Nom Prénom

Adresse complète
Téléphone

Nom Prénom du destinataire

Adresse complète

Faite à (Ville), le (date)

Lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en mains propres le jour de l’état des lieux
Objet : Procuration pour l’état des lieux

(Madame, Monsieur),

Nous avions prévu de procéder à l’état des lieux du logement situé au (indiquer l’adresse du
logement) le (indiquer la date prévue de l’état des lieux). Un motif impérieux m’empêche d’être
présent avec vous pour effectuer cet état des lieux.

Je soussigné (indiquer Nom Prénom), né(e) le (indiquer la date de naissance) à (indiquer le lieu de
naissance) et domicilié(e) au (indiquer l’adresse complète), confère par la présente à :

(Madame, Monsieur) (indiquer Nom Prénom de la personne mandatée pour l’état des lieux), né(e) le
(indiquer la date de naissance) à (indiquer le lieu de naissance) et domicilié(e) au (indiquer l’adresse
complète) le pouvoir de me représenter lors de l’état des lieux concernant le logement mentionné
dans la présente.

Par conséquent, (Madame, Monsieur) (indiquer Nom Prénom de la personne mandatée pour l’état
des lieux) se voit confier la possibilité de signer tout document relatif à cet état des lieux en mon
nom.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature du mandant précédée de la mention "Bon pour pouvoir"

Signature du mandataire précédée de la mention "Bon pour acceptation".