Secrétariat général

NOTICE INDIVIDUELLE(1) pour l’administration

IDENTIFIANT DÉFENSE Imprimé n° 106*/01

cerfa _______________

Instruction du 05 janvier 2004

N° 10870*13 _____________

(Cadre réservé à l’administration chargée du service national) Format 21 x 29,7 (page 1/2)

Mode Département Commune ……………………………………………………………………

de recensement recensé(e)
de recensement {
recensé(e) régularisé(e)
Numéro d’inscription sur la liste
des non recensés
Nom de naissance : Jaffel
État …………………………………………………………………………………………………………………
Ranya
Prénom(s) : ………………………………………………………………………………… Sexe : M - F
civil Né(e) le 1 6/ 0 5 /2 0 93600 AULNAY SOUS BOIS
0 6 à ………………………………………………………………………..
Département 9 3 FRANCE
(ou pays) ………………………………………………………………………………….
Fils (fille) de [Nom de naissance et prénom(s) du Parent 1] : Jaffel Hamouda
Né(e) le 2 0 / 1 2 / 1 9 7 5 à ……………………………………….………………………..……
Menzel Bourguiba
Filiation Département (ou pays) ……………………………………
TUNISIE Nationalité : …………………………
Française
et de [(Nom de naissance et prénom(s) du Parent 2] : Bouzelfa
……………….………………………………………………
Rime
Né(e) le 0 7/ 0 7/ 1 9 7 8 à ………………………………………………………………………..
ANNECY
Département 7 4 (ou pays) …………………….……………
FRANCE Nationalité : …………………………
Française
Français(e)
Nationalité Binational(e) - 2° nationalité : ………………………………………………………………………………………
TUNISIE
Résidence. N° ………
1 Rue : …………………………………………………………………………………………
ALLEE DU MARECHAL CLAUZEL
Adresse de contact
(résidence MAISON 93600
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
/convocation à la
JDC) Code postal 9 3 6 0 0 Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
AULNAY SOUS BOIS
Adresse de Domicile. N° ……… Rue : …..…………………………………………………………………………….…………
rattachement
(domicile / fiscale /
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
liste électorale) Code postal Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
Téléphone du domicile :
Coordonnées de 0 7 6 9 1 9 8 7 5 0
contact Téléphone portable :
Adresse e-mail : ………………………………………………………….…….@..................................................
ranya.jaffel gmail.com

Situation Nombre de frère(s)/soeur(s) vivants 2

de Célibataire — Marié(e) — Nombre d'enfants à charge 3
famille Autre situation : ……………………………………………………………………………………………………
Pupille de la Nation — Pupille de l’État

Situation Situation scolaire : ………………………………………………………………………………………………………

scolaire Diplôme : ………………………………………………………………………………………………………………..

NI-106*01-Version 2/ avril 2022

ou Spécialité : ………………………………………………………………………………………………………………
professionnelle Profession : ……………………………………………………………………………………………………………

Demande Demande d'exemption de participation à la journée défense et citoyenneté pour la raison suivante :
Titulaire d’une carte « mobilité inclusion » portant la mention « invalidité » (2)
d'exemption
Handicap rendant définitivement inapte à participer à la JDC (3)

(1) Cocher les cases utiles et compléter les rubriques.

(2) Joindre la copie de la carte.
(3) Les documents médicaux seront réclamés ultérieurement par le centre du service national et de la jeunesse.
 Imprimé n° 106*/01 (page 2/2)

Information sur la protection des données des personnes soumises aux obligations du service national.

Certification de la personne recensée ou du représentant légal.

A …………………………………………., le 0 1 0 2 2 0 2 3
(Signature de la personne recensée ou du représentant légal.)

Certification du maire.
Les renseignements inscrits sont certifiés conformes aux documents présentés et aux déclarations de la personne recensée ou du représentant légal.
Le
(Cachet, qualité et signature de l'autorité).