Secrétariat général

NOTICE INDIVIDUELLE(1) pour l’administration

IDENTIFIANT DÉFENSE Imprimé n° 106*/01

cerfa _______________

Instruction du 05 janvier 2004

N° 10870*13 _____________

(Cadre réservé à l’administration chargée du service national) Format 21 x 29,7 (page 1/2)

Mode Département Commune ……………………………………………………………………

de recensement recensé(e)
de recensement {
recensé(e) régularisé(e)
Numéro d’inscription sur la liste
des non recensés
Nom de naissance : DERAMCHI
État …………………………………………………………………………………………………………………
Guillaume Samir
Prénom(s) : ………………………………………………………………………………… Sexe : M - F
civil Né(e) le 1 6/ 0 9 /2 0 58330 ST SAULGE
0 6 à ………………………………………………………………………..
Département 5 8 France
(ou pays) ………………………………………………………………………………….
Fils (fille) de [Nom de naissance et prénom(s) du Parent 1] : DERAMHI SLIM
Né(e) le 1 5 / 0 6 / 1 9 6 8 à ……………………………………….………………………..……
Alger
Filiation Département (ou pays) ……………………………………
ALGERIE Nationalité : …………………………
Algérienne
et de [(Nom de naissance et prénom(s) du Parent 2] : null
……………….………………………………………………
null
Né(e) le / / à ………………………………………………………………………..
Département (ou pays) …………………….…………… Nationalité : …………………………
Français(e)
Nationalité Binational(e) - 2° nationalité : ………………………………………………………………………………………
Résidence. N° ………
46 Rue : …………………………………………………………………………………………
ROUTE DE MOULINS ENGILBERT
Adresse de contact
(résidence Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
/convocation à la
JDC) Code postal 5 8 2 9 0 Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
VANDENESSE
Adresse de Domicile. N° ………
7 Rue : T
…..…………………………………………………………………………….…………
JULES RENARD
rattachement
(domicile / fiscale /
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………
liste électorale) Code postal 5 8 3 3 0 Commune (ou pays) : ………………………………………………………………
ST SAULGE
Téléphone du domicile : 0 9 8 0 7 8 4 4 3 3
Coordonnées de 0 7 6 6 8 3 0 3 7 5
contact Téléphone portable :
Adresse e-mail : ………………………………………………………….…….@..................................................
gderamchi gmail.com

Situation Nombre de frère(s)/soeur(s) vivants 3

de Célibataire — Marié(e) — Nombre d'enfants à charge 0
famille Autre situation : ……………………………………………………………………………………………………
Pupille de la Nation — Pupille de l’État

Situation Situation scolaire : ………………………………………………………………………………………………………

scolaire Diplôme : ………………………………………………………………………………………………………………..

NI-106*01-Version 2/ avril 2022

ou Spécialité : ………………………………………………………………………………………………………………
professionnelle Profession : ……………………………………………………………………………………………………………

Demande Demande d'exemption de participation à la journée défense et citoyenneté pour la raison suivante :
Titulaire d’une carte « mobilité inclusion » portant la mention « invalidité » (2)
d'exemption
Handicap rendant définitivement inapte à participer à la JDC (3)

(1) Cocher les cases utiles et compléter les rubriques.

(2) Joindre la copie de la carte.
(3) Les documents médicaux seront réclamés ultérieurement par le centre du service national et de la jeunesse.
 Imprimé n° 106*/01 (page 2/2)

Information sur la protection des données des personnes soumises aux obligations du service national.

Certification de la personne recensée ou du représentant légal.

A …………………………………………., le 2 0 1 1 2 0 2 2
(Signature de la personne recensée ou du représentant légal.)

Certification du maire.
Les renseignements inscrits sont certifiés conformes aux documents présentés et aux déclarations de la personne recensée ou du représentant légal.
Le
(Cachet, qualité et signature de l'autorité).