Demande à votre organisme social de couvrir votre partenaire

Prénom Nom
Rue
CP Ville

Organisme social
Adresse
CP Ville

Date

LETTRE SIMPLE

Référence : n° d’affilié, de sécurité sociale… etc.

Objet : demande de couverture

Monsieur, Madame,

Je suis affilié à votre caisse sous le numéro référencé ci-dessus.

Je suis lié par un pacte civil de solidarité à M. ………….. depuis le ../../…. Celui-ci (ou celle-ci) ne
dispose pas d’une couverture sociale personnelle. Aussi je souhaiterais qu’il (ou elle) puisse bénéficier
de ma couverture au titre de notre lien reconnu par l’autorité publique.

À l’appui de ma demande, je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint copie de l’attestation
d’engagement dans les liens d’un Pacs délivré par le greffe du Tribunal de ….

Je vous remercie de m’indiquer votre accord quant à cette demande.

Dans l'attente de vous lire, je vous prie de croire, Monsieur, Madame, en l'expression de ma haute
considération.

Prénom Nom