Nom Prénom de la personne qui héberge

Adresse principale de la personne qui héberge

Code postal / Ville
N° Tél
Fait à (préciser la ville), le (préciser la date de rédaction de l’attestation).

Attestation d’hébergement

(Madame, Monsieur),

Par la présente, je déclare héberger la personne indiquée ci-dessus depuis le (indiquer la

date à laquelle l’hébergement a commencé) à mon domicile situé au (indiquer l’adresse
complète du domicile de l’hébergeant).

Conformément aux dispositions prévues par la loi, je vous invite à faire valoir cette
attestation d’hébergement comme justificatif de domicile, pour permettre la poursuite des
démarches administratives susceptibles d’être engagées par (Madame, Monsieur) (indiquer
le Nom Prénom de la personne hébergée).

En qualité d’hébergeant, je me tiens à votre entière disposition pour toute demande

d’information complémentaire.

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur), mes salutations distinguées.

Signature de l’hébergeant Signature de la personne hébergée