Demande de fixation de la contribution aux charges du mariage

Article 214 du Code civil et 1069-1 à 1069-6 du Nouveau Code de Procédure civile

Prénom Nom
Rue
CP Ville
Date et lieu de naissance
Profession

M. le Juge aux Affaires familiales

TGI du domicile du demandeur
Adresse
CP Ville

Date

LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION

Objet : contribution aux charges du mariage

Monsieur le Juge,

Je suis mariée avec M. (nom, prénoms) né le ../../…. à …………………, (profession).

Nous avons eu ensemble trois enfants, (prénom), né(e) le ../../…. à …………….., (prénom), né(e)
le ../../…. à …………….., (prénom), né(e) le ../../…. à ………………

Mon époux a quitté le domicile conjugal le ../../…. Il réside maintenant (adresse). Il ne participe plus
aux dépenses familiales depuis son départ.

De par ma profession, je gagne …..€ nets par mois et dois faire face aux charges suivantes : (décrivez
vos charges : emprunt, téléphone, électricité, vêtements et fournitures scolaires, alimentation...), soit
un total de …….€ par mois.

Mon mari quant à lui perçoit un salaire de ………..€ nets mensuels.

Par conséquent, je vous remercie de bien vouloir fixer le montant de sa contribution aux charges du
mariage pour une somme de … € par mois, ainsi que de fixer la revalorisation annuelle sur l'indice
……

Je vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur le Juge, l'expression de mes salutations les meilleures.

Prénom Nom

P.J. : copie du livret de famille, copie de l'acte de mariage