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EMBOLIE PULMONAIRE

E Ferrari.
Service de cardiologie.
CHU Nice.

GENERALITES

1) Dfinition.
LEmbolie pulmonaire (EP) est la consquence de lobstruction des artres
pulmonaires ou de leurs branches par des embols le plus souvent cruoriques.

2) Incidence de lEP
LEP est une maladie trs frquente.
Les donnes pidmiologiques actuelles estiment plus de 100 000 lincidence
annuelle de lEP en France.
Ce chiffre est fort probablement trs sous-estime.
Plusieurs arguments vont dans ce sens.
- Bien que strictement asymptomatique sur le plan pulmonaire, prs d1 patient
sur 2 qui prsente une thrombose veineuse profonde proximale (TVP) (au
dessus du genou) prsente aussi une EP.
- 15% des patients qui dcdent de cause inconnue lhpital prsentaient, en
fait, une EP
- LEP est la principale cause non carcinologique de mortalit des patients
atteints dun cancer.
- Cest aussi la premire cause extra obsttricale de dcs des parturientes.

3) Est ce une maladie Grave?


LEP est une maladie grave qui ncessite une prise en charge rapide et
rigoureuse.
La mortalit de lEP non traite est de lordre de 30 40% alors quelle sera
infrieure 15 voire 8% lorsquune prise en charge thrapeutique adquate est
entreprise. Cette prise en charge thrapeutique a t parfaitement tudie et
valide et il importe que les mesures thrapeutiques efficaces soient
effectivement utilises.

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4) Diagnostic non facile.
Malheureusement, force est de constater que le diagnostic clinique de lEP reste
trop frquemment non fait. On estime que moins de 40% des EP sont
effectivement diagnostiques.
Ceci doit conduire largir les situations o le diagnostic devra tre voqu et
galement bien connatre les formes cliniques atypiques.

5) Provenance du caillot.
Lembol cruorique qui vient obstruer lartre pulmonaire provient le plus souvent
dune veine des membres infrieurs. Cela ne signifie pas pour autant que ce
thrombus qui se sera dtach de la paroi veineuse aura engendr une
symptomatologie au niveau des membres infrieurs
Par ailleurs ce thrombus migrateur peut provenir des veines pelviennes,
abdominales, des veines des membres suprieurs voire des cavits cardiaques
droites, situations qui ne donnent que peut frquemment une symptomatologie
facile reconnatre.
LEmbolie pulmonaire peut donc venir compliquer une thrombose veineuse qui
tait dj connue (cette complication survient alors essentiellement du fait dune
mauvaise prise en charge thrapeutique de la TVP), elle est le plus souvent
inaugurale et rvlatrice de la maladie thrombo-embolique veineuse . Il est
effectivement capital de considrer que la thrombose veineuse et lEP
reprsente une seule et mme maladie. LEP pouvant tre considre comme la
principale complication de la TVP

6) Consquences physiopathologiques de lobstruction


vasculaire pulmonaire :
1) Il est capital de comprendre que les consquences cliniques dune EP sont
le plus souvent proportionnelles limportance du territoire vasculaire amput.
On peut distinguer les EP qui namputent quune ou quelques branches distales
des artres pulmonaires. En ce cas, les consquences sur lhmatose,
lhypertension artrielle pulmonaire et donc les rpercussions cardiaques seront
peu importantes. En revanche latteinte distale peut donner une symptomatologie
fonctionnelle plus riche du fait de latteinte de la plvre et de la constitution
dinfarctus pulmonaires.
A loppos si le thrombus migrateur est de grosse taille, ou si, comme souvent,
plusieurs pisodes emboliques se sont rapidement succder, lamputation
vasculaire pulmonaire sera plus importante, souvent proximale, les consquences
sur lhmatose et les rpercussions cardiaques seront plus graves.

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2) Hypoxie-Hypocapnie paradoxale : Lamputation dune artre pulmonaire
alors que la ventilation reste fonctionnelle cre normalement un effet espace
mort. Lexistence dune hypoxie-Hypocapnie est habituellement vocatrice dun
effet shunt (correspondant un territoire normalement perfus mais une
ventilation non fonctionnelle). Cette paradoxale hypoxie-hypocapnie est
engendre par une raction de broncho-constriction qui touche non seulement les
bronches dans le territoire o les artres sont obstrues mais aussi la quasi-
totalit du parenchyme pulmonaire. Cette broncho-constriction serait due la
scrtion de mdiateurs qui ont un effet vaso et bronchoconstricteurs.

7) Le terrain de survenue : les circonstances

Les facteurs favorisants une EP sont ceux (dcrits il y plus de 150 ans par
Virchow), qui favorisent une thrombose veineuse, en rsum :
- La stase sanguine ; quelle soit du un alitement, une priode post-opratoire,
une insuffisance cardiaque, un trouble du rythme ou un voyage en position assise
- Une lsion de la paroi veineuse ; quelle soit du une lsion mcanique (post
chirurgicale ou traumatique) ou mdicamenteuse (certains mdicaments
perfuss : chimiothrapie anticancreuse, cordarone..)
- Une propension anormale crer un thrombus dans le systme veineux ; que
cette propension soit
constitutionnelle:
thrombophilie : dficit en protines C et S, Dficit en Antithrombine, Rsistance
la protine C,
Hyper-homocystinmie..
ou acquise :
Pilule oestro-progestative en particulier de 3eme gnration
Traitement hormonal substitutif de la mnopause,
Traitement antidpresseur

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DIAGNOSTIC CLINIQUE :

1) Signes fonctionnels :
1.1 Dyspne :
En thorie, proportionnelle au degr damputation vasculaire et donc aux
consquences sur lhmatose. En fait les petites EP priphriques qui
nobstruent quune branche distale des artres pulmonaires peuvent engendrer
une dyspne du fait de la raction pleurale, mais dans ce cas il ny aura pas
dhypoxie profonde.
Les EP gravissimes peuvent tre responsables dune mort subite par arrt
respiratoire.

1.2 Douleur thoracique :


Signe non spcifique, classiquement basi-thoracique, elle suppose une raction
pleurale et donc une atteinte plutt priphrique. Des embols distaux peuvent
coexister avec des obstructions plus proximales et donc une raction pleurale
avec une atteinte proximale. La douleur pleurale peut survenir tardivement alors
que le patient est en cours de traitement.

1.3 Fivre :
Peu frquente. Suppose un infarctus pulmonaire mais peut aussi tre due la
thrombose veineuse coexistante.

1.4 Tachycardie :
Parfois le seul symptme, en particulier en post opratoire, qui devra faire
voquer la maladie. Peut tre due lhypoxie et lhypertension artrielle
pulmonaire induite. En ce sens elle peut tre considr comme un signe de
gravit. Mais une augmentation de la frquence cardiaque peut galement tre
cause par la douleur et langoisse engendres.

1.5 Hmoptysie :
Rare. Suppose la constitution dun infarctus pulmonaire qui se dterge dans une
bronche et donc de survenue tardive. Habituellement faite de sang rouill.

1.6 Syncope :
Suggre une amputation vasculaire importante avec rpercussions svres sur le
fonctionnement du cur droit. En ce sens correspond un critre de gravit.
Peut, moins frquemment tre engendre par la douleur et un syndrome vagal
ractionnel.

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1.7 Collapsus cardiovasculaire :
Forme clinique gravissime de lEP. D aux amputations vasculaires les plus
importantes responsables dun barrage ljection du ventricule droit et/ou
une grande hypoxie.

Les Formes Cliniques :

Il faut voquer le diagnostic dEP devant


-Toute aggravation de la dyspne chez un patient insuffisant cardiaque
-Toute aggravation de la dyspne chez un patient insuffisant respiratoire
-Tout situation de tachycardie, dessoufflement, dangoisse, de fivre
inexplique ou danomalie radiologique pulmonaire chez un patient en post-
opratoire.
-Tout malaise ou tachycardie anormale du post-partum.

2) Signes dexamens:

Lexamen dun patient suspect d EP doit viser autant liminer une autre
pathologie qu confirmer lhypothse dEP.
Linterrogatoire est un moment capital.
Il visera prciser le contexte (post chirurgie,alitement..) la prise de traitement
thrombogne (pilule, antidepresseurs, chimiothrapie..), les ATCD thrombo-
embolique personnels ou familiaux, lexistence ventuelle dune thrombophilie
connue.
La prise de la TA et de la frquence cardiaque peuvent permettre demble de
distinguer les formes avec importantes rpercussions cardiaques.
La recherche de signes cliniques en faveur dune thrombose veineuse
concomitante bien que peut souvent contributive est imprative
La recherche dun tableau dinsuffisance cardiaque droite doit tre rigoureux
- Reflux hpato-jugulaire,
- hpatomgalie,
- Souffle dInsuffisance tricuspide,
- Eclat du B2.

Il est capital que le clinicien se fasse une ide claire la fin de cet examen et
quil tablisse un score de probabilit avant tout examen complmentaire
important (probabilit clinique pr-test).
On peut globalement classifier cette probabilit en 3 catgories : faible
( limpression du clinicien est quune EP est peu probable) Moyenne
( limpression est quune EP est possible mais non certaine) Forte (une EP est
hautement probable daprs le contexte et lexamen clinique).

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Cette probabilit pr-test servira pondrer certains rsultats dexamen
complmentaires.

Diagnostic Paraclinique:

Les Outils diagnostiques:

Les d-Dimres :
Leur dosage doit se faire au mieux par la mthode Elisa. La valeur seuil utilise
est habituellement 500 microg/l
Leur positivit nest quexceptionnellement suffisante pour avoir une quelconque
signification. En revanche leur valeur prdictive ngative est excellente ; Un
taux de d-Dimres < 500 microg/l limine avec une trs forte probabilit une
thrombose veineuse et donc une EP.

La radio thoracique :
Elle peut montrer de nombreux signes vocateurs dEP :
Signe de Westermark : Hyperclart localise du parenchyme (due une moindre
vascularisation)
Ascencion de la coupole diaphragmatique (induite par la rtraction du
parenchyme par les troubles ventilatoires)
Atelectasie en bande
Elargissement des artres pulmonaires
Opacit triangulaire base pleurale (Infarctus pulmonaire)
Grosse artre pulmonaire
Un panchement pleural habituellement modr est possible.

Une radiographie normale nlimine pas une EP, elle a le mrite dliminer dautres
diagnostics qui auraient chapp la sagacit du clinicien (pneumopathie,
pneumothorax ou hmothorax, pleursie)

ECG :
Normal dans les formes priphriques sans rpercussion cardiaque.
Peut montrer
Une tachycardie habituellement sinusale
Des signes de cur droit aigu :

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Aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3) signifiant une rotation axiale
droite par hypertrophie des cavits droites
BBDroit complet ou incomplet
des troubles du rythme : Fibrillation plus frquemment que flutter, rarement
tachycardie ventriculaire.
Des troubles de la repolarisation type donde T ngatives dans le prcordium
(parfois sur les drivations infrieures) qui tmoignent alors dune EP svre.

GAZOMETRIE :
Une gazomtrie normale nexclut pas le diagnostic
Les signes classiques sont
une hypoxie (signe de gravit lorsquinfrieure 60 mm Hg)
une hypocapnie
une alcalose respiratoire remplace par une acidose mtabolique dans les formes
graves.
Attention aux ponctions artrielles inconsideres qui risqueraient de poser
problme en cas dindication de thrombolyse.

ECHO-DOPPLER VEINEUX :
Principe : La dcouverte dun thrombus dans une veine des membres infrieurs
chez un patient suspect dEP est un excellent argument pour une EP. La mise en
vidence dune thrombose veineuse impliquera un traitement anticoagulant qui
dans la trs grande majorit des cas sera aussi celui de lEP. Il est donc
important de comprendre quil nest pas ncessaire de mettre en vidence le
thrombus pulmonaire pour bien prendre en charge le traitement de lEP.
Cet examen est anodin, peut se faire au lit du malade.
Le signe essentiel est la non compressibilit dune veine.
La visualisation directe du caillot est cependant frquente.

ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER TRANSTHORACIQUE:
A le mrite de pouvoir tre fait au lit du malade.
Lechocardiographie montre les rpercussions cardiaques de lEP, cela suppose
environ une amputation de 50% du territoire vasculaire. Sa normalit nlimine
donc certainement pas une EP priphrique, en revanche elle est un bon argument
contre une EP svre. Les signes en faveur dune EP sont
Une dilatation du cur droit (rapport des diamtres ventricule droit/ventricule
gauche > 0.7)
Une dilatation du tronc de lartre pulmonaire
Une diminution de la contractilit du ventricule droit (signe de gravit)
Une permabilit du foramen ovale (crant un shunt droit gauche avec
majoration de lhypoxie et risque dembolie paradoxale dans la grande circulation)

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Le doppler permet de mesurer le gradient entre loreillette droite et le
ventricule droit en systole et donc dapprcier la pression pulmonaire systolique.
La non variabilit du calibre de la veine cave infrieure est corrle
linsuffisance cardiaque droite.
Plus rarement lchocardiographie peut montrer un caillot (en transit) dans le
ventricule droit.
Lchocardiographie trans-thoracique est trs utile par le fait quelle permet
dliminer dautres diagnostics (Tamponnade, Infarctus du VD..)

LECHOCARDIOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE
Peut tre contributive par la visualisation du premier segment des artres
pulmonaires en particulier droite.
Cet examen ncessite un oprateur expriment mais peut viter de dplacer un
patient instable dans les cas douteux ;

SCANNER SPIRALE :
Permet une trs bonne visualisation des artres pulmonaires proximales et
moyennes. La dfinition des branches plus distales samliore avec la technique
(scanner multibarettes).
Cet examen est en train de dtrner langiographie pulmonaire.
Ncessite une injection de produit de contraste ainsi que le transport du
patient.

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
Le principe est un marquage :
des territoires perfuss par un traceur radioactif (habituellement du
techntium) inject dans une veine au pli du coude
des territoires ventils par un autre traceur radioactif (Xnon ou Krypton)
inhal.
Les territoires bien ventils mais non perfuss correspondent au mismatched
vocateur dEP.
Conditions techniques :
Patient compliant
Ncessit de 6 incidences
Lexamen doit tre fait le plus rapidement possible idalement avant 48 heures.
Inconvnients :
Ncessite le transport dans une unit dimagerie isotopique
Radioactivit (minime)
Interprtation trs alatoire ds lors quexiste une pathologie broncho-
pulmonaire concomitante (ncessit dune radiographie thoracique pralable
lexamen)

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Les conclusions ne donnent une certitude que dans environ 40% des cas.

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE :
Technique et Principe :
ponction dune veine (de prfrence brachiale),
cathtrisme cardiaque par une sonde queue de cochon ,
mesure des pressions ventriculaire droite et pulmonaire indispensable,
injection de produit de contraste pour opacification du lit vasculaire pulmonaire.
Limage caractristique dEP est la visualisation du ou des thrombi obstructifs :
image de feeling defect (arrt en pince de crabe du produit de contraste qui
moule le caillot) avec amputation vasculaire en aval.
Lavantage de langiographie est quelle permet de quantifier la gravit et les
rpercussions sur la vascularisation pulmonaire par lindice de Miller. Ce score
tient compte de la localisation des caillots dans larbre artriel et galement de
lhypoperfusion priphrique ventuelle. Il permet de distinguer les formes trs
svres (Miller > 60%).
Examen considr en thorie comme le Gold Standard . En fait son caractre
invasif , les risques lis au cathtrisme et linjection diode font que le
diagnostic dEP gagne tre poser en vitant cet examen.

AUTRES :
LIRM est en cours de validation et pourrait savrer utile dans la stratgie
diagnostique.

UTILISATION des OUTILS DIAGNOSTIQUES : ARBRE


DECISIONNEL DIAGNOSTIQUE

Voir schma annexe

Principes :
Il faut demble distinguer 2 situations :
-Si lEP que lon suspecte est grave : dans ce cas les rpercussions cardiaques
sont importantes, il peut exister une instabilit hmodynamique : le principe est
de confirmer au plus vite le diagnostic par des examens qui peuvent se faire, si
possible, au lit du malade et qui permettront de prendre rapidement la meilleure

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dcision thrapeutique (Thrombolyse..). Il peut tre dangereux de mobiliser
inconsidrment ce type de patient fortiori pour un examen long dont le
rsultat peut ne pas tre trs contributif.

-Si lEP que lon suspecte est non grave : Dans ce cas, il existe une gradation dans
les outils employer. A chaque stade, il est ncessaire de faire intervenir la
probabilit clinique pr-test, cest dire la probabilit du diagnostic dEP qui
aura t forge par linterrogatoire, le contexte et lexamen clinique (et
lexprience du clinicien). Les schmas reprennent les arbres dcisionnels valids
en fonction de ces 2 circonstances.

TRAITEMENT :

Il faut distinguer les EP Graves mettant immdiatement en jeu le pronostic vital


et les EP non immdiatement graves.

Le traitement essentiel est la mise en route des anticoagulants :


Dans cette indication dEP non grave, une hparine de bas poids molculaire
(HBPM) possde lAMM : La Tinzaparine (Innhohep ) en une seule fois par jour
en SC.
La dose standard est de 175 UI/Kg/j, correspondant 0,6 ml pour un poids de
70kg.
La surveillance de lactivit thrapeutique nest pas ncessaire sauf en cas de
trs faible ou de trs fort poids du malade ou dinsuffisance rnale modre.
Cette surveillance se fera par lactivit anti-Xa dont le prlvement doit tre
fait partir du second jour de traitement 6 7 heures aprs une injection SC.
En cas dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/mn), les
HBPM sont contre-indiques en curatif, dans ce cas lhparine standard doit tre
utilise.
La dose initiale est alors de 80 units par Kg de poids en bolus (soit environ 5000
U) suivi dune perfusion de 18 U/Kg/heure soit environ 32.000 units par 24h.
A la diffrence des HBPM lhparine non fractionne donne des rponses
pharmacologique trs variable en fonction des sujets. Il importe donc de vrifier
le TCA la 6me heure et dadapter la dose en fonction de labaque de Raschke
(Voir tableau 1).

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Tableau I : Adaptation posologique de lhparine continue en fonction
du TCA de contrle

Si TCA < 35 sec Rajouter un bolus de 80U/kg puis


augmenter de 4U/kg/h (7000
u/24h pour un poids de 70 kg)
Si TCA [35-45sec] Rajouter un bolus de 40U/kg puis
augmenter de 2U/kg/h
(3600u/24h pour un poids de 70
kg)
Si TCA [46-70sec] Aucun changement
Si TCA [71-90sec] Diminuer la perfusion de 2U/kg/h
(3600U/24h)
Si TCA [> 90sec] Stop perfusion pendant 1 h
diminuer la dose de 3U/kg/h
(5400 U /24h)

Quelle que soit lhparine utilise la vrification de la numration plaquettaire


est ncessaire (2 fois/semaine pendant la dure du traitement) afin de
diagnostiquer au plus tt les thrombopnies induites par lhparine complication
rare mais grave du traitement par hparine.

Quelle que soit lhparine utilise, un relais par Anti-vitamine K sera obligatoire
dans la majorit des situations. Le dbut du traitement AVK gagne tre dbut
le plus tt possible (J0 ou J1), ceci pour plusieurs raisons :
- Permettre un quilibre de ce traitement plus rapide et donc une sortie du
patient plus rapide avec une phase suffisante dapprentissage du patient
quant ce traitement.
- Permettre une rduction de la dure de lhparinothrapie afin dviter ou de
limiter les thrombopnies induites par lhparine (TIH) qui surviennent
habituellement au del du 7me jour.
- Permettre un chevauchement adquat (au moins 4 jours) de lhparine et de
lAVK afin de protger la paradoxale raction thrombogne parfois induite
par linstitution des AVK.
La dose initiale du traitement AVK sera de 5 mg de Coumadine (warfarine) ou
de 20 mg de Previscan (Fluindione) ajuster ds les premiers INR de contrle.
Il ne faut pas prescrire de dose de charge.

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Le traitement par hparine sera arrt lorsque 2 INR successifs plus de 2
auront t atteints 24 h dintervalle et de toute faon jamais avant 4 5 jours
dhparinothrapie.
Pour la gestion du traitement AVK en ville, la motivation et lducation du patient
ainsi que la collaboration du mdecin traitant sont indispensable. LINR cible est
situ entre 2 et 3. Un surveillance au moins mensuelle de cet INR est
indispensable.

En cas de thrombose veineuse, le port de bas de contention pendant au moins 2


ans permet de limiter les complications distance type de maladie post-
phlbitique.

TRAITEMENT DES EP GRAVES :

Mise en condition du patient :


- Oxygne nasal ou au masque
- Voie(s) veineuse(s) priphrique(s)
- Inotropes + en cas de dysfonction ventriculaire droite svre, fortiori en
cas de collapsus.
- Ncessit parfois de catcholamines
- Malgr llvation des pressions cardiaques droites, un remplissage prudent (<
500cc) peut tre tent.
- Lorsque la situation est critique, il faut savoir discuter lindication dune
repermabilisation rapide le plus souvent par thrombolyse mdicamenteuse .

La trombolyse mdicamenteuse :
Son objectif est, contrairement lhparine, de dissoudre une partie des caillots
qui obstruent les artres pulmonaires et donc de diminuer rapidement la post-
charge ventriculaire droite (que lon peut assimiler la pression pulmonaire). La
relation entre le degr dobstruction des artres pulmonaires et la post-charge
du ventricule droit nest pas linaire mais exponentielle, expliquant quune EP bien
tolre peut devenir gravissime la moindre petite rcidive.
A contrario une petite diminution de lobstruction pulmonaire par la lyse de
caillots peut permettre de revenir rapidement un degr de surcharge du VD
acceptable et compatible avec lattente de la dissolution du reste des caillots par
la fibrinolyse spontane.
Le protocole classique est ladministration de rtPA (Actilyse): 10 mg en bolus puis
45 mg/heure pendant 2 heures soit au total 100mg sur 2 heures.
Linconvnient de ce traitement est le taux de complication hmorragique grave
de lordre de 2%.
Les contre-indications doivent donc tre connues et respectes :

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Absolues : Hmorragies interne active ou rcente, ATCD dhmorragie crbrale,
affection intracrnienne ou mdullaire volutive, intervention neuro-chirurgicale
ou traumatisme crnien rcent.
Relatives : Chirurgie de moins de 10 j, AVC ischmique de moins dun an, HTA
svre et non contrle, grossesse.

Lembolectomie chirurgicale :
Peut encore se discuter dans les situations dEP gravissimes quand existe une
contre-indication au traitement fibrinolytique. Cette chirurgie est cependant
greve dune lourde morbi-mortalit.

Mise en place dun filtre cave :


Principe : Lorsque des thrombi sont mis en vidence dans la systme veineux des
membres infrieurs, leur migration dans le poumon peut tre, en thorie, viter
par la mise en place dun filtre positionn dans la veine cave.
Technique : Ces filtres se mettent en place par voie transcutane. Aprs
ponction de la veine jugulaire droite ou dune veine fmorale (dont il faut
pralablement sassurer la vacuit) un cathter est introduit qui contient le
filtre en position ferme. Lextrmit du cathter est positionne hauteur des
veines rnales. Le filtre est pouss en dehors de sa gaine plastique et va souvrir
dans la veine cave. De petits crochets sur chacune de ses ptes mtalliques vont
permettre son arrimage aux parois de la veine cave. Le filtre ainsi positionn
ne peut plus tre retirer.
En Europe, un consensus existe pour nutiliser cet outil que dans les situations o
aucune autre solution nest possible :
- Rcidives dune EP malgr un traitement anticoagulant bien conduit
- Contre-indication formelle aux anticoagulants (hmatome crbral..)

COMPLICATIONS

En dehors du traitement :
La mortalit de lEP non traite est de lordre de 30 40%
A la phase aigue peuvent survenir :
- Rcidives emboliques, collapsus cardiaque, mort subite.
- Lhypertension pulmonaire droite peut crer la rouverture dun foramen
ovale qui peut tre responsable dhypoxies svres rfractaires et dembolies
paradoxales dans la grande circulation en particulier crbrales.
A long terme
-Cur pulmonaire chronique.

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-Rcidives thrombo-emboliques

Avec le traitement :
- La mortalit de lEP traite est de lordre de 8 15%.
- Les rcidives thrombo-emboliques si elles sont beaucoup moins frquentes
peuvent persister surtout si le traitement anticoagulant est mal gr.

Le traitement peut entraner des complications propres.


- Complications hmorragiques estimes 1 3% avec les hparines et de 3
5% par an avec les AVK.
- Thrombopnies induites par les hparines quil faut savoir voquer devant une
extension du processus thrombotique, lapparition dune CIVD, une rsistance
lhparine. Cette complication impose une surveillance de la numration
plaquettaire sous hparine.
- Elvation des transaminases sous hparines.
- Ncrose cutan qui peuvent tre due lhparine ou aux AVK chez les
patients dficitaires en protine C ou S.

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