chapitre

35 Brûlures

Écrit par :
Jennifer Seigel, RN, CPNP, CWCN
Carrie M. Wilson, MSN, RN,
CPNP-PC, CPNP-AC, WCC
Mary Alice McCubbins, RN, MSN,
CPCP-PC, TNS, Lt Col USAF (ret)

Adapté par :
Caty Dallaire, inf., B. Sc.
Ilinca Tanasa, inf., M. Sc.

D
epuis la n des années 1980, une baisse de l’incidence des brûlures ainsi que des
hospitalisations et décès associés est constatée (American Burn Association [ABA],
2011 ; Lancaster, Miller, Bessey et al., 2007). Cette tendance s’explique en grande
partie par les campagnes d’information et de prévention des incendies, la mise sur pied de
centres de soins spécialisés pour les victimes de brûlures graves, ainsi que par une meilleure
réglementation des produits de consommation et la mise en œuvre de normes de sécurité
au travail. De nombreux programmes et plusieurs organisations se consacrent à la prévention
de ces lésions. Toutefois, malgré une baisse de l’incidence globale de ce type de blessure, les
données de 2010-2011 démontrent une augmentation des signalements de brûlures consécu-
tives à un acte de violence physique à l’endroit de la clientèle pédiatrique (Association des
centres jeunesse du Québec, 2011). Au Canada, 254 cas de brûlures jugées graves et qui ont
nécessité une hospitalisation ont été recensés en 2008-2009 (Institut canadien d’information
sur la santé, 2011).
Des avancées spectaculaires ont été réalisées dans le domaine des soins aux grands brûlés.
Au milieu du xxe siècle, l’état de choc consécutif à une brûlure était très souvent mortel ; sinon,
l’infection ou l’insufsance respiratoire pouvaient emporter les victimes. L’amélioration des
techniques de réanimation liquidienne et de gestion d’épisodes de soins aigus de même que
l’excision et les greffes précoces ont permis de diminuer les taux de mortalité. De plus, la
priorité accordée à l’excision précoce d’escarres en cas de brûlures plus étendues et profondes
réduit le risque d’infection des plaies et d’hypercatabolisme, ainsi que le nombre d’interventions
chirurgicales et la durée du séjour hospitalier (Pham & Gibran, 2007). Au Canada, les lignes
directrices qui déterminent les normes des meilleures pratiques sont celles émises par l’ABA.
Une brûlure majeure déclenche une réponse très importante de l’organisme et provoque
une atteinte multiorganique. La connaissance des changements locaux et systémiques associés
aux besoins du client est essentielle pour prodiguer des soins, qui sont extrêmement exigeants
pour l’inrmière travaillant auprès des grands brûlés. L’objectif de ce chapitre est de présenter
les notions de base permettant de comprendre la complexité du traitement des brûlures et de la
réponse de l’organisme à de telles lésions.

35.1 Anatomie et physiologie L’épaisseur de la couche externe de l’épiderme

de la peau
La peau est le plus grand organe du corps humain,
et sa supercie varie de 0,2 m2 chez le nouveau-né
à plus de 2 m2 chez l’adulte. Elle est constituée de
trois couches principales 1) l’épiderme ; 2) le derme ;
3) l’hypoderme FIGURE 35.1.
varie de 0,07 à 0,12 mm ; la couche la plus pro-
fonde se trouve sur la plante des pieds et sur la paume
des mains. L’épiderme est composé de cellules mortes
kératinisées qui font ofce de puissantes barrières
protectrices contre l’environnement. L’épiderme fait
obstacle à la pénétration des bactéries et à la perte
d’humidité (Lloyd, Rodgers, Michener et al., 2012).
Les cinq couches de l’épiderme, de la surface vers

35

FIGURE 35.1
Anatomie de la peau.

Chapitre 35 Brûlures 1085

 l’intérieur, sont : 1) la couche cornée (stratum
corneum) ; 2) la couche claire (stratum lucidum) ;
3) la couche granuleuse (stratum granulosum) ;
4) la couche épineuse ou de Malpighi (stratum
spinosum) ; 5) la couche germinative ou basale (stra-
tum germinativum). La couche la plus profonde
de l’épiderme contient de la bronectine, qui assure
l’adhésion de l’épiderme au derme sous-jacent.
L’épiderme se régénère toutes les deux ou trois
semaines. Le derme constitue la deuxième couche de
la peau, sous l’épiderme. Il a une épaisseur de 1 à
2 mm, et il se régénère continuellement. Le derme se
compose de deux couches, le derme papillaire, plus
superciel, adhérant à la couche germinative de l’épi-
derme et le derme réticulaire, plus profond. Composé
principalement de tissu conjonctif et de faisceaux de
bres de collagène fabriquées à partir des broblastes,
le derme assure le soutien nutritionnel de l’épiderme.
Il comprend des vaisseaux sanguins, des glandes
sudoripares et sébacées, des follicules pileux, des
nerfs desservant la peau et des capillaires qui nour-
rissent l’épiderme avasculaire, ainsi que des bres
sensorielles qui détectent la douleur, le toucher et la
température. Les mastocystes du tissu conjonctif sont
responsables de la sécrétion, de la phagocytose et de
la production des broblastes. La troisième couche
de la peau, l’hypoderme, contient des muscles lisses,
du tissu adipeux et du tissu aréolaire (tissu conjonctif
lâche). L’hypoderme fait ofce d’isolant thermique,
il absorbe les chocs et permet surtout d’emmagasiner
les graisses et de constituer une réserve d’énergie
(Edlich, Drake & Long, 2009).
La peau assure plusieurs fonctions essentielles à
la survie de l’organisme et à la communication. Elle
joue notamment un rôle sur le plan de la protection,
de l’immunité, de la thermorégulation, de la percep-
tion des sensations, du métabolisme, de l’excrétion
et de l’absorption, mais elle peut également révéler
l’âge d’une personne, son origine ethnique, son iden-
tité sexuelle, son état physique et certaines lésions
(Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
[OIIQ], 2007).
35.2 Étiologie des brûlures
Une brûlure provoque une lésion ou une perte tis-
sulaire. La lésion tissulaire peut être causée par
l’exposition à différents types de sources de cha-
leur, d’électricité, de substances chimiques ou de
radiations.
35.2.1 Brûlures thermiques
Le type de brûlure le plus répandu est la brûlure
thermique causée par la vapeur, les liquides bouil-
lants, le contact avec une surface très chaude ou le
feu. Environ 80 % des brûlures touchant les enfants
sont des échaudures (c.-à-d. des brûlures causées par
le contact avec des objets ou des liquides brûlants)
(Lloyd et al., 2012). Les très jeunes enfants sont les
1086 Partie 8 Multisystèmes
plus touchés par ce type d’accidents. La température
de la source de chaleur et la durée de contact de
celle-ci avec la peau déterminent la gravité de la
lésion. Les brûlures causées par des ammes sont
souvent associées à d’autres lésions. L’incidence la
plus élevée des brûlures causées par des ammes est
observée chez la clientèle âgée de plus de six ans
(Lloyd et al., 2012). Les articles de fumeurs, le feu,
les pétards et l’essence sont les plus fréquemment
mis en cause dans le cas de brûlures chez les enfants
âgés de 6 à 16 ans (Lloyd et al., 2012). Les brûlures
par contact et celles provoquées par les ammes sont
en général des brûlures partielles d’épaisseur pro-
fonde (2e degré) ou des brûlures profondes (3e degré).
35.2.2 Brûlures électriques
Les brûlures électriques surviennent au contact d’un
fort voltage électrique ou elles sont provoquées par
la foudre. Au Canada, chaque année, la foudre cause
10 décès et près de 170 blessures (Mills, Unrau,
Parkinson et al., 2009) et les brûlures électriques ont
été à l’origine de plus de 600 hospitalisations chez
les enfants entre 1991 et 1996 (Mackenzie & Pless,
1999). Les courants de basse tension (alternatif) et
de haute tension (alternatif ou continu) de plus de
1 000 volts peuvent provoquer des brûlures élec-
triques (Pham & Gibran, 2007). La fréquence de ce
type de brûlure est la plus élevée chez les enfants.
De tels accidents se produisent, par exemple, lorsque
l’enfant insère un objet dans une prise électrique ou
mord un l électrique. Les brûlures électriques
pédiatriques surviennent le plus souvent à la maison
alors que, chez les adultes, elles se produisent en
milieu de travail (Chen & Sareen, 2007).
35.2.3 Brûlures chimiques
Les agents acides et alcalins, contenus dans de nom-
breux produits ménagers et industriels, causent des
brûlures chimiques. Les agents alcalins sont en géné-
ral à l’origine de lésions plus graves que celles pro-
voquées par les agents acides. La concentration de
l’agent chimique et la durée d’exposition sont les
principaux facteurs qui déterminent l’étendue et
la profondeur de la lésion. La brûlure chimique peut
prendre jusqu’à 48 heures avant d’atteindre sa pro-
fondeur dénitive. Ces brûlures, très douloureuses,
atteignent les mains dans environ 70 % des cas.
35.2.4 Brûlures par radiation
Les brûlures radioactives demeurent peu fréquentes.
Généralement, elles sont localisées à la région expo-
sée aux fortes doses de radiations et peuvent avoir
un aspect identique à celui des brûlures thermiques
(McPhee, Papadakis & Rabow, 2012). Ce qui les dis-
tingue principalement de ces dernières est le temps
qui s’écoule entre l’exposition et la manifestation
clinique, qui peut aller de quelques jours à plusieurs
semaines, selon l’importance de la dose de radiation.
Une lésion par radiation peut survenir durant
l’exposition à de l’équipement industriel, tel que les
accélérateurs de particules et les cyclotrons, ou à
des appareils de radiation utilisés à des ns de trai-
tement médical.
35.3 Risques liés au bas âge
et à l’âge avancé
L’âge et les antécédents du client sont des détermi-
nants importants de sa survie. Les personnes consi-
dérées comme étant le plus à risque sont les enfants
de moins de 2 ans et les adultes de plus de 60 ans. Les
antécédents de lésion par inhalation, de brûlure élec-
trique et de brûlure compliquée par un trauma ou
par des fractures augmentent considérablement le
risque de décès. Il est important d’obtenir les antécé-
dents médicaux du client, en particulier ceux liés à
un dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire ou
rénal, au diabète et à des troubles du système nerveux
central (SNC). Au cours de l’évaluation d’un client
pédiatrique, il est essentiel d’obtenir un historique
complet, particulièrement s’il n’est pas en âge de par-
ler. Une attention particulière doit être portée à la
description des circonstances de l’événement à l’ori-
gine de l’accident, an d’exclure la possibilité d’un
trauma intentionnel FIGURE 35.2. Si un acte de vio-
lence ou de négligence est soupçonné, il faut consulter
les services sociaux, en particulier les services de
protection de l’enfance, et les services policiers.
Selon le rapport du Directeur de la protection de la
jeunesse (DPJ) du Québec, en 2010-2011, 76 469 cas
de signalement ont été traités par l’organisme, soit
une augmentation de 8,2 % par rapport aux années
précédentes (Association des centres jeunesse du
Québec, 2011). La violence et la maltraitance
devraient être prises en compte dans le diagnostic
différentiel d’un enfant présentant des brûlures.
Celles-ci sont le plus souvent accidentelles chez les
enfants, mais elles peuvent découler d’une supervi-
sion inadéquate de la part du tuteur ou du parent.
L’âge, le stade de développement et la taille de l’en-
fant sont des renseignements clés pour exclure une
brûlure accidentelle ou intentionnelle. Par exemple,
l’immersion totale ou partielle du corps de l’enfant
dans l’eau très chaude laisse des brûlures caractéris-
tiques permettant de conclure à un acte de violence
(Legano, Mc Hugh, Palusci et al., 2009).
35.4 Physiopathologie
La température ou la causticité de l’agent de combus-
tion et la durée du contact entre la peau et la source
déterminent le degré d’atteinte tissulaire. La brûlure
devient habituellement apparente lorsque la peau est
en contact avec un élément dont la température se
situe entre 40 et 44 °C. La plaie provoquée par la brû-
lure est à l’origine des effets locaux et systémiques
observés chez la personne atteinte (Demling et al.,
2009b). La lésion tissulaire est causée par une défail-
lance enzymatique et par la dénaturation des pro-
téines. Une exposition prolongée ou des températures
plus élevées peuvent mener à la nécrose cellulaire et
déclencher un processus appelé coagulation des pro-
téines, prenant la forme d’escarres. L’étendue de la
brûlure dépasse alors la zone centrale touchée, et les
régions environnantes subissent aussi des dommages
à divers degrés, déterminés par les zones de lésions
de la brûlure (Singer, Brebbia & Soroff, 2007). Par ail-
leurs, la classication des brûlures dépend de l’éten-
due, de la profondeur et de la localisation de la lésion.
35.4.1 Zones de la brûlure
Trois zones concentriques caractérisent la région de
la brûlure : 1) la zone de coagulation (ou zone cen-
trale) ; 2) la zone de stase ; 3) la zone d’hyperémie
FIGURE 35.3. La zone centrale représente celle où
l’atteinte est la plus importante, tandis que la zone
FIGURE 35.2
hyperémique est la moins touchée. C’est en général
Brûlure partielle (2e degré)
dans la zone de coagulation que le transfert ther-
intentionnelle causée par
mique est le plus important, conduisant à une
l’application d’un fer chaud
atteinte irréversible de la peau selon le degré de brû-
lure. La zone de stase est la suivante et se caractérise
sur la fesse.
par une réaction inflammatoire importante.
L’altération de la circulation sanguine qui s’ensuit
peut se rétablir ou se détériorer sous l’action de fac-
teurs locaux ou systémiques. Les médiateurs toxiques
générés par le processus inammatoire, l’infection,
une sous-réanimation liquidienne, la malnutrition,
la maladie chronique ou les types de soins prodigués
à la plaie sont des facteurs pouvant aggraver l’éten-
due de la brûlure. La zone d’hyperémie est la plus
éloignée et se caractérise par une vasodilatation et
une augmentation de la circulation sanguine, ainsi
que par une atteinte minimale aux cellules. Une gué-
rison spontanée et rapide peut s’y produire (Demling
et al., 2009b ; Singer et al., 2007). Il faut parfois
attendre de 48 à 72 heures an d’évaluer avec préci-
sion le degré de gravité de la brûlure.
35.4.2 Classication des brûlures
La classication des brûlures dépend principalement
de l’étendue et de la profondeur de la lésion.
Toutefois, le type de brûlure, ainsi que l’âge du client
et ses antécédents médicaux, dont il a été question
35
FIGURE 35.3
Zones de brûlure.
Chapitre 35 Brûlures 1087
 précédemment, de même que sa localisation sont des
éléments majeurs à considérer. L’ampleur de la brû-
lure revêt une importance décisive pour l’élaboration
du plan de soins et l’orientation du client vers un
centre de soins aux grands brûlés (ABA, 2011)
ENCADRÉ 35.1. L’âge du client, l’étendue de la brû-
lure ainsi que la présence d’une lésion par inhalation
sont les déterminants primordiaux de la survie
(Brunicardi, Anderdon, Billiar et al., 2010). Une
étude portant sur un grand nombre de victimes
de brûlures a conclu que l’âge, le pourcentage de la
surface corporelle totale brûlée, la présence d’une
lésion par inhalation, un trauma concomitant, une
maladie préexistante et la défaillance aiguë de
multiples organes étaient les principaux prédicteurs
de mortalité chez ces clients (Brunicardi et al., 2010 ;
Tintinalli, Stapczynski, John Ma et al., 2011).
Étendue de la brûlure
Plusieurs méthodes permettent d’estimer la super-
cie de la brûlure qui est évaluée en pourcentage par
rapport à la surface corporelle totale. Une méthode
simple et rapide est la règle des neuf, ou formule
de Berkow, souvent utilisée à l’étape du triage initial
pour déterminer si le client doit être transféré vers
un centre de soins spécialisés pour les grands brûlés
FIGURE 35.4. Selon cette méthode, le corps humain
est divisé en unités de surface qui représentent cha-
cune 9 % de la supercie totale du corps. Une variante
de cette formule permet d’évaluer les nourrissons et
les très jeunes enfants en tenant compte de la crois-
sance proportionnelle. Par exemple, chez un enfant
âgé de un an, la taille de la tête est proportionnellement
Collecte des données
ENCADRÉ 35.1 Orientation du client vers un centre
de soins aux grands brûlés
Le client dont les brûlures ont les caractéristi­ de prolonger la période de réadaptation
ques suivantes reçoit des soins plus appropriés ou d’augmenter le risque de mortalité.
dans un centre spécialisé pour les grands brûlés. • Brûlures avec trauma concomitant (p. ex.,
• Brûlures d’épaisseur partielle couvrant 10 % des fractures), où le plus grand risque de
ou plus de la surface corporelle totale. morbidité ou de mortalité est représenté
• Brûlures de pleine épaisseur (3e degré) pour par la brûlure. Dans le cas où le trauma
tous les groupes d’âge confondus. est plus grave que la brûlure, l’état du
• Brûlures au visage, aux mains, aux pieds, client doit d’abord être stabilisé avant son
aux organes génitaux, au périnée ou aux transfert vers un centre de soins aux grands
principales articulations. brûlés. La décision repose sur l’évaluation
• Brûlures électriques, incluant celles provo­ par l’équipe médicale.
quées par la foudre. • Brûlures chez un enfant ne pouvant être
• Lésions par inhalation. traité dans un centre hospitalier doté
• Brûlures chimiques. d’équipements et de personnel spécialisés.
• Brûlures chez un client présentant des • Brûlures chez un client nécessitant une in­
antécédents médicaux susceptibles de tervention particulière sur le plan psycho­
compliquer l’approche thérapeutique, social ou relativement à sa réadaptation.
Source : Adapté de ABA (2011)
1088 Partie 8 Multisystèmes
FIGURE 35.4
Estimation de l’étendue des brûlures chez l’adulte : la règle
des neuf. A Vue antérieure. B Vue postérieure.
plus grande par rapport au reste du corps. Par consé-
quent, celle-ci représente 19 % de sa surface corpo-
relle totale, comparativement à 7 % dans le cas d’un
adulte (Lloyd et al., 2012) FIGURE 35.5.
Une autre méthode consiste à utiliser la supercie
palmaire de la main du client an d’apprécier l’éten-
due de la brûlure, considérant que la surface du bout
des doigts au poignet représente 1 % de la surface cor-
porelle totale. Ce procédé peut également être utile
pour estimer l’étendue des brûlures ou lorsque celles-
ci sont dispersées ou de petite taille.
En milieu hospitalier, la méthode de Lund et
Browder est la plus précise et la plus répandue pour
déterminer la surface corporelle atteinte par les brû-
lures. Elle repose sur l’attribution d’un pourcentage
aux différentes régions du corps selon l’âge de la
personne, ce qui ajoute de la précision à l’estimation
de l’atteinte. L’utilisation de cette méthode est pré-
conisée chez les enfants âgés de moins de 10 ans, car
elle prévoit un ajustement pour l’évaluation des plus
petites surfaces corporelles.
Profondeur de la brûlure
Traditionnellement, la profondeur d’une brûlure
était classiée selon le degré d’atteinte de l’épiderme,
du derme ou des deux, soit au 1er degré, 2e degré,
3e degré ou 4e degré. Toutefois, ces catégories ne dé-
crivent pas l’étendue de la surface corporelle brû-
lée (Tintinalli et al., 2011).
Une brûlure peut être supercielle, partielle, pro-
fonde ou sous-dermique (OIIQ, 2007). Les brûlures
supercielles incluent les brûlures du 1er degré. Les
brûlures partielles incluent différents stades du
2e degré, tandis que les brûlures sous-dermiques com-
prennent celles du 3e degré. Les brûlures du 4e degré
atteignent le tissu adipeux, les muscles et même
les os (Tintinalli et al., 2011). Certains experts subdi-
visent les brûlures partielles en brûlures partielles
d’épaisseur supercielle ou d’épaisseur profonde.
L’évaluation de la brûlure nécessite donc l’estimation
 FIGURE 35.5
Schéma de Lund et Browder pour l’estimation de l’étendue d’une brûlure.
de sa profondeur et de sa supercie, et elle peut repré-
senter un dé pour les professionnels de la santé les
plus expérimentés. L’approche thérapeutique des
brûlures étant étroitement liée à l’exactitude de l’éva-
luation de leur gravité, de nouvelles stratégies per-
mettant d’évaluer la gravité des brûlures avec plus
de précision sont à l’étude et prennent en compte,
par exemple, la présence de collagène dénaturé ou
d’un œdème, ou encore l’altération de la circulation
sanguine. L’imagerie par laser doppler sans contact
permet d’obtenir une cartographie couleur de l’irri-
gation sanguine de la brûlure (Gomez & Cancio,
2007). Parmi les autres techniques d’évaluation de la
profondeur de la brûlure gurent les colorants vitaux,
l’ultrasonographie, la thermographie et l’imagerie par
résonance magnétique (Singer et al., 2007). Ces tech-
niques font toujours l’objet d’études, car le manque
de pertinence clinique perçu constitue actuellement
une limitation à leur utilisation.
Dans une brûlure supercielle (du 1er degré), seules
les deux ou trois premières des cinq couches de l’épi-
derme sont atteintes. L’érythème et un léger inconfort
caractérisent ces brûlures. La douleur, le principal
symptôme, disparaît généralement en 48 à 72 heures.
Le coup de soleil et les brûlures mineures causées par
la vapeur de cuisson sont des exemples communs de
ce type de brûlure. Ces plaies guérissent en deux à
sept jours et n’exigent pas d’intervention médicale,
hormis le soulagement de la douleur, le traitement 35
du prurit et une bonne hydratation. L’œdème est
une complication rare à ce stade. Les brûlures super-
cielles ne sont pas incluses dans le calcul du pour-
centage de la surface corporelle brûlée.
Dans une brûlure partielle (du 2e degré), toutes les
couches de l’épiderme et une partie du derme sous-
jacent sont atteintes (Lloyd et al., 2012). Ce type de
brûlure est généralement causé par un bref contact
avec les ammes, un liquide chaud ou des substances
Chapitre 35 Brûlures 1089
 FIGURE 35.6 FIGURE 35.7
Brûlure partielle d’épaisseur supercielle (2e degré) sur la cuisse Brûlure partielle d’épaisseur profonde (2e degré profond) sur la cuisse.
gauche.

chimiques FIGURE 35.6. Une coloration rouge pâle à sont détruites FIGURE 35.8. L’apparence d’une brûlure
rouge vif ou un aspect marbré caractérisent les brû- profonde est sèche, blanche, pâle ou carbonisée et
lures du 2e degré d’épaisseur supercielle. Ce type peut avoir l’aspect du cuir. Le tissu adipeux peut être
de brûlure blanchit à la pression (Lloyd et al., 2012). exposé. La brûlure du 3e degré est habituellement
La plaie peut être extrêmement douloureuse et sen- indolore et insensible à la palpation. Comme tous les
sible à l’air, apparaître humide et suintante et présen- éléments de l’épithélium ont été détruits, la plaie ne
ter des phlyctènes. L’augmentation de la perméabilité peut pas guérir par réépithélialisation. Dans le cas
des capillaires lésés a pour conséquence le déplace- d’une brûlure profonde sur une surface inférieure
ment du liquide intravasculaire vers le compartiment à 4 cm2, la plaie se referme par contraction. Les brû-
interstitiel, ce qui provoque la formation de phlyc- lures profondes de plus grande supercie exigent
tènes. Malgré l’atteinte de toute la couche épider- une greffe de peau. Les personnes présentant ce
mique, une brûlure de cette profondeur guérit en 7 à type de brûlures sont très vulnérables aux infections,
21 jours, et elle peut laisser des cicatrices. aux déséquilibres liquidien et électrolytique, aux
Dans une brûlure partielle d’épaisseur profonde troubles de la thermorégulation et à des perturbations
(2e degré profond), tout l’épiderme et la quasi-totalité métaboliques.
du derme sont atteints (Lloyd et al., 2012). Ce type de brû- Il est important de déterminer la profondeur de
lure survient habituellement au contact de solides ou la brûlure an de prodiguer les soins appropriés,
de liquides chauds, ou à l’exposition aux radiations. mais il est difcile de distinguer les brûlures par-
La brûlure partielle d’épaisseur profonde n’est pas tielles des brûlures profondes. À la première inspec-
caractérisée par la formation de phlyctènes. Le dépla- tion, la profondeur d’une brûlure peut difcilement
cement de liquide intravasculaire vers l’espace extra- être déterminée avec exactitude, étant donné la pro-
vasculaire est minime en raison de l’irrigation gression pouvant survenir durant les premiers jours.
sanguine diminuée à la lésion. La plaie est rouge, avec Elle nécessite donc des réévaluations fréquentes. Les
des plaques blanches par endroits, et elle blanchit à
la pression. La nécrose dermique et les protéines coa-
gulées en surface modient la couleur de la plaie en
passant du blanc au jaune, et son aspect évolue avec
le temps FIGURE 35.7. La guérison de ce type de plaie
est plus longue, rarement spontanée, et elle requière
une excision chirurgicale et une greffe. Ce processus
de cicatrisation par épithélialisation peut prendre
jusqu’à six semaines. Si elle n’est pas traitée, une plaie
de ce type peut guérir en présentant un épithélium
instable, une cicatrisation hypertrophique tardive et
la formation de contractures marquées (Lloyd et al.,
2012). Une brûlure partielle d’épaisseur profonde peut
évoluer en brûlure de type profonde si elle s’infecte,
si l’irrigation sanguine est réduite ou si cette région
subit un nouveau trauma. Le traitement de choix est
l’excision chirurgicale et la greffe de peau.
Dans une brûlure profonde (du 3e degré), toutes FIGURE 35.8
les couches de la peau, y compris le tissu sous-cutané, Brûlure profonde (3e degré) sur la face postérieure de la main.

1090 Partie 8 Multisystèmes

jeunes enfants et les personnes âgées doivent faire
l’objet d’une attention particulière en raison de la
fragilité de leur peau. De plus, chez les personnes
âgées, il peut y avoir une diminution de la perception
des sensations et de la circulation sanguine, ce qui
les rend plus vulnérables à des brûlures profondes.
En somme, l’évaluation d’une brûlure prend en
compte sa profondeur et le pourcentage de la surface
corporelle totale brûlée, en excluant les brûlures
supercielles. Ce pourcentage servira au calcul du
volume requis pour la réanimation liquidienne à
l’aide d’une formule précise.
Localisation de la brûlure
La localisation de la lésion peut être un facteur déter-
minant pour établir les soins requis. Selon les critères
de l’American College of Surgeons (2007), les brû-
lures touchant le visage, les mains, les pieds, les
organes génitaux, le périnée et les principales articula-
tions sont traitées de préférence dans un centre spécia-
lisé de soins aux grands brûlés. Ces brûlures touchent
les régions fonctionnelles de l’organisme et nécessitent
souvent une intervention spécialisée FIGURE 35.9.
Elles peuvent entraîner une morbidité importante à
long terme en raison des déciences fonctionnelles et
des altérations esthétiques qu’elles provoquent.
35.5 Manifestations cliniques
et examens paracliniques
Les objectifs des soins aigus prodigués au client vic-
time de brûlures thermiques visent à le maintenir en
vie en le stabilisant sur les plans hémodynamique et
respiratoire. La brûlure a un impact multisystémique,
et il importe d’intervenir promptement an d’établir
les priorités de soins (Prem et al., 2009).
La phase de réanimation et de stabilisation com-
mence immédiatement après la survenue de la brû-
lure. La première heure est déterminante pour le
transfert vers un établissement de soins approprié.
Les 24 à 36 heures après l’accident le sont également
pour optimiser le traitement. Les soins donnés durant
cette période ont une incidence majeure sur la survie
de la personne et sur sa réadaptation ultérieure.
Au cours de l’évaluation clinique, il est judicieux
de chercher à connaître les circonstances de l’acci-
dent. Par exemple, une explosion simultanée projette
la personne à une certaine distance et peut provoquer
des traumatismes orthopédiques, neurologiques et
internes concomitants. Dans le cas d’une brûlure
chimique, il faut déterminer précisément les agents
en cause. Il est également utile de connaître quelles
substances ont été brûlées ou inhalées et la durée
pendant laquelle la personne a été exposée à la
fumée. L’histoire détaillée devrait inclure les circons-
tances entourant l’accident, la localisation et l’éten-
due de la brûlure, le type et le volume de liquide déjà
administré, l’âge de la personne, ses allergies
connues, son statut vaccinal à l’égard du tétanos et
ses antécédents médicaux importants. Dès que
FIGURE 35.9
Brûlure de contact partielle sur la paume.
possible, il faut retirer les bagues, les montres et les
bijoux des membres lésés an d’éviter tout effet de
garrot au moment de l’apparition d’œdème.
35.5.1 Voies respiratoires
La priorité dans les soins d’urgence aux victimes de
brûlures est de stabiliser et de protéger les voies res-
piratoires. Selon les circonstances entourant la brû-
lure, s’il existe une possibilité d’instabilité cervicale,
il est nécessaire d’immobiliser la colonne cervicale
(Prem et al., 2009). Si le client est brûlé au visage ou
s’il a été exposé au feu dans un espace clos, il faut
soupçonner une lésion par inhalation. L’intoxication
au monoxyde de carbone est associée à des taux de
mortalité élevés. On mesure le taux de carboxyhé-
moglobine (HbCO), et une oxygénothérapie est ins-
taurée. Pour toute personne atteinte de brûlures
majeures ou chez qui une lésion par inhalation est
soupçonnée, il faut d’abord administrer de l’oxygène
à 100 % (Prem et al., 2009). L’inrmière observe le
client an de détecter les manifestations cliniques
des troubles de l’oxygénation tels que la tachypnée,
l’agitation, l’anxiété et l’obstruction des voies respi-
ratoires supérieures (p. ex., un enrouement, un stri-
dor, une respiration sifflante). Une intubation
précoce peut sauver la vie d’une personne atteinte
d’une lésion par inhalation, car il peut devenir
impossible d’effectuer cette procédure ultérieure-
ment, après l’obstruction du larynx par l’œdème. La
nécessité d’effectuer fréquemment des prélèvements
sanguins et les avantages du monitorage de la pres-
sion artérielle (P.A.) en continu peuvent justier
35
l’installation d’une canule.
35.5.2 Fonction respiratoire
Les brûlures profondes circonférentielles touchant
la paroi de la cage thoracique peuvent avoir un effet
restrictif sur la compliance pulmonaire. Une diminu-
tion de la compliance exige une pression de ven-
tilation plus élevée pour assurer une oxygénation
adéquate au client. Chez la personne non intubée, les
Chapitre 35 Brûlures 1091
 manifestations cliniques d’une condition réduite sont
la respiration rapide et peu profonde et une très
grande agitation. L’analyse des gaz sanguins artériels
(GSA) révèle une diminution de la pression par-
tielle d’oxygène et une augmentation de la pression
partielle de dioxyde de carbone.
Dans les cas où la brûlure se situe au thorax, il
peut être nécessaire d’effectuer une escarrotomie
(incision dans l’escarre causée par la brûlure) pour
accroître la compliance pulmonaire et améliorer la
ventilation. Ces incisions sont pratiquées bilatérale-
ment le long des lignes axillaires antérieures et sont
reliées par une incision transversale pratiquée sur le
rebord costal FIGURE 35.10.

35.5.3 Fonction hémodynamique

34
Le choc hypovolémique est
abordé dans le chapitre 34,
Chocs, sepsie et syndrome de
défaillance multiorganique.
La profondeur et l’étendue de la brûlure, ainsi que le
pourcentage de la surface corporelle totale brûlée
doivent être évalués an d’estimer le volume néces-
saire pour la réanimation liquidienne. La formule
de Parkland est la méthode de calcul la plus cou-
ramment utilisée pour déterminer ce volume
TABLEAU 35.1. Le choc consécutif aux brûlures est
causé par la fuite du liquide du compartiment vascu-
laire vers l’espace interstitiel de la région lésée, ce
qui entraîne une hypovolémie absolue 34 .
Plus le pourcentage de la surface corporelle totale
brûlée est élevé, plus le risque d’un choc hypovolé-
mique est important. L’inrmière administre au FIGURE 35.10

client un soluté par perfusion au moyen d’un cathé-
ter de gros calibre dans une veine périphérique. La
solution de lactate Ringer, une solution cristalloïde
isotonique, est le liquide de réanimation le plus sou-
vent utilisé. Administré en grandes quantités, il peut
rétablir le débit cardiaque dans la plupart des cas.
On le préfère à la solution saline physiologique parce
que ses caractéristiques sont similaires à celles du
liquide extracellulaire. Il ne faut pas administrer de
diurétiques durant la phase de réanimation liqui-
dienne du traitement des brûlures.
Conformément à la formule de Parkland, 50 %
du volume de remplacement calculé est administré
au client durant les 8 premières heures après la
brûlure, 25 % au cours des 8 heures suivantes et le
dernier 25 % durant la troisième période de 8 heures
TABLEAU 35.1. Il est important de se rappeler que
le calcul de volume de remplacement requis est une
valeur de référence, quelle que soit la formule uti-
lisée. La réanimation liquidienne étant un proces-
sus dynamique, le débit d’administration du liquide
est ajusté en fonction de la réponse du client,
laquelle est déterminée par le débit urinaire, la fré-
quence cardiaque et la P.A., ainsi que par le dosage
précis des volumes administrés et excrétés durant
la réanimation. La sous-réanimation peut engen-
drer un débit cardiaque inadéquat, menant à une ir-
rigation insufsante des organes et à un risque de
dégradation d’une brûlure partielle (2 e degré) à
une brûlure profonde (3e degré). La surréanimation
peut provoquer un œdème excessif causant une
Sites privilégiés pour les incisions d’escarrotomie.
diminution de l’irrigation des tissus environnants
à la brûlure, ce qui entraîne une progression
de la gravité de celle-ci (Gomez & Cancio, 2007).
Le volume de remplacement requis peut être beau-
coup plus élevé que l’estimation obtenue à l’aide de
la formule de Parkland. Les recommandations
applicables à de telles situations sont présentées
plus loin dans le présent chapitre. Pour la clientèle
pédiatrique, une solution contenant du dextrose est
administrée à un débit d’entretien en même temps
que le liquide de réanimation (Pham, Cancio &
Gibran, 2008).
Un monitorage continu au moyen d’un électrocar-
diogramme (ECG) est préférable dans les cas de brû-
lures thermiques graves, de brûlures électriques, de
lésions par inhalation ou de traumas connexes. La
mise en place des électrodes peut être difcile lorsque
les brûlures sont étendues, auquel cas il faut choisir
des emplacements non standards sur la peau saine.
35.5.4 Physiopathologie du choc
consécutif aux brûlures
Les brûlures dont l’étendue représente plus de 20 %
de la surface corporelle totale peuvent provoquer un
choc (Pham et al., 2007), qui est déni par une irri-
gation cellulaire inadéquate.
Le premier élément du choc consécutif aux brû-
lures est hypovolémique. À l’échelle tissulaire, il se

1092 Partie 8 Multisystèmes

 Pharmacothérapie

TABLEAU 35.1 Formules de réanimation liquidienne durant les 24 premières heures

LIQUIDE ET DÉBIT DE PERFUSION FORMULE DE CONSENSUS FORMULE DE FORMULE FORMULE FORMULE HYPERTONIQUE
DE L’AMERICAN BURN PARKLAND DE BROOKE DE BROOKE
ASSOCIATION (ABA) MODIFIÉE

Solution électrolytique • Solution de lactate Solution de Solution de Solution de Lactate de sodium hypertonique
Ringer lactate Ringer lactate Ringer lactate Ringer (sodium, 250 mEq/L)

Dose : ml/kg/% de surface corporelle • 2-4
totale brûlée* • 50 % du liquide durant
les 8 premières heures
• 50 % du liquide durant
les 16 heures suivantes
4 2 1,5 Débit en fonction d’un dé-
bit d’excrétion urinaire
de 30-50 ml/h

Exemples avec la formule de consensus de l’ABA : client de 85 kg dont les brûlures couvrent 35 % de la surface corporelle totale brûlée

2 ml × 85 kg × 35 % = 5 950 ml durant 3 ml × 85 × 35 % = 8 925 ml 4 ml × 85 × 35 % = 11 900 ml

les 24 premières heures

2 975 ml durant les 8 premières 4 462 ml durant les 8 pre- 5 950 ml durant les 8 premières heures = 744 ml/h
heures = 372 ml/h mières heures = 558 ml/h

2 975 ml durant les 16 heures 4 462 ml durant les 16 heures 5 950 ml durant les 16 heures suivantes = 372 ml/h
suivantes = 186 ml/h suivantes = 279 ml/h

* Ajuster ces débits pour maintenir un débit d’excrétion urinaire supérieur à 30 ml/h chez l’adulte ou à 1 ml/kg/h chez l’enfan t.

produit une dilatation des capillaires et des petits
vaisseaux, ainsi qu’une augmentation de leur per-
méabilité. Le plasma s’inltre dans les tissus envi-
ronnants, ce qui produit des phlyctènes et des
œdèmes. Le type, la durée et l’intensité de la brûlure
sont autant de facteurs qui inuent sur le volume de la
perte liquidienne. Cette perte graduelle de liquide
intravasculaire cause un décit liquidien systé-
mique important et produit un œdème généralisé. Ce
phénomène est propre aux brûlures thermiques.
La formation d’œdèmes consécutive aux brû-
lures est attribuable à plusieurs facteurs. Les modi-
cations des propriétés de la paroi des capillaires
sont le résultat de l’activation des médiateurs de
l’inammation par la brûlure. La perméabilité vas-
culaire aux protéines et à l’eau augmente, ce qui
provoque un œdème. Dans la plupart des formes
de choc, la pression capillaire diminue à cause de
la vasoconstriction artériolaire. Toutefois, en pré-
sence d’une brûlure, une augmentation de la pres-
sion capillaire est observée dans les tissus lésés
depuis les premières minutes jusqu’à quelques
heures après la survenue de la lésion, ce qui pro-
voque une fuite de liquides des capillaires pendant
les 24 premières heures (Pham et al., 2007).
L’augmentation de la pression capillaire cause l’ap-
parition d’une pression hydrostatique interstitielle
négative dans la brûlure après une lésion thermique.
Cette pression négative crée des conditions favo-
rables à la formation d’un œdème, qui se forme
environ deux heures après la survenue de la lésion.
La pression oncotique plasmatique diminue à cause
de la fuite des protéines dans l’espace extravascu-
laire. Le plasma est ensuite dilué à nouveau par la
réanimation liquidienne. La pression osmotique
diminue, ce qui accentue le phénomène d’extrava-
sation du liquide.
Les médiateurs locaux et systémiques tels que
l’histamine, les prostaglandines, les kinines et les
radicaux libres sont également à l’origine de l’œdème
et des problèmes cardiovasculaires observés chez les
personnes victimes de brûlures. Ces médiateurs aug-
mentent, entre autres, la vasodilatation artériolaire
et la perméabilité capillaire (Pham et al., 2007). La
modulation de la réponse de l’organisme à ces
médiateurs fait l’objet de recherches.
Les changements se produisant dans le volume de
liquide intravasculaire, conjugués à l’action des
médiateurs inammatoires et vasoconstricteurs, ont
des conséquences sur le plan hémodynamique chez
le client brûlé. Parmi celles-ci gurent la diminution
de la contractilité du myocarde qui cause la baisse du
35
débit cardiaque malgré une réanimation liquidienne
adéquate et l’augmentation des résistances vascu-
laires systémique et pulmonaire. L’augmentation de
la résistance vasculaire pulmonaire, couplée à la per-
méabilité capillaire accrue, peut conduire à un
œdème pulmonaire. Pour favoriser une réanimation
optimale, le volume de remplacement administré doit
être calculé avec soin an de maintenir le volume
vasculaire durant les toutes premières heures suivant
la brûlure. Une réanimation liquidienne précoce et

Chapitre 35 Brûlures 1093

 adéquate peut prévenir les complications telles que
la néphropathie aiguë, le choc cardiovasculaire et le
décès. Toutefois, la surréanimation liquidienne favo-
rise la formation d’œdèmes, ce qui peut entraver les
échanges gazeux pulmonaires et la diffusion de l’oxy-
gène dans les tissus.
35.5.5 Fonction rénale
Lorsque la réanimation liquidienne est insufsante,
une néphropathie aiguë peut se développer chez le
client. Si les brûlures occupent plus de 15 à 20 %
de la surface corporelle totale, il est préférable de
poser une sonde urinaire dès que possible an de
surveiller le débit urinaire et l’efcacité de la réani-
mation liquidienne. Une sonde peut aussi être
nécessaire si la brûlure s’étend jusqu’à la région du
périnée, en raison de la présence ou du risque de
formation d’un œdème périurétral. Dans la mesure
du possible, il est préférable d’utiliser une sonde uri-
naire munie d’un thermomètre. L’inrmière mesure
le débit urinaire horaire. Le débit urinaire adé-
quat chez l’adulte varie de 0,5 à 1 ml/kg/h, ou de
30 à 50 ml/h ; chez l’enfant, il est de 1 ml/kg/h (Pham
et al., 2007)
35.5.6 Fonction gastro-intestinale
Lorsque les brûlures couvrent plus de 20 % de la
surface corporelle totale, le client est exposé à un
risque élevé de dilatation gastrique conduisant à
un iléus paralytique. Chez ces personnes, une sonde
nasogastrique ou orogastrique est mise en place pour
prévenir la distension abdominale, les vomissements
et le risque d’aspiration. Cette diminution de la fonc-
tion gastro-intestinale est le résultat des effets de
l’hypovolémie et de la réponse neurologique et endo-
crine à la brûlure. L’activité gastro-intestinale se nor-
malise en 24 à 48 heures. Une prophylaxie par
l’administration d’agents protecteurs de la muqueuse
gastrique est instaurée, car les personnes ayant subi
des brûlures sont sujettes aux ulcères de stress (ou
ulcères de Curling) (Hurt, Frazier, McClave et al.,
2012). Ces ulcérations aiguës gastroduodénales sont
causées par l’érosion de la muqueuse résultant de la
diminution du volume plasmatique consécutive à
la brûlure. Il a été démontré que la nutrition par voie
entérale protégeait l’intégrité de la muqueuse gas-
trique et améliorait la motilité gastrique et le débit
sanguin intestinal chez les clients brûlés (Williams,
Branski, Jeschke et al., 2011). La nutrition entérale
devrait être instaurée dans les six heures suivant la
brûlure (Williams et al., 2011).
35.5.7 Signes neurovasculaires
La formation d’œdème peut engendrer une atteinte
neurovasculaire des extrémités. Des évaluations fré-
quentes sont nécessaires pour vérier les pouls, la
couleur et la température de la peau, le remplissage
capillaire et la sensibilité. Les brûlures circonféren-
tielles sont associées à un risque plus élevé d’entrave
1094 Partie 8 Multisystèmes
de la circulation sanguine aux extrémités pouvant
conduire à une ischémie, voire à de la nécrose. Une
escarrotomie peut être nécessaire pour rétablir la cir-
culation artérielle et pour prévenir une exacerbation
de l’œdème. L’escarrotomie peut être effectuée par le
médecin au chevet du client, en utilisant un champ
stérile et un scalpel. Il faut veiller à éviter les nerfs
majeurs, les vaisseaux et les tendons. L’incision est
pratiquée de manière longitudinale sur le membre au-
dessus des articulations, sur une profondeur allant
jusqu’au tissu adipeux. Lorsqu’une seule incision ne
suft pas pour rétablir la circulation, des incisions
supplémentaires sont parfois nécessaires FIGURE 35.10.
Si l’escarrotomie doit être pratiquée avant le transfert
du client dans un centre de soins aux grands brûlés,
il est conseillé de consulter le médecin responsable
de son accueil dans cet établissement.
35.5.8 Analyses de laboratoire
et électrocardiogramme
Les analyses de laboratoire initiales effectuées sont la
formule sanguine complète, le bilan des électrolytes,
l’azotémie, la créatininémie, l’analyse d’urine et la
gazométrie du sang artériel. Dans certaines situations
telles que les lésions par inhalation, il est nécessaire
de procéder à un dosage de l’HbCO et à des tests de
dépistage d’alcool et de drogues. Une évaluation ini-
tiale du statut nutritionnel, y compris des taux d’albu-
mine et de préalbumine, est utile pour surveiller les
besoins nutritionnels. Un ECG à 12 dérivations est
réalisé pour tous les clients victimes de brûlures élec-
triques ou atteints d’une cardiopathie préexistante.
35.5.9 Soins des plaies
À l’étape de la prise en charge initiale du client brûlé,
une évaluation des brûlures est effectuée, mais la
détermination de leurs traitements est secondaire. Les
plaies doivent être recouvertes de pansements secs et
stériles. L’inrmière met tout en œuvre pour garder le
client au chaud en raison du risque élevé d’hypother-
mie. L’administration d’un traitement prophylactique
antitétanique est recommandée lorsque les brûlures
couvrent plus de 10 % de la surface corporelle totale
et pour le client dont les antécédents de vaccination
sont inconnus (Tintinalli et al., 2011).
35.5.10 Transfert vers un centre
de soins aux grands brûlés
Une fois le client stabilisé et selon sa condition, il
faut parfois envisager un transfert vers un centre de
soins spécialisés pour les grands brûlés ENCADRÉ 35.1.
Les centres désignés comme tels sont en mesure de
donner tous les traitements requis, y compris la réa-
daptation (Prem et al., 2009). Les clients répondant
aux critères de transfert nécessitent l’expertise d’une
équipe interdisciplinaire. L’ABA encourage l’instau-
ration d’une communication entre le premier répon-
dant et le centre de soins aux grands brûlés dès que
le client est pris en charge (White & Renz, 2009).
35.6 Risques particuliers
35.6.1 Lésion par inhalation
Une lésion par inhalation peut survenir même en
l’absence de brûlure cutanée et peut être causée par
une intoxication au monoxyde de carbone, une
lésion thermique directe, une lésion chimique ou
une combinaison de ces causes. La lésion par inha-
lation est fortement associée aux brûlures subies
dans un espace clos, et elle constitue la première
cause de décès imputable aux incendies (Endorf &
Gamelli, 2007). Les trois types de lésion par inhala-
tion sont : 1) l’intoxication au monoxyde de carbone
(ou intoxication oxycarbonée) ; 2) la lésion des voies
respiratoires supérieures ; 3) la lésion des voies res-
piratoires inférieures.
La protection des voies respiratoires s’impose
d’urgence pour assurer la survie de la personne brû-
lée. Il est possible que le client présente peu de signes
d’obstruction des voies aériennes, voire aucun.
Cependant, il faut suspecter une lésion thermique
des voies respiratoires en présence de brûlures au
visage, des sourcils et des poils du nez, de dépôts de
suie dans l’oropharynx et dans les expectorations ou
si l’histoire indique qu’il y a eu connement dans un
environnement clos. Ces observations évoquent une
lésion aiguë par inhalation et exigent des soins immé-
diats. Le recours rapide à l’intubation et à l’assistance
respiratoire avant la formation d’un œdème trachéal
doit être envisagé. Le cas échéant, il sera nécessaire
d’effectuer une trachéotomie ou une cricothyroïdo-
tomie. La lésion par inhalation prédispose la per-
sonne à la pneumonie et au syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA) (Endorf & Gamelli, 2007).
L’approche thérapeutique du SDRA nécessite un sou-
tien ventilatoire et, dans les cas les plus graves, une
ventilation par oscillation à haute fréquence et une
oxygénation par membrane extracorporelle 19 .
Lorsqu’une lésion par inhalation survient en conco-
mitance avec des brûlures cutanées, le volume de
remplacement requis durant la réanimation est plus
élevé que celui prévu en présence d’une brûlure cuta-
née seulement.
Intoxication au monoxyde de carbone
Une personne trouvée morte sur les lieux d’un incen-
die et qui présente peu de lésions cutanées,
voire aucune, est probablement décédée des suites
d’une intoxication au monoxyde de carbone. Le mono-
xyde de carbone, un sous-produit de la combustion
incomplète du carbone, est un gaz incolore, inodore et
sans saveur. L’inhalation de ce gaz entraîne sa liaison
à l’hémoglobine disponible, produisant de l’HbCO,
ce qui diminue la saturation en oxygène de l’hémo-
globine. Celle-ci a environ de 200 à 250 fois plus
d’afnité pour le monoxyde de carbone que pour l’oxy-
gène (Brunicardi et al., 2010). L’HbCO se lie peu
avec l’oxygène, ce qui réduit la capacité de transport
de l’oxygène dans le sang et entraîne une hypoxémie.
Le décit en oxygène tissulaire est aggravé par un
déplacement vers la gauche de la courbe de disso-
ciation de l’oxyhémoglobine, étant donné que l’oxy-
gène lié à l’hémoglobine n’est pas facilement libéré
pour une utilisation par les cellules.
La mesure de la saturation pulsatile en oxygène
est d’une utilité limitée. Le résultat peut être très
élevé malgré une teneur dangereusement basse en
oxygène, puisque la mesure rend compte de la satu-
ration de l’hémoglobine sans égard à ce qui la sature.
Comme le saturomètre ne peut faire la distinction
entre l’oxyhémoglobine et l’HbCO, il ne permet pas
de prédire de façon able l’oxygénation des tissus
(Brunicardi et al., 2010). La mesure par gazométrie
de la saturation du sang artériel en oxygène est uti-
lisée pour évaluer avec précision le degré de satura-
tion en oxygène de l’hémoglobine.
La mesure du taux sérique d’HbCO est nécessaire
pour poser le diagnostic. Les valeurs normales sont
inférieures à 2 %. Un taux d’HbCO compris entre
40 et 60 % se manifeste par une altération de l’état
de conscience ; un taux se situant entre 15 et 40 %
est associé à divers degrés de dysfonctionnement
du SNC ; les taux compris entre 10 et 15 %, observés
chez les fumeurs, produisent rarement des symp-
tômes graves, mais peuvent causer des céphalées.
Les principales manifestations cliniques de l’in-
toxication grave au monoxyde de carbone touchent
le SNC et le cœur. Les symptômes prédominants sont
les céphalées, les étourdissements, les nausées, les
vomissements, la dyspnée et la confusion (Brunicardi
et al., 2010). Les cas plus graves peuvent conduire à
19
l’ischémie myocardique et à des complications tou-
chant le SNC imputables à une diminution de l’ap- Le chapitre 19, Troubles
port en oxygène et aux atteintes déjà subies par le respiratoires, traite de la
système circulatoire. Les premiers signes de l’intoxi- ventilation par oscillation
cation sont notamment la tachycardie, la tachypnée, à haute fréquence ainsi
la confusion et les vertiges. Plus la concentration de que de l’oxygénation par
monoxyde de carbone augmente, plus la réactivité membrane extracorporelle
pour la prise en charge du
de la personne diminue, avec une possibilité d’évo-
syndrome de détresse
lution vers une absence totale de réaction et une
respiratoire aiguë.
défaillance respiratoire.
Le traitement de choix de l’intoxication oxycarbonée
est l’administration d’oxygène à haute concentration,
soit à 100 %, par un masque sans réinspiration bien
ajusté ou par une intubation endotrachéale. La demi-
vie du monoxyde de carbone dans l’organisme
est de 4 heures à l’air ambiant (21 % d’oxygène),
de 2 heures à une concentration de 40 % d’oxygène et
de 40 à 60 minutes à 100 % d’oxygène (Brunicardi
et al., 2010). Les chambres hyperbares, où la demi-
vie du monoxyde de carbone est de 30 minutes, ne
sont plus utilisées dans les soins du client brûlé. En 35
effet, puisque ce gaz peut être rapidement éliminé
par l’administration d’oxygène à 100 %, il devient
souvent inutile de risquer un transport du client vers
cette ressource.
Lésion des voies respiratoires supérieures
Les brûlures des voies respiratoires supérieures
peuvent atteindre le pharynx, le larynx, la trachée et
les bronches principales, et elles sont causées par la
Chapitre 35 Brûlures 1095
 chaleur directe ou par l’inammation chimique et la
nécrose. Les lésions par inhalation sont le plus sou-
vent limitées aux voies respiratoires supérieures,
au-dessus des cordes vocales, en raison de la forte
capacité d’échange thermique de ces conduits.
Une lésion thermique peut être sufsamment
grave pour causer une obstruction des voies respira-
toires supérieures à tout moment, dès l’accident et
jusqu’à la réanimation. Des précautions sont prises
avec le client ayant une hypovolémie grave, car l’ap-
parition d’un œdème supraglottique peut survenir
après le début de la réanimation liquidienne quand
le liquide s’accumule progressivement dans l’espace
interstitiel (ou « troisième espace »). Les éléments de
surveillance dans tels cas sont l’apparition d’une voix
rauque, d’un stridor et la production d’expectorations
charbonneuses. L’intensité maximale de l’œdème des
voies respiratoires supérieures survient 24 heures
après la brûlure, et cette période requiert une surveil-
lance à l’unité de soins critiques (Tintinalli et al.,
2011). La suspicion d’une obstruction des voies res-
piratoires supérieures repose sur l’analyse de plu-
sieurs variables énumérées dans l’ENCADRÉ 35.2.
Dans cette optique, il importe de se rappeler que
la vapeur possède une capacité thermique plusieurs
fois supérieure à celle de l’air sec et est capable de
déjouer les capacités naturelles extrêmement ef-
caces de dissipation de la chaleur des voies respira-
toires supérieures.
L’intubation endotrachéale est nécessaire dès
le moment où il existe un doute quant à la perméa-
bilité des voies respiratoires. Le traitement de
l’œdème et du bronchospasme sont secondaires. La
présence d’une sonde endotrachéale exige la mise
en place de plusieurs stratégies permettant la pré-
vention de complications, plus particulièrement la
pneumonie acquise sous ventilation mécanique. Ces
stratégies sont l’élévation de la tête de lit à un angle
minimal de 30°, la mobilisation précoce, l’aspiration
des sécrétions et l’administration de bronchodilata-
teurs qui favorisent l’élimination des sécrétions. Une
bronchoscopie est parfois nécessaire pour aspirer
les sécrétions plus tenaces. Un soutien ventila-
toire doit être fourni en cas de fatigue ou d’insuf-
sance respiratoire.
Collecte des données
ENCADRÉ 35.2 Indices de suspicion d’une obstruction des voies
respiratoires supérieures
• Présence de brûlures au visage et au cou • Voix rauque ou présence d’un stridor
• Présence de phlyctènes ou de rougeurs • Augmentation du volume d’expectorations
sur le pharynx • Circonstances dans lesquelles est survenue
• Présence de poils du nez roussis la brûlure (espace clos, présence de vapeur
• Élévation du taux d’HbCO ou de gaz surchauffés)
• Augmentation de la fréquence respiratoire
et diminution de l’amplitude respiratoire
1096 Partie 8 Multisystèmes
Lésion des voies respiratoires inférieures
L’air chaud cause rarement des lésions des voies res-
piratoires inférieures. Lorsque cela se produit, la vic-
time décède souvent sur les lieux de l’accident. Les
brûlures des voies respiratoires inférieures sont géné-
ralement causées par une source chimique. Une tra-
chéobronchite accompagnée de spasmes et d’une
respiration sifante intense peut survenir dans les
minutes ou les heures qui suivent la brûlure. L’examen
diagnostique le plus fréquent dans de tels cas est la
scintigraphie pulmonaire en mode ventilation-
perfusion au xénon. La survenue des symptômes
après l’inhalation de fumée est imprévisible, et toute
personne à risque doit faire l’objet d’une surveillance
attentive pendant au moins 24 à 48 heures après l’ex-
position à la fumée (Brunicardi et al., 2010).
Les stratégies optimales d’utilisation de la ventila-
tion mécanique chez les personnes atteintes d’une
lésion par inhalation constituent une priorité absolue
dans le domaine de la recherche médicale (Dries,
2009). Outre les lésions thermiques, les effets secon-
daires de la réanimation liquidienne massive et l’uti-
lisation d’appareils de ventilation mécanique peuvent
précipiter l’apparition du SDRA (Dries, 2009). Dans
ces cas, les modes de ventilation visant la protection
des poumons comprennent des volumes courants
faibles, des pressions positives à l’expiration plus éle-
vées et une pression de plateau inférieure à 30 mm Hg
(Dries, 2009). L’utilisation de surfactant en instillation
intrabronchique et l’oxyde nitrique inhalé sont des
stratégies de dernier recours pour un client brûlé pré-
sentant des lésions par inhalation et n’ayant pas
répondu à d’autres techniques d’assistance ventila-
toire (Brunicardi et al., 2010). Ces méthodes per-
mettent de réduire les pneumonies et d’améliorer la
survie des victimes (Pham & Gibran, 2007). Le traite-
ment des lésions des voies respiratoires inférieures
est principalement de nature symptomatique. Comme
pour les lésions des voies respiratoires supérieures,
une hygiène pulmonaire rigoureuse, l’aspiration des
sécrétions, l’assistance ventilatoire et une réanimation
liquidienne assortie de mesures de prévention de
l’œdème pulmonaire et du SDRA sont fortement
recommandées (Tintinalli et al., 2011).
35.6.2 Brûlures non thermiques
Brûlures chimiques
Les brûlures chimiques peuvent être causées par un
large éventail de produits. Les acides, les bases et les
composés organiques ou inorganiques peuvent être à
l’origine de ce type de brûlures. L’acidité ou l’alcali-
nité du produit ainsi que sa concentration déter-
minent sa capacité de provoquer des lésions. Dans le
passé, l’irrigation des brûlures à l’aide de solutions
neutralisantes était recommandée an de limiter leur
étendue et leur profondeur. Cette pratique n’est plus
préconisée, car les agents neutralisants peuvent pro-
voquer des réactions exothermiques – dégageant eux-
mêmes de la chaleur – et, de ce fait, accroître la gravité
des brûlures. Il se peut aussi que l’on ne sache pas
quel agent neutralisant utiliser ou que celui-ci ne soit
pas disponible. Il est plutôt recommandé de rincer la
région touchée à grande eau, en retirant les chaussures
et les vêtements de la victime. Une brûlure de l’œil
par un produit alcalin exige une irrigation ininterrom-
pue pendant de nombreuses heures après l’accident ;
il ne faut pas oublier de retirer les lentilles cornéennes
avant de commencer l’irrigation.
Il existe différents traitements destinés aux brû-
lures chimiques. Dans le cas d’une brûlure par le
phénol, il faut d’abord diluer l’agent causal, puis
appliquer rapidement sur la peau du polyéthy-
lène glycol ou de l’huile végétale an d’atténuer la gra-
vité de la brûlure. Pour traiter une région exposée à
l’acide uorhydrique, on rince à grande eau avant
d’appliquer un gel de gluconate de calcium à 2,5 %. Le
client peut avoir besoin de suppléments de gluconate
de calcium, car l’ion uorure forme un précipité avec
le calcium sérique, ce qui provoque une hypocalcé-
mie. Les brûlures causées par le phosphore blanc
doivent être recouvertes d’un pansement humide, car
cette substance peut s’enammer si elle s’assèche.
Dans le cas d’une brûlure par le goudron ou par l’as-
phalte, il est préférable d’utiliser des produits à base
de distillat de pétrole, par exemple du DetacholMD
(Ferndale Laboratories, Inc., Ferndale, MI). La solu-
tion peut être appliquée directement sur la plaie, puis
essuyée délicatement. Après l’élimination du gou-
dron, un débridement de la plaie est effectué. On
applique ensuite un agent antimicrobien topique.
Brûlures électriques
Dans le cas d’une brûlure électrique, il faut prendre
en compte le type et la tension du circuit, la résis-
tance, le trajet corporel du courant et la durée du
contact pour déterminer l’ampleur du dommage
subi. Le premier répondant doit couper le courant
an d’interrompre le circuit ; il doit savoir comment
procéder pour ne pas devenir lui-même un élé-
ment du circuit. Il est impératif d’utiliser de l’équi-
pement isolé de manière appropriée an de dévier
le passage du courant. Le sauvetage des victimes doit
s’effectuer en prenant des précautions extrêmes.
L’électricité se déplace toujours en direction du sol.
Le corps conduit l’électricité de manière globale, et le
courant ne se déplace pas plus rapidement dans les
nerfs ou dans le système circulatoire. Bien souvent,
les brûlures électriques sont beaucoup plus graves que
ne laisse croire l’aspect de la plaie (Pham & Gibran,
2007). Lorsque le courant électrique traverse l’orga-
nisme, il endommage les tissus internes et laisse peu
de signes de brûlure à la surface de la peau.
La brûlure électrique peut provoquer une rhab-
domyolyse, ainsi qu’une perturbation importante de
l’équilibre acidobasique, donnant lieu à une myo-
globinurie, qui représente une menace grave pour la
fonction rénale. La myoglobine est un élément
constitutif du muscle. La destruction importante de
cette structure provoque la libération de myoglobine
dans la circulation sanguine et sa ltration par les
reins. Elle peut être extrêmement toxique et mener
à une néphropathie aiguë. Dans le cas de brûlures
électriques, la formule de Parkland n’est pas appli-
cable à la réanimation liquidienne, et le volume de
liquide doit être ajusté en fonction du débit urinaire.
En cas de présence de myoglobine dans l’urine, un
débit urinaire supérieur à 100 ml/h chez l’adulte et
à 2 ml/kg/chez l’enfant est visé, jusqu’à la disparition
totale du pigment de la myoglobine dans l’urine
(Pham et al., 2007 ; Pham & Gibran, 2007).
Dans les cas d’une d’hémoglobinurie, il faut sup-
poser que le client présente également de la myoglo-
binurie et de l’acidose. L’administration de bicarbonate
de sodium par voie intraveineuse (I.V.) permet de
rétablir le pH et de promouvoir l’excrétion de myo-
globine. La perfusion de bicarbonate de sodium relève
de ce qu’on appelle la diurèse alcaline forcée. Un ECG
à 12 dérivations de référence est également effectué,
ainsi qu’un dosage des biomarqueurs cardiaques.
Les variables analysées pour le monitorage car-
diaque du client victime de brûlures sont énumérées
dans l’ENCADRÉ 35.3.
D’autres clients atteints de brûlures électriques
peuvent être admis dans les unités de soins sans
monitorage tout en faisant l’objet d’une observation
continue. Les arythmies cardiaques doivent être trai-
tées promptement pour d’écarter la possibilité d’un
infarctus du myocarde.
35.7 Traitements médicaux
et soins inrmiers
L’évolution de l’état de santé du client brûlé comprend
une phase de réanimation, une phase aiguë ainsi
qu’une phase de réadaptation. Chacune de ces trois
phases pose un ensemble particulier de problèmes
réels et potentiels. La phase de réanimation s’amorce
par la réponse hémodynamique initiale à la brûlure et
dure jusqu’au rétablissement de l’intégrité capillaire
et à la réplétion du volume plasmatique par le rem-
placement liquidien. La diurèse spontanée indique
que les capillaires ont retrouvé leur intégrité. La phase
aiguë commence avec la reprise de la diurèse et prend
n avec la fermeture des plaies. Les principaux résul-
tats escomptés durant cette phase sont la guérison de
la plaie et la prévention des infections. Ainsi, la phase
Collecte des données
35
ENCADRÉ 35.3 Variables déterminantes pour le monitorage
cardiaque du client brûlé
• Les circonstances de la perte de conscience • L’interprétation de l’ECG à 12 dérivations
ou de l’arrêt cardiaque • La présence de brûlures sur plus de 20 %
• La documentation des événements d’aryth­ de la surface corporelle totale
mie cardiaque sur les lieux de l’accident ou • L’âge très jeune ou très avancé
à l’urgence • Des antécédents de cardiomyopathie
Chapitre 35 Brûlures 1097
 aiguë englobe les phases de la cicatrisation, qui seront
abordées plus loin. La phase de réadaptation porte
principalement sur la correction des déciences fonc-
tionnelles et sur la prévention des cicatrices. Elle peut
durer de quelques mois à plusieurs années selon la
gravité des brûlures. Elle est axée sur le soutien favo-
risant une guérison satisfaisante de la plaie, la préven-
tion et le traitement des cicatrices et des contractures,
ainsi que sur l’aide psychologique apportée au client
et à ses proches (Blakeney, Rosenberg, Rosenberg
et al., 2008). Dans ce domaine, la collaboration étroite
des membres de l’équipe interdisciplinaire est indis-
pensable pour assurer une prestation de soins holis-
tiques et centrés sur la qualité.
35.7.1 Préserver les
fonctions vitales
La phase de réanimation, ou phase de choc, est carac-
térisée par des difcultés de dégagement des voies
respiratoires, par l’instabilité cardiopulmonaire et
par l’hypovolémie qui mettent la vie du client en
19 danger. Chaque organe participe à la réponse phy-
siologique engendrée par une brûlure couvrant plus
Le chapitre 19, Troubles res­ de 20 % de la surface corporelle totale (Pham et al.,
piratoires, traite de l’oxygé­ 2007), et l’ampleur de cette réponse est proportion-
nothérapie avec pression
nelle à l’étendue de la brûlure. Le but de la phase de
expiratoire positive dans
réanimation est de maintenir la fonction et l’irriga-
les cas de SDRA.
tion des organes vitaux.
Surveiller l’oxygénation
La lésion par inhalation est devenue la cause la plus
fréquente de décès chez les personnes victimes de
brûlures, alors qu’au cours des 40 à 50 dernières
années, cette place était occupée par le choc, puis par
la sepsie consécutive aux brûlures. Le diagnostic
précoce de la lésion par inhalation est primordial
pour réduire au minimum les risques de complica-
tion et diminuer le taux de mortalité. Trois compli-
cations liées à l’oxygénation sont associées à
l’inhalation de fumée durant la phase de réanima-
tion : 1) l’intoxication au monoxyde de carbone ;
2) l’obstruction des voies respiratoires supérieures ;
3) la pneumonie chimique. La recherche d’une lésion
Pratiques inrmières suggérées
ENCADRÉ 35.4 Surveiller l’oxygénation
• Évaluer les bruits respiratoires ainsi que la • Rechercher les signes d’obstruction et de
fréquence et la qualité des respirations. détresse respiratoire (p. ex., la tachypnée et
• Administrer de l’oxygène pour le maintien la tachycardie, un travail respiratoire accru,
d’une saturation artérielle en oxygène optimale. l’utilisation des muscles accessoires, un
• Surveiller le taux d’HbCO. stridor, une respiration sifante, une voix
• Élever la tête du lit et mettre en application les rauque, des crépitations pulmonaires).
précautions de prévention de la pneumonie • Préparer le client et assister le médecin
acquise sous ventilation mécanique. pour l’intubation endotrachéale et la
• Évaluer et faciliter l’expectoration des ventilation mécanique.
sécrétions pulmonaires. • Tenir une documentation exacte et à jour.
1098 Partie 8 Multisystèmes
par inhalation comprend l’évaluation physique
(p. ex., des poils faciaux roussis, des brûlures de la
muqueuse du nez ou de la bouche, des expectora-
tions charbonneuses), l’analyse des GSA, le dosage
de l’HbCO, la radiographie pulmonaire, la bronchos-
copie, la scintigraphie pulmonaire au xénon-133 et
les tests d’évaluation de la fonction pulmonaire. Les
interventions inrmières relatives à la surveillance
de l’oxygénation sont résumées dans l’ENCADRÉ 35.4.
Surveiller les échanges gazeux
La complication la plus répandue des lésions par
inhalation est l’intoxication oxycarbonée. La pneu-
monie chimique est causée par l’inhalation des sous-
produits de la combustion de substances comme le
coton, les aldéhydes, les oxydes de soufre et l’azote.
La combustion du polychlorure de vinyle produit au
moins 75 composés potentiellement toxiques, y com-
pris de l’acide chlorhydrique et du monoxyde de
carbone. Dans les jours qui suivent la brûlure,
un SDRA peut apparaître. La principale manifesta-
tion clinique de ce syndrome est l’hypoxémie réfrac-
taire à l’oxygénothérapie. L’assistance ventilatoire
associée à une pression expiratoire positive est le
traitement de choix 19 .
Protéger les voies respiratoires
Dans les 24 premières heures suivant la brûlure, un
œdème du larynx et une obstruction des voies res-
piratoires supérieures peuvent survenir à tout
moment. L’intubation endotrachéale doit être effec-
tuée le plus rapidement possible, car cette procédure
habituellement simple peut poser d’énormes dif-
cultés en présence d’un œdème laryngé. L’œdème
peut continuer à évoluer pendant les 72 premières
heures après la brûlure (Pham et al., 2007). Le client
qui n’a pas été intubé précocement doit faire l’objet
d’une surveillance attentive durant cette période
critique. Lorsqu’on anticipe une insufsance respi-
ratoire pendant une longue période en raison d’une
inhalation de fumée importante, une trachéotomie
est effectuée.
L’extubation est envisagée dès le moment où le
client satisfait à certains critères, dont un bon état
d’éveil, un effort inspiratoire supérieur à 25 cm d’eau
(H2O) chez l’adulte, une capacité vitale de 10 ml/kg et
une diminution des expectorations. L’inrmière colla-
bore avec le médecin ou l’inhalothérapeute pour éva-
luer la résorption de l’œdème en dégonant le ballonnet
endotrachéal et en observant la capacité du client à
respirer sans le soutien de la ventilation mécanique.
Assurer la réanimation liquidienne
Les protocoles actuels préconisent une réanimation
liquidienne basée sur l’étendue des brûlures et sur le
poids du client. Le poids, en kilogrammes, est me-
suré au moment de l’admission. Le calcul s’effectue
selon l’une ou l’autre des formules mentionnées pré-
cédemment TABLEAU 35.1. Les formules se dis-
tinguent entre elles sur le plan des volumes
administrés et de la teneur en sodium des solutions
de remplacement proposées.
 Le type de solution utilisée pour le remplacement
liquidien et l’ajout de colloïdes reste controversé, et
aucune ligne directrice n’est claire à cet effet.
L’administration de solutions cristalloïdes (lactate
Ringer) pendant les 24 à 36 premières heures suivant
la brûlure est la pratique la plus courante, en raison
de leur composition similaire à celle du liquide
extracellulaire. Pour la clientèle pédiatrique,
l’utilisation d’une solution de lactate Ringer avec
dextrose 5 % (D 5LR) est recommandée comme
perfusion I.V. d’entretien, surtout durant les
24 premières heures.
Une évaluation des lésions secondaires pouvant
avoir une inuence sur le choix du liquide est
conseillée. Dans les conditions idéales, la paroi des
capillaires retrouve son intégrité environ 24 heures
après la brûlure, ce qui permet d’administrer des col-
loïdes sans risque de fuite de protéines dans l’es-
pace interstitiel. Les déficits colloïdaux sont
généralement compensés au cours des 24 heures
suivantes par de l’albumine. En plus des colloïdes,
des perfusions I.V. d’entretien sont nécessaires
pour remplacer les pertes par évaporation, et
le volume est ajusté en fonction du taux sérique
d’électrolytes, du débit urinaire, du poids et de
l’évaluation clinique du client.
Les effets physiologiques de la brûlure entraînent
des complications qui surviennent après celle-ci.
Les facteurs de coagulation sont altérés, les pro-
téines sont dénaturées, et le contenu cellulaire est
ionisé. Ces facteurs, conjugués à la dilatation des
capillaires et des petits vaisseaux et à l’augmenta-
tion de la perméabilité capillaire, provoquent un
transfert de liquide de l’espace intravasculaire à
l’espace interstitiel. Le système lymphatique, qui
assure normalement l’élimination du liquide inters-
titiel excédentaire, peut être endommagé ou inca-
pable d’assurer ses fonctions.
En plus du transfert de protéines et d’électro-
lytes, la perte insensible en eau augmente. Chez
l’adulte en bonne santé, cette perte est estimée
de 35 à 50 ml/h. Chez la personne ayant subi des
brûlures, la perte insensible en eau pourrait
atteindre de 300 à 3 000 ml/jour. Cette augmentation
serait liée à l’élévation de la température et à l’éten-
due de la brûlure.
La perte de plasma commence presque immé-
diatement après la brûlure et atteint son maximum
dans les 48 premières heures. Par la réanimation
liquidienne, il faut viser un débit urinaire compris
entre 0,5 et 1 ml/kg/h, une fréquence cardiaque
inférieure à 120 battements par minute, une P.A.
de normale à élevée, une pression veineuse cen-
trale (PVC) entre 5 et 12 mm Hg ou une pression
artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) infé-
rieure à 18 mm Hg, des bruits pulmonaires nor-
maux, un état de conscience adéquat et l’absence
de troubles intestinaux. Toutefois, la fréquence
cardiaque, la P.A. et la PVC ne sont pas toujours
des prédicteurs exacts ou ables de la réussite de
la réanimation liquidienne.
Prévenir l’hyperkaliémie et l’hypokaliémie
Le potassium et le sodium doivent faire l’objet d’une
surveillance attentive durant la période de réanima-
tion. Une hyperkaliémie peut survenir durant cette
phase en raison de la libération de potassium par les
cellules lésées, de l’acidose métabolique et de l’alté-
ration de la fonction rénale causée par l’hémo-
globinurie, la myoglobinurie ou la diminution de
l’irrigation rénale. Il faut rechercher chez le client la
présence éventuelle de manifestations cliniques de
l’hyperkaliémie, notamment les troubles de conduc-
tion cardiaques. Durant la phase de réanimation, il
n’est pas recommandé d’utiliser des résines échan-
geuses d’ions (polystyrène sulfonate de sodium [p. ex.,
KayexalateMD]), du dextrose hypertonique ou de l’in-
suline I.V. pour ramener le potassium à l’intérieur des
cellules, en raison de la nature imprévisible des dépla-
cements de liquide qui peuvent se produire.
L’hypokaliémie peut survenir durant la phase de
réanimation en raison de la perte massive de liquides
et d’électrolytes à travers les plaies. Durant la phase
aiguë, elle peut être causée par l’hémodilution, la
réplétion électrolytique insufsante, les pertes asso-
ciées à la diurèse, à la diarrhée, aux vomissements ;
elle peut également résulter du passage du potassium
de l’espace intravasculaire à la cellule une fois l’aci-
dose corrigée.
Les soins inrmiers incluent notamment la sur-
veillance des arythmies cardiaques, le traitement des
nausées et des vomissements, la prévention d’une
surcharge liquidienne, la surveillance fréquente
des taux sériques et le remplacement judicieux du
potassium. Le traitement inclut la correction de
l’acidose.
Prévenir l’hyponatrémie
L’hyponatrémie n’est pas rare durant la phase de réa-
nimation en raison de la perte de sodium par la plaie,
le passage du liquide dans l’espace interstitiel, les
vomissements, la diarrhée et l’utilisation de solutions
salines hypotoniques durant la première phase de la
réanimation. Durant cette phase, il peut être nécessaire
de surveiller les taux sériques de sodium toutes les
quatre à huit heures. L’hyponatrémie peut également
survenir durant la phase aiguë à cause de l’hémodilu-
tion et des pertes par les plaies, ainsi que d’une diurèse
excessive résultant du retour du liquide dans l’espace
intravasculaire. L’inrmière effectue les interventions
appropriées pour le traitement des nausées et des
vomissements, et elle envisage la réplétion du sodium
par voie I.V. au besoin. Durant la reprise de la diurèse,
qui survient pendant la phase aiguë, la restriction de 35
l’apport en eau libre est la seule intervention suggérée
pour élever le taux sérique de sodium.
Prévenir les risques d’infection
La prévention des infections chez le client brûlé
constitue un véritable dé. La plaie causée par une
brûlure est la source d’infection la plus fréquente chez
la victime. La perte de fonction protectrice de la peau
et la contamination par la ore bactérienne de la
Chapitre 35 Brûlures 1099

22
Le chapitre 22, Évaluation
clinique du système ner­
veux et examens paracli­
niques, décrit l’utilisation
de l’échelle de coma de
Glasgow et les examens
neurologiques nécessaires
pour évaluer l’état de cons­
cience de façon complète.
1100 Partie 8 Multisystèmes
personne peuvent causer une bactériémie. Certains
établissements préconisent des cultures de routine
pour une détection précoce des infections. Pour
réduire au minimum le risque de bactériémie, il est
nécessaire de procéder à un examen quotidien des
plaies à la recherche d’un changement d’aspect, par
exemple une augmentation de l’exsudat, d’odeur ou
de couleur. L’antibiothérapie prophylactique n’est pas
recommandée dans le traitement des brûlures. Il faut
plutôt adapter celle-ci en fonction des résultats des
cultures obtenus (Tintinalli et al., 2011).
La contamination croisée est une source impor-
tante d’infection et une cause de sepsies. L’hygiène des
mains reste la meilleure prévention. L’inrmière doit
procéder à l’hygiène des mains et changer de gants
entre les soins de chaque plaie. Par exemple, après
avoir changé le pansement thoracique, qui peut
être contaminé par les expectorations, l’inrmière
doit procéder à l’hygiène des mains et changer
de gants avant d’effectuer le soin des jambes. Chaque
fois qu’il y a contact avec des liquides organiques,
l’inrmière doit porter une blouse, des gants et un
masque. Cet équipement doit être changé, et l’hygiène
des mains renouvelée entre chaque client. Il est
recommandé d’avoir du matériel dédié ; les appareils
comme les thermomètres, les pompes à perfusion I.V.
et les stéthoscopes doivent être réservés à l’usage
exclusif d’un client et, s’ils sont partagés, doivent être
nettoyés avec une solution bactéricide appropriée.
Toute personne entrant en contact avec le client,
y compris les membres de sa famille et les visiteurs,
doit être informée de la norme applicable en
matière de prévention des infections. Ces mesures
de précautions doivent être rigoureusement respec-
tées par tous.
35.7.2 Maintenir la perfusion
tissulaire
Évaluer la perfusion rénale
Une analyse d’urine doit être effectuée rapidement
après la brûlure pour déterminer le taux de myoglo-
bine. La myoglobinurie peut être décelée à l’œil nu
par la coloration bourgogne de l’urine. La myoglo-
bine est extrêmement toxique pour les reins et peut
causer une destruction tubulaire massive. Le meil-
leur traitement demeure l’administration rapide de
liquides. Le but du traitement est d’obtenir un débit
urinaire au moins deux fois plus élevé que la valeur
généralement recommandée pour irriguer les tubules
rénaux. L’inrmière administre parfois du bicarbo-
nate de sodium pour alcaliniser l’urine et favoriser
l’élimination des pigments d’hème.
La surveillance de la fonction rénale revêt une
importance vitale dans la prise en charge du client
atteint de brûlures. L’atteinte du système rénal peut
être liée à l’hémoglobinurie, à la myoglobinurie, à
l’hypoperfusion et à l’hypovolémie. L’inrmière
surveille le débit urinaire toutes les heures pendant
les 48 à 72 premières heures pour déterminer si la
réanimation liquidienne et la fonction rénale sont
adéquates. Elle surveille la concentration urinaire du
glucose, du sodium, de la créatinine, ainsi que
la concentration sanguine de l’urée et les taux de créa-
tinine kinase sanguins. L’utilisation d’une sonde uri-
naire est appropriée pendant les 48 à 72 premières
heures. En raison du risque extrêmement élevé d’in-
fection lié à ce dispositif, l’inrmière le retire dès que
possible. Toutefois, il peut être nécessaire de garder
la sonde en place si la région du périnée est touchée
par les brûlures. En général, l’oligurie est liée à une
réanimation liquidienne insufsante, mais elle peut
aussi être associée aux néphropathies aiguës. Parmi
les autres signes de l’insufsance rénale gurent
l’augmentation sérique des taux de créatinine, de la
concentration sanguine de l’urée et du potassium, un
gain pondéral soudain, l’apparition d’un œdème, une
hypertension, de la léthargie et de la confusion.
La présence de glucose dans l’urine provoque une
diurèse osmotique. Dans une telle situation clinique,
le débit urinaire n’est pas une estimation able du
volume liquidien vasculaire. En raison de la perte
accrue de liquide par les reins, la glycosurie peut
indiquer la nécessité d’administrer une quantité de
liquide supérieure à celle estimée à l’origine.
Évaluer la perfusion cérébrale
L’état neurologique du client est évalué fréquemment
durant les premiers jours. Les changements peuvent
être causés par une lésion cérébrale connexe surve-
nue au moment de la brûlure, par l’hypoperfusion
liée à l’hypovolémie, par l’hypoxémie associée à une
ventilation inadéquate, par l’intoxication au mono-
xyde de carbone ou par des déséquilibres électroly-
tiques. Le client ayant subi des brûlures électriques ou
des brûlures thermiques majeures peut être atteint de
lésions neurologiques périphériques, susceptibles de se
manifester quelques jours après la survenue de la lé-
sion. L’évaluation neurologique se fait dans un pre-
mier temps à partir de l’échelle de coma de Glasgow
22 . Il n’est pas rare que le client soit agité et
extrêmement anxieux durant la phase de réanima-
tion qui suit une brûlure en raison de l’hypovolémie,
de l’hypoxémie, de la douleur et de la peur d’être
déguré ou de mourir. Toutefois, la possibilité d’une
atteinte neurologique ne doit pas être écartée et peut
commander des examens neurologiques approfon-
dis. Le maintien d’une P.A. moyenne adéquate est
essentiel pour assurer une pression de perfusion
cérébrale adéquate.
Évaluer la perfusion périphérique
La perfusion inadéquate des tissus périphériques
résulte de la création d’un troisième espace durant
la phase de réanimation, qui restreint l’apport san-
guin vers les extrémités. L’hypovolémie, la vasocons-
triction de compensation et la diminution de la
température corporelle potentialisent l’hypoperfu-
sion périphérique. L’irrigation des tissus périphé-
riques doit être surveillée attentivement chez tous
les clients ayant subi des brûlures. L’inrmière
évalue la chaleur, la couleur et la qualité des pouls
périphériques des régions tant brûlées qu’intactes.
Le temps de remplissage capillaire devrait être infé-
rieur à trois secondes dans les régions non brûlées.
Toute manifestation clinique évocatrice d’une dimi-
nution de l’irrigation des tissus systémiques doit être
signalée immédiatement. Les jambes croisées, les
positions déclives et les coussins sous les genoux du
client devraient être évités. Les lits et les matelas
spécialisés peuvent être utiles pour prévenir les
lésions de pression, faciliter le positionnement et
optimiser la fonction pulmonaire. L’inrmière peut
surélever les membres au-dessus du cœur an de
réduire l’œdème périphérique et de favoriser le
retour veineux. Des exercices d’amplitude de mou-
vement assistés peuvent aider à réduire l’œdème.
L’évaluation de la circulation périphérique est cru-
ciale chez le client atteint de brûlures circonféren-
tielles profondes des extrémités. L’œdème résultant
de telles lésions peut porter gravement atteinte au
système vasculaire. Il faut évaluer l’intégrité neuro-
vasculaire des extrémités touchées par des brûlures
circonférentielles toutes les heures pendant les 24 à
48 premières heures en recherchant les signes sui-
vants : pâleur, froideur, douleur, paresthésie, paralysie
et absence de pouls. Une évaluation continue et
approfondie est nécessaire, en particulier chez le
client intubé qui peut être incapable de communiquer
la douleur ou la paresthésie. L’utilisation d’un appa-
reil à ultrasons peut s’avérer nécessaire, mais la perte
des pouls est un signe tardif d’atteinte vasculaire.
L’engourdissement et la paresthésie peuvent appa-
raître 30 minutes avant la perte des pouls. Tout chan-
gement observé doit être signalé immédiatement au
médecin. Une ischémie des nerfs entraînant une perte
de fonction irréversible peut survenir après 12 à
14 heures. Une escarrotomie peut devenir nécessaire
pour permettre l’expansion du tissu sous-jacent. Pour
les plaies plus profondes, une fasciotomie, c’est-à-dire
une incision des fascias, devient parfois inévitable.
Évaluer la perfusion gastro-intestinale
L’iléus paralytique est une complication gastro-
intestinale courante qui survient durant la phase de
réanimation ou dans le cas d’une sepsie. Les bruits
abdominaux et intestinaux devraient être évalués
toutes les deux heures durant la phase initiale
et toutes les quatre heures par la suite. En cas de
manifestations cliniques de l’iléus paralytique, il faut
cesser l’alimentation par voie orale (P.O.) et mettre en
place une sonde nasogastrique sous succion faible à
modérée. L’iléus paralytique peut être causé par une
hypokaliémie, par la réponse du système sympa-
thique au trauma grave ou à la diminution de l’irri-
gation des tissus imputable à l’hypovolémie.
Un ulcère gastrique peut se former à la suite d’une
diminution de l’irrigation des tissus du tube digestif
(tractus gastro-intestinal), d’un changement de quan-
tité ou de qualité du mucus (dont le pH est égal à 1)
ou d’une augmentation de la sécrétion d’acide gas-
trique provoquée par la réponse de stress. Le pH de
l’acide gastrique devrait être maintenu au-dessus de 5
par l’administration d’anti-acides, comme la ranitidine
(ZantacMD), ou d’inhibiteurs de la pompe à protons,
comme le pantoprazole (PantolocMD), pour prévenir la
survenance de ces ulcères. L’inrmière surveille l’ap-
parition de saignements gastro-intestinaux par l’ana-
lyse des selles et du contenu gastrique pour détecter
la présence de sang occulte. Elle observe le client an
de déceler la sensation de gêne ou de plénitude épi-
gastrique, la baisse de la P.A. ou l’augmentation de la
fréquence cardiaque.
Recourir à des techniques effractives
de monitorage
La décision médicale de recourir à des techniques
effractives de monitorage doit être prise après avoir
mûrement soupesé les facteurs de risque potentiels
et la pertinence des données recueillies sur le traite-
ment. Le monitorage effractif devrait être envisagé si
le traitement semble inefcace ou s’il y a présence de
facteurs de complication tels qu’une atteinte respira-
toire grave, des lésions majeures mettant la vie en
danger, une lésion crânienne ou un pneumothorax.
Les clients atteints d’un trouble préexistant comme
la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’insuf-
sance cardiaque et l’insufsance rénale peuvent
également nécessiter un monitorage effractif.
Le monitorage effractif comprend la mesure directe
de la PVC, de la P.A.P., de la P.A. continue, de la tem-
pérature corporelle centrale, du débit cardiaque et des
résistances vasculaires systémique et pulmonaire.
L’utilisation d’une canule artérielle doit être envisagée
s’il est nécessaire de disposer de données sériées sur
les GSA, ou en cas d’instabilité hémodynamique
nécessitant le titrage de médicaments vasoactifs. Un
cathéter veineux central peut être utile pour adminis-
trer la quantité importante de liquide requise durant
la phase de réanimation, pour l’administration de
perfusions I.V., d’antibiotiques, de médicaments
vasoactifs et la mesure continue de la PVC. Les risques
liés à l’installation de ces cathéters sont l’infection, le
pneumothorax et la difculté d’insertion en cas d’hy-
povolémie. Il est préférable de ne pas insérer de cathé-
ter à un endroit où la peau est brûlée.
La mise en place d’un cathéter artériel pulmo-
naire se fait lorsqu’il est nécessaire de recueillir plus de
données hémodynamiques. Il peut fournir des don-
nées sur la PAPO, le débit cardiaque, le volume
d’éjection systolique, les résistances vasculaires sys-
témique et pulmonaire, la température corporelle
centrale et la saturation en oxygène du sang
veineux. 35
L’insertion de tout cathéter intravasculaire et son
changement de pansement s’effectuent dans des
conditions aseptiques optimales. Le risque d’infec-
tion étant une préoccupation majeure, tous les
cathéters effractifs devraient être retirés dès que
possible.
Maintenir la normothermie
Le maintien de la thermorégulation est un dé pour
l’inrmière. Chez le client ayant subi des brûlures
Chapitre 35 Brûlures 1101
 étendues, le risque d’hypothermie est élevé.
L’hypothermie s’avère particulièrement préoccu-
pante durant le traitement initial, durant la réfection
des pansements et immédiatement après une inter-
vention chirurgicale. La perte de chaleur s’effectue
par les plaies ouvertes. La température corporelle
centrale du client devrait être maintenue entre 37,6
et 38,3 °C.
Interpréter les résultats d’analyses sanguines
L’inrmière surveille le décompte des leucocytes an
de déceler toute élévation évocatrice d’une sepsie.
Toutefois, il n’est pas rare que ce taux chute en dessous
de 5 000/mm3 dans les 48 heures suivant la brûlure,
voire encore plus bas – 1 500/mm3 à 2 000/mm3 –
après l’administration de sulfadiazine d’argent
(FlamazineMD). Les données sur l’hémoglobine et l’hé-
matocrite peuvent se révéler utiles durant la phase de
réanimation pour évaluer la réponse du client au trai-
tement. Lorsqu’un débridement chirurgical est néces-
saire, la surveillance des décomptes globulaires durant
la période postopératoire s’impose. Les taux sériques
de différents éléments aident à évaluer en continu la
fonction rénale et l’équilibre électrolytique.
35.7.3 Évaluer et traiter la brûlure
Les soins et les traitements de la brûlure constituent
la priorité après la phase de réanimation. La ferme-
ture rapide de la plaie réduit le risque de nom-
breuses complications telles que les déséquilibres
liquidiens et électrolytiques, la déperdition en pro-
téines et en azote et l’infection. Le débridement ini-
tial consiste à retirer les phlyctènes et la peau non
adhérente. Le médecin évalue la profondeur et
l’étendue des brûlures et adapte le traitement en
conséquence. Selon la profondeur de la brûlure,
celle-ci guérira d’elle-même avec des soins de plaies
quotidiens ou nécessitera un débridement chirurgi-
cal et une greffe. Pour une guérison optimale, plu-
sieurs objectifs doivent être atteints : lutte contre les
infections par un nettoyage et un débridement méti-
culeux, promotion de la réépithélialisation et pré-
paration de la plaie avant la greffe. Les autres
objectifs sont de réduire les risques de formation de
cicatrices et de contractures et d’assurer le confort
du client par un soutien psychologique et un traite-
ment pharmacologique appropriés.
Reconnaître les phases
de cicatrisation
Après la phase de réanimation commence la phase
aiguë. Cette période de transition entre l’état de choc
et la phase hypermétabolique dure jusqu’à la guérison
des plaies. Des changements majeurs touchant le sys-
tème cardiopulmonaire et les brûlures surviennent
et modient la manière dont les soins sont prodigués
au client brûlé comparativement à ceux de la phase
de réanimation. La stabilité cardiopulmonaire est
optimale durant cette période, car l’inammation et
l’infection ne se sont pas encore installées. Les chan-
gements hypermétaboliques peuvent être compliqués
1102 Partie 8 Multisystèmes
par l’infection des plaies. L’excision de la plaie et la
greffe de peau faite précocement, les soins spécialisés
de la plaie, le soutien nutritionnel et les soins pré-
ventifs caractérisent cette phase.
L’inrmière en soins critiques joue un rôle clé
durant le processus de guérison. En tant que pilier
de l’équipe de soins aux grands brûlés, elle est res-
ponsable de l’évaluation quotidienne des plaies, du
débridement, de la gestion préopératoire et postopé-
ratoire, ainsi que de la gestion de la douleur et du
soutien psychosocial. Dès que survient la brûlure,
l’organisme répond en déclenchant une série de
changements physiologiques visant à restaurer l’inté-
grité de la peau. La cicatrisation des plaies comprend
la phase inammatoire, la phase proliférative et la
phase de maturation.
Phase inammatoire
La phase inammatoire débute dès que la brûlure se
produit. Elle se caractérise par des modications
touchant le système vasculaire et l’activité cellulaire.
Les changements qui se produisent dans les vais-
seaux lésés visent à protéger la plaie de l’environne-
ment externe. Les plaquettes, activées par la
formation de lésions sur les parois des vaisseaux,
s’agglutinent ; la cascade de la coagulation est amor-
cée et, dans les vaisseaux de plus gros calibre, les
tissus des muscles lisses se contractent pour limiter
la perte liquidienne. Ces mécanismes compensa-
teurs, de courte durée, mais importants, protègent le
client contre une perte excessive de sang et une expo-
sition accrue à la contamination bactérienne. La
vasodilatation locale augmente l’apport sanguin au
site de la lésion, puis la perméabilité vasculaire s’ins-
talle. Sur le plan clinique, ce phénomène s’observe
par un érythème et de l’exsudat (Bryant & Nix, 2007).
Les granulocytes envahissent la plaie en l’espace de
24 heures et entament la phagocytose du tissu nécro-
tique et des bactéries. Les broblastes migrent jusqu’à
la plaie et se multiplient, produisant une matrice de
collagène. Cette phase de guérison dure jusqu’à trois
à cinq jours suivant la survenue de la brûlure
(Stipcevic, Piljac & Piljac, 2007).
Phase proliférative
La phase proliférative débute vers la 4e journée et
dure jusqu’à 20 jours après la brûlure. Durant cette
phase, le broblaste synthétise du collagène qui
confère la résistance nécessaire à la plaie en voie de
cicatrisation. Les cellules épithéliales migrent vers
le lit de la plaie an de le protéger. Ce phénomène
se nomme épithélialisation. La contraction de la
plaie s’effectue lorsque des broblastes spécialisés,
appelés myobroblastes, se rabattent an de joindre
les bords de la plaie (Bryant & Nix, 2007).
Phase de maturation
La phase de maturation, ou phase de remodelage,
débute environ le vingtième jour après la brûlure et
peut durer plus de un an. Durant cette période, la
plaie acquiert une solidité à la suite de la formation
de dépôts de collagène dans le tissu cicatriciel.
Quelle que soit la qualité du réalignement du colla-
gène, la plaie ne retrouvera jamais le degré de résis-
tance ou l’intégrité initiaux.
Reconnaître les facteurs inuant
sur la guérison d’une brûlure
Les principales sources de contamination des brû-
lures sont la ore endogène de la peau, des voies
respiratoires supérieures et du tube digestif du client.
La ore exogène inclut les bactéries dont les membres
du personnel sont porteurs et celles présentes dans
l’environnement. Les principaux facteurs propres au
client qui le prédisposent à l’infection sont l’âge, le
diabète, la prise de stéroïdes, l’obésité, la malnutri-
tion grave et les infections concomitantes. La réaction
inammatoire nécessaire à la guérison de la plaie est
similaire à la réponse de l’organisme à une infection.
Il faut absolument faire la distinction entre l’inam-
mation de la plaie et l’infection pour adapter le trai-
tement. La plupart des brûlures sont colonisées par
des bactéries, mais cela ne signie pas qu’elles sont
infectées (Greenhalgh, 2009). Pour diagnostiquer une
infection, il faut tenir compte des résultats des ana-
lyses microbiologiques et les corréler aux observa-
tions cliniques, notamment un érythème excessif,
l’œdème, la douleur et la présence de pus. Parmi les
autres facteurs inuant sur la guérison de la plaie
gurent l’hypoxie tissulaire causée par la faible irri-
gation sanguine de la plaie, la présence d’escarres
nécessitant un débridement, l’exsudat qui peut nuire
à la granulation, ainsi que le trauma causé par les
changements de pansement fréquents.
Nettoyer les plaies
Pour nettoyer une brûlure, il existe différentes
méthodes appropriées (p. ex., une solution stérile
de normale saline, de l’eau stérile, une solution de
chlorhexidine). L’inrmière nettoie les plaies avec
délicatesse à l’aide de grandes compresses et les
assèche avant d’appliquer les agents topiques. À
chaque changement de pansement, l’inrmière net-
toie et inspecte la plaie et la peau non brûlée à la
recherche de signes d’infection. Elle limite au mini-
mum l’exposition de la plaie an de prévenir l’hypo-
thermie et de réduire les risques d’infection. Avant
de procéder, l’inrmière administre au client une
analgésie-sédation adéquate à la suite de l’évaluation
de sa douleur.
Soigner les plaies
Si les options pour le soin des plaies sont nom-
breuses, le principe de base du maintien de la plaie
dans un environnement humide tout en prévenant
les infections constitue la norme de soins. Les prin-
cipaux avantages sont la prévention de l’assèchement
de la plaie, l’efcacité optimale des facteurs de crois-
sance locaux et des enzymes protéolytiques pour
éliminer les tissus morts, l’augmentation de la réépi-
thélialisation et de la synthèse de collagène et la dimi-
nution de l’exsudat. Le protocole le plus courant en
matière de soins des brûlures est l’application d’un
agent antimicrobien topique, puis d’un pansement
primaire pour absorber l’exsudat provenant de la
plaie, suivi d’un pansement secondaire permettant à
la fois l’absorption et l’occlusion (Edlich et al., 2009).
Une autre méthode consiste à recouvrir la plaie
d’une ne couche de gaze ou d’un pansement non
adhérent pouvant être imprégné d’un produit à base
de gelée de pétrole, avec ou sans application d’agent
antimicrobien topique.
Appliquer l’antibiothérapie topique
Les brûlures détruisent les mécanismes de protec-
tion de la peau, y compris les glandes sébacées. Ces
glandes ont pour fonction d’assouplir les poils et la
peau et de diminuer l’évaporation d’eau, et elles
possèdent une action bactéricide qui représente leur
fonction la plus importante (Marieb, 2010). Le
plasma fuyant des capillaires endommagés constitue
un milieu propice à la colonisation bactérienne. Des
agents antibiotiques topiques sont utilisés pour
contrôler cette colonisation. Les agents antibacté-
riens efcaces devraient remplir cette fonction de
manière à produire dans les échantillons de biopsie
une densité inférieure à 105 micro-organismes par
gramme de tissu. L’efcacité d’antibiotiques topiques
n’est pas démontrée lorsque la densité dépasse cette
norme. Un traitement par voie P.O. ou I.V. peut alors
être envisagé. Les antibiotiques topiques retenus
doivent satisfaire à plusieurs critères : produire
des effets secondaires minimes, ne pas favoriser
l’apparition de souches résistantes, être d’applica-
tion facile et rapide et avoir un faible coût. Les anti-
biotiques les plus couramment utilisés sont la
sulfadiazine d’argent, la bacitracine en onguent
(BacitracinMD) ainsi que le pansement primaire
imprégné d’argent TABLEAU 35.2.
La sulfadiazine d’argent est un agent antimicro-
bien à large spectre possédant une action bactéricide
contre les organismes Gram négatifs et Gram positifs
associés à l’infection des brûlures. Cette crème est
appliquée une ou deux fois par jour sur une plaie
qui n’a pas subi de greffe (Connor-Ballard, 2009).
Pour obtenir une action antimicrobienne, une libé-
ration prolongée d’argent est nécessaire. On y par-
vient avec l’humidité présente dans l’exsudat de la
plaie et qui peut donner à la couche de crème de
sulfadiazine d’argent un aspect de pseudo-escarre
de coloration gris-jaune (Connor-Ballard, 2009). La
couche précédente de sulfadiazine d’argent doit être
nettoyée avant toute nouvelle application (Connor-
Ballard, 2009). Le retrait de la couche de crème de
35
sulfadiazine d’argent s’avère souvent douloureux
pour le client, mais l’application d’une nouvelle
couche ne l’est pas. Un effet secondaire courant de
la sulfadiazine d’argent est la leucopénie, pouvant
apparaître de 24 à 72 heures après l’application et se
résorbant dans les 2 ou 3 jours suivants. Entre-temps,
il n’est pas nécessaire de cesser l’utilisation de cet
agent. La sulfadiazine d’argent est indiquée pour des
brûlures partielles (2e degré) ou des brûlures pro-
fondes (3e degré) (Edlich et al., 2009).
Chapitre 35 Brûlures 1103
 Pharmacothérapie

TABLEAU 35.2 Agents antimicrobiens topiques

MÉDICAMENT EFFETS RECHERCHÉS EFFETS INDÉSIRABLES SURVEILLANCE INFIRMIÈRE

Sulfadiazine • Application facile et indolore • Possibilité d’entraîner une • Surveiller la numération des leucocytes.
d’argent • Large spectre leucopénie passagère par la • Observer les plaies pour déceler tout signe de
(FlamazineMD) • Cas rares de réactions allergiques suppression de la moelle tunnélisation et d’infection sous l’escarre.
• Pénétration minimale de l’escarre • Surveiller les résultats des cultures.
• Inefcace avec certains organismes
Gram négatifs résistants

Crème à l’acétate • Large spectre, mais plus spécique • Application douloureuse, car crème • Assurer une analgésie adéquate.
de mafénide contre Pseudomonas épaisse difcile à étendre • Surveiller les GSA.
• Pénétration de l’escarre • Cas rares d’acidose métabolique • Surveiller l’apparition de signes d’hyperventilation
• Cas fréquents de réactions compensatoire de l’acidose métabolique.
allergiques • Surveiller l’apparition d’éruptions cutanées.

Bacitracine • Application indolore, facile • Aucune pénétration de l’escarre

(BacitracinMD) • Non irritante • Aucune protection contre les
• Transparente (si onguent) organismes Gram négatifs ou
• Non toxique les champignons

Argent pur • Application indolore • Obligation de garder humide avec • Garder la literie sèche.
• Large spectre, incluant champignons de l’eau stérile, et non avec une
et organismes résistants solution saline
• Cas rares de réactions allergiques
• Changements de pansement moins
fréquents
• Aucun effet secondaire rapporté

La crème à l’acétate de mafénide pénètre l’escarre
de la brûlure et possède des propriétés bactériosta-
tiques à l’égard d’un grand nombre d’organismes
Gram négatifs et Gram positifs (Connor-Ballard,
2009). Son usage demeure limité en raison de la sen-
sation de brûlure qu’elle produit et de sa rapidité
d’absorption, ce qui rend nécessaire une application
répétée. Elle est habituellement utilisée pour la pro-
tection des petites plaies situées dans des régions
anatomiques comprenant du cartilage, comme les
oreilles et le nez (Connor-Ballard, 2009). L’utilisation
d’acétate de mafénide peut provoquer une acidose
métabolique TABLEAU 35.2.
La solution d’acétate de mafénide 5 % est moins
douloureuse à l’application que la crème, elle est de
plus iso-osmolaire et moins asséchante pour la plaie.
Un pansement saturé de cette solution est appliqué
sur la plaie, puis l’inrmière le réhumidie au
besoin. La solution pénètre mieux à travers l’escarre
que la sulfadiazine d’argent et possède des effets
antimicrobiens supérieurs à celle-ci, mais n’a pas
d’effet antifongique.
La bacitracine en onguent est un agent topique
utilisé pour les brûlures supercielles et les brûlures
du visage. Elle est efcace contre les organismes
Gram positifs, mais pas contre les Gram négatifs ou
les champignons. L’apparition d’une éruption
cutanée imputable aux levures est associée à l’utili-
sation répétée de bacitracine.
L’argent est utilisé depuis longtemps pour le trai-
tement des plaies en raison de ses propriétés bacté-
riostatiques à large spectre. L’humidité de la plaie
active les ions d’argent et permet leur libération
continue ; ainsi, un changement quotidien de ce type
de pansement n’est pas requis. Le pansement à
l’argent doit être utilisé avec discernement et pen-
dant une période ne dépassant pas quatre à six
semaines, malgré l’absence de conséquences systé-
miques ou locales négatives, pour éviter l’augmen-
tation des taux sériques d’argent, dont l’effet demeure
mal connu (Bryant & Nix, 2007 ; Leaper, Ayello,
Carville et al., 2012).
Une revue systématique Cochrane a démontré
qu’une guérison plus rapide et une diminution dans
la fréquence des changements de pansements, signi-
ant moins de douleur pour le client, ont été rappor-
tées avec l’utilisation de substituts cutanés
comparativement à la sulfadiazine d’argent en crème
(Wasiak, Cleland & Campbell, 2008).
Débrider les plaies
L’escarre est le tissu non viable qui se forme après la
brûlure. Ce tissu n’est pas vascularisé, et les granulo-
cytes ainsi que les anticorps ne peuvent le pénétrer.

1104 Partie 8 Multisystèmes

L’escarre constitue un excellent milieu de croissance
pour les bactéries ; il est d’une importance vitale de
la débrider lorsqu’elle est détachée. Le débridement a
deux buts principaux : éliminer le tissu contaminé par
les corps étrangers et les bactéries, an de prévenir
les infections chez le client, et éliminer le tissu dé-
vitalisé. Il existe trois types de débridement : 1) méca-
nique ; 2) enzymatique ; 3) chirurgical.
Débridement mécanique
Le débridement mécanique consiste à soulever dou-
cement et à découper le tissu nécrotique détaché à
l’aide de ciseaux et de pinces FIGURE 35.11A et B.
Cette procédure ne peut être effectuée que par une
inrmière expérimentée ou un médecin. Des com-
presses stériles sous forme de pansement de type
wet-to-dry (pansement humide retiré une fois sec)
ou wet-to-wet (pansement qui retient l’humidité)
peuvent être utilisées pour approfondir le débride-
ment du lit de la plaie.
Débridement enzymatique
Le débridement enzymatique consiste en une appli-
cation topique de substances protéolytiques sur le
lit de la plaie. Ces agents servent à ramollir l’es-
carre et à dissoudre le tissu dévitalisé. Ils favorisent
le décollement de l’escarre, ce qui permet d’accélérer
la guérison de la plaie.
Débridement chirurgical
Un médecin procède au débridement chirurgical
dans la salle d’opération. Le but du débridement
est de retirer le tissu non viable, jusqu’à l’appari-
tion d’un tissu viable présentant un saignement, à
l’aide d’un électrodermatome ou d’un bistouri.
FIGURE 35.11
Brûlure du tronc antérieur et des deux bras. A Avant débridement
mécanique. B Après débridement mécanique.
35.7.4 Fermer la plaie
Le but premier des soins et des traitements de la
brûlure est la fermeture de la plaie durant la phase
aiguë. Le plus souvent, les brûlures profondes
(3e degré) sont traitées par excision et greffe (Orgill,
2009). Pour certaines brûlures partielles dont la
durée de cicatrisation est longue, l’excision et la
greffe peuvent également être indiquées. Si une brû-
lure n’a pas cicatrisé après 10 à 14 jours, une excision
est recommandée pour améliorer les résultats fonc-
tionnels et esthétiques, réduire le risque d’infection,
écourter la durée de l’hospitalisation et diminuer le
coût des soins liés au traitement des brûlures (Edlich
et al., 2009 ; Orgill, 2009). Le débridement chirurgi-
cal peut commencer entre le troisième et le cin-
quième jour suivant la brûlure, dès le retour de la
stabilité hémodynamique du client (Connor-
Ballard, 2009). Certains médecins opèrent dans les
24 heures suivant l’admission si le client est stable
hémodynamiquement. Pour réduire au minimum le
risque de contraction, dans le cas d’une brûlure sur
la surface d’une articulation, l’excision et la greffe
doivent se faire dès que possible (Mosier & Gibran,
2009). Chez le client ayant des brûlures très éten-
dues, l’excision est généralement faite par étapes, ce
qui nécessite son retour en salle d’opération tous les
deux ou trois jours jusqu’à ce que toutes les plaies
aient été excisées. Cette technique contribue à éviter
des transfusions massives et à limiter le stress phy-
siologique (Connor-Ballard, 2009).
Autogreffe
Une autogreffe est une greffe de peau prélevée sur
un site donneur sain et non lésé du client, puis posée
sur sa brûlure pour la recouvrir de façon permanente.
Les zones privilégiées pour le prélèvement du gref-
fon sont la cuisse, le dos et l’abdomen, mais presque
toutes les autres régions du corps peuvent être utili-
sées (Brunicardi et al., 2010). Lorsque le pourcentage
de surface corporelle brûlée est élevé, la disponibilité
des sites donneurs peut poser problème. Il existe
alors d’autres options à l’autogreffe lorsque celle-ci
n’est pas envisageable. Des substituts cutanés qui
permettent une couverture permanente et satisfai-
sante sur les plans esthétique et fonctionnel ont été
mis de l’avant. Un substitut cutané peut être utilisé
jusqu’à ce que la peau du client puisse être prélevée
de nouveau. Les anciens sites donneurs ayant cica-
trisé peuvent faire l’objet d’un nouveau prélèvement
au cours d’une visite ultérieure à la salle d’opération
(Orgill, 2009). 35
L’excision chirurgicale vise à retirer mécanique-
ment le tissu nécrotique de la brûlure ; elle peut être
pratiquée de façon tangentielle ou par fasciotomie.
L’excision tangentielle consiste à exciser l’escarre en
tranches successives jusqu’à l’apparition d’un tissu
viable présentant un saignement, puis à poser un
greffon de peau demi-épaisseur sur la plaie.
L’excision jusqu’aux fascias est utilisée dans le cas
d’une plaie profonde et lorsque le tissu adipeux ne
Chapitre 35 Brûlures 1105
 semble pas viable (Orgill, 2009). À l’aide d’un der-
matome, les feuillets de l’épiderme du client et une
couche partielle du derme sont prélevés. C’est ce
qu’on appelle des greffes de peau demi-épaisseur qui
peuvent être appliquées sur le lit de la plaie sous
forme de feuillet ou de let FIGURE 35.12A et B.
Les greffons de peau demi-épaisseur prélevés ont
une épaisseur environ 0,3 mm. Leur surface peut
être méchées de 1,5:1 à 4:1 à l’aide d’un ampligreffe
(Edlich et al., 2009). La taille du greffon méché dépend
de la zone à greffer et de la disponibilité de sites
donneurs. Cette transformation du greffon en let
prévient l’accumulation de sérum sous la greffe et
permet de couvrir une surface plus étendue que la
surface initiale. Sur le visage, le cou, la région infé-
rieure des bras et les mains, il faut utiliser dans la
mesure du possible des greffons en feuillets. Les gref-
fons en let couvrent une surface plus étendue, mais
peuvent donner un résultat insatisfaisant sur le plan
esthétique ; ils sont donc généralement utilisés sur
les régions moins visibles du corps.
Le greffon peut être maintenu en place par des
sutures, de la colle de brine ou des agrafes. Il existe
un large éventail de types de pansements pouvant
être posés sur le greffon, dont le choix est fonction
de l’évaluation médicale. La gaze à maille ne impré-
gnée d’un agent émollient représente une possibilité.
FIGURE 35.12
A Greffe de peau demi-épaisseur. B Greffe en feuillet sur
la fesse gauche.
1106 Partie 8 Multisystèmes
Elle est posée sur le greffon, recouverte d’un panse-
ment plus épais et parfois stabilisée par une attelle,
selon la région anatomique où est effectuée la greffe.
Le dispositif de cicatrisation par pression négative
constitue une méthode sûre et efcace pour stabiliser
le greffon de peau demi-épaisseur et est associé à une
amélioration de la survie de celui-ci (Wolf, 2008).
Un médecin ou un membre du personnel inrmier
d’espérience retire le pansement de trois à cinq jours
après l’opération an d’évaluer l’adhérence et la sur-
vie du greffon. L’inrmière, en collaboration avec
l’équipe interdisciplinaire, s’occupe du bon position-
nement, de la pose de l’attelle et de la gestion de la
douleur pendant la période postopératoire. Il faut
prendre bien soin de ne pas toucher ou déplacer le
greffon. La mobilisation de la région greffée devient
généralement possible après le retrait du premier
pansement opératoire ou selon la recommandation
du plasticien.
Les soins du site donneur sont tout aussi impor-
tants, car ils représentent aussi une plaie comparable
à une lésion d’épaisseur partielle. Il existe plusieurs
types de pansements pouvant être utilisés pour cou-
vrir le site donneur. Il ne faut pas forcer pour retirer
ces pansements, car cela nuit au processus de réépi-
thélialisation et provoque une douleur intense.
Homogreffes et héterogreffes
Les homogreffes et les hétérogreffes sont des substi-
tuts cutanés biosynthétiques. La peau destinée à
l’homogreffe provient d’un donneur vivant ou dé-
cédé. L’homogreffe (allogreffe) prélevée sur la peau
d’un cadavre peut être congelée et conservée dans
une banque de tissus grâce aux progrès réalisés en
matière de cryoconservation. En raison de la possi-
bilité de transmission de maladies par l’application
d’une homogreffe, les banques de tissus doivent res-
pecter des lignes directrices rigoureuses. Après le
prélèvement, la peau destinée à l’homogreffe subit
des tests de dépistage de différentes maladies trans-
missibles, dont le virus de l’immunodéficience
humaine et les antigènes de surface de l’hépatite B.
L’homogreffe peut être appliquée comme un panse-
ment biologique durant le débridement ou comme
protection temporaire sur la brûlure. Un début de
reépithélialisation s’effectue, préparant le site à rece-
voir une future greffe. La manipulation et l’applica-
tion des homogreffes doivent se faire avec une grande
précaution. Les greffons peuvent être recouverts d’un
pansement non adhérent qui ne doit pas être changé
avant 24 à 48 heures.
Les principaux inconvénients de l’homogreffe
sont l’antigénicité, le manque de disponibilité,
les difficultés posées par la conservation et le
contrôle de la qualité, ainsi que la possibilité de
transmission d’une maladie. Les homogreffes sont
prélevées dans les régions de l’abdomen, des cuisses
et du dos dans les quatre premiers jours suivant le
décès du donneur. En général, elles ne sont dispo-
nibles que dans des centres où les normes rigou-
reuses applicables à la procédure de traitement
peuvent être respectées. Ces centres disposent de
banques de peau et de tissus. Les modalités d’obten-
tion d’une l’allogreffe sont comparables à celles de
tout autre don d’organe
36 .
L’hétérogreffe (xénogreffe) est une greffe entre
deux êtres vivants appartenant à deux espèces diffé-
rentes. La xénogreffe la plus utilisée est la peau de
porc. Celle-ci est disponible sous forme congelée ou
préservée, chacune ayant une durée de conservation
beaucoup plus longue que celle d’une allogreffe.
Selon la manière dont la peau de porc a été préparée,
sa durée de conservation peut aller de un mois à un
an. La peau de porc peut se présenter sous différents
formats. Elle peut avoir été traitée à la sulfadiazine
d’argent et peut être méchée ou non. La peau de porc
peut être utilisée pour la couverture temporaire des
brûlures partielles (2e degré), des brûlures profondes
(3e degré) et des sites donneurs. Elle possède un
grand nombre de propriétés du substitut cutané idéal
mentionnées précédemment. Ses deux inconvé-
nients sont les suivants : elle est antigénique et elle
peut être digérée par la collagénase présente dans la
plaie, ce qui risque de provoquer une infection.
Une fois la peau de porc mise en place, elle peut
être recouverte d’un pansement imprégné d’agent
antibactérien ou d’un autre type de préparation.
Comme elle n’est pas irriguée, la peau de porc est en
général retirée ou dissoute cinq à sept jours plus tard.
En cas de desquamation ou d’écoulement purulent,
la xénogreffe est retirée.
Le TABLEAU 35.3 présente les avantages et les
inconvénients de différents types de greffe.
Substituts cutanés
Souvent, la non-disponibilité de site donneur pour
les brûlures majeures retarde la fermeture des plaies
(Sheridan, 2009). Dans le but de réduire au minimum
les risques d’infection et de favoriser la cicatrisation,
des substituts cutanés susceptibles de fermer la plaie 36
de manière fonctionnelle et acceptable sur le plan
esthétique sont mis au point. Ces derniers peuvent Les modalités du don
de tissus sont abordées
être temporaires ou permanents, et ils possèdent
dans le chapitre 36, Don
chacun leurs particularités (Sheridan, 2009). Les
et transplantation.
substituts temporaires sont destinés à être posés sur
des brûlures partielles (2e degré), tandis que les subs-
tituts permanents remplacent la peau de manière
dénitive.
Les substituts cutanés doivent posséder des pro-
priétés qui reproduisent celles de l’épiderme et du
derme. Ils peuvent être fabriqués en divers matériaux
tels que le nylon, le polyuréthane ou les polymères
siliconés. Ils doivent posséder plusieurs caracté-
ristiques pour produire l’effet recherché ; le panse-
ment temporaire doit notamment protéger le tissu
de granulation et préserver une surface propre et
viable pouvant servir à une autogreffe ultérieure
ENCADRÉ 35.5. La propriété la plus importante de
ces matériaux est l’adhérence, qui permet au substi-
tut cutané de simuler la fonction de la peau.
L’adhérence doit être uniforme pour prévenir l’accu-
mulation de liquide sous la surface du substitut qui
pourrait mener à une prolifération bactérienne.
ENCADRÉ 35.5 Caractéristiques idéales des substituts cutanés
• Adhérence • Propriétés similaires à celles de la
• Diminution de la douleur peau normale pour le transport de
• Facilité d’application et de retrait la vapeur d’eau
• Barrière antibactérienne • Élastiques et durables
• Entreposage à la température de la pièce • Hémostatiques
• Peu coûteux par rapport aux autres • Favorisant peu la perte de protéines
traitements et d’électrolytes
• Non antigénique

TABLEAU 35.3 Avantages et inconvénients des types de greffes

GREFFE UTILISATION AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Autogreffe • Couverture permanente des plaies
• Utilisation en feuillets ou en lets
• Elle est non antigénique.
• Elle est peu coûteuse.
• Le méchage permet d’utiliser un petit
fragment de tissu pour couvrir une
surface plus grande.
• Il peut y avoir retard dans la couverture des
plaies en l’absence de site donneur disponible.
• Les sites donneurs sont des plaies
douloureuses.
• Elle doit être effectuée au bloc opératoire.

Homogreffe • Couverture temporaire des plaies • Elle peut être posée au chevet du client
(allogreffe) ou en salle d’opération.
• Elle permet une vascularisation des
plaies profondes.
• Elle procure un meilleur contrôle
de la croissance bactérienne que
la xénogreffe.
• Il y a possibilité de transmission de maladies.
• Antigénique, elle est rejetée par l’organisme 35
environ deux semaines plus tard.
• Elle n’est pas disponible dans tous les centres
de soins aux grands brûlés.
• Elle est coûteuse.
• Elle exige un contrôle de la qualité rigoureux.

Hétérogreffe • Couverture temporaire des plaies • La durée de conservation est plus longue • Elle est antigénique.
(xénogreffe) • Traitée à la sulfazidine d’argent que celle de l’allogreffe. • Elle présente un grand risque d’infection.
• Possibilité d’être méchée ou non • Elle se présente sous différents formats.

Chapitre 35 Brûlures 1107


8
Le chapitre 8, Gestion de
la douleur, aborde notam­
ment la physiologie de la
douleur, de même que
l’évaluation de celle­ci
dans ses composantes
subjectives et objectives.
1108 Partie 8 Multisystèmes
L’application d’un substitut cutané nécessite que
la plaie soit propre et, idéalement, que la numération
bactérienne y soit inférieure à 105 organismes par
gramme de tissu. La plaie doit être exempte d’escarre
et ne plus saigner : l’escarre et le sang sont des
milieux très propices à la prolifération bactérienne,
et la présence de sang peut nuire à l’adhérence. La
surface est nettoyée et rincée avec une solution
saline, et le substitut cutané est appliqué dans des
conditions stériles. Il existe plusieurs types de subs-
tituts cutanés. Parmi les plus communs gurent
l’IntegraMD et l’autogreffe épithéliale cultivée.
IntegraMD est devenu un substitut dermique très
utilisé grâce à sa couche ultrafine très efficace
accueillant une autogreffe épidermique. Il est destiné
à être appliqué sur une brûlure profonde (3e degré)
fraîchement excisée, et sa membrane de silicone
externe est remplacée par une autogreffe épithéliale
ultrane deux ou trois semaines plus tard (Demling
et al., 2009a). Ce produit peut également servir à la
cicatrisation de sites donneurs plus superciels
(Stipcevic et al., 2007).
Une technique basée sur la mise en place d’auto-
greffes épithéliales cultivées est désormais devenue
un complément du traitement des brûlures. Cette
procédure permet de séparer les kératinocytes.
L’autogreffe épithéliale cultivée est mise en culture
pendant une période de deux ou trois semaines pour
produire un greffon d’une surface de 25 cm2, ce qui
représente une expansion de 50 à 70 fois celle de
l’échantillon initial. Les feuillets conuents de cel-
lules épithéliales en culture sont xés à un support
de gaze et déposés sur la plaie. L’acceptation de la
greffe est imprévisible, car les autogreffes épithé-
liales cultivées ne possèdent pas de derme
(Shevchenko, James & James, 2010). Même si la
greffe commence par adhérer, un rejet peut survenir
ultérieurement. Comparativement à d’autres
méthodes, l’autogreffe épithéliale cultivée est éga-
lement plus fragile et très coûteuse. Ce traitement
est recommandé à titre de complément à la greffe de
peau demi-épaisseur traditionnelle ; il continue à
faire l’objet de recherches et à être associé avec des
substituts dermiques plus récents.
35.7.5 Pallier le décit nutritionnel
Le métabolisme basal d’un client atteint de brûlures
peut être de 40 à 100 % plus élevé que la valeur nor-
male, selon le pourcentage de surface corporelle
brûlée. Le métabolisme est inuencé par des facteurs
tels que la quantité de protéines et d’albumine per-
due par les plaies, la réponse catabolique au stress,
les traumas associés, la perte liquidienne, la èvre,
l’infection, l’immobilité, le sexe, ainsi que la taille
et le poids du client avant les brûlures (Wolf, 2008).
Une perte de 10 % de la masse corporelle totale
entraîne un dysfonctionnement du système immu-
nitaire ; à 20 % de perte, la cicatrisation des plaies
devient plus difficile ; à 30 % surviennent des
infections graves, tandis qu’une perte de 40 %
conduit au décès. Les personnes gravement brûlées
chez qui le catabolisme prédomine peuvent perdre
jusqu’à 25 % de leur masse corporelle totale après
avoir subi une brûlure importante (Williams, Branski,
Jeschke et al., 2011).
L’objectif sur le plan nutritionnel du client victime
de brûlures est d’assurer un apport calorique sufsant
pour favoriser la cicatrisation des plaies. Pour ce faire,
le soutien nutritionnel et la réduction de la demande
énergétique sont impératifs. Tout doit être mis en
œuvre pour réduire la libération des catécholamines,
qui augmentent le métabolisme. La douleur, la peur,
l’anxiété et le froid stimulent la libération des réserves
de catécholamines. Il faut intervenir de façon appro-
priée à l’égard de chacun de ces stimulus. Parmi les
interventions non pharmacologiques gurent l’exci-
sion et la fermeture rapide des plaies, un apport ali-
mentaire riche en glucides et en protéines, la gestion
de la douleur et de l’anxiété et le maintien de la tem-
pérature corporelle.
En raison des besoins nutritionnels accrus de la
personne atteinte de brûlures, l’alimentation par
voie P.O. est en général inadéquate et doit être com-
plétée par la nutrition par voie entérale. Les besoins
caloriques sont calculés en fonction du pourcentage
de surface corporelle brûlée, de l’âge, de la taille et
du poids du client, ainsi que des facteurs de stress.
Le bilan azoté négatif accroît les besoins en protéines
et en calories du client victime de brûlures. La quan-
tité journalière de protéines requise peut augmenter
jusqu’à deux à quatre fois la valeur normale de
0,8 g/kg de poids corporel. Les glucides et les lipides
sont utilisés pour produire de l’énergie et pour pré-
server les protéines nécessaires à la cicatrisation des
plaies. L’apport calorique quotidien peut être jusqu’à
deux fois plus élevé que celui d’une personne en
santé. En général, les vitamines et les minéraux sont
administrés à des doses supérieures à celles recom-
mandées. L’inrmière surveille les taux sériques
d’albumine, de préalbumine, de fer, de zinc, de cal-
cium, de phosphate et de potassium, et elle admi-
nistre des suppléments en fonction des résultats
d’analyses obtenus (Wolf, 2008).
35.7.6 Évaluer et gérer la douleur
Les brûlures et leur traitement peuvent être très
douloureux. Le phénomène de la douleur est sub-
jectif et comporte des composantes physiologiques
et psychologiques 8 . La douleur doit être trai-
tée dès le début et fréquemment réévaluée. Elle est
causée par l’exposition des terminaisons nerveuses
dès qu’il y a des brûlures partielles (2e degré) et
des sites donneurs. La douleur procédurale, par
exemple, est notamment causée par les interven-
tions telles que les soins quotidiens des plaies, les
séances de physiothérapie et d’ergothérapie et le
port d’attelles (Summer, Puntillo, Miaskowski
et al., 2007). Durant les procédures thérapeutiques,
il est nécessaire d’administrer une analgésie et une
sédation adéquates. Le prurit peut devenir un
symptôme incommodant additionnel durant la
phase de réadaptation, et celui-ci peut être exa-
cerbé par l’administration d’analgésiques opioïdes.
Immédiatement après la brûlure, des analgésiques
opioïdes sont administrés par voie I.V., et leur dose
sera ajustée selon la réponse du client. La douleur
peut aussi être traitée par une autoanalgésie contrô-
lée par le client. Après le retour de la stabilité hémo-
dymique et des fonctions gastro-intestinales, il est
possible d’administrer des analgésiques opioïdes par
voie P.O. Les injections par voie sous-cutanée ne sont
pas recommandées durant la phase aiguë de la brû-
lure, car l’absorption par cette voie est imprévisible
en raison des déplacements de liquides qui se pro-
duisent. Le recours à l’acétaminophène et aux anti-
inammatoires non stéroïdiens peut être utile chez
le client ne présentant pas de risque d’hémorragie.
L’administration d’anxiolytiques et d’antidépres-
seurs peut également être envisagée. L’inrmière
évalue l’efcacité du traitement médicamenteux en
utilisant une échelle visuelle analogique ou numé-
rique. Elle s’assure auprès du client que toutes les
questions concernant sa douleur feront l’objet d’une
réévaluation continue.
La douleur persiste même après la fermeture des
plaies et en phase de réadaptation ; certaines per-
sonnes rapportent des démangeaisons, des fourmil-
lements et des paresthésies aussi incommodantes
que la lésion initiale (Summer et al., 2007). Les pares-
thésies sont des sensations neurologiques anormales
telles que l’engourdissement, les fourmillements ou
les irritations brûlantes qui peuvent persister plus
de un an après la brûlure. Le soulagement inadéquat
de la douleur est un problème dans de nombreux
centres de soins aux grands brûlés en raison, d’une
part, de la peur des effets secondaires des analgé-
siques opioïdes et de la dépendance à ces substances
et, d’autre part, de l’absence de suivi des protocoles
d’évaluation ou de traitement de la douleur.
La perte de contrôle et d’autonomie, la solitude
et l’éloignement de son foyer et de sa famille peuvent
exacerber l’anxiété, qui amplie la douleur perçue
par le client. Celui-ci nourrit de nombreuses craintes
et redoute notamment d’être déguré et de perdre
son conjoint, son autonomie fonctionnelle et son
travail. La composante psychologique ou subjective
de la douleur peut être la conséquence des expé-
riences antérieures, de l’anxiété et de l’altération des
mécanismes d’adaptation. En prêtant attention à la
composante psychologique de la douleur du client,
il est possible d’élaborer des stratégies efcaces pour
contrôler la douleur perçue. Il peut être opportun
d’explorer les expériences antérieures de la douleur,
de l’hospitalisation et des stratégies d’adaptation
efcaces. La douleur est une expérience à la fois
psychologique et physique qui s’accumule avec le
temps pour devenir partie intégrante de l’incons-
cient de la personne.
Les méthodes non pharmacologiques comme l’ima-
gerie, l’hypnose et la distraction, ainsi que les tech-
niques respiratoires, peuvent réduire efcacement
l’anxiété et la douleur perçue. Le fait de donner au
client un certain contrôle en matière de soulagement
de la douleur peut procurer les mêmes effets. La per-
ception de la douleur est souvent exacerbée chez
un client anxieux qui n’a pas de maîtrise sur les évé-
nements (Orgill, 2009).
Un soulagement inadéquat de la douleur peut
intensier l’hypermétabolisme causé par la brûlure,
porter atteinte au lien de conance entre l’équipe soi-
gnante et le client et mener à l’apparition de troubles
psychologiques. L’inrmière évalue l’état psycholo-
gique du client et en discute à intervalles réguliers ;
elle évite l’utilisation des agents psychotropes à des
fins analgésiques, ainsi que des analgésiques
opioïdes pour traiter l’anxiété et la dépression.
35.7.7 Préparer le client
à sa réadaptation
La phase de réadaptation est celle de la récupération
et de la guérison tant physique que psychologique.
Ainsi, une fois la phase aiguë traversée, le client com-
mence une phase de réadaptation qui peut durer
quelques années. La réadaptation psychologique revêt
tout autant d’importance chez le client brûlé. Celui-ci
peut avoir besoin d’une intervention chirurgicale
reconstructive importante. Sur le plan psychologique,
l’inrmière aide le client à se xer des objectifs per-
sonnels précis concernant le retour à un degré de
fonctionnalité le plus près possible de celui précédant
la brûlure (Blakeney et al., 2008). Chaque petit progrès
ou accomplissement doit être encouragé.
L’équipe interdisciplinaire et le client travaillent
à préparer le congé de celui-ci et à l’aider à reprendre
une vie la plus normale possible. La thérapie de
groupe est un outil intéressant qu’utilisent de nom-
breux centres de soins aux grands brûlés. Le client,
ses proches et les membres de l’équipe soignante font
part de leurs idées et de leurs sentiments. Souvent,
le client victime de brûlures établit des priorités et
prend des décisions pragmatiques au sujet de sa vie
et de celle de sa famille. Durant cette phase, les inter-
ventions de l’inrmière portent principalement sur
le soutien.
Pallier les limitations physiques
Des avancées spectaculaires ont été faites en ce qui
concerne les soins physiques prodigués aux grands
brûlés. Le taux de survie des personnes présentant
des brûlures profondes sur plus de 40 % de leur sur-
face corporelle totale a connu une augmentation
appréciable. La survie dans les cas où les brûlures 35
couvrent plus de 90 % de la surface corporelle totale
n’est pas impossible. Alors que la survie des clients
ayant des brûlures plus étendues et plus profondes
augmente, le dé d’assurer à ces personnes une
mobilité optimale et une apparence satisfaisante sur
le plan esthétique a été bien relevé au cours des der-
nières années. Malgré les progrès réalisés dans
d’autres domaines des soins aux brûlés, des contrac-
tures apparaissent encore après une brûlure. Le
Chapitre 35 Brûlures 1109
 raccourcissement de la cicatrice provoque une
contracture près de la surface d’une articulation et
constitue la principale source des décits fonction-
nels chez le client brûlé FIGURE 35.13. L’apparition
des contractures s’explique par plusieurs facteurs :
l’étendue, la profondeur, l’emplacement et la con-
guration de la brûlure, la position de confort adoptée
le plus souvent par le client, la force relative des
muscles sous-jacents, ainsi que la motivation et
l’observance du client à ses traitements. Les parties
du corps touchées devraient être positionnées de
manière à maintenir un bon alignement à long terme.
Le changement de position fréquent s’avère égale-
ment important et doit être effectué régulièrement.
Le risque de lésions de pression est plus élevé chez
les personnes atteintes de brûlures que dans la clien- FIGURE 35.13
tèle hospitalisée en général. La mise en application Contractures importantes aux membres inférieurs.
des techniques de traitement des cicatrices par des
séances de physiothérapie et d’ergothérapie est aussi
essentielle. restaurer les structures protéiques au sein du tissu
Une attelle peut être utilisée pour prévenir ou musculaire, facilite le retour veineux et lymphatique
corriger une contracture ou pour immobiliser une et réduit le risque d’embolie pulmonaire et de throm-
articulation après une greffe. Dans un tel cas, il faut bose veineuse profonde. L’intensité de l’exercice
vérier chaque jour son ajustement et son efcacité.
A1 varie selon le degré de contracture et la tolérance du
L’attelle utilisée pour immobiliser une partie du
client. Le nombre de répétitions d’un exercice est
Les soins et les traitements corps après une greffe doit être laissée en place en
proportionnel à ces facteurs. Pour favoriser la moti-
inrmiers adaptés aux tout temps, sauf pour rechercher la présence de
problèmes découlant de la vation du client et l’efcacité des exercices, il faut
points de pression. L’attelle utilisée pour corriger une
phase de réanimation et de évaluer la nécessité d’administrer des analgésiques
contracture importante peut être retirée pour per-
la phase aiguë de l’état de (Davidge & Fish, 2008).
mettre le soin des plaies et les exercices d’amplitude
santé du client brûlé sont Les problèmes découlant des trois phases de l’évo-
de mouvement.
décrits, selon le problème,
L’exercice actif est encouragé et privilégié, même lution de la situation de santé du client brûlé sont résu-
dans l’annexe A, Plans de més dans les ENCADRÉS 35.6 et 35.7 A1 et A2 .
si l’exercice passif peut également constituer un volet
soins et de traitements
important du programme de réadaptation. L’exercice
inrmiers.
actif maintient la masse musculaire, contribue à
Prévenir et atténuer les cicatrices
Un autre sujet de préoccupation lié à la guérison des
plaies est la prévention ou la réduction des cica-
trices. La guérison de la peau peut occasionner un
changement de couleur perceptible ou encore mener
Problèmes découlant de la situation de santé à une altération importante de l’image corporelle,
voire à des décits fonctionnels. Il importe d’expli-
ENCADRÉ 35.6 Phase de réanimation et phase aiguë quer au client que le tissu peut ne pas retrouver la
après une brûlure texture ou l’aspect qu’il avait avant la brûlure, mais
que l’objectif des soins et du traitement des cica-
• Altération de l’état mental liée à une • Déséquilibre nutritionnel lié à un trices est d’atténuer le plus possible leurs effets. Les
surcharge sensorielle, à une privation manque de nutriments exogènes et cicatrices hypertrophiques sont rouges, en relief,
sensorielle ou à une perturbation du à une augmentation de la demande raides, douloureuses et prurigineuses (Bryant & Nix,
sommeil PSTI A.1 métabolique PSTI A.11 2007). Les brûlures partielles et profondes pré-
• Altération des échanges gazeux liée à • Douleur aiguë liée à la transmission et à la sentent le risque le plus élevé d’apparition de tissu
un déséquilibre ventilation-perfusion ou perception d’impulsions cutanées, viscérales, cicatriciel en raison de leur gravité et du risque
à un shunt intrapulmonaire PSTI A.5 musculaires ou ischémiques PSTI A.14 accru d’infection. Les greffes de peau laissent éga-
• Anxiété liée à une menace contre • Perturbation de l’image de soi décou- lement une cicatrice visible FIGURE 35.14. La matu-
l’intégrité biologique, psychologique lant d’un changement dans la struc- ration de la cicatrice s’effectue de six mois à deux
ou sociale PSTI A.6 ture, les fonctions ou l’apparence du ans après la brûlure. Une méthode permettant de
• Décit de volume liquidien lié à une perte corps PSTI A.24 réduire la cicatrice est l’application d’une pression
relative ou absolue PSTI A.9 • Risque d’infection PSTI A.31 uniforme au moment approprié. Pour prévenir les
• Dégagement inefcace des voies respi- • Sentiment d’impuissance lié à une per- cicatrices hypertrophiques, des bandages de sou-
ratoires lié à la présence excessive de ception de manque de contrôle sur la tien tubulaires sont utilisés dans l’attente de vête-
sécrétions ou à une viscosité anormale situation actuelle ou sur l’aggravation ments compressifs faits sur mesure pour un usage à
du mucus PSTI A.10 de la maladie PSTI A.32 long terme. Le client porte ces vêtements compres-
sifs pendant une période allant de six mois à un

1110 Partie 8 Multisystèmes

 Problèmes découlant de la situation de santé

ENCADRÉ 35.7 Phase de réadaptation après une brûlure

• Diminution situationnelle de l’estime de soi fonctions ou l’apparence du corps ; pertur­

liée à des sentiments de culpabilité quant à
une détérioration physique PSTI A.13
• Intolérance à l’activité liée à une immo­
bilité prolongée ou à un décondition­
nement PSTI A.21
• Perturbation de l’image de soi découlant
d’un changement dans la structure, les
bation de l’image de soi découlant d’une
dépendance envers de l’équipement d’as­
sistance fonctionnelle PSTI A.24
• Stratégies d’adaptation inefcaces à l’égard
d’une situation de crise et liées à la vulnéra­
bilité personnelle PSTI A.34

FIGURE 35.14
Greffe cutanée demi-épaisseur cicatrisée aux pieds.
an FIGURE 35.15. Ils permettent de réduire l’irrigation
sanguine des cicatrices et pourraient, par la résis-
tance qu’ils offrent, faciliter l’organisation du réseau
de bres de collagène en formation (Blakeney et al.,
2008). La thérapie de compression est l’une des
principales méthodes de prévention et de traitement
des cicatrices de brûlure, mais son mécanisme n’est
cependant pas parfaitement connu (Greenhalgh,
2009). Il est important de vérifier l’absence de
points de pression sous les vêtements au fur et à
mesure du gain de poids et de la croissance. Il est
nécessaire d’évaluer l’élasticité du vêtement au l
du temps, car elle diminue avec les lavages.
Les autres méthodes utilisées pour réduire les
cicatrices hypertrophiques sont le massage, les
feuilles de gel de silicone et l’administration de sté-
roïdes. Le massage de la cicatrice, qui s’effectue en
étirant celle-ci et en l’hydratant, est surtout utile pour
prévenir les contractures. La protection de la plaie
cicatrisée contre le soleil peut atténuer le change-
ment de pigmentation à long terme. Les feuilles de
gel de silicone sont appliquées seules sur la cicatrice
ou conjointement avec la compression pour l’assou-
plir en maintenant son hydratation et en réduisant
sa tension. Les stéroïdes injectables ou topiques sont A2
utilisés pour le traitement des cicatrices hypertro-
phiques ; cependant, ils peuvent causer des effets Les soins et les traitements
secondaires indésirables. Les injections de corticos- inrmiers adaptés aux
problèmes découlant de
téroïdes inhibent la croissance des broblastes et
la phase de réadaptation
favorisent la dégradation du collagène, ce qui apla-
de l’état de santé du client
tit et ramollit la cicatrice (Bryant & Nix, 2007). brûlé sont décrits, selon le
L’administration de stéroïdes topiques présente problème, dans l’annexe A,
moins de risques, mais il a été démontré qu’elle était Plans de soins et de traite­
aussi moins efcace. Lorsque les techniques moins ments inrmiers.
effractives s’avèrent inefficaces contre les cica-
trices problématiques et douloureuses ou qu’elles
empêchent une amplitude complète des mouve-
ments, le médecin peut recommander une excision
chirurgicale.
Soulager le prurit
Le prurit est courant durant la phase de guérison
d’une brûlure. Une étude a révélé que le prurit était
le problème dermatologique le plus fréquent, dont
avaient fait état 94 % des sujets (Parnell, Nedelec,
Rachelska et al., 2012). Pendant six à huit semaines,
une crème douce sans alcool est appliquée toutes les
quatre heures sur les régions cicatrisées an de lubri-
er la peau jusqu’à ce que la lubrication naturelle
prenne le relais. Pour soulager le client de cet incon-
fort, on peut administrer un agent antiprurigineux
comme le chlorhydrate de diphénhydramine
(BenadrylMD), le chlorhydrate de doxépine (5 %)
(ZonalonMD) ou l’hydroxyzine (AtaraxMD) et appliquer
des crèmes hydratantes. Le prurit peut être extrême-
ment inconfortable pour le client, et il doit faire
l’objet d’une évaluation continue.

35.7.8 Collaborer au suivi

interdisciplinaire 35
L’approche interdisciplinaire du traitement des brû-
lures est indispensable pour fournir des soins de
qualité. Une telle approche passe par la prise en
considération de tous les aspects des soins prodigués
au client au moment de la prise de décision en
matière de traitement (Al-Mousaw, Mecott-Rivear,
Jeschke et al., 2009). Les professionnels de la santé
FIGURE 35.15 unissent leurs efforts pour répondre aux besoins du
Vêtement compressif sur la jambe droite. client et de ses proches. Des rencontres régulières

Chapitre 35 Brûlures 1111

 permettent de discuter des soins donnés au client et
d’optimiser son soutien et celui de ses proches.
L’équipe interdisciplinaire inclut notamment les
médecins, les inrmières, les travailleurs sociaux,
les physiothérapeutes et les ergothérapeutes, les
inhalothérapeutes ainsi que les psychologues.
Évaluer le client admissible
au suivi extrahospitalier
Un suivi en consultation externe peut être effec-
tué chez le client ayant subi des brûlures mineures
ou chez celui qui a été gravement brûlé et qui est
parvenu à une étape où il peut participer davantage
à ses soins. Les soins extrahospitaliers sont moins
coûteux et présentent moins de risques pour les
infections nosocomiales. L’évaluation par l’inrmière
et le médecin permet de déterminer judicieusement
quel client est admissible aux soins extrahospitaliers.
Plusieurs facteurs peuvent être pris en considération
tels que la volonté du client de s’impliquer, sa capa-
cité de comprendre et d’effectuer les soins requis,
ainsi que les modalités de transport. L’organisation
de la transition vers les soins extrahospitaliers doit
également tenir compte des besoins en matière de
physiothérapie et d’ergothérapie et prévoir des exer-
cices visant à accélérer la reprise des activités nor-
males de la vie quotidienne telles que le travail ou
les études.
Contribuer au soutien
psychosocial du client
La brûlure constitue un trauma important sur le plan
psychologique qui change la vie de la personne. La
condition psychologique du client avant la brûlure
peut avoir une inuence notable sur le processus de
rétablissement (Wiechman, 2011). Les membres
de la famille et les proches du client sont également
touchés, et leurs besoins devraient être pris en consi-
dération durant cette période. Bien souvent, un sen-
timent de culpabilité est associé aux circonstances
de l’événement entourant l’accident, en particulier
lorsque la victime est un enfant. Il est important que
les professionnels de la santé offrent au client
victime de brûlures un soutien à tous les niveaux.
Ces professionnels qui soutiennent le client tout au
long de son hospitalisation ne peuvent oublier que
les plus grands dés à relever attendent le survi-
vant après ce séjour. Nombreux sont les clients
qui auraient souhaité pouvoir continuer de compter,
une fois revenus à domicile, sur l’équipe soignante
du centre hospitalier pour les accompagner dans leur
retour à la vie dans la collectivité (Acton, Gilyard &
Mounsey, 2007). Il existe de nombreuses ressources
pour faciliter la réadaptation des survivants à leur
milieu ; le client doit en être informé par les profes-
sionnels de la santé pendant son séjour hospitalier.
La détresse psychologique frappe jusqu’à 34 % des
personnes atteintes de brûlures, et elle persiste à
un degré important longtemps après leur congé
du centre hospitalier (Brunicardi et al., 2010).
Les recherches ont montré que bon nombre de
personnes éprouvent des difcultés à reprendre
le travail et souhaiteraient bénécier à long terme
des services d’un travailleur social (Oster, 2010). Il
existe des programmes destinés à aider ces personnes
dans des domaines tels que la réintégration sociale
ou scolaire, ou la sexualité. Ces ressources sont néces-
saires à différents moments du processus de rétablis-
sement (Acton et al., 2007). L’équipe soignante et la
collectivité doivent unir leurs efforts pour faciliter
la réintégration du survivant de brûlures et pour
l’accompagner dans ce processus.

ÉTUDE DE CAS
SOLUTIONNAIRE Cliente victime de brûlures
http://mabibliotheque.
cheneliere.ca
Mise en contexte
Jacinthe Roy, âgée de 40 ans, a été victime d’un accident de la route. Elle était consciente quand elle
a été trouvée sur les lieux après avoir été secourue par un passant qui l’a extraite de son véhicule en
feu. Les ambulanciers présents ont déclaré qu’elle était éveillée, mais désorientée et anxieuse. Elle
est autrement en bonne santé. Elle est mère d’un enfant de cinq ans, qui a également été secouru et
n’a pas subi de lésion.

Manifestations cliniques
Madame Roy est transférée des urgences au service de traumatologie. À son arrivée, elle est intubée et
sous sédation. Des brûlures partielles d’épaisseur profonde (2e degré) couvrent son visage, y compris
son nez, ses lèvres et son cou. Elle a des brûlures de 3e degré sur les deux mains, la poitrine et la jambe

1112 Partie 8 Multisystèmes

gauche. À l’auscultation, les bruits respiratoires sont présents bilatéralement, mais sa respiration est
sifante, et ses expectorations sont charbonneuses. Un cathéter à triple lumière a été installé dans la
veine fémorale droite.

Collectes des données objectives

Madame Roy présente un taux d’HbCO à 20 %, et les paramètres de ses GSA sont les suivants :
pH à 7,27, PaCO2 à 29 mm Hg, PaO2 à 313 mm Hg, HCO3 à 14 mmol/L et SaO2 à 96 % avec une FiO2
à 100 %. La radiographie pulmonaire réalisée à l’arrivée à l’urgence était normale. Les signes
vitaux de la cliente sont les suivants : P.A. à 85/50 mm Hg, F.C. à 136 batt./min (tachycardie
sinusale), F.R. à 24 R/min et T° à 35,7 °C.

Diagnostic médical
On conclut à des brûlures couvrant 40 % de la surface corporelle totale, à une lésion par inhalation et à
une intoxication au monoxyde de carbone.

Questions
1. Quels sont les principaux résultats escomptés pour cette cliente ?
2. Quels problèmes prioritaires ou risques doivent être contrôlés et inscrits au plan thérapeutique
inrmier (PTI) pour obtenir ces résultats ?
3. Quelles interventions doivent être mises en œuvre et inscrites au PTI pour surveiller, prévenir, gérer
ou éliminer les problèmes et les risques désignés ?
4. Quelles interventions devraient être mises en œuvre pour optimiser le fonctionnement, la sécurité
et le bien-être de la cliente ?
5. Quels besoins d’enseignement prévoyez-vous pour cette cliente ?
6. Quels facteurs liés à la culture et à l’âge de la cliente peuvent inuer sur le plan de soins et de
traitements ?

À RETENIR
• Les soins des brûlures sont extrême-
ment complexes, et il est préférable
que les décisions concernant leur prise
en charge soient effectuées par un
centre de soins spécialisés pour les
grands brûlés, qui pourra faire l’esti-
mation la plus précise de l’étendue de
la brûlure.
• L’étendue de la brûlure, le type de lésion,
son emplacement, ainsi que l’âge et les
antécédents du client sont autant de
déterminants de sa survie.
• Il existe quatre degrés de brûlures : les
brûlures supercielles (1er degré), les brû-
lures partielles supercielles ou pro-
fondes (2e degré), les brûlures profondes
(3e degré) ainsi que les brûlures hypoder-
miques (4e degré).
• Une réanimation liquidienne est primor-
diale dans le cas d’un client ayant subi
des brûlures plus graves (couvrant plus
de 10 % de la surface corporelle totale),
an de prévenir toute complication rénale,
hémodynamique, cardiaque ou la mort par
suite du choc consécutif aux brûlures.
• Le suivi rigoureux des liquides adminis-
trés et excrétés est nécessaire pour déter-
miner la réponse du client à la réanimation
liquidienne.
• Après la phase de réanimation s’amorce
la phase aiguë visant la guérison et la fer-
meture des plaies et la prévention des
infections. Cette phase hypermétabolique
peut être compliquée par l’infection.
• La norme de référence en matière de
soin de brûlures est l’application d’un
agent antimicrobien topique, puis d’un
pansement primaire pour absorber
l’exsudat de la plaie et d’un panse -
ment secondaire pour favoriser l’ab -
sorption et l’occlusion. Les pansements
à l’argent ont démontré leur efcacité à
prévenir la croissance bactérienne des
brûlures.
• La phase de réadaptation peut durer plu-
sieurs années selon les besoins en matière
d’interventions chirurgicales, de traite-
ments, de prévention des contractures et
de soutien psychologique.
• Il est important de répondre aux besoins
du client victime de brûlures dans tous
les domaines an qu’il puisse à nouveau
fonctionner et se sentir accepté au sein de
la société.

Chapitre 35 Brûlures 1113