Introduction

à l’éthique
biomédicale
LSCG 168
Maxence Gaillard
maxence.gaillard@uvsq.fr

1
Évaluation générale
• 50% : contrôle final

• 50% : travail de recherche, à rendre le jour du contrôle final/au

dernier cours

2
À propos du travail de recherche
Choisissez deux articles portant sur une même question d’éthique
biomédicale et exprimant deux positions différentes.
1. Présentez brièvement la question qui fait l’objet de la discussion et
le contexte (juridique, politique, scientifique…)
2. Résumez les deux positions (thèses, arguments, exemples…)
3. Analysez les principes et les valeurs éthiques sur lesquels elles se
fondent.
4. Laquelle de ces deux opinions vous paraît la plus justifiée et
pourquoi ? Argumentez éventuellement en faveur d’une troisième
option.

3
Séquence 1

• Qu’est-ce que la médecine ?

• Pourquoi de l’éthique biomédicale ?

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Qu’est-ce que la médecine ?
• Les études de médecine sont considérées des “études scientifiques”,
les médecins sont considérés comme des scientifiques (et pas les
notaires ou les plombiers). Mais...

• La médecine est-elle une science ?

• La médecine n’est-elle qu’une science ?
• Qu’est-ce qu’une science ? Qu’est-ce que la science médicale ou la médecine
scientifique ?
• Quel est le rôle de la science en médecine ?

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Première hypothèse : la science médicale
• Si la médecine est une science quelle science est la médecine ? (physique =
science de la matière, sociologie = science de la société…). Médecine = la
science de mieux soigner les gens (rendre le soin efficace) ?
• La médecine contemporaine est devenue efficace en se scientificisant, en
adoptant la démarche scientifique.
• Un critère pragmatique : Évaluer les résultats de la médecine par des
méthodes scientifiques.
• La science fait des prédictions correctes
• exemple en astronomie : la prédiction des trajectoires des planètes
• Succès de la médecine ces derniers siècles : recul de la mortalité infantile,
allongement de l’espérance de vie, etc.
• Cette efficacité n’est pas le produit du hasard…

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Première hypothèse : la science médicale
• Comment évaluer les résultats de la médecine ?

• Des pratiques absurdes et dangereuses peuvent persister

pendant des siècles
• Exemple : la saignée comme panacée
• Ce n’est pas parce qu’un traitement est efficace ou non que la pratique émerge ou
disparait « de soi », naturellement, à partir des seules observations des médecins.

• L’innovation de Ignaz Semmelweiss (médecin hongrois du 19ème

siècle) : les statistiques (taux de mortalité comparés en fonction
des conditions d’opération). Validation empirique de
l’hypothèse par les statistiques.
• Interrogation sur les taux de mortalité post-accouchement
• Diverses hypothèses : position de l’accouchement… désinfection des mains…

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La science médicale
• Les essais cliniques et la médecine fondée sur des preuves (evidence-
based medicine)
• Étude de cohortes: inclure de nombreux patients, représentatifs de la
population ciblée par la suite par le médicament à développer
• Procédures en double aveugle pour éviter les biais subjectifs
• Analyses statistiques des données suivent également des protocoles
standardisés et validés, éventuellement réalisés par des opérateurs
indépendants des expérimentateurs
• Vers une évaluation la plus objective possible : juger objectivement
du ratio bénéfice risque du traitement en question.

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Première hypothèse : la science médicale
• Mais…
• La science recherche des causes, des théories, pas seulement
l’efficacité.
• Un traitement peut être efficace sans que l’on connaisse son mode
d’action.
Þ Deux traitements peuvent s’avérer aussi efficaces (ou non efficaces), sans que cela
ne nous révèle rien quant à leur mode d’action : l’efficacité du traitement est
indépendante de la méthode adoptée pour mesurer cette efficacité, elle relève
d’autres causes, d’autres facteurs. L’essai clinique nous dit seulement si un traitement
est bénéfique pour un groupe donné, il ne nous dit pas pourquoi le traitement a cet
effet.

• Quels sont les mécanismes biologiques, physiques sous-jacents au

traitement ? Le succès thérapeutique repose sur des causes qu’il faut
explorer.
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Deuxième hypothèse : médecine et science
• La médecine repose sur les savoirs scientifiques, accumulés par les
différentes sciences. Ces sciences recherchent les causes de la santé
et de la maladie.
• connaissance du corps humain, de son anatomie, de sa physiologie, et de
leurs pathologies, de l’esprit humain, des microbes, des virus…
• La médecine s’appuie sur ces sciences mais n’en est pas une à
proprement parler.
• En un sens, toute pratique repose sur une « théorie », la question
devient : quel est le statut de cette théorie ? Est-ce une théorie que
l’on peut qualifier de scientifique ?
• Le chamane et le neurologue

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Deuxième hypothèse : médecine et science
• Pour soigner, il faut trouver les mécanismes, les causes, à l’œuvre
dans la nature
« La connaissance des causes des phénomènes de la vie à l’état normal,
c’est-à-dire la physiologie, nous apprendra à maintenir les conditions
normales de la vie et à conserver la santé. La connaissance des
maladies et des causes qui les déterminent, c’est-à-dire la pathologie,
nous conduira, d’un côté, à prévenir le développement de ces
conditions morbides, et de l’autre à en combattre les effets par des
agents médicamenteux, c’est-à-dire à guérir les maladies. »

Claude Bernard, Introduction à la médecine expérimentale, 1865

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Deuxième hypothèse : médecine et science
• Identifier les mécanismes, agir sur les causes.
• La médecine mobilise des théories scientifiques. Son efficacité repose
sur les progrès de la biologie et de la chimie (connaissance du corps
et de ses éléments) mais pas seulement :
• La physique fondamentale (instruments d’imagerie)
• L’informatique
• La sociologie
• La psychologie
• …

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Deuxième hypothèse : médecine et science
• Le recours à la science comme passage obligé de la démarche
médicale :
« Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin
s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux,
dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant
appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. »
« Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage
comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou
insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est
interdite. »
Code de Déontologie Médicale, articles 32 et 39
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Deuxième hypothèse : médecine et science
• On peut faire la distinction entre une médecine qui s’appuie sur la
science et une médecine qui ne s’appuie pas sur la science.
• Exemple de l’homéopathie de Samuel Hahnemann (18ème siècle).
• Il existe toute une théorie, des principes explicatifs qui rendent compte du
mode d’action de l’homéopathie
• principe de dilution : la substance de départ supposée active est diluée dans
99 fois son volume d’eau, on obtient alors un produit qualifié de CH1
(centésimale hahnemanienne)…
• un principe dit de « dynamisation » : en mélangeant la solution que les
propriétés curatives se transmettent à l’eau

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• Mais la chimie moderne nous enseigne que les molécules sont des
entités discrètes (elles ont un poids minimal, ne sont pas divisibles…)
• on peut donc prévoir qu’à partir d’un certain seuil de dilution il n’y aura plus
aucune molécule de la substance active dans la solution obtenue.
• C’est d’ailleurs pour cela que la commercialisation des médicaments
homéopathiques est autorisée et qu’ils ne sont pas soumis à la
procédure d’autorisation de mise sur le marché des autres
médicaments : le degré de dilution garantit leur innocuité (dans les
pilules vendues vous n’avez plus que des excipients)
• aucune raison de croire, du point de vue des connaissances actuelles, que les
pilules puissent avoir une action mécanique sur le corps humain
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• La médecine qui s’appuie sur des théories scientifiques semble
préférable à la médecine qui ne s’appuie pas sur ces théories.

• Mais…
• Que signifie la distinction entre théorie et pratique ? La médecine
n’est-elle pas avant tout une pratique ?

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Troisième hypothèse : la pratique médicale
• Contrairement à la science, la finalité de la médecine n’est pas
d’expliquer (le fonctionnement du corps humain), ni même de
produire des théories sur les maladies, mais de soigner les individus.

• Platon, Gorgias : la médecine est un art, une technique. Domaine de

l’action plutôt que de la connaissance.

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Troisième hypothèse : la pratique médicale
• Le médecin est-il au biologiste ce que l’ingénieur est au physicien ?
• Le médecin utilise les connaissances de la biologie pour soigner comme l’ingénieur
utilise les lois de la mécanique pour construire des ponts
• Le médecin n’est-il qu’un intermédiaire, qui applique des procédures
conçues et validées par d’autres ?
• Mais la médecine n’est-elle que l’application de ce que prescrit la science ?
On pourrait en effet penser que prendre au sérieux cette exigence de
suivre les pratiques thérapeutiques les plus scientifiquement validées
entrainerait la conception suivante : le médecin ne devient qu’un
intermédiaire, qui applique automatiquement des procédures validées par
d’autres (les « scientifiques »).

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La pratique médicale
• Retour sur l’evidence-based medicine : difficulté d’application et irréductible
liberté du médecin.
• La hiérarchie entre les connaissances permet de s’assurer que l’on donne au patient le
meilleur traitement disponible : il vaut mieux lui fournir
• un traitement validé par plusieurs essais cliniques contrôlés qu’un traitement validé par un seul de ces
essais
• un traitement validé par un essai clinique portant sur un large échantillon
• une étude qualitative portant sur un nombre réduit de patients ou de cas intéressant
• une observation anecdotique ou sur le cas qu’on a rencontré la veille à l’hôpital.
• On a bien deux temps dans la démarche médicale
• le temps de la collecte de l’information, des tests des traitements, des études scientifiques
• le temps de la décision, de l’action, face à un patient singulier, unique.
• La difficulté est d’articuler ces deux moments. Il est de la responsabilité du médecin de se
tenir à jour en intégrant dans sa décision toutes les dernières études scientifiques publiées
dans son domaine, et en prenant en considération le degré de scientificité de chacune
d’elles. Or cela n’est pas facile du tout quand on voit la quantité d’études produites dans le
monde par jour, même sur des domaines très spécialisés, et le nombre de décisions que doit
prendre un médecin quotidiennement. 19
Troisième hypothèse : la pratique médicale
« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises
de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront
celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans
négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses
actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité
des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des
conséquences des différentes investigations et thérapeutiques
possibles. »
Code de déontologie médicale, article 8

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• deux lignes de conduite à suivre :
• d’un côté l’application de la science, qui parait donner des recettes
nécessaires, les meilleures parce que validées,
• de l’autre le libre exercice du jugement du médecin qui peut choisir entre des
possibles.
• Cela conduit à poser des questions du type :
• peut-on reprocher au médecin de ne pas avoir suivi toutes les indications de
la science s’il estime un traitement particulier plus approprié ?
• inversement peut-on lui reprocher de ne pas écouter les demandes du patient
au prétexte de respecter les procédures validées ?

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• La réponse à la question : qu’est-ce que la médecine ? (=> une
pratique) nous permet de répondre à la question :
• Pourquoi de l’éthique médicale ?

Toute pratique implique des choix, qui sont en partie des choix
éthiques. Ce n’est pas « la science » qui prescrit de manière
univoque et déterministe ce qu’il faut faire en médecine.

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Éthique médicale (1)
• Premier sens de l’éthique médicale : éthique de la décision médicale,
importance des valeurs du médecin.

• Le Serment d’Hippocrate (5ème s. av. JC)

• Puis version plus récente… (Ordre des médecins)

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Je jure par Apollon, médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les
déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et
l'engagement suivants :
Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai
avec lui mon savoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des
frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement.
Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux
de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à
nul autre.
Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je
m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à personne du poison, si on m'en
demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à
aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et
la pureté.
Je ne pratiquerai pas l'opération de la taille, je la laisserai aux gens qui s'en occupent.
Dans quelque maison que j'entre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préservant de tout
méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons, libres ou
esclaves.
Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma
profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un
devoir en pareil cas.
Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement de la vie et
de ma profession, honoré à jamais des hommes ; si je le viole et que je me parjure, puissé-je
avoir un sort contraire !
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 Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,
physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur
état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées
dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances
contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les
consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la
soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des
maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui
dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui
me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime 25 si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois
déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.
Éthique de la recherche biomédicale (2)
• Deuxième aspect de l’éthique biomédicale : l’éthique de la recherche
biomédicale. La recherche est une pratique professionnelle comme
une autre et comporte donc des règles et des limites. Qu’a-t-on le
droit de faire dans la recherche ?

• Particularité de la recherche biomédicale : expérimentations sur les

humains, vulnérables, etc.

• Code de Nuremberg (1947),

Déclaration d’Helsinki (1964)…

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Code de Nuremberg (1947)
1. Le consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel. Cela veut dire que la personne
concernée doit avoir la capacité légale de consentir ; qu’elle doit être placée en situation d’exercer un
libre pouvoir de choix, sans intervention de quelque élément de force, de fraude, de contrainte, de
supercherie, de duperie ou d’autres formes sournoises de contrainte ou de coercition ; et qu’elle doit
avoir une connaissance et une compréhension suffisantes de ce que cela implique, de façon à lui
permettre de prendre une décision éclairée. Ce dernier point demande que, avant d’accepter une
décision positive par le sujet d’expérience, il lui soit fait connaître : la nature, la durée, et le but de
l’expérience ; les méthodes et moyens par lesquels elle sera conduite ; tous les désagréments et risques
qui peuvent être raisonnablement envisagés ; et les conséquences pour sa santé ou sa personne, qui
pourraient possiblement advenir du fait de sa participation à l’expérience. L’obligation et la
responsabilité d’apprécier la qualité du consentement incombent à chaque personne qui prend
l’initiative de, dirige ou travaille à l’expérience. Il s’agit d’une obligation et d’une responsabilité
personnelles qui ne peuvent pas être déléguées impunément ;
2. L’expérience doit être telle qu’elle produise des résultats avantageux pour le bien de la société,
impossibles à obtenir par d’autres méthodes ou moyens d’étude, et pas aléatoires ou superflus par
nature ;
3. L’expérience doit être construite et fondée de façon telle sur les résultats de l’expérimentation animale et
de la connaissance de l’histoire naturelle de la maladie ou autre problème à l’étude, que les résultats
attendus justifient la réalisation de l’expérience ;
27
 Code de Nuremberg (1947)
4. L’expérience doit être conduite de façon telle que soient évitées toute souffrance et toute atteinte,
physiques et mentales, non nécessaires ;
5. Aucune expérience ne doit être conduite lorsqu’il y a une raison a priori de croire que la mort ou des
blessures invalidantes surviendront ; sauf, peut-être, dans ces expériences où les médecins
expérimentateurs servent aussi de sujets ;
6. Le niveau des risques devant être pris ne doit jamais excéder celui de l’importance humanitaire du
problème que doit résoudre l’expérience ;
7. Les dispositions doivent être prises et les moyens fournis pour protéger le sujet d’expérience contre les
éventualités, même ténues, de blessure, infirmité ou décès ;
8. Les expériences ne doivent être pratiquées que par des personnes scientifiquement qualifiées. Le plus
haut degré de compétence professionnelle doit être exigé tout au long de l’expérience, de tous ceux qui
la dirigent ou y participent ;
9. Dans le déroulement de l’expérience, le sujet humain doit être libre de mettre un terme à l’expérience
s’il a atteint l’état physique ou mental où la continuation de l’expérience lui semble impossible ;
10. Dans le déroulement de l’expérience, le scientifique qui en a la charge doit être prêt à l’interrompre à
tout moment, s’il a été conduit à croire — dans l’exercice de la bonne foi, de la compétence du plus haut
niveau et du jugement prudent qui sont requis de lui — qu’une continuation de l’expérience pourrait
entraîner des blessures, l’invalidité ou la mort pour le sujet d’expérience.
28
L’expérience des patients avant
l’expérimentation scientifique
« Le médecin ne peut participer à des recherches biomédicales sur les
personnes que dans les conditions prévues par la loi ; il doit s’assurer
de la régularité et de la pertinence de ces recherches ainsi que de
l’objectivité de leurs conclusions. Le médecin traitant qui participe à
une recherche biomédicale en tant qu’investigateur doit veiller à ce
que la réalisation de l’étude n’altère ni la relation de confiance qui le
lie au patient ni la continuité des soins. »
Code de déontologie, article 15

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Éthique de la biomédecine (3)
• Ensemble de questions morales soulevées par les avancées des
sciences et des technologies médicales.

• La science, en ouvrant de nouvelles possibilités, change la structure

de nos choix moraux. A travers le progrès scientifique, nous opérons
des choix importants. Quelle conscience de ces choix ? Quelle
possibilité de débat collectif ?

• La bioéthique.

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Le développement de la bioéthique
• Faut-il conserver l’autonomie morale de la pratique médicale ?
• Pour : seuls les médecins/apparentés sont capables de prendre des décisions
rationnelles en fonction de la science, risque de compromettre le progrès
médical.
• Contre : les implications de la recherche dépassent le cadre de la médecine
individuelle et touchent l’ensemble de la société et de ses valeurs, il faut
associer les « profanes » aux « savants » dans la régulation du progrès
médical.
• Institutionnalisation de la bioéthique, aux États-Unis, en France…
• Apparition de commissions, comités… chargés de définir les principes
éthiques qui doivent guider les recherches biomédicales sur des êtres
humains.

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Récapitulation : les trois volets de l’éthique
biomédicale

1) Éthique médicale

2) Éthique de la recherche biomédicale

3) Éthique de la biomédecine

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