.
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 Evaluation Clinique
Estimation de la gravité
• Étendue de la brûlure

• Profondeur de la brûlure

• Localisation

• Le terrain

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 Evaluation Clinique
• Étendue de la brûlure
• Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlées (SCB)
– Règle des neuf de wallace: règle simple mais peu précise (adulte)
– Table de Lund et Browder: plus précise pour les adultes et les enfants (schéma )
– Pour les zones disséminées : se rappeler que la Face palmaire de la main représente 1% de
la surface corporelle quelque soit l’âge

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 Evaluation Clinique
Règle de 9 de wallace
chez l’adulte
• Tête = 9%
• Membre supérieur = 9% (X2)
• Membre inférieur = 18% (X2)
• Face antérieure du tronc = 18%
• Face postérieure du tronc = 18%
• Organe génitaux = 1%
• Total = 100%

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 Evaluation Clinique
Table de Lund et Browder

% 0-12 mois 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15 ans Adulte
Tête 19 17 13 11 9 7

Cou 2 2 2 2 2 2

Tronc Ant 13 13 13 13 13 13

Tronc Post 13 13 13 13 13 13

Fesse 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Organe génitaux 1 1 1 1 1 1

Bras (X2) 4 4 4 4 4 4

Avant-bras (X2) 3 3 3 3 3 3

Main (X2) 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Cuisse (X2) 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Jambe (X2) 5 5 5.5 6 6.5 7
Pied (X2) 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

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 Evaluation Clinique
• Table de Lund et Browder

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 Evaluation Clinique
Profondeur de la brûlure
• Brûlures superficielles = bénignes
– 1er degré
– 2e degré superficiel
• Brûlures profondes = graves
– 2e degré profond = brûlure intermédiaire.
A réévaluer car risque d’approfondissement
– 3e degré et carbonisation
• La profondeur doit toujours être réévaluée à au moins 24 H d’intervalle
(aggravation + œdème locale)

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 Evaluation Clinique
Les 3 degrés de la brûlure
•1er degré=
atteinte des couches superficielles
de l’épiderme

•2e degré
– Superficiel = atteinte de tout
l’épiderme
– Profond = atteinte de la jonction
dermo- épidermique +++
(stade intermédiaire)

•3e degré = atteinte

de l’épiderme et du derme +/-
l’hypoderme

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Figure 2: Les 3 degrés de la brûlure
 Evaluation Clinique

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Figure 3: Profondeur des brûlures
 Evaluation Clinique
Localisations «graves»
•Zones fonctionnelles
– La face et le cou , en particulier les zones périorificielles (destruction nez, oreilles,
rétraction palpébrale)
– Les mains
– Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude, poignet, fosse poplité, dos du pied
– Le périnée, les organes génitaux externes
– Les seins chez la femme, en particulier chez l’enfant avec risque de destruction
• Brûlures des voies aériennes

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 Evaluation Clinique
Terrain
• Âge +++ :
– > 60 ans
– < 3 ans

Pathologies associées
– Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure
– Tabagisme, éthylisme
– Diabète
– Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance hépatique)

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 Clinique

Classification des brûlés

• Brûlés graves:

– Brûlure > 10% SCB chez l’adulte

– Brûlure > 5% SCB chez l’enfant de moins de 3 ans

• Brûlures graves:

– Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si elle est profonde et localisée dans

une zone fonctionnelle

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 Clinique

1er degré 2e degré 2e degré 3e degré

superficiel profond *
couleur Rouge +++ Rosée Pâle Blanc ou
Recoloration ++ Recoloration +/- Noir
(carbonisati
on, suie)
Phlyctènes Absentes +++ +/- Non, aspect
Exsudation + cartonné
Douleur ++ +++ +/- Insensible
Évolution Cicatrisation Cicatrisation < Cicatrisation Pas de
< à 5 jours à 10 jours lente possible cicatrisation
Séquelles Non Non Oui Oui ++

* Diagnostic difficile +++ , évolution incertaine, peut nécessiter une greffe

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Pronostic

• Score UBS : %SCB + 3x % SCB 3 degré :

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 Pronostic

Simple et performant, bien que ne prenant pas en compte la

profondeur des brûlures ni la présence de lésions d’inhalation.

L’âge n’a, aujourd’hui, pas d’influence défavorable sur le pronostic

vital des brûlés avant 50 ans, contrairement à ce que décrivait
l’indice de Baux Ceci est probablement en rapport avec les progrès
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réalisés
 Prise en charge à la phase initiale

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 Mise en condition
• Interrogatoire de l’équipe pré hospitalière des
circonstances, l’heure, la nature et les premiers soins
(refroidissement, soins locaux, antalgiques, sédatifs..)

• La mise en condition comprendra :

- une pesée et la taille du patient
- un monitorage (scope, Saturation pulsée en Oxygène
(spO2), Pression non invasive (PNI))
- un cathéter veineux périphérique de bon calibre pour
les brûlures de moins de 30%
- une voie veineuse centrale pour les brûlures de plus de
30% (remplissage, monitorage Pression veineuse
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centrale (PVC), drogues vasoactives)
Mise en condition

- un cathéter artériel pour les grands brûlés

(monitorage hémodynamique, gazométrie)
- une oxygénothérapie avec masque à haute
concentration, intubation et mise sous ventilation
mécanique selon les cas
- une sonde nasogastrique et une sonde vésicale avec
monitorage de la température

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Examens paracliniques

- NFS (hémoconcentration)
- Urée, créatinine, glycémie
- Ionogramme (natrémie et protidémie en vue de déceler toute
déshydratation)
- Myoglobine et CPK (rhabdomyolyse)
- Hémocultures systématiques
- Dosage des toxiques sang et urines
- Gazométrie: acidose
- Radiographie pulmonaire
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 Réanimation hydroélectrolytique

Formule d’Evans (1952)

1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE
+ 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de préférence)
+ 2000 ml / 24h de besoins de base

Formule de Parkland
4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE

Formule de Carjaval(1980)
5000 ml / m2 SCB / 24h
+ 2000 ml / m2 SCB / 24h de besoins de base

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 Réanimation hydroélectrolytique
• Nature des solutés perfusés :

- Le Ringer lactate et le sérum salé isotonique (cristalloïdes)

+++ ;
- Macromolécules à partir de la huitième heure (diminution
de la fuite capillaires dans les zones saines)
- L’albumine si brûlures de plus de 30% et dont
l’albuminémie est < 20g/l
- Dextran doit être limité (anaphylaxie, coagulopathie et
néphrotoxicité)
- Les hydroxyéthylamidons ++ en cas de choc
(coagulopathie et néphrotoxicité)
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Réanimation hydroélectrolytique

• Le volume perfusé :
- Au ramassage du blésée 20ml/kg de Ringer lactate en absence de choc
et 20ml/kg d’hydroxyéthylamidon

- Formule de PARKLAND : 4ml/kg/% surface brûlée pour les 24

premières heures dont la moitié pour les 8 premières heures
- Le deuxième jour :passer 1/2 du liquide perfusé les 24 1ère H

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Utilisation précoce de colloides :
Indications consensuelles

• Brûlés graves : consensus de la SFAR :

– Brûlés atteints sur plus de 30% de la surface corporelle

• Retard de réanimation avec signes de choc

• Lésions d’inhalation de fumées
• Pathologie cardiaque

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Surveillance

• Diurese :1ml/kg/H
• Pouls
• TA
• PVC
• T°

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Réanimation respiratoire

• Dette en oxygène constante: 02 recommandée

• Intubation trachéale et O2 recommandée :
-Détresse respiratoire avérée
-Brûlure grave de la tête et cou
-Brûlure très étendue>50%
-Trouble de la conscience

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Analgésie et sédation

• Antalgique du palier 1 surtout associés à morphine ou

morphonomimétiques

• Morphine en en continue à la seringue électrique ou PCA

• La sédation fait appel aux benzodiazépines et aux morphiniques

(Fentanyl ou sufentanil)

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Thérapeutiques associées

• PEC des lésions associées

• Assurer l’équilibre thermique
• La nutrition entérale des l’admission 25ml/h préserve la trophicité intestinale et
prévient l’ulcère de stress

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Thérapeutiques associées

• Antibiothérapie : Pénicilline si plaies souillées de débris telluriques et en cas

d’escarrotomies)
• Vaccination antitétanique est systématiquement vérifiée et mise à jour
• Prise en charge psychologique

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 Prise en charge secondaire
• Défaillance hémodynamique : l’état de choc et la surcharge volémique
peuvent nécessiter un monitorage invasif et utilisations d’amines
vasopressives
• Défaillance rénale → dialyse
• Réanimation hydroélectrolytique à partir 3ème jour: (surveillance
biologique)
• Prévention des infections : risque d’infections nosocomiales (mesure
d’isolement strict)

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conclusion

• La brûlure grave: agression traumatique majeure

• Anesthésiste réanimateur peut être amené à intervenir au cours des différents
stades.
• La qualité de la réanimation initiale, la lutte contre l’infection sont les éléments
qui conditionnent le pronostic

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 Cas particulier

 Brûlures électriques

 Brûlures chimiques

 Brûlures par produits adhérents (goudron, cire, …)

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 Cas particulier
Brûlures électriques
• Définition:
– Électrisation= ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant
électrique à travers le corps.
– Électrocution= désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation.

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 Cas particulier

Effet du courant électrique

• Exito- moteur (stimulation de nerfs ou muscles)
– Au niveau musculaire ⇒ contractures (>20mA)
• Fléchisseurs de la main → la main colle au conducteur
• Muscles respiratoires → asphyxie
– Au niveau cardiaque ⇒ arrêt circulatoire (>50mA)
• asystolie ou fibrillation ventriculaire
– Au niveau du système nerveux ⇒ troubles de la conscience et neurovégétatifs
• Brûlures

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 Cas particulier
Mécanismes de la brûlure
– Par passage du courant brûlures électriques vraies
– Par arc électrique (Flash) brûlures thermiques
– Par ignition des vêtements brûlures thermiques
– Association de 2 ou 3 de ces mécanismes

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 Cas particulier

Diagnostic : brûlures électriques vraies

• Brûlures superficiellement peu étendues
• Elles sont profondes, pouvant intéresser tous les tissus situés sur le trajet du courant : muscle,
nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères ….
• Elles sont caractérisées par
– Une extension secondaire des nécroses (thrombose)
– une évolution et une cicatrisation spontanée longues
• Elles peuvent être responsables d’un choc par translocation liquidienne (réaction inflammatoire)
réanimation hydroélectrolytique

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 Cas particulier
Manifestations générales
• Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire)
• Troubles du rythme (ECG) (Xylocaïne1mg/kg)
• Nécrose myocardique (troponine)
• Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG)
• Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ si électrisation sévère (alcalinisation), hyperkalièmie,
insuffisance rénale aiguë
• Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères) (radiographie notamment
vertébrale).
• Lésions viscérales abdominales (laparatomie)

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 MERCI

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