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Neurochirurgie 54 (2008) 767–770

Libre opinion

Plaidoyer pour une initiation systématique à la recherche au sein de

l’enseignement de neurochirurgie
Plea for a systematic initiation to research during neurosurgical
educational program
H. Duffau a,∗,b
a Service de neurochirurgie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France
b Laboratoire de psychologie et de neurosciences cognitives, UMR 8189 (CNRS/université de Paris V–René-Descartes), institut de psychologie,
71, avenue Édouard-Vaillant, 92774 Boulogne Billancourt, France
Reçu le 19 mai 2008 ; accepté le 21 août 2008
Disponible sur Internet le 7 octobre 2008

Abstract
To acquire, improve, and pass on expertise in the operating room and at the bedside is the essential mission of the neurosurgeon. However, this
is not sufficient. Learning scientific reasoning with an eye turned to applied research is the key to continually evolving neurosurgery, which should
occur in close interaction with the dynamics of the fundamental neurosciences. The current reorganization of the education program should make
this official and budget a systematic initiation to research during training, essential for the future of French neurosurgery.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Résumé
Acquérir, améliorer et transmettre le savoir-faire au bloc opératoire et au lit du malade est la mission essentielle du neurochirurgien. Elle n’est
toutefois pas suffisante. L’apprentissage d’une démarche scientifique, afin de tendre vers une recherche appliquée de chaque instant, est la clé pour
que notre spécialité continue à évoluer, en étroite interaction avec la dynamique des neurosciences fondamentales. Profiter de la réorganisation
actuelle de l’enseignement pour officialiser et budgéter une initiation systématique à la recherche lors de la formation semble désormais essentielle
pour la neurochirurgie française.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Training; Neurosurgery; Research; Neurosciences

Mots clés : Enseignement ; Neurochirurgie ; Recherche ; Neurosciences

La neurochirurgie française est d’excellente qualité. Il suffit
pour s’en convaincre de comparer le haut niveau des résul-
tats cliniques des séries françaises publiées à la littérature
internationale. La formation en neurochirurgie participe cer-
tainement pour beaucoup à une telle qualité. En effet, malgré
l’absence de « cahier opératoire de l’interne », les jeunes neuro-
chirurgiens opèrent de façon précoce et régulière. De fait, de
cette « praxie » très développée, basée sur une parfaite maî-
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : h-duffau@chu-montpellier.fr.
trise des techniques opératoires, découle une chirurgie très
perfectionnée.
Il n’en reste pas moins que le simple « savoir-faire », quel
qu’en soit le niveau d’excellence, ne saurait en rien compenser le
« savoir », censé qui plus est être en perpétuelle évolution. En ce
sens, la recherche n’a été proportionnellement que peu favorisée
dans le cursus des études en neurochirurgie, bien qu’elle repré-
sente une pierre angulaire dans l’acquisition et la sempiternelle
remise à niveau des connaissances. Les nouvelles réformes de
l’enseignement en neurochirurgie semblent représenter une par-
faite occasion de (re)soulever cette problématique déjà abordée
par le passé (Benabid, 1993 ; Cohadon, 1993 ; Lazar, 1993).

0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2008.08.116
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En effet, l’autorisation d’exercer la neurochirurgie ne sera
dorénavant officiellement attribuée qu’à la fin de deux années
d’assistanat, en plus du diplôme d’études spécialisées. Or sept
ans de formation dédiés à la neurochirurgie ouvrent des pers-
pectives. Il est certain que la priorité reste que l’interne, puis
le chef de clinique apprennent à opérer, via la réalisation régu-
lière d’interventions de complexité croissante. Par ailleurs, il
faut également favoriser la pratique clinique au lit du malade,
non seulement en neurochirurgie, mais aussi au cours de
stages enseignant la sémiologie fine (notamment en neurolo-
gie ou réadaptation fonctionnelle), ainsi que la maîtrise des
technologies connexes à la neurochirurgie (e.g., stages en neu-
roradiologie, électrophysiologie ou neuropathologie).
Cependant, on peut admettre que ces sept années repré-
sentent une période prolongée durant laquelle l’acquisition des
données et des praxies indispensables à la pratique autonome
de la neurochirurgie courante aura été amplement suffisante
– car dans tous les cas, l’accès à une neurochirurgie de plus
haut niveau ne pourra avoir lieu qu’à travers une expérience
de plus longue haleine, selon les bases physiologiques incon-
tournables de l’apprentissage. De fait, la question qui mérite
d’être posée, plus sur un mode conceptuel qu’organisationnel
(puisque la durée de l’enseignement rend possible une telle
démarche), est celle d’une initiation systématique et officia-
lisée à la recherche durant ce cursus en voie de modification
administrative.
L’accès à la recherche pour tous serait effectivement source
de nombreux renforcements positifs, et ce, à différents niveaux.
Tout d’abord et surtout, pour l’étudiant lui-même. Il peut
paraître difficile d’apprendre la neurochirurgie sans avoir acquis
des bases plus solides au plan de la réflexion fondamentale, en
particulier de nos jours et dans le domaine des neurosciences.
Un essor majeur est, en effet, survenu dans ce vaste champ qui
reste pourtant encore très incomplètement compris. Il est essen-
tiel de souligner que cette amélioration des connaissances n’est
pas restée stérile, mais a débouché sur de nombreuses applica-
tions directes et indirectes dans la pratique neurochirurgicale
désormais « routinière », tant concernant les développements
techniques que les avancées conceptuelles. Pour n’en donner
que quelques exemples, il est aisé de mentionner aussi bien la
meilleure compréhension de l’anatomie fonctionnelle du sys-
tème nerveux central à l’origine d’une véritable révolution en
neurochirurgie fonctionnelle (stimulations profondes dans le
traitement des mouvements anormaux ou de syndromes psy-
chiatriques ; stimulations corticales dans la thérapeutique de la
douleur chronique ; découverte de nouvelles cibles dans la chi-
rurgie de l’épilepsie, ayant conduit notamment à la réalisation de
thermocoagulations insulaires. . .), l’amélioration et le dévelop-
pement de nouvelles techniques opératoires (neuronavigation,
IRM peropératoire, cartographie fonctionnelle peropératoire,
appareils de plus en plus perfectionnés de radiochirurgie. . .), que
l’apport de la biologie cellulaire, voire des modèles biomathé-
matiques en neuro-oncologie, en particulier pour la prédiction
des risques et modalités évolutives des tumeurs. Cette liste,
loin d’être exhaustive, montre à quel point le visage de la neu-
rochirurgie s’est modifié en quelques années à peine, et tout
porte à croire qu’il en sera de même dans un futur proche. En
conséquence, un jeune neurochirurgien qui n’aurait pas pu se
familiariser, non pas exclusivement avec l’application pratique
de ces progrès en sciences fondamentales, par essence évolu-
tives, mais surtout avec le raisonnement de fond sous-tendant
ces avancées, s’expose au risque majeur de ne pas être à même
de s’adapter de façon optimale tout au long de son exercice
futur. Le principe n’est bien entendu pas d’être au fait de cha-
cun de ces développements, mais simplement de s’initier à la
recherche en réalisant une étude dans le domaine de son choix,
afin d’acquérir, au-delà d’une connaissance qui sera très rapi-
dement dépassée, une démarche intellectuelle qui servira de
paradigme déclinable dans d’autres champs d’intérêt tout au
long de la vie professionnelle. Le but ultime n’est donc pas
de devenir « chercheur », mais d’apprendre à « parler le même
langage » – celui de la recherche – afin de continuer à évoluer de
façon implicite au fur et à mesure des progrès méthodologiques
et conceptuels à venir, selon une structuration de la pensée qui
aura été construite durant la période d’enseignement dédiée aux
aspects scientifiques.
Ainsi, trois cas de figure pourront être envisagés :
• l’étudiant qui, à la fin de son initiation à la recherche, se
dirigera vers une pratique « non universitaire » de la neurochi-
rurgie, dans un domaine public ou privé. Le fait d’avoir appris
les rudiments du « langage de la recherche », du moins dans
sa démarche intellectuelle, lui permettra de mieux compren-
dre et donc de mieux intégrer les changements inéluctables
qui surviendront au cours de sa carrière, tant sur les plans
techniques que fondamentaux. De plus, si ce neurochirurgien
veut lui-même effectuer une recherche clinique, ne serait-ce
qu’à travers l’analyse de ses propres résultats, afin d’en tirer
des conclusions lui permettant de moduler sa stratégie dans
le but de continuer à s’améliorer (i.e., le principe même de
l’évaluation des pratiques professionnelles), il pourra d’autant
mieux le faire qu’il aura acquis les bases de la rigueur scien-
tifique. Par ailleurs, les structures privées étant susceptibles
dans un futur proche d’accueillir un jeune neurochirurgien
pour un stage validant dans le cadre de son cursus, la forma-
tion délivrée n’en sera que meilleure si elle est proposée de
façon intégrée, i.e., avec un enseignement à la fois des praxies
et du savoir ;
• à l’extrême inverse, l’étudiant qui dans tous les cas aurait
spontanément décidé de profiter d’une initiation à la
recherche, pourra le faire dans le cadre officiel d’une maquette
similaire pour tous les neurochirurgiens, et bénéficiera ainsi
d’une aide organisationnelle, voire budgétaire substantielle ;
• le scénario intermédiaire sera représenté par l’étudiant qui
n’aurait pas volontairement initié la démarche, pour des rai-
sons pratiques et/ou du fait d’un a priori négatif, et qui se
retrouvera confronté à la recherche avec une prise de consci-
ence de l’apport majeur de cette dernière dans la formation via
une conception transversale de la neurochirurgie. Sa pratique
ultérieure pourra en être littéralement métamorphosée.
Dans tous les cas, un tel stage systématique de recherche
enseignera également à l’étudiant, au-delà d’un mode de rai-
sonnement appliqué à la clinique, à concrétiser et valoriser la
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structuration de sa pensée et les idées qui en découlent via la
rédaction d’articles scientifiques. Un tel exercice semble encore
pour beaucoup être quelque peu ésotérique, alors qu’il est au
contraire indispensable pour continuer à progresser dans son
savoir et donc son savoir-faire. Faut-il rappeler les écrits des
grands maîtres comme Cushing, Dandy, Penfield ou encore
Talairach, pour n’en citer que quelques uns, sans lesquels notre
neurochirurgie moderne n’aurait pas pu exister – du moins
n’aurait pas pu se construire à un tel niveau en un siècle à
peine. L’interprétation objective de résultats recueillis selon une
méthodologie qui se doit d’être la plus rigoureuse possible est
à l’origine même de l’évolution de la médecine et de notre
spécialité en particulier. Le dire ne suffit pas. Il faut que tout
jeune neurochirurgien comprenne ô combien il est essentiel qu’il
s’intègre dans cette démarche de façon active, ne serait-ce que
pour ne pas se laisser distancer par les évolutions de sa spé-
cialité au cours de sa carrière – et donc ne plus être à l’acmé
de son art. Bien entendu, le degré d’implication est à modu-
ler en fonction des impératifs pragmatiques et des devoirs de
chacun (un neurochirurgien universitaire a pour rôle de mener
davantage d’études et donc de publier plus), mais l’important
est le chemin qui doit être ouvert à tous dès la phase de forma-
tion. En effet, rédiger un article s’apprend, de la même manière
qu’une technique chirurgicale au bloc opératoire. Ainsi, tant
qu’une réflexion n’a pas été concrétisée sous forme d’une publi-
cation, à savoir n’a pas été rédigée et confrontée à la lecture
d’un comité d’experts dans le domaine, la cristallisation de la
pensée n’a pu se faire à un même niveau de structuration –
ou n’a pas de raison de l’être en l’absence de validation. Cela
revient à muter d’un stade d’acceptation passive à un état de
prise de décision critique. C’est la même transformation qui
doit survenir au bloc chirurgical, lorsqu’un aide opératoire, si
brillant soit-il lors de la phase initiale d’apprentissage impli-
cite, se trouve pour la première fois confronté à la même
intervention, mais à pratiquer par lui-même « de la peau à la
peau ». En parallèle à un enseignement de la chirurgie pratique,
doit être mené un enseignement tout aussi rigoureux : celui de
l’écriture.
Par ailleurs, au-delà du bénéfice direct pour le jeune neu-
rochirurgien, il faut également être conscient de l’importance
d’une telle (re)structuration sur un plan socio-administratif.
Premièrement, concernant les services hospitalo-universitaires,
l’activité ne sera plus jugée exclusivement sur le nombre
d’interventions, mais aussi sur la quantité et la qualité des publi-
cations scientifiques (cf., notamment l’installation récente du
logiciel SIGAPS). Inutile de dire que la rédaction d’articles,
qui ne représente en aucune façon une fin en soi, mais bien
l’aboutissement d’une démarche intellectuelle, ne pourra pas
être régulière et surtout d’un niveau d’excellence suffisant si
une structuration scientifique de la pensée n’a pas été acquise
lors de la période de formation via au moins une confronta-
tion transitoire au monde de la recherche. De plus, la nouvelle
législation actuelle concernant les laboratoires de recherche (en
particulier Inserm et CNRS) sera à l’origine d’un rapprochement
administratif des chercheurs et médecins, la plaque tournante en
étant l’université. Ce bouleversement organisationnel peut être
vu comme une opportunité de renforcer les liens entre la neuro-
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chirurgie et les neurosciences, certes via des projets de recherche
interactifs, mais aussi en faisant bénéficier tout étudiant en neu-
rochirurgie d’un stage au sein d’une équipe de recherche. En
effet, on pourrait ainsi espérer que ce rapprochement ne soit
pas conceptuellement unilatéral, mais débouche en parallèle sur
une plus grande ouverture des chercheurs vers une « recherche
appliquée » - i.e., le primum movens du médecin – au lieu d’une
recherche pas trop prioritairement « fondamentale » comme par
le passé. Enfin, l’ouverture de l’Europe va obliger la neurochi-
rurgie française à se confronter à d’autres philosophies. De fait,
si les Américains ont depuis longtemps déjà incorporé une initia-
tion à la recherche dans la formation du jeune neurochirurgien
(avec au minimum une année consacrée à cet enseignement),
nos collègues allemands pour ne citer qu’eux font actuelle-
ment de même. Une telle évolution des pratiques de la part
des autres pays bénéficiant d’un haut niveau de neurochirur-
gie n’est qu’un argument supplémentaire étayant ce plaidoyer
en faveur d’une officialisation de l’intégration d’un stage de
recherche dans le cadre des études neurochirurgicales. Certes,
il peut être argué que plusieurs étudiants ont, lors de cette der-
nière décennie, effectué un diplôme interuniversitaire, diplôme
d’études approfondies ou Master au cours de leur internat ou
clinicat. Mais cette démarche a été bien loin de l’exhaustivité
(du fait en particulier des problèmes pratiques, tant en termes
organisationnel que de financement), et n’a qu’assez peu débou-
ché sur une réelle concrétisation – sous forme de publications
régulières témoignant d’une démarche scientifique soutenue, ou
d’une thèse d’université, ou encore moins sous forme d’une
structuration transversale de l’activité quotidienne de neurochi-
rurgie basée sur une interaction dynamique avec les laboratoires
de recherche (sans parler de la prise de direction d’un labora-
toire de recherche par un neurochirurgien, cas de figure encore
plus rarissime). Il faut en effet rappeler que « faire un Master »
ou « faire une publication » n’est en aucun cas le but ultime
dans un état d’esprit de simples considérations administrativo-
universitaires, mais bien au contraire l’apprentissage d’un mode
de raisonnement rigoureux, critique et ouvert, susceptible d’être
utile tout au long de la carrière d’un neurochirurgien, quels
que soient les mode et lieu d’exercice choisis. Enfin, si bien
entendu l’attitude volontariste des étudiants est essentielle, il
faut néanmoins insister sur le fait que pour pouvoir décider, il
faut d’abord avoir été confronté à la problématique. En ce sens,
c’est l’équipe dans son ensemble qui se devrait dans les CHU
de s’impliquer dans la recherche, rendant ainsi « évidente » la
démarche « spontanée » de l’étudiant quant à son initiation à
cette recherche.
La neurochirurgie française est d’excellente qualité. Il faut
qu’elle le demeure. Conserver et transmettre le savoir-faire au
bloc opératoire et au lit du malade est la mission essentielle.
Elle n’est toutefois pas suffisante. L’acquisition d’une démarche
scientifique, afin de tendre vers une recherche appliquée de
chaque instant, est la clé pour que notre spécialité continue à évo-
luer, en étroite interaction avec la dynamique des neurosciences.
Cette initiation, déjà suggérée par le collège des enseignants
pour la rédaction des thèses, mémoires et autres publications,
et prise en compte dans les grilles d’évaluation des concours de
praticiens hospitaliers et de praticiens hospitaliers–professeurs
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des universités pourrait désormais être instaurée de façon plus Remerciements

concrète sous forme d’un stage « obligatoire » en recherche pen-
dant les sept ans de formation et rémunérée pareillement aux
six autres années de formation clinique. Profiter de la réorgani-
sation actuelle de l’enseignement pour officialiser et budgéter
une telle initiation systématique à la recherche au cours des
études de neurochirurgie ne pourra que renforcer l’excellence
de notre spécialité, et montrer notre détermination commune
à la fois vis-à-vis des chercheurs, des hautes instances et des
confrères étrangers quant au développement d’une neurochirur-
gie française de tout premier plan, tant sur le plan clinique que
scientifique.
L’auteur remercie les professeurs Jean-Jacques Moreau,
Alim-Louis Benabid et Jacques Lagarrigue pour leurs précieux
commentaires.
Références
Benabid, A.L., 1993. Perspectives de recherche en neurochirurgie. Neurochirur-
gie 39, 69–71.
Cohadon, F., 1993. La recherche en neurochirurgie. Neurochirurgie 39, 3–6.
Lazar, P., 1993. L’Inserm et la recherche en neurochirurgie. Neurochirurgie 39,
72–74.