Modele +

ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx

Article original

Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux

cytostatiques : approche par l’analyse multivariée
Study of cardiovascular morbidity in nurses exposed to cytostatic drugs: Multivaried approach
analysis
N. Tigha Bouaziz ∗ , D. Tourab , A.M. Nezzal
Service médecine du travail, faculté de médecine, université Badji Mokhtar d’Annaba, 23000 Annaba, Algérie
Reçu le 12 avril 2016 ; accepté le 20 avril 2016

Résumé
Objectif. – Étudier la relation entre la morbidité cardiovasculaire et l’exposition aux cytostatiques.
Matériels et méthode. – Une étude descriptive analytique a été menée auprès de 74 infirmiers exposés aux cytostatiques dans les services
d’oncologie et 215 non exposés. Un questionnaire médical a été appliqué. L’exposition aux cytostatiques a été estimée par la durée d’exposition
et l’indice de contact cytostatique (ICC). Les tests statistiques utilisés sont : risque relatif, odds ratio, analyse multivariée : descriptive (ACM) et
prédictive (système AIC).
Résultats. – C’est une population jeune, l’âge moyen était de 42 ans ± 9,9 ans avec une prédominance du sexe féminin (81 %). L’ancienneté
moyenne est de 18,4 ± 11,11 ans. Les moyennes de l’ICC varient de 0,60 à 12,6 avec une différence hautement significative. Pour la morbidité,
il n’y avait pas de différence pour la plupart des pathologies cardiovasculaires (RR : 1,03 ; IC 95 % [0,59 ; 1,82]) en dehors de l’HTA et les
thromboses veineuses. L’ACM objectivait une séparation entre les modalités et les observations des deux groupes pour l’ HTA. L’interprétation des
résultats au seuil alpha = 0,05 a montré une liaison avec la pathologie cardiovasculaire. L’étude de l’association entre la morbidité cardiovasculaire
et l’exposition aux cytostatiques objectivait une association avec l’ancienneté et l’ICC avec une différence statistiquement significative (p = 0,01).
Conclusion. – L’analyse multivariée a permis d’éliminer les facteurs de confusion et retenir l’ICC et l’ancienneté à l’exposition aux cytostatiques
dans l’apparition de la morbidité cardiovasculaire.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cardiotoxicité ; Cytostatiques ; Infirmier ; Analyse des correspondances multiples ; Système AIC

Abstract
Objective. – To investigate the relationship between cardiovascular morbidity and exposure to cytostatic drugs.
Materials and methods. – A descriptive analytical study was conducted with 74 nurses exposed to cytostatic drugs in oncology and 215 unexposed.
A medical questionnaire was applied. Exposure to cytostatic drugs was estimated by the exposure time and the index of cytostatic contact (ICC).
The statistical tests used are: relative risk, odds ratio, multivariate analysis: descriptive (ACM) and predictive (AIC system).
Results. – It is a young population; the average age is 42 ± 9.9 years with a female predominance (81%). The average length was
18.4 ± 11.11 years. The average of the ICC ranged from 0.60 to 12.6 with a highly significant difference. For morbidity, there was no diffe-
rence for most cardiovascular disease (RR, 1.03; 95% CI [0.59; 1.82]) outside of hypertension and venous thrombosis. ACM objectified separation
between the terms and the comments of the two groups for HTA. The interpretation of results at alpha = 0.05 showed an association with cardio-
vascular disease. The study of the association between cardiovascular morbidity and exposure to cytostatic objectified association with seniority
and the ICC with a statistically significant difference (P = 0.01).

∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : nadia.tighabouaziz@gmail.com, facmed23@gmail.com (N. Tigha Bouaziz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
0003-3928/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
Modele +
ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
2 N. Tigha Bouaziz et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx
Conclusion. – Multivariate analysis helped to eliminate confounding factors and retain the ICC and length of exposure to cytostatic in the onset
of cardiovascular morbidity.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Cardiotoxicity; Cytostatics; Nurse; AIC; ACM
1. Introduction
Les cytostatiques sont largement utilisés dans le traitement
des cancers pour inhiber la prolifération des cellules tumorales.
Leur première utilisation remonte à 1942 avec l’administration
d’une moutarde azotée pour le traitement d’un lymphosar-
come. Et depuis le nombre de ces médicaments n’a pas cessé
d’augmenter [1]. Les effets de l’administration des cytostatiques
à doses thérapeutiques chez les malades sont bien connus et suf-
fisamment contrôlés depuis 1948. Le personnel manipulant les
cytostatiques est exposé à des doses sous-thérapeutiques respon-
sable des effets aigus et chroniques. La cardiotoxicité est un effet
secondaire bien connu des thérapeutiques de chimiothérapie
(anthracyclines, alkylants) et peut conduire à la morbidité à long
terme aussi bien chez les patients que le personnel chargé de la
préparation de chimiothérapie [2–4]. La complication cardiaque
la plus sévère est l’insuffisance cardiaque congestive, d’autres
effets peuvent être observés : l’hypotension, l’hypertension, les
arythmies et les troubles de conduction, les péricardites et les
complications thromboemboliques [5].
Ce travail avait comme objectifs :
• étudier le risque de morbidité cardiovasculaire chez le per-
sonnel exposé aux cytostatiques ;
• décrire les caractéristiques sociodémographiques et profes-
sionnelles du personnel.
2. Matériels et méthode
Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive transver-
sale à visée analytique ayant intéressée 289 sujets exerçant au
centre hospitalo-universitaire d’Annaba : 74 infirmiers exposés
aux cytostatiques dans les services d’oncologie (pédiatrie, héma-
tologie, urologie et gynécologie) et 215 référents. Les sujets ont
été tirés au sort sur Excel 2010® .
2.1. Étude épidémiologique
Nous avons inclus dans notre travail les sujets âgés plus
de 20 ans dont l’ancienneté est supérieure à une année.
Chaque sujet a fait l’objet d’un examen clinique, des examens
complémentaires : glycémie à jeun, urée, créatinine sanguine,
cholestérol total, LDL, HDL. En fonction du contexte clinique,
d’autres examens ont été demandés : ECG, échographie car-
diaque et échodoppler, etc.
Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
2.2. Étude des conditions de travail
Les conditions de manipulation des cytostatiques ont été éva-
lués par le calcul de l’indice de contact cytostatique (ICC)
proposé par l’OMS selon la formule :
ICC = nR + nA/Nh
nR : nombre de préparations réalisées par une personne pen-
dant une période déterminée.
nA : nombre d’administrations réalisées par la même per-
sonne pendant une période déterminée.
nH : nombre d’heures de présence de cette personne durant
la période déterminée.
L’ICC a été calculé sur une semaine de travail [1,6].
2.3. Analyse statistique
Le contrôle des biais de sélection et d’information a été effec-
tué au début de l’étude. Les biais de confusion ont été contrôlés
lors de l’analyse des données.
La saisie, le traitement et l’analyse des données ont été réa-
lisés grâce aux logiciels R (version 3.1.3 du 9 mars 2015) [7],
Mini tab 16 et XL Stat (2015). Plusieurs types d’analyse des
données ont été utilisés :
• une analyse univariée : calcul de la fréquence, mesures de
tendance centrale (moyenne, médiane) et de dispersion (écart
type, interquartiles, variance) ;
• une analyse bivariée :
◦ comparaison des données avec différents tests statistiques :
test t, z, χ2 ,
◦ analyse des variances : Anova,
◦ mesure d’association entre l’exposition aux cytostatiques et
la morbidité cardiovasculaire par le calcul du risque relatif :
RR = R1 /R0 (R1 : le risque chez les exposés ; /R0 : le risque
chez les référents) avec son intervalle de confiance à 95 %
(IC 95 % ) ;
• une double analyse multivariée :
◦ analyse descriptive : analyse des correspondances mul-
tiples (méthode factorielle adaptée aux tableaux indivi-
dus × variables qualitatives) [8]. Le protocole soumis à
l’analyse répondait aux caractéristiques suivantes :
- n individus (patients),
- m variables réparties en p modalités,
- individus et variables étant affectés d’un poids identique
égal à 1 ;
Modele +
ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
N. Tigha Bouaziz et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx 3

Tableau 1
Caractéristiques sociodémographiques et professionnelle de la population.
Exposés = 74 Référents = 215 p
N % N %

Sex-ratio 0,21 – 0,19 –

Masculin 13 17,5 35 16 0,72NS
Féminin 61 82,5 180 84 0,72NS
Âge moy ± DS 42,3 ± 9,7 – 43,1 ± 8,9 – 0,89NS
[20–30[ 15 20,27 18 8,37 0,005**
[30–40[ 11 14,86 58 27,0 0,01*
[40–50[ 31 41,89 86 40,0 0,77NS
[50–60[ 17 22,97 53 24,65 0,65NS
Niveau d’instruction
Primaire 1 1,35 5 2,3 0,96NS
Moyen 17 22,97 35 16,27 0,97NS
Secondaire 18 51,35 145 67,44 0,16NS
Universitaire 18 24,32 30 13,95 0,03*
Situation matrimoniale
Marié(e) 58 78,38 167 77,67 0,83NS
Célibataire 13 17,58 41 19,06 0,77NS
Divorcé(e) 1 1,31 05 2,3 0,82NS
Veuf(ve) 2 2,73 03 1,3 0,82NS
Ancienneté Moy ± DS 18,04 ± 11,11 – 19,51 ± 9,79 –
[00–10[ 24 22 % 31 9,5 0,01***
[10–20[ 11 10 % 55 17 0,10NS
[20–30[ 14 13 % 42 13 0,91NS
≥ 30 18 17 % 64 19,5 0,77NS
Rythme de travail
Normal 73 98,86 205 95,5 0,28NS
Travail nuit 1 1,34 % 11 4,5 0,43NS

NS : différence non significative.

◦ analyse prédictive : régression logistique par le système 3.2. Étude épidémiologique

AIC (Akaike information criterion) proposé par Hirotugu
Akaike en 1973.
Pour l’interprétation du degré de signification : la différence
était jugée significative pour une valeur p < 0,05.
3. Résultats
3.1. Caractéristiques sociodémographique et
professionnelles
La population étudiée se compose de 289 infirmiers, soit
74 sujets (25 %) exposés aux cytostatiques et 215 référents
(75 %). Les exposés étaient plus jeunes (42,3 ± 9,7 ans) que
les référents (43,1 ± 8,9 ans) avec une prédominance féminine.
Le niveau d’instruction secondaire est majoritaire pour les
deux groupes. L’étude de la situation matrimoniale des sujets
retrouve une prédominance des mariés dans les deux groupes
et de façon comparable (p = 0,83). L’ancienneté moyenne est
de 18,04 ± 11,11 ans pour les exposés et 19,51 ± 9,79 ans
pour les référents sans différence statistiquement significative
(Tableau 1).
3.2.1. Fréquence de la morbidité cardiovasculaire
Dix sept pathologies cardiovasculaires ont été colligées
chez les sujets exposés (23 %), versus 33 chez les référents
(15,5 %). Le risque relatif était de 1,59 avec un IC 95 % : (0,94,
2,70). La différence n’était pas statistiquement significative
(p = 0,08).
La morbidité cardiovasculaire était dominée par l’HTA chez
les deux groupes avec des fréquences respectives de 16 et 13 %
sans différence statistiquement significative (p = 0,49). La fré-
quence des varices des membres inférieurs était plus élevée
chez les infirmiers exposés aux cytostatiques. Il en est de
même pour les troubles du rythme et le rétrécissement mitral
(Tableau 2).
3.2.2. Fréquence de l’hypertension artérielle selon
l’exposition
La fréquence de l’hypertension artérielle varie selon l’âge.
Elle est de 14 % chez les femmes et de 9,5 % chez les hommes.
Elle varie également en fonction de l’ancienneté au poste de
travail et la durée d’exposition aux cytostatiques. Elle est plus
importante pour une exposition supérieure à 20 ans (p « 0,001).
L’HTA était associée au diabète (14 %) et à la dyslipidémie
(42 %) (Tableau 3).

Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
Modele +
ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
4 N. Tigha Bouaziz et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx

Tableau 2
Fréquence de la morbidité cardiovasculaire selon le type de pathologie.
Exposés : 74 Référents : 226 p

N Fréquence (%) N Fréquence (%)

HTA 12 16 28 12 0,49 NS
Varices des MI 3 4 2 0,9 0,20 NS
Troubles du rythme 1 1,35 2 0,9 –
Rétrécissement mitral 1 1,35 1 0,4 –

NS : différence non significative.

Tableau 3 Tableau 5
Étude de la fréquence de l’HTA selon le sexe et les facteurs d’exposition. Valeurs test de la variable morbidité cardiovasculaire.
Variables FR (%) p-value Pathologie F1 F2 F3

Sexe Cardiovasculaire-0 −0,913 −2,835 −6,879

Féminin 14 Cardiovasculaire-1 0,913 2,835 6,879
Masculin 9,5
Ancienneté En gras : différence significative.
< 20 ans 27 p << 0,001***
≥ 20 ans 73
Durée d’exposition expliquée par l’axe F2. L’interprétation des résultats au seuil
< 20 ans 35 p << 0,001*** alpha = 0,05 a montré une liaison avec la morbidité cardiovas-
≥ 20 ans 65 culaire (Tableau 5).
*** : différence hautement significative (en gras). Après ajustement des facteurs de confusion (âge, travail
posté, etc.), la régression logistique a objectivé une différence
significative entre l’exposition aux cytostatiques et la pathologie
3.2.3. Examens complémentaires
cardiovasculaire (p = 0,03). Elle a été liée à l’ancienneté et l’ICC
Les résultats du bilan biochimique objectivaient une élévation
(OR = 2,7 ; IC 95 % [1,26 ; 6,04] avec une différence statistique-
de tous les paramètres chez les sujets exposés, avec une diffé-
ment significative (p = 0,01). La pathologie cardiovasculaire ne
rence hautement significative pour le bilan lipidique (cholestérol
semble pas être associée au sexe, ni aux horaires de travail.
total et triglycérides) et la créatinine sanguine (Tableau 4).

3.2.4. Analyse multivariée 3.3. Conditions de travail

Dans la Fig. 1, les observations sont réparties selon leur type
en exposés en rouge ou non exposés en bleu, les modalités sont
en vert.
La comparaison de la pathologie cardiovasculaire avec les
autres pathologies objectivait une différence modérée entre les
deux groupes caractérisée par une légère séparation des moda-
lités de la variable cardiovasculaire et des observations par
comparaison aux autres affections, en particulier la pathologie
cancéreuse (Fig. 1).
En revanche, la projection des modalités de morbidité
cardiovasculaire et des observations en D2 objectivait une
ressemblance entre les deux groupes pour la plupart des patho-
logies à l’exception de l’hypertension artérielle, les varices
des membres inférieurs. La pathologie cardiovasculaire a été
Le personnel manipule 44 médicaments anticancéreux avec
une prédominance des formes galéniques injectables et en
poudre (74,5 %). 30 % des médicaments cytostatiques possèdent
un tropisme cardiaque. La quantité et la fréquence d’utilisation
de ces médicaments est importante ; 1100 g de cyclophospha-
mide ont été manipulés par les infirmiers pendant sept mois et
plus d’un demi-kilogramme de 5 FU pendant la même période.
Le calcul de l’ICC classait 62 % des services d’oncologie au
niveau 2 et 3. Les moyennes des ICC hebdomadaires étaient plus
élevées dans le service d’oncologie et de gynécologie. Les équi-
pements de protection collective font défaut, les équipements de
protection individuelle se limitaient aux blouses et aux gants qui
sont portés régulièrement par 26 % des infirmiers.

Tableau 4
Comparaison des paramètres du bilan biochimique chez les deux groupes.
Exposés : 74 Référents : 215 IC 95 % p

Moyenne ± DS Moyenne ± DS

Glycémie 5,90 ± 2,47 5,57 ± 1,06 (−0,00, 0,67) 0,052

Créatinine 63,21 ± 12,32 49,94 ± 17,58 (9,68, 16,85) 0,000***
Cholestérol 5,4 ± 1,00 4,36 ± 0,90 (−1,29, −0,86) 0,000***
Triglycérides 1,56 ± 0,37 1,43 ± 0,94 (0,00, 0,25) 0,04*

DS : déviation standard ; * : différence significative ; *** : différence hautement significative. Le gras correspond à : 0,052 : différence non significative ; 0,04 : différence
significative.

Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
Modele +
ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
N. Tigha Bouaziz et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx
Fig. 1. Analyse des correspondances multiples (ACM).
4. Discussion
Le risque de développer une pathologie cardiovasculaire
chez le personnel manipulant les médicaments cytostatiques est
multiplié par 1,5. Il a été confirmé par l’analyse des correspon-
dances multiples et la régression logistique. Il est représenté
par l’hypertension artérielle, les varices des membres inférieurs
et les troubles du rythme. La fréquence de l’hypertension était
plus élevée chez les sujets exposés aux cytostatiques par rapport
aux référents 16 %, vs, 13 %). Elle est également supérieure à
celle de la population générale algérienne pour la tranche d’âge
[35–45][9].
La surveillance des infirmiers manipulant les cytostatiques
a permis de diagnostiquer des cardiopathies ischémique et
hypertensive chez cette catégorie du personnel [10]. La car-
diotoxicité était associée à la reconstitution et l’administration
des médicaments cytotoxiques (cyclophosphamide, anatoxines)
[11]. Récemment, il est apparu que certains nouveaux anti-
cancéreux tels que le trastuzumab et le cyclopentényle cytosine
présentent également des effets cardiotoxiques secondaires
[11].
Dans notre série, l’association exposition aux médicaments
cytostatiques et pathologie cardiovasculaire a été suspectée,
suite au calcul de risque relatif et la projection des modalités et
des observations dans l’espace. La régression logistique retenait
comme facteurs professionnels l’ICC et l’ancienneté au poste
de travail. Cette augmentation de la fréquence des pathologies
cardiovasculaires peut être liée ou majorée par les conditions de
manipulation des cytostatiques. Plusieurs facteurs sont à évo-
quer :
Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
5
La nature et le type des anticancéreux : trente pour cent des
cytostatiques utilisés au CHU possèdent un tropisme cardiovas-
culaire :
• troubles du rythme (vinblastine, vincristine, 5FU, taxanes,
bléomycine, méthotrexate) ;
• HTA : bévacizumab (Avastin® ), cisplatine, sunitinib, sorafe-
nib ;
• ischémie ou thromboembolisme : antimétabolites (5 FU),
paclitaxel (Taxotère® ), docétaxel (Taxol® ), cisplatine, thali-
domide [4,5].
La fréquence et la quantité de préparation et d’administration
des cytostatiques : elle est très importante dans les services
d’oncologie et de gynécologie. La quantité varie de 80 g pour la
cisplatine à 1100 g pour le cyclophosphamide. La durée de mani-
pulation s’étend de trois mois au minimum pour la vincristine à
huit mois pour le cyclophosphamide.
La durée d’exposition est considérable, 73 % des infir-
miers ont été exposés aux cytostatiques pendant plus de
20 ans.
L’importance de la charge du travail en particulier
dans les services où l’ICC est > 3. En moyenne, le
nombre de reconstitution mensuelle est variable, il est de
3700 dans le service d’oncologie et de 500 dans le service
d’hématologie.
D’autres facteurs peuvent contribuer, en particulier le
port irrégulier des équipements de protection individuelle et
l’absence de moyens de prévention collective.
Modele +
ANCAAN-1018; No. of Pages 6 ARTICLE IN PRESS
6 N. Tigha Bouaziz et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx
4.1. Limite de l’étude
La taille de la population exposée (n = 74) a rendu difficile la
comparaison des résultats de la morbidité avec le groupe réfé-
rent et, par conséquent, la confirmation avec certitude de nos
données.
Le type et la durée de l’étude : le dépistage des pathologies
susceptibles d’être provoquer par les facteurs de risque profes-
sionnels nécessite un suivi de longue durée. L’option pour une
étude de cohorte rigoureuse n’était pas raisonnable pour le délai
de réalisation de notre étude.
La rareté des publications internationales et l’absence des
travaux maghrébins dans ce domaine ont limité la comparaison
des résultats obtenus.
5. Conclusion
Malgré un faible risque de morbidité cardiovasculaire chez
les exposés aux anticancéreux (RR = 1,5), l’analyse multivariée
a permis d’éliminer les facteurs de confusion et confirmer la rela-
tion entre l’exposition et la pathologie cardiovasculaire avec une
différence significative. L’intérêt de continuer la surveillance
médicale semestrielle du personnel exposé aux cytostatiques
et le dépistage des pathologies cardiovasculaires. En fin, il est
nécessaire de réaliser des études spécifiques avec un échan-
tillon plus grand, afin de confirmer ces données. En effet, les
résultats, s’ils sont confirmés pourraient avoir des conséquences
majeures !
Pour citer cet article : Tigha Bouaziz N, et al. Étude de la morbidité cardiovasculaire chez les infirmiers exposés aux cytostatiques : approche
par l’analyse multivariée. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.014
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
[1] Falcy M, Pillière F. Cytostatiques : évaluation des risques professionnels.
EMC Toxicol Pathol Prof 2007;16:545–55.
[2] Castel M, Despas F, Modesto A, Gales C, Honton B, Galinier M, et al.
Cardiotoxicity of chemotherapies. Presse Med 2013;42(1):26–39.
[3] Nelson-Veniard M, Thambo JB. Chemotherapy-induced cardiotoxicity:
incidence, diagnosis and prevention. Bull Cancer 2015;102(7–8):622–6.
[4] Svoboda M, Poprach A, Dobes S, Kiss I, Vyzula R. Cardiac toxicity of tar-
geted therapies used in the treatment for solid tumours: a review. Cardiovasc
Toxicol 2012;12(3):191–207.
[5] Marion-Caste, et al. Effets indésirables cardiaques des chimiothérapies.
Presse Med 2013;42(1):26–39.
[6] Husson MC, Becker A. Méd de la préparation à l’administration. Optimi-
sation édition médicale internationale; 1995.
[7] Core Team R. R: a language and environment for statistical. Compu-
ting. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing; 2015
http://www.R-project.org/.
[8] Pagès J. Analyse factorielle multiple avec R. Paris: EDP sciences; 2013.
[9] Atek M, et al. Projet TAHINA, (Contrat no ICA3-CT-2002-10011). In:
Enquête nationale de santé; 2007.
[10] Sotaniemi E, Sutinen S, Arranto A, Sutinen S, Sotaniemi K, Lehtola J,
et al. Liver damage in nurses handling cytostatic agents. Acta Med Scand
1983;214(Suppl. 3):S181–9.
[11] Schimmel KJ, Richel DJ, van den Brink RB, Guchelaar HJ. Cardiotoxicity
of cytotoxic drugs. Cancer Treat Rev 2004;30(2):181–91.