Neurochirurgie 56 (2010) 67–72

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Hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale du sujet âgé.

Participer à un essai clinique randomisé ?
Aneurismal subarachnoid hemorrhage in the elderly subject. Should this patient participate
in a randomized clinical trial?
F. Proust ∗ , S. Bracard , L. Thines , X. Leclerc , G. Penchet , J. Bergé , J.-R. Vignes , B. Irthum ,
J. Gabrillargues , J. Chazal , B. Bataille , J. Drouinau , K. Mourier , F. Ricolfi , E. Gay , P. Bessou ,
M. Lonjon , J. Sedat , P. David , P. Lajaunias , X. Morandi , J.-Y. Gauvrit , I. Pelissou , F. Turjman ,
P.-H. Roche , H. Dufour , O. Levrier , E. Emery , P. Courthéoux , J. Laguarrigue , C. Cognard ,
T. Civit , J.-P. Lejeune.
Department of Neurosurgery, Rouen University Hospital, 1, avenue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article :
Reçu le 6 août 2009
Accepté le 1er septembre 2009
Disponible sur Internet le 8 janvier 2010

1. Introduction de la vie. Tous ces arguments illustrent la pertinence d’étudier

Le vieillissement est une donnée primordiale de nos sociétés
occidentales. Tout au long du xxe siècle, l’espérance de vie a été
multipliée par deux. À l’heure actuelle, dans l’ensemble des pays de
l’OCDE, l’espérance de vie pour un homme se situe entre 74 et 79 ans
et pour une femme entre 79 et 86 ans. De plus, aucune décélération
de ces tendances n’est observée, ce qui signifie que ce processus de
vieillissement se poursuit.
L’incidence annuelle de l’hémorragie sous-arachnoïdienne
(HSA) en Europe occidentale, estimée à 19,5/100 000 des personnes
appartenant à la tranche 45–55 ans, croit avec l’âge pour atteindre
une valeur supérieure à 25/100 000 des personnes ayant au moins
65 ans (de Rooij et al., 2007). En outre, dans les séries autopsiques,
l’incidence des anévrismes est maximale au-delà de la septième
décennie (Inagawa et Hirano, 1990 ; Iwamoto et al., 1999).
En 2005, les sujets de plus de 70 ans représentaient 12,3 % de la
population globale de la France et cette proportion devrait aug-
menter dans la future décennie (http://www.insee.fr). En outre,
50 % de cette tranche d’âge vit de manière indépendante en bon
état de santé mental car le vieillissement actuel se caractérise par
une compression de la morbidité sur les deux dernières années
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : Francois.Proust@chu-rouen.fr (F. Proust).
l’HSA anévrismale chez le sujet âgé. Si, aujourd’hui, le traitement
de l’HSA anévrismale est unanimement adopté chez les patients
en bon état physiologique appartenant à la huitième et même
la neuvième décennie (Ferch et al., 2003 ; Nieuwkamp et al.,
2006 ; Yano et al., 2003), le risque de déterminer une morbidité
postopératoire et in fine d’offrir une qualité de vie médiocre aug-
mente (Roos et al., 2000). En outre, la place des deux procédures
de traitement, complémentaires ou non, des anévrismes est mal
définie.
Un essai clinique randomisé et prospectif est en cours (essai
FASHE ; http://www.clinicaltrial.gov), piloté par la section vascu-
laire de la Société française de neurochirurgie en collaboration avec
la Société française de neuroradiologie.
2. Caractéristiques de l’HSA anévrismale chez le sujet âgé
2.1. Une HSA anévrismale particulière ?
L’HSA anévrismale au-delà de 70 ans présente-t-elle des carac-
téristiques cliniques distinctes de celles qui surviennent chez des
sujets plus jeunes ? Dans la littérature, trois variables ont été étu-
diées : la répartition selon le sexe, le statut clinique initial et la
topographie de l’anévrisme.
Non seulement l’incidence globale de l’HSA prédomine chez la
femme, mais encore le sexe ratio femme/homme augmente avec

0028-3770/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2009.11.002
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Tableau 1
Séries de la littérature concernant les patients de 70 ans et plus traités d’une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale.
Summary of the literature regarding the elderly patients with aneurismal SAH.

Auteurs, année N(Incl/op) WFNS I-III(≥ 70/< 70)(%) Topographie(ACA/ICA/MCA)(%) Hc(%) Indépendant(WFNS I-III/IV-V)(%)

Séries épidémiologiques
Nieuwkamp et al., 2006 170/34 65 (≥ 75 ans) 25/21/9 41 31/0
Lanzino et al., 1996 906/ND 66/60 ND 65 51,4/10,5
Inagawa, 1993 503/327 53/72,6 39/28/26 ND

Séries microchirurgicales
Anévrismes rompus
Asano et al., 2007 24/6 100 (≥ 80 ans) ND ND
Horiuchi et al., 2005 538 74,5 30,6/36,4/26,9 63,3/21,8
Yano et al., 2003 76 64,4 (≥ 80 ans) ND 34,4/4,5
Ferch et al., 2003 97 69/31 38,1/29/30 49 76,1/23,3
Laidlaw et Siu, 2002 74/56 51,4/56 ND ND 53/22
Hamada et al., 2001 29 100 (≥ 80 ans) ND 20
Chung et al., 2000 89 57 30,1/42/7,4 63,3/18,9
Yamashita et al., 1997 68,6 NA 50,7/14,3
Fridriksson et al., 1995 98 91,8 38,8/27,6/23,5 63,3/12,5
Anévrismes non rompus
Chung et al., 2000 40 100 7,4/55,4/23,5 85

Séries endovasculaires
Anévrismes rompus
Bradac et al., 2005 61 62/59,6 33/39,6/7,9 81,5/91,8
Cai et al., 2005 45/45 68,3 47/27/7 78,7/0
Lubicz et al., 2004 68/68 72,1 44/34/6,3 73,4/21,1
Sedat et al., 2002 52/52 64,5/72,7 44,2/40,4/9,6 54/16
Anévrismes non rompus
Cai et al., 2005 23/23 100 0/78/14 91

Series interdisciplinaires
Proust et al., 2009 64/64 52,3 39,1/31,2/18,8 75,6/40,7

Incl : inclus ; Hc : hydrocéphalie ; ND : non disponible ; op : opéré ; WFNS : classification de la World Federation of Neurological Surgeon.
Incl: included; Hc: hydrocephalus; ND: not available; op: operated; WFNS: World Federation of Neurological Surgeons classification.

l’âge (de Rooij et al., 2007). Ainsi, la prédominance féminine, dans
les séries observationnelles de patients de plus de 70 ans (Bradac
et al., 2005 ; Cai et al., 2005 ; Horiuchi et al., 2005 ; Mont’alverne
et al., 2005 ; Nieuwkamp et al., 2006 ; Ryttlefors et al., 2008 ; Sugiu
et al., 2005), varie entre 75 et 93,5 %. En effet, le vieillissement dans
nos régions occidentales concerne préférentiellement le sexe fémi-
nin, dont l’espérance de vie est largement supérieure à celle de la
population masculine.
Le lien entre l’âge et la gravité de l’état clinique initial reste
l’objet de controverse. Le statut clinique initial était considéré bon
(conscience préservée) chez 52 à 74 % des patients (Tableau 1), mais
le biais d’inclusion de ces séries observationnelles (Asano et al.,
2007 ; Bradac et al., 2005 ; Braun et al., 2005 ; Cai et al., 2005 ; Ferch
et al., 2003 ; Horiuchi et al., 2005 ; Johansson et al., 2004 ; Lubicz et
al., 2004 ; Mont’alverne et al., 2005 ; Nieuwkamp et al., 2006 ; Sugiu
et al., 2005) ne permettait pas d’établir un lien entre l’âge et la sévé-
rité de l’HSA. Quelques séries observationnelles (Inagawa, 1993 ;
Laidlaw et Siu, 2002 ; Lanzino et al., 1996 ; Sedat et al., 2002) ont
analysé la présentation clinique en tenant compte de l’âge. Seuls
Lanzino et al. (1996), classant en décennies les âges d’une série
prospective de 906 patients inclus entre 1989 et 1991, observaient
une aggravation significative de l’état clinique avec l’âge. Néan-
moins, dans les séries plus récentes (Laidlaw et Siu, 2002 ; Sedat et
al., 2002), le sous-groupe de patients de 70 ans était admis en bon
état clinique dans les mêmes proportions que le sous-groupe plus
jeune. Ainsi, l’âge n’est pas un facteur de risque de gravité clinique
d’une HSA malgré une quantité abondante de sang dans les espaces
sous-arachnoïdiens et intraventriculaires fréquemment observée
en tomodensitométrie cranioencéphalique (TDM) (Lanzino et al.,
1996).
Malgré une littérature discordante (Inagawa, 1993 ; Lanzino et
al., 1996 ; Sakaki et al., 1989), la topographie de l’anévrisme rompu
chez le sujet âgé semble similaire à celle des patients plus jeunes.
Si l’on se réfère aux séries microchirurgicales et endovasculaires
du Tableau 1, les proportions moyennes des anévrismes de l’artère
cérébrale antérieure (ACA) et de l’artère carotide interne (ACI)
étaient respectivement 39 et 33,6 %. La proportion moyenne des
anévrismes de l’artère cérébrale moyenne (ACM), calculée à par-
tir des séries microchirurgicales, était de 21 %. Ces proportions sont
similaires à celles classiquement rapportées (Brisman et al., 2006).
Ainsi, l’HSA anévrismale chez le sujet de 70 ans et plus pré-
sente des caractéristiques similaires à celle qui est décrite dans la
population globale.
2.2. Des conséquences plus sévères ?
Selon les séries observationnelles de patients âgés avec HSA
anévrismale publiées ces 15 dernières années, l’évolution à six
mois était considérée favorable après traitement microchirurgi-
cal (Chung et al., 2000 ; Ferch et al., 2003 ; Fridriksson et al.,
1995 ; Horiuchi et al., 2005 ; Inagawa, 1993 ; Nieuwkamp et al.,
2006 ; Ogilvy et Carter, 2003 ; Ryttlefors et al., 2008 ; Yamashita
et al., 1997 ; Yano et al., 2003) dans 50,7 à 63,3 % des cas et,
après traitement endovasculaire (Birchall et al., 2001 ; Bradac
et al., 2005 ; Braun et al., 2005 ; Cai et al., 2005 ; Johansson
et al., 2004 ; Lubicz et al., 2004 ; Mont’alverne et al., 2005 ;
Ryttlefors et al., 2008 ; Sedat et al., 2002 ; Sugiu et al., 2005),
dans 54 à 78,7 %. Ces résultats sont proches de ceux qui sont rap-
portés pour des populations plus jeunes. L’unique différence, si
l’on en croit les séries comparant les deux groupes de patients
(≥ 70 versus < 70) (Inagawa, 1993 ; Laidlaw et Siu, 2002 ; Lanzino
et al., 1996), était un pronostic plus défavorable pour les patients
âgés en mauvais état clinique lors de l’admission. Les causes
de l’évolution défavorable sont peu détaillées dans la litté-
rature ; cependant, l’hydrocéphalie et l’ischémie semblent être
déterminantes.
2.2.1. L’hydrocéphalie
L’âge est un facteur de risque indépendant du développement
d’une hydrocéphalie après HSA anévrismale (Graff-Radford et al.,
 F. Proust et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 67–72
1989). L’incidence de l’hydrocéphalie, dans les séries de patients
de plus de 70 ans, était estimée entre 47 et 55 % (Ferch et al., 2003 ;
Yoshioka et al., 2000). Différents facteurs concourent à la prépon-
dérance de ce trouble hydrodynamique chez le patient âgé :
• l’accumulation de grande quantité de sang dans les espaces sous-
arachnoïdiens élargis par l’atrophie ;
• la large taille constitutionnelle du système ventriculaire le ren-
drait plus exposé à l’hydrocéphalie ;
• la circulation du LCS plus lente en raison d’une moindre sécrétion
induirait une stagnation plus prolongée des hématomes.
Ainsi, ces caractéristiques contribuaient au développement de
la fibrose lepto-méningée altérant la capacité absorptive des gra-
nulations de Pacchioni et la microcirculation corticale (Ellington et
Margolis, 1969).
Une dérivation ventriculaire interne dans cette catégorie de
patients était implantée chez 47 à 55 % d’entre eux (Ferch et al.,
2003 ; Yoshioka et al., 2000), tandis que cette proportion était
approximativement de 20 % dans une population globale (Dorai et
al., 2003).
2.2.2. L’ischémie cérébrale
Cette complication, peu décrite dans la littérature, serait
pourtant fréquente. L’incidence des dégradations neurologiques
postprocédurales serait significativement augmentée chez les
patients âgés. Yoshimoto et Kwak (1995) rapportaient, dans une
série rétrospective et consécutive de 142 patients, une dégradation
neurologique chez 42 % des patients appartenant au sous-groupe
65 ans et plus tandis que cette proportion concernait moins de 25 %
des patients plus jeunes.
Le vasospasme cérébral est largement incriminé (Ferch et al.,
2003 ; Inagawa, 1992 ; Lanzino et al., 1996 ; Yoshimoto et Kwak,
1995). Certes, avec l’âge, l’incidence du vasospasme angiogra-
phique (Macdonald et al., 1993 ; Yoshimoto et Kwak, 1995), comme
l’accélération des vélocités moyennes sur la portion horizontale de
l’artère cérébrale moyenne (Rohde et al., 1993), diminuent. La dégé-
nérescence athéroscléreuse de la paroi des larges artères de la base
pourrait en être la cause par la rigidité qu’elle détermine et ainsi
la moindre sensibilité aux facteurs spasmogènes. Néanmoins, chez
le sujet âgé, l’incidence du vasospasme symptomatique, constante
pour certains (Inagawa, 1992), est significativement augmentée
pour d’autres (Ferch et al., 2003 ; Lanzino et al., 1996). Cette dis-
cordance illustre la probable concordance de multiples facteurs
chez le sujet âgé pour déterminer une ischémie compliquant l’HSA.
Plusieurs modifications physiologiques propres à l’âge altèrent les
mécanismes de compensation lors de perturbations du flux san-
guin cérébral (Melamed et al., 1980 ; Meyer et al., 1982) : la baisse
du flux sanguin cérébral et l’altération de l’autorégulation.
La responsabilité des procédures thérapeutiques dans la morbi-
dité est peu décrite dans cette classe d’âge. Pourtant, ces procédures
peuvent être des éléments déterminants d’une baisse du flux san-
guin cérébral régional lors de clipping temporaire, d’écarteurs trop
agressifs, de cathétérisme bloqué ou de procédure endovasculaire
de remodeling.
3. Les propositions thérapeutiques
L’HSA chez le sujet âgé a posé de multiples interroga-
tions concernant son traitement. Initialement, le traitement était
résolument conservateur, c’est-à-dire, traitement de l’HSA sans
traitement de la cause, mais le taux de mortalité lié au resaignement
du sac était de l’ordre de 75 %. La combinaison de plusieurs facteurs,
comme la réduction de la comorbidité chez les patients âgés, des
mesures d’anesthésie-réanimation plus performantes malgré l’âge,
69
de meilleures techniques de magnification optique, a contribué
à modifier progressivement l’attitude thérapeutique aboutissant
à un traitement curatif dans de nombreuses situations cliniques
(Asano et al., 2007 ; Yano et al., 2003). Cette majoration des indi-
cations a même conduit à analyser son intérêt durant la neuvième
décennie de vie.
Au départ, face à un traitement conservateur, les équipes
ont cherché à démontrer la supériorité sur la survie puis sur
l’indépendance fonctionnelle du traitement curatif qui, à l’époque,
ne pouvait être que microchirurgical. Si les conséquences de l’HSA,
prévalence élevée de l’hydrocéphalie et rareté du vasospasme céré-
bral, sont rapportées, les problèmes techniques microchirurgicaux
propres à cet âge ne sont qu’exceptionnellement envisagés. Cela
paraissait logique puisque, à l’époque, le traitement microchi-
rurgical était l’unique recours à la prévention du resaignement.
Puis, au décours de l’étude ISAT justifiant l’occlusion endovascu-
laire comme traitement de première intention dans les anévrismes
pour lesquels le choix existe, plusieurs équipes se sont attachées
à décrire la faisabilité de la procédure endovasculaire dans cette
classe d’âge. Rapidement, les résultats morphologiques, le taux
d’indépendance fonctionnelle et les complications techniques de
l’occlusion endovasculaire ont été publiés. L’objectif de ces travaux,
comme souvent suivent l’évolution des techniques, était de démon-
trer l’innocuité et les effets adverses, voire la place de l’occlusion
endovasculaire dans le traitement de l’anévrisme cérébral chez le
sujet âgé.
Ainsi, la procédure d’occlusion endovasculaire bénéficie d’une
réputation favorable dans cette classe d’âge et permet de résoudre
sans craniotomie bon nombre de situations. Pourtant, l’analyse
critique de la littérature, selon l’échelle des niveaux de preuve
de l’Anaes (2000) (I : étude comparative randomisée ; II : étude
de cohorte rétrospective ou prospective, étude randomisée de
faible puissance ; III : étude cas-témoin, revue de la littérature,
méta-analyse ; IV, études rétrospectives de séries de cas, épidémio-
logiques et descriptives), donne matière à discussion dans les choix
entre les deux procédures.
3.1. Traitement conservateur
Revenons plus précisément sur les travaux analysant le trai-
tement conservateur proposé dans cette classe d’âge lorsque la
qualité de vie à moyen terme était pronostiquée comme médiocre.
Dans ces séries rétrospectives et observationnelles (niveau de
preuve IV) (Agazzi et al., 2004 ; Hamada et al., 2001 ; Yano et al.,
2003), l’évolution à long terme était favorable chez 8 à 28 % des
patients et, cela, essentiellement chez les patients en bon état cli-
nique initial. La cause prédominante de l’évolution défavorable – un
décès dans la majorité des cas – était la rerupture précoce du sac qui
survenait chez trois quarts des patients. Cette proportion plus éle-
vée du resaignement chez le sujet âgé, déjà soulignée dans un large
échantillon (Lanzino et al., 1996), serait liée à l’absence d’élasticité
et de capacité spastique des segments artériels.
Quoi qu’il en soit la comparaison entre deux cohortes
« traitement conservateur » versus « traitement chirurgical », telle
qu’elle est rapportée dans quelques publications (Agazzi et al.,
2004 ; Hamada et al., 2001 ; Yano et al., 2003), n’a aucune perti-
nence clinique en raison de biais de sélection du traitement et de
réalisation.
Ainsi, le traitement conservateur expose le patient à un haut
risque de resaignement malgré un traitement mis en œuvre vis-
à-vis de l’HSA. Si l’on analyse ces résultats en termes de survie, le
traitement conservateur est significativement inférieur à une obli-
tération associée du sac (Inagawa, 1993). Cependant, 10 à 25 % des
patients en bon état clinique initial peuvent espérer une évolution
favorable.
70 F. Proust et al. / Neurochirurgie 56 (2010) 67–72
3.2. Exclusion microchirurgicale
Dans les années 1990, plusieurs auteurs ont analysé la respon-
sabilité pronostique de l’âge dans leurs séries microchirurgicales
(niveau de preuve III-II) (Fridriksson et al., 1995 ; Inagawa, 1993 ;
Inagawa et al., 1988 ; Lanzino et al., 1996 ; Stachniak et al., 1996 ;
Yamashita et al., 1997 ; Yoshimoto et Kwak, 1995) car les indi-
cations chirurgicales chez les patients de 70 ans étaient en nette
augmentation (Inagawa, 1993), alors qu’elles concernaient unique-
ment 6 % des patients inclus dans la dernière étude internationale
coopérative publiée quelques années auparavant (Kassell et al.,
1990). L’âge est un facteur pronostique défavorable indéniable,
surtout chez les patients avec une HSA sévère. En revanche, la
controverse demeure à propos des patients admis en bon état cli-
nique initial ; certains montraient l’absence de différence selon
les classes d’âge pour ces patients en bon grade initial, alors que
d’autres rapportaient une évolution significativement défavorable
chez les patients plus âgés (niveau de preuve III) (Laidlaw et Siu,
2002). Quoi qu’il en soit, l’évolution globale de ces cohortes de
patients de plus de 70 ans opérés était favorable chez 43 à 60 % des
patients et leur taux de mortalité variait entre 17 et 45 % (niveau
de preuve II). Si l’on tient compte de l’état clinique à l’admission
détaillé dans le Tableau 1, la proportion d’évolution favorable des
patients admis en bon état clinique initial (WFNS I-III) variait entre
34 et 76 %.
Ces cohortes microchirurgicales dans cette classe d’âge,
rétrospectives et consécutives, avaient pour objectif de décrire
les complications de l’HSA comme l’hydrocéphalie, le vasos-
pasme cérébral et les complications médicales (cf. supra). Peu
d’information sont disponibles quand à la qualité d’exclusion et
aux complications microchirurgicales. Seul Fridriksson et al. (1995)
rapportaient la procédure chirurgicale comme responsable de 9,5 %
de la morbidité et mortalité de leur série. Pourtant, le taux de
morbimortalité après traitement microchirurgical d’anévrisme non
rompu est significativement majoré avec l’âge atteignant une pro-
portion de 35 % au-delà de 70 ans (Wiebers et al., 2003). Les
difficultés techniques ne semblent pas supérieures à celles qui sont
rencontrées chez des patients plus jeunes mais les conséquences en
sont rarement évaluées. Cependant, les règles qui consistent en un
respect des veines, un usage restreint des écarteurs autostatiques,
une dissection à minima de l’anévrisme, et une prévention des fac-
teurs d’hypoperfusion cérébrale d’origine doivent être observées
de manière drastique.
3.3. Occlusion endovasculaire
En 1991, le développement des techniques de largage méca-
nique des procédés endovasculaires (Guglielmi et al., 1991) a
permis l’essor de l’occlusion par coils des anévrismes cérébraux.
Depuis les premières séries observationnelles (Birchall et al., 2001 ;
Rowe et al., 1996) en 1996 (niveau de preuve IV) décrivant la fai-
sabilité de cette procédure endovasculaire chez le sujet âgé, de
nombreuses études rétrospectives (niveau de preuve II) ont été
publiées (Bradac et al., 2005 ; Braun et al., 2005 ; Cai et al., 2005 ;
Johansson et al., 2004 ; Lubicz et al., 2004 ; Mont’alverne et al.,
2005 ; Sedat et al., 2002 ; Sugiu et al., 2005) confirmant son intérêt
dans cette classe d’âge. L’évolution globale de ces cohortes était
favorable chez 41 à 62 % des patients et leur taux de mortalité
variait entre 20 et 23 %. En outre, l’analyse de l’évolution favo-
rable en tenant compte de l’état clinique à l’admission (Tableau 1),
montrait une proportion d’évolution favorable chez 51 à 82 % des
patients admis en WFNS I-III. L’occlusion anévrismale était consi-
dérée complète chez 51 à 69 % des patients, et, si ces proportions
sont similaires à celles des séries globales (Brilstra et al., 1999 ;
Molyneux et al., 2005), les recanalisations semblent exception-
nelles à cet âge. Mais, le manque de certitudes concernant la
stabilité de l’occlusion endovasculaire est moins crucial pour cette
population en raison de leur espérance de vie plus réduite.
Néanmoins, les complications procédurales, dominées par les
accidents thromboemboliques, surviennent chez 11 à 19 % des
patients âgés. Ces valeurs sont nettement supérieures aux 3,5 %
rapportées dans les populations plus jeunes (Brilstra et al., 1999 ;
Molyneux et al., 2005). Cette majoration des complications pro-
cédurales est mise sur le compte d’une accessibilité plus difficile
en relation avec la tortuosité des vaisseaux, d’une dégénérescence
athéroscléreuse artérielle ou anévrismale favorisant la migration
de matériel cruorique lors du cathétérisme.
En résumé, la procédure d’occlusion endovasculaire s’impose
comme une alternative au traitement microchirurgical chez les
patients appartenant à cette classe d’âge.
3.4. Une étude randomisée comparant les deux procédures : ISAT
Ainsi, les traitements curatifs offrent une évolution favorable
chez 40 à 80 % des patients âgés admis en bon grade clinique. Cepen-
dant, la place de chacune des procédures reste peu claire dans cette
classe d’âge.
L’unique étude randomisée (niveau de preuve I) comparant les
procédures endovasculaire et microchirurgical est l’International
Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (Molyneux et al., 2005). En
étudiant le taux de mortalité et de dépendance des patients
de 70 ans et plus, Molyneux et al. (2005) observaient un
risque relatif supérieur après traitement endovasculaire (1,15 ;
0,8–1,61 d’intervalle de confiance à 95 %).
Plus récemment, en 2008, le même groupe rapportait une
analyse secondaire centrée sur le sous-groupe des patients âgés
(Ryttlefors et al., 2008), en utilisant un seuil à 65 ans. Le principal
résultat était une absence de différence du taux d’indépendance
à un an entre les deux groupes. Prenant en compte, la topogra-
phie de l’anévrisme, si aucune différence n’était observée après
traitement des anévrismes de l’artère communicante antérieure,
en revanche, la proportion de patients indépendants était signi-
ficativement meilleure après traitement endovasculaire pour les
anévrismes de l’artère communicante postérieure et pour ceux
de l’artère cérébrale moyenne après traitement microchirurgical.
Le dernier résultat important était l’augmentation significative
du taux de complication pulmonaire après traitement microchi-
rurgical malgré une durée d’hospitalisation similaire en unité de
réanimation.
Cependant, cette étude ne peut être considérée comme rando-
misée, puisque c’est une analyse exploratoire de seconde intention
sans que l’objectif ne soit prédéfini dans le protocole. En outre,
le biais de sélection est important dans cette classe d’âge pour
deux raisons : tout d’abord, 90 % de ces patients présentaient à
l’admission un score de Glasgow supérieur à 13, puis, les ané-
vrismes de l’artère cérébrale moyenne étaient sous représentés en
nombre. Enfin, certains de ces résultats, affichés comme significatif,
ont, en réalité, seulement une tendance significative.
4. Nécessité d’une étude randomisée chez le sujet âgé ?
4.1. Un niveau de preuve insuffisant
Ainsi, le niveau de preuve du choix de la procédure de traitement
des anévrismes chez le sujet âgé est faible. Certes, ISAT permet de
répondre à cette question pour la population globale. Il est clair,
aujourd’hui, que le traitement endovasculaire doit être privilégié
lorsque les deux traitements du sac sont possibles (après discussion
entre les membres de l’équipe neurovasculaire [Lejeune, 2007]).
Mais, dans la classe des patients âgés de 70 ans et plus, l’analyse des
sous-groupes d’ISAT révélait un taux de morbidité après traitement
endovasculaire supérieur à celui observé après traitement micro-
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chirurgical. Ces résultats sont déroutants, car, dans cette classe
d’âge, l’occlusion endovasculaire semblerait a priori la procédure
la plus adaptée.
Pourtant, réaliser une étude randomisée dans cette classe d’âge
aurait plusieurs intérêts :
• mieux cerner l’intérêt des deux procédures et mieux en
comprendre la complémentarité si elle existe pour certaines
topographies ;
• répondre aux questions de qualité de vie offerte après traitement
à cet âge ;
• savoir développer un travail collaboratif non seulement au sein
des équipes neurovasculaires mais aussi entre des médecins pro-
venant de spécialités différentes afin que les meilleures prises en
charge soient proposées pour chaque patient ;
• développer et utiliser l’outil de randomisation dans notre com-
munauté scientifique afin que les cohortes soient dénuées de biais
de sélection ;
• en faire un travail de référence international reposant sur la
réputation de nos collègues neuroradiologues mais aussi le
savoir-faire de la communauté neurochirurgicale.
Cette stratégie de recherche biomédicale en soins courants affi-
nera les indications coopératives entre les différents acteurs et de
ne pas en rester à un consensus d’experts (au pays des aveugles,
le borgne est roi, Erasmus). Évidemment, tous les patients ne sont
pas randomisables, cela ne nous soustrait pas de réunir nos don-
nées afin de mieux cerner les conséquences de cet événement grave
qu’est l’HSA.
4.2. Proposition d’un essai clinique FASHE
Une étude nationale, multicentrique, contrôlée, randomisée de
qualité de vie dans cette classe d’âge est débutée (no Afssaps 2007-
A00595-48) dont le protocole (PHRC 2007–042/HP) est disponible
sur le site http://www.clininfohosting.com/specif/fashe/. L’objectif
primaire est d’analyser s’il existe une différence de handicap fonc-
tionnel à un an (échelle de Rankin modifié [mRS] supérieure ou
égale à 3) chez des patients de 70 ans et plus en comparant exclu-
sion microchirurgicale et occlusion endovasculaire de l’anévrisme
rompu. Les objectifs secondaires sont d’analyser la qualité de vie, le
degré d’autonomie et les causes de morbidité à l’aide d’un comité
indépendant. Les patients non randomisés sont inclus dans des
bras prospectifs constituant des cohortes consécutives de grande
taille. Cette étude conduite par 20 centres a pour objectif d’inclure
390 patients dont 262 randomisés.
Après six mois, notre population était constituée de 63 patients
inclus par 15 centres ouverts sur les 20 qui avaient initialement
accepté de participer à l’étude. Ce taux d’inclusion mensuel,
actuellement de huit patients par mois, permettrait en octobre
2012 d’obtenir une population de 384 patients. Si l’on tient compte
uniquement des centres « actifs », soit 13 centres, le taux d’inclusion
mensuel réel est supérieur au taux prévisionnel. Ce bon taux
d’inclusion est le fruit de l’excellent travail réalisé par nos col-
lègues neuroradiologues. En effet, 60 % des patients ont été traités
selon une procédure endovasculaire dont 54 % dans le bras obser-
vationnel prospectif et 6 % dans le bras randomisation. Le reste des
patients était traité, pour 25 % d’entre eux, selon une procédure
microchirurgicale et, pour 15 %, selon un traitement conservateur.
Malgré ce bon taux d’inclusion, la proportion de patients rando-
misés reste trop basse. Seulement 11 patients ont été randomisés,
soit 17,5 % de la globalité des patients inclus. Si nous poursuivons
dans cette direction, le nombre de patients randomisés en octobre
2012 serait de 52. Ainsi, notre taux de randomisation demeure
actuellement trop bas pour que notre population constitue une
référence.
71
5. Conclusion
Le traitement endovasculaire constitue un traitement de choix
de l’anévrisme rompu chez le sujet âgé ; cependant, pour en consti-
tuer une proposition univoque dans cette classe d’âge, le niveau de
preuve atteint est insuffisant. Évaluer nos propositions thérapeu-
tiques en constituant des cohortes randomisées et des cohortes
prospectives dans le cadre d’un protocole contrôlé instaure une
qualité de travail dans le soin courant non seulement profitable
pour nos patients mais aussi pour les groupes neurovasculaires
s’intéressant à cette pathologie.
Conflit d’intérêt
La déclaration des conflits d’intérêts est signé.
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