Modèle d’attestation sur l’honneur certifiant de l’absence de lien de parenté

ou d’alliance entre les deux partenaires d’un PACS

Je soussigné(e), Nom Prénom

Demeurant Rue à Ville Code postal
Né(e) le ../../…. à ………………………

Déclare sur l’honneur n’avoir aucun lien de parenté ou d’alliance avec Mlle …………….. , avec qui je
souhaite contracter un pacte civil de solidarité.

Fait de ma main, le Date à Ville.

Signature