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Obésité infantile : aspects cliniques,

psychopathologiques et thérapeutiques
G. Kechid, J.-L. Goeb, V. Lemaître, R. Jardri, P. Delion

En France, comme dans de nombreux pays, l’obésité infantile alerte les autorités sanitaires et médicales.
Sa prévalence croissante, les conséquences médicales à plus ou moins long terme, mais aussi ses
implications étiologiques multiples en font une pathologie complexe difficile à prendre en charge. Dans ce
contexte, l’abord psychopathologique de l’obésité infantile est une approche permettant d’envisager les
expériences alimentaires précoces au sein de la dyade mère-enfant, les caractéristiques de la personnalité
de l’enfant puis de l’adolescent obèse ainsi que la place de la pathologie dans le système familial. Un
rapprochement peut être également effectué avec les pathologies à composante psychosomatique et les
pathologies addictives. Ainsi, de nouvelles perspectives thérapeutiques peuvent être envisagées, incluant
les soins psychiques pour l’enfant et sa famille au sein même d’une longue prise en charge
pluridisciplinaire.
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Mots clés : Expériences alimentaires précoces ; Interactions mère-bébé ; Image du corps ; Identité sexuelle ;
Système familial ; Psychosomatique ; Addictions ; Soins psychiques

Plan fortement exposés au risque de développer une surcharge

pondérale avec des conséquences médicales, psychologiques et
sociales parfois dramatiques. La compréhension psychopatholo-
¶ Introduction 1
gique s’avère donc primordiale pour cette pathologie qui
¶ Définition 1 s’inscrit précocement dans le lien mère-enfant et qui implique
¶ Épidémiologie 2 le plus souvent une dynamique familiale complexe.
¶ Facteurs de risque 2
¶ Facteurs génétiques
Facteurs socioéconomiques
2
3
■ Définition
Facteur culturel : l’inactivité physique 3 L’obésité est définie comme étant un excès de masse grasse.
Facteurs prédictifs : les premières expériences alimentaires, Il est donc nécessaire de pouvoir évaluer l’adiposité en se
la croissance 3 référant à des valeurs seuils. En France, chez l’enfant, les
¶ Conséquences médicales de l’obésité de l’enfant 3 courbes de croissance du poids et de la taille selon l’âge,
figurant dans le carnet de santé, sont utilisées depuis longtemps.
¶ Expériences alimentaires précoces 3
Elles sont indispensables pour surveiller l’évolution des enfants.
¶ Structuration de la personnalité de l’enfant obèse 4 Une courbe de taille régulière dans un même couloir comprise
¶ Obésité à l’adolescence 5 entre les bornes de – 2 et + 2 déviations standards indique que
¶ Enfant obèse dans sa famille 5 la croissance staturale est normale. Cependant, ces courbes
présentent certaines limites, notamment dans l’évaluation de
¶ Obésité infantile et psychosomatique 6 l’adiposité (masse grasse). Des courbes évaluant la corpulence en
¶ Obésité et addictions 6 s’appuyant sur l’évaluation de l’indice de masse corporelle (IMC)
¶ Quels soins pour l’enfant obèse ? 6 ont donc été établies en 1982 puis révisées en 1991. L’IMC est
Prévention 6 égal au rapport : poids (kg)/taille en mètre au carré (m2). Les
Traitement 6 courbes de corpulence tracées en fonction de l’âge tiennent
Psychothérapies 7 donc compte simultanément des trois données : poids, taille et
Cadre thérapeutique 7 âge, donnant ainsi une évaluation plus précise du statut
pondéral de l’enfant. Elles permettent de suivre l’évolution de
¶ Conclusion 7
l’adiposité au cours de la croissance de manière dynamique.
Elles figurent depuis quelques années à la fin du carnet de
santé. On retient alors le diagnostic d’obésité lorsque la valeur
■ Introduction de l’IMC de l’enfant est située au-dessus du 97e centile.
Au cours de la croissance, l’IMC va diminuer entre l’âge de
L’obésité, de par son inquiétante évolution, est aujourd’hui 1 an et 6 ans, traduisant une diminution physiologique de
en France un véritable problème de santé publique. Les récentes l’adiposité. Puis, on notera un rebond à partir de l’âge de 6 ans
données épidémiologiques font état d’une croissance fulgurante. dit « rebond d’adiposité ». Ce rebond est considéré comme
L’obésité touche de plus en plus et de plus en plus tôt. Les prédictif du risque ultérieur d’obésité : plus il est précoce, plus
enfants, y compris les plus jeunes, et les adolescents sont le risque de devenir obèse est élevé.

Psychiatrie/Pédopsychiatrie 1
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
32 32
31 31
Seuil degré 2 =
30 30
centile IOTF C-30
29 29
28 28
27 27
Obésité de Obésité de
26 degré 2 degré 1 977 26 97e centile
Indice de masse corporelle (IMC)

25 25
24 900 24
Zone d'obésité
23 23
755
22 22
21 500 21
20 20
25
19 19
18 10 18

17 3 17 3e centile
Zone d
Zone
Zo dee corpulence
corpu
o pulence
16 normale
m 16
15 15
14 14
13 13
Insuffisance pondérale IMC
12
12 Père : .................................
Mère : .................................
11 11
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Âge (années)
Figure 1. Courbes d’obésités. Obésité de degré 1 et obésité de degré 2. IMC : poids (kg)/taille2 (m). IOTF: International Obesity Task Force (IOTF).

Dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS), publique. Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) s’est
une nouvelle présentation des courbes de corpulence a été d’ailleurs fixé, parmi ses objectifs, la stabilisation de cette
établie, intégrant les courbes de corpulences françaises et celles prévalence.
établies par l’International Obesity Task Force (IOTF). On
distingue alors deux stades d’obésité : obésité de degré 1 (IMC
supérieur ou égal au 97 e centile des courbes françaises) et ■ Facteurs de risque
obésité de degré 2 (IMC supérieur à la courbe) (Fig. 1).
Plusieurs facteurs de risque semblent être identifiables :
• des facteurs génétiques (origine ethnique, obésité familiale) ;
■ Épidémiologie • des facteurs socioéconomiques ;
• un facteur culturel : l’activité ou l’inactivité physique ;
En France, comme dans de nombreux autres pays industria- • des facteurs prédictifs : les premières expériences alimentaires,
lisés, la prévalence de l’obésité augmente de plus en plus la croissance.
rapidement depuis plusieurs dizaines d’années. Si les chiffres de
prévalence varient d’une étude à une autre, du fait notamment
des différences de méthode d’évaluation, des modes d’échan- ■ Facteurs génétiques
tillonnage et des variations interrégionales, toutes les études
s’entendent pour décrire une nette inflation de la prévalence. De nombreuses études ont cherché à établir le risque d’obé-
« Dans l’étude réalisée en Lorraine, le seuil définissant l’obésité sité chez un enfant ayant un parent biologique obèse [2] .
était le 97,5e centile de la distribution de l’échantillon examiné Certaines d’entre elles ont ainsi estimé l’odds ratio d’obésité des
en 1980. Il y avait donc, par définition, 2,5 % d’obèses en 1980. enfants selon l’IMC des parents. Selon ces études, il existerait
Ce pourcentage est passé à 3,2 % 10 ans plus tard, correspon- une association significative entre l’IMC des parents et l’IMC
dant à une augmentation de 28 %. C’est ainsi que, dans le des enfants et ce, dès l’âge de 3 ans jusqu’à l’âge adulte.
Centre Ouest, la prévalence de l’obésité, passant de 5,1 % à Reste à déterminer la part d’implication respective de la
12,5 % chez les enfants de 10 ans, a donc plus que doublé en génétique et de l’environnement familial vis-à-vis de l’augmen-
16 ans. Dans le département de l’Hérault, chez des enfants de tation du risque d’obésité, lorsque l’on a un parent obèse. Les
4-5 ans, la prévalence est passée de 1,9 % à 4,9 % en 5 ans. » [1]. contributions relatives de l’hérédité et de l’environnement
D’après l’Institut national de la santé et de la recherche familial peuvent être évaluées par les études d’héritabilité. Ces
médicale (INSERM), sur la base du 97e percentile des courbes de études portent sur des jumeaux monozygotes élevés séparé-
référence françaises, il y aurait aujourd’hui 10 % à 12 % ment [3], sur des enfants adoptés [4] ou sur des familles nucléai-
d’enfants souffrant d’obésité parmi les Français âgés de res [5, 6]. Selon le type d’études, les valeurs d’héritabilité de
5-12 ans [1]. l’obésité varient de 10 % à 80 %, ce qui illustre entre autres leur
Si ces chiffres sont moins alarmants que ceux observés aux imprécision méthodologique [1]. Cependant, une revue analyti-
États-Unis (22 % chez les 6-11 ans), il semble néanmoins que que de la littérature portant sur plus de 100 000 individus
la vitesse d’augmentation de la prévalence de l’obésité en France retrouve une héritabilité de 50 % à 90 % [7].
soit aujourd’hui au moins aussi élevée qu’aux États-Unis [1]. Pour autant, même si l’existence d’une prédisposition généti-
La problématique de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent que à l’obésité est de plus en plus évoquée, il n’y a pas actuel-
est donc devenue en France une priorité en matière de santé lement d’élément permettant de prédire quelle en sera la

2 Psychiatrie/Pédopsychiatrie
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 Obésité infantile : aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques ¶ 37-201-A-25
complexité c’est-à-dire de prédire le nombre de gènes impliqués,
le nombre de variants dans chacun de ces gènes, leurs effets
respectifs et leurs éventuelles interactions. Il n’existe à ce jour
qu’un seul gène dans lequel de nombreuses mutations ont été
impliquées dans une prédisposition à l’obésité commune chez
l’enfant. Ce gène est le MC4-R [1]. Il semble que des mutations
y soient retrouvées chez 1 % à 3 % des enfants obèses. L’hété-
rogénéité de la fonction de chacune des mutations retrouvées
dans ce gène ainsi que la complexité de l’interaction de
chacune de ces mutations avec l’environnement peut éventuel-
lement servir de paradigme à la complexité de la prédisposition
génétique à l’obésité. D’après l’INSERM, l’utilisation de la
génétique comme outil de santé publique est donc, dans le cas
de l’obésité, actuellement illusoire [1].
Concernant l’origine ethnique, si, pour certaines études, elle
semble prédisposer à un risque d’obésité chez l’enfant, il est
toutefois impossible de conclure, à partir des données de ces
études, que les différences de corpulence et de risques d’obésité
entre groupes ethniques sont d’origine biologique ou plutôt
explicables par des différences de mode de vie entre
communautés [8].
Facteurs socioéconomiques
Chez l’enfant et l’adolescent comme chez l’adulte, l’obésité se
distribue dans les diverses sociétés selon les statuts économiques
et sociaux. Un niveau socioéconomique bas est de plus en plus
considéré aujourd’hui, comme un possible facteur de risque
d’obésité dans les pays socioéconomiques développés comme la
France. Dans les pays pauvres ou en voie de développement, on
observe le phénomène inverse, un niveau socioéconomique
élevé est davantage associé au risque de développer une obésité.
« Dans les sociétés développées, le lien entre l’obésité et les
statuts socioéconomiques peut être expliqué par les modes de
vie susceptibles de déterminer certains facteurs importants de la
prise de poids comme les pratiques alimentaires ou l’activité
physique ». C’est ainsi que, dans les sociétés modernes, les
dépenses énergétiques des individus ont considérablement
baissé. Les causes en sont le chauffage et la climatisation des
locaux d’habitation, le développement des moyens de transport
individuel ou collectif, les formes de l’activité professionnelle,
notamment dans le secteur tertiaire, ce que C. Fischler nomme
la « civilisation du bureau » [1]. Parallèlement à cette baisse de la
dépense énergétique, les consommations alimentaires auraient,
elles aussi diminué, mais cependant pas autant que le besoin.
Surtout, la baisse se serait opérée de façon socialement diversi-
fiée. J.-L. Lambert, sur la base de calculs macroéconomiques,
considère qu’il existerait un écart de plus de 200 calories par
jour entre les couches moyennes et supérieures et les classes
populaires au profit de ces dernières. Cette analyse pourrait
fournir une première explication du développement de l’obésité
dans les couches basses de la société [1, 9].
« Le lien entre l’obésité et la position sociale dans les sociétés
en développement peut être expliqué, pour les classes populai-
res, par une faible disponibilité alimentaire, parfois même la
famine, associée à des modes de vie demandant une importante
dépense énergétique. La forte corrélation entre obésités et
statuts socioéconomiques résulterait d’une plus grande capacité
de ces groupes sociaux à se procurer des aliments, liée à une
valorisation positive des corps gros décodés comme un signe de
bonne santé, d’abondance » [1].
Facteur culturel : l’inactivité physique
Plusieurs études ont estimé indirectement l’inactivité des
enfants et adolescents par le temps passé devant la télévision [2].
Cette mesure semble significativement associée à l’obésité de
l’enfant. L’activité physique modérée à forte semble au contraire
être un facteur protecteur. Reste à savoir si c’est l’inactivité qui
serait à l’origine de l’obésité ou l’obésité qui conduirait l’enfant
vers un mode de vie sédentaire.
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Facteurs prédictifs : les premières
expériences alimentaires, la croissance
Plusieurs études rétrospectives ont mis en évidence, par le
calcul de l’IMC de l’enfant selon l’existence d’un allaitement
maternel ou d’une alimentation lactée artificielle, le rôle
protecteur de l’allaitement. Certaines ont également établi des
liens avec la durée de l’allaitement. Toutefois, une étude
longitudinale et une étude cas-témoins n’observent pas de
relation significative entre le type d’alimentation du nourrisson
et le risque d’obésité chez l’enfant [2]. Les conclusions sont donc
difficiles à tirer et il semblerait que d’autres études soient
nécessaires pour préciser l’intérêt de l’allaitement maternel du
nourrisson, très évident, en outre, pour la prévention de
l’obésité de l’enfant.
■ Conséquences médicales
de l’obésité de l’enfant
Le premier risque d’une obésité constituée pendant l’enfance
est sa persistance à l’âge adulte. Les conséquences médicales
sont alors multiples. Ainsi, on dénonce des pathologies cardio-
vasculaires avec une athérosclérose pouvant débuter pendant
l’enfance. L’insulinorésistance, une concentration abaissée
d’apolipoprotéine A1 (contenue dans le high density lipopoprotein
[HDL]-cholestérol), l’hyperleptinémie, l’hyperferritinémie, et
l’accumulation prépondérante de la masse grasse au niveau
abdominal sont autant de facteurs métaboliques prééminents
chez l’enfant obèse et qui déterminent le risque vasculaire à
l’âge adulte. Pour les spécialistes, la reconnaissance d’un lien
direct entre l’obésité de l’enfant et le risque vasculaire à l’âge
adulte combinée avec l’accroissement constant de la prévalence
de l’obésité infantile laisse donc craindre une considérable
recrudescence de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire
au cours des prochaines décennies [10].
D’autres pathologies connues pour être associées à l’obésité
pourraient également être initiées dès l’enfance. En effet, le
risque de cancer colorectal et de goutte chez l’homme et le
risque d’arthrose chez la femme sont augmentés en cas d’obésité
durant l’adolescence et cela, indépendamment de l’évolution
ultérieure du poids [10].
■ Expériences alimentaires
précoces
De nombreuses études s’accordent à montrer qu’un rebond
d’adiposité survenant précocement, c’est-à-dire avant l’âge de
5 ans, constitue un facteur de risque de développer une obésité
à court ou à moyen terme. Cela nous conduit donc sur la piste
des expériences alimentaires précoces, voire très précoces et de
leur intérêt dans la compréhension des obésités infantiles. Il
paraît alors difficile d’envisager un tel trouble du comportement
alimentaire sans s’intéresser à la dyade mère-bébé. « Un bébé
tout seul ça n’existe pas » disait D. Winnicott. « Le bébé ne
désire pas tant qu’on lui donne un repas convenable à un
moment convenable, que d’être nourri par quelqu’un qui aime
le nourrir [...]. Le plaisir de la mère doit être là, sinon tout est
mort, sans utilité et mécanique. Des plaisirs tellement grands
dérivent les liens intimes, temporels et spirituels qui peuvent
exister entre le bébé et sa mère. » [11]
Ces temps de repas s’intègrent très vite dès la 3 e ou
4e semaine de vie dans une organisation rythmée qui intègre les
rythmes du sommeil, de l’éveil, de l’élimination. Le bébé vit
tour à tour des moments de tension comme lors des moments
de faim suivis de moments de détente lorsque ses besoins sont
satisfaits. Une fois les tensions éliminées, il retrouve un état
d’apaisement dit homéostasique jusqu’au retour des tensions
suivantes, états corporels de manque et de besoin, que l’objet
maternel reconnaît et auquel il répond activement. Déjà S.
Freud, dès 1895, dans l’Esquisse d’une psychologie scientifique
faisait état de « l’épreuve de satisfaction » au cours de laquelle
une tension interne déclenchée par un besoin instinctuel
3
 37-201-A-25 ¶ Obésité infantile : aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques
comme la faim ne pouvait être déchargée que par l’intervention
d’une personne extérieure [12]. Le nourrisson serait alors capable
d’associer la suppression du déplaisir au souvenir de cette
personne extérieure, mais également de développer des senti-
ments hostiles envers la personne à l’origine de la frustration et
de la douleur liée à la faim. S. Freud introduisit ainsi une
dimension affective dans les relations d’objet qui s’installent
autour de l’alimentation.
Au-delà de la satisfaction de la faim ou de la soif, la fonction
d’alimentation est aussi une expérience sensorielle et motrice
qui satisfait des pulsions orales au travers de l’activité de
succion des lèvres, de la langue, du palais et du pharynx.
Rappelons que, pour Freud, la succion détient un des rôles
principaux dans le développement des pulsions libidinales.
Bowlby, quant à lui, distingue deux types de succion : l’une
nutritive et la seconde non nutritive qu’il rattache à l’ensemble
des comportements qui médiatisent l’attachement et notam-
ment aux comportements dits « d’approche » dont l’effet est
d’amener l’enfant à la mère (le suivi de la mère, l’agrippement
et, justement, la succion non nutritive). « La succion non
nutritive des enfants humains est une activité en soi, distincte
de la succion nutritionnelle ; que dans l’environnement d’adap-
tétude évolutionniste de l’homme, la succion non nutritionnelle
fait partie intégrante du comportement d’attachement et que
son résultat prévisible est la proximité avec la mère. » [13] M.
Klein aborde la succion du côté de l’activité fantasmatique
primitive du nourrisson où l’intensité de la voracité traduit une
émotion particulière du bébé marquant la force des pulsions
destructrices par rapport aux pulsions libidinales. En effet, lors
de l’éprouvé de la faim, la douleur et ses propres cris peuvent
être ressentis comme des attaques persécutrices, attaques contre
lesquels il se défend par une activité destructrice fantasmatique
lors de la tétée. Parallèlement, lorsqu’il est apaisé et sur le point
de s’endormir, il peut reproduire des bruits et des mouvements
de succion traduisant alors, selon M. Klein, le fantasme de sucer
ou de s’incorporer ce bon sein si généreux [14]. Enfin pour la
pensée psychosomatique, la succion appartient aux procédés
autocalmants dont le rôle est de permettre au Moi de s’adapter
ou de se protéger face à des dangers pouvant menacer son
intégrité.
Aussi le comportement alimentaire du bébé peut être
influencé par la qualité des échanges et de l’interaction entre sa
mère et lui. Bien que moins décrite car moins alarmante en
apparence que l’anorexie du nourrisson, l’hyperphagie, du fait du
risque ultérieur d’obésité infantile, doit être considérée comme
un trouble du comportement alimentaire du bébé. Pour autant,
cette hyperphagie n’est pas agie seulement par le bébé, mais
aussi par l’objet maternel qui, à l’image des « dangereuses
sorcières » décrites par D. Winnicott, ne respecte pas les rythmes
physiologiques et biologiques de l’enfant, satisfaisant les besoins
alimentaires du bébé avant même qu’ils n’aient pu s’élaborer en
désir. Le délai d’attente entre l’expression de la faim et sa
satisfaction, délai indispensable pour l’élaboration fantasmati-
que du bébé, est alors écrasé. La satisfaction hallucinatoire
n’apparaît pas. Il n’y a pas de frustration, or, l’expérience de
l’objet absent, et donc frustrant, stimule le développement et la
mise en place des processus de pensée chez l’enfant. Si le
nourrisson peut tenter de s’opposer initialement par un refus de
l’alimentation, il prend vite une position passive, seule issue
face aux intrusions répétées menaçant ses processus de
mentalisation.
Les troubles des interactions précoces mère-bébé s’interrogent
également dans les cas dits de « rattrapage » de poids lors des
deux premières années de vie chez des enfants nés hypotrophes.
Ce rattrapage désigne en pédiatrie une croissance plus rapide
que la normale et qui pourrait être responsable d’obésité dans
l’enfance. Les raisons de ce rattrapage semblent complexes :
conséquences d’un retard de la croissance utérine, facteurs
génétiques, métaboliques, alimentation spécifique hypercalori-
que, ...Mais on est également en droit de s’interroger sur la
possibilité d’un nourrissage excessif proposé à l’enfant par sa
mère et venant compenser ou « rattraper » des interactions
précoces fragilisées par les soins en néonatalogie (hospitalisa-
tions prolongées, soins en couveuse, etc.). En effet, dans les cas
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de grande prématurité, B. Pierrehumbert a pu mettre en évi-
dence les conséquences néfastes d’un tel événement sur la
qualité des interactions mère-bébé, particulièrement lorsque le
parent répercute mentalement l’événement sous forme de
symptômes de stress post-traumatique menant à un désengage-
ment émotionnel ou à une surimplication préoccupée dans les
soins à l’enfant [15].
Dans une telle dynamique, il importe alors de considérer le
vécu fantasmatique de la mère et ses difficultés dans sa repré-
sentation psychique de son enfant. Ainsi, certaines mères
trouvent dans le nourrissage excessif à chaque sollicitation du
bébé un moyen de se dégager et se protéger de leurs propres
angoisses et des angoisses archaïques projetées du bébé. Face à
ces sollicitations alimentaires excessives, il convient également
de tenir compte de l’équipement personnel du bébé qui trouve
ou non les ressources psychiques suffisantes pour y répondre
dans une lutte active qui peut dès lors prendre la forme d’une
anorexie du nourrisson. Ces expériences alimentaires précoces,
empreintes de charges émotionnelles puissantes, peuvent alors
s’enraciner dans le mode d’interaction de la dyade mère-bébé et
être la source d’une obésité infantile.
■ Structuration de la personnalité
de l’enfant obèse
L’enfant n’ayant pu précocement expérimenter les sensations
de faim, d’attente, puis de réplétion peut développer, selon H.
Bruch, une déficience fonctionnelle de la reconnaissance du
besoin de manger [16]. Ainsi, en grandissant, il peut conserver le
même mode de réponse aux frustrations. Face à un état de
tension interne qu’il s’agisse de faim, de froid, d’ennui,
d’anxiété, de solitude, de besoin affectif, l’enfant a tendance à
s’alimenter tout comme lorsqu’il était bébé, et que sa mère le
nourrissait à chaque manifestation. Pour H. Bruch, cette
perturbation de la notion de faim et de satiété peut avoir de
lourdes répercussions sur la structuration de la personnalité de
l’enfant et sur son identité corporelle. Selon elle, ces enfants
peuvent avoir des difficultés à développer et à intégrer leur
image du corps et sont sans recours face aux besoins corporels
ou ont le sentiment que ces besoins corporels sont contrôlés de
l’extérieur comme s’ils n’étaient pas les propriétaires de leur
corps et de leurs sensations.
Cette notion de fragilité de représentation de l’image du corps,
développée par H. Bruch, nous renvoie à l’idée d’une fragilité
dans la constitution des enveloppes psychiques. On peut alors
supposer qu’un épaississement de la partie adipeuse de la peau
pourrait, d’un point de vue métaphorique, traduire une incapa-
cité du bébé à se sentir suffisamment contenu dans sa propre
peau par défaut d’expérience d’un objet maternel suffisamment
contenant. Au travers de ses travaux, E. Bick nous montre
comment cet objet contenant est éprouvé comme une peau
unificatrice et à quel point les perturbations de cette fonction
« première-peau » peuvent retentir sur le nourrisson alors
contraint de renforcer sa partie adipeuse sur un mode passif ou
de constituer une « seconde peau » musculaire sur un mode
actif [17]. Pour E. Bick, le nourrissage représente l’expérience
prototypique du rassemblement à l’intérieur d’une peau. La
jonction entre les différentes modalités sensorielles, le portage,
l’enveloppement, le bain de paroles donne au bébé un senti-
ment moïque primaire. On en vient alors à la notion de moi-
peau développée par D. Anzieu [18]. Celui-ci évoque ainsi trois
expériences différentes éprouvées en même temps par le bébé
lorsqu’il est nourri par sa mère : l’expérience d’un contact
différenciateur par la sensation du mamelon dans la bouche et
l’incorporation, l’expérience d’un centre de gravité par la
réplétion et une expérience tactile et corporelle dans le portage
par la mère. Le bébé devient alors capable de distinguer une
surface ou « interface » avec sa face interne et sa face externe,
différenciant ainsi le dehors et le dedans avec un volume lui
permettant d’éprouver la sensation d’un contenant et d’une
enveloppe corporelle intègre.
Ce sentiment d’intégrité donne au Moi une enveloppe
narcissique et un bien-être de base qui, chez l’enfant obèse, peut
 Obésité infantile : aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques ¶ 37-201-A-25
être très fragilisé. Sa personnalité peut alors s’en trouver affectée.
Ainsi, l’enfant obèse est souvent décrit comme timide, peu
dynamique, voire apathique. Il est fréquemment en échec
scolaire où on lui reproche souvent une grande passivité. Cette
passivité peut être très ancienne chez ces enfants peu encoura-
gés à l’autonomie. L’acquisition de la marche avec tous les
« dangers » qu’elle représente n’est souvent pas survenue
précocement. Peu turbulent, il peut par la suite se montrer
réticent face aux activités physiques souvent associées à un
sentiment d’insécurité. Pour G. Schmit, il s’agit d’un investisse-
ment particulier de la motricité intégré au fonctionnement du
sujet comme un trait de caractère « comme si les expériences
émotionnelles précoces n’avaient pas permis un développement
normal de la fonction motrice, ni un plaisir pris à ce
développement » [19].
Pour certains enfants chez lesquels l’obésité semble d’appari-
tion plus tardive, se pose la question du caractère réactionnel de
la surcharge pondérale dans les suites d’un événement potentielle-
ment traumatisant ou dans une situation nouvelle pour laquelle
il présente des difficultés d’adaptation. Ces troubles peuvent
aussi s’entendre dans le cadre d’un syndrome dépressif où
l’hyperphagie et le ralentissement psychomoteur traduiraient
une tristesse et une anxiété chez l’enfant. Il importe alors de
vérifier si les troubles du comportement alimentaire sont récents
et congruents avec une modification de l’humeur de l’enfant,
laquelle doit être prise en charge en priorité. Lorsque la
surcharge pondérale est installée depuis plusieurs mois ou
années, il paraît néanmoins difficile de déterminer si les
troubles de l’humeur et les troubles anxieux sont la source de
l’hyperphagie ou bien la conséquence d’un rejet social imposé
par notre culture actuelle. Zipper et al. ont en effet repéré que
sur 84 enfants souffrant d’obésité âgés de 5 à 16 ans, plus de la
moitié présentaient un trouble psychiatrique selon la classifica-
tion du Diagnostic and Statistical Mental Disorder IV (DSM IV) [20]
et qu’il s’agissait le plus souvent de troubles anxieux (phobie
sociale, anxiété de séparation et anxiété généralisée) [21].
■ Obésité à l’adolescence
La question de l’obésité à l’adolescence soulève plusieurs
problématiques. La première est celle de l’adolescent(e) qui,
jusque-là, n’avait pas présenté de surcharge pondérale et qui
développe des troubles du comportement alimentaire à l’entrée
dans la puberté. L’hyperphagie peut alors, chez la jeune fille,
laisser la place à des accès boulimiques inconstamment associés
à une obésité du fait de l’accompagnement fréquent de périodes
restrictives ou de vomissements provoqués en fin d’accès.
Du fait des modifications hormonales et corporelles de la
puberté ainsi que des bouleversements psychiques associés,
l’adolescence semble une période particulièrement propice au
développement de l’obésité. L’expression d’une féminité ou
d’une masculinité par le développement des caractères sexuels
secondaires peut être réprimée ou masquée par le développe-
ment d’une masse adipeuse tenant les adolescents à l’écart
d’une quelconque convoitise et les gardant ainsi d’exprimer tout
désir sexuel.
Chez la jeune fille, l’obésité peut s’accompagner d’une amé-
norrhée secondaire et d’un hirsutisme par hyperandrogénie.
L’apparence de son corps s’éloigne de celui d’une femme
sexuellement mature et féconde. Elle ne ressemble ni à la
plupart des jeunes filles de son âge, ni probablement à sa mère
à l’égard de laquelle elle a réprimé toute rivalité, lui permettant
ainsi de rester à ses côtés [19] . Sa volonté d’autonomie ne
s’exprime pas, il n’est pas question de se détacher. Pour J.M.
Alby, leurs difficultés d’identification sexuelle sont caractérisées,
notamment par le désir d’un rôle sexuel masculin. « Tout se
passe comme si l’obésité était un écran derrière lequel l’identi-
fication se trouve masquée et protégée ; le fait de maigrir serait
alors l’abandon de l’espoir masculin. » [22]
Chez le jeune garçon, exprimer son identité sexuelle masculine
signifie s’éloigner de l’univers féminin maternel pour appartenir
définitivement au genre masculin paternel, ce qui peut (ré)acti-
ver une anxiété de séparation. En développant une obésité, il
peut signifier une incapacité à vivre cette séparation, refusant
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alors inconsciemment de se différencier sexuellement. L’adoles-
cent obèse peut en effet présenter une gynécomastie et des
rondeurs féminines qui induisent une certaine ambiguïté dans
son développement pubertaire. Parallèlement, la surcharge
pondérale s’accompagne habituellement d’une grande force
physique traduisant une certaine virilité. Cela soulève alors la
problématique des ambiguïtés sexuelles ou états intersexués
particulièrement étudiés par Kreisler. Se rapprochant du mythe
de l’hermaphrodite, l’adolescent exhibe sa double identité
confirmant son incapacité à choisir entre le masculin et le
féminin. Se référant à une catégorie d’ambigus capables de voir
modifier sans dommage leur sexe d’éducation, R.J. Stoller leur
a attribué un type particulier d’identité sexuelle qu’il qualifie
d’hermaphrodite. « Ils n’ont pas de doute sur leur sexe, mais
sont convaincus d’appartenir à un sexe douteux à la fois
masculin et féminin, ou ni l’un ni l’autre. Ils se sentent
appartenir authentiquement au troisième genre, le genre
hermaphrodite. » Pour C. Chiland (citée par G. Schmit) [19],
l’adolescent obèse, dans son ambiguïté sexuelle exhibée, impose
« le mythe de l’homme perpétuellement enceint comme s’il leur
était nécessaire à eux-mêmes et aux autres un signe corporel
visible niant l’appartenance à un seul sexe ».
L’autre problématique est celle de l’enfant obèse devenant
adolescent. Pour certains, cela peut être l’occasion d’enfin
s’approprier ce nouveau corps en le reconnaissant comme sien
et en s’engageant dans une dynamique d’individuation et
d’autonomie. C’est d’ailleurs souvent à cette occasion qu’ont
lieu les premières consultations spécialisées en vue d’une prise
en charge. Pour G. Schmit, le rôle de la famille est alors
primordial lorsqu’elle soutient l’adolescent dans sa volonté de
séparation. Mais pour certains adolescents et leur famille,
envisager un autre mode relationnel et un autre moyen de
résolution des conflits psychiques est insupportable et la
constitution de l’obésité semble devoir se poursuivre sans aucun
aménagement possible [19].
■ Enfant obèse dans sa famille
La réflexion clinique autour de l’obésité infantile nous a
d’emblée amenés à nous intéresser à la famille tant d’un point
de vue génétique, socioéconomique, culturel que psychopatho-
logique. Tous ces facteurs impliqués de manière complexe
donnent lieu dans notre société actuelle à des scènes de repas
familiaux pris devant la télévision dits « plateaux télé » où les
échanges entre les différents membres de la famille sont
remplacés par les dialogues des protagonistes des différentes
séries télévisées. Chez les enfants et adolescents, les repas sont
bien souvent précédés de goûters prolongés « sucrés salés »
associant chips, sucreries et sodas en tous genres, le tout ingéré
devant un écran d’ordinateur, une console de jeux ou la
télévision. La télévision n’est dès lors ni plus ni moins qu’un
gavage sensoriel de stimuli visuels où remplissages visuels et
alimentaires sont concomitants. La récente et très médiatisée
étude nord-américaine du Dr L.H. Epstein parle d’elle-même :
diminuer progressivement le nombre d’heures passées devant
un écran chez des enfants de 4 à 7 ans en surcharge pondérale
permettrait une nette diminution de l’IMC, davantage imputa-
ble, selon l’étude, à la baisse des apports énergétiques qu’à
l’augmentation de l’activité physique [23]. Cette étude concerne
les enfants américains certes, mais il ne faut pas pour autant
sous-estimer nos petits Français : selon Médiamétrie, les
4-10 ans passeraient en moyenne 131 minutes par jour devant
la télévision, 144 pour les 11-14 ans et 128 chez les 15-24 ans
et ce, dès les premières heures de la journée... Ces habitudes
sont bien ancrées dans la famille puisque les adultes âgés de 25
à 59 ans passent en moyenne 199 minutes par jour devant le
petit écran. En France comme ailleurs, la télévision est partout :
dans tous les foyers, dans toutes les pièces de la maison (y
compris dans les chambres d’enfants) et même dans les mater-
nités ! Lorsque la mère nourrit son bébé devant la télévision, les
échanges et les interactions sont substitués par les flux senso-
riels multiples venant de la télévision. L’attraction consensuelle
maximale est pervertie, le développement de l’intersubjectivité
est mis à mal.
5
 37-201-A-25 ¶ Obésité infantile : aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques
Mais que traduit ce phénomène de société qui touche
l’ensemble des pays développés ? On évoque bien souvent les
« bénéfices secondaires » obtenus par l’enfant obèse de l’ordre
d’une éviction des conflits et d’une mise à distance des pulsions
agressives, mais il semble que ces bénéfices ou plutôt ce
fonctionnement puissent être considérés à l’échelle familiale. En
face à face ou en toile de fond, la télévision et le gavage associé
permettent d’éviter d’éprouver l’attente, le silence, ou l’ennui.
Les frustrations de chacun et du groupe familial n’ont plus à
être supportées, l’éviction est la règle d’or. Le système se solidifie
et se rigidifie. Et si, malgré tout, les conflits évités et refoulés se
matérialisent sous la forme d’une obésité infantile, celle-ci peut
être déniée ou minimisée par le reste du groupe. Ainsi, les prises
en charge médicales, bien que réclamées consciemment par
l’enfant et soutenues par l’entourage familial, peuvent être
enrayées inconsciemment par un système familial rigide se
défendant et résistant devant l’annonce des changements à
venir. Les soins doivent donc inclure une prise en charge
familiale à l’échelle psychologique.
■ Obésité infantile
et psychosomatique
Pour certains auteurs, l’obésité peut aussi être observée du
point de vue psychosomatique où l’excès de poids bénéficierait
d’une fonction salvatrice et organisatrice dans l’économie
psychosomatique de l’individu. Déjà, L. Kreisler évoquait le cas
d’enfants et d’adolescents obèses dont « le contact éveille chez
l’observateur une fâcheuse impression de pauvreté de la person-
nalité » [24]. Il décrit chez eux une expression verbale terne, trop
concrète sans couleurs ni nuances. Leurs jeux sont dépourvus de
qualités imaginatives, traduisant une absence de liberté fantas-
matique. Pour P. Marty, il y a une pauvreté de la rêverie comme
de la vie onirique, un appauvrissement des échanges interper-
sonnels, associés à un dessèchement et à une sclérose de
l’expression verbale, de sorte que les vagues inconscientes ne
semblent pas d’ordinaire troubler la surface lisse d’une cons-
cience apparemment simple [25]. Ce que L. Kreisler et P. Marty
nommaient pensée opératoire, traduisant cette pauvreté fantas-
matique par une incapacité projective, est aujourd’hui repré-
senté d’un point de vue nosographique par l’alexithymie avec
une tendance à l’agir observée plus fréquemment chez les sujets
obèses d’après certaines études. L’obésité infantile peut donc
être également considérée comme une pathologie de la somati-
sation relevant de carences psychiques et représentatives, d’une
impossible élaboration des excitations ou de conflits intraitables
ou inendiguables psychiquement [25]. Pour autant, cherchant à
explorer les conflits dynamiques à l’origine de la survenue de
l’obésité infantile, M. Soulé en vient aux mêmes hypothèses que
celles citées précédemment, à savoir celle d’un trouble de
l’oralité ou encore celle d’une crainte de toute forme de
sexualité dans un conflit œdipien [26].
■ Obésité et addictions
D’un point de vue biologique, de nombreux arguments font
pressentir un lien entre obésité et addictions. La dopamine,
neurotransmetteur principal du plaisir, incriminée dans les
pathologies addictives, semble également jouer un rôle prépon-
dérant dans la physiopathologie de l’obésité. En effet, chez
certains modèles animaux d’obésité, l’activité dopaminergique
est réduite au niveau de l’hypothalamus. Chez ces mêmes
animaux, un traitement par un agoniste dopaminergique
semble entraîner une perte de poids [27]. En outre, en imagerie
cérébrale, les sujets obèses semblent avoir une diminution des
récepteurs dopaminergiques D2 du striatum, tout comme les
sujets toxicomanes. Le taux de ces récepteurs chez le sujet obèse
est inversement proportionnel à l’IMC, suggérant ainsi le rôle de
la dopamine dans la prise alimentaire compulsive. Des anoma-
lies du cortex préfrontal sont également retrouvées en imagerie
cérébrale chez les sujets obèses et toxicomanes [28].
Établir des parallèles entre obésité et addictions interroge une
nouvelle fois l’influence de la qualité des interactions dyadiques
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sur le devenir de l’enfant. Explorant les relations entre troubles
de l’attachement et addictions chez des adolescents, B. Pierre-
humbert a mis en évidence une corrélation entre des troubles
d’attachement, se manifestant chez les adolescents étudiés par
des phénomènes d’« exclusion défensive » et de « confiance en
soi compulsive » décrits par Bowlby, et une toxicodépen-
dance [29]. C’est donc bien à ce niveau précoce des interactions
que peut se déterminer une fragilité dans la constitution de la
personnalité de l’enfant et qui peut se manifester par une
obésité, voire ultérieurement par des conduites addictives. En
outre, dans les récentes études américaines sus-citées, on
s’aperçoit qu’en sevrant peu à peu l’enfant obèse de télévision,
on constate une diminution de poids importante [23].
■ Quels soins pour l’enfant obèse ?
Jusqu’à présent, les solutions thérapeutiques proposées pour
la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent ont
bien souvent été marquées par des échecs. La composante
multifactorielle de l’obésité, sa dimension psychopathologique,
le trop tardif dépistage, l’implication nécessaire de nombreux
acteurs de proximité pour sa prise en charge et son suivi
prolongé en rendent en partie compte.
Prévention
En matière de prévention, le Programme national nutrition
santé (PNNS) a formulé comme objectif de « diminuer le taux
d’obésité chez les enfants en France ». Plusieurs campagnes de
prévention primaire sont apparues ces dernières années, pro-
mulguant une alimentation saine (« éviter les aliments gras,
salés, sucrés ») et une activité physique régulière (« Pour votre
santé, pratiquez une activité physique régulière »). En milieu
scolaire, les enfants bénéficient de plus en plus d’une éducation
nutritionnelle qui s’applique également lors des repas pris à la
cantine. Depuis la rentrée 2005, les distributeurs de confiserie
sont interdits dans les établissements scolaires. En outre, une
journée nationale par an est consacrée au dépistage de l’obésité
infantile dans les écoles primaires. Néanmoins, il semble que ces
programmes de prévention peinent à endiguer le phénomène
d’inflation en matière d’obésité infantile. Plusieurs auteurs
s’attachent alors davantage à l’intérêt d’une prévention secon-
daire consistant à repérer les enfants à risque et à les accompa-
gner afin d’éviter l’apparition de la surcharge pondérale [30]. Les
agents de prévention sont avant tout les médecins généralistes,
pédiatres, médecins de protection maternelle et infantile (PMI),
puéricultrices... Ainsi, il est aisé de repérer une obésité parentale
ou un âge de rebond de l’IMC précoce, mais il faut également
se montrer attentif aux mères prises dans des conflits psychi-
ques perturbant les interactions précoces avec leur enfant, et de
les en dégager rapidement en soutenant leur fonction mater-
nelle afin que l’enfant acquière une autonomie progressive dans
l’expression de ses besoins alimentaires [19]. Un suivi pédopsy-
chiatrique sous forme de thérapie mère-enfant peut ainsi leur
être proposé.
Traitement
La question du traitement apparaît lorsque l’obésité est
installée. Actuellement, les soins proposés reposent sur des
prises en charge individuelles et/ou en groupe, centrées sur les
modifications des comportements et habitudes de vie de la
famille et/ou de l’enfant et de l’adolescent, associées à une
éducation diététique et à un encouragement à l’activité physi-
que. La prise en charge se veut donc multidisciplinaire associant
pédiatres, nutritionnistes ou diététiciens, mais aussi depuis peu
psychothérapeutes. Les mesures diététiques appliquées nécessi-
tent d’obtenir l’adhésion de l’enfant, mais aussi de toute sa
famille. Parmi ces mesures diététiques, on retrouve fréquem-
ment :
• augmenter les apports réalisés par le petit-déjeuner, ce qui
s’accompagne d’une diminution spontanée des apports
énergétiques du reste de la journée ;
• obtenir que l’enfant mange plus lentement et donc favoriser
la consommation d’aliments demandant une mastication ;

• éliminer les fritures et la cuisson grasse, pour laquelle les
phénomènes de régulation sont inopérants ;
• encourager la consommation d’aliments de faible densité
énergétique, comme les soupes qui diminuent spontanément
la prise alimentaire dans la suite du repas ;
• ne servir qu’une fois l’enfant ;
• maintenir la consommation de laitages et une alimentation
variée... [31]
En outre, toutes les prises en charge préconisent fortement la
réduction de l’inactivité physique et du temps passé devant les
écrans de jeux et de télévision tout en augmentant les activités
sportives. Cela permet une réduction pondérale, de la masse
grasse et des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier si
elle est associée à une réduction des apports énergétiques [31].
Psychothérapies
Les thérapies proposées sont diverses. Les techniques cogniti-
vocomportementales sont notamment utilisées dans les centres
de moyens séjours pour enfants obèses. Elles visent à modifier
les comportements dans les domaines de l’alimentation et de
l’exercice physique, mais aussi à améliorer l’estime de soi de
l’enfant ou de l’adolescent obèse. Elles sont le plus souvent
proposées en groupe. Les principales techniques employées sont
celles de l’autocontrôle du comportement alimentaire, de la
démarche de résolution de problèmes, de la restructuration
cognitive, de la relaxation et de l’affirmation de soi. Un carnet
alimentaire d’auto-observation journalière peut ainsi être
proposé. Il a pour objectif une certaine prise de conscience des
prises alimentaires en qualité et surtout en quantité, le degré de
restriction alimentaire, les sensations d’absence de contrôle, et
les événements et situations en rapport avec cette absence de
contrôle. Certaines thérapies comportementales s’adressent à
l’ensemble de la famille avec pour objectif de modifier le style
de vie et le microenvironnement à la maison ainsi qu’à renfor-
cer le rôle éducatif parental. La thérapie vise en particulier à
modifier la qualité de l’alimentation et la taille des portions, les
modes de déplacement, et les activités de loisirs et sportives de
la famille.
D’autres psychothérapeutes proposent une prise en charge
familiale soit sous forme de thérapie systémique, soit dans le
cadre d’une thérapie familiale psychanalytique. Dans le premier
cas, le thérapeute porte alors son attention et son action non
pas sur le contenu du symptôme, mais sur sa fonction au sein
du système familial, notamment lorsque la famille se montre
particulièrement résistante au changement qui menace
l’homéostasie acquise. Il s’agit donc d’un accompagnement
prudent, sur le long terme, qui permet de réinterroger les
relations intrafamiliales sans modifier brutalement pour autant
l’équilibre originel du système. Dans le second cas, l’exploration
des dynamiques inconscientes de chacun des membres de la
famille et des effets de groupe qui en résultent est également
pris en considération.
Au niveau corporel, il est possible de proposer à l’enfant ou
à l’adolescent obèse une prise en charge en psychomotricité. Le
travail peut alors s’organiser autour d’une dynamisation
corporelle et des temps de relaxation permettant d’explorer
différents états toniques et émotionnels de contraction et de
décontraction. Un nouveau dialogue tonicoémotionnel peut dès
lors se mettre en place, permettant de modifier et de restructu-
rer l’image du corps et l’image du soi.
Enfin, une prise en charge en psychothérapie individuelle
peut être proposée à l’enfant ou à l’adolescent obèse. Il peut
s’agir d’une psychothérapie de soutien ou d’une psychothérapie
plus élaborée visant à permettre au jeune patient de faire
accéder à sa conscience des conflits psychiques se traduisant
jusque-là par le symptôme obésité. Il peut ainsi prendre
progressivement conscience de la signification de sa faim
insatiable, de son apathie, de son évitement des activités
physiques. En acceptant ses pulsions plus actives, voire agressi-
ves, il a progressivement accès à des satisfactions plus élaborées
et plus gratifiantes.
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Obésité infantile : aspects cliniques, psychopathologiques et thérapeutiques ¶ 37-201-A-25
Cadre thérapeutique
Il importe donc de proposer à l’enfant et à sa famille un
cadre thérapeutique pluridisciplinaire adapté à leur demande et
à leur capacité d’accepter les soins, y compris au-delà des
premiers objectifs pondéraux. Ces soins peuvent ainsi être
envisagés à temps complet dans des centres dits de moyens
séjours ou de manière ambulatoire avec l’intervention d’une
équipe de pédopsychiatrie de liaison du centre hospitalier ou du
centre médicopsychologique du secteur. Il convient aux diffé-
rents professionnels d’articuler les soins entre eux en impliquant
le médecin généraliste et/ou le pédiatre avec lesquels l’alliance
familiale est le plus souvent de bonne qualité. Enfin, il importe
d’inscrire ces soins dans la durée, car les risques de rechute à
moyen ou à long terme sont conséquents. Si la perte de poids
initiale est réjouissante, les conflits intrapsychiques et intrafa-
miliaux ne sont pas tous résolus pour autant, le psychothéra-
peute étant souvent confronté dans cette pathologie à des
résistances particulièrement tenaces.
■ Conclusion
L’obésité de l’enfant apparaît donc comme une pathologie à
caractère complexe, pouvant s’apparenter aux pathologies
addictives et pour laquelle de simples mesures diététiques ne
semblent pas pouvoir « faire le poids ». L’intérêt porté à nos
jeunes patients en surcharge pondérale implique donc nécessai-
rement une observation clinique et psychopathologique minu-
tieuse et prudente à la fois du patient et de son système
familial, dans une perspective à long terme. Pour autant, serons-
nous de taille à endiguer ce phénomène de société de plus en
plus envahissant qu’est l’obésité ? L’avenir nous le dira...
.
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G. Kechid.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Pr P. Delion), CHU, 2, avenue Oscar-Lambert, 59037 Lille, France.
J.-L. Goeb.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Pr P. Delion), CHU, 2, avenue Oscar-Lambert, 59037 Lille, France.
CNRS, UMR8160, Laboratoire de neurosciences fonctionnelles et pathologies, université de Lille 2, 42, rue Paul-Duez, 59800 Lille, France.
V. Lemaître.
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Pr P. Delion), CHU, 2, avenue Oscar-Lambert, 59037 Lille, France.
R. Jardri.
P. Delion (pierre.delion@chru-lille.fr).
Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Pr P. Delion), CHU, 2, avenue Oscar-Lambert, 59037 Lille, France.
CNRS, UMR8160, Laboratoire de neurosciences fonctionnelles et pathologies, université de Lille 2, 42, rue Paul-Duez, 59800 Lille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kechid G., Goeb J.-L., Lemaître V., Jardri R., Delion P. Obésité infantile : aspects cliniques,
psychopathologiques et thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-201-A-25, 2010.

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